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    2023年農村私人購房合同圖片實用

    時間:2025-04-30 作者:儲xy

    在人民愈發重視法律的社會中,越來越多事情需要用到合同,它也是實現專業化合作的紐帶。那么一般合同是怎么起草的呢?這里我整理了一些優秀的合同范文,希望對大家有所幫助,下面我們就來了解一下吧。

    2023年農村私人購房合同圖片實用篇一

    賣方:(以下簡稱甲方)

    身份證號:

    買方:(以下簡稱乙方)

    身份證號:

    第一條:甲方所售房屋權證號及座落位置、結構、層次、面積、附屬設施及承諾:甲方承諾對該房產擁有合法的所有權,并已經全額支付取得該房產合法所有權的購房款項。甲方確認該房產屬夫妻共同財產,甲方夫妻雙方均同意出售該房產給乙方。(后附甲方購買該房屋的合法付款證明、居民身份證、結婚證)

    1、甲方所售房屋權屬證明或購房收據號碼為:。

    2、甲方所售房屋位于室。

    3、甲方所售房屋建筑面積平方米;

    4、甲方所售房屋的附屬設施:地下室建筑面積平方米。

    第二條:房屋及附屬設施總價格:

    經甲、乙雙方協商,甲方所售上述房屋及附屬設施總金額為人民幣大寫:。

    第三條:付款方式:

    本合同簽訂之日后,乙方首先支付甲方定金元(大寫)。余xx(大寫)于________年____月____日支付完畢。

    乙方支付價款后,甲方給乙方出具收款收條。同時甲方將其原始收款收據及購房合同到原購房單位辦理權屬變更手續,并將變更后的原始收據及原始購房合同轉交乙方。

    第四條:房屋交付:

    甲方收到乙方全額購房款項當日,將房屋清理完畢并交付乙方。甲乙雙方確認,甲方收到乙方購房款當日,甲方所售房屋的所有權即歸屬乙方所有。

    第五條:甲方保證在交接時該房屋沒有產權糾紛和財務糾紛,如交接后發生該房屋交接前即存在的產權糾紛和財務糾紛,由甲方承擔全部責任,包括給甲方造成的經濟損失。

    第六條:甲乙雙方確認該房產目前尚無法辦理房屋產權登記手續,在辦理乙方房屋產權登記證書時,甲方應給予協助。

    第七條:甲乙雙方應秉承誠實信用,認真履行協議。任何一方違約,應向守約方返還價款(或房產)和損失并支付合同價款每日百分之一的違約金。

    第八條:本合同未盡事宜,由甲、乙雙方另行議定,并簽訂補充協議,補充協議與本合同具同等法律效力。

    第九條:本合同在履行中發生爭議,由甲、乙雙方協商解決。協商不成的,甲、乙雙方可依法向該房屋所在地人民法院起訴。

    第十條:本合同自甲、乙雙方簽字之日起生效。

    第十一條:本合同一式份,甲、乙雙方各執份。

    甲方(簽章):

    乙方(簽章)

    住址:

    住址:

    聯系電話:

    聯系電話:

    簽訂時間:________年____月____日

    2023年農村私人購房合同圖片實用篇二

    甲方:_________(______鎮______居委___組居民)

    乙方:_________(______鎮______村___組村民)

    1、本協議所指的房屋為______市______區______鎮______村______組小地名____________所擁有的住房(木質結構、四列三間)豬圈、牛圈。

    2、房屋邊界:東至______;南至申______;西至______;北至______。

    1、房屋出售價格為人民幣______元整($______元)

    2、乙方在簽訂協議時一次性向甲方付清款項。

    1、從本合同生效之日起,乙方即擁有該房屋及地基的所有權,此后與該房屋有關的事宜皆與甲方無關。

    2、房屋出售后,甲方應盡的義務及應享有的權利全部轉讓給乙方,因房屋拆遷及其它原因產生的風險及利益概由乙方負責或享有。

    此協議一式二份,甲乙雙方各執一份,從甲乙雙方簽字之日起生效。

    甲方(簽字) 乙方(簽字)

    20___年__月__日 20___年__月__日

    證明人(簽字)

    20___年__月__日

    2023年農村私人購房合同圖片實用篇三

    身份證號碼:________________

    買方(以下簡稱乙方):________________

    身份證號碼:________________

    第一條?房屋的基本情況

    第二條?價格

    以房產證登記面積為依據,每平米_______元,該房屋售價總金額為_________萬元整,大寫:_________。

    第三條?付款方式

    乙方于本合同簽訂之日向甲方支付定金_________元整,大寫:_________,__________日內交付_________萬元(大寫__________),余款_________元(大寫_________)在房屋過戶手續辦理完畢之日支付。

    第四條?房屋交付期限

    甲方應于本合同簽訂之日起_________日內,將該房屋交付乙方。

    第五條?乙方逾期付款的違約責任

    乙方如未按本合同第三條規定的時間付款,甲方對乙方的逾期應付款有權追究違約責任。自本合同規定的應付款限期之第二天起至實際付款之日止,每逾期一天,乙方按累計應付款的_________%向甲方支付違約金。逾期超過__日,即視為乙方不履行本合同,甲方有權解除合同,追究乙方的違約責任。

    第六條?甲方逾期交付房屋的違約責任

    除不可抗拒的自然災害等特殊情況外,甲方如未按本合同第四條規定的期限將該房屋交給乙方使用,乙方有權按已交付的房價款向甲方追究違約責任。每逾期一天,甲方按累計已付款的_________%向乙方支付違約金。逾期超過_________日,則視為甲方不履行本合同,乙方有權解除合同,追究甲方的違約責任。

    第七條?關于產權過戶登記的約定

    甲方應協助乙方在房屋產權登記機關規定的期限內向房屋產權登記機關辦理權屬過戶登記手續。如因甲方的原因造成乙方不能在房屋交付之日起_____天內取得房地產權屬證書,乙方有權解除合同,甲方須在乙方提出退房要求之日起_________天內將乙方已付款退還給乙方,并按已付款的_________%賠償乙方損失。

    第八條?簽訂合同之后,所售房屋室內設施不再變更。甲方保證在交易時該房屋沒有產權糾紛,質量符合國家有關規定,符合房屋出售的法定條件。房屋交付使用之前的有關費用包括水、電、氣、物業、有線等費用有甲方承擔。由此引發的糾紛有甲方自行處理,于乙方無關。

    第九條?甲方保證在辦理完過戶手續之日起__________日內,將戶口遷出,逾期超過_________日,乙方每日按已付款的_________%收取違約金。

    第十條?因本房屋所有權轉移所發生的稅費均按國家的有關規定由甲乙雙方交納。

    第十一條?本合同未盡事項,由甲、乙雙方另行議定,并簽訂補充協議。

    第十二條?本合同在履行中發生爭議,由甲、乙雙方協商解決。協商不成時,甲、乙雙方同意由_方所在地人民法院起訴。

    第十三條?本合同一式_________份,甲、乙雙方各執_________份,甲、乙雙方簽字之日起生效。均具有同等效力。

    租房合同?|?房屋出租合同?|?房屋轉租合同

    2023年農村私人購房合同圖片實用篇四

    根據《中華人民共和國經濟合同法》、《中華人民共和國城市房地產管理法》及其他有關法律、法規之規定,甲、乙雙方在平等、自愿、協商一致的基礎上,就乙方向甲方購買房產簽訂本合同,以資共同信守執行。

    第一條 乙方同意購買甲方擁有的座落在______市_____區

    ________________________擁有的房產(別墅、寫字樓、公寓、住宅、廠房、店面),建筑面積為_____平方米。(詳見土地房屋權證第_______________號)

    第二條 上述房產的交易價格為:單價:人民幣________元/平方米,總價:人民幣___________元整(大寫:____佰____拾____萬____仟____佰____拾____元整)本合同簽定之日,乙方向甲方支付人民幣 __________元整,作為購房定金。

    第三條 付款時間與辦法:

    1、甲乙雙方同意以銀行按揭方式付款,并約定在房地產交易中心繳交稅費當日支付首付款(含定金)人民幣____拾____萬____仟____佰____拾____元整給甲方,剩余房款人民幣____________元整申請銀行按揭(如銀行實際審批數額不足前述申請額度,乙方應在繳交稅費當日將差額一并支付給甲方),并于銀行放款當日付給甲方。

    2、甲乙雙方同意以一次性付款方式付款,并約定在房地產交易中心繳交稅費當日支付首付款(含定金)人民幣____拾____萬____仟____佰____拾____元整給甲方,剩余房款人民幣____________元整于產權交割完畢當日付給甲方。

    第四條 甲方應于收到乙方全額房款之日起____天內將交易的房產全部交付給乙方使用,并應在交房當日將_________等費用結清。

    第五條 稅費分擔 甲乙雙方應遵守國家房地產政策、法規,并按規定繳納辦理房地產過戶手續所需繳納的稅費。經雙方協商,交易稅費由_______方承擔,中介費及代辦產權過戶手續費由______方承擔。

    第六條 違約責任 甲、乙雙方合同簽定后,若乙方中途違約,應書面通知甲方,甲方應在____日內將乙方的已付款不記利息)返還給乙方,但購房定金歸甲方所有。若甲方中途違約,應書面通知乙方,并自違約之日起____日內應以乙方所付定金的雙倍及已付款返還給乙方。

    第七條 本合同主體

    1.甲方是____________共______人,委托代理人________即甲方代表人。

    第八條 本合同如需辦理公證,經國家公證機關____ 公證處公證。

    第九條 本合同一式 份。甲方產權人一份,甲方委托代理人一份,乙方一份,廈門市房地產交易中心一份、________ 公證處各一份。

    第十條 本合同發生爭議的解決方式:在履約過程中發生的爭議,雙方可通過協商、訴訟方式解決。

    第十一條 本合同未盡事宜,甲乙雙方可另行約定,其補充約定經雙方簽章與本合同同具法律效力。

    第十二條 雙方約定的其他事項:

    甲方(公章)_________ 乙方(公章)_________

    2023年農村私人購房合同圖片實用篇五

    根據《中華人民共和國經濟合同法》、《中華人民共和國城市房地產管理法》及其他有關法律、法規之規定,甲、乙雙方在平等、自愿、協商一致的基礎上,就乙方向甲方購買房產簽訂本合同,以資共同信守執行。

    第一條乙方同意購買甲方擁有的座落在______市_____區_____________擁有的房產(別墅、寫字樓、公寓、住宅、廠房、店面),建筑面積為_____平方米。(詳見土地房屋權證第_______________號)

    第二條上述房產的交易價格為:單價:人民幣________元/平方米,總價:人民幣___________元整(大寫:____佰____拾____萬____仟____佰____拾____元整)本合同簽定之日,乙方向甲方支付人民幣__________元整,作為購房定金。

    第三條付款時間與辦法:

    1、甲乙雙方同意以銀行按揭方式付款,并約定在房地產交易中心繳交稅費當日支付首付款(含定金)人民幣____拾____萬____仟____佰____拾____元整給甲方,剩余房款人民幣____________元整申請銀行按揭(如銀行實際審批數額不足前述申請額度,乙方應在繳交稅費當日將差額一并支付給甲方),并于銀行放款當日付給甲方。

    2、甲乙雙方同意以一次性付款方式付款,并約定在房地產交易中心繳交稅費當日支付首付款(含定金)人民幣____拾____萬____仟____佰____拾____元整給甲方,剩余房款人民幣____________元整于產權交割完畢當日付給甲方。

    第四條甲方應于收到乙方全額房款之日起____天內將交易的房產全部交付給乙方使用,并應在交房當日將_________等費用結清。

    第五條稅費分擔甲乙雙方應遵守國家房地產政策、法規,并按規定繳納辦理房地產過戶手續所需繳納的稅費。經雙方協商,交易稅費由_______方承擔,中介費及代辦產權過戶手續費由______方承擔。

    第六條違約責任甲、乙雙方合同簽定后,若乙方中途違約,應書面通知甲方,甲方應在____日內將乙方的已付款不記利息)返還給乙方,但購房定金歸甲方所有。若甲方中途違約,應書面通知乙方,并自違約之日起____日內應以乙方所付定金的'雙倍及已付款返還給乙方。

    第七條本合同主體

    1.甲方是____________共______人,委托代理人________即甲方代表人。

    第八條本合同如需辦理公證,經國家公證機關____公證處公證。

    第九條本合同一式份。甲方產權人一份,甲方委托代理人一份,乙方一份,廈門市房地產交易中心一份、________公證處各一份。

    第十條本合同發生爭議的解決方式:在履約過程中發生的爭議,雙方可通過協商、訴訟方式解決。

    第十一條本合同未盡事宜,甲乙雙方可另行約定,其補充約定經雙方簽章與本合同同具法律效力。

    第十二條雙方約定的其他事項:

    甲方(公章)_________乙方(公章)_________

    2023年農村私人購房合同圖片實用篇六

    賣方:_______________(簡稱甲方)

    身份證號碼:_____________________

    買方:_______________(簡稱乙方)

    身份證號碼:_____________________

    根據《中華人民共和國經濟合同法》、《中華人民共和國城市房地產管理法》及其他有關法律、法規之規定,甲、乙雙方在平等、自愿、協商一致的基礎上,就乙方向甲方購買房地產簽訂本合同,以資共同信守執行。

    第一條

    乙方同意購買甲方擁有的座落在______省______市______區________________擁有的房地產(住宅),該房地產建筑面積為______平方米。

    第二條

    上述標的房地產的交易價格為:單價:人民幣________元/平方米,總價:人民幣___________元整(大寫:____佰____拾____萬____仟____佰____拾____元整)

    第三條

    (一)甲乙雙方同意以一次性付款方式付款,本合同簽定之日,乙方向甲方支付人民幣__________元整,作為購房定金。并約定在本合同簽訂之日起______日內支付首付款(含定金)人民幣____拾____萬____仟____佰____拾____元整給甲方,剩余房款人民幣____________元整于產權交割完畢當日付給甲方。

    (二)甲方應于拿到房產證之日起____天內和乙方辦理房屋產權過戶手續,并應在產權過戶手續辦完當日將_________等費用結清。

    (三)稅費分擔甲乙雙方應遵守國家房地產政策、法規,并按規定繳納辦理房地產過戶手續所需繳納的稅費。經雙方協商,一切交易稅費由_______方承擔。

    第四條

    交房時間為:_______年____月____日。

    第五條

    甲、乙雙方合同簽定后,若乙方中途違約二手房居間合同范本,應書面通知甲方,甲方應在____日內將乙方的已付款(不記利息)返還給乙方,但購房定金歸甲方所有。若甲方中途違約二手房買賣合同,應書面通知乙方,并自違約之日起____日內應以乙方所付定金的雙倍及已付款返還給乙方。

    第六條

    本合同一式兩份,甲乙雙方各一份。

    第七條

    本合同發生爭議的解決方式:在履約過程中發生的爭議,雙方可通過協商、訴訟方式解決。

    第八條

    本合同未盡事宜,甲乙雙方可另行約定,其補充約定經雙方簽章與本合同同具法律效力。

    第九條

    本房屋產權過戶只能是甲方和乙方之間過戶,否則乙方將另加______萬元的費用給甲方,即總房款為______萬元。

    第十條

    出賣方(甲方)_________________(手印)

    購買方(乙方)_________________(手印)

    簽訂日期:_______年____月____日

    2023年農村私人購房合同圖片實用篇七

    簽訂時間:

    簽訂地點:

    甲方:____________

    乙方:____________

    一、本合同雙方當事人均為________市_______街道___________村__________組集體成員。

    二、房屋情況:本合同項下的房屋位于_____市_____街道 ,相鄰為 ,建筑面積 ,北屋 ,東屋 ,西屋 ,南屋 ,院落面積為 ,房屋登記在 名下或宅地基使用權證登記在 名下。

    三、該交易房屋由甲方全額出資建造,使用的土地為______村_____組集體土地,并征得其他村民和村集體同意,可以長期占有、使用。

    四、在房屋交付給乙方前,甲方保證:

    3、如甲方違反本保證,須向乙方支付本合同全部購房價款30%的違約金。

    五、本合同項下的房屋交易價格為人民幣_______萬元,該價格包括該房屋使用所占土地的費用、房屋建造的費用、附屬設施的價值、合理的增值價值以及應當繳付的相關稅費。

    六、房款支付:自該合同雙方簽字之日起 日,乙方一次性付清全部款項,并將該款項匯入甲方賬號為 的賬戶;如未按期交付房款,乙方需每天額外向甲方支付房款總額 的違約金,如乙方在合同簽訂之日起 天仍未付清房款,甲方不經乙方同意,可以解除本合同并享有追究乙方違約責任的權利。

    七、房屋交付:乙方根據第六條將全部房款匯入甲方提供的賬號之日起 日內,甲方須將本合同項下的房屋以及包括但不限于房屋宅基地使用權證、房產證等全部相關資料原件交付給乙方并負責騰空房屋;如甲方未按期交付材料和房屋,須向乙方每天支付 元的違約金,直至甲方交付全部材料和房屋為止;如甲方在合同簽訂后一個月內,仍未交付房屋,乙方不經甲方同意,可以解除本合同并追究甲方的違約責任,因乙方未付清房款的原因除外。

    八、在接到乙方辦理房產過戶的書面通知后 日,甲方應當根據乙方的需要,積極配合乙方辦理房屋產權過戶的相關手續;如甲方拒絕或無故拖延,不予以配合,甲方須向乙方每日支付 元違約金,直至協助乙方辦理完房產過戶為止;因不可抗力、政策性或乙方自身等其他與甲方無關的原因造成無法辦理過戶的,與甲方無關。

    九、該房屋交付給乙方后,該房屋(包括土地、房屋及附屬設施)的所有權益歸乙方所有,包括但不僅限于征地補償、拆遷補償等;如甲方得到該上述補償款后應當將該款項全部給付乙方,如甲方無故拖延或拒絕給付乙方,除全部給付補償款外,須向乙方支付 元的違約金。

    十、在交付房屋之日起,房屋的一切事宜與甲方無關,甲方不得以任何理由妨礙或侵犯乙方基于本合同約定而享有的占有、使用和處分房屋的權利;甲方因包括但不限于房屋買賣、個人債務等個人原因侵犯乙方的權利,造成乙方無法繼續占有、使用或處分房屋的,甲方除返還本合同全部購房款外,須按照發生妨礙乙方占有、使用或侵犯乙方處分房屋權利的實質性影響之時的市場價格補償乙方。

    十一、在本合同簽訂之日起,甲方未經乙方同意,不得將該房屋出賣給任何第三方:如甲方違反本約定,擅自處分房屋,甲方須返還全部購房款并支付全部購房款100%的違約金。

    十二、其他事項:

    1、如果雙方就本合同事項發生爭議,雙方無法協商解決時應當首先請求本村村委會、所在街道辦事處協調解決。

    2、雙方應當請至少兩名本村集體成員作為本次交易的見證人,并在本合同上簽字摁手印。

    3、本合同正本一式六份,雙方各持三份;自雙方簽字摁手印之日起生效,并持續有效。

    甲 方(簽字捺印): 身份證號:

    乙方(簽字捺印): 身份證號:

    見證人(簽字捺印): 身份證號:

    見證人(簽字捺印): 身份證號:

    2023年農村私人購房合同圖片實用篇八

    第一條 房屋情況 該房屋農村集體土地使用證號:

    __________________________ 房屋座落:

    農村集體土地劃撥 年使用至今為______年。

    1、 變更合同 2、 解除合同 居民自住用 , 建筑層數為____層。

    建筑面積_____平方米。, 房屋建于_________ _ 農村集體土地使用證號碼:_________________________ _ 3、 ____ 第四條 乙方付款形式及付款時間 __。 如甲方無異議,乙方將在合同簽訂_5_日內按一次性付款形式付 款。

    第五條 甲方逾期交付商品房的處理:

    合同繼續履行。甲方應支付乙方已付款利息,利息自合同約定甲 方應交付房屋之日次日起至實際交付房屋之日止, 按銀行同期貸款利 率計算。此外,甲方還應每日按房屋價款的萬分之七向乙方支付違約 金。

    合同繼續履行。乙方應支付逾期付款及其利息,利息自合同約定 乙方應付款之日次日起至實際付款之日止,按銀行同期貸款利率計 算。此外,乙方還應每日按房屋價款的萬分之七向甲方支付違約金。

    第七條 房屋質量及保修責任 甲方交付的房屋的質量和設備等應符合國家有關規定和甲方的 承諾(特別是房屋主體結構的質量需要達到國家關于房屋居住的要 求) ,未達到國家規定標準和承諾的,甲方應承擔責任。乙方在房屋 主體結構完好情況下,承擔維修責任。

    第八條 房屋及其土地使用權力延伸的規定 該房屋及其土地使用權利由甲方保證為本人所有,且甲方于 _______年_____月____日按照合同規定將所屬房屋售于乙方。

    乙方作 為購買者享有該房屋及其土地使用的一切權利, 且雙方需聲明乙方在 購買該房屋后, 擁有對于房屋及與其不可分割的土地的任何處置權利 (包括被征用、改造、遷移產生的賠償或者其他形式所產生的賠償均 由乙方所得,與甲方無任何關系,且甲方后代不得對乙方及其后代進 行追償) 。

    該合同由雙方所在村委會給予認可, 甲方應將該房屋的農村集體 土地使用證轉交于乙方,乙方在法律規定和適當機會下將其作廢,并 在村委會的證明和市/區政府規定的條件下重新辦理乙方對于該房屋 的農村集體使用證。

    甲方:

    乙方:

    年 月 日

    2023年農村私人購房合同圖片實用篇九

    身份證號碼:

    購房方(乙方):

    身份證號碼:

    關于乙方向甲方購房事宜,雙方經協商,達成協議如下:

    一、房屋具體情況:

    1、位置:__市__區__縣__小區__樓__單元__號

    2、房屋類型__,建筑面積__平方米,結構__樓層 ,房屋走向:__,房屋形狀:__,用途__。該房產的總占地面積:__。

    3、該房產連同地產總計房價_拾_萬_千_百_拾_元整。

    《房屋所有權證》書證號:

    土地證編號:

    三、房屋四界:東: 西:南: 北:

    四、付款方式:

    (1)該房產總價格為人民幣叁拾柒萬元整,協議簽定之后,首付拾萬元訂金。

    (2)甲方完全搬走之后,再付款人民幣貳拾萬元。

    (3)房產產權轉讓手續順利辦完之后,再付清剩余柒萬元。

    五、甲方應有手續證明,所售房屋質量過關,并非危房。

    六、甲方應保證所售房產、地產與周邊四鄰及其他單位沒有所有權糾紛。

    七、乙方屬于殘疾人福利事業,在購房過程中,甲方應該向有關部門協調,減免或免除房屋交易稅、土地交易稅和其他費用。

    (1)甲方承擔房產交易中房產局應征收甲方的交易額的____%的交易費;承擔公證費、協議公證費。

    (2)乙方承擔房產交易中房產局應征收乙方的交易額的____%的交易費,承擔房產交易中國家征收的一切其他稅費。

    八、甲方應給乙方協調大門的位置及免除重建大門、重新安裝水表、電表的費用。

    九、甲方幫助乙方和郾城區藥監局共同協調化糞池、下水道等共用設施的使用方式。

    十、乙方購買甲方該項房產,所有費用均屬于_個人出資購買,其所有權完全屬于_個人所有。

    十一、附件

    (一)《房屋所有權證》

    (二)《國有土地使用證》

    (三)賣方上級主管部門或房產主管部門允許賣房的批文。

    (四)該項房產的房地產評估報告。

    (五)該項房地產的結構、層高、形狀、土地面積、四鄰測繪圖紙。

    十二、本協議自雙方簽或蓋章之日起生效。

    十三、 本協議壹式( )份,甲方( )份,乙方( )份,

    甲方:(單位簽章) 乙方:(簽簽章)

    代表:(簽 )

    年 月 日 年 月 日

    2023年農村私人購房合同圖片實用篇十

    甲方:_________(______鎮______居委___組居民)

    乙方:_________(______鎮______村___組村民)

    1、本協議所指的房屋為______市______區______鎮______村______組小地名____________所擁有的住房(木質結構、四列三間)、豬圈、牛圈。

    2、房屋邊界:東至地壩外坎;南至申高應房屋邊界;西至屋檐溝;北至牛圈屋檐。

    1、房屋出售價格為人民幣 元整($ 元).

    2、乙方在簽訂協議時一次性向甲方付清款項。

    1、從本合同生效之日起,乙方即擁有該房屋及地基的所有權,此后與該房屋有關的事宜皆與甲方無關。

    2、房屋出售后,甲方應盡的義務及應享有的權利全部轉讓給乙方,因房屋拆遷及其它原因產生的風險及利益概由乙方負責或享有。

    此協議一式二份,甲乙雙方各執一份,從甲乙雙方簽字之日起生效。

    甲方(簽字): 乙方(簽字):

    年 月 日 年 月 日

    證明人(簽字)

    年 月 日

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