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醫療損害賠償申請書篇一
協議雙方：
甲方：，，xx年xx月xx日出生，身份證編號：。
乙方：，，xx年xx月xx日出生，身份證編號：。
，，xx年xx月xx日出生，身份證編號：。
甲、乙雙方經協商一致，達成以下協議：
一、因家屬來滬料理后事的車旅費、住宿費以及在處理死者火化前的生活費，由甲方承擔。
二、發生在上海期間的喪葬費由甲方承擔。
三、以上第一、二條款項由甲方按乙方提供的支付憑證，按實結算。
四、甲方一次性向乙方支付因死亡的賠償金，計人民幣×萬元。
五、以上第四條款的賠償金，由甲方最遲于xx年xx月xx日存于在銀行開立的存款賬戶內。在甲方向名下存款賬戶存人該賠償款時，乙方應向甲方出具收款收據。
六、雙方約定，在甲方履行了上述全部款項賠付義務后，乙方不再以其他任何理由向甲方再行賠償和補償要求。
七、本協議一式三份，甲、乙方各持一份。上海市公證處備查一份。本協議自雙方簽字之日起成立。
八、本協議在履行期間發生爭議，自行不能協商解決的，由上海市人民法院管轄。
協議人：
甲方：乙方：
簽訂日期：xx年xx月xx日
簽訂地點：
范本二
用人單位：_____
勞動者：姓名：_____，身份證號：_____，電話：_____根據《中華人民共和國勞動法》、《中華人民共和國勞動合同法》、《中華人民共和國勞動爭議調解仲裁法》、《工傷保險條例》、《西安市人民政府辦公廳關于實施〈工傷保險條例〉和〈陜西省實施〈工傷保險條例〉若干規定〉的通知》等法律、法規的規定，用人單位與勞動者在平等、自愿的基礎上，就勞動者傷殘補償事宜，達成如下協議，以共同遵守、履行。
第一條_____年_____月_____日____時左右，_____在__________，做______________________________工作時，發生_______________。_____年_____月_____日經西安市人社局認定，勞動者的此次事故屬于工傷事故。
第二條經雙方充分協商，勞動者同意放棄申請工傷傷殘評定的權利，由用人單位參照有關標準給予勞動者相應的一次性補償。
(1)醫療費及后續治療費用為：__________;
(4)前述費用計人民幣：_______________。
對于前款約定的補償款，甲方應于本協議生效之日起3日內全額支付給勞動者，不得拖延;勞動者本人應領取該補償款，不得委托他人代為領取，若委托他人，應提供經公證的授權委托書。
第四條自_____年_____月_____日起，用人單位與勞動者之間的勞動合同關系即行終止，各項社會保險關系也同時終止，雙方之間也無其他任何其他債權、債務關系。勞動者應當于本協議生效之日起3日內辦理解除勞動關系的相關手續(如工作交接等)。
第五條勞動者在本協議生效后，同意不再就此事以任何理由向用人單位主張任何補償請求，若勞動者違反本協議的約定，則同意由將已經收取的前述補償費用全額退還給用人單位。
第六條本協議約定的前述補償為一次性補償，勞動者在取得補償款后，同意不再以此為由要求用人單位支付其他費用或者補償，也不再以此為由妨礙用人單位正常的生產經營活動，否則，應當補償因此給用人單位造成的一切經濟損失。
第七條本協議自雙方簽章之日起生效。
第八條本協議一式四份，用人單位執三份，勞動者執一份，具有同等法律效力。
第九條因本協議發生的爭議，由用人單位所在地勞動爭議仲裁委員會進行仲裁。
第十條本協議于_____年_____月_____日簽訂于甲方辦公室。
用人單位(蓋章)：_____勞動者(簽字)：
經辦人(簽字)：
范本三
甲方：代表人：身份證號：電話：
乙方：代表人：身份證號：電話：
一、乙方自愿賠償甲方貨物損失費人民幣。
二、乙方以給甲方運貨的方式抵扣甲方貨物損失費，甲方將扣除每次運輸費用的40%，直至扣完為止;若到五月底還未扣完，乙方將以現金的方式支付剩余的費用給甲方。
三、乙方履行賠償義務后，甲方保證就此事不再以任何形式、任何理由向乙方提出任何賠償費用要求。
四、本協議為雙方平等自愿協商的結果，是雙方真實意思表示，且公平合理。
五、本協議內容甲乙雙方已經全文閱讀且理解無誤，甲乙雙方明白違反本協議所涉及后果，甲乙雙方對此協議處理結果表示完全滿意。
六、本協議書一式兩份，雙方各執一份，經雙方簽字或按手印后生效，雙方代表人應以此為據，全面切實履行本協議，不得再以任何理由糾纏。
甲方代表人簽字：
乙方代表人簽字：
日期：xx年xx月xx日
醫療損害賠償申請書篇二
乙方：
事實概述：
一、本協議簽訂后 日內，乙方同意再一次性支付甲方醫療費、殘疾賠償金、二次手術費等其他各類費用共計人民幣 元，甲方須簽寫收條。之后乙方不再負有任何其他經濟或法律責任。甲方同意放棄其他任何權利主張。
三、甲方今后出現任何問題均與乙方無關。
四、甲方今后不得再因此事向乙方主張任何權利，包括不得訴訟，并不得做任何有損或影響乙方形象或利益的行為。
五、本協議的簽訂并不直接或間接的表示乙方認可對甲方此事負有過錯或法律責任。
六、甲方如違反本協議，則乙方有權要求甲方返還全部費用并賠償其他損失。
七、本協議書一式兩份，甲、乙雙方各執一份，自簽字之日起生效。
甲方(簽字)：
年 月 日
乙方：
年 月 日
醫療損害賠償申請書篇三
1、秦某某家屬自愿代秦某某賠償張某某人身、財產損失壹拾貳萬（￥120.000）元整。
人身、財產損失即賠償金包含張某某的醫療費、誤工費、護理費、住院伙食補助費、營養費、交通費、殘疾賠償金、后續治療費、醫療輔助器具費、鑒定費和精神撫慰金。
2、張某某同意秦某某家屬先期支付柒萬伍仟（￥75.000）元，剩余賠償款肆萬伍仟（￥45.000）元由秦某某服刑出獄次日起1年內付清。
3、秦某某的妻子杜某和兒子秦某國、女兒秦某梅與秦某玫對剩余賠償款承擔連帶保證責任。?保證期間為一年，自服刑出獄屆滿365日的次日開始起算。
4、收到先期賠償金后，張某某應為秦某某出具《諒解書》，到碑林法院撤回刑事附帶民事起訴狀。
5、張某某自愿放棄追究秦某某故意傷害罪的刑事責任及索賠人身、財產損失的民事權利。
6、本協議書在雙方簽字、摁指印后生效。
本協議一式二份，張某某及秦某某家屬各執一份。每份協議書具有同等法律效力。未盡事宜由雙方協商補充之。
張某某：????????????????????秦某某家屬：
保證人：
日期：??????????????????????日期：
醫療損害賠償申請書篇四
原告：_________________，男，漢族，住**省*縣*村組號。身份證號碼：_________________。聯系電話：_________________。
被告：_________________，男，漢族，住**省*縣*村組。身份證號碼：_________________。聯系電話：_________________。
訴訟請求：_________________
一、請求法院判令被告賠償原告醫療費、殘疾賠償金、后續治療費、誤工費、住院伙食費、鑒定費等各項損失共計231033.14元。
二、判令被告承擔本案訴訟費用。
事實與理由：_________________
被告與原告系同村村民，平時鄰里關系不錯。20__年6月期間，被告向剛從外地工作回來的原告多次表達了請原告幫其耕田的想法，原告在不熟悉被告田況的情況下，答應被告幫其耕田。20__年8月20日一大早，被告叫了三輪車將原告的耕田機拖到田邊，原告來到被告的田邊才發現里面雜草叢生，而且有被挖機壓壞的痕跡，覺得非常危險，但是出于對鄉鄰的承諾，原告還是答應了，但要求被告能安排一個人在旁邊打幫忙，以防止出意外，被告當即答應了。當天下午被告不顧原告的自身安全，讓原告獨自一人去耕作。下午2點左右原告在操作耕田機時不幸發生事故，右腿被卡在耕田機里，多虧同村的幾位鄉鄰夫婦(組人)、(組人)等發現，經過一個多小時的搶救才將原告從泥田里救出來，不然性命不保。由于失血過多，離醫院路途遙遠等原因，錯過了最好的治療機會，來到湖南武警醫院的時候醫院只得采取了右腿截肢的辦法來保住原告的生命。
此致
*區人民法院
具狀人：_________________
__________年__________月__________日