光陰的迅速，一眨眼就過(guò)去了，成績(jī)已屬于過(guò)去，新一輪的工作即將來(lái)臨，寫(xiě)好計(jì)劃才不會(huì)讓我們努力的時(shí)候迷失方向哦。因此，我們應(yīng)該充分認(rèn)識(shí)到計(jì)劃的作用，并在日常生活中加以應(yīng)用。以下是小編為大家收集的計(jì)劃范文，僅供參考，大家一起來(lái)看看吧。
2023年慢病監(jiān)測(cè)的定義 慢性病管理工作計(jì)劃優(yōu)質(zhì)篇一
對(duì)高血壓、糖尿病等慢性病人群進(jìn)行指導(dǎo)，對(duì)35歲以上人群實(shí)行門(mén)診首診測(cè)血壓制。對(duì)高血壓、糖尿病患者實(shí)行接診制度，對(duì)轄區(qū)內(nèi)患者進(jìn)行登記管理。高血壓患者每3月隨訪一次，糖尿病患者每季度隨訪一次，隨訪工作必須落到實(shí)處。正確對(duì)患者進(jìn)行體格檢查，并進(jìn)行用藥、飲食、運(yùn)動(dòng)、心理等健康指導(dǎo)，慢性病患者管理率達(dá)90%以上，控制率達(dá)60%以上。
1、建立慢病基礎(chǔ)信息系統(tǒng)，利用現(xiàn)有網(wǎng)絡(luò)對(duì)糖尿病和高血壓的新發(fā)的首診病例進(jìn)行登記建檔工作，制定慢病管理工作制度，由領(lǐng)導(dǎo)分管此項(xiàng)工作，責(zé)任落實(shí)到人。
2、利用居民健康檔案和組織居民進(jìn)行健康體檢等多種方式，早期發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。
3、加強(qiáng)我鎮(zhèn)高血壓、糖尿病患者的隨訪管理，提高高血壓、糖尿病的規(guī)范管理率和控制率，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理和知識(shí)和技能，減少或延緩高血壓、糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。
4、加強(qiáng)健康教育和健康促進(jìn)，定期開(kāi)展高血壓、糖尿病專(zhuān)題知識(shí)講座及大眾宣傳，普及我鎮(zhèn)居民高血壓、糖尿病的防治知識(shí)，控制各種危險(xiǎn)因素，提高人群的健康意識(shí)。
5、建立規(guī)范化的高血壓、糖尿病、重型精神病檔案管理系統(tǒng)。
1、建立我鎮(zhèn)居民健康檔案，我鎮(zhèn)服務(wù)人口基線調(diào)查率達(dá)到90%；
2、建立高血壓、糖尿病患者的健康檔案，應(yīng)有隨訪記錄、治療記錄及健康教育記錄。
建立慢病工作制度；對(duì)一般人群、高血壓和糖尿病患者開(kāi)展預(yù)防控制工作，在我鎮(zhèn)建立高血壓、糖尿病綜合防治機(jī)制。
１、高血壓、糖尿病的檢出
利用建立我鎮(zhèn)居民健康檔案、健康體檢、衛(wèi)生院的門(mén)診、衛(wèi)生院免費(fèi)測(cè)血壓、血糖、主動(dòng)檢測(cè)、首次測(cè)血壓等方式發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者。
２、高血壓、糖尿病患者的登記
將檢出的高血壓、糖尿病患者進(jìn)行登記建檔并規(guī)范化管理。
３、高血壓患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診
對(duì)檢出的高血壓患者收集詳細(xì)的病史，進(jìn)行必要的體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查，根據(jù)《20xx年版基本公共衛(wèi)生規(guī)范》的要求進(jìn)行臨床評(píng)估，實(shí)行分級(jí)管理和隨訪，并填寫(xiě)《我鎮(zhèn)高血壓患者管理卡》。對(duì)高血壓患者采用藥物治療方案和非藥物治療方案。當(dāng)患者出現(xiàn)《20xx年版基本公共衛(wèi)生規(guī)范》中規(guī)定的情形時(shí)及時(shí)轉(zhuǎn)診到上級(jí)綜合性醫(yī)院，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回村衛(wèi)生室繼續(xù)治療、隨訪。幫助患者制定自我管理計(jì)劃，對(duì)高血壓患者進(jìn)行自我管理的技術(shù)支持。
４、糖尿病患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診
對(duì)檢出的糖尿病患者，根據(jù)患者的臨床情況和綜合治療方案，判斷患者需要的管理類(lèi)別進(jìn)行隨訪和管理，對(duì)糖尿病患者實(shí)行藥物和非藥物治療。當(dāng)患者出現(xiàn)符合轉(zhuǎn)診情況的病情時(shí)，及時(shí)轉(zhuǎn)診到上級(jí)綜合醫(yī)院，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回村衛(wèi)生室，繼續(xù)治療和隨訪。幫助糖尿病患者制定自我管理計(jì)劃，對(duì)糖尿病患者進(jìn)行自我管理支持。
血壓、糖尿病相關(guān)知識(shí)及危險(xiǎn)因素的了解，給予健康方式的指導(dǎo)，定期測(cè)量血壓，血糖。
根據(jù)我鎮(zhèn)人群的健康需求，在我鎮(zhèn)廣泛開(kāi)展高血壓、糖尿病防治知識(shí)宣傳，提倡健康的生活方式，鼓勵(lì)我鎮(zhèn)人群改變不良的生活方式，減少危險(xiǎn)因素，預(yù)防和減少高血壓、糖尿病的發(fā)生。
１、在我我鎮(zhèn)建立高血壓、糖尿病防治知識(shí)宣傳櫥窗，制作高血壓、糖尿病防治知識(shí)宣傳單，通過(guò)衛(wèi)生室、醫(yī)療點(diǎn)等發(fā)放給我鎮(zhèn)人群。
２、在轄區(qū)舉辦一次高血壓、糖尿病知識(shí)講座和健康生活方式講座、義診等活動(dòng)。
３、在轄區(qū)開(kāi)展免費(fèi)測(cè)血壓、血糖活動(dòng)。
１、過(guò)程評(píng)估
高血壓、糖尿病建檔動(dòng)態(tài)管理情況，高血壓、糖尿病隨訪管理開(kāi)展情況，雙向轉(zhuǎn)診執(zhí)行情況，35歲患者首診測(cè)血壓開(kāi)展情況，就診者的滿(mǎn)意度等。
２、效果評(píng)估
高血壓、糖尿病防治知識(shí)知曉率，高血壓、糖尿病相關(guān)危險(xiǎn)行為的改變率，高血壓、糖尿病的血壓、血糖控制情況和藥物規(guī)范治療情況。我鎮(zhèn)衛(wèi)生院負(fù)責(zé)對(duì)衛(wèi)生室的督導(dǎo)和考核，考核意見(jiàn)及時(shí)反饋到被檢衛(wèi)生室，以便及時(shí)改進(jìn)工作。
壺天鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院
20xx年1月3日
2023年慢病監(jiān)測(cè)的定義 慢性病管理工作計(jì)劃優(yōu)質(zhì)篇二
對(duì)高血壓、糖尿病等慢性病人群進(jìn)行指導(dǎo)，對(duì)35歲以上人群實(shí)行門(mén)診首診測(cè)血壓制。對(duì)高血壓、糖尿病患者實(shí)行接診制度，對(duì)轄區(qū)內(nèi)患者進(jìn)行登記管理。高血壓患者每3月隨訪一次，糖尿病患者每季度隨訪一次，隨訪工作必須落到實(shí)處。正確對(duì)患者進(jìn)行體格檢查，并進(jìn)行用藥、飲食、運(yùn)動(dòng)、心理等健康指導(dǎo)，慢性病患者管理率達(dá)30%以上，控制率達(dá)60%以上。
1、建立慢病基礎(chǔ)信息系統(tǒng)，利用現(xiàn)有網(wǎng)絡(luò)對(duì)糖尿病和高血壓的新發(fā)的首診病例進(jìn)行登記建檔工作，制定慢病管理工作制度，由領(lǐng)導(dǎo)分管此項(xiàng)工作，責(zé)任落實(shí)到人。
2、利用居民健康檔案和組織居民進(jìn)行健康體檢等多種方式，早期發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。
3、加強(qiáng)社區(qū)高血壓、糖尿病患者的隨訪管理，提高高血壓、糖尿病的規(guī)范管理率和控制率，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理和知識(shí)和技能，減少或延緩高血壓、糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。
4、以我院為核心，村衛(wèi)生室為基礎(chǔ)，從群體防治著眼，個(gè)體防治入手，探索建立縣疾控中心管理、評(píng)價(jià)我院協(xié)助診斷、個(gè)體化治療、提供技術(shù)支持，各村衛(wèi)生室隨訪管理高血壓、糖尿病管理模式和機(jī)制。
5、加強(qiáng)健康教育和健康促進(jìn)，定期開(kāi)展高血壓、糖尿病專(zhuān)題知識(shí)講座及大眾宣傳，普及社區(qū)居民高血壓、糖尿病的防治知識(shí)，控制各種危險(xiǎn)因素，提高人群的健康意識(shí)。
6、建立規(guī)范化的高血壓、糖尿病、重型精神病檔案管理系統(tǒng)。
二、建檔工作目標(biāo)
1、建立社區(qū)居民健康檔案，社區(qū)服務(wù)人口基線調(diào)查率達(dá)到40%;
2、建立高血壓、糖尿病患者的健康檔案，應(yīng)有隨訪記錄、治療記錄及健康教育記錄。
三、實(shí)施計(jì)劃
建立慢病工作制度;對(duì)社區(qū)一般人群、高血壓和糖尿病患者開(kāi)展預(yù)防控制工作，在社區(qū)建立高血壓、糖尿病綜合防治機(jī)制。
1、高血壓、糖尿病的檢出
利用建立社區(qū)居民健康檔案、健康體檢、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的診療、社區(qū)免費(fèi)測(cè)血壓、血糖、主動(dòng)檢測(cè)、首次測(cè)血壓等方式發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者。
2、高血壓、糖尿病患者的登記
將檢出的高血壓、糖尿病患者進(jìn)行登記建檔并規(guī)范化管理。
3、高血壓患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診
對(duì)檢出的高血壓患者收集詳細(xì)的病史，進(jìn)行必要的體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查，根據(jù)《高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范》的要求進(jìn)行臨床評(píng)估，實(shí)行分級(jí)管理和隨訪，并填寫(xiě)《社區(qū)高血壓患者管理卡》。對(duì)高血壓患者采用藥物治療方案和非藥物治療方案。當(dāng)患者出現(xiàn)《高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范》中規(guī)定的情形時(shí)及時(shí)轉(zhuǎn)診到上級(jí)綜合性醫(yī)院，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回村衛(wèi)生室繼續(xù)治療、隨訪。幫助患者制定自我管理計(jì)劃，對(duì)高血壓患者進(jìn)行自我管理的技術(shù)支持。
4、糖尿病患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診
對(duì)檢出的糖尿病患者，根據(jù)患者的臨床情況和綜合治療方案，判斷患者需要的管理類(lèi)別進(jìn)行隨訪和管理，對(duì)糖尿病患者實(shí)行藥物和非藥物治療。當(dāng)患者出現(xiàn)符合轉(zhuǎn)診情況的病情時(shí)，及時(shí)轉(zhuǎn)診到上級(jí)綜合醫(yī)院，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回村衛(wèi)生室，繼續(xù)治療和隨訪。幫助糖尿病患者制定自我管理計(jì)劃，對(duì)糖尿病患者進(jìn)行自我管理支持。
血壓、糖尿病相關(guān)知識(shí)及危險(xiǎn)因素的了解，給與健康方式的指導(dǎo)，定期測(cè)量血壓，血糖。
四、社區(qū)一般人群的健康促進(jìn)
根據(jù)社區(qū)人群的健康需求，在社區(qū)廣泛開(kāi)展高血壓、糖尿病防治知識(shí)宣傳，提倡健康的生活方式，鼓勵(lì)社區(qū)人群改變不良的生活方式，減少危險(xiǎn)因素，預(yù)防和減少高血壓、糖尿病的發(fā)生。
1、在我院及村衛(wèi)生室建立高血壓、糖尿病防治知識(shí)宣傳櫥窗，每2月更換1次內(nèi)容，制作高血壓、糖尿病防治知識(shí)宣傳單，通過(guò)居委會(huì)、醫(yī)療站點(diǎn)等發(fā)放給社區(qū)人群。
2、在轄區(qū)每月舉辦一次高血壓、糖尿病知識(shí)講座和健康生活方式講座、義診等活動(dòng)。
3、在轄區(qū)各村開(kāi)展免費(fèi)測(cè)血壓、血糖活動(dòng)。
五、評(píng)估
1、過(guò)程評(píng)估
高血壓、糖尿病建檔動(dòng)態(tài)管理情況，高血壓、糖尿病隨訪管理開(kāi)展情況，雙向轉(zhuǎn)診執(zhí)行情況，35歲患者首診測(cè)血壓開(kāi)展情況，就診者的滿(mǎn)意度等。
2、效果評(píng)估
高血壓、糖尿病防治知識(shí)知曉率，高血壓、糖尿病相關(guān)危險(xiǎn)行為的改變率，高血壓、糖尿病的血壓、血糖控制情況和藥物規(guī)范治療情況。我院負(fù)責(zé)對(duì)轄區(qū)內(nèi)的村衛(wèi)生室督導(dǎo)和考核，考核意見(jiàn)及時(shí)反饋到被檢單位，以便及時(shí)改進(jìn)工作。
2023年慢病監(jiān)測(cè)的定義 慢性病管理工作計(jì)劃優(yōu)質(zhì)篇三
1.執(zhí)行35歲以上社區(qū)居民首診測(cè)血壓制度;每年至少測(cè)一次血壓和血糖。
2.對(duì)新發(fā)現(xiàn)的`高血壓、糖尿病病人必須建立規(guī)范完整的檔案資料，建檔率和規(guī)范管理率達(dá)95%以上，有效隨訪率達(dá)85%。
3.轄區(qū)內(nèi)35歲以上戶(hù)籍居民高血壓發(fā)現(xiàn)登記率應(yīng)達(dá)85%，糖尿病發(fā)現(xiàn)登記率應(yīng)達(dá)2%以上。
4.高血壓、糖尿病、腦卒中和腫瘤的上報(bào)資料準(zhǔn)確、完整、及時(shí)。
1、有專(zhuān)人負(fù)責(zé)社區(qū)各項(xiàng)慢病防治工作。
2、發(fā)現(xiàn)可疑結(jié)核病人立即轉(zhuǎn)區(qū)結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)進(jìn)一步檢查，不準(zhǔn)開(kāi)抗癆藥。
3、對(duì)傳染性肺結(jié)核病人實(shí)施全程督導(dǎo)治療。規(guī)范服藥率要達(dá)98%以上。并及時(shí)囑病人按時(shí)做必須的檢查和送痰復(fù)查，出現(xiàn)副反應(yīng)及時(shí)處理或報(bào)告。
4、對(duì)戶(hù)籍人口實(shí)施20歲以上社區(qū)居民首診測(cè)血壓，35歲以上居民每年至少測(cè)一次血壓和血糖，做好居民的周期性體檢(一年一次或二年一次)。
5、掌握轄區(qū)居民高血壓、糖尿病人數(shù)，有規(guī)范完整的病歷檔案和名冊(cè)登記(高血壓發(fā)現(xiàn)登記率達(dá)5%，糖尿病達(dá)2%)，規(guī)范管理和隨訪率均達(dá)95%以上。每季、半年、年終的評(píng)估中等各項(xiàng)工作指標(biāo)，血壓控制達(dá)標(biāo)率、血糖控制達(dá)標(biāo)良好率和個(gè)案效果評(píng)估，均應(yīng)達(dá)到要求。
6、掌握轄區(qū)60歲以上老年人群(常住人口)的基本情況并有花名冊(cè)，健康檔案等資料齊全，開(kāi)展老人周期性體檢工作，有開(kāi)展工作記錄及資料。
7、按要求對(duì)重點(diǎn)人群督導(dǎo)訪視，并有記錄。
8、按照慢性病防治要求，及時(shí)、準(zhǔn)確、完整、規(guī)范地將慢病防治工作相關(guān)原始資料統(tǒng)計(jì)成報(bào)表，按時(shí)上報(bào)。
9、按照各類(lèi)慢病防治的需要，積極開(kāi)展相應(yīng)的慢病防治，健康宣教育及健康促進(jìn)工作。
2023年慢病監(jiān)測(cè)的定義 慢性病管理工作計(jì)劃優(yōu)質(zhì)篇四
隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，生活方式的改變和老齡化的加速，高血壓、糖尿病、冠心病、惡性腫瘤等慢性疾病發(fā)病率和患病率呈快速上升趨勢(shì)，致殘率、致死率高，嚴(yán)重影響患者的身心健康并給個(gè)人、家庭和社會(huì)帶來(lái)沉重的負(fù)擔(dān)。因此，慢性病的防治顯得尤為重要，而慢性病的.防治的重心則在基層基層，慢性病的基層預(yù)防是慢性病防治最有效的手段，基層慢性病的防治工作的好壞直接關(guān)系到慢性病防治的效果。為此我院將慢性病防治工作納入基層衛(wèi)生室的考核目標(biāo)，創(chuàng)造支持性的環(huán)境，走“防治結(jié)合，預(yù)防為主”的道路。根據(jù)上級(jí)慢性病防治相關(guān)文件的要求，特制定今年慢性病管理工作計(jì)劃。
1、建立慢病基礎(chǔ)信息系統(tǒng)，利用現(xiàn)有網(wǎng)絡(luò)對(duì)糖尿病和高血壓的新發(fā)的首診病例進(jìn)行登記建檔工作，制定慢病管理工作制度，由領(lǐng)導(dǎo)分管此項(xiàng)工作，責(zé)任落實(shí)到人。
2、利用居民健康檔案和組織居民進(jìn)行健康體檢等多種方式，早期發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。
3、加強(qiáng)基層高血壓、糖尿病患者的隨訪管理，提高高血壓、糖尿病的規(guī)范管理率和控制率，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理和知識(shí)和技能，減少或延緩高血壓、糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。
4、以我院為核心，村衛(wèi)生室為基礎(chǔ)，從群體防治著眼，個(gè)體防治入手，探索建立縣疾控中心管理、評(píng)價(jià)我院協(xié)助診斷、個(gè)體化治療、提供技術(shù)支持，各村衛(wèi)生室隨訪管理高血壓、糖尿病管理模式和機(jī)制。
5、加強(qiáng)健康教育和健康促進(jìn)，定期開(kāi)展高血壓、糖尿病專(zhuān)題知識(shí)講座及大眾宣傳，普及基層居民高血壓、糖尿病的防治知識(shí)，控制各種危險(xiǎn)因素，提高人群的健康意識(shí)。
6、建立規(guī)范化的高血壓、糖尿病檔案管理系統(tǒng)。
1、建立基層居民健康檔案，基層服務(wù)人口基線調(diào)查率達(dá)到90%以上；
2、建立高血壓、糖尿病患者的健康檔案，應(yīng)有隨訪記錄、治療記錄及健康教育記錄。
1、高血壓、糖尿病的檢出利用建立基層居民健康檔案、健康體檢、基層衛(wèi)生院的診療、基層免費(fèi)測(cè)血壓、血糖、主動(dòng)檢測(cè)、首次測(cè)血壓等方式發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者。
2、高血壓、糖尿病患者的登記將檢出的高血壓、糖尿病患者進(jìn)行登記建檔并規(guī)范化管理。
3、高血壓患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診對(duì)檢出的高血壓患者收集詳細(xì)的病史，進(jìn)行必要的體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查，根據(jù)《高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范》的要求進(jìn)行臨床評(píng)估，實(shí)行分級(jí)管理和隨訪，并填寫(xiě)《基層高血壓患者管理卡》。對(duì)高血壓患者采用藥物治療方案和非藥物治療方案。當(dāng)患者出現(xiàn)《高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范》中規(guī)定的情形時(shí)及時(shí)轉(zhuǎn)診到上級(jí)綜合性醫(yī)院，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回村衛(wèi)生室（站）繼續(xù)治療、隨訪。幫助患者制定自我管理計(jì)劃，對(duì)高血壓患者進(jìn)行自我管理的技術(shù)支持。
4、糖尿病患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診對(duì)檢出的糖尿病患者，根據(jù)患者的臨床情況和綜合治療方案，判斷患者需要的管理類(lèi)別進(jìn)行隨訪和管理，并填寫(xiě)《基層糖尿病患者管理卡》。對(duì)糖尿病患者實(shí)行藥物和非藥物治療。當(dāng)患者出現(xiàn)符合轉(zhuǎn)診情況的病情時(shí)，及時(shí)轉(zhuǎn)診到上級(jí)綜合醫(yī)院，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回村衛(wèi)生室（站）繼續(xù)治療和隨訪。幫助糖尿病患者制定自我管理計(jì)劃，對(duì)糖尿病患者進(jìn)行自我管理支持。
高血壓、糖尿病高危人群的健康指導(dǎo)和干預(yù)
1、高血壓、糖尿病高危人群的界定和檢出。按照高血壓、糖尿病高危人群的界定標(biāo)準(zhǔn)，通過(guò)日常診療、健康體檢、建立健康檔案、主動(dòng)篩查等方式發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病高危人群。
2、高血壓、糖尿病高危人群健康指導(dǎo)和干預(yù)對(duì)高危人群采取群體和個(gè)體健康指導(dǎo)相結(jié)合的方法，開(kāi)展健康教育以改變不良的生活方式，通過(guò)健康教育提高高危人群對(duì)高血壓、糖尿病相關(guān)知識(shí)及危險(xiǎn)因素的了解，給與健康方式的指導(dǎo)，定期測(cè)量血壓，血糖。
基層一般人群的健康促進(jìn)根據(jù)基層人群的健康需求，在基層廣泛開(kāi)展高血壓、糖尿病防治知識(shí)宣傳，提倡健康的生活方式，鼓勵(lì)基層人群改變不良的生活方式，減少危險(xiǎn)因素，預(yù)防和減少高血壓、糖尿病的發(fā)生。
1、在我院及村衛(wèi)生室建立高血壓、糖尿病防治知識(shí)宣傳櫥窗，每2月更換1次內(nèi)容，制作高血壓、糖尿病防治知識(shí)宣傳單，通過(guò)居委會(huì)、醫(yī)療站點(diǎn)等發(fā)放給基層人群。2、在轄區(qū)每月舉辦一次高血壓、糖尿病知識(shí)講座和健康生活方式講座、義診等活動(dòng)。3、在轄區(qū)各村開(kāi)展免費(fèi)測(cè)血壓、血糖活動(dòng)。
1、過(guò)程評(píng)估高血壓、糖尿病建檔動(dòng)態(tài)管理情況，高血壓、糖尿病隨訪管理開(kāi)展情況，雙向轉(zhuǎn)診執(zhí)行情況，35歲患者首診測(cè)血壓開(kāi)展情況，就診者的滿(mǎn)意度等。
2、效果評(píng)估高血壓、糖尿病防治知識(shí)知曉率，高血壓、糖尿病相關(guān)危險(xiǎn)行為的改變率，高血壓、糖尿病的血壓、血糖控制情況和藥物規(guī)范治療情況。
1、我院負(fù)責(zé)對(duì)轄區(qū)內(nèi)的村衛(wèi)生室（站）督導(dǎo)和考核，考核意見(jiàn)及時(shí)反饋到被檢單位，以便及時(shí)改進(jìn)工作。
2、各村衛(wèi)生室（站）要制定內(nèi)部的工作制度，工作流程和質(zhì)量控制等規(guī)章制度，加強(qiáng)自我檢查。
2023年慢病監(jiān)測(cè)的定義 慢性病管理工作計(jì)劃優(yōu)質(zhì)篇五
為認(rèn)真貫徹落實(shí)慢性病防治工作總體要求，結(jié)合學(xué)校教育的特點(diǎn)，落實(shí)與加強(qiáng)慢性病防治知識(shí)的普及，幫助師生樹(shù)立正確的健康觀，采取健康的生活方式，從群體防治著眼，個(gè)體服務(wù)入手，認(rèn)真組織實(shí)施慢性病干預(yù)項(xiàng)目，特制定2015年工作計(jì)劃。
一、建立組織、完善網(wǎng)絡(luò)、落實(shí)責(zé)任
為加強(qiáng)對(duì)慢性病綜合防治工作的領(lǐng)導(dǎo)，我校專(zhuān)門(mén)成立了以校長(zhǎng)為組長(zhǎng)的慢性病防治工作領(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)全校慢性病綜合防治工作的組織領(lǐng)導(dǎo)、工作協(xié)調(diào)；開(kāi)展綜合防治工作具體安排、業(yè)務(wù)指導(dǎo)、人員培訓(xùn)、檢查考核等。將慢性病防治、健康教育等工作納入學(xué)校工作計(jì)劃。
二、摸清底數(shù)、建檔建卡、實(shí)施干預(yù)管理。
為了實(shí)現(xiàn)對(duì)慢性病患者的干預(yù)與管理，采取多種途徑發(fā)現(xiàn)慢病患者。通過(guò)每年一次的師生體檢，及時(shí)統(tǒng)計(jì)，對(duì)確診高血壓、糖尿病患者，進(jìn)行登記，然后報(bào)鎮(zhèn)人民醫(yī)院及時(shí)建檔管理。之后，配合鎮(zhèn)人民醫(yī)院醫(yī)生嚴(yán)格按照防治方案相關(guān)要求及患者的臨床評(píng)估級(jí)別、類(lèi)別制定個(gè)體化隨訪管理方案，實(shí)行分類(lèi)、分級(jí)、動(dòng)態(tài)管理與干預(yù)，填寫(xiě)慢病管理卡（冊(cè)）。
我校對(duì)高血壓、糖尿病等慢性病患者干預(yù)措施主要有：一是要求患者定期隨訪指導(dǎo)，了解患者病情變化及用藥情況，復(fù)查或了解患者血壓或血糖控制水平，督促其堅(jiān)持用藥，并根據(jù)治療效果給予相應(yīng)指導(dǎo)，同時(shí)填寫(xiě)慢病管理手冊(cè)和管理卡；二是實(shí)施面對(duì)面干預(yù)，針對(duì)每名患者的病情及其主要病因進(jìn)行面對(duì)面、個(gè)體化干預(yù)，如指導(dǎo)其戒煙限酒、低脂低鹽飲食、適量運(yùn)動(dòng)、心理平衡以及鹽勺、油壺的具體使用方法等；三是開(kāi)展防治知識(shí)講座，定期邀請(qǐng)專(zhuān)業(yè)人士為師生進(jìn)行慢性病防治知識(shí)講座，講解相關(guān)防治知識(shí)并接受咨詢(xún)。
三、廣泛宣傳，開(kāi)展教育活動(dòng)，提高自我防病意識(shí)。
為提高廣大師生特別是慢病高危人群的自我防病能力，根據(jù)校內(nèi)慢性病高危人群特點(diǎn)，利用各種形式如廣播、講座、健康專(zhuān)欄等，有針對(duì)性的開(kāi)展健康教育，普及慢性病防治知識(shí)，倡導(dǎo)合理膳食、適量運(yùn)動(dòng)、戒煙限酒、心理平衡等健康生活方式，減少危險(xiǎn)因素。全面落實(shí)健康教育課，結(jié)合學(xué)校特點(diǎn)，保證有2課時(shí)的慢性病防治健康內(nèi)容。有統(tǒng)一教案、有教師、有考核。
四、開(kāi)展“小手拉大手”慢性病防控知識(shí)宣傳活動(dòng)。以“走家庭、走社區(qū)”宣傳教育活動(dòng)為載體，以校園網(wǎng)、宣傳欄、家長(zhǎng)會(huì)等為宣傳平臺(tái)，讓學(xué)生及家長(zhǎng)在學(xué)習(xí)生活中更便捷、更自覺(jué)地提高對(duì)慢性病的認(rèn)識(shí)，形成學(xué)校、家長(zhǎng)的合力，建立持久、和諧的健康互動(dòng)關(guān)系。
五、改善師生教學(xué)、學(xué)習(xí)條件，經(jīng)常督促學(xué)生學(xué)習(xí)習(xí)慣。
努力改善學(xué)生學(xué)習(xí)，教師教學(xué)的硬件條件，保證空氣清新，無(wú)噪音，光線充足，學(xué)具合格。要求教師經(jīng)常性督促學(xué)生良好學(xué)習(xí)習(xí)慣的養(yǎng)成。如注意書(shū)寫(xiě)要求，坐姿正確等。
六、深入開(kāi)展全民健身運(yùn)動(dòng)。認(rèn)真組織好陽(yáng)光體育一小時(shí)活動(dòng)，保證時(shí)間，保證項(xiàng)目，要有檢查，要有成效。重視學(xué)校體育工作，上好體育課、組織好大課間及體育活動(dòng)，冬季長(zhǎng)跑等。
七、做好學(xué)生常見(jiàn)病、多發(fā)病的防治工作。對(duì)學(xué)生中常見(jiàn)病、多發(fā)病，如近視、齲齒、肥胖、營(yíng)養(yǎng)不良等，加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，努力實(shí)施矯治計(jì)劃。