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勞動仲裁申請書最新版 最新勞動仲裁申請書 篇一
被申請人:_________,住所地:市區(縣)路號,聯系電話:。
法定代表人:_________(,職務:_________)。
_____請求:
一、請求確認申請人與被申請人自年月日起建立勞動關系,至年月日止;
二、請求裁令被申請人支付申請人_______年_______月_______日至_______年_______月_______日的正常工作時間工資/工作日延長工作時間工資/休息日加班費/法定節假日加班費元,及拖欠工資25%的經濟補償金元;
三、請求裁令被申請人支付申請人_______年_______月_______日至_______年_______月_______日的高溫津貼元;
四、請求裁令被申請人支付申請人自_______年_______月_______日起至_______年_______月_______日,因未簽訂勞動合同所應支付的二倍工資差額,共計元;
五、請求裁令被申請人支付申請人_______年_______月_______日至_______年_______月_______日的_________元;
六、請求裁令被申請人返還申請人(工作服)押金元/畢業證/學位證;
七、請求裁令被申請人支付申請人因被申請人未購買社保、未及時足額發放勞動報酬而解除勞動關系的經濟補償金元;
八、請求裁令被申請人出具解除/終止勞動合同的證明,并在十五日內為申請人辦理檔案和社會_____關系轉移手續。
事實與理由:
(事實與理由部分,應當緊扣_____請求簡要說明勞動合同(或事實勞動關系)的建立、履行、變更、解除等情況)
“申請人于_______年_______月_______日與被申請人簽訂勞動合同”或“申請人于_______年_______月_______日起在被申請人處工作,任一職,但至今被申請人未與申請人簽訂勞動合同”……(勞動合同或事實勞動關系的建立)
申請人在被申請人處工作期間,被申請人要求法定節假日照常上班,但被申請人未依據法律規定額外支付3倍工資…….在申請人工作過程中,被申請人未依據國家法律規定支付高溫津貼……(勞動合同的履行)
_______年_______月_______日,公司人事部未與申請人協商,擅自將申請人崗位從廣州調至北京……(勞動合同的變更)
“_______年_______月_______日,公司人事部在申請人工作未有任何過錯的情況下,違法解除與申請人的勞動合同……”或“_______年_______月_______日,申請人因被申請人未依法為申請人購買社會_____依法提前n天向被申請人提出辭職”或“_______年_______月_______日,申請人因被申請人未依法為申請人購買社會_____、未依法及時足額發放勞動報酬、加班工資等原因委托律師向被申請人發函解除了勞動關系”。(勞動合同的解除)
此致
__________人民法院
申請人：________________
_____________年_____月_____日
勞動仲裁申請書最新版 最新勞動仲裁申請書 篇二
申請人：_________________
住所：_________________
電話：_________________
法定代表人：_________________
委托代理人：_________________
被申請人：_________________
住所：_________________
電話：_________________
法定代表人：_________________
請求事項：_________________
事實與理由：_________________
證據和證據來源、證人姓名和住所(通信地址、郵政編碼、電話、傳真和電報號碼)
此致
__________仲裁委員會
申請人：_________________(蓋章或簽名)
___ 年 ___ 月 ___ 日
注：_________________1、申請人或被申請人是公民的，應寫明姓名、性別、年齡、職業、工作單位、電話等;是法人或其他組織的，應寫明法人或其他組織的名稱，法定代表人或主要負責人的姓名、職務、電話等。
2、事實、理由和證據空格不夠時，可增加中頁。
以上就是關于勞動仲裁先予申請書問題的解答，望采納。
勞動仲裁申請書最新版 最新勞動仲裁申請書 篇三
申請人：_________________，男，漢族，_________________年_______月_______日出生，身份證號碼：__________________，職業：_________________，工作單位：建行____________分行____________縣支行，住址_________________、_________________街_______號，電話：_________________。
被申請人：中國建設銀行股份有限公司_________________分行，，法定代表人：_________________，職務：_________________行長，地址：_________________市_________________路_______號，電話：_________________。
請求事項
請求依法裁決被申請人補發申請人被迫辭職期間單位發放的年終獎金____________元，及工貿購物卡___________元。
事實和理由
申請人與被申請人的勞動糾紛貴勞動仲裁部門已經受理，案號_________________勞人仲受字(_________________)第_________號。申請人于_________________年_______月________日因在被申請人有關領導的欺騙且施加壓力的情況下申請人被迫簽訂了解除勞動合同協議，而后被申請人也無故克扣了申請人被迫辭職期間單位發放的年終獎金___________元，及工貿購物卡__________元。為維護申請人的合法利益，故申請人增加上述仲裁請求。
此致
_________________縣勞動人事爭議仲裁委員會
申請人：_________________
_________________年_______月_______日
勞動仲裁申請書最新版 最新勞動仲裁申請書 篇四
申請人：_________________a，女，__________歲，_____族，__________省__________市人，__________民營企業經理，現住__________市__________區__________路__________號。
請求事項：_________________
對于申請人與__________經貿公司貨物購銷合同糾紛已向你會提起仲裁申請，并已被受理。現因申請人無法按期出庭，請求你會延期審理。
事實和理由：_________________
(應祥述事實與理由，此略。)為保障申請人出庭參加仲裁活動，行使權利，特向你會申請推遲本案開庭審理時間。
此致
__________市仲裁委員會
申請人：_________________
_____年_____月_____日
__________年__________月__________日
附：_________________省__________部門出具的書面證明一份
以上就是勞動仲裁延后申請書了，建議你咨詢專業律師
勞動仲裁申請書最新版 最新勞動仲裁申請書 篇五
申請人：_____________
住所地：_____________
法定代表人：______________
請求事項：_________________
請求貴委將案件移送至__________市__________區勞動爭議仲裁委員會受理管轄。
事實與理由：_________________
貴委受理_______________訴申請人勞動爭議糾紛一案。依據《中華人民共和國勞動爭議調解仲裁法》第二十一條：_________________“勞動爭議由勞動合同履行地或者用人單位所在地的勞動爭議仲裁委員會管轄。”《勞動人事爭議仲裁辦案規則》第十二條：_________________“用人單位所在地為用人單位注冊、登記地”。_________________。綜上，勞動仲裁的管轄權異議申請書，依照《勞動人事爭議仲裁辦案規則》第十三條規定：_________________“仲裁委員會發現已受理案件不屬于其管轄范圍的，應當移送至有管轄權的仲裁委員會，并書面通知當事人”，特向貴委提出管轄權異議申請，請求貴委將該案件移送至_______________勞動爭議仲裁委員會管轄。
此致
__________市__________區勞動爭議仲裁委員會
申請人：_________________
日期：_________________
勞動仲裁申請書最新版 最新勞動仲裁申請書 篇六
申請人：_________________張__________，女，漢族，_____________年_____月_____日出生，住址：______________。電話：______________。
被申請人：_____________有限公司，住所地：_________________廣州市_______________區。郵編：________________
法定代表人：______________，職務：______________。電話：______________。
仲裁請求：_________________
1.請求裁決解除被申請人與申請人之間的勞動合同關系;
2.請求裁決被申請人向申請人支付____個月經濟補償金________元;
3.請求裁決被申請人為申訴人補繳________年____月至______年_____月社會保險費.
事實與理由：_________________
此致
________人民法院
申請人：_________________
日期：_________________
__________年_____月_____日
勞動仲裁申請書最新版 最新勞動仲裁申請書 篇七
申請人：_________________，女，__________歲，_____族，__________省__________市人，__________民營企業經理，現住__________市__________區__________路__________號。
請求事項：
對于申請人與__________經貿公司貨物購銷合同糾紛已向你會提起仲裁申請，并已被受理。現因申請人無法按期出庭，請求你會延期審理。
事實和理由：
(應祥述事實與理由，此略。)為保障申請人出庭參加仲裁活動，行使權利，特向你會申請推遲本案開庭審理時間。
此致
__________市仲裁委員會
申請人：_________________
勞動仲裁申請書最新版 最新勞動仲裁申請書 篇八
申請人：_________________，男，漢族，身份證號：_________________，住廣東省___________________，代理人聯系電話：_________________。
被申請人：廣州市________________有限公司，住所地：_________________廣州市__________區________________，聯系電話：_________________。
法定代表人：______________。
請求事項：
請求調取廣州市_______________勞動人事爭議仲裁委員會受理的“穗_____勞人仲案﹝20__﹞_____________號”案庭審筆錄。
請求理由：
申請人訴被申請人違法約定試用期一案，貴院已立案受理。
根據此前申請人訴被申請人違法解除勞動關系一案，即“穗_____勞人仲案﹝20__﹞_____________號”開庭筆錄，被申請人當庭自認其與申請人簽訂的是以完成一定任務為期限的勞動合同。
現由于申請人不能調取出廣州市_______________勞動人事爭議仲裁委員會“穗_____勞人仲案﹝20__﹞_____________號”案庭審筆錄，而該筆錄對本案查清事實有重要作用，因此，請求仲裁委依據《勞動人事爭議仲裁辦案規則》第二十條之規定，依法調取廣州市_______________勞動人事爭議仲裁委員會“穗_____勞人仲案﹝20__﹞_____________號”案庭審筆錄。
此致
_______________勞動人事爭議仲裁委員會
申請人：_________________(簽名)
_____年_____月_____日
勞動仲裁申請書最新版 最新勞動仲裁申請書 篇九
申請人：_______________，男， _______________ 年 _______________ 月 _______________ 日生，漢族，住__________省__________縣__________鎮__________路 _______________ 號，公民身份證號：_____________________________，聯系電話：_________________
被申請人：_________________中國__________電網__________省電網公司__________供電局，單位地址：_________________省__________縣__________鎮__________路 _______________ 號法定代表人：_________________代某，系該局局長
聯系電話：_________________【增加勞動仲裁申請書】
申請事項：
(一)裁定被申請人與申請人簽訂的《職工退養合同書》無效;
(二)裁定被申請人支付申請人退養期間應當給予的基礎工資、工齡工資、根據國家和上級部門文件為申請人增加的工資和待遇。【增加勞動仲裁申請書】
事實與理由：
1976年1月申請人作為知青在__________鎮__________公社工作。1978年8月經過招工進入a電站工作，負責發電運行。1986年至20__年5月申請人先后調至__________變電站、__________電力公司__________站、__________供電局__________所工作。20__年5月1日申請人與被申請人簽訂了《職工退養合同》，辦理內退手續。20__年申請人由于獲得的退休工資收入難以支撐生活，向被申請人及上級部門反映，被申請人就與申請人簽訂了補充協議，小幅增加了生活補貼。不久后，申請人和其他內退同事從有關部門獲得了被申請人內部調整工資待遇及上級部門下發的要求增加員工工資待遇的文件5份，申請人才得知自己受到了蒙騙。自20__年簽訂《職工退養合同》
起，被申請人就沒有足額發放給申請人內退工資，并且內退工資的發放標準也不符合規定，多次增加工資待遇時也未給予申請人。申請人在得知受騙后，與受到同樣不公待遇的同事一起多次向被申請人提出處理申請，被申請人或臵之不理，或進行欺騙和拖延。
綜上，被申請人的行為已嚴重侵犯了申請人的合法勞動權益。勞動仲裁增加訴訟請求申請書為了維護申請人的合法權益，依據我國勞動法律法規的規定，特向貴委提起仲裁申請，懇請支持申請人的仲裁請求。
此致
__________縣勞動人事爭議仲裁委員會
申請人：_________________
_________________年_________________月_________________日
勞動仲裁申請書最新版 最新勞動仲裁申請書 篇十
申請人：
被申請人：___________公司，
法定代表__________，職務__________
求事項：
1、立即查封(扣押)(凍結)被申請人_______的相關財產_______共計_______元 。
2、被申請人承擔全部的保全費用。
事實與理由：
______年_______月_______日，申請人與被申請人簽訂了《____勞動合同》，約定__________，于______年_______月_______日因________原因向_______勞動仲裁委申請仲裁并已受理。
在勞動仲裁中，申請人發現被申請人的________行為可能對申請人的合法權益產生較大的損失。
綜上所述，特向貴委提起財產保全申請，懇請貴委支持申請人的請求，以維護申請人的合法權益。
此致
_______仲裁委
申請人：_________
_____年___月____日
附：財產線索：
被申請人主要資產賬號：__________，金額：__________元。
勞動仲裁申請書最新版 最新勞動仲裁申請書 篇十一
申請人：_________________*，女，漢族，生于*年*月*日，
家庭住址：_________________*市*街*號，
身份證號：_________________*，聯系電話：_________________*
被申請人：_________________蘇州b有限公司法定代表人：_________________*
地址：_________________*市經濟開發區*路2288號
聯系電話：_________________*郵編：_________________*
仲裁請求事項：_________________
一、請求依法裁定被申請人以申請人是乙肝攜帶者為由強迫申請人離職行為違法，侵犯申請人平等就業權;
二、請求依法裁定撤銷申請人與被申請人簽署的離職協議，裁定被申請人與申請人繼續履行勞動合同。
三、請求依法裁定被申請人賠償申請人誤工損失2500元，交通費：_________________150元，體檢費：_________________150元;
四、請求依法裁定被申請人賠償申請人精神損害撫慰金100，000元;
事實及理由：_________________
申請人于20__年10月21日進入蘇州b公司，任npiqc工程師一職。試用2個月合格后簽訂勞動合同，合同期限2年，20__年10月21日續簽合同，合同編號：_________________a356100
*年*月*日，申請人參加了被申請人組織的福利體檢。*年*月*日，被申請人單位課長李*找申請人談話，說申請人體檢結果為小三陽，公司要求自動離職。被申請人與申請人反復交涉未果。*年*月*日，被申請人單位人事經理給被申請人發郵件并附有《自動離職通知單》，要求第二天必須離開。*年*月*日，被申請人被迫離職。以上事實有相關證據證實。
綜上所述，申請人認為，20__年5月18日，勞動部和衛生部聯合發布了《關于維護乙肝表面抗原攜帶者就業權利的意見》規定：_________________"除國家法律、行政法規和衛生部規定禁止從事的易使乙肝擴散的工作外，用人單位不得以勞動者攜帶乙肝表面抗原為理由拒絕招用或者辭退乙肝表面抗原攜帶者。"。文件還規定：_________________"除國家法律、行政法規和衛生部規定禁止從事的工作外，不得強行將乙肝病毒血清學指標作為體檢標準。"。20__年1月1日生效的《就業服務與就業管理規定》也作出了類似的規定。
根據我國憲法第三十三、四十二條及相關法律規定，公民有平等就業權利，任何單位和個人不能侵犯公民平等就業權。我國《勞動法》第三條、第十二條規定，勞動者享有平等就業的權利，勞動者就業不應受到歧視。《中華人民共和國傳染病防治法》第十六條規定：_________________"任何單位和個人不得歧視傳染病病人、病原攜帶者和疑似傳染病病人。"。
被申請人僅因為申請人是乙肝攜帶者而歧視申請人，不但違規為申請人體檢了乙肝標志物，還強迫申請人離職，不僅侵犯了申請人的平等就業權，還嚴重打擊申請人的就業信心，遭此重挫以來一直神情沮喪，精神上受到極大打擊。
申請人認為，被申請人的行為違反了我國《憲法》和相關法律中有關公民享有平等就業權和任何單位和個人不得歧視乙肝攜帶者的規定，以及勞動和社會保障部及衛生部文件，使申請人遭受誤工損失和精神損害。因此，為維護申請人的合法權益，特向貴局提出仲裁。
此致
*市勞動局勞動仲裁委員會
申請人：_________________*(簽名，手印)
*年*月*日
附：_________________證據
勞動仲裁申請書最新版 最新勞動仲裁申請書 篇十二
延期舉證申請書
申請人：_________________
法定代表人：_________________職務：_________________
住所地：_________________
被申請人：_________________
法定代表人：_________________職務：_________________
住所地：_________________
申請事項：_________________請求法院準予延期舉證，以保障申請人的訴訟權利。
事實和理由：_________________關于申請人與被申請人建設工程施工合同糾紛一案[案號：_________________]已由貴院立案受理。在舉證期間，申請人發現本案涉及的基礎事實距今時間較長，案件知情人多已離職，且案情較為復雜。因時間倉促，申請人無法收集、調查和核實相關證據及事實情況。為保障申請人的訴訟權利，現依最高人民法院關于適用《中華人民共和國民事訴訟法》若干問題的意見第76條、《最高人民法院關于民事訴證據的若干規定》33條、36條之規定，特請求人民法院準予延期(望延期30日)舉證。
此致
__________人民法院
申請人：_________________
_________年_______月_______日
勞動仲裁申請書最新版 最新勞動仲裁申請書 篇十三
申請人：_________________，男， __________ 年 __________ 月 __________ 日生，原系__________市______________有限公司副總經理，住__________省__________市_____________村__________巷__________號電話：____________________
被申請人：_________________市________有限公司,地址：_________________市_______________區__________街__________號(通訊地址：_________________路__________號法定代表人：________________電話：________________________________
請求事項：
1、被申請人向申請人支付所欠工資_____________元;
2、支付克扣申請人應得出差補貼及申請人出差墊付款_____________元;
3、支付經濟補償金__________個月(每月工資_________________元，工資報酬的百分之二十五)共_________________元;
4、被申請人承擔勞動仲裁費用;
事實與理由：
申請人于20__年9月正式到被申請人_________________旅游汽車服務有限公司上班，擔任其副總經理一職，當時由于
公司經營不規范，沒有簽訂勞動合同，申請人在職期間兢兢業業為公司出謀劃策，在總經理審批后舉辦了一系列活動使公司逐步從最初的幾輛車發展到現在的七十余輛車。今年又為公司完成春運，由于公司新車上牌耽誤等原因，導致沒有按預約的時間到達，預定任務為_______________萬元，實際回收_______________萬元，除去費用，不算來回載客贏利，每臺車的凈利仍能達到__________萬元，對于這樣的利潤對于被申請人_____________旅游汽車服務有限公司來說，還是史無前例的，但被申請人卻以此為原因克扣我的工資、補助、應報銷的業務款項不予發放。
基于以上事實，根據《中華人民共和國勞動法》、《違反和解除勞動合同的經濟補償辦法》等的相關規
定，訴訟貴處，請求依法裁決，支持申請人的請求。
此致
_______________市_______________區勞動局勞動仲裁委員會
申請人： _________________
_________________年_________________月_________________日
勞動仲裁申請書最新版 最新勞動仲裁申請書 篇十四
申請人：_________________
被申請人：_________________
申請請求：_________________
1，請求確認申請人與被申請人解除勞動關系;
2，請求裁決被申請人支付申請人醫療費_____元;
3，請求裁決被申請人支付申請人住院伙食補貼______元;
4，請求裁決被申請人支付申請人護理費________元;
5，請求裁決被申請人支付申請人停薪留工期間工資________元;
6，請求裁決被申請人支付申請人一次性傷殘補助金________元;
7，請求裁決被申請人支付申請人一次性就業補助金________元;
8，請求裁決被申請人支付申請人一次性醫療補助金__________元;
9，請求裁決被申請人支付申請鑒定費___元;
10，請求裁決被申請人補交__________年___月申請人進入單位后至__________年___月___日的社會保險。
以上合計為：_________________元。
事實和理由：_________________
此致
___________勞動仲裁委員會
申請人：________________
___________年_______月_____日
勞動仲裁申請書最新版 最新勞動仲裁申請書 篇十五
申請人：_________________，男，_____________年__________月__________日，身份證號碼：_________________。住__________省__________市__________區_____________,聯系電話：_________________。
被申請人：_________________市某有限公司，住所：_________________市__________區__________路__________號，法定代表人：_________________某某，職務：_________________總經理，聯系手機：_________________略。
申請調取證據的內容：_________________
被申請人__________市某有限公司2__________年_____月份至_____________年_____月份的職工工資發放花名冊(工資表)、考勤表、職工名冊(職工名冊，應當包括勞動者姓名、性別、公民身份號碼、戶籍地址及現住址、聯系方式、用工形式、用工起始時間、勞動合同期限等內容)。
調取證據的原因及證明的事實：_________________
由于以上證據在在被申請人手中，現被申請人對該份證據材料拒絕提供，為了進一步證明勞動關系的成立及支付經濟賠償金與雙倍工資的合法性，維護勞動者的合法權益，現根據相關法律規定請求_______________市勞動人事爭議仲裁委員會依法調取證據。
此致
__________市勞動人事爭議仲裁委員會
申請人：_________________
_____年_____月_____日
勞動仲裁申請書最新版 最新勞動仲裁申請書 篇十六
申請人：_________________
地址：_________________
身份證：_________________
被申請人：_________________
住址：_________________
請求事項：_________________
1、依法采取強制執行措施，
責令被申請人履行(20__)辦字第__________號勞動人事爭議仲裁判決書的內容;
2、本案執行費用由被申請人承擔。
事實和理由：_________________申請人與被申請人因勞動爭議糾紛一案，已經由___________________勞動人事爭議仲裁委員會于20__年7月10日開庭并作出(20__)辦字第__________號勞動人事爭議仲裁判決書，判令1、被申請人應在本裁決書生效之日起應未簽訂勞動合同支付申請人20__年8月5日至20__年6月3日的雙倍工資差額人民幣_____元。2、被申請人應在上述期限內為申請人補繳20__年8月至20__年6月的社會保險費該裁決現已生效，但被申請人仍拒不履行判決確定的義務。無奈，申請人現依據《民事訴訟法》第236條向一審法院申請強制執行。
此致
___________人民法院
具狀人： ___________
____ 年 _____ 月 _____ 日
勞動仲裁申請書最新版 最新勞動仲裁申請書 篇十七
勞動仲裁復議申請書
申請人：_________________，__________，__________，出生_____________年__________月__________日
被申請人：______________公司
法定代表人：_________________，電話：______________地址：_________________，郵編：______________
仲裁請求：_________________
一、請求裁決解除被申請人與申請人之間的勞動合同關系;
二、請求裁決被申請人向申請人支付__________個月經濟補償金_______________元;
三、請求裁決被申請人為申訴人補繳20__________年_____月至20__________年__________月社會保險費。
事實與理由：_________________
…………………………
以上請求，請仲裁委支持。
此致__________市勞動仲裁委員
會申請人：_________________
___ 年 ___ 月 ___ 日
勞動仲裁申請書最新版 最新勞動仲裁申請書 篇十八
申請人：_________________
被申請人：__________________有限公司
法定代表人：_________________，職務：______________。
請求事項：_________________
申請先予執行被申請人____________公司向申請人支付拖欠的工資合共__________元。
事實和理由：_________________
此致
________人民法院
申請人：_________________
日期：_________________
__________年_____月_____日
勞動仲裁申請書最新版 最新勞動仲裁申請書 篇十九
申請人：，性別、民族、出生年月日，身份證上的地址、身份證號。
被申請人：_________________公司名稱
法人代表：_________________
聯系電話：_________________(公司辦公室負責與你協商人的電話)
案由：_________________勞動爭議糾紛
仲裁請求：_________________
分成幾大項，將你要求公司支付的賠償一項項列出來，比如，1先要解除勞動關系;2一次性傷殘補助金;3一次性就業補助金;4一次性醫療補助金;5工傷期間的待遇;6墊付的醫療費等等，基本上就是這些!
此致
_____________仲裁委員會
申請人：_________________(簽名)
_____年_____月_____日
勞動仲裁申請書最新版 最新勞動仲裁申請書 篇二十
申請人：上海_________建筑安裝有限公司
住所地：上海嘉定永新_________號_________
法寶代表人：_________
被申請人：陸_________，漢族，1969年_________月_________日出生，住上海市嘉定區塔城。
請求事項：
判決本案訴訟費用由被申請人承擔
事實與理由：
一、上海嘉定區勞動人事爭議_____委員會做出的_____裁決適用法律錯誤
二、上海嘉定區勞動人事爭議_____委員會做出的_____裁決中被申請人故意隱瞞足以影響公正裁決的證據。
3、裁決書遺漏被申請人未為申請人辦理車牌，以及被申請人承諾離職工資在辦理車牌后再來申請人處結算的事實。被申請人在工作期間，承諾為申請人辦理好一張車牌，并且在離職時填寫離職申請單時也明確寫明離職工資在辦理車牌后再來申請人處結算。此事宜有被申請人的承諾以及離職申請單證明，并且在仲庭審時，被申請人是予以確認的。而_____裁決對此事一字未提。
此致
上海市第二中級人民法院
申請人：上海司
勞動仲裁申請書最新版 最新勞動仲裁申請書 篇二十一
申請人：_________________
地址：_________________
法定代表人：_________________
被申請人：_________________
申請撤銷事項：
______縣勞動爭議仲裁委員會雙勞仲案字(__________)—__________號仲裁裁決不符合《中華人民共和國勞動爭議調解仲裁法》有關規定，請求依法撤銷該仲裁裁決書。
事實與理由：
綜上，為維護申請人的合法權益，請求人民法院依法對上述裁決予以撤銷。
此致
____________中級人民法院
申請人：_________________(簽名)
_____年_____月_____日