在日常的學習、工作、生活中，肯定對各類范文都很熟悉吧。范文書寫有哪些要求呢？我們怎樣才能寫好一篇范文呢？接下來小編就給大家介紹一下優秀的范文該怎么寫，我們一起來看一看吧。
患者非住院協議書篇一
尊敬的病友：
您好！首先感謝您入住我院接受治療，我們將竭誠為您提供優質的服務。在住院期間，請你不要隨意離開醫院。醫患關系屬于醫療服務合同關系，自病人辦理住院手續交納住院治療費押金后，該醫療服務合同關系便告成立。但是住院病人管理制度并不能強制病人住院。如果住院病人堅持離院外出，屬于違約的行為，由此產生的一切后果將由住院病人自己承擔。
甲方：
乙方：xx床號：xx住院號：xx聯系電話：
乙方因有特殊情況需要親自離院處理，由于乙方住院期間是醫療服務合同履行期間，乙方離開醫院后甲方無法及時觀察乙方的病情變化并根據具體病情進行診療活動，醫療服務合同的最終目的無法實現，一般情況下按規定乙方不能離開醫院。
甲方現得到乙方的請假要求，再次向乙方告知病情及風險，強烈要求患者留院觀察。
乙方已知道醫生的建議，但仍堅持離院，并且知道自己有選擇離院的權利和自由。
鑒此，本著自愿、合法原則，甲乙雙方達成如下協議：
1、乙方離開醫院時間從xx年xx月xx日xx時xx分至xx年xx月xx日xx時xx分,離院期間醫療服務合同履行中止。在乙方按約定期間返回醫院向值班人員報告并簽字之時，醫療服務合同自動恢復履行。
2、離院期間如發生病情變化，乙方應按就近搶救原則向120求救或到就近醫療機構求救，同時向甲方報告。
3、乙方保證離院期間都有家屬或監護人進行陪同。
4、甲方根據乙方離院前的病情發放相應的藥物并下醫囑，乙方保證遵甲方醫囑和按時服藥。
5、乙方因離開醫院后出現病情變化導致的不良后果和意外事故等法律責任由乙方及其家屬（或監護人）承擔。
6、此協議自雙方簽字后發生法律效力。
甲方：xx醫生簽名：
年xx月xx日xx時xx分
乙方（病人或監護人簽名）：xx與患者關系：xx年xx月xx日xx時xx分xx
病人返回時間：xx年xx月xx日xx時xx分
值班醫生或護士簽名：xx年xx月xx日xx時xx分
病人或監護人簽名：xx年xx月xx日xx時xx分
患者非住院協議書篇二
1、患者姓名，年齡，住院號因xx正在我院住院治療?，F因其自身因素要求暫時離開醫院。患者明知：在離院期間有可能發生因病情變化迅速、不能及時救治以及非醫療性的風險如意外傷害而導致的嚴重后果。
2、在離院期間，患者仍應嚴格按照醫囑服用藥物，在患者發生不利事件的第一時間，監護人或其家屬應該本著就近搶救原則向120求救或到就近醫療機構救治，同時及時向醫院報告。
3、鑒于患者或其監護人、被委托人具有完全民事能力，能對以上提及的風險及另外諸多不能一一列舉的風險做出合理的判斷，經醫院再三勸阻無效，并履行相關程序后，接受患者離院的請求。患者應在本協議約定的時間內返院，否則視為患者同意自動出院，逾期仍需在我院救治的，需另行辦理入院手續?；颊咴陔x院期間的醫療服務合同暫時中止。
4、本人（家屬/監護人）已認真閱讀并完全理解本協議書所包涵的正確含義。本人（家屬/監護人）已知悉本患者離院可能導致的不良后果。本人（家屬/監護人）仍然要求于xx年xx月xx日xx時xx分至xx年xx月xx日xx時期間離院，并明確表示離開醫院期間可能產生的一切不良后果與醫院無關，一切責任由本人（家屬/監護人）自愿、完全承擔。
5、本協議書一式兩份，雙方簽字或蓋章后生效。
醫務人員簽字：xx患者簽字：
聯系電話：xx或監護人/被委托人簽字：xx與患者關系：xx聯系電話1：
聯系電話2：
協議時間：xx年xx月xx日xx時xx分
衛生院住院病人外出請假協議書
甲方：（患者及其家屬「或監護人」）乙方：（醫院名稱）***衛生院
甲方因xx自身原因或病情原因向乙方提出請假回家或到上級醫院檢查。經乙方審核甲方病情后不宜離院回家或到上級醫院檢查。雖然目前甲方病情暫時穩定，但離院后由于脫離醫院管理，行為本身存在諸多不安全性。而且，根據乙方管理制度，住院期間非特殊情況患者原則上不允許離院。經向甲方及家屬反復解釋并說明后，甲方及家屬（或監護人）堅持要求離院，考慮到甲方的實際情況，乙方只能同意甲方離院。鑒此，本著自愿合法原則，甲乙雙方達成如下協議并履行以下提醒義務：
1、再次向患者口頭全面告知病情及相關注意事項；
2、雙方約定請假離院期間醫療服務合同履行終止。
3、甲方離院時及離院期間必須有家屬或監護人陪同，如甲方出現病情不穩定時及時回院或送醫院急診救治，甲方及家屬或監護人承諾承擔甲方離院期間應盡的`照顧義務。
4、雙方約定緊急情況時的指定聯系人及聯系方式；
5、甲方因離開醫院后出現病情變化導致的不良后果和意外事故等法律責任由甲方及其家屬（或監護人）承擔。
6、雙方一旦簽章就意味著對上述內容已全面閱讀并知曉。此協議自雙方簽字后發生法律效應。
甲方簽署意見（是否同意上述內容）：
甲方簽名：
乙方簽名：***衛生院
甲方指定聯系人簽名：
乙方醫生（或護士）簽名：
聯系方式：聯系方式：
時間：年月日時分
時間：年月日時分
患者非住院協議書篇三
尊敬的病友：
您好！首先感謝您入住我院接受治療，我們將竭誠為您提供優質的'服務。在住院期間，請你不要隨意離開醫院。醫患關系屬于醫療服務合同關系，自病人辦理住院手續交納住院治療費押金后，該醫療服務合同關系便告成立。但是住院病人管理制度并不能強制病人住院。如果住院病人堅持離院外出，屬于違約的行為，由此產生的一切后果將由住院病人自己承擔。
甲方：________
乙方因有特殊情況需要親自離院處理，由于乙方住院期間是醫療服務合同履行期間，乙方離開醫院后甲方無法及時觀察乙方的病情變化并根據具體病情進行診療活動，醫療服務合同的最終目的無法實現，一般情況下按規定乙方不能離開醫院。
甲方現得到乙方的請假要求，再次向乙方告知病情及風險，強烈要求患者留院觀察。
乙方已知道醫生的建議，但仍堅持離院，并且知道自己有選擇離院的權利和自由。
鑒此，本著自愿、合法原則，甲乙雙方達成如下協議：
1、乙方離開醫院時間從________年________月________日________時________分至________年________月________日________時________分,離院期間醫療服務合同履行中止。在乙方按約定期間返回醫院向值班人員報告并簽字之時，醫療服務合同自動恢復履行。
2、離院期間如發生病情變化，乙方應按就近搶救原則向120求救或到就近醫療機構求救，同時向甲方報告。
3、乙方保證離院期間都有家屬或監護人進行陪同。
4、甲方根據乙方離院前的病情發放相應的藥物并下醫囑，乙方保證遵甲方醫囑和按時服藥。
5、乙方因離開醫院后出現病情變化導致的不良后果和意外事故等法律責任由乙方及其家屬（或監護人）承擔。
6、此協議自雙方簽字后發生法律效力。
甲方：________醫生簽名：________
年________月________日________時________分
患者非住院協議書篇四
尊敬的病友：
您好！首先感謝您入住我院接受治療，我們將竭誠為您提供優質的服務。在住院期間，請你不要隨意離開醫院。醫患關系屬于醫療服務合同關系，自病人辦理住院手續交納住院治療費押金后，該醫療服務合同關系便告成立。但是住院病人管理制度并不能強制病人住院。如果住院病人堅持離院外出，屬于違約的行為，由此產生的一切后果將由住院病人自己承擔。
甲方：________
乙方因有特殊情況需要親自離院處理，由于乙方住院期間是醫療服務合同履行期間，乙方離開醫院后甲方無法及時觀察乙方的病情變化并根據具體病情進行診療活動，醫療服務合同的最終目的無法實現，一般情況下按規定乙方不能離開醫院。
甲方現得到乙方的請假要求，再次向乙方告知病情及風險，強烈要求患者留院觀察。
乙方已知道醫生的建議，但仍堅持離院，并且知道自己有選擇離院的權利和自由。
鑒此，本著自愿、合法原則，甲乙雙方達成如下協議：
1、乙方離開醫院時間從________年________月________日________時________分至________年________月________日________時________分,離院期間醫療服務合同履行中止。在乙方按約定期間返回醫院向值班人員報告并簽字之時，醫療服務合同自動恢復履行。
2、離院期間如發生病情變化，乙方應按就近搶救原則向120求救或到就近醫療機構求救，同時向甲方報告。
3、乙方保證離院期間都有家屬或監護人進行陪同。
4、甲方根據乙方離院前的病情發放相應的藥物并下醫囑，乙方保證遵甲方醫囑和按時服藥。
5、乙方因離開醫院后出現病情變化導致的不良后果和意外事故等法律責任由乙方及其家屬（或監護人）承擔。
6、此協議自雙方簽字后發生法律效力。
甲方：________醫生簽名：________
年________月________日________時________分
患者非住院協議書篇五
xx醫院：
骨科xxx主任和醫院全體醫護人員，請接受我們全家的衷心感謝！
我是xxx。于xxx不慎跌倒，入住貴院xxx骨科。從入院之日起，就得到你們的精心醫治。在貴院骨科及時為我安排了手術，術中醫生們耐心細致，醫術精湛，手術非常成功！術后一句問候，一個安慰，張張笑臉都是那樣的平易近人、和藹可親。經過貴院醫生和護士的精心護理，我的病情得到了很好的恢復，我及全家要感謝所有醫護人員為我不辭辛勞，秉承貴院“以病人為中心”的人性化服務理念，以高度負責的敬業精神，一次又一次的進行檢查治療，及時為我手術，減輕了我的痛苦，這種敬業精神讓我及全家大為感動！住院期間，貴院的護士們總是微笑服務，讓病人感到舒心和安心，他們耐心的話語讓我如春風如沐，不愧是病人們的白衣天使，她們對待工作認真負責，許許多多的日夜真正做到了隨叫隨到。
在此我對醫院表示衷心的感謝，向病區的全體醫護士工作者表示衷心的感謝！以xxx主任為首的醫療隊伍一直為我們病人及家屬排憂解難，給了我們全家勝似親人般的關愛，還有許多我們叫不出名字的白衣天使們，在對我的護理過程中一絲不茍，盡職盡責盡心盡力，許多深深的'感激之情與敬忘不能一一盡述。
最后，請允許我們全家再次向貴醫院全體醫護人員，表示真誠地感謝！并致以深深的敬禮！
恭祝：
醫院各位領導及全體醫護人員事業順利，身體健康，合家歡樂！
此致
敬禮
xxx及全家
xxxx年x月x日
患者非住院協議書篇六
患者：_____床號：_____家庭地址：_____聯系電話：
由于患者住院期間是醫療服務合同履行期間，原則上按規定患者是不能離開醫院的，如確因有特殊情況需要離院的，應理解離開醫院后將無法及時觀察病情變化及根據具體病情變化進行診療活動，無法實現醫療服務合同的最終目的。
醫院現收到患者的請假要求，已再次向患者告知病情及風險，并強調按醫療常規應住院觀察。患者已清楚理解醫生的建議，但仍堅持離院，且知道自己離院應承擔的責任及后果。
鑒此，本著自愿、合法原則，醫患雙方達成如下協議：
1、患者離開醫院時間從_____年_____月_____日_____時_____分至返回醫院或辦理出院時止。離院期間醫療服務合同履行中止。在患者返回醫院向值班人員報告并簽字之時起，醫療服務合同自動恢復履行。未按時返院的，視為患者辦理自動出院。
2、離院期間如發生病情變化，患者應按就近搶救原則向120求救或到就近醫療機構求救，同時向醫院報告。
3、患者保證離院期間都有家屬或監護人進行陪同。
4、醫院根據患者離院前的醫囑發放相應的藥物或診療建議，患者保證遵醫院醫囑和按時服藥。
5、患者因離開醫院后出現病情變化導致的不良后果和意外事故等法律責任由患者及其家屬（或監護人）承擔。
6、患者因離開醫院而無法享受公費或醫保_____相關待遇的，由患者及其家屬（或監護人）承擔。
7、此協議自雙方簽字后發生法律效力。
以上內容患者已充分知曉。
值班醫生或護士簽名：_____年_____月_____日_____時分
患者返院時間：_____年_____月_____日_____分
值班醫生或護士簽名：_____年_____月_____日_____時_____分
患者或監護人簽名_____年_____月_____日_____時_____分
患者非住院協議書篇七
尊敬的xx領導和各醫務人員：
您們好！我叫xx，是xx人。20xx年3月x日在貴院承辦的xx免費普查時，發現自己患有重度宮頸、6cm×4cm子宮肌瘤，xx建議馬上進行手術，否則極有可能發生惡變。得知這個消息時，我的心情變得異常低落，xx以為我是擔心手術會失敗，便耐心的開導我，并告訴我手術是微創無痛的，成功治愈率極高。
聽完xx的解說，我仍是滿面愁云。自己是一個普通護工，丈夫因工地事故造成智力殘疾，基本無生活自理能力，而且家里還有三個孩子（兩個讀高中，一個讀大學），每個月僅靠自己幾百元的收入維持整個家庭的運轉。因此，這樣一個大型手術的費用對我來說無疑就像是一個天文數字，根本無力承擔。當xx了解到這個情況后，告訴我可以申請減免手術費用，在xx的幫助下，xx同意給我免費進行手術。
進入貴院后，xx先幫我進行一系列的身體檢查，待檢測完畢后，立刻為我定下了一個最完美的微創治療方案。進入手術室前還很擔心，手術室的麻醉師很了解病人的心理，不斷給予我鼓勵和安慰。就這樣我很順利地完成了整個手術過程，康復的過程中，在xx主任及其他醫務人員的悉心呵護下，我很快就健康出院了。 貴院婦科xx的精湛的技術，高尚的醫德與務實的工作態度令人敬佩和感激。在此請允許我衷心說一聲：“謝謝！萬分多謝！”
最后再次向xxxx的每一位醫務人員致敬！您們辛苦啦！
xxx
20xx年xx月xx日
患者非住院協議書篇八
性別________
年齡______歲，
因______________________________來醫院診治，根據患者目前的健康情況同意接受你院醫師關于“需住院治療”的建議，并已按規定辦理入院手續。
經病房醫護人員講解，患方已充分理解醫院的規章制度，自愿作以下10條承諾：
3、當患方因為自己知識有限，難于單獨作出決定時，可自行聘請醫學顧問作出決定；
4、遵從醫生提出并經本人同意的治療方案，以保證疾病的康復；
6、住院期間，按時交納醫療費用；
7、根據醫囑留陪伴，以配合住院期間的病人照護工作；
8、不要求醫護人員提供虛假病歷資料（包括病情證明、假條等），并自愿遵守醫院的有關規定。
9、住院期間不浪費醫療資源，包括節約水、電、不損害醫院公共財物等。
本人在完全可以自由選擇其他醫院的情況下，自愿作出上述承諾。
_____年_____月_____日
__________醫院