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工傷認定申請報告（熱門17篇）篇一
申請人：
申請人與受傷害職工關系：
填表日期：xx年xx月xx日
職工姓名：
性別：
出生日期：xx年xx月xx日
身份證號碼：
聯系電話：
家庭地址郵政編碼：
工作單位聯系電話：
單位地址郵政編碼：
職業、工種或工作崗位參加工作時間：
事故時間、地點及主要原因診斷時間：
受傷害部位職業病名稱：
接觸職業病：
危害崗位接觸職業病：
危害時間：
受傷害經過簡述（可附頁）：
申請人簽字：
xx年xx月xx日。
用人單位意見：
經辦人簽字：
（公章）。
xx年xx月xx日。
社會保險行政部門審查資料和受理意見經辦人簽字：
xx年xx月xx日。
負責人簽字：
（公章）。
xx年xx月xx日。
備注：
填表說明：
1、用鋼筆或簽字筆填寫，字體工整清楚。
2、申請人為用人單位的，在首頁申請人處加蓋單位公章。
3、受傷害部位一欄填寫受傷害的具體部位。
4、診斷時間一欄，職業病者，按職業病確診時間填寫；受傷或死亡的，按初診時間填寫。
5、受傷害經過簡述，應寫明事故發生的時間、地點，當時所從事的工作，受傷害的原因以及傷害部位和程度。職業病患者應寫明在何單位從事何種有害作業，起止時間，確診結果。
6、申請人提出工傷認定申請時，應當提交受傷害職工的居民身份證；醫療機構出具的職工受傷害時初診診斷證明書，或者依法承擔職業病診斷的醫療機構出具的職業病診斷證明書（或者職業病診斷鑒定書）；職工受傷害或者診斷患職業病時與用人單位之間的勞動、聘用合同或者其他存在勞動、人事關系的證明。
工傷認定申請報告（熱門17篇）篇二
申請人：×××，男，××年××月×日出生，漢族，籍貫，住×××市×××街，是××公司職工。
被告：××公司，地址：×××××××。
法定代表人：×××任××職務。
聯系電話：××××××。
請求事項。
請求勞動部門依法認定申請人在×××時間受傷為工傷。
事實及理由：
申請人是×××公司職工，××××年××月被招入公司，擔任××工作，在××年月日上班時間，因為公司發生××工作事故，致使申請人受到嚴重傷害。申請人受傷后，在××市××醫院住院治療，現已治療×個月，花費醫藥費××元。
根據《工傷保險條例》的規定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。
此致
××縣(市)勞動保險部門。
申請人(簽字)：××。
××年××月××日。
申請人：，男.年月日出生，漢族.籍貫.住址是公司職工。
被告：公司.地址：
法定代表人：任職務。
聯系電話：
請求事項：
請求勞動部門依法認定申請人在時間受傷工傷。
事實及理由：
申請人是公司職工，年月日被招入公司，擔任工作，在年月日上班時間，因為公司發生工作事故，致使申請人受到嚴重傷害。申請人受傷后，在市醫院住院治療，現已治療了個月，花費醫藥費元。根據《工傷保險條例》的規定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。
此致
縣(市)勞動保險部門。
申請人(簽字)：
工傷認定申請報告（熱門17篇）篇三
申請人：×××，性別×，××年××月×日出生，民族×，籍貫，住×××市×××街，身份證號碼：×××，是××公司職工。聯系電話×××××。被申請人：××公司，地址：×××××××。
法定代表人：×××任××職務。
聯系電話：××××××。
請求事項。
請求依法認定申請人在×××（時間）受傷為工傷。
事實與理由。
申請人是×××公司職工，于××××年××月被進入該公司，在××崗位工作。在××年××月××日上班時間，發生××工作事故，致使申請人××部位受到嚴重傷害。申請人受傷后，在××市××醫院治療，診斷為××，現已住院治療××個月，花費醫藥費××元。
××縣（市）勞動和社會保障局。
申請人（簽字）××。
××年××月××日。
工傷認定申請報告（熱門17篇）篇四
申請人：
被申請人：。
法定代表人：
委托代理人：
事實及理由：x縣土地征用整理儲備中心于20xx年二月二十八日將xx村土地整理工程發包給建筑有限公司，在整理過程中，建筑有限公司于20xx年五月十日聘用申請人到其工地上做工。20xx年五月二十八日申請人在抬石塊上車過程中，因踏板翻滾導致從跳板上翻落下來，造成申請人受傷，經送人民醫院檢查治療診斷為：1腹部外傷，腹腔內出血；2外傷性脾破裂；3失血性貧血。由于申請人在上班時間因工作原因受傷，根據《工傷保險條例》第十四條第一款第一項的規定，現特向貴局申請認定為工傷。
此致
x縣勞動和社會保障局。
申請人：
工傷認定申請報告（熱門17篇）篇五
申請人：×××，性別×，××年××月×日出生，民族×，住×××市×××街，身份證號碼：×××，是××公司職工。聯系電話×××××。
被申請人：××公司，地址：×××××××。
法定代表人：×××任××職務聯系電話：××××××請求事項。
請求依法認定申請人在×××（時間）受傷為工傷。
事實與理由：
申請人是×××公司職工，于××××年××月被招入公司，在××崗位工作。在××年××月××日上班時間，發生××工作事故，致使申請人××部位受到嚴重傷害。申請人受傷后，在××市××醫院治療，診斷為××，現已住院治療××個月，花費醫藥費××元。
據據《工傷保險條例》第十七條第二款之規定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。
此致
××縣（市）勞動和社會保障局。
申請人（簽字）：××。
××××年××月××日。
申請人：王××，男，××年×月×日生，漢族，住××市××路358號，系××建筑工程有限公司職工。
委托代理人：××，××律師事務所律師。聯系電話xxxxxxxxxxx。
請求事項：
請求對申請人因工傷事故導致的殘疾進行勞動能力鑒定。
事實與理由：
2005年2月9日下午3時左右，申請人受單位指派外出購料返回途中，在××施工現場被在同一現場施工的另一公司的裝載機砸傷，經蘭州市勞動局認定為工傷。申請人當即被送往××人民醫院治療，醫生診斷為：骨盆骨折(粉碎)、尿道斷裂、顱底骨折、失血性休克、胸部積壓綜合癥等。在××人民醫院住院治療257天，于2005年10月30日出院并轉往××附屬醫院繼續接受治療，直至2006年6月3日好轉出院，出院診斷為：尿道斷裂術后、骨盆骨折、等。申請人由于身體多處遭受創傷，已經失去了勞動能力，部分生活不能自理，且造成了申請人心理障礙。為此，特申請勞動能力鑒定，請求對申請人的勞動功能障礙程度等級和生活自理障礙程度等級作出鑒定，望予支持。
此致
××勞動能力鑒定委員會。
申請人：王××。
2006年8月20日。
工傷認定申請報告（熱門17篇）篇六
申請人：代某某，女，日出生，漢族，住址：聯系電話：
被申請人：住址：
法定代表人：
請求事項：
請求壽光市勞動和社會保障局依法認定申請人x年x月x日所受傷屬工傷性質。
事實和理由：
xx年7月8日9時左右，代某某在xx公司xx廠工作過程中不慎被同事xx的剪刀傷及右前臂腕部，感到疼痛劇烈，流血不止，不能活動，傷勢非常嚴重。當時代某某的工作崗位屬于剔骨班分級切割禽肉工作，崗位屬于剔骨班分級工種。事故發生后，代xx被迅速送往醫院治療。
住院期間共花費醫療費xx多元，單位已予全部報銷。
根據《工傷保險條例》的規定，特申請貴局對申請人的傷進行調查核實，并依法認定為工傷。
此致
xx勞動和社會保障局。
申請人：
工傷認定申請報告（熱門17篇）篇七
申請人:xx縣中板廠,住所地:xx縣xx鎮號。
負責人:,職務:廠長。
被申請人:xx縣人事勞動和社會保障局,住所地:。
負責人:,職務:局長。
申請人因不服被申請人年12月2日作出的xx字號關于認定為因工負傷的決定,現依法提出復議申請。
一、請求復議機關撤銷被申請人作出的x人勞社字號關于認定為因工負傷的決定;。
二、請求復議機關依法作出受傷不屬于工傷或不視同工傷的認定決定。
事實與理由:。
一、受傷不符合認定為工傷的條件。
(一)并非是在工作時間受傷。申請人生產工人實行計件工資,開工受天氣及原材料影響,工作時間是不確定的,開機才能開工,開機時間就是生產組工人的工作時間,不開機就不是工作時間。年10月8日上午受傷當時,所在的生產組因為機長去維修機器,完全關閉了旋切機,并未開工,住在廠內,尚處于休息狀態,并不是在工作時間受傷。
(二)在廠內受傷并不等同于《工傷保險條例》規定的在工作場所內受傷。吃住均在廠內,只要他呆在廠內,他的任何受傷都是在廠內,如果不分清具體情況就一律認定是在工作場所受傷是不符合法律基本原則和精神的,也是極不公平和極不科學的。
(三)受傷并不是因工作原因受傷。
1、工作是按照用人單位的安排完成一定勞動并能創造勞動價值的行為。申請人有嚴格的崗位分工,任何人不得越崗操作,工作崗位是鋸木,而不是切板,剛到申請人廠里工作20多天,根本就不會操作旋切機,申請人更不會安排操作旋切機,擅自操作機器的行為屬嚴重違紀行為,其行為不是為了工作,不能創造勞動價值,反而是破壞申請人生產的行為。
簽名：
日期：年月日
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工傷認定申請報告（熱門17篇）篇八
身份證號碼：
家庭住址：
聯系電話：
用人單位：
單位地址：
法人代表：
單位聯系電話。
請求事項。
申請認定年月日所受傷害為工傷。
事實情況。
20xx年7月20日15時許，王某在工作時受傷（具體描述受傷經過）。
根據《工傷保險條例》的第十四條第一項第一款之規定，請求貴局認定王某所受傷害為工傷。
此致
敬禮
申請人：王某（按手印）。
20xx年1月15日。
工傷認定申請報告（熱門17篇）篇九
申請人：
請求事項：請求人民法院委托鑒定機構對申請人傷殘等級、誤工期限、護理人數、護理期限、后續治療費進行鑒定。
事實和理由：
申請人與張千萬機動車交通事故職責糾紛一案，申請人已訴至貴院且現已受理。申請人在本次事故中遭受嚴重傷害，導致顱內出血，肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫院理解治療后，雖然經治療終結，但至今智商有影響，右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短，行動不靈活，無法恢復正常功能。為了索賠的需要，申請人現需要對傷殘等級、護理人數及時間、后續治療費等進行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費、護理費、后續治療費，請貴院安排鑒定事宜。
申請人：xxx。
20xx年xx月xx日。
工傷認定申請報告（熱門17篇）篇十
你好，關于你咨詢的成都市工傷認定申請書怎么寫這個問題，回答如下：
申請人：_________________名字，男，年、月、日出生，漢族，籍貫，住址，是某公司職工。
請求事項請求勞動部門依法認定申請人在什么時間受傷為工傷。
事實及理由：申請人是……公司職工，年、月被招入公司，擔任__________工作，在年、月、日上班時間，因為公司發生__________工作事故，致使申請人受到嚴重傷害。申請人受傷后，在__________市__________醫院住院治療，現已治療_____個月，花費醫藥費__________元。根據《工傷保險條例》的規定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。
此致
__________縣(市)勞動保險部門
申請人(簽字)：_________________
工傷認定申請報告（熱門17篇）篇十一
申請人：嚴某，性別男，1969年5月29日出生，漢族，現住申請人一八四團團部，身份證號碼：421081196905295638。嚴某，男，1972年10月17日出生，漢族，現住一八四團團部，身份證號碼：421081196905295634。被申請人：被申請人法定代表人：法定代表人職務：地址：電話：
工傷認定申請報告（熱門17篇）篇十二
申請人：____________，男，__________年__________月_____日出生，______族，籍貫____________，住_______________市_______________街，是__________公司職工。
被告：_______________公司，地址：___________
法定代表人：__________________
聯系電話：______________
請求事項：
請求勞動部門依法認定申請人在_______________時間受傷為工傷。
事實及理由：
申請人是_______________公司職工，_____________年__________月被招入公司，擔任__________工作，在__________________年________月_______日上班時間，因為公司發生__________工作事故，致使申請人受到嚴重傷害。申請人受傷后，在__________市__________醫院住院治療，現已治療_____個月，花費醫藥費__________元。
根據《工傷保險條例》的規定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。
此致
__________縣(市)勞動保險部門
申請人(簽字)：_______________
_____________年________月_______日
工傷認定申請報告（熱門17篇）篇十三
民族：_________________。
年齡：_________________。
籍貫：________________________________。
身份證號：_________________________________。
個人工傷號：_________________;。
企業工傷號：_________________;。
事情經過：___________________________為我公司__________車間工作人員，于__________年________月________日下午________點________分左右，在車間工作期間翻動模具時，不慎被模具將右手小指砸傷，當天被送往____________醫院進行接受治療，醫院診斷為右手小指末節組織缺損傷。住院________天，現已出院休養，住院費：_____________________元。
現申請工傷，請給予處理為盼。
________________有限公司。
_____________年__________月__________日。
工傷認定申請報告（熱門17篇）篇十四
*公司：
系貴公司**車間工種。申請人是妻子，特代表全體近親屬提出本申請。在貴公司某年*月*日的事故中，受傷。被公司送往某某醫院搶救。經多方努力搶救無效，不幸于**年*月*日去世。**市人力資源社會保障局**年某月某日作出的**字第*號“工傷認定決定書”認定“因工傷事故死亡，系工傷?！睋耍厣暾堎F公司依據我國“工傷保險條例”的相關規定，給我們發放我們應該享有的死亡補償金、喪葬費、撫恤金等待遇以及搶救期間的護理費、伙食補助費等待遇。懇請貴公司能依法審核批準。
此致敬禮!
申請人**年*月*日。
工傷認定申請報告（熱門17篇）篇十五
申請人：xx縣中板廠，住所地：xx縣xx鎮號。
負責人：，職務：廠長。
被申請人：xx縣人事勞動和社會保障局，住所地：
負責人：，職務：局長。
申請人因不服被申請人年12月2日作出的xx字號關于認定為因工負傷的決定，現依法提出復議申請。
一、請求復議機關撤銷被申請人作出的x人勞社字號關于認定為因工負傷的決定；
二、請求復議機關依法作出受傷不屬于工傷或不視同工傷的認定決定。
事實與理由：
一、受傷不符合認定為工傷的條件。
（一）并非是在工作時間受傷。申請人生產工人實行計件工資，開工受天氣及原材料影響，工作時間是不確定的，開機才能開工，開機時間就是生產組工人的工作時間，不開機就不是工作時間。年10月8日上午受傷當時，所在的生產組因為機長去維修機器，完全關閉了旋切機，并未開工，住在廠內，尚處于休息狀態，并不是在工作時間受傷。
（二）在廠內受傷并不等同于《工傷保險條例》規定的在工作場所內受傷。吃住均在廠內，只要他呆在廠內，他的任何受傷都是在廠內，如果不分清具體情況就一律認定是在工作場所受傷是不符合法律基本原則和精神的，也是極不公平和極不科學的。
（三）受傷并不是因工作原因受傷。
1、工作是按照用人單位的安排完成一定勞動并能創造勞動價值的行為。申請人有嚴格的崗位分工，任何人不得越崗操作，工作崗位是鋸木，而不是切板，剛到申請人廠里工作20多天，根本就不會操作旋切機，申請人更不會安排操作旋切機，擅自操作機器的行為屬嚴重違紀行為，其行為不是為了工作，不能創造勞動價值，反而是破壞申請人生產的行為。
2、開機主觀上不是為了工作。申請人所有生產組都是需要相互配合的，特別是機長不開機時，生產組根本無法工作，在沒有工作安排的情況下，擅自開機的目的顯然不是為了工作，不是為老板加工木材，完全是為了好奇、學習等個人目的而去違規開機。
二、被申請人認定為因工負傷證據不足，程序嚴重違法，沒有任何事實依據和法律依據。
（一）被申請人所依據的證據僅是幾個不明身份的人的證詞，所有證詞雷同，其證人據申請人調查均與存在親屬等利害關系，完全是刻意捏造事實、信口雌黃、惡意串通，證詞不可信，不能作為證據使用。
（二）被申請人未向申請人作任何調查，甚至連申請人法定代表人及管理人員都沒有聯系，直到看到被申請人的認定書，申請人及申請人的法定代表人才知道被申請人已經啟動了工傷認定程序，被申請人僅憑等人的一面之詞就輕率認定，是嚴重違反法律規定的。
（三）被申請人在向等人單方調查核實的過程中經常只有一人進行，嚴重的違反了《工傷認定辦法》第十一條及相關法律法規的規定。
綜上所述，受傷并不符合認定為工傷或視同工傷的條件，其受傷完會是自己的過錯造成的，應當自行承擔全部責任，被申請人認定為因工負傷的決定沒有任何事實依據和法律依據，程序嚴重違法，嚴重偏袒一方，應當予以撤銷，請求復議機關在查清事實的基礎上依法重新作出認定，支持申請人的全部復議請求。
此致
xx縣人民政府。
申請人：xx縣中板廠。
二oxx年月日。
工傷認定申請報告（熱門17篇）篇十六
請求事項：
請求依法認定申請人在x月xx日受傷為工傷，并報銷相關費用。
事實及理由：
申請人是xx小學教師，1983年8月進入學校就職，擔任教師工作至今。在20x月xx日上午x點上班路上，申請人騎電瓶車飄過青山高速公路顏崗立交橋，在下坡時，因路面潮濕，導致申請人摔倒，致使申請人左腿膝蓋受傷。申請人受傷后，在xx鄉衛生院治療，現已治療近2個月，花費醫藥費1300多元。
此致
申請人（簽字）：
二xxx年x月xx日。
工傷認定申請報告（熱門17篇）篇十七
x市人民法院：
你院受理的原告侵權一案，你院正在審理中，因被告對結論有異議，依法對原告的傷殘要求重新，重新鑒定的依據是：1x2x3。
在此，被告請求法院委托法醫鑒定所對張建民傷殘進行重新鑒定，望準許。
申請人：
20xx年xx月xx日。