在申請書中，我們可以清晰地表達自己的意愿和目標，以提高成功的機會。希望大家在閱讀這些更多申請書范文時能有所收獲，寫出令人印象深刻的申請書。
熱門癌癥病救助申請書（模板17篇）篇一
尊敬的院領導和各位老師:。
您好!
我是我是機械設計與制造二班的,我的家在甘肅武山縣的一個小村子里,地處偏遠交通不便,又地出多山地區,耕地較少畜牧業也不發達,加之自從上大學以來來華北地區連年干旱少雨農牧業都受到了致命的打擊,家庭生活已經十分貧困,本來我們這個國家級貧困縣的人均收入在200元以下，20年爺爺得癌癥為了看病用光了家里所有的錢。到現在住的房子也破舊不堪。弟弟接著也考上了大學，妹妹在上中學。三個學生幾乎就難以生存，真的是榨干了父母的血。上學時候攥著眾多親友幫忙湊齊的學費,才有機會來這里上學,接下來的兩年為了我的學費父母含辛茹苦拼命勞作可是仍然杯水車薪,只好再次四處求借,如今不富裕的親朋好友都已經竭盡全力了.每當開學之初看見父母為我的學費發愁而唉聲嘆氣，偷偷落淚時候，每當看見父親越來越佝僂的背影的時候我多想能夠自食其力，能夠讓父母再為我的學費擔心，減輕他們的負擔。
我不知道我欠他們多少，我只知道用我的`努力來打造他們后半生的幸福安樂是最好的回報.大學的最后一年中我不想失去學習的機會,更不想因為學費無法交齊而半途而廢,所以在此申請特殊困難補助，希望能夠批準。
此致
敬禮
申請人：xxx。
xx年xx月xx日。
熱門癌癥病救助申請書（模板17篇）篇二
xxx民政局領導：
您們好！我叫陳某某，現在39歲。10歲時，父親患癌癥去世，由姑媽撫養長大。首先在xxx土產公司包瓜子，土產公司破產后由縣勞動局解決了一個全民合同制勞動指標安排到xxx廈工作，沒多久，xxx廈破產（本人還在民福大廈買有保險，至今未對我作任何補償）。
之后我就隨丈夫去廣東東莞私人工廠打工。近幾年遇到經濟危機，工廠效益不好，收入低，且禍不單行，于20xx年5月突然患上腰椎結核，全身疼痛無法行走。四處借債花費了5萬多元醫治，終于死里逃生，卻落下了目前無法根治的慢性骨結核病，需要長期服藥，還需要每個月到醫院復查，但是身體里面一部分骨頭已壞死，喪失了勞動能力。
現病情稍有好轉可以下地行走，便回親戚家調養身體。現在，我一沒有房子，二沒有生活來源，兒子還在讀初中，全家人僅靠丈夫一個人每月2千多塊工資來維持生活，并且這幾年來還欠下因住院治病借的債有2萬多元未還。所以在此申請特殊困難補助，希望能夠批準。
此致
敬禮
申請人：
xx年xx月xx日。
熱門癌癥病救助申請書（模板17篇）篇三
xx政局領導：
您們好!
我叫xxx，xx年到新疆工作，現年81歲，丈夫已去世四年，獨自一人生活。20年3月患上乳腺癌，在農四師醫院治療，后轉院到石河子大學醫學院第一附屬醫院放療。兩地治療共花費6萬多元，花掉了我的全部積蓄，目前，還要定期檢查長期服藥，用藥很貴;現在緊靠每月2千多元的退休工資來維持，再加上買藥治病，生活十分困難。今特申請大病醫療救助。盼批準，萬分感謝。
申請人：xxx。
xx年x月xx日。
熱門癌癥病救助申請書（模板17篇）篇四
xx市退休辦：
申請人：xxxx，男，今年5x歲，家住xx。系xx老職工，于xx年x月退休。
因患重病，于xx年xx月在xx醫院xxxx科檢查，被確診為xx。(之前的檢查到確診的經過可以簡單描述)。
自xx月份及隨后兩個多月住院治療期間，共計已用(除醫保墊付)自付費用xxx元。截止到x月x日申請人宋純偉及其家庭，實在無法再行支付后期巨額治療費用。
目前申請人的病情還在發展中，一直入院在xxx醫院進行治療。醫院告知需要放射性化學治療xx次，現已做過x次化療，每次需要自付費用xxxx元。除了化療費用，申請人還需xxx(每日打針吃藥以維持生命，把實際情況自己寫寫)。申請人及家庭在目前的治療費用上實在無法支撐下去，需要退休辦及民政部門給予大力救濟以解決申請人的困難。
申請人及家庭有五人，妻子xx歲，是xxx老職工，退休x年。申請人退休金xxxx元，妻子退休金xxxx元，家中兒子收入微薄，兒媳在家里帶孫女還沒有收入。本來申請人的'退休金還可以補貼一下子女，維持日常生活還尚可，所以也一直都沒有存款。之前兩個月的治療費用都是從五親六戚和朋友中借款籌備治療的。本人已經欠下了重重債務，無法承擔這樣的大病醫療費用，還有后期的化療治療更加昂貴的醫藥費用。現在因癌癥治療，無法支付后期巨額醫療費用，實在無法延續生命。
申請人為xx工作已達三四十年，并且兢兢業業，無怨無悔。卻在剛剛退休，頤養天年的時候，病魔纏身，倍感痛心和絕望。申請人家屬xx，目前不是因丈夫患重病無法生存，也不會向退休辦及政府提出請提出申請救濟，實屬沒有辦法解決現實困難。
懇請退休辦領導支持、關心恩施救濟，使得申請人能繼續治療下去。本人及全家老小對貴單位的幫助將感激不盡!
申請人：
xx年xx月xx日。
熱門癌癥病救助申請書（模板17篇）篇五
xx民政部門：
我叫xx，男，漢族，現年xx歲，自幼患先天性心臟病，多年來一直四處求醫，靠藥物控制病情，維持生命。20xx年xx月份以來，經常咳嗽，痰中帶血，并伴有胸悶，胸脹和肝臟隱隱作痛等癥狀，經醫院檢查為心臟肥大，肝腫大和肺水腫等病癥，幾個月以來，先后到xx縣醫院和xx醫院住院治療，病情時好時壞，極不穩定，由于不能支付昂貴的醫藥費，只能出院回家通過農村簡單的中藥治療。
醫生建議，中藥治療非長久之計，只有通過手術治療才能痊愈，但估計要用十多萬元的手術費和由此而產生的其他費用，這對于一個農村家庭來說無疑是一個天文數字，加之前期已用去檢查治療費7萬多元，已是負債累累，為了幫我治病，年邁的'父母親長期在外打工，節衣縮食，然而攢下的錢與昂貴的醫藥費相比同樣是杯水車薪。
鑒于上述情況，為早日湊齊醫藥費進行手術以延續生命，特懇請民政局給予幫助!
此致
敬禮!
申請人：xx。
申請日期：20xx年xx月xx日
熱門癌癥病救助申請書（模板17篇）篇六
x政局領導：
您們好！
我叫xxx，1961年到新疆工作，現年81歲，丈夫已去世四年，獨自一人生活。20年3月患上乳腺癌，在農四師醫院治療，后轉院到石河子大學醫學院第一附屬醫院放療。兩地治療共花費6萬多元，花掉了我的全部積蓄，目前，還要定期檢查長期服藥，用藥很貴；現在緊靠每月2千多元的退休工資來維持，再加上買藥治病，生活十分困難。今特申請大病醫療救助。盼批準，萬分感謝。
申請人：xxx。
20xx年xx月xx日。
熱門癌癥病救助申請書（模板17篇）篇七
您好！
我叫xxx，現年歲，家住院內。本人下崗多年，因家庭經濟困難，經過再三考慮，特申請貧困補助。
我的家庭是一個三口之家：丈夫、孩子還有我。我下崗后因年齡大，沒有多少文化、沒有本錢，又沒有一技之長，加上身體也不好，只能干一些低收入的活；孩子，歲，身體也不好，經常看病吃藥，現在上中學。由于現在社保基金數比例越來越高，所申請的社保金補貼也一直沒有批，所以我每月微薄的收入，交了養老金和醫保后就所剩無幾。現在的物價特別高，壓得我們喘不過氣。家庭的艱辛深刻影響著我們的`健康和未來。
全家人的生活十分拮據，讓我非常的揪心，不知道明天的路在何方。
幸好，我聽說我們的這種情況可以申請貧困補助，我異常高興，好似抓住了一根救命的稻草，看到了一線黎明的曙光，可以救我們的家庭于水火。全家人商量之后，為維持我們家庭的基本生活，特申請貧困救濟補助。我有理由相信黨和政府會給我們解決實際困難，解決我們的生活危機，向我們伸出援助之手。懇請批準為盼。
此致
敬禮！
申請人：xxx。
20xx年xx月xx日。
熱門癌癥病救助申請書（模板17篇）篇八
尊敬的民政局領導：
我叫xxx，現年x歲，是xx鎮xx村第x組村民。我家有x口人，婆母、丈夫、我和兒子。我于xx年x月患了嚴重的.乳腺方面的疾病，先后在xx、xx等城市就醫，現已經花去醫療費xx多元。目前仍在化療之中，化療一次得花五千元。丈夫xxx，身小力薄，在建筑隊打工，靠給人家提泥掙一點力氣錢。婆母今年已經八十歲了，身體也不好，患有胃病，也是經常吃藥。我的兒子xx于20xx年x月考入了高中，上了一段時間后因交不起學費而輟學在家。
就這樣，我家現在僅靠x畝薄地和丈夫出賣勞動力得到的收入維持生活，特別是我還要繼續化療，需要大量的錢。眼下我已經向親戚朋友、街坊鄰居借債三萬六千元。下一步該咋辦?錢從哪兒來?我真是不敢想象。近段以來，我是以淚洗面，飯吃不下，覺睡不著。在十分困難的情況下，我想到了黨，想到了政府，想到了民政局。在此，我大著膽子向民政局提出申請：請求組織上的資助，以幫我繼續看病。我不勝受恩感激，我扶老攜幼向組織上致謝。
此致
敬禮!
申請人：xxx。
xx年xx月xx日。
熱門癌癥病救助申請書（模板17篇）篇九
尊敬的院領導和各位老師：
您好！
我是我是機械設計與制造二班的，我的家在甘肅武山縣的一個小村子里，地處偏遠交通不便，又地出多山地區，耕地較少畜牧業也不發達，加之自從上大學以來來華北地區連年干旱少雨農牧業都受到了致命的打擊，家庭生活已經十分貧困，本來我們這個國家級貧困縣的人均收入在200元以下，20xx年爺爺得癌癥為了看病用光了家里所有的錢。到現在住的房子也破舊不堪。弟弟接著也考上了大學，妹妹在上中學。三個學生幾乎就難以生存，真的是榨干了父母的血。上學時候攥著眾多親友幫忙湊齊的學費，才有機會來這里上學，接下來的兩年為了我的學費父母含辛茹苦拼命勞作可是仍然杯水車薪，只好再次四處求借，如今不富裕的親朋好友都已經竭盡全力了。每當開學之初看見父母為我的學費發愁而唉聲嘆氣，偷偷落淚時候，每當看見父親越來越佝僂的.背影的時候我多想能夠自食其力，能夠讓父母再為我的學費擔心，減輕他們的負擔。
我不知道我欠他們多少，我只知道用我的努力來打造他們后半生的幸福安樂是最好的回報。大學的最后一年中我不想失去學習的機會，更不想因為學費無法交齊而半途而廢，所以在此申請特殊困難補助，希望能夠批準。
此致
敬禮
申請人：
xx年xx月xx日。
熱門癌癥病救助申請書（模板17篇）篇十
xx縣民政部門：
我叫xx，男，漢族，現年23歲，xx縣人，現居住于xx縣xx村。
我自幼患先天性心臟病，多年來一直四處求醫，靠藥物控制病情，維持生命。20xx年7月份以來，經常咳嗽，痰中帶血，并伴有胸悶，胸脹和肝臟隱隱作痛等癥狀，經醫院檢查為肺癌，幾個月以來，先后到xx縣醫院和xx醫院住院治療，病情時好時壞，極不穩定，由于不能支付昂貴的醫藥費，只能出院回家通過農村簡單的中藥治療。
醫生建議，中藥治療非長久之計，且估計要用十多萬元的`手術費和由此而產生的其他費用，這對于一個農村家庭來說無疑是一個天文數字，加之前期已用去檢查治療費7萬多元，已是負債累累，為了幫我治病，年邁的父母親長期在外打工，節衣縮食，然而攢下的錢與昂貴的醫藥費相比同樣是杯水車薪。
鑒于上述情況，為早日湊齊醫藥費進行手術以延續生命，特懇請民政局給予幫助！
此致
敬禮!
申請人：xx。
申請時間：x年x月x日。
熱門癌癥病救助申請書（模板17篇）篇十一
尊敬的縣工會：
我叫，是公司一名駕駛員，今年歲，沒有妻子和子女，只有兩位多歲的年邁父母。我在年月日入廠，月平均工資元，其工資收入在省吃儉用的情況下，基本能維持一家人的生計，然而不幸的是在年月日，我因病入住市第一人民醫院，經醫院確診為急性淋巴型白血病，至今還躺在醫院的病床上，由于家庭無積蓄，短短的一個多月里，為了治病，我已欠下了萬多元的債務，近期，醫院將安排化療治療，挽救生命，治療期至少四個療程，每一個療程需至萬元的費用，共計需多萬元，這個天文數字我一個工人實在難以支撐呀，但我只有咬牙設法渡過難關，親戚朋友那里幾乎借了一圈，在他們的幫助下，只籌到幾千元，漏洞實在太大，有如杯水車薪，我知道他們已竭盡各自所能。目前我在醫院進行的治療，為了維持身體基本營養，每天要注射一瓶醫院配置的營養液，每瓶300元左右，還有日常基本用藥、都非常昂貴，公司見我如此的窘迫，給我提供了幫助，工資可以照常發放，但整個家庭的全部費用均靠我元工資，巨大的開支，使家庭基本生活費用已經入不敷出。為節省開支，我父母堅持自己拖著年邁的身體日夜守護、親自照料我的生活起居。
相對于其他家庭，我的家庭是一個再普通不過的家庭，工人兢兢業業的作風和自律精神，使我參加工作以來，在困難的時候從沒有向工會開過口。目前，家里經濟負擔已經實在過重，希望在我最困難的時期能得到我們工會的集體溫暖，拿到一些困難補助，以此來挽救我的生命，所以特此提出申請，望能核查批準。
此致
敬禮！
申請人：xx。
20xx年xx月xx日。
熱門癌癥病救助申請書（模板17篇）篇十二
尊敬的各級各位領導：
您們好!
申請人，董光金,性別,男.*年*月出生，民族漢，職業務農，家住濟南市長清區付村。
我20xx年患癌癥,做手術,和化療負債*萬元.對于我們這樣的普通家庭來說，已經是一個天文數字，加之最近幾年自然災害頻繁發生，農作物大大減產，致使家里收入更少，使我家收支極不平衡，支出遠遠大于收入，使我家在經濟上陷入嚴重困難的境地。總為它傷透腦筋。為了給我治病，經常是東拼西湊，通過親戚支援，妻子聽力障礙還有高血壓生活不能自理，女兒還在上學，生活難以維持.為了孩子順利完成學業，實現他的夢想，加之我患有癌癥，后期治療還需要很多錢，經過幾番斟酌，我特向您們申請我家為農村低保戶，希望獲得政府的補助，以此緩解我家在經濟上面臨的特困境地，在此我家表示衷心感謝。
申請人：
xx年xx月xx日。
熱門癌癥病救助申請書（模板17篇）篇十三
xxx民政局領導：
您好!
我叫陳某某，現在39歲。10歲時，父親患癌癥去世，由姑媽撫養長大。首先在xxx土產公司包瓜子，土產公司破產后由縣勞動局解決了一個全民合同制勞動指標安排到xxx廈工作，沒多久，xxx廈破產(本人還在民福大廈買有保險，至今未對我作任何補償)。之后我就隨丈夫去廣東東莞私人工廠打工。近幾年遇到經濟危機，工廠效益不好，收入低，且禍不單行，于20xx年5月突然患上腰椎結核，全身疼痛無法行走。四處借債花費了5萬多元醫治，終于死里逃生，卻落下了目前無法根治的慢性骨結核病，需要長期服藥，還需要每個月到醫院復查，但是身體里面一部分骨頭已壞死，喪失了勞動能力。現病情稍有好轉可以下地行走，便回親戚家調養身體。現在，我一沒有房子，二沒有生活來源，兒子還在讀初中，全家人僅靠丈夫一個人每月2千多塊工資來維持生活，并且這幾年來還欠下因住院治病借的債有2萬多元未還清，再也沒有多余的錢繼續用于買藥治病，生活十分困難。
今特請求民政局領導根據黨和政府的惠民政策，能給我于絕境中送來一點溫暖，酌情解決我大病醫療救助的一部分費用。
申請人：
xx年xx月xx日。
熱門癌癥病救助申請書（模板17篇）篇十四
尊敬的院領導和各位老師：
您好！
我是我是機械設計與制造二班的，我的.家在甘肅武山縣的一個小村子里，地處偏遠交通不便，又地出多山地區，耕地較少畜牧業也不發達，加之自從上大學以來來華北地區連年干旱少雨農牧業都受到了致命的打擊，家庭生活已經十分貧困，本來我們這個國家級貧困縣的人均收入在200元以下，20xx年爺爺得癌癥為了看病用光了家里所有的錢。到現在住的房子也破舊不堪。弟弟接著也考上了大學，妹妹在上中學。三個學生幾乎就難以生存，真的是榨干了父母的血。上學時候攥著眾多親友幫忙湊齊的學費，才有機會來這里上學，接下來的兩年為了我的學費父母含辛茹苦拼命勞作可是仍然杯水車薪，只好再次四處求借，如今不富裕的親朋好友都已經竭盡全力了。每當開學之初看見父母為我的學費發愁而唉聲嘆氣，偷偷落淚時候，每當看見父親越來越佝僂的背影的時候我多想能夠自食其力，能夠讓父母再為我的學費擔心，減輕他們的負擔。我不知道我欠他們多少，我只知道用我的努力來打造他們后半生的幸福安樂是最好的回報。大學的最后一年中我不想失去學習的機會，更不想因為學費無法交齊而半途而廢，所以在此申請特殊困難補助，希望能夠批準。
此致
敬禮！
申請人：xx。
20xx年xx月xx日。
熱門癌癥病救助申請書（模板17篇）篇十五
尊敬的上級主管部門：
申請人：某某某，生于xx年9月9日，家住習水縣回龍鎮周家村木塘水組，回龍鎮小學教師。
申請事由：家庭貧困，請求給予救濟資助。
詳情：我是一名小學教育教師，xx年8月，由于家鄉教育工作的需要，走上了三尺講臺，開始了我的教書生涯。我愛教育，愛學生，學生也愛我，喜歡我，特別喜歡和我玩，當然也特別喜歡我給他們上課，教學成績一直都是名列前茅，多次受到上級政府及教育主管部門的表彰。也因為我有熱愛教育的價值追求，我才淡薄名利，一個月幾百元、一千多元、兩千多元的工薪，我也任勞任怨，一干就是8個春秋。xxx，我和妻子李某相識了，3月生了一女孩（鐘某），可是天有不測風云，12月的一天，我的父親（鐘某），侄子（鐘xx等7個親戚乘坐我堂弟（鐘xx）開的私人面包車到遵義吃酒，在仁懷白臘坎高速路上出了車禍，車禍導致6人重傷，1人輕傷的嚴重后果。我的父親、侄子被送到遵義縣人民醫院就地搶救，經檢查，我父親頭部擦傷、腰椎3個部位骨折、左側鎖骨骨折、盆骨粉碎性骨折、肝臟挫傷、回腸挫傷......等嚴重傷情。侄子右腎臟薄膜破裂，頭部擦傷、右肩骨折、內臟多器官衰竭……在醫院醫生的大力搶救下，我的父親、侄子保住了性命，可是父親需要動手術修復回腸、侄子需要換腎......巨大的經濟壓力讓我的家庭苦不堪言，在親戚朋友、學校領導、教師們的幫助下，我的家庭渡過了難關，可是幾個月住院下來，父親共花費了近10萬元的醫療費用，兄長給侄子治病，無力支付父親的醫療費，所有整個費用都落到了我的頭上，我的妻子沒有工作，孩子還小，正是花錢的時候，而這次車禍的駕駛員是我的堂弟，打工仔，也沒有多少收入，車子只入了“交通強制保險”整車只有35萬的保額，可6個重傷，又能顧上那個呢？何況其中還有一個堂叔（鐘偉、22歲）是整個下肢癱瘓，在遵義醫學院鑒定為一級傷殘，需要終身護理。出車禍的都是非常親的親戚，只有自己先看自己的人了。在父親出院后，喪失了勞動力，父親看病欠下了十幾萬的債，可我一個月20xx多元的收入要照看家庭，要還債，實在是無能為力了。
伴著改革開放的春風，偉大的祖國發生了翻天覆地的變化，國家的綜合國力，國際地位，人民生活水平都取得了令世人矚目的成就，在全國人民正在闊步邁向小康社會的今天，我深深地感受到：我的家庭已經被社會經濟發展的滾滾浪潮遠遠地掀到了后邊。我06年參加工作，在xx年我不幸患上了嚴重的內風濕，三年來，我四處求醫無果，如今留下了右腳殘疾的病根。如今已將到30歲的我，回鄉種田沒技術、更沒勞力，做生意又沒本錢，我知道我的家庭特別需要錢，可我還是只能走上我的三尺講臺，從事月工資只有20xx多元的小學教育工作。是的，一個月如此可憐的收入，要生活，要養家糊口，要送孩子讀書（孩子現在習水讀幼兒園），加之父親就醫欠下的高額醫療費用，小康社會的生活，對于我這樣的家庭來說，又怎能不是一種奢想呢？唉！我的家，真窮了！
喜聞今年省里面對家庭經濟特別困難的小學教育教師有救濟資助的政策，這對我的家庭來說當然是一個天大的喜事，理應倍加珍惜，故特向尊敬的上級主管部門提出申請，請求給予貧困補助為謝！
此致
敬禮
申請人：xxx。
xx—10—10。
熱門癌癥病救助申請書（模板17篇）篇十六
尊敬的院領導和各位老師：
您好！
我是我是機械設計與制造二班的，我的家在甘肅武山縣的一個小村子里，地處偏遠交通不便，又地出多山地區，耕地較少畜牧業也不發達，加之自從上大學以來來華北地區連年干旱少雨農牧業都受到了致命的打擊，家庭生活已經十分貧困，本來我們這個國家級貧困縣的人均收入在200元以下，20xx年爺爺得癌癥為了看病用光了家里所有的錢。到現在住的房子也破舊不堪。弟弟接著也考上了大學，妹妹在上中學。三個學生幾乎就難以生存，真的是榨干了父母的血。上學時候攥著眾多親友幫忙湊齊的學費，才有機會來這里上學，接下來的兩年為了我的學費父母含辛茹苦拼命勞作可是仍然杯水車薪，只好再次四處求借，如今不富裕的親朋好友都已經竭盡全力了。每當開學之初看見父母為我的學費發愁而唉聲嘆氣，偷偷落淚時候，每當看見父親越來越佝僂的背影的時候我多想能夠自食其力，能夠讓父母再為我的學費擔心，減輕他們的負擔。我不知道我欠他們多少，我只知道用我的努力來打造他們后半生的幸福安樂是最好的回報。大學的最后一年中我不想失去學習的.機會，更不想因為學費無法交齊而半途而廢，所以在此申請特殊困難補助，希望能夠批準。
此致
敬禮！
申請人：xx。
20xx年xx月xx日。
熱門癌癥病救助申請書（模板17篇）篇十七
梁河縣民政部門：
我叫xxx，男，漢族，現年23歲，xx縣人，現居住于xx縣xxx村。
我自幼患先天性心臟病，多年來一直四處求醫，靠藥物控制病情，維持生命。20xx年7月份以來，經常咳嗽，痰中帶血，并伴有胸悶，胸脹和肝臟隱隱作痛等癥狀，經醫院檢查為肺癌，幾個月以來，先后到xx縣醫院和xxx醫院住院治療，病情時好時壞，極不穩定，由于不能支付昂貴的醫藥費，只能出院回家通過農村簡單的中藥治療。
醫生建議，中藥治療非長久之計，且估計要用十多萬元的手術費和由此而產生的其他費用，這對于一個農村家庭來說無疑是一個天文數字，加之前期已用去檢查治療費7萬多元，已是負債累累，為了幫我治病，年邁的父母親長期在外打工，節衣縮食，然而攢下的錢與昂貴的醫藥費相比同樣是杯水車薪。
鑒于上述情況，為早日湊齊醫藥費進行手術以延續生命，特懇請民政局給予幫助！
此致
敬禮！
申請人：xxx。
申請時間：x年x月x日。