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    最新勞動仲裁爭議申請書 勞動仲裁提出異議(二十篇)

    時間:2025-07-04 作者:儲xy
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    勞動仲裁爭議申請書 勞動仲裁提出異議篇一

    住址地:_________________

    法定代表人:_________________

    被申請人:_________________

    住址地:_________________

    法定代表人:_________________

    請求事項:

    請求確認申請人與被申請人于_________________? 年_________________? 月_________________? 日簽訂的《甲醇合成塔訂貨合同》中約定的仲裁協議無效。

    事實與理由:

    20__年12月3日,申請人與被申請人簽訂了《甲醇合成塔訂貨合同》,該合同第12條合同爭議的解決約定為“12.1凡與本合同有關而引起的一切爭議,雙方應首先通過友好協商解決,如經協商后仍不能達成協議時,雙方同意任何一方可以申請仲裁委員會按該委員會當時有效的仲裁程序/規則進行仲裁。12.2仲裁地點為合同簽訂地(古縣)。”

    申請人認為,申請人與被申請人簽訂的合同中對具體的仲裁委員會約定不明,雙方在簽訂合同后也未達成補充協議,根據法律規定,合同約定的仲裁協議屬于無效。為此,請求貴院確認仲裁協議無效。

    此致

    _________________ 中級人民法院

    _________________ 年 _________________ 月 _________________ 日

    勞動仲裁爭議申請書 勞動仲裁提出異議篇二

    撤銷勞動仲裁裁決申請書

    單位名稱:???????,住所地:???????省???????市???????區????????路????????號????????座???????層。

    法定代表人:???????,職務:???????,聯系電話:???????。

    姓名:???????,性別:???????,民族:???????,???年???月???日出生,住址:???????省???????市???????區????????路????????小區????????號樓????????單元????????室。

    聯系電話:???????。

    依法撤銷???????仲裁委員會于????年????月????日作出的(???????)???字第???號裁決書。

    申請人與被申請人之間因???勞動爭議?????糾紛一案,???????市???????區勞動人事爭議仲裁委員會經審理于????年????月????日作出???????字(???????)第????號裁決書,該裁決適用《勞動爭議調解仲裁法》第47條,為終局裁決。申請人根據《勞動爭議仲裁調解法》第49條,認為該裁決依法應予撤銷。理由如下:

    1.該裁決適用法律錯誤。

    2.勞動爭議仲裁委員會無管轄權。

    3.違反法定程序。

    4.裁決所根據的證據是偽造的。

    5.對方當事人隱瞞了足以影響公正裁決的證據。

    6.仲裁員在仲裁該案時有索賄受賄、徇私舞弊、枉法裁決行為。

    《勞動爭議調解仲裁法》第49條規定:用人單位有證據證明本法第四十七條規定的仲裁裁決有下列情形之一,可以自收到仲裁裁決書之日起三十日內向勞動爭議仲裁委員會所在地的中級人民法院申請撤銷裁決:

    (一)適用法律、法規確有錯誤的;

    (二)勞動爭議仲裁委員會無管轄權的;

    (三)違反法定程序的;

    (四)裁決所根據的證據是偽造的;

    (五)對方當事人隱瞞了足以影響公正裁決的證據的;

    (六)仲裁員在仲裁該案時有索賄受賄、徇私舞弊、枉法裁決行為的。

    人民法院經組成合議庭審查核實裁決有前款規定情形之一的,應當裁定撤銷。

    綜上,申請人認為,該裁決符合應予撤銷的情形,請求貴院依法予以撤銷。

    此致

    中級人民法院

    年???????月???????日

    勞動仲裁爭議申請書 勞動仲裁提出異議篇三

    申請人:_________________張__________,女,漢族,_______________日出生,住址:______________。電話:______________。

    被申請人:______________有限公司,住所地:_________________廣州市白云區。郵編:______________

    法定代表人:______________,職務:______________。電話:______________。

    仲裁請求:_________________

    1.請求裁決解除被申請人與申請人之間的勞動合同關系;

    2.請求裁決被申請人向申請人支付6個月經濟補償金10467.4元;

    3.請求裁決被申請人為申訴人補繳_______________月至_______________月社會保險費.

    事實與理由:_________________

    _______________月,申請人經錄用進入廣州白云運動服裝有限公司(以下簡稱白云公司)上班,工作內容主要為操作平車、特種車等。_______________月,白云公司提出勞動合同由其關聯公司廣州運動用品有限公司(即被申請人)繼續履行,除用人單位名稱變更外,其余勞動合同內容包括勞動崗位、勞動報酬、勞動地點等一切照舊不變。勞動合同履行期間,被申請人曾數次侵犯申請人勞動權益,其中_______________,因被申請人扣克申請人底薪工資數千元,申請人等人提出強烈反對,被申請人因此補發申請人人民幣1000元草草解決此事。_______________日,被申請人與申請人簽訂期限為1年勞動合同。入廠至今,申請人勤勤懇懇、加班加點,奉獻青春,被申請人卻從未理會申請人今后的社會保障,逃避法律法規不為申請人繳納社會保險金,嚴重損害申請人勞動權益。_______________月份以來,被申訴人單方面擅自變更工作地點,將主要生產設備從廣州市搬到往河源市,至今已基本搬遷完畢并要求申訴人跟隨前往,申訴人則多次要求被申訴人補交社會保險金但遭拒絕。為維持自身權益,特提出解除勞動合同,同時,要求被申請人支付相應經濟的補償金及補繳社會保險金,以上請求,請仲裁委支持。

    此致

    _______________勞動仲裁委員會

    申請人:_________________

    _____年_____月_____日??

    勞動仲裁爭議申請書 勞動仲裁提出異議篇四

    1、要寫明申請方、被申請方的基本情況,如:姓名(企業一方除寫企業名稱外,還要寫法定代表人)、性別、出生年月、民族、身份證號碼、工作單位、單位地址、家庭地址、電話等。

    2、寫明申請事項。也就是你想主張的事項。比如,支付拖欠工資、支付經濟補償金、未簽訂勞動合同的雙倍工資等。

    3、寫明事實和理由,應敘述雙方發生勞動爭議的時間、地點、原因、事件、方式、手段和后果等,特別是要把引發雙方發生勞動爭議的關鍵性事實客觀地交代清楚。還有何時入職、做什么工作、約定工資。應敘述的全面而又簡潔。

    4、然后寫結束語和呈文對象。“特向貴委提出申請,請求依法裁決”、“此致_______________縣(市)勞動爭議仲裁委員會”等。

    5、最后落款,即申請人姓名和日期,并且手寫簽名按上手印。

    你可以參照一下這篇勞動仲裁申請書的格式,具體內容根據自己的情況來定:

    申請人:_________________(姓名)性別:_________________民族:_________________年齡:_________________身份證號碼:_________________現住:_________________聯系電話:_________________

    委托代理人:_________________(姓名):_________________性別:_________________民族:_________________年齡:_________________工作單位:_________________職務:_________________現住:_________________聯系電話:_________________

    被申請人:_________________

    法定代表人:_________________

    地址:_________________

    聯系電話:_________________

    仲裁請求:_________________

    1、

    2、

    3、

    事實和理由:_________________(包括證據和證據來源,證人姓名和住址等情況)

    此致

    勞動爭議仲裁委員會

    申請人:_________________(簽名或蓋章)

    年月日

    附:_________________申請書副本份;

    勞動仲裁爭議申請書 勞動仲裁提出異議篇五

    申請人:_________________

    地址:_________________

    法定代表人:_________________

    被申請人:_________________

    申請撤銷事項:

    ______縣勞動爭議仲裁委員會雙勞仲案字(__________)—__________號仲裁裁決不符合《中華人民共和國勞動爭議調解仲裁法》有關規定,請求依法撤銷該仲裁裁決書。

    事實與理由:

    綜上,為維護申請人的合法權益,請求人民法院依法對上述裁決予以撤銷。

    此致

    ____________中級人民法院

    申請人:_________________(簽名)

    _____年_____月_____日

    勞動仲裁爭議申請書 勞動仲裁提出異議篇六

    申請人:_________________

    被申請人:_________________

    法定代表人(或主要負責人):_________________

    仲裁請求

    1、

    2、

    事實與理由

    (證據和證據來源,證人姓名和住址)

    此致

    _______________勞動爭議仲裁委員會

    申請人:_________________

    年月日

    附:_________________1。副本份;

    2、物證件

    3、書證件

    勞動仲裁爭議申請書 勞動仲裁提出異議篇七

    申請人:_________________

    電話:_________________

    被申請人:_________________

    住址:________________

    電話:_________________

    法定代表人:_________________

    仲裁請求:_________________

    1、裁定解除雙方勞動關系。

    2、裁定被申請人支付拖欠申請人的__________年____、______月工資人民幣_________元。

    3、裁定被申請人支付違約金人民幣________元,并支付經濟補償金人民幣__________元。

    4、裁定被申請人為申請人補交__________年_______月起的“三金”。

    5、裁定被申請人承擔本案仲裁費。

    事實與理由:_________________

    勞動仲裁爭議申請書 勞動仲裁提出異議篇八

    申請人:______________,男/女,_____________年__________月__________日出生,_____族, __________ (寫明工作單位和職務或者職業),住 __________ 。聯系方式:________________。

    法定代理人/指定代理人:______________。

    委托訴訟代理人:______________。

    (以上寫明申請人和其他訴訟參加人的姓名或者名稱等基本信息)

    請求事項:

    因(_____________) _________________ 號 _________________ (寫明當事人和案由)一案,申請你院通知_______________出庭作證,以證明 _________________ (寫明待證事實)。

    事實和理由:

    _________________ (寫明申請證人出庭的事實和理由)。

    此致

    _____________人民法院

    申請人(簽名或者公章) _________________

    _____________年__________月__________日

    【說明】

    1.本樣式根據《中華人民共和國民事訴訟法》第七十二條以及《最高人民法院關于適用〈中華人民共和國民事訴訟法〉的解釋》第一百一十七條第一款制定,供當事人在舉證期限屆滿前,向人民法院申請通知證人出庭作證用。

    2.申請人是法人或者其他組織的,寫明名稱住所。另起一行寫明法定代表人、主要負責人及其姓名、職務、聯系方式。

    3.證人因履行出庭作證義務而支出的交通、住宿、就餐等必要費用以及誤工損失,由敗訴一方當事人負擔。當事人申請證人作證的,由該當事人先行墊付。

    勞動仲裁爭議申請書 勞動仲裁提出異議篇九

    申請人:_____________

    住所地:_____________

    法定代表人:______________

    請求事項:_________________

    請求貴委將案件移送至__________市__________區勞動爭議仲裁委員會受理管轄。

    事實與理由:_________________

    貴委受理_______________訴申請人勞動爭議糾紛一案。依據《中華人民共和國勞動爭議調解仲裁法》第二十一條:_________________“勞動爭議由勞動合同履行地或者用人單位所在地的勞動爭議仲裁委員會管轄。”《勞動人事爭議仲裁辦案規則》第十二條:_________________“用人單位所在地為用人單位注冊、登記地”。_________________。綜上,勞動仲裁的管轄權異議申請書,依照《勞動人事爭議仲裁辦案規則》第十三條規定:_________________“仲裁委員會發現已受理案件不屬于其管轄范圍的,應當移送至有管轄權的仲裁委員會,并書面通知當事人”,特向貴委提出管轄權異議申請,請求貴委將該案件移送至_______________勞動爭議仲裁委員會管轄。

    此致

    __________市__________區勞動爭議仲裁委員會

    申請人:_________________

    日期:_________________

    勞動仲裁爭議申請書 勞動仲裁提出異議篇十

    申請人:_________________,男,漢族,身份證號:_________________,住廣東省___________________,代理人聯系電話:_________________。

    被申請人:廣州市________________有限公司,住所地:_________________廣州市__________區________________,聯系電話:_________________。

    法定代表人:______________。

    請求事項:

    請求調取廣州市_______________勞動人事爭議仲裁委員會受理的“穗_____勞人仲案﹝20__﹞_____________號”案庭審筆錄。

    請求理由:

    申請人訴被申請人違法約定試用期一案,貴院已立案受理。

    根據此前申請人訴被申請人違法解除勞動關系一案,即“穗_____勞人仲案﹝20__﹞_____________號”開庭筆錄,被申請人當庭自認其與申請人簽訂的是以完成一定任務為期限的勞動合同。

    現由于申請人不能調取出廣州市_______________勞動人事爭議仲裁委員會“穗_____勞人仲案﹝20__﹞_____________號”案庭審筆錄,而該筆錄對本案查清事實有重要作用,因此,請求仲裁委依據《勞動人事爭議仲裁辦案規則》第二十條之規定,依法調取廣州市_______________勞動人事爭議仲裁委員會“穗_____勞人仲案﹝20__﹞_____________號”案庭審筆錄。

    此致

    _______________勞動人事爭議仲裁委員會

    申請人:_________________(簽名)

    _____年_____月_____日

    勞動仲裁爭議申請書 勞動仲裁提出異議篇十一

    申請人:_________________

    住所:_________________

    電話:_________________

    法定代表人:_________________

    委托代理人:_________________

    被申請人:_________________

    住所:_________________

    電話:_________________

    法定代表人:_________________

    請求事項:_________________

    事實與理由:_________________

    證據和證據來源、證人姓名和住所(通信地址、郵政編碼、電話、傳真和電報號碼)

    此致

    __________仲裁委員會

    申請人:_________________(蓋章或簽名)

    ___ 年 ___ 月 ___ 日

    注:_________________1、申請人或被申請人是公民的,應寫明姓名、性別、年齡、職業、工作單位、電話等;是法人或其他組織的,應寫明法人或其他組織的名稱,法定代表人或主要負責人的姓名、職務、電話等。

    2、事實、理由和證據空格不夠時,可增加中頁。

    以上就是關于勞動仲裁先予申請書問題的解答,望采納。

    勞動仲裁爭議申請書 勞動仲裁提出異議篇十二

    申請人:_________________安徽_____________有限責任公司,住_______________

    法定代表人_______________,職務總經理

    請求事項:_________________準予延期舉證

    事實與理由:_________________

    申請人與_______________之間勞動合同糾紛一案,業經合肥市勞動爭議仲裁委員會受理。在答辯與舉證期間,申請人發現本案勞動關系十分復雜涉及多方主體,有些事實和證據仍需調查核實。因時間倉促,申請人無法在舉證期限內完成舉證。為保障申請人的仲裁權利,現依《勞動人事爭議仲裁辦案規則》第三十七條、《安徽省勞動爭議處理證據規則》第二十七條之規定,特請貴委準予延期(望延期日)舉證。

    此致

    ___________人民法院

    具狀人: ___________

    ____ 年 _____ 月 _____ 日

    勞動仲裁爭議申請書 勞動仲裁提出異議篇十三

    勞動仲裁加班工資申請書

    甲方:_________________

    乙方:_________________

    公司(一下簡稱:_________________企業),法人代表,甲方:_________________,因個人原因,自愿放棄法人代表身份。經與乙方:_________________充分協商,甲方將企業法人變更為乙方,并將企業交于乙方全權負責。變更后企業發生的一切事宜與甲方無關,且日后企業所產生的一切經濟和法律責任都由乙方承擔。

    變更前由原法人代表,甲方:_________________,簽署的合同依舊有效。變更后由乙方全權負責。

    本協議一式二份,自雙方簽字之日起生效。

    甲方(簽字):_________________乙方(簽字):_________________

    ______年_____月_____日 ______年_____月_____日

    勞動仲裁爭議申請書 勞動仲裁提出異議篇十四

    申請人:

    住址:

    電話:

    被申訴:_______________有限公司

    地址:

    法定代表人:

    就原申請人訴被申請人勞動爭議一案,現申請人依法提出如下請求:

    請求事項:

    請求準許申請人撤訴。

    事實和理由:

    申請人與被申請人因勞動爭議一案,申請人于_____年_____月___日向貴委申請勞動_____并受理后(案號),被申請人與申請人經過友好協商已自行和解。故申請人依據相關規定,依法申請撤訴,請予準許。

    此致

    _________市勞動爭議_____委員會

    申請人:_________________

    _________年_____月_____日

    勞動仲裁爭議申請書 勞動仲裁提出異議篇十五

    申請人:_________________

    性別:_________________

    年齡:________________

    住址:_________________——————被申請人:_________________——————公司法定代表人:_________________————地址:_________________——————申請要求:_________________1.裁決被申請人支付申訴人工資————元。2.被申請人承擔仲裁費用。理由與事實:_________________————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————此致————勞動仲裁委員會申請人:_________________——————————年——月——日

    針對您敘述的問題,你在申請勞動仲裁時可以請求:_________________

    第一、如公司沒有交社保,可以要求補繳社保的。社保包括五險就是養老、醫療、失業、工傷和生育保險。

    第二、如公司沒有簽合同,可以要求公司支付未簽訂勞動合同的雙倍工資。

    第三、如公司違法解除勞動合同,還要承擔賠償金的,賠償金的標準是經濟補償的兩倍

    第四、如在公司工作滿一年的,公司還要支付失業保險金的。

    第五、如果公司有加班行為,還要按法定標準支付加班工資以及加付賠償金的。

    第六、如果公司克扣工資,還應足額支付工資以及加倍支付賠償金的。

    申請人:? ? ? ? ? ? ? ? ?

    _____年_____月_____日

    勞動仲裁爭議申請書 勞動仲裁提出異議篇十六

    申請人:_________________省_______________有限公司

    被申請人:_________________

    請求事項:

    1、請求中止張__________為小張申請關于勞動關系的仲裁申請;

    事實與理由:

    你單位受理的張__________兒子小張與我公司勞動關系爭議的仲裁申請,在仲裁期間,被申請人對申請人方提供稱具有勞動關系的關鍵證據“證明”有異議,認為該“證明”是無效證明;也不能作為證據。而該證據是認定張__________與我公司是否具有勞動關系的主要證據,現我公司已經對該份“證明”的效力向__________區人民法院提出了民事訴訟,法院也已經受理;該民事訴訟直接會影響到仲裁結果。特根據法律規定向貴會提出中止仲裁審理的申請,望批準。

    此致

    __________市勞動爭議仲裁委員會

    申請人:_________________省_____________有限公司

    20__________年__________月__________日

    勞動仲裁爭議申請書 勞動仲裁提出異議篇十七

    申請人:劉某,女,漢族,20__________年8月21日出生,住址:_________________市__________區寶崗路,身份證號碼:______________________。

    被申請人航天深圳有限公司,住所地:_________________市__________區深南中路。

    法定代表人鮑。

    增加請求事項

    一、確認申請人與被申請人的勞動關系于20__________年9月9日因申請人被迫解除勞動關系而解除。

    二、被申請人支付克扣申請人的20__________年9月1日至20__________年9月9日的工資300元。

    三、被申請人支付申請人聘請律師的費用人民幣3000元。

    事實及理由

    申請人與被申請人間勞動糾紛已經勞動仲裁部門受理,案號為深福勞人仲案[20__________]20__________號。申請人與20__________年9月9日因被申請人無故克扣工資而被迫解除了勞動合同關系,被申請人也無故克扣了申請人9月份工資300元。同時申請人聘請律師代理勞動仲裁而支付律師費3000元,依法可要求被申請人方承擔。故申請人增加上述仲裁請求。

    此致

    __________市勞動人事爭議仲裁委員會

    申請人:_________________

    _____年_____月_____日

    勞動仲裁爭議申請書 勞動仲裁提出異議篇十八

    申請人:_________________,性別、民族、出生年月日,身份證上的地址、身份證號。

    被申請人:_________________公司名稱

    法人代表:_________________

    聯系電話:_________________(公司辦公室負責與你協商人的電話)

    案由:_________________勞動爭議糾紛

    仲裁請求:_________________

    分成幾大項,將你要求公司支付的賠償一項項列出來,比如,1先要解除勞動關系;2一次性傷殘補助金;3一次性就業補助金;4一次性醫療補助金;5工傷期間的待遇;6墊付的醫療費等等,基本上就是這些!

    事實與理由:_________________

    (如實陳述從什么時間應聘到公司,什么時間發生工傷事故,怎么發生的,什么時候做的認定、什么時候鑒定傷殘的、幾級等等最后是現申請人就上述工傷待遇問題無法與被協商人達成一致,為此,根據《工傷保險條例》及相關法律法規之規定,特向貴委員會申請仲裁,希望能依法裁決。

    此致

    ___________人民法院

    具狀人: ___________

    ____ 年 _____ 月 _____ 日

    勞動仲裁爭議申請書 勞動仲裁提出異議篇十九

    撤銷勞動_____裁決書申請書范文

    撤銷勞動_____裁決書申請書

    申請人:_________有限公司上海分公司

    住址:上海市_________區_________路_________號_________層、_________層、_________層、_________層單位代表人:張_________總經理

    被申請人:劉_________男19_________年_________月_________日出生漢族住址:上海市_________區_________支路_________弄_________號_________室

    請求事項:

    1、請求依法撤銷浦勞人仲(201_________)辦字第_________號_____裁決書;2、判決本案訴訟費用由被申請人承擔。

    事實與理由:

    一、上海浦東新區勞動人事爭議_____委員會做出的_____裁決事實認定錯誤。

    申請人以被申請人在工作期間_____為由與其解除勞動合同,合理有據,不存在違法解除勞動合同的情形,_____裁決中認定解除勞動合同事實不清、證據不足實屬事實認定錯誤。

    被申請人在工作期間不但違反公司考勤規定無故曠班,而且還在工作期間從事與本職工作無關的_____工作,屬于_____行為,故申請人依據工作規章制度和勞動合同與被申請人解除了勞動合同。申請人已向_____委員會提交了包括:“員工手冊及簽收單”、“考勤記錄”、“請假單”、“改變考勤方式的通知郵件”、“同類型員工簽到記錄”、“錄像資料”等證據材料。

    根據被申請人的考勤記錄和請假單來看,兩者所展現的事實是相左的,被申請人有偽造考勤記錄的嫌疑。其一方面提供了考勤的記錄,另一方面又提供了請假單,被申請人在請假期間還能夠提供考勤記錄,這兩者顯然是矛盾的。被申請人提供的“考勤記錄”這一證據材料不具有真實性。

    其次,關于改變考勤方式的通知郵件系申請人群發給其員工的工作郵件,其他員工均已收悉,且都按照簽到方式進行了正常的簽到出勤,并向_____委員會提交了同類型員工簽到記錄,被申請人卻否認郵件和簽到記錄的真實性,顯然是無理的狡辯,是為了逃避相關證據對其造成的不利后果。

    再次,_____委員會認為申請人對于提供的“錄像資料”無法證明該錄像未經剪輯增減,因而認定無法作為定案依據,是嚴重的認定錯誤。在_____爭議中,申請人作為用人單位已先行提交了所掌握的一切證據,已經完成了舉證的責任承擔,被申請人則應承擔余下的舉證責任,對于該錄像資料真實性的鑒定申請應由被申請人提出。

    _____委員會對于爭議事實的認定是武斷、不正確的,在申請人提交的諸多證據和被申請人一方存在的'諸多疑點面前,沒有進行認真細致的調查而對爭議事實做出了錯誤的認定,實屬對申請人權利的損害。

    二、上海浦東新區勞動人事爭議_____委員會做出的_____裁決違反法定程序。

    在勞動爭議的調解、_____階段,雙方當事人應當積極舉證,提供證據證明自己所主張的相關事實。雖然在勞動爭議中舉證責任分配實行倒置,但是在_____階段,申請人已就相關爭議事實提交了所掌握的一切證據,其中包括“改變考勤方式的通知郵件”、“同類型員工簽到記錄”、“錄像資料”等。被申請人雖然對申請人提交的證據真實性表示質疑卻始終未提供相反之證據證明其主張,僅僅是單方面表示對申請人提交的證據不予認可,如果其否認申請人所提交的證據的真實性,應當當庭提出對證據進行鑒定的申請,勞動爭議的舉證責任倒置規則并不是免除了勞動者的舉證責任,只是將舉證的順序進行倒置。申請對相關證據的鑒定屬于被申請人的舉證責任,其消極地怠于承擔舉證責任,理應承擔相應的不利后果。

    _____委員會對于申請人提交的證據也僅表示無法確認內容的真實性,但_____委員會并沒有否認也沒有權力否認申請人提交的證據的真實性,也沒有建議被申請人申請對證據進行鑒定,更沒有要求被申請人提供相反證據證明,徑直決定將申請人提交的電子郵件、同類型員工簽到記錄和錄像資料_____定案依據,違反法定程序,導致了嚴重的程序不公正,侵害了申請人的合法權利。

    上海市第二中級人民法院

    申請人:_________有限公司上海分公司

    二○一四年七月十四日

    勞動仲裁爭議申請書 勞動仲裁提出異議篇二十

    申請 ______ ,住__________,電話。

    被申訴人__________有限公司,地址,_____市長江中路_____幢_____室。

    法定代表人:_________________李四,電話。

    就原申請人訴被申請人勞動爭議一案,現申請人依法提出如下請求:_________________

    請求事項:_________________

    請求準許申請人撤訴。

    事實和理由:_________________

    申請人與被申請人因勞動爭議一案,申請人于_____年_____月_____日向貴委申請勞動仲裁并受理后(案號:_________________(20__)蜀勞仲案字第236號),被申請人與申請人經過友好協商已自行和解。故申請人依據相關規定,依法申請撤訴,請予準許。

    此致

    _____市_____區勞動爭議仲裁委員會

    申請人:_________________

    _____________年_____月_____日

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