每個人都曾試圖在平淡的學習、工作和生活中寫一篇文章。寫作是培養人的觀察、聯想、想象、思維和記憶的重要手段。相信許多人會覺得范文很難寫？下面是小編幫大家整理的優質范文，僅供參考，大家一起來看看吧。
發律師函的授權委托書篇一
地址：中國______-______-______
聯系電話： ______-______-______-______
受托人：______-______-______-______技術有限公司
地址： 中國______-______-______-______-______
聯系電話：______-______-______-______
本專利權人______-______-______有限公司現委托______-______-______技術有限公司全權代表本權利人在中華人民共和國采取必要措施制止并消除假冒、仿冒及其他任何侵犯和損害本權利人______-______-______-______ 號 (名稱為“ ______-______-______”)專利的行為。______-______-______技術有限公司有權指定專業律師或代理人具體負責下述代理事宜。
代理權限包括：
(1)就侵權事宜進行調查取證，包括其銷售證據;
(2)向中國有關公證機關申請對所取證據進行公證，并根據中華人民共和國現有相關法律處理與公證有關的一切事宜包括公證事項轉委托;
(3) 向專利管理部門提出辦理行政查處及訴訟所需文件的申請，如專利登
記簿副本、實用新型專利檢索報告等;
(4) 向專利管理部門及其它行政機關提出查處侵權請求及辦理相關事宜;
(5) 參加行政調處開庭、勘驗程序;代為簽收行政調處法律文書、代為提
出、變更、承認行政調處請求內容;代為處理保全措施所需擔保手續;代理和解事宜;代為協助辦理行政調處執行手續;
(6)與行政查處有關的行政復議;
(7) 在相關法院對涉嫌侵權的偽造方或侵權者進行起訴，接受、放棄、變
更訴訟請求;進行和解;反訴;提起證據保全，財產保全;代為簽署相關法律文書;
委托人(單位)_________
法定代表人：_________
___ 年 _____ 月 _____ 日
發律師函的授權委托書篇二
__市公安局交通警察支隊車輛管理所：
茲委托，辦理(號牌號碼或車輛識別代號)為的機動車的業務，受托人在上述事項內所簽署的有關問題資料及提供的手續，均是委托人真實意思的表達，本委托人均予以承認并承擔相應的法律責任。
本委托書自簽署之日起天內有效。
委托人：受托人：
(簽名或蓋章)(簽名或蓋章)
經辦人簽名：
簽署日期：年月日簽署日期：年月日
發律師函的授權委托書篇三
委托人：_______ 居民身份證號：_______
受委托人：_______ 居民身份證號：_______
本人因為外地工作原因，暫無時間回家，現我正式委托受委托人為代理人，代表我到金溪縣公安局出入境管理科申請辦理往來港、澳、臺旅游簽注所需的相關手續。
受委托人在執行和處理上述事項的`過程中，依法簽署的有關文件，我均予以承認，此委托書有效期從簽署之日起至上述事項辦理完畢。
委托人簽名：
______年____月____日
受委托人簽名：________
聯系電話：________
發律師函的授權委托書篇四
根據住房城鄉建設部《關于印發<建筑工程五方責任主體項目負責人質量終身責任追究暫行辦法>的通知》(建質〔--〕124號)等規定，_____________單位___________(法人代表姓名)代表本單位授權________________(被授權人姓名)為本單位_________________(工程項目名稱)的項目負責人，該項目負責人在該工程建設過程中代表本單位全權履行相應的工程勘察職責，并在工程設計使用年限內對因勘察方面導致的工程質量事故或質量問題承擔相應責任。
特此授權。
授權人(本人簽名)：___________
職稱職務：___________
身份證號碼：___________
單位名稱(公章)：___________
單位地址：___________
聯系電話：___________
被授權人(本人簽名)：___________
職稱職務：___________
身份證號碼：___________
注冊師類別及注冊證書號：___________
聯系電話：___________(手機)/座機：___________/傳真：___________
___________年___________月___________日
發律師函的授權委托書篇五
證件號碼： 住址：
委托人： 性別： 出生年月：
證件號碼： 住址：
受托人： 性別： 出生年月：
證件號碼：
住址：
委托人因故不能親自來交易中心辦理有關 房地產買受事宜，特委托受托人 為本人代理人，就上述房屋全權代表本人履行下列附錄中所列第 項(共計項權利)，受托人 轉委托權。
凡由受托人在上述委托權利內，代理委托人就上述房屋所實施的法律行為及所造成的法律結果，委托人均予以承認。
上述委托的期限自委托人簽署授權委托書之日起至受托人完成委托事項之日止。
委托人：
年 月 日
附錄：
壹. 代為簽訂房屋買賣合同/代為簽訂定金協議;
貳. 代為辦理合同公證或見證、領取公證書;
叁. 代為領取房地產權證;
肆. 代為支付一切上述房屋應支付的費用;
伍. 代為辦理產權過戶手續及交納相關稅費、交易手續費等;
陸. 代為支付房價款;
柒. 代為辦理水、電、煤、電話更名手續;
捌. 代為與物業管理處辦理更名手續;
玖. 代為簽訂房地產借款合同及抵押合同或辦理轉按揭相關手續(包括簽署有關合同、文件并辦理公證);
拾. 代為辦理房屋買賣其它事宜;
發律師函的授權委托書篇六
委托人現委托 北京市盈科律師事務所臧小麗律師 為代理人，代為行使股東權利，代理人的身份證號為： (由律師填寫) 。
代理人的權限為：
1、代為單獨或集中股權提議召開臨時股東大會;
2、代為單獨或集中股權行使股東提案權，提議選舉或罷免董事、監事及其他議案;
3、代為參加股東大會，行使股東質詢權和建議權;
4、如董事會和監事會不召集和主持股東大會，代為集中股權召集和主持股東大會;
5、代為行使表決權，對股東大會每一審議和表決事項代為投票，委托人對表決事項不作具體指示，代理人可以按自己的意思表決;
6、其他與召開臨時股東大會有關的事項。
特別聲明：代理人不得對北亞實業集團股份有限公司的股權分置改革事宜行使表決權。委托人本人親自出席參加股東大會的，本委托書自動失效。北亞實業集團股份有限公司股權分置改革完成之日或者股票恢復上市之日，本委托書自動失效。
委托有效期限：自本委托書簽發之日起至小股東提議召開的臨時股東大會形成決議之日止。
委托人本人親筆簽名：
委托書簽發日期： 年 月 日
發律師函的授權委托書篇七
申請人：_________________(姓名、性別、年齡、職業、地址)。
法定代表人：_________________(法人或者其他組織的名稱、地址、法定代表人的姓名、職務)。
委托代理人：_________________(基本情況)
被申請人：_________________(名稱、地址、法定代表人姓名、職務)。
法定代表人：_________________(基本情況)
案由：因 _________________ 對(單位年月日號處理決定不服，申請復議。
申請復議的要求和理由
①事實。應客觀地陳述引起具體行政行為的全部案件事實，指出被申請人作出具體行政行為時所認定的事實與客觀情況不符。
②證據。為證明所陳述的事實，應列舉出有關的書證、物證、證人證言以及其他證據材料，有證人的應寫明證人的姓名、職業和住址。
③理由。應在概括事實的基礎上，授引有關法律、法規、規章，經過推理，論證復議請求的合法性。
此致
申請人：_________________(蓋章)
法定代表人：_________________(簽章)
_________________ 年 _________________ 月 _________________ 日
附：_________________本申請書副本份。
原處理決定書 _________________ 份。
其它證明文件件。
發律師函的授權委托書篇八
致**公司：
茲有(姓名)，身份證號：________________，根據我單位提供的附件所列材料，與貴公司聯絡，將此筆款項計(大寫：人民幣)支付該人，賬戶名，賬號：________________!以上情況屬實，若由此引起糾紛，由我單位負責處理!
附件一：身份證(復印件，需有持有人簽名)
附件二：送貨簽收清單
(加蓋單位公章)
___年__月__日
發律師函的授權委托書篇九
委托人：_________ 簽訂地點：_________
受托人：_________ 簽訂時間：__年__月__日
第一條 委托人委托受托人處理______________事務。
第二條 受托人處理委托事務的權限與具體要求： ____________________________
第三條 委托期限自____年____月____日至____年____月____日止。
第四條 委托人(是/否)允許受托人把委托處理的事務轉委托給第三人處理。
第五條 受托人有將委托事務處理情況向委托方報告的義務。
第六條 受托人將處理委托事務所取得的財產轉交給委托人的時間、地點及方式：_______________________
第七條 委托人支付受托人處理委托事務所付費用的時間、方式： _________
第八條 報酬及支付方式：_______________________
第九條 本合同解除的條件： _______________________
第十條 違約責任：__________________________________________________
第十一條 合同爭議的解決方式：本合同在履行過程中發生爭議，由雙方當事人協商解決;協商不成的，按下列第___種方式解決：
(一)提交________仲裁委員會仲裁;
(二)依法向人民法院起訴。
第十二條 其他約定事項：_______________________________________________
第十三條 本合同未作規定的，按《中華人民共和國合同法》的規定執行。
委托人(章)：
住所：
法定代表人(簽字)：
電話：
開戶銀行：
郵政編碼：
監制部門：
受托人(章)：
住所：
法定代表人(簽字)：
電話：
開戶銀行：
郵政編碼：
發律師函的授權委托書篇十
委托人：
受托人：
我(委托人)占100 %份額，擁有位于的房產，房產證號為，現就出售該房產事宜，本人在此委托上述受托人為我的代理人，在代理期限：年月日至年月日內，受托人均可單獨以我的名義辦理如下事項：
1、代為收取與上述房產有關的款項，包括但不限于：購買方貸款款項、售樓款項和購買方的銀行按揭貸款等等;指定按揭貸款及抵押貸款收款賬戶;并將上述款項存入業主
指定賬戶(賬戶名：開戶行：銀行賬號：);簽署銀行《按揭貸款存入帳戶確認書》等明確收款帳戶的文件;代為簽署銀行抵押物價值確認函。
2、代為到房地產權登記中心及相關部門辦理打印產權資料查詢表;到房地產權登記中心或產權登記部門辦理數據變更、產權年限變更、姓名身份證號碼變更、調檔、領取修改記錄單、領取變更后的`房地產證等相關手續;到深圳市房地產權登記中心或地稅局等相關部門簽署《房地產交易環節個人所得稅免征申報表》及辦理減免個人所得稅等一切相關手續。
3、代為到銀行辦理上述房產的資金監管手續，收取或者指定帳戶收取監管資金，簽署辦理及解除資金監管手續所需要簽署的申請、資金監管協議及相關文件資料。
4、代為辦理產權過戶手續及交納相關稅費、交易手續費等，包括但不限于簽署《房地產買賣合同》等辦理房產轉讓。
委托人：
年月日
發律師函的授權委托書篇十一
委托方(甲方)： 受托方(乙方)： 天 津之 家
甲方自愿將房屋委托乙方代為租賃及相關服務。具體內容如下：
一、乙方有義務對甲方的委托房屋及相關的資信嚴格保密。
二、房屋信息 房屋名稱 坐落地址
靠近什么路或主要建筑： 附近有何交通：
1. 房齡: 年; 房間數量： 衛生間數量： 總建筑面積： 平米;房屋朝向:_____
總層數:_____;電梯 裝修情況：高檔 一般 簡單 地面：
2.電器： 新 一般 包括：
家具： 新 一般 包括：
對講門鈴 保安 有線電視 衛星電視 兒童游樂場 停車場 會所 ：
3. 天然氣 暖氣 采暖費： 元 /年; 物業費： 元/月;
4. 騰清情況：空房 有人居住 .
5. 月租金(現有設施); 月租金((提供家電)
三、甲乙雙方商定的委托期以房屋租出為準。簽訂委托時，甲方需向乙方出示該房屋的合法有效產權憑證、房主本人的身份證等正本。由代理人簽訂本委托書，應出示代理人身份證原件和房屋產權人的書面授權書。該授權書是本委托書不可分割的一部分。
四、甲方責任： 甲方承諾”房屋信息”中登記情況和如下條件屬實，如有不實造成一切糾紛及損失由甲方負責：
1、 該房屋已經騰空。
2、 該房屋本身及各項附屬設施無欠費、損壞，符合環保要求。
3、 該房屋沒有產權及使用糾紛。該房屋如系共有財產，共有人需全部簽字。
五、乙方責任：
1.乙方有義務對該房屋進行策劃宣傳，積極尋找承租意向人、介紹房屋并將信息及時反饋給甲方。
2.安排客戶看房，為外籍客戶提供外文翻譯。
3.提供《租房合同》范本、代表房東與客戶協商合同條款并安排簽約。
4.安排客戶入住。
5.協助房東催促客戶按期支付房租及各項費用。
6.在租賃期內，乙方有義務溝通雙方的意向并協調相關事宜。
六 、服務費及支付
1、在委托期內，如乙方將甲方房屋租出時(簽訂租賃合同，或實際開始履行出租行為時)，甲方一次性支付租房合同總金額的1/12給甲方作為服務費。(以一年租期為標準，相當于一個月的房租，不足一年或超過一年以此標準類推計算)
2、甲方與乙方介紹的租房人私自成交，也將視為中介成功，甲方也應按六(1)款規定支付乙方服務費。
3、支付費用日期：甲方應在收到房客首期房租后即將上述服務費支付給乙方。
4、房客提前解除合同，服務費不予退回。但如系房客原因，乙方可協助甲方向房客追究違約責任。
七、簽訂此委托書,不影響房主本人的出租權。
委托方(甲方) 受托方(乙方)
身份證號：
產權人姓名：
地址：
電話：
委 托 書(售房) 編號： 日期:
發律師函的授權委托書篇十二
致：_________________公司
我單位現委托 (姓名)作為我單位合法委托代理人，授權其代表我單位進行_____________設計工作。該委托代理人的授權范圍為：代表我單位與你們進行磋商、簽署文件和處理______________活動有關的事務。在整個__________過程中，該代理人的一切行為，均代表本單位，與本單位的行為具有同等法律效力。本單位將承擔該代理人行為的全部法律后果和法律責任。
代理人無權轉換代理權。特此委托。
代理人姓名： 性別：
年齡： 職務：
身份證號碼：
(代理人簽字樣本)
日期： 年 月 日
競標申請人(蓋章)：
發律師函的授權委托書篇十三
委托單位名稱_______
住所地_______
法定代表人或主要負責人姓名：_______職務：_______
受委托人姓名：_______性別：_______年齡：_______
工作單位：_____________________
住址：_____________________
電話：_____________________
現委托_______在我單位與_______一案中作為我方參加訴訟的委托代理人。委托權限如下：
委托單位： 公章
受委托人：
年 月 日
發律師函的授權委托書篇十四
委托人：????????????????
地???址：
法定代表人：
受委托人姓名：??????????性別：????????聯系電話：
工作單位：
現委托??????????????????????在我與?????????????????????????????
一案中，作為委托方的委托代理人。
代理人??????????????????????的代理權限為下列方式（?）：
（1）?一般授權；
（2）?特別授權：包括代為承認、變更、放棄訴訟請求，代為和解、調解，提起反訴，代為上訴。
委托人：
年????月???日?
發律師函的授權委托書篇十五
委托人__________現委托__________為代理人，代為行使股東權利，代理人的身份證號為：__________。
代理人的權限為：
1、代為單獨或集中股權提議召開臨時股東大會;
2、代為單獨或集中股權行使股東提案權，提議選舉或罷免董事、監事及其他議案;
3、代為參加股東大會，行使股東質詢權和建議權;
4、如董事會和監事會不召集和主持股東大會，代為集中股權召集和主持股東大會;
5、代為行使表決權，對股東大會每一審議和表決事項代為投票，委托人對表決事項不作具體指示，代理人可以按自己的意思表決;
6、其他與召開臨時股東大會有關的事項。
特別聲明：代理人不得對北亞實業集團股份有限公司的'股權分置改革事宜行使表決權。委托人本人親自出席參加股東大會的，本委托書自動失效。北亞實業集團股份有限公司股權分置改革完成之日或者股票恢復上市之日，本委托書自動失效。
委托有效期限：自本委托書簽發之日起至小股東提議召開的臨時股東大會形成決議之日止。
委托人本人親筆簽名：
委托書簽發日期：__________年__________月__________日
發律師函的授權委托書篇十六
委 托 單 位：
受委托單位：
簽 訂 時 間：
簽 訂 地 點：
根據《中華人民共和國合同法》和《建設工程質量檢測管理辦法》(建設部令141號)及江西省、南昌市關于建設工程質量檢測相關的文件等規定，結合在施工程具體情況，就施工試驗檢驗項目委托。為確保試驗檢驗質量，明確責任，經委托方：
北京城建十建設工程有限公司(以下簡稱甲方)和受委托方： 北京 (以下簡稱乙方)平等協商一致，特簽定本合同。
(一)、工程概況
1、工程名稱： 國家空管系統1501工程游泳池及配套設施精裝修和水處理系統項目
2、工程地點：
3、建筑面積：
4、結構類型：
5、層 數：
6、結構完成日期：
7、工程竣工日期：
(二)、試驗檢驗范圍及試驗檢驗資料標準
1、甲方委托乙方對本工程施工的鋼筋原材、水泥、砂、防凍劑、防水材料、磚(砌塊) 等材料進行常規 及見證
復試檢驗，土工擊實、回填土、鋼筋連接、混凝土強度(標養試塊、同條件試塊、實體試塊)、混凝土抗滲、鋼筋保護層厚度、砂漿強度、回彈、拉拔 等常規及見證
試驗檢驗，并提供砂漿配合比。
2、 乙方必須按照《建筑工程資料管理規程》dbj01-51-20的要求及時、準確提供試驗檢驗報告，試驗檢驗報告為一式 肆 份。
3、 對上述規程中沒有具體規定的試驗檢驗報告表種類，由乙方提供試驗檢驗報告表樣式并征得甲方確認。
(三)、試驗檢驗費用收取標準及結算方式
相應單價的
%支付乙方試驗檢測費用。單位公章，經與甲方試驗人員核對，由甲方試驗人員出具簽字資料，甲方總工程師簽字確認，工程試驗費最終結算資料必須由甲方經理確認。
甲方每月25日，根據試驗報告資料出具情況按每月雙方確認試驗費金額的80%支付試驗費，剩余款項在工程竣工驗收并交付齊全所有資料后一個月內付清。
(四)、甲方的權利與義務
1、按照國家規范、規程、標準及有關規定及要求，對所委托試驗檢驗的樣品試件的代表性、真實性、及時性負責。
2、委托單填寫字跡清楚、內容完整、準確;樣品試件標識清楚、內容完整、準確并與委托單內容一致。
3、本合同有關條款中甲方應負的責任。
(五)、乙方的權利與義務
1、按照國家規范、規程、標準及有關規定的要求，對所委托的樣品試件及時進行試驗檢驗。如遇不合格時，乙方應24小時內通知甲方，若因乙方原因延誤工期，乙方需承擔相應的賠償責任。
2、按試驗檢驗標準規定的時間及時提供試驗檢驗報告，要求內容必須完整、真實、準確、有效并對其負責。如因乙方延誤提供試驗檢驗報告，給甲方正常施工造成的影響，乙方需承擔相應的賠償責任。
3、本合同中有關條款中乙方應負的責任。
(六)、 違約責任
1、乙方未按照合同履行義務，給甲方造成損失的，應承擔相應的經濟責任。
2、甲方逾期付款違約金按欠款部分日萬分之一計算。
(七)、合同的效力
本合同自雙方簽字蓋章之日起生效。
甲方指定簽訂合同的公章為北京城建十建設工程有限公司合同專用章，其它印章一律不具備效力。
本合同未盡事宜，經雙方協商一致對合同條款做出修改或者補充，修改或補充條款須經甲方委托代理人簽字并經公司經營部確認，并加蓋北京城建十建設工程有限公司合同專用章后方可生效，補充條款與本合同具有同等效力。
(八)、其它約定事項
收到甲方通知后及時到現場取件及報送合格試驗資料。
(九)、爭議解決方式
本合同在履行過程中所發生的任何爭議，雙方協商解決，協商無效時，依法向工程所在地人民法院起訴。
(十)、附則
本合同壹式伍份，自雙方簽字蓋章之日起生效。
委托單位名稱： 受委托單位名稱： (蓋章) (蓋章)
法定代表人： 法定代表人：
委托代理人： 委托代理人：
單位地址： 單位地址：
聯系電話： 聯系電話：
傳真： 傳真：
發律師函的授權委托書篇十七
委托方(甲方)：_______________
受托方(乙方)：_______________
甲方自愿將房屋委托乙方代為租賃及相關服務。具體內容如下：
一、乙方有義務對甲方的委托房屋及相關的資信嚴格保密。
二、房屋信息房屋名稱坐落地址
靠近什么路或主要建筑：附近有何交通：
1.房齡:__________年;房間數量：__________衛生間數量：__________總建筑面積：__________平米;房屋朝向:_______________
總層數:_______________;電梯裝修情況：____________________地面：__________
2.電器：____________________
3.天然氣暖氣采暖費：__________元/年;物業費：__________元/月;
4.騰清情況：空房有人居住.
5.月租金(現有設施);月租金((提供家電)
三、甲乙雙方商定的委托期以房屋租出為準。
簽訂委托時，甲方需向乙方出示該房屋的合法有效產權憑證、房主本人的身份證等正本。由代理人簽訂本委托書，應出示代理人身份證原件和房屋產權人的書面授權書。該授權書是本委托書不可分割的一部分。
四、甲方責任：
甲方承諾”房屋信息”中登記情況和如下條件屬實，如有不實造成一切糾紛及損失由甲方負責：
1、該房屋已經騰空。
2、該房屋本身及各項附屬設施無欠費、損壞，符合環保要求。
3、該房屋沒有產權及使用糾紛。該房屋如系共有財產，共有人需全部簽字。
五、乙方責任：
1.乙方有義務對該房屋進行策劃宣傳，積極尋找承租意向人、介紹房屋并將信息及時反饋給甲方。
2.安排客戶看房，為外籍客戶提供外文翻譯。
3.提供《租房合同》范本、代表房東與客戶協商合同條款并安排簽約。
4.安排客戶入住。
5.協助房東催促客戶按期支付房租及各項費用。
6.在租賃期內，乙方有義務溝通雙方的意向并協調相關事宜。
六、服務費及支付
1、在委托期內，如乙方將甲方房屋租出時(簽訂租賃合同，或實際開始履行出租行為時)，甲方一次性支付租房合同總金額的1/12給甲方作為服務費。(以一年租期為標準，相當于一個月的房租，不足一年或超過一年以此標準類推計算)
2、甲方與乙方介紹的租房人私自成交，也將視為中介成功，甲方也應按六(1)款規定支付乙方服務費。
3、房客提前解除合同，服務費不予退回。但如系房客原因，乙方可協助甲方向房客追究違約責任。
七、簽訂此委托書,不影響房主本人的出租權。
委托方(甲方)：____________________受托方(乙方)：____________________
身份證號：____________________
產權人姓名：____________________
地址：____________________
電話：____________________
___________年___________月_________日
發律師函的授權委托書篇十八
：
貴院受理的????????????與我????????????一案，依照法律規定特委托?????????????（?????????????事務所律師，電話?????????????????）為我方訴訟代理人。
代理權限：????????????????????????????????????????
委托人：（如為法人，須有公章及法人章）
受托人：
年?月?日
發律師函的授權委托書篇十九
戶名：__________賬號：__________開戶行：__________
委托方簽章
日期：____年____月____日
受托方簽章
日期：____年____月____日
委托單位：________________法定代表人：________________
受委托人：姓名：________，工作單位：________________職務：________，職稱：________
姓名：________，工作單位：________________職務：________，職稱：________
現委托上列受委托人在我單位與________________________因________________糾紛一案中，作為我方訴訟代理人。
代理人____________的代理權限為：____________________
代理人____________的代理權限為：____________________
委托單位：________________(蓋章)
法定代表人：________________(簽名)
日期：____年____月____日
發律師函的授權委托書篇二十
委托人：
受托人：
(身份證復印件件見后頁)
委托期限： 年 月 日至 年 月 日止。 現委托人委托 為合法代理人，向稅務管理機關辦理的相關稅務事項。
同意其修改文件材料中的文字錯誤或者表格填寫錯誤 。 受托人在其權限范圍內依法所作的一切行為及簽署的一切文件，委托人均予以承認。
代理人承諾：本人了解辦理稅務登記的相關法律、政策及規定，確認本次申請中提交材料真實，有關簽字、證件、蓋章真實，不存在協助申請人偽造或出具虛假資料或其他非法行為，否則將依法承擔相應責任。
委托人簽字：
受托人簽字
年 月 日
發律師函的授權委托書篇二十一
委托單位名稱：_____________
住所地：___________________
法定代表人或主要負責人姓名：________________職務：______________
受委托人姓名：__________________性別：_____________年齡：______________
工作單位：________________
住址：_________________電話：___________________
現委托_______________在我單位與_______________一案中，作為我方參加行政復議的代理人。代理權限如下：___________________
_____________年_____________月________________日
(委托單位公章)
委托單位法定代表人：_________________
或主要負責人簽字：________________
受委托人簽字：_________________