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    房產(chǎn)買賣獨家協(xié)議合同(八篇)

    時間:2025-06-01 作者:韓ll

    在人們越來越相信法律的社會中,合同起到的作用越來越大,它可以保護民事法律關系。怎樣寫合同才更能起到其作用呢?合同應該怎么制定呢?下面是小編為大家?guī)淼暮贤瑑?yōu)秀范文,希望大家可以喜歡。

    房產(chǎn)買賣獨家協(xié)議合同(八篇)篇一

    賣方:___________________

    買方:___________________

    買賣雙方本著平等互利、協(xié)商一致的原則,簽訂本合同,以資雙方信守執(zhí)行。

    第一條 商品名稱、種類、規(guī)格、單位、數(shù)量

    第二條 商品質(zhì)量標準商品質(zhì)量標準可選擇下列第____項作標準:

    1.附商品樣本,作為合同附件。

    2.商品質(zhì)量,按照________標準執(zhí)行。(副品不得超過____%)。

    3.商品質(zhì)量由雙方議定。

    第三條 商品單價及合同總金額

    1.商品定價,買賣雙方同意按________定價執(zhí)行。如因原料、材料、生產(chǎn)條件發(fā)生變化,需變動價格時,應經(jīng)買賣雙方協(xié)商。否則,造成損失由違約方承擔經(jīng)濟責任。

    2.單價和合同總金額:_________________________。

    第四條 包裝方式及包裝品處理__________________________________________。

    (按照各種商品的不同,規(guī)定各種包裝方式、包裝材料及規(guī)格。包裝品以隨貨出售為原則;凡須退還對方的包裝品,應按鐵路規(guī)定,訂明回空方法及時間,或另作規(guī)定。)

    第五條 交貨方式

    1.交貨時間:__________________。

    2.交貨地點:_______________________________________。

    3.運輸方式:_______________________________________。

    第六條 驗收方法___________________________。

    (按照交貨地點與時間,根據(jù)不同商品種類,規(guī)定驗收的處理方法。)

    第七條 預付貨款(根據(jù)不同商品,決定是否預付貨款及金額。)

    第八條 付款日期及結(jié)算方式______________。

    第九條 運輸及保險__________________。

    (根據(jù)實際情況,需委托對方代辦運輸手續(xù)者,應于合同中訂明。為保證貨物途中的安全,代辦運輸單位應根據(jù)具體情況代為投保運輸險。)

    第十條 運輸費用負擔_______________________。

    第十一條 違約責任

    1.買方延付貨款或付款后賣方無貨。使對方造成損失,應償付對方此批貨款總價____%的違約金。

    2.賣方如提前或延期交貨或交貨不足數(shù)量者,賣方應償付買方此批貨款總值____%的違約金。買方如不按交貨期限收貨或拒收合格商品,亦應按償付賣方此批貨款總值____%的違約金。任意一方如提出增減合同數(shù)量,變動交貨時間,應提前通知對方,征得同意,否則應承擔經(jīng)濟責任。

    3.賣方所發(fā)貨品有不合規(guī)格、質(zhì)量或霉爛等情況,買方有權(quán)拒絕付款(如已付款,應訂明退款退貨辦法),但須先行辦理收貨手續(xù),并代為保管和立即通知賣方,因此所發(fā)生的一切費用損失,由賣方負責,如經(jīng)賣方要求代為處理,并須負責迅速處理,以免造成更大損失,其處理方法由雙方協(xié)商決定。

    4.約定的違約金,視為違約的損失賠償。雙方?jīng)]有約定違約金或者預先賠償額的計算方法的,損失賠償額應當相當于違約所造成的損失,包括合同履行后可以獲得的利益,但不得超過違反合同一方訂立合同時應當預見到的因違反合同可能造成的損失。

    第十二條 當事人一方因不可抗力不能履行合同時,應當及時通知對方,并在合理期限內(nèi)提供有關機構(gòu)出具的證明,可以全部或部分免除該方當事人的責任。

    第十三條 本合同在執(zhí)行中發(fā)生糾紛,簽訂合同雙方不能協(xié)商解決時,可向人民法院提出訴訟。(或申請______仲裁機構(gòu)仲裁的解決)

    第十四條 合同執(zhí)行期間,如因故不能履行或需要修改,必須經(jīng)雙方同意,并互相換文或另訂合同,方為有效。

    買方:(蓋章)_________________

    法定代表人:(蓋章)___________

    開戶銀行及帳號:_______________

    __________年________月_______日

    賣方:(蓋章)_________________

    法定代表人:(蓋章)___________

    開戶銀行及帳號:_______________

    __________年________月_______日

    房產(chǎn)買賣獨家協(xié)議合同(八篇)篇二

    出賣人:(以下簡稱甲方)

    住所地:

    法定代表人:

    買受人:(以下簡稱乙方)

    住所地:

    法定代表人:

    甲、乙雙方根據(jù)《民法典》等有關法律規(guī)定,在平等、自愿的基礎上,經(jīng)充分協(xié)商,就乙方購買甲方產(chǎn)品達成以下買賣合同條款。

    產(chǎn)品名稱:

    產(chǎn)品型號:

    產(chǎn)品單價:

    產(chǎn)品數(shù)量:

    1、質(zhì)量標準:

    2、乙方對產(chǎn)品質(zhì)量的特殊要求:

    3、乙方對產(chǎn)品包裝的特殊要求:

    4、乙方對產(chǎn)品質(zhì)量有異議的,應當在收到產(chǎn)品后五日內(nèi)提出確有證據(jù)的書面異議并通知到甲方;逾期不提出異議的,視為甲方產(chǎn)品質(zhì)量符合本合同約定要求。但乙方使用甲方產(chǎn)品的,不受上述期限限制,視為甲方產(chǎn)品符合合同約定要求。

    1、產(chǎn)品的單價與總價:

    總價款為:__________________(大寫:_____________________________________________)。

    甲方產(chǎn)品的包裝物由_______提供,包裝費用由____________承擔。

    甲方產(chǎn)品的運輸由_________辦理,運輸費用由____________承擔。

    甲方產(chǎn)品的保險由_________辦理,保險費用由____________承擔。

    甲方產(chǎn)品交付時的上下列支費用由__________________承擔。

    乙方承擔的上述費用,乙方應當在甲方交貨前一次性給付甲方。

    甲方產(chǎn)品交付方式為:乙方提貨/甲方送貨/甲方代辦托運。

    產(chǎn)品交付地點為甲方所在地,交貨時間為合同生效后_________天,若乙方對甲方產(chǎn)品有特殊要求的,甲方應當在乙方提供相關確認文件后_________天內(nèi)交貨。但乙方未能按約定付款甲方有權(quán)拒絕交貨,乙方未能及時提供相應文件的,甲方有權(quán)延期交貨。

    在合同約定期限內(nèi)甲方違約未能及時交貨的,產(chǎn)品的滅失、毀損的風險由甲方承擔;產(chǎn)品交付后或乙方違約致使甲方拒絕交貨、延期交貨的,產(chǎn)品的滅失、毀損的風險由乙方承擔。

    乙方應在本合同書簽訂____________日內(nèi)向甲方預付貨款____________元,甲方交付前給付價款_________元,余款由乙方在收到甲方產(chǎn)品之日起_________天內(nèi)付清。

    乙方應當以現(xiàn)金、支票或即期銀行承兌匯票方式支付甲方價款。

    雙方同意乙方未能付清所有價款之前,甲方產(chǎn)品的所有權(quán)仍屬于甲方所有。

    雙方協(xié)商一致的,可以終止合同的履行。一方根本性違約的,另一方有權(quán)解除合同,但應當及時書面通知到對方。

    乙方在簽訂和履行本合同中知悉的甲方的全部信息(包括技術(shù)信息和經(jīng)營信息等)均為甲方的商業(yè)秘密。

    無論何種原因終止、解除本合同的,乙方同意對在簽訂和履行本合同中知悉的甲方的商業(yè)秘密承擔保密義務。非經(jīng)甲方書面同意或為履行本合同義務之需要,乙方不得使用、披露甲方的商業(yè)秘密。

    乙方違反上述約定的,應當賠償由此給甲方造成的全部損失。

    本合同簽訂后,任何一方違約,都應當承擔違約金____________元。若違約金不足以彌補守約方損失的,違約方應當賠償給守約方造成的一切損失(包括直接損失、可得利益損失及主張權(quán)利的費用等)。

    因火災、戰(zhàn)爭、罷工、自然災害等不可抗力因素而致本合同不能履行的,雙方終止合同的履行,各自的損失各自承擔。不可抗力因素消失后,雙方需要繼續(xù)履行合同的,由雙方另行協(xié)商。

    因不可抗力終止合同履行的一方,應當于事件發(fā)生后______日內(nèi)向?qū)Ψ教峁┯袡?quán)部門出具的發(fā)生不可抗力事件的證明文件并及時通知對方。未履行通知義務而致?lián)p失擴大的,過錯方應當承擔賠償責任。

    1、乙方聯(lián)系人或授權(quán)代表在履行合同過程中對甲方所作的任何承諾、通知等,都對乙方具有約束力,具有不可撤銷性。

    2、簽訂或履行合同過程中,非經(jīng)甲方書面同意或確認,乙方對甲方任何人員的個人借款,均不構(gòu)成乙方對甲方的預付款或已付款款項。

    3、乙方聯(lián)系地址、電話等發(fā)生變化的,應當及時通知到甲方,在乙方通知到甲方前,甲方按本合同列明的聯(lián)系方式無法與乙方聯(lián)系的,由乙方承擔相應的責任。

    4、本合同未約定的事項,由雙方另行簽訂補充協(xié)議,補充協(xié)議與本合同書具有同等法律效力。

    5、乙方應當在簽訂合同時向甲方提供其合法經(jīng)營的證明文件,并作為本合同的附件。

    6、簽訂本合同時,雙方確認的合同附件為本合同不可分割的組成部分,與本合同具有同,同等法律效力。

    十一、爭議解決

    本合同履行過程中產(chǎn)生爭議的,雙方可協(xié)商解決。協(xié)商不成的,應向甲方所在地人民法院提起訴訟解決。

    十二、明示條款:

    甲、乙雙方對本合同的條款已充分閱讀,完全理解每一條款的真實意思表示,愿意簽訂并遵守本合同的全部約定。

    十三、本合同經(jīng)雙方蓋章或授權(quán)代表簽字后生效。

    十四、本合同書一式四份,雙方各執(zhí)二份。

    甲方:

    簽訂日期:______年_____月____日

    乙方:

    簽訂日期:______年_____月____日

    房產(chǎn)買賣獨家協(xié)議合同(八篇)篇三

    ___縣(市)食品公司(或食品收購站),以下簡稱甲方;

    ___縣___鄉(xiāng)___村___村民(或?qū)I(yè)戶、或其它經(jīng)濟組織),以下簡稱乙方。

    為了促進生豬、鮮蛋、菜牛、菜羊、家禽的商品生產(chǎn),滿足城鄉(xiāng)人民生活對肉、蛋、禽商品的需要,根據(jù)商業(yè)部頒發(fā)的《生豬、鮮蛋、菜牛、菜羊、家禽購銷合同實施辦法》的規(guī)定,經(jīng)甲乙雙方充分協(xié)商,特訂立本合同,以便雙方共同遵守。

    第一條產(chǎn)品的名稱、品種和數(shù)量

    1.產(chǎn)品的名稱和品種:____________。

    2.產(chǎn)品的數(shù)量:____________。

    (必須明確規(guī)定產(chǎn)品的計量單位和計量方法)

    第二條產(chǎn)品的等級、質(zhì)量和檢疫辦法

    1.產(chǎn)品的等級和質(zhì)量:____________。

    (產(chǎn)品的等級和質(zhì)量,國家有關部門有明確規(guī)定的,按規(guī)定標準確定產(chǎn)品的等級和質(zhì)量;國家有關部門無明文規(guī)定的,由雙方當事人協(xié)商確定。)

    2.產(chǎn)品的檢疫辦法:____________。

    (國家或地方主管部門有衛(wèi)生檢疫規(guī)定的,按國家或地方主管部門規(guī)定進行檢疫;國家或地方主管部門無檢疫規(guī)定的,由雙方當事人協(xié)商檢疫辦法。)

    第三條產(chǎn)品的價格、貨款結(jié)算與獎售辦法

    1.產(chǎn)品的價格按下列第()項執(zhí)行:

    (1)派購任務或派購基數(shù)內(nèi)的產(chǎn)品,執(zhí)行國家規(guī)定的收購牌價。在合同執(zhí)行期內(nèi)遇有價格調(diào)整時,按新價格執(zhí)行。

    (2)不屬派購任務或派購基數(shù)的產(chǎn)品,收購價格由當事人協(xié)商議定。

    2.貨款結(jié)算辦法按下列第()項執(zhí)行:

    (1)對村民、專業(yè)戶、個體經(jīng)營戶一般采取現(xiàn)金結(jié)算,錢貨兩清。

    (2)對按有關規(guī)定必須采取銀行結(jié)算的,按銀行的統(tǒng)一規(guī)定辦理結(jié)算。

    3.獎售辦法:____________。

    第四條交貨期限、地點和方式________。

    第五條甲方的違約責任

    1.甲方未按合同收購或在合同期中退貨的,應按未收或退貨部分貨款總值的___%(5-25%的幅度),向乙方償付違約金。

    并承擔因此而造成的其它實際損失。

    3.對通過銀行結(jié)算而未按期付款的,應按中國人民銀行有關延期付款的規(guī)定,向乙方償付延期付款的違約金。

    4.乙方按合同規(guī)定交貨,甲方無正當理由拒收的,除按拒收部分貨款總值的___%(5-25%的幅度)向乙方償付違約金外,還應承擔乙方因此而造成的實際損失和費用。

    第六條乙方的違約責任

    1.乙方逾期交貨或交貨少于合同規(guī)定的,如需方仍然需要的,乙方應如數(shù)補交,并應向甲方償付逾期不交或少交部分貨物總值的___%(由甲乙方商定)的違約金;如甲方不需要的,乙方應按逾期或應交部分貨款總值的___%(1-20%的幅度)付違約金。

    2.乙方交貨時間比合同規(guī)定提前,經(jīng)有關部門證明理由正當?shù)?,甲方可考慮同意接收,并按合同規(guī)定付款;乙方無正當理由提前交貨的,甲方有權(quán)拒收。

    3.乙方交售的產(chǎn)品規(guī)格、衛(wèi)生質(zhì)量標準與合同規(guī)定不符時,甲方可以拒收。乙方如經(jīng)有關部門證明確有正當理由,甲方仍然需要乙方交貨的,乙方可以遲延交貨,不按違約處理。

    第七條不可抗力

    合同執(zhí)行期內(nèi),如發(fā)生自然災害或其它不可抗力的原因,致使當事人一方不能履行、不能完全履行或不能適當履行合同的,應向?qū)Ψ疆斒氯送▓罄碛?,?jīng)有關主管部門證實后,不負違約責任,并允許變更或解除合同。

    第八條解決合同糾紛的方式

    執(zhí)行本合同發(fā)生爭議,由當事人雙方協(xié)商解決。協(xié)商不成,雙方同意由___仲裁委員會仲裁(當事人雙方不在本合同中約定仲裁機構(gòu),事后又沒有達成書面仲裁協(xié)議的,可向人民法院起訴)。

    第九條其他____________。

    當事人一方要求變更或解除合同,應提前通知對方,并采用書面形式由當事人雙方達成協(xié)議。接到要求變更或解除合同通知的一方,應在七天之內(nèi)作出答復(當事人另有約定的,從約定),逾期不答復的,視為默認。

    違約金、賠償金應在有關部門確定責任后十天內(nèi)(當事人有約定的,從約定)償付,否則按逾期付款處理,任何一方不得自行用扣付貨款來充抵。

    本合同如有未盡事宜,須經(jīng)甲乙雙方共同協(xié)商,作出補充規(guī)定,補充規(guī)定與本合同具有同等效力。

    本合同正本一式二份,甲乙雙方各執(zhí)一份;合同副本一式___份,交鄉(xiāng)政府……等單位各留存一份。

    甲方:___縣(市)食品公司(或食品收購站)___(公章)

    代表人:___(蓋章)

    乙方:___縣___鄉(xiāng)___村___村民___(蓋章)

    ___年___月___日訂

    房產(chǎn)買賣獨家協(xié)議合同(八篇)篇四

    乙方:

    根據(jù)《中華人民共和國合同法》及有關規(guī)定,甲乙雙方在 平等互利、協(xié)商一致的基礎上,簽訂本合同,以及共同遵守。

    一、產(chǎn)品名稱、品牌、規(guī)格型號、材質(zhì)、顏色、生產(chǎn)廠家、數(shù)量、質(zhì)量標準、價款:乙方負責向甲方提供上述內(nèi)容所包含的全部辦公家具, 產(chǎn)品總價款人民幣:貳萬柒仟玖佰捌拾元整(27980.00元) 付定金 。 上述產(chǎn)品總價包括本合同規(guī)定的全部產(chǎn)品的價款、運輸費、稅費、安裝等費用。

    二、交貨時間:本合同生效之日起15日內(nèi),并由乙方負責安裝完畢。

    三、交付方式、起點:由乙方負責將全部辦公家具送到甲方辦公室所在地 并由乙方負責安裝完畢。

    四、付款方式及期限:本合同產(chǎn)品全部安裝完經(jīng)甲方驗收合格后,一次性全部付清給乙方。

    五、乙方提供的家具在不是人為損壞下可以保修一年。

    六、如因執(zhí)行本協(xié)議而發(fā)生爭議時,雙方當事人可通過協(xié)商的方式解決。協(xié)商不成時,可向人民法院提出訴訟。

    七、本合同一式兩份,甲、乙雙方各執(zhí)一份,雙方簽字生效。

    房產(chǎn)買賣獨家協(xié)議合同(八篇)篇五

    乙方(買受人): 住址: 身份證號:

    一、甲方自愿將其名下位于x號車庫(實測建筑面積x平方米),出售給乙方。乙方所買上述車庫僅作為貯藏室或車庫使用,不得擅自改變主體結(jié)構(gòu)、承重結(jié)構(gòu)和用途。

    二、甲、乙雙方共同商定車庫出售價格為人民幣x萬元整(x元)。然后乙方在x年x月x日前一次性付清。

    三、 甲方在x年x月x日前將上述車庫交付乙方使用。

    四、因該車庫甲方與開發(fā)商所簽合同明確不能辦理產(chǎn)權(quán)證。如日后因本車庫與開發(fā)商產(chǎn)權(quán)糾紛導致乙方損失,甲方不予負責;乙方所付甲方購房款,甲方不予退還。然后如有可能辦理產(chǎn)權(quán)證,甲方應協(xié)助乙方辦理產(chǎn)權(quán)證及過戶給乙方相關手續(xù)(產(chǎn)權(quán)歸乙方所有),辦理產(chǎn)權(quán)證及過戶費由乙方承擔,甲方不得以任何理由收回該車庫產(chǎn)權(quán)及使用權(quán)。

    五、本合同經(jīng)雙方簽字確認即生效,并對雙方都具有約束力,雙方均應執(zhí)行。

    六、本合同一式二份,自雙方簽字后生效,甲、乙雙方各執(zhí)一份,具同等法律效力。

    甲方(出賣人):

    乙方(買受人):

    xx年x月x日

    房產(chǎn)買賣獨家協(xié)議合同(八篇)篇六

    買方(以下簡稱乙方):____________

    一、購買的標的:

    三、甲方于年月日前將房屋及附屬物正式交付給乙方使用。甲方在房屋正式交付乙方時,應將該房屋騰空,清結(jié)該房屋已發(fā)生的水、電、煤氣、電話、有線電視、物業(yè)管理等各項費用,并將付訖憑證及該房屋的鑰匙交于乙方驗收。

    三、總價款

    綜合樓價格每平方米人民幣480元,總價款(含房屋占用范圍內(nèi)的土地)為人民幣元。

    四、付款方式、期限及交房期:

    第二條:甲方同意乙方在20xx年12月31日前一次性償還尚欠甲方的藥品款柒仟元整(7000.00元)。

    五、甲方的權(quán)利和義務:

    1、甲方需將該房屋交付給乙方,并保證該房屋上不存在任何抵押及債務;

    4、收取本協(xié)議所約定的購買款。

    房產(chǎn)買賣獨家協(xié)議合同(八篇)篇七

    目錄第一部分 合同說明

    第二部分 雙方的基本情況

    第三部分 房屋土地情況概述

    第四部分 房屋出售價格及手續(xù)

    第五部分 爭議的'解決

    第六部分 合同附件

    第七部分 合同簽署

    第一部分 合同說明

    1.1 根據(jù)《中華人民共和國合同法》、《中華人民共和國城市房地產(chǎn)管理法》及其他有關法律、法規(guī)規(guī)定,在平等、自愿協(xié)商一致的基礎上,甲、乙雙方經(jīng)協(xié)商后簽字(蓋章)生效。1.2 本合同一式四份,雙方各持二份,且具有同等法律效力。1.3 本合同未盡事項,由甲、乙雙方另行約定并簽訂補充協(xié)議。

    第二部分 雙方的基本情況

    第三部分 房屋土地情況概述

    3.1 甲方自愿將座落于__________轉(zhuǎn)讓給乙方。乙方對甲方所要出售的房地產(chǎn)已做了充分了解,自愿購買該房地產(chǎn)。3.2 上述房產(chǎn)全部以現(xiàn)況為準,雙方簽訂合同房產(chǎn)及土地交付乙方后,雙方永無爭議。

    第四部分 房屋出售價格及手續(xù)

    4.1 經(jīng)雙方協(xié)商同意房產(chǎn)及土地出售價格為人民幣_________萬元(大寫:_____________________)。4.2 本合同簽訂時乙方應將購房款一次性交付甲方,甲方同時向乙方交付房屋產(chǎn)權(quán)證、土地使用證及相關手續(xù)。4.3 甲方保證上述房產(chǎn)及土地產(chǎn)權(quán)清楚無任何糾紛,如發(fā)生產(chǎn)權(quán)方面的糾紛由甲方負責解決。4.4 合同簽訂后乙方自行辦理房地產(chǎn)過戶手續(xù),并承擔相應的過戶費用。

    第五部分 爭議的解決

    5.1 本合同履行過程中如發(fā)生爭議,雙方應本著友好合作的精神協(xié)商解決。5.2 如爭議未能于前述方式解決,在開始協(xié)商后三十(30)日內(nèi),則任何一方均可向甲方所在地人民法院起訴。

    第六部分 合同附件

    第七部分 合同簽署

    房產(chǎn)買賣獨家協(xié)議合同(八篇)篇八

    乙方(購買方):

    一、甲方自愿將其座落于 ,建筑面積 平方米(共 間), 房屋及其附屬設施、設備出售給乙方。乙方已對該房地產(chǎn)作了充分了解并同意購買。

    二、甲乙雙方議定上述房地產(chǎn)成交價格為人民幣 元(大寫: 元)。甲方應予以積極協(xié)助變更相關過戶手續(xù)。

    三、甲方保證上述房地產(chǎn)權(quán)屬清晰,無爭議;未被判決、裁定限制出售,也未設置抵押,不在建設拆遷范圍內(nèi);已取得其他共有人書面同意;協(xié)議有效期內(nèi),甲方不得將該房產(chǎn)另行出售給第三人。若發(fā)生與甲方有關的產(chǎn)權(quán)糾紛或債權(quán)債務,概由甲方負責清理,并承擔民事責任,因此給乙方造成的經(jīng)濟損失,甲方負責賠償。

    四、該房屋在辦理過戶手續(xù)過程中所需繳納的稅費由乙方承擔。

    五、違約責任:

    (一)甲方不能如期簽訂《房地產(chǎn)買賣契約》,或者甲方在辦理過戶過程中違約,并導致最終不能辦理過戶手續(xù)的;在得到確認后,甲方退還乙方所交的購房款。對已辦理完的過戶手續(xù)所產(chǎn)生的費用,甲方應全部承擔。并向乙方支付總房款10%的違約金。

    (二)乙方不能如付款,或者乙方在辦理過戶過程中違約,并導致最終不能辦理過戶手續(xù)的;在得到確認后,甲方退還乙方所交的購房款項。但對已辦理完的過戶手續(xù)所產(chǎn)生的費用,乙方應全部承擔。并向甲方支付總房款1%的違約金。

    六、在合同期限內(nèi),如因洪水、地震、火災和政府政策等不可抗力因素造成合同不能履行,合同方均不承擔違約責任,本合同自動終止。

    七、若對其它事項有異議的可協(xié)議補充在以下約定條款中,若約定條款與前條款有異議,以約定條款為主,約定條款具有優(yōu)先效力。

    八、其他約定事項:

    九、本協(xié)議經(jīng)三方簽章后生效,一式三份,份每份共兩頁,甲、乙、雙方各執(zhí)一份,具有同等法律效力。

    甲 方: 乙 方:

    身份 證號: 身份 證號:

    地 址: 地 址:

    電 話: 電 話:

    年 月 日

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