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醫(yī)院委托書(shū)（專業(yè)21篇）篇一
受甲方委托，乙方為甲方的×花園房地產(chǎn)項(xiàng)目進(jìn)行市場(chǎng)調(diào)查。雙方經(jīng)充分協(xié)商，根據(jù)有關(guān)法律法規(guī)，本著公平、誠(chéng)信和互利互惠的原則，就相關(guān)事宜達(dá)成以下協(xié)議：
一、委托調(diào)查項(xiàng)目。
1、項(xiàng)目名稱：×花園房地產(chǎn)項(xiàng)目市場(chǎng)調(diào)查。
2、甲方委托乙方調(diào)查的內(nèi)容等詳見(jiàn)附件一：《×花園房地產(chǎn)項(xiàng)目調(diào)查綱要》。
二、項(xiàng)目工作組。
針對(duì)甲方所委托項(xiàng)目，乙方專門(mén)成立由上海×大學(xué)產(chǎn)業(yè)經(jīng)濟(jì)與區(qū)域經(jīng)濟(jì)學(xué)教授×、市場(chǎng)營(yíng)銷(xiāo)學(xué)教授×、旅游與酒店管理學(xué)博士×等相關(guān)專家組成的項(xiàng)目工作組(項(xiàng)目工作組成員的簡(jiǎn)歷和名單等詳見(jiàn)附件二)，負(fù)責(zé)項(xiàng)目調(diào)查工作方案的制訂、市場(chǎng)調(diào)查的組織協(xié)調(diào)、市場(chǎng)調(diào)查結(jié)果的分析、市場(chǎng)調(diào)查報(bào)告的編制以及提供相關(guān)建議。
三、調(diào)查期限。
1、乙方在本協(xié)議簽訂之日起×日內(nèi)完成調(diào)查，并向甲方提供市場(chǎng)調(diào)查報(bào)告的文字資料和電子版資料各三套，乙方保證調(diào)查報(bào)告中的數(shù)據(jù)均真實(shí)、準(zhǔn)確、可靠。甲方有權(quán)要求乙方提供調(diào)查的全部原始資料，以核對(duì)上述數(shù)據(jù)是否真實(shí)。
2、乙方應(yīng)當(dāng)按照《×花園房地產(chǎn)項(xiàng)目調(diào)查綱要》所列的時(shí)間計(jì)劃完成階段性調(diào)查和報(bào)告工作。
四、甲方的協(xié)助義務(wù)。
1、甲方向乙方提供相關(guān)資料。乙方應(yīng)提前五日向甲方提交所需相關(guān)資料明細(xì)，經(jīng)甲方確認(rèn)同意后向乙方提供，如甲方拒絕提供，乙方不能以此為由拒絕或延期向甲方提供市場(chǎng)調(diào)查服務(wù)。
2、乙方獨(dú)立調(diào)查有困難的，經(jīng)甲方同意，可請(qǐng)甲方提供協(xié)助。
五、保密義務(wù)。
1、乙方承諾對(duì)甲方的商業(yè)秘密負(fù)有保密義務(wù)。
2、保密內(nèi)容包括但不限于：乙方需要對(duì)甲方提供給乙方的所有書(shū)面資料(但提供給乙方以前已經(jīng)公開(kāi)的除外)和乙方通過(guò)調(diào)查取得的全部資料及調(diào)查報(bào)告等(以下統(tǒng)稱商業(yè)秘密)進(jìn)行保密。
3、保密措施：乙方在甲方未公開(kāi)披露的情況下，不得向第三方泄露甲方的商業(yè)秘密;不得許可第三方使用甲方的商業(yè)秘密;不得以任何形式私自利用上述商業(yè)秘密;對(duì)于一項(xiàng)完整的商業(yè)秘密，如果甲方僅公開(kāi)披露部分內(nèi)容，對(duì)未披露的部分乙方仍要承擔(dān)保密義務(wù)。
4、涉密人員范圍：包括但不限于乙方項(xiàng)目工作組成員及乙方其他全體員工。
5、保密期限：乙方承擔(dān)保密義務(wù)的期限自甲、乙雙方簽訂本合同時(shí)起至甲方向社會(huì)公眾披露該信息時(shí)止，在此期間無(wú)論甲、乙雙方合同關(guān)系是否存在，乙方都應(yīng)無(wú)條件的保守甲方的商業(yè)秘密。
6、泄密責(zé)任：乙方承擔(dān)因泄漏甲方商業(yè)秘密而給甲方造成的全部損失。經(jīng)濟(jì)損失難以計(jì)算的，賠償額應(yīng)當(dāng)相當(dāng)于本合同總價(jià)款的十倍。
六、成果提交與驗(yàn)收。
1、本次調(diào)查項(xiàng)目在本合同簽訂后×個(gè)工作日內(nèi)完成并將調(diào)查成果按合同約定交付甲方。
2、調(diào)查成果包括：社會(huì)經(jīng)濟(jì)環(huán)境背景資料調(diào)研報(bào)告、項(xiàng)目自身?xiàng)l件和特點(diǎn)實(shí)地調(diào)研報(bào)告、項(xiàng)目區(qū)位和附近交通狀況調(diào)研報(bào)告、項(xiàng)目周邊人口狀況調(diào)查報(bào)告、項(xiàng)目周邊地區(qū)商業(yè)環(huán)境調(diào)研報(bào)告、項(xiàng)目周邊居民消費(fèi)心理及需求調(diào)研報(bào)告、與本項(xiàng)目相關(guān)的經(jīng)營(yíng)者和業(yè)戶調(diào)查報(bào)告、類似房地產(chǎn)項(xiàng)目調(diào)查報(bào)告和項(xiàng)目綜合分析報(bào)告等。
3、乙方提交調(diào)查報(bào)告后，甲方應(yīng)按照《×花園房地產(chǎn)項(xiàng)目調(diào)查綱要》約定的項(xiàng)目和目的及本合同約定進(jìn)行驗(yàn)收。
4、乙方所提交的調(diào)查報(bào)告經(jīng)甲方驗(yàn)收后，其所有權(quán)利歸甲方所有。
七、咨詢費(fèi)。
1、甲、乙雙方一致同意甲方支付給乙方項(xiàng)目咨詢費(fèi)人民幣×萬(wàn)元，分兩次支付。第一次在協(xié)議簽訂時(shí)支付×萬(wàn)元，第二次在調(diào)查報(bào)告完成并交付甲方，且經(jīng)甲方驗(yàn)收合格之日起三日內(nèi)支付剩余款項(xiàng)×萬(wàn)元。
2、本合同咨詢費(fèi)包括咨詢報(bào)酬和調(diào)查研究、分析論證、試驗(yàn)測(cè)定、人工費(fèi)、利潤(rùn)、稅金等因履行本合同所需的一切費(fèi)用，除本合同另有約定外，甲方無(wú)須向乙方另行支付其他任何費(fèi)用。
3、甲方向乙方支付咨詢費(fèi)時(shí)，乙方應(yīng)向甲方提供等額合法有效的發(fā)票，否則，甲方有權(quán)拒絕付款，且并不因此向乙方承擔(dān)任何責(zé)任。
1、除本合同另有約定外，非經(jīng)本合同雙方協(xié)商一致，任何一方不得無(wú)故違反合同。如有違約，違約的一方應(yīng)承擔(dān)另一方的全部損失。
1、乙方逾期提供合格的調(diào)查報(bào)告超過(guò)十日，甲方有權(quán)單方解除本合同。2、乙方不得以與其他單位合作等任何方式將本合同約定的服務(wù)內(nèi)容分包或轉(zhuǎn)包給第三方，否則，甲方有權(quán)解除合同。3、乙方違反本合同任何一項(xiàng)其他約定義務(wù)，經(jīng)甲方催告后仍未完全履行的，甲方有權(quán)解除本合同。4、因乙方原因?qū)е卤竞贤獬模曳綉?yīng)返還甲方已經(jīng)支付的全部咨詢費(fèi)，并按照本合同咨詢費(fèi)總額的20%向甲方支付違約金，對(duì)因此給甲方造成的損失，乙方應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。
5、本合同履行期間，除因乙方原因合同解除的外，甲方有權(quán)隨時(shí)通知乙方解除本合同，合同解除時(shí)，對(duì)于甲方已付的款項(xiàng)乙方不予退還，甲方也不再承擔(dān)任何補(bǔ)償、賠償?shù)冗`約責(zé)任。
十、其他。
1、雙方確定，甲方按照乙方符合本合同約定標(biāo)準(zhǔn)和方式完成的調(diào)查工作成果做出決策并予以實(shí)施所造成的損失，乙方承擔(dān)全部責(zé)任。
2、雙方確定：甲方利用乙方提交的調(diào)查工作成果所完成的新的成果，歸甲方所有。乙方利用甲方提供的資料和工作條件所完成的新的成果，歸甲方所有。
十一、爭(zhēng)議的解決。
本協(xié)議履行過(guò)程中如發(fā)生爭(zhēng)議，雙方應(yīng)本著互相諒解和顧全大局的原則進(jìn)行友好協(xié)商解決。協(xié)商不成，任何一方可以向甲方所在地人民法院提起訴訟。
十二、附則。
1、本協(xié)議經(jīng)過(guò)雙方代表人簽字并加蓋公章后生效。
2、本協(xié)議未盡事宜，由雙方簽訂補(bǔ)充協(xié)議，補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。
3、本協(xié)議正本一式肆份，雙方各執(zhí)貳份。
4、本協(xié)議附件如下：
附件一：×花園房地產(chǎn)項(xiàng)目調(diào)查綱要;。
附件二：項(xiàng)目工作組成員的簡(jiǎn)歷和名單。
甲方：上海×房地產(chǎn)集團(tuán)有限公司乙方：上海×管理顧問(wèn)有限公司。
代表人簽字：代表人簽字：
協(xié)議簽訂地：上海市浦東新區(qū)。
協(xié)議簽署日期：×年×月×日
醫(yī)院委托書(shū)（專業(yè)21篇）篇二
請(qǐng)仔細(xì)閱讀本頁(yè)反面說(shuō)明后填寫(xiě)，并帶齊所需要證明、證件辦理審批手續(xù)。
榕江縣中醫(yī)院：
現(xiàn)全權(quán)委托（系我的`）前來(lái)貴院復(fù)印本人住院期間的病歷資料，住院號(hào)，請(qǐng)予辦理，由此導(dǎo)致的所有后果均由我本人負(fù)責(zé)。
委托人身份證號(hào)：
代理人身份證號(hào)：
醫(yī)院委托書(shū)（專業(yè)21篇）篇三
茲因患者因______重病路途遙遠(yuǎn)出國(guó)，確實(shí)無(wú)法親自____________，特委托:______代為向貴院申辦，申辦資料項(xiàng)目范圍為：__________________，以供__________________之用。
此致醫(yī)院
戶籍地：__________________
代理人在其權(quán)限范圍內(nèi)簽署的一切有關(guān)文件，我均予承認(rèn)，由此在法律上產(chǎn)生的權(quán)利、義務(wù)均由委托人享有和承擔(dān)。
受委托人：____________身份證號(hào)：__________________
戶籍地：________________________
電話：__________________________
______年______月______日
醫(yī)院委托書(shū)（專業(yè)21篇）篇四
茲患者_(dá)__________因______________________確實(shí)無(wú)法親自辦理病歷復(fù)印資料申請(qǐng)，特委托___________代為向貴院申辦。
此致醫(yī)院
受托人：
身份證號(hào)：
電話：
委托人：身份證號(hào)：電話：
醫(yī)院委托書(shū)（專業(yè)21篇）篇五
目前根據(jù)法律規(guī)定,醫(yī)務(wù)人員實(shí)施剖宮產(chǎn)應(yīng)當(dāng)首先征得孕婦本人意見(jiàn),簽署知情同意書(shū);如果孕婦確實(shí)已經(jīng)意識(shí)不清,則應(yīng)征得孕婦近親屬的意見(jiàn),簽署知情同意書(shū)。這里還要注意,如果孕婦情況緊急,發(fā)生以下情形:近親屬不明或者無(wú)聯(lián)系方式的;有聯(lián)系方式但聯(lián)系不到近親屬的;近親屬拒絕發(fā)表意見(jiàn)的;近親屬不能達(dá)成一致意見(jiàn);近親屬的意見(jiàn)明顯不利于患者利益的,經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人批準(zhǔn),為挽救患者生命,可以立即實(shí)施相應(yīng)的醫(yī)療措施。
侵權(quán)責(zé)任法第五十五條規(guī)定:醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中應(yīng)當(dāng)向患者說(shuō)明病情和醫(yī)療措施。需要實(shí)施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的,醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時(shí)向患者說(shuō)明醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、替代醫(yī)療方案等情況,并取得其書(shū)面同意;不宜向患者說(shuō)明的,應(yīng)當(dāng)向患者的近親屬說(shuō)明,并取得其書(shū)面同意。醫(yī)務(wù)人員未盡到前款義務(wù),造成患者損害的,醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。第五十六條規(guī)定:因搶救生命垂危的患者等緊急情況,不能取得患者或者其近親屬意見(jiàn)的,經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人批準(zhǔn),可以立即實(shí)施相應(yīng)的醫(yī)療措施。
醫(yī)院委托書(shū)（專業(yè)21篇）篇六
_________公司：
茲介紹____(身份證號(hào)碼___________________)為我院藥品采購(gòu)員，負(fù)責(zé)普通藥品、特殊控制藥品(蛋白同化制劑、肽類激素、麻黃堿制劑(西藥)、含可待因復(fù)方口服溶液、復(fù)方地芬諾酯片和復(fù)方甘草片)、醫(yī)療用毒性藥品、終止妊娠藥品的采購(gòu)、結(jié)算、收貨等事宜，請(qǐng)予以接洽。
xxxx醫(yī)院。
20xx年。
xx。
月
xx。
日
醫(yī)院委托書(shū)（專業(yè)21篇）篇七
茲因患者因工作關(guān)系重病路途遙遠(yuǎn)出國(guó)。
確實(shí)無(wú)法親自辦理病歷資料申請(qǐng)，特委托：代為向貴院申辦，申辦資料項(xiàng)目范圍為：
以供之用。
此致醫(yī)院
委托人：（簽章）身份證號(hào)：
戶籍地：
受委托人：身份證號(hào)：
戶籍地：
電話：
年月日
委托人證件影印本
受托人證件影印本
醫(yī)院委托書(shū)（專業(yè)21篇）篇八
委托原因及事項(xiàng)：本人工作繁忙,不能親自辦理手續(xù),特委托________________作為我的合法代理人全權(quán)代表我辦理相關(guān)事項(xiàng),對(duì)委托人在辦理上述事項(xiàng)過(guò)程中所簽署的有關(guān)文件,我均予以認(rèn)可,承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任.
委托期限：_________________自簽字之日起至上述事項(xiàng)辦完為止。
委托人有轉(zhuǎn)委托權(quán)。
委托人：_________________。
___年___月___日。
(本委托書(shū)樣式僅供參考，不必然構(gòu)成委托書(shū)固定格式，委托書(shū)的內(nèi)容最終由公證申請(qǐng)人根據(jù)實(shí)際情況由本人確定，文書(shū)中需填寫(xiě)的內(nèi)容應(yīng)在電腦上填寫(xiě)完畢后再打印出來(lái)，除簽名外不得手填。)。
醫(yī)院委托書(shū)（專業(yè)21篇）篇九
根據(jù)《中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法》第七章第五十六條“因搶救生命垂危的患者等緊急情況，不能取得患者或者其近親屬意見(jiàn)的，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，可以立即實(shí)施相應(yīng)的醫(yī)療措施”、《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》第十條“……為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無(wú)法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字”等法律法規(guī)規(guī)定，特簽訂授權(quán)委托書(shū)如下：
委托人：xxx;性別：女;民族：漢族職務(wù)：醫(yī)院院長(zhǎng)，法定代表人。
受托人：1、業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)、醫(yī)務(wù)科干部。
2、醫(yī)院總值班。
在搶救生命垂危患者等緊急情況下，如不能取得患者或者其近親屬意見(jiàn)的，由受托人執(zhí)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人對(duì)該患者立即實(shí)施相應(yīng)醫(yī)療措施的批準(zhǔn)權(quán)。
授權(quán)期限：長(zhǎng)期。
委托人：年月日。
附:受托人名單：
xxx、xxx、xxx、xxx。
醫(yī)院委托書(shū)（專業(yè)21篇）篇十
受委托人:男身份證編碼：
現(xiàn)委托受托人作為代理人，就委托人與蕭縣股權(quán)轉(zhuǎn)讓事宜全權(quán)代表我提交、審查或者簽署下列文件：
1、公司變更登記申請(qǐng)書(shū)。
2、指定代表或者委托代理人證明。
3、公司股東(發(fā)起人)出資情況表。
4、股東會(huì)決議。
5、股權(quán)轉(zhuǎn)讓協(xié)議。
6、《確認(rèn)書(shū)》。
7、受讓股權(quán)新加入的股東的主體資格證明或自然人的身份證明復(fù)印件。
8、出讓方受讓方系國(guó)有、城鎮(zhèn)集體單位的，提交資產(chǎn)管理者審查同意的意見(jiàn)。
9、公司營(yíng)業(yè)執(zhí)照正副本，加蓋工商局檔案專用章的該公司章程復(fù)印件。
10、其它需要提交、審查或者簽署的文件。
代收：
1、出資證明。
2、派股證明。
3、其它需收取的文件、資料、權(quán)證。
注：代理人在其權(quán)限范圍內(nèi)簽署的有關(guān)文件，委托人予以承認(rèn)，由此在法律上產(chǎn)生的權(quán)利、義務(wù)由委托人享有和承擔(dān)。
委托期限：委托期限至上述事宜結(jié)束為止，受委托人無(wú)轉(zhuǎn)委托權(quán)。
x年x月x日。
醫(yī)院委托書(shū)（專業(yè)21篇）篇十一
以供----之用。
此__致__醫(yī)院。
委托人：__(簽章)身份證號(hào)：________。
戶籍地：__________。
受委托人：__身份證號(hào)：________。
戶籍地：__________。
__年__月__日。
委托人證件影印本__受托人證件影印本。
醫(yī)院委托書(shū)（專業(yè)21篇）篇十二
住院號(hào)：xxx。
患者姓名：xx。
性別：xxx。
年齡：xx歲。
因來(lái)醫(yī)院診治，根據(jù)我本人的診療情況和健康狀況，我同意接受醫(yī)生關(guān)于“住院進(jìn)一步診治”的建議。住院期間我委托負(fù)責(zé)我的一切醫(yī)療事宜及相關(guān)事宜，授權(quán)范圍如下：
1、如實(shí)向醫(yī)院提供有關(guān)我病情的全部真實(shí)資料，接受院方的詢問(wèn)和回答問(wèn)題，協(xié)助配合診療，接受醫(yī)方詢問(wèn)，簽署相關(guān)文件。
2、代我了解病情，并在我本人無(wú)法單獨(dú)決定時(shí)全權(quán)代理我選擇或同意診治方案。
3、患者喪失行為能力時(shí)，由患者法定代理人代為履行其法律權(quán)力與義務(wù)。
4、患方監(jiān)護(hù)人或者代理人應(yīng)定期探視或陪伴患者、了解病情、交納醫(yī)療費(fèi)用、同意或拒絕使用自費(fèi)、貴重藥品或診療措施，同意或拒絕輸注血液及血液制品，同意或拒絕手術(shù)方案，同意或拒絕搶救或手術(shù)過(guò)程中各項(xiàng)醫(yī)療措施，并處理與患者有關(guān)的其它事務(wù)。代理人在授權(quán)范圍內(nèi)所辦理的事務(wù)以及因代理人不履行或延誤履行代理事務(wù)而發(fā)生的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等后果，由我本人和代理人承擔(dān)，與醫(yī)院無(wú)關(guān)。
同時(shí)，我和我的委托人承諾如下：
住院期間，患者擅自離開(kāi)病區(qū)發(fā)生病情加重、惡化、并發(fā)癥、猝死、自傷、自殺、走失、傷人、攻擊、意外事故以及由于擅自離開(kāi)醫(yī)院導(dǎo)致住院期間費(fèi)用不能報(bào)銷(xiāo)等后果時(shí)，由患方自行承擔(dān)責(zé)任。
本委托授權(quán)書(shū)兼承諾書(shū)在效期為入院之日起至出院之日止。
在我完全可以自由選擇醫(yī)院的情況下，自愿作出上述承諾。
患者簽名（手印）：xxxx。
身份證號(hào)：xxxx。
住址：xxxx。
聯(lián)系電話：xxxxx。
簽具日期：xxxx年x月x日x時(shí)x分
代理人簽名（手印）：xxxx。
身份證號(hào)：xxx。
住址：xxxx。
聯(lián)系電話：xxx。
與患者關(guān)系：xxxxxx。
簽具日期：xxxx年x月x日x時(shí)x分
醫(yī)院委托書(shū)（專業(yè)21篇）篇十三
_________公司：
茲介紹____同志(身份證號(hào)碼___________________)為我院藥品采購(gòu)員，負(fù)責(zé)普通藥品、特殊控制藥品(蛋白同化制劑、肽類激素、麻黃堿制劑(西藥)、含可待因復(fù)方口服溶液、復(fù)方地芬諾酯片和復(fù)方甘草片)、醫(yī)療用毒性藥品、終止妊娠藥品的采購(gòu)、結(jié)算、收貨等事宜，請(qǐng)予以接洽。
20xx年。
xx。
月
xx。
日
醫(yī)院委托書(shū)（專業(yè)21篇）篇十四
有效身份證件類別：__有效身份證號(hào)碼：
聯(lián)系電話：______。
受委托人姓名：______。
有效身份證件類別：__有效身份證號(hào)碼：______。
聯(lián)系電話：______。
委托人于__年__月__日在__(新生兒出生地)分娩，特授權(quán)委托__(受理人姓名)辦理(新生兒姓名)的《出生醫(yī)學(xué)證明》__。
凡由受委托人在上述委托權(quán)利內(nèi)，代理委托人行為所造成的法律結(jié)果，委托人均予以承認(rèn)。
委托期限從__年__月__日起至__年__月__日止。
委托人簽：__受委托人簽：
年__月__日__年__月__日。
醫(yī)院委托書(shū)（專業(yè)21篇）篇十五
本人于_________________年_________________月日_________________因病住院。本人在住院期間，有關(guān)病情的告知以及在診斷治療過(guò)程中需要簽署的一切知情同意書(shū)，本人鄭重委托由_________________作為我的代理人，代為行使住院期間的.知情同意權(quán)利，并履行相應(yīng)的簽字手續(xù)，全權(quán)代表本人簽字，被委托人的簽字視同本人的簽字。
委托人簽署同意書(shū)后所產(chǎn)生的后果，由患者本人承擔(dān)。
患者簽名：_________________(手印)。
受托人簽名：_________________(手印)。
醫(yī)院委托書(shū)（專業(yè)21篇）篇十六
請(qǐng)仔細(xì)閱讀本頁(yè)反面說(shuō)明后填寫(xiě)，并帶齊所需要證件、證明辦理審批手續(xù)。
榕江縣中醫(yī)院：
現(xiàn)全權(quán)委托（系我的）前來(lái)貴院復(fù)印本人住院期間的病歷資料，住院號(hào)，請(qǐng)予辦理，由此導(dǎo)致的所有后果均由我本人負(fù)責(zé)。
委托人身份證號(hào)：
醫(yī)院委托書(shū)（專業(yè)21篇）篇十七
有效證件號(hào)碼：________。
住址：________。
委托人：__性別：__年齡：__聯(lián)系電話：
有效證件號(hào)碼：________。
住址：________。
本人于__年__月__日因病住院。本人在住院期間，有關(guān)病情的告知以及在診斷治療過(guò)程中需要簽署的一切知情同意書(shū)，本人鄭重委托由__作為我的代理人，代為行使住院期間的知情同意權(quán)利，并履行相應(yīng)的簽手續(xù)，全權(quán)代表本人簽，被委托人的`簽視同本人的簽。
受委托人簽署同意書(shū)后所產(chǎn)生的后果，由患者本人承擔(dān)。
患者簽名：__(或手印)__年__月__日__時(shí)__分。
受托人簽名：__(或手印)__年__月__日__時(shí)__分。
醫(yī)師簽名：__________。
談話地點(diǎn)：__年__月__日__時(shí)__分。
醫(yī)院委托書(shū)（專業(yè)21篇）篇十八
住址：_________________。
委托代理人：_________________。
地址：_________________。
茲委托，在本人與。之間糾紛中，作為本人在訴前、一審、二審和執(zhí)行程序的委托代理人。
提起訴訟;出席庭審;申請(qǐng)?jiān)V前和/或訴訟財(cái)產(chǎn)保全和/或證據(jù)保全;起草、簽署并提交法律文書(shū);承認(rèn)、變更、放棄仲裁或訴訟請(qǐng)求;進(jìn)行調(diào)解、庭外或庭前和解;提起上訴;申請(qǐng)執(zhí)行;接受法律文書(shū)的送達(dá);指定銀行賬戶接收?qǐng)?zhí)行或和解款項(xiàng)和/或法院退款等。
日期：_________________?
醫(yī)院委托書(shū)（專業(yè)21篇）篇十九
本人于__年__月__日因病住院。本人在住院期間，有關(guān)病情的告知以及在診斷治療過(guò)程中需要簽署的一切知情同意書(shū)，本人鄭重委托由__作為我的代理人，代為行使住院期間的知情同意權(quán)利，并履行相應(yīng)的簽手續(xù)，全權(quán)代表本人簽，被委托人的.簽視同本人的簽。
委托人簽署同意書(shū)后所產(chǎn)生的后果，由患者本人承擔(dān)。
患者簽名：__(手印)__年__月__日。
受托人簽名：__(手印)__年__月__日。
醫(yī)院委托書(shū)（專業(yè)21篇）篇二十
當(dāng)我們有時(shí)無(wú)法脫身，或不能及時(shí)趕到，這是委托書(shū)就起到它應(yīng)有的作用了，下面是中國(guó)為大家準(zhǔn)備的醫(yī)院類委托書(shū)范文，供大家參考，希望對(duì)大家有所幫助。
茲因患者因工作關(guān)系重病路途遙遠(yuǎn)出國(guó)。
確實(shí)無(wú)法親自辦理病歷資料申請(qǐng)，特委托:代為向貴院申辦，申辦資料項(xiàng)目范圍為：
以供----之用。
此致醫(yī)院
委托人：(簽章)身份證號(hào)：
戶籍地：
受委托人：身份證號(hào)：
戶籍地：
電話：(1)(2)年月日。
委托人證件影印本受托人證件影印本。
醫(yī)院委托書(shū)（專業(yè)21篇）篇二十一
茲患者_(dá)_____因__________________確實(shí)無(wú)法親自辦理病歷復(fù)印資料申請(qǐng)，特委托______代為向貴院申辦。
此致醫(yī)院
受托人：____________。
身份證號(hào)：______________________。
電話：___________________________。
委托人：_________________________。
身份證號(hào)：______________________。
電話：___________________________。
_________年______月______日。