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    2023年簡單離婚協(xié)議書草稿 我要一份簡單離婚協(xié)議書(14篇)

    時間:2025-06-14 作者:儲xy
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    簡單離婚協(xié)議書草稿 我要一份簡單離婚協(xié)議書篇一

    女方: ,身份證號: ,住址: 區(qū) 街道。

    男女雙方于 年 月 日登記結婚,于 年 月 日生兒子 。現(xiàn)因夫妻感情破裂,已無和好可能,在平等、自愿的基礎上,經雙方共同協(xié)商,達成協(xié)議如下:

    一、 雙方自愿離婚。

    二、 兒子 由男方監(jiān)護撫養(yǎng),女方支付撫養(yǎng)費 元/月,一年一付,每年 月 日前支付,上述款項包括學費、生活費、女方應付至兒子大學畢業(yè)。(考慮到通貨膨脹因素每年適當遞增位 %),但如遇兒子重大疾病住院治療或意外傷害等特殊情況需較大開支,由雙方各半承擔;

    三、 夫妻共同財產按以下分割:

    1、男方一次性支付女方 萬元(該款包括但不限于女方拆遷補償、安置、過渡、獎勵等費用),在雙方辦理離婚登記手續(xù)后,當日付清。

    2、 車輛歸男方所有;

    3、現(xiàn)有家具、家電等家庭用品全部歸 所有。

    4、雙方目前自有現(xiàn)金歸各自所有。

    四、 雙方無共同債權、債務。婚姻關系存續(xù)期間個人債務由個人承擔,與對方無涉。

    五、 女方對兒子享有探視權,男方應積極配合,原則上每月 次,具體時間、方式雙方另行協(xié)商。

    六、 本協(xié)議書一式三份,男女雙方各執(zhí)一份,婚姻登記機關存檔一份。

    男方: 女方:

    年 月 日 年 月 日

    簡單離婚協(xié)議書草稿 我要一份簡單離婚協(xié)議書篇二

    甲方:_____ 乙方:_____

    姓別:_____ 姓別:_____

    民族:_____ 民族:_____

    年齡:_____ 年齡:_____

    出生年月:_____ 出生年月:_____

    身份證號碼:_____ 身份證號碼:_____ 住址_____ 住址_____

    甲乙雙方系夫妻關系于____年____月____日在____潁上縣民政局辦理結婚登記手續(xù)。甲乙雙方婚后生育一子現(xiàn)因夫妻婚后雙方性格不合無法共同生活,夫妻感情已完全破裂,經調解無效,現(xiàn)雙方就自愿離婚一事達成如下協(xié)議:

    一、甲乙雙方感情已完全破裂自愿離婚。

    二、夫妻雙方在婚姻關系存續(xù)期間內無其它共同債權債務;個人名下的債權債務離婚后由各自享有和承擔

    三、為保障子女的.居住,生活和學習環(huán)境,減少對孩子造成心靈創(chuàng)傷,乙方放棄雙方婚生女子女的撫養(yǎng)權,由甲方撫養(yǎng),乙方無需每月給付甲方子女撫養(yǎng)費。

    四、乙方每月有看望女兒權利。但要與甲協(xié)商確定時間。

    五、甲乙雙方所居住的房屋為甲方享有所有權,不作為雙方共同財產。

    六、甲乙雙方各自名下的其它財產歸各自所有。私人生活用品及首飾歸各自所有。

    七、以上未盡明事項,甲乙雙方事后可以協(xié)商補充。

    本協(xié)議一式叁份,雙方各執(zhí)一份,婚姻登記機關存檔一份,在雙方簽字,并經婚姻登記機關辦理相應手續(xù)后生效。

    甲方簽字_____

    20___年__月__日

    乙方簽字_____

    20___年__月__日

    簡單離婚協(xié)議書草稿 我要一份簡單離婚協(xié)議書篇三

    協(xié)議人:張××,男,生于××××年×月×日,漢族,××市××××公司員工,住××市×××路×××號×××室。

    協(xié)議人:林××,女,生于××××年×月×日,漢族,無業(yè),住××市×××路×××號×××室。

    張××與林××于××××年×月×日認識、交往,于××××年×月×日在××××登記結婚,結婚證號為××字第××號。婚后雙方感情尚好,生有一子張×。因近一年來張××經常酗酒,整夜不歸,不盡照顧家庭和兒子的義務。為此經常發(fā)生爭吵,矛盾日益激化,夫妻感情受到極大傷害。雙方都認為無法共同生活下去,協(xié)議離婚如下:

    一、張××與林××自愿離婚。

    二、兒子張×由張××撫養(yǎng),林××每月支付撫養(yǎng)費××元,至張×18歲時止。

    三、××××年×月×日雙方共同購買的'××××單元房,系夫妻共同財產,現(xiàn)歸張××所有,張××一次性支付給林××人民幣××元。除此之外雙方確認沒有其他共同財產,各自名下財產歸各自所有。

    四、雙方共同生活期間沒有夫妻共同債務。如有債務的,系個人債務由欠債一方自行負責。

    五、本協(xié)議一式叁份,雙方各執(zhí)一份,婚姻登記機關存檔一份,在雙方簽字,并經婚姻登記機關辦理相應手續(xù)后生效。

    協(xié)議人:吳××(簽名) 協(xié)議人:林××(簽名)

    ×××年×月×日 ×××年×月×日

    簡單離婚協(xié)議書草稿 我要一份簡單離婚協(xié)議書篇四

    協(xié)議人甲:

    協(xié)議人乙:

    協(xié)議人雙方于年月日在xx民政局辦理結婚登記手續(xù)。現(xiàn)因雙方性格嚴重不合,無法繼續(xù)共同生活,夫妻感情已經完全破裂并無和好可能,決定協(xié)議離婚。現(xiàn)雙方就協(xié)議離婚一事達成如下條款:

    一、與自愿離婚。

    二、子女由一方撫養(yǎng),另外一方每個月支付600元的撫養(yǎng)費。

    1、撫養(yǎng)費包括生活費、醫(yī)療費、教育費用等。如果子女撫養(yǎng)期間產生一次性大額支出的,雙方再協(xié)商解決。

    2、撫養(yǎng)費支付時間和方式,如果一方不能夠按時支付的,每天加收3%的賠償金。

    3、撫養(yǎng)費支付到子女年滿8周歲,超過8周歲以后,確實由必要支付撫養(yǎng)費時,雙方協(xié)商確定數(shù)額和支付時間。

    4、離婚后一年內子女戶口遷到一方,另一方應協(xié)助辦理,如果不協(xié)助,則賠償損失元人民幣。

    5、離婚后另一方戶口一年內遷出,如果超過該時間的,按日支付補償金元。

    6、離婚后,一方未經另一方書面同意,不得改變子女的姓氏,擅自改變的`,應及時恢復原來的姓氏,并一次性支付賠償金元。

    三、雙方夫妻共同財產清單如下:

    1、房屋,分割辦法;

    2、存款,分割辦法;

    3、家具電器,分割辦法;

    4、股票、基金,分割辦法;

    5、汽車,分割辦法;

    6、其他投資、財產,分割辦法。

    四、夫妻共同債權及債務:

    1、雙方共同債權,分割辦法;

    2、雙方共同債務,分割承擔辦法。

    五、探望權行使辦法:

    1、探望子女的時間;

    2、探望子女的方式;

    3、探望子女的地點;

    4、爺爺、奶奶探望權的行使;

    六、其他問題約定:

    本離婚協(xié)議一式叁份,雙方各執(zhí)一份,婚姻登記機關存檔一份,在雙方簽字,并經婚姻登記機關辦理相應手續(xù)后生效。

    協(xié)議人甲:

    協(xié)議人乙:

    協(xié)議簽訂日期:年月日

    簡單離婚協(xié)議書草稿 我要一份簡單離婚協(xié)議書篇五

    男方:,年月日出生,漢族,現(xiàn)住,身份證號:

    女方:,年月日出生,漢族,現(xiàn)住。身份證號:

    雙方于年月日在市人民政府登記結婚。婚后未生育。因雙方性格不合,矛盾不斷加劇,致使夫妻感情徹底破裂,已無法共同生活,已無和好可能,現(xiàn)經雙方自愿協(xié)商達成一致意見,訂立離婚協(xié)議如下:

    1. 雙方自愿離婚。

    2. 雙方在婚姻關系存續(xù)期間無子女,故不涉及子女撫養(yǎng)事宜。

    3. 雙方在婚姻關系存續(xù)期間沒有共同財產,故不涉及分割共同財產。

    4. 雙方在婚姻關系存續(xù)期間無共同債權、債務糾紛。

    5. 本協(xié)議一式三份,雙方各持一份,一份留婚姻登記機關存檔。

    男方:

    立協(xié)議人:

    女方:

    年月日

    簡單離婚協(xié)議書草稿 我要一份簡單離婚協(xié)議書篇六

    立協(xié)議人:

    xxx,男,xxxx年xx月xx日出生,現(xiàn)住xxxxxx。身份證號碼:xxxxxxxxxxx。

    xxx,女,xxxx年xx月xx日出生,現(xiàn)住xxxxxx。身份證號碼:xxxxxxxxxxxx。

    xxx與xxx于xxxx年xx月xx日在xxxx登記結婚,現(xiàn)因xxxxxxxxxx,已無法共同生活,故雙方向婚姻登記機關申請離婚,現(xiàn)就財產及子女撫養(yǎng)達成如下協(xié)議:

    一、 xxxxxxx的房產是婚前財產,離婚后歸xxx所有,xxx搬出。

    二、 xxx、xxx的.婚生子女xxx歸xxx撫養(yǎng),xxx每月給xxx生活、教育費xxx元,直至xxx 8周歲。

    三、 現(xiàn)家中的彩電、冰箱、洗衣機、金銀首飾全歸xxx所有。

    四、 夫妻關系存續(xù)期間,所欠xxx的xxx元人民幣,由xxx負責賠償。

    本《離婚協(xié)議書》自婚姻登記機關頒發(fā)《離婚證》之日起生效。

    立協(xié)議人:

    年 月 日

    簡單離婚協(xié)議書草稿 我要一份簡單離婚協(xié)議書篇七

    協(xié)議人:,男,年月日出生,漢族,住市路號。

    協(xié)議人:,女,年月日出生,漢族,住市路號

    協(xié)議人雙方于年月日在區(qū)人民政府辦理結婚登記手續(xù)。因雙方性格不合無法共同生活,夫妻感情已完全破裂,現(xiàn)雙方就自愿離婚一事達成如下協(xié)議:

    一、與xx自愿離婚。

    二、兒子由女方撫養(yǎng),由男方每月給付撫養(yǎng)費5000元,在每月10號前付清;直至止,之后的有關費用雙方日后重新協(xié)商。

    三、夫妻有座落在路號的樓房一套,價值人民幣萬元,現(xiàn)協(xié)商歸所有,房內的`家用電器及家俱日用品等等,雙方同意,歸所有,并且房屋手續(xù)男方應在離婚后配合女方把房照改寫到兒子名下。

    四、夫妻共同債權及債務,經協(xié)商債務元,都有男方承擔歸還。

    本協(xié)議一式叁份,雙方各執(zhí)一份,婚姻登記機關存檔一份,在雙方簽字,并經婚姻登記機關辦理相應手續(xù)后生效。

    協(xié)議人:協(xié)議人:

    年月日

    簡單離婚協(xié)議書草稿 我要一份簡單離婚協(xié)議書篇八

    協(xié)議人:方某,男,××年×月×日出生,住××市×××路×××號,身份證號:。

    協(xié)議人:王某,女,××年×月×日出生,住××市×××路×××號,身份證號:。

    協(xié)議人方某王某雙方于××年×月×日在××區(qū)人民政府辦理結婚登記手續(xù)。××年×月×日生育兒子×××。因協(xié)議人雙方性格嚴重不合,無法繼續(xù)共同生活,夫妻感情且已完全破裂,現(xiàn)雙方就自愿離婚一事達成如下協(xié)議:

    1、方某與王某自愿離婚。

    2、兒子方××由女方撫養(yǎng),由男方每月給付撫養(yǎng)費600元,在每月5號前付清;直至付到18周歲止,18周歲之后的.有關費用雙方日后重新協(xié)商。(也可一次性付清撫養(yǎng)費)。

    3、雙方有夫妻共同財產坐落在××路××小區(qū)××室商品房一套,價值人民幣80萬元,現(xiàn)協(xié)商歸女方王某所有,由女方一次性給付男方方某現(xiàn)金38萬元,此款在本協(xié)議簽訂后的第二天付清;此房內的家用電器及家俱歸女方所有。

    4、夫妻無共同債權及債務。若有債務,在誰的名下則由誰來承擔。

    5、方某可在每月的第一個星期六早上八時接兒子到其居住地,于星期日下午五時送回王某居住地,如臨時或春節(jié)探望,可提前一天與王某協(xié)商,達成一致意見后方可探望。

    本協(xié)議一式叁份,雙方各執(zhí)一份,婚姻登記機關存檔一份,在雙方簽字,并經婚姻登記機關辦理相應手續(xù)后生效。

    協(xié)議人:xx

    協(xié)議人:xx

    xx年xx月xx日

    簡單離婚協(xié)議書草稿 我要一份簡單離婚協(xié)議書篇九

    立協(xié)議人:

    男方:xxx

    女方:xxx

    男方xxx與女方xxx現(xiàn)因夫妻感情徹底破裂自愿離婚,經雙方商定,對有關事項達成以下協(xié)議:

    一、雙方婚生女xxx由男方撫養(yǎng),女方每月x日前支付共計xxxx元人民幣撫養(yǎng)費。女方每月逢雙周周六上午九點到男方處接孩子探視,于當日下午七點之前送回男方住處。

    二、雙方共同財產分割方案如下:

    夫妻雙方共有的位于xx市xx路xx弄x號x室房屋登記在雙方名下,系雙方共同財產。現(xiàn)雙方約定:

    離婚后,該套房屋歸男方所有,女方配合男方辦理產權變更登記手續(xù)。因辦理產權變更登記手續(xù)所應支付的一切稅費由男方承擔。

    為保障子女的`居住和生活環(huán)境,女方放棄該套房產的共同財產分割折價款。

    三、女方自愿自籌xxxx元人民幣作為父母義務撫養(yǎng)子女期間的醫(yī)療費用,若以上錢款不足以支付以上醫(yī)療費用,超出xxxx部分,由男方承擔。

    四、雙方各自名下的其它財產歸各自所有。

    五、夫妻雙方在婚姻關系存續(xù)期間內無其它共同債權債務;個人名下的債權債務離婚后由各自享有和承擔。

    上述協(xié)議事項,雙方保證切實履行;協(xié)議內容如有隱瞞、欺騙、責任自負。

    立協(xié)議人:

    男方:xxx(簽字)女方:xxx(簽字)

    20xx年x月x日20xx年x月x日

    (本協(xié)議一式三份,當事人雙方各執(zhí)一份,交婚姻登記機關存檔備案一份)

    簡單離婚協(xié)議書草稿 我要一份簡單離婚協(xié)議書篇十

    甲方:_________,男,______年____月____日出生,漢族,住______________________。身份證號:______________________

    乙方:_________,女,______年____月____日出生,漢族,住_______________________。身份證號:_____________________

    甲、乙雙方于_____年____月____日在________區(qū)婚姻登記部門辦理結婚登記手續(xù),結婚證號碼____________________。婚后于______年____月____日生育一女兒,名___________。因雙方性格不合無法共同生活,夫妻感情完全破裂,已無和好可能,現(xiàn)雙方就自愿離婚一事達成如下協(xié)議:

    一、甲、乙雙方自愿離婚。

    二、子女撫養(yǎng)、撫養(yǎng)費及探望權:

    1、女兒__________由女方撫養(yǎng),隨同女方生活,撫養(yǎng)費由甲、乙雙方分攤,男方每月支付女兒撫養(yǎng)費(包括醫(yī)療費、教育費、保險費)____________元,男方應于每月的05日前將女兒的撫養(yǎng)費轉帳到女方指定的______銀行帳戶內,帳號:_________________________。

    本條約定的撫養(yǎng)費,可以根據(jù)雙方的經濟狀況以及生活消費水平的`變化作適當?shù)恼{整,具體調整數(shù)額,有雙方另行協(xié)商。

    本條約定的撫養(yǎng)費,僅是指一般的生活和教育需要費用。如兒子/女兒因特殊情況需要有重大支出,除緊急其概況外,女方應提前通知男方,由雙方協(xié)商確定支付比例。

    2、撫養(yǎng)費支付時間和方式,如果一方不能夠按時支付的,每天加收3%的離婚協(xié)議書賠償金;

    3、撫養(yǎng)費支付到女兒年滿18周歲,超過18周歲以后,確實有必要支付撫養(yǎng)費時,雙方協(xié)商確定數(shù)額和支付時間;

    4、離婚后一年內子女戶口遷到____方,另一方應協(xié)助配合辦理,如果不配合辦理,則賠償經濟損失_________元人民幣;

    5、離婚后_____方戶口應在自離婚之日起一年內遷出,如果超過該時間仍未遷出的,則按日支付補償金________元;

    6、離婚后,一方未經另一方書面同意,不得改變女兒的姓氏,擅自改變的,應及時恢復原來的姓氏,并一次性支付賠償金___________元;

    7、女方應悉心撫養(yǎng)女兒,不得有虐待、遺棄、家庭暴力等行為;

    8、男方每個月可以在不影響女兒學習、生活的情況下,探望女兒_____次,但應提前通知女方,也可以到學校探望,每周可與女兒共同生活____天,寒暑假可以共同生活______天,女方有協(xié)助的義務;

    9、甲、乙雙方任何一方對女兒身心健康有損害行為的,將視為放棄撫養(yǎng)、教育的權利和義務,另一方有權要求變更直接撫養(yǎng)權或中止、取消探望權。

    三、夫妻共同財產的處理:

    1、夫妻雙方無共同財產。

    2、辦理完相關變更手續(xù)后,甲方應將原按揭合同的每月應交款項在每月________日前足額向乙方繳交,若不按時支付,每逾期一日按逾期支付數(shù)額的_____%支付逾期違約金;

    3、房內物品和______________________歸甲方所有。

    四、離婚后,一方不得干擾另一方的生活,不得向第三方泄漏另一方的個人隱私和商業(yè)秘密,不得有故意損壞另一方名譽的行為,否則承擔違約金_________

    元。

    五、雙方承諾對該協(xié)議書的字詞義非常清楚,并愿意完全履行本協(xié)議書,不存在受到脅迫、欺詐、誤解情形。

    六、本協(xié)議書一式三份,甲乙雙方各執(zhí)一份,婚姻登記部門保留一份。在雙方簽字,并經婚姻登記機關辦理離婚手續(xù)后生效。

    七、如本協(xié)議生效后在執(zhí)行中發(fā)生爭議的,雙方應協(xié)商解決,協(xié)商不成,任何一方均可向人民法院提起訴訟。

    男方(甲方):女方(乙方):

    _______年______月______日_______年______月______日

    簡單離婚協(xié)議書草稿 我要一份簡單離婚協(xié)議書篇十一

    男方:xxx,男,x族,____年__月__日出生,住______,身份證號碼:____

    女方:xx,女,x族,____年__月__日出生,住______,身份證號碼:____

    雙方于____年__月__日辦理登記結婚,婚后于____年__月__日生育一女兒,名____。現(xiàn)夫妻感情已經完全破裂,沒有和好可能,經雙方協(xié)商達成一致意見,訂立離婚協(xié)議如下:

    一、男女雙方自愿離婚。

    二、子女撫養(yǎng)、撫養(yǎng)費及探望權:

    女兒___由x方撫養(yǎng),隨同x方生活,撫養(yǎng)費(含托養(yǎng)費、教育費、醫(yī)療費)由x方負責每月----元至18周歲,x方應于____年__月__日前一次性支付____元給x方作為兒子(女兒)的撫養(yǎng)費。

    在不影響孩子學習、生活的情況下,一方可隨時探望由x方撫養(yǎng)的`孩子。

    三、夫妻名下無共同財產,無共同債務,無夫妻共有房產:無人和財產糾紛

    本協(xié)議一式三份,男、女雙方各執(zhí)一份,婚姻登記機關存檔一份,自婚姻登記機頒發(fā)《離婚證》之日起生效。

    男方:(簽名) 女方:(簽名)

    ____年__月__日 ____年__月__日

    簡單離婚協(xié)議書草稿 我要一份簡單離婚協(xié)議書篇十二

    吳××,男,生于××××年×月×日,漢族,××市××××公司員工,住××市×××路×××號×××室;

    林××,女,生于××××年×月×日,漢族,無業(yè),地址同上。

    吳××與林××于××××年×月×日經戀愛結婚,婚后感情尚好,生有一子吳×。因近一年來林××沉溺于麻將,經常整夜不歸,不盡照顧家庭和兒子的義務。為此經常發(fā)生爭吵,矛盾日益激化,夫妻感情受到極大傷害,經居委會、親戚朋友勸解無效,雙方都認為無法共同生活下去,故協(xié)議離婚如下:

    一、兒子吳×由父親吳××撫養(yǎng),林××不負擔撫養(yǎng)費;

    二、林××每月的第一個星期六早上八點接兒子到其居住地生活二十四小時,于星期日早上八點送回吳××居住地,如臨時想探望兒子,可提前一天與吳××聯(lián)系、協(xié)商,達成一致后可按協(xié)商的辦法探望兒子;

    三、婚后的`共同財產各一半(附清單);婚前雙方各自的財產歸各自所有(附清單);

    四、房屋是吳××婚前購置的個人財產,離婚后林××搬出另住,吳××一次性給予經濟幫助一萬元。

    協(xié)議人:吳××(簽名)

    林××(簽名)

    簡單離婚協(xié)議書草稿 我要一份簡單離婚協(xié)議書篇十三

    協(xié)議人: , 男, 年 月 日出生,漢族,住 市 路 號

    協(xié)議人: , 女 , 年 月 日出生,漢族,住 市 路 號

    協(xié)議人雙方于年月日登記結婚,年月日生育一子,取名。現(xiàn)協(xié)議雙方夫妻感情確已完全破裂,經雙方協(xié)商一致,自愿離婚、財產分割及子女撫養(yǎng)事宜達成如下協(xié)議:

    一、與自愿離婚。

    二、兒子由撫養(yǎng),由每月給付撫養(yǎng)費元,在每月號前付清;直至付到18周歲止,18周歲之后的.有關費用雙方日后重新協(xié)商。

    三、夫妻有座落在路號的樓房一套,價值人民幣萬元,現(xiàn)協(xié)商歸所有,由一次性給付現(xiàn)金萬元。房內的家用電器及家俱等等(見清單),雙方同意作價萬元,歸所有,向張某支付萬元。

    四、夫妻無共同債權及債務。

    五、可在(時間)接兒子到其居住地,于(時間)送回居住地;如臨時探望,可提前天與協(xié)商,達成一致后可按協(xié)商的辦法進行探望。

    本協(xié)議一式叁份,雙方各執(zhí)一份,婚姻登記機關存檔一份,在雙方簽字,并經婚姻登記機關辦理相應手續(xù)后生效。

    協(xié)議人: 協(xié)議人:

    簡單離婚協(xié)議書草稿 我要一份簡單離婚協(xié)議書篇十四

    男方:__________________

    女方:__________________

    男女雙方于______年______月______日在______登記結婚,婚后于______年______月______日生育女兒,名______。因______,夫妻感情確已破裂,已無和好可能,現(xiàn)經夫妻雙方自愿協(xié)商達成一致意見,訂立離婚協(xié)議如下:

    一、男女雙方自愿離婚

    二、撫養(yǎng)權、撫養(yǎng)費及探望權

    女兒______由女方撫養(yǎng),隨同女方生活到______歲由子女自己選著哪方。

    撫養(yǎng)費由男方負責,男方應于每月___日期間將撫養(yǎng)費______元通過以下方式支付給女方指定賬戶,女方暫定賬戶為是,開戶行:______,賬號:______。如有變化,可提前___天書面通知男方。

    男方每隔______個星期,可于周______周______接女兒一起生活,周___晚上______時前送回女方住處。

    三、財產處理

    ⑴存款:雙方名下現(xiàn)有銀行存款共______元,雙方各分一半,為______元。分配方式:各自名下的存款保持不變,但男方應于______年______月______日前一次性支付______元給女方。

    ⑵房屋:夫妻共同所有的位于______的房地產所有權歸女方所有,房地產權證的.業(yè)主姓名變更的手續(xù)自離婚后___個月內辦理,男方必須協(xié)助女方辦理變更的一切手續(xù),過戶費用由女方負責。女方應于______年______月______日前一次性補償房屋差價元給男方。

    ⑶其他財產與債務:除以上財產,雙方各自名下的其他財產與債務,各自承擔。

    四、違約責任

    任何一方不按本協(xié)議約定履行相關義務的,應付違約金______元給對方。

    男方(簽名):__________________

    女方(簽名):__________________

    日期:______年______月______日

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