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小學暑假安全承諾書范文（15篇）篇一
xx：
暑假到了，為了過一個安全快樂的暑假，我保證做到：
1、遵守交通規則，不在馬路上玩耍，不要隨意或未經家長許可擅自騎車上路。
2、要注意用電、用火安全，學習正確使用電器和爐灶，不玩火。
3、預防溺水，不在無人監護的情況下私自下水游泳，更不擅自到溝河、湖泊等沒有安全設施的水域游泳。
4、安全旅游，外出旅游要有家長隨行或經過家長同意的'親戚朋友隨行，確保安全。
5、自救自護，利用所學習的一些自救自護的常識，有效防范自然災害，發生緊急情況自救逃生。
6、關注食品安全，能辨別食品衛生狀況，不買"三無"產品，保障自身的飲食衛生。
另外，暑期期間認真完成各科老師布置的暑期作業，開學帶暑假作業到校報名。
x年xx月xx日。
小學暑假安全承諾書范文（15篇）篇二
假期將至，為了能度過一個安全、愉快而有意義的暑假，做一個自覺遵紀守法的中學生。從即日起，我鄭重向學校作出以下保證：
一、樹立安全第一的思想，服從家長的監管，聽從老師的教導。做到有令必行，有禁必止，不做危害自己和他人的事。注意戶外活動安全，不在人多的地方聚集，遠離危險地帶，不做危險游戲，不私自外出游玩。
二、絕不夜不歸宿，絕不涉足成年人的娛樂場所，絕不進入營業性的游戲室、錄像室、網吧。節假日和晚上外出活動必須得到家長的許可，并在家長的指導、帶領下進行。
三、遵守國家法律法規。不駕駛摩托車、電瓶車，騎自行車不載人，不在公路上玩耍，不乘坐無牌、無證車輛;不吸煙，不賭博，不參與違法犯罪活動。
四、遵守學校紀律。不打架斗毆，不翻爬圍墻，不追逐打鬧，不私自到河塘、水庫游泳，不帶通訊工具、管制刀具、打火機及易燃易爆物品到校。
五、維護國家和人民財產安全，不破壞、不盜竊公物和他人物品。
六、身體不適時，如實向老師、家長報告，不夸大不隱瞞病情。
七、注意用電及消防安全。不私拉亂接電線和私自安裝電器，不帶火種進宿舍，不損壞消防設備及其他公物。
八、科學、合理地安排作息時間，有計劃地完成暑假作業，認真閱讀課外讀物，不斷增長見識;安全上網、文明上網。
保證人簽名：
時間：
小學暑假安全承諾書范文（15篇）篇三
暑假到了，為了過一個安全快樂的暑假，我保證做到：
1、遵守交通規則，不在馬路上玩耍，不要隨意或未經家長許可擅自騎車上路。
2、要注意用電、用火安全，學習正確使用電器和爐灶，不玩火。
3、預防溺水，不在無人監護的情況下私自下水游泳，更不擅自到溝河、湖泊等沒有安全設施的水域游泳。
4、安全旅游，外出旅游要有家長隨行或經過家長同意的親戚朋友隨行，確保安全。
5、自救自護，利用所學習的一些自救自護的常識，有效防范自然災害，發生緊急情況自救逃生。
6、關注食品安全，能辨別食品衛生狀況，不買“三無”產品，保障自身的飲食衛生。
另外，暑期期間認真完成各科老師布置的暑期作業，開學帶暑假作業到校報名。
xxx。
xx年xx月xx日。
小學暑假安全承諾書范文（15篇）篇四
親愛的家長：
為切實保障孩子在暑假期間的人身安全,堅決杜絕發生人身安全事故,現就加強孩子的暑期安全監管作出如下承諾:。
1、認真學習安全知識和常識，不斷提升自身的安全素養，力爭讓自己一言一行符合安全規范并成為孩子的表率。
2、切實履行監護人的職責，加強對孩子的安全教育，監管好孩子的一舉一動，嚴防各類意外事故發生。
3、根據夏季氣候特點和孩子年齡小、生性好動等生理、心理規律，著重在以下幾個方面加強日常安全監管：
(1)防溺水做到“六不”：不讓孩子私自下水游泳；不讓孩子擅自與他人結伴下水游泳；不在無家長監護的情況下讓孩子下水游泳；不讓孩子到無安全設施和救援人員的水域游泳；不讓孩子到不熟悉水情的水域游泳；不讓孩子到河邊玩水、捉蝦、釣魚、摸螺螄(到河灘邊洗涮或做家務必須有大人的陪護)。
的酒駕及違法違章車輛；教育孩子不到鐵路上行走、玩耍、壘砌石子、撬盜設施；不帶孩子參加沒有安全保障措施的出游活動。
(3)防食物中毒做到“三不”：不吃腐敗、變質、過期食。
品；不買三無產品(無廠名、地址和商標)；不暴飲暴食。
(4)防火安全做到“三不”：不讓孩子攜帶明火進山游玩或祭祖掃墓；不讓孩子制作、攜帶和使用易燃易爆物品；嚴防孩子不按正確的方法擅用家電和灶具。
承諾人：
日期：
小學暑假安全承諾書范文（15篇）篇五
暑假即將到來，為了讓暑假過的安全、愉快、充實、有意義，我決定做到以下幾點：
一、遵守交通規則，不騎摩托車，不騎英雄車，不騎車帶人，不追車，不爬車，不乘坐無牌無證、無正當手續的車輛。
二、不私自下河下灣。遵守社會公德，不拉幫結伙，不打架斗毆，不參加“xxx”等xx組織。
三、不隨意觸摸電器，不私拉亂接電線。
四、不玩火，不攜帶火柴、打火機等火種或汽油、爆竹等易燃易爆物品進入校園、樹林、果園、操場、草坪等容易出危險的地方，不放火燒荒。不隨意焚燒廢紙雜物。
五、加強鍛煉，講究衛生，增強防病意識，不到人員密集的地方去，預防手足病、甲型h1n1等傳染病的發生。
六、不吸煙、不喝酒，不吃不潔凈的食物。
七、體諒父母，多幫助家長做力所能及的農活和家務。
八、利用假期多讀書，讀好書，用書籍豐富自己的精神生活。自覺抵制不良誘惑，不去營業性網吧，不看不健康書籍和不健康影視制品，不玩不健康游戲。
九、利用假期進行社會實踐活動，耳聞目睹當前城鄉巨變，體會改革開放的偉大成就，用你的眼睛去發現，用你的熱情去參與，用你的筆去記錄。每人寫一篇反映農村或城鎮巨大變化的作文。每個社會實踐活動小組完成規定的活動。
總之，不到危險的地方去，不做不安全的事情，多做有益于社會、集體和他人的事情，過一個安全、充實、有意義的暑假。
以上幾點，我保證做到！
承諾人：xxx
小學暑假安全承諾書范文（15篇）篇六
依據《學生傷害事故處理辦法》第十三條的規定“學生在擅自離校，自行上學、放學途中，節假日或者假期等學校工作時間以外，學生自行滯留學校或者自行到校發生的安全事故，學校行為并無不當的，不承擔事故責任”。學生在暑假期間的人身安全由家長或其監護人負責。為確保安全渡過暑假，特承諾在假期中做到以下幾點：
不私自外出不夜不歸宿不到營業性。
網
吧、游戲廳等不適宜青少年進入的場所，不做與學生身份不符的事，無事不私自到校。
2、不到水庫、池塘、河溝里游泳或玩耍，不到山坡、山崖、破舊建筑等危險的地方玩，防止溺水等事故的發生。
3、不玩火、不玩電，不擺弄電器，不玩弄農業機械，不接觸易燃、易爆、有毒物品，不玩弄管制刀具、仿真玩具槍、彈弓，不翻越圍墻，不攀高爬上。雷雨等惡劣天氣不外出，預防雷擊，注意安全。
4、講究飲食衛生，不喝生水，不暴飲暴食，不吃腐爛變質的瓜果蔬菜等食物。做好傳染病的防控工作，開學前七天自覺測量體溫，如實填寫相關數據，出現問題及時上報。
5、注意交通安全，遵守交通規則，不騎車，不在馬路上溜冰、滑板玩耍，不乘坐無載客資質車船。不駕駛摩托車、拖拉機等機動車輛或農用車輛。
6、自覺拒絕和外校不良同學、社會不良青年來往。自覺抵制邪教，積極參加與自己年齡、身心、身份相適的社會實踐活動，幫助家長做力所能及的事情，按時完成暑假作業。
以上六條，我承諾做到（監督自己的孩子做到）。如因個人原因違犯而出現安全事故，與學校無關，學校不承擔責任。
xxx。
20xx。
年6月29日
小學暑假安全承諾書范文（15篇）篇七
一、人身安全。
(一)游泳安全應做到“六不”：
1.不私自下水游泳。
2.不擅自與他人結伴游泳。
3.不在無家長或教師帶領的情況下游泳。
4.不到無安全設施、無救援人員的水域游泳。
5.不到不熟悉的水域游泳。
6.不熟悉水性的學生不擅自下水施救。
(二)溺水防護8要點：
1.不要私自下水游泳，家長時刻看護。
2.堅持讓孩子穿高質量的浮身物。
3.要求孩子下水前活動身體，避免出現抽筋等現象。
4.在水中不要喂孩子吃東西，有可能被嗆住。
5.教育孩子不在水中互相嬉鬧，防止嗆水窒息。
6.教孩子學習游泳，并學習心肺復蘇等技能。
7.不到不熟悉、無安全設施、無救援人員的水域游泳。
8.不熟悉水性、水下情況不明時，不要擅自下水施救。
(三)外出應有家長陪同，未經同意不得私自外出、外宿或遠游，堅決禁止私自在外留宿;遠離擁擠人群和事故現場，不到建筑工地玩耍;單獨在家時要關好門窗，不給陌生人開門。
二、交通安全。
1、要遵守交通規則，不在公路上玩耍，行走時要走人行道和斑馬線，注意紅綠燈，不亂穿公路。
2、要有意識與大貨車、翻斗車保持安全距離。
3、不搭乘非法運營和車況差的車輛出行。
4、學生不得駕駛摩托車等機動車輛，12歲以下兒童不準騎自行車上路，16歲以下孩子不準騎電動車上路。
三、消防安全。
1、正確掌握電器、煤氣等設備的操作和使用方法，出現意外要及時求救并撥打119報警。
2、要注意用火安全;汛期要注意防雷電。
3、積極參與教育、公安部門組織的“大手拉小手”暑假消防科普活動和消防宣傳實踐活動。
四、衛生安全。
2、做好季節病和流行病預防工作，一旦發現異常要立即就醫。
學生簽字：
小學暑假安全承諾書范文（15篇）篇八
尊敬的各位家長：
暑假到了，為了進一步貫徹執行上級關于對學生進行安全教育的指示精神，切實加強和改進學生思想道德建設，加強學生安全教育，提高學生的安全防范意識，使學生不發生游戲、交通、用電、游泳、飲食等安全事故，特與你們訂立如下協議：
1、 自覺遵守交通規則，小學生不得在馬路上騎自行車。不在公路上跑鬧、玩耍；橫穿公路要走斑馬線，不得隨意橫穿。
2、 不得到人工湖、水庫、方塘、水井等危險的地方釣魚、玩耍、洗澡。
3、 到游泳館游泳必須要有家長陪同，不得單獨游泳。
4、 要在家長的指導下逐步學會使用普通的家用電器。 不要亂動電線、燈頭、插座等。
5、 不要在標有“高壓危險”的地方玩耍。
6、 不準玩火，不得攜帶火種，以免發生火災。發現火災及時撥打119，不得逞能上前撲火。
7、 購買有包裝的食品時，要看清商標、生產日期、保質期等，“三無”食品、過期食品一定不要購買食用。
8、 大雨天氣，任何學生不得外出，不得在大樹及高大建筑物下避雨。如遇洪峰要順樓梯到高樓層或地勢較高的地方防汛。
9、 高溫天氣，要采取降溫措施，防止中暑。
10、雷雨天，不要使用任何電器設備，避免雷擊。
11、 不與陌生人講話，一個人在家，不要隨便給人開門，如有事情等大人回來再說。
12、 外出旅游或走親訪友，萬一迷路不要驚慌，要呆在原地等候父母回找或及時撥打110，請求警察叔叔的幫助。
13、 睡覺前要檢查煤氣閥門是否關好，防止煤氣中毒。
14、 不得玩易燃易爆物品和有腐蝕性的化學藥品。
15、 不偷不搶，不拉幫結火，不打架斗毆
16、不到網吧，游戲廳等娛樂場所去玩，不參與。
以上各條請家長協助學生共同遵守，讓您的孩子平安健康的渡過暑假。
暑假時間安排：從xx年7月17日起至8月30日止，共45天。學生8月31日返校報到，9月1日正式上課。
家長簽字： 學生簽字： 老師簽字：
小學暑假安全承諾書范文（15篇）篇九
為了度過一個平安、祥和、愉快、有意義的暑假，保證自己身心健康，讓老師和家長放心，我決定作出以下保證：
1、增強“安全第一”的意識，學會消防、交通、飲食、旅行等方面自我防范、自我保護的知識和本領，不隨便跟陌生人外出；出門和家長打招呼。
2、遠離毒品，拒絕邪教，不參加封建迷信活動，不到游戲室、網吧、歌舞廳及各種成人娛樂場所等不利學生身心健康發展的場所。
3、自覺實施安全行為，防止各種安全事故的發生；
（1）遠離江、河、湖泊、池塘等不安全場所，絕不到河塘渠庫玩耍或游泳，預防溺水；
（2）不玩火，絕不野外用火；
（3）注意安全用電，防雷擊，防爆炸；
（4）注意飲食衛生、防止食物中毒，防中暑；
（5）注意交通安全，不乘坐無牌、無證、超載及車況不佳的車輛；
（7）惡劣天氣，防止泥石流、山體滑坡、洪水等自然災害引發安全事故；
以上承諾，如有違反，后果自負。
承諾人：xxx。
監護人：xxx。
20xx年xx月xx日。
小學暑假安全承諾書范文（15篇）篇十
暑假到了，為了過一個安全快樂的暑假，我保證做到：
1、遵守交通規則，不在馬路上玩耍，不要隨意或未經家長許可擅自騎車上路。
2、要注意用電、用火安全，學習正確使用電器和爐灶，不玩火。
3、預防溺水，不在無人監護的情況下私自下水游泳，更不擅自到溝河、湖泊等沒有安全設施的水域游泳。
4、安全旅游，外出旅游要有家長隨行或經過家長同意的親戚朋友隨行，確保安全。
5、自救自護，利用所學習的一些自救自護的常識，有效防范自然災害，發生緊急情況自救逃生。
6、關注食品安全，能辨別食品衛生狀況，不買“三無”產品，保障自身的飲食衛生。
另外，暑期期間認真完成各科老師布置的暑期作業，開學帶暑假作業到校報名。
承諾人：xxx。
監護人：xxx。
20xx年xx月xx日。
小學暑假安全承諾書范文（15篇）篇十一
尊敬的各位家長：
暑假到了，為了進一步貫徹執行上級關于對學生進行安全教育的指示精神，切實加強和改進學生思想道德建設，加強學生安全教育，提高學生的安全防范意識，使學生不發生游戲、交通、用電、游泳、飲食等安全事故，特與你們訂立如下協議：
1、自覺遵守交通規則，小學生不得在馬路上騎自行車。不在公路上跑鬧、玩耍；橫穿公路要走斑馬線，不得隨意橫穿。
2、不得到人工湖、水庫、方塘、水井等危險的地方釣魚、玩耍、洗澡。
3、到游泳館游泳必須要有家長陪同，不得單獨游泳。
4、要在家長的指導下逐步學會使用普通的家用電器。不要亂動電線、燈頭、插座等。
5、不要在標有“高壓危險”的地方玩耍。
6、不準玩火，不得攜帶火種，以免發生火災。發現火災及時撥打119，不得逞能上前撲火。
7、購買有包裝的食品時，要看清商標、生產日期、保質期等，“三無”食品、過期食品一定不要購買食用。
8、大雨天氣，任何學生不得外出，不得在大樹及高大建筑物下避雨。如遇洪峰要順樓梯到高樓層或地勢較高的地方防汛。
9、高溫天氣，要采取降溫措施，防止中暑。
10、雷雨天，不要使用任何電器設備，避免雷擊。
11、不與陌生人講話，一個人在家，不要隨便給人開門，如有事情等大人回來再說。
12、外出旅游或走親訪友，萬一迷路不要驚慌，要呆在原地等候父母回找或及時撥打110，請求警察叔叔的幫助。
13、睡覺前要檢查煤氣閥門是否關好，防止煤氣中毒。
14、不得玩易燃易爆物品和有腐蝕性的化學藥品。
15、不偷不搶，不拉幫結火，不打架斗毆。
16、不到網吧，游戲廳等娛樂場所去玩，不參與。
以上各條請家長協助學生共同遵守，讓您的孩子平安健康的渡過暑假。
暑假時間安排：從xx年7月17日起至8月30日止，共45天。學生8月31日返校報到，9月1日正式上課。
家長簽字：學生簽字：老師簽字：
文檔為doc格式。
小學暑假安全承諾書范文（15篇）篇十二
我們是朝氣蓬勃、陽光燦爛的一代，我們肩負著祖國和家庭的希望，擁有美好的未來。生命是寶貴的，每個人只有一次，我們一定要珍愛自己和他人的生命，預防溺水、交通事故等悲劇的發生。只有保證了生命的健康和安全，我們才能好好學習、全面發展，才能擔負起建設祖國、回報社會的重任。
暑期即將來臨，每年的這個時候，都有一些同學因為溺水而失去寶貴的生命，讓家人陷入終生的痛苦之中。為了我們每一個人的人身安全，為了讓每個家庭都幸福平安，我鄭重承諾：
一、珍惜生命，防止溺水事故。做到“七不”：不私自下水游泳；不擅自與他人結伴游泳；不在無家長或老師帶領的情況下游泳；不到無安全設施、無救援人員的水域游泳；不到不熟悉的水域游泳；不到水邊玩耍嬉戲；不擅自下水施救。
二、如果發現有人溺水，我會大聲呼救，在保證自身安全的前提下，就地使用各種救生器材施救，并立即報警，絕不自行下水救人。
三、注意交通安全。過馬路做到：一停二看三通過，不乘超載車輛，不乘農用車、三輪車等非載客車輛，不乘無牌無證的機動車。外出時遵守交通規則，自覺遵守交通信號、交通標志、交通標線，服從交通警察的指揮；通過路口要做到“紅燈停、綠燈行”，并走斑馬線。乘坐汽車應坐在后座，并正確使用安全帶。
四、多吃新鮮蔬菜、水果，不吃霉爛食物，不喝生水，不在流動攤點購買食品。不購買過期、變質、有異味的食物，不購買無生產日期、無質量合格證以及無生產廠家的“三無”食品，防止食物中毒。要適量食用冰涼食品，防止疾病的發生。
五、防范不法侵害。遇到不法侵害應該立即報警。不私自外出、不到網吧上網，不進入舞廳、歌廳、酒吧等營業性娛樂場所。盡量避免與非直系親屬關系的異性單獨相處。
以上安全事項，請老師、同學們監督！
承諾人：xxx
監護人：xxx
20xx年xx月xx日
小學暑假安全承諾書范文（15篇）篇十三
為了度過一個平安、祥和、愉快、有意義的暑假，保證自己身心健康，讓老師和家長放心，我決定作出以下保證：
1、增強“安全第一”的意識，學會消防、交通、飲食、旅行等方面自我防范、自我保護的知識和本領，不隨便跟陌生人外出;出門和家長打招呼。
2、遠離毒品，拒絕邪教，不參加封建迷信活動，不到游戲室、網吧、歌舞廳及各種成人娛樂場所等不利學生身心健康發展的場所。
3、自覺實施安全行為，防止各種安全事故的發生;。
(1)遠離江、河、湖泊、池塘等不安全場所，絕不到河塘渠庫玩耍或游泳，預防溺水;。
(2)不玩火，絕不野外用火;。
(3)注意安全用電，防雷擊，防爆炸;。
(4)注意飲食衛生、防止食物中毒，防中暑;。
(5)注意交通安全，不乘坐無牌、無證、超載及車況不佳的車輛;。
(7)惡劣天氣，防止泥石流、山體滑坡、洪水等自然災害引發安全事故;。
以上承諾，如有違反，后果自負。
承諾人：年級班。
2013年7月4日。
小學暑假安全承諾書范文（15篇）篇十四
我們是朝氣蓬勃、陽光燦爛的一代，我們肩負著祖國和家庭的希望，擁有美好的未來。生命是寶貴的，每個人只有一次，我們一定要珍愛自己和他人的生命，預防溺水、交通事故等悲劇的發生。只有保證了生命的健康和安全，我們才能好好學習、全面發展，才能擔負起建設祖國、回報社會的重任。
暑期即將來臨，每年的這個時候，都有一些同學因為溺水而失去寶貴的生命，讓家人陷入終生的痛苦之中。為了我們每一個人的人身安全，為了讓每個家庭都幸福平安，我鄭重承諾：
一、珍惜生命，防止溺水事故。做到"七不"：不私自下水游泳;不擅自與他人結伴游泳;不在無家長或老師帶領的情況下游泳;不到無安全設施、無救援人員的水域游泳;不到不熟悉的水域游泳;不到水邊玩耍嬉戲;不擅自下水施救。
二、如果發現有人溺水，我會大聲呼救，在保證自身安全的前提下，就地使用各種救生器材施救，并立即報警，絕不自行下水救人。
三、注意交通安全。過馬路做到：一停二看三通過，不乘超載車輛，不乘農用車、三輪車等非載客車輛，不乘無牌無證的機動車。外出時遵守交通規則，自覺遵守交通信號、交通標志、交通標線，服從交通警察的指揮;通過路口要做到"紅燈停、綠燈行"，并走斑馬線。乘坐汽車應坐在后座，并正確使用安全帶。
四、多吃新鮮蔬菜、水果，不吃霉爛食物，不喝生水，不在流動攤點購買食品。不購買過期、變質、有異味的食物，不購買無生產日期、無質量合格證以及無生產廠家的"三無"食品，防止食物中毒。要適量食用冰涼食品，防止疾病的發生。
五、防范不法侵害。遇到不法侵害應該立即報警。不私自外出、不到網吧上網，不進入舞廳、歌廳、酒吧等營業性娛樂場所。盡量避免與非直系親屬關系的異性單獨相處。
以上安全事項，請老師、同學們監督!
承諾人：xx班。
監護人：
xx小學。
小學暑假安全承諾書范文（15篇）篇十五
為了深入貫徹國家有關法律和上級各有關部門關于進一步加強學生暑假安全工作的通知精神，確保學生的安全。敬請各位家長在暑假期間督促好子女遵紀守法，注意安全，保護學生的身心健康成長，特制定本承諾書。
學生在家應做到：
一、防溺水。夏季來臨，氣溫不斷升高，請您務必禁止您的孩子在無家長看護的情況下到海邊、河邊、池塘或溝渠里洗澡、游泳、戲水、劃船。要遠離水源，增強憂患意識，防患于未然。
二、防中暑。夏季氣溫高，易發生中暑情況，家長和學生應做好預防工作。外出時，記得要備好防曬用具，最好不要在上午10點至下午4點時在烈日下行走。一旦出現中暑癥狀，應立即找一個陰涼處坐下休息；同時補充水分，小口慢飲。解開領口扣子，保持身體周圍通風，并涂抹或服用解暑藥物；經過一段時間休息后，若癥狀不減反增，應及時就醫。
三、積極預防疾病。夏季是傳染病多發季節，請家長密切關注孩子的健康狀況，保持個人衛生，做到勤洗手、勤洗澡、勤通風，如有發燒等不適癥狀，要及時帶孩子去醫院就診。
四、食品衛生安全。要教育孩子日常生活中養成良好衛生習慣，不購買無廠名、無地址、無商標的“三無”食品，杜絕吃不衛生的食品，保證飲食、飲水衛生安全。
五、防自然災害。夏季是各種自然災害多發季節，家長和學生要密切關注天氣變化，如遇到災害性天氣、地質災害風險和暴雨洪水、雷電等情況。家長要嚴格控制學生外出，確保生命安全。
六、交通安全教育。要教育孩子自覺遵守交通規則，走路靠右行走，不要在馬路上追逐打鬧、隨意橫穿馬路和闖紅燈，過馬路要走斑馬線，注意避讓過往車輛。禁止孩子乘坐無證照、違章超載車輛和低速三輪車等運輸工具。
七、禁止去娛樂場所。嚴禁學生進入網吧、游戲室、臺球室、錄像室、歌舞廳等娛樂場所。
家長是未成年子女的法定監護人，擔負著教育子女成長的義務，為了保證學生能過一個健康、安全、文明、愉快的暑假，希望您積極配合學校，認真履行監護人的職責，督促子女做好安全防范工作。
承諾人：xxx
監護人：xxx
20xx年xx月xx日