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門診病歷書寫指南（優(yōu)秀16篇）篇一
在院領(lǐng)導(dǎo)的直接領(lǐng)導(dǎo)下，我們憑著“質(zhì)量第一、病人第一”的理念，狠抓醫(yī)療制度規(guī)范化，深入學(xué)習(xí)和貫徹《xxx執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《病歷書寫基本規(guī)范》等，結(jié)合我院實(shí)際情況，采取切實(shí)可行的有效措施，加大醫(yī)療質(zhì)量管理力度，注重醫(yī)務(wù)人員素質(zhì)培養(yǎng)和職業(yè)道德教育，進(jìn)一步解放思想，更新觀念，提高服務(wù)效率，有力促進(jìn)醫(yī)療、教學(xué)與科研工作，為醫(yī)院的改革和發(fā)展做出了貢獻(xiàn)。
醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院生存和發(fā)展的根本問題，狠抓醫(yī)療質(zhì)量管理、全面提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量是醫(yī)務(wù)科的首要任務(wù)。醫(yī)療質(zhì)量提高和醫(yī)療安全工作，取得了明顯的成效。
（一）基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量：我們根據(jù)醫(yī)院質(zhì)量管理的要求，健全了三級(jí)醫(yī)療質(zhì)量控制體系，制定了《醫(yī)療質(zhì)量控制方案》，修訂了《醫(yī)療質(zhì)量檢查考核標(biāo)準(zhǔn)》，幫助并督促各科室建立了醫(yī)療質(zhì)量控制八大本，對(duì)病歷書寫制度、請(qǐng)示報(bào)告制度、查對(duì)制度、三級(jí)醫(yī)師查房制度、會(huì)診制度、病例討論制度、手術(shù)分級(jí)制度、首診首科負(fù)責(zé)制度等醫(yī)療核心規(guī)章制度的執(zhí)行情況進(jìn)行了督導(dǎo)檢查，根據(jù)教育引導(dǎo)批評(píng)相結(jié)合的原則，采取平時(shí)督促抽查和集中檢查相結(jié)合的方法，對(duì)基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量和環(huán)節(jié)醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行嚴(yán)格把關(guān)，多措并舉，使我院的醫(yī)療質(zhì)量明顯提高。
（二）醫(yī)療文書質(zhì)量：嚴(yán)格按照《病歷書寫基本規(guī)范》的要求，對(duì)住院病歷、病程記錄及其相關(guān)資料的書寫提出進(jìn)一步的規(guī)范化要求，認(rèn)真組織學(xué)習(xí)，每月進(jìn)行一至二次質(zhì)量督導(dǎo)檢查，落實(shí)獎(jiǎng)懲兌現(xiàn)，獎(jiǎng)優(yōu)罰劣，使廣大臨床醫(yī)師的病歷書寫意識(shí)和書寫質(zhì)量大有提高。2005年住院病人數(shù)2670人次，比04年同比減少；歸檔病案2670份，甲級(jí)病歷2553份，甲級(jí)病歷率為；合格病歷2670份，合格率100%。各科室能夠比較及時(shí)地上繳病歷，現(xiàn)病歷能夠嚴(yán)格按《病歷書寫基本規(guī)準(zhǔn)》，規(guī)范及時(shí)地書寫現(xiàn)病歷和病程記錄；門診輸液觀察病歷基本能夠按要求完成。處方質(zhì)量也有不同程度的提高，每月隨機(jī)抽查5天處方，1—11月份平均合格率為。門診及住院科室的各項(xiàng)基礎(chǔ)登記也能夠按要求進(jìn)行，基本符合質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)要求。
（三）醫(yī)技科醫(yī)療質(zhì)量：加強(qiáng)醫(yī)技人員技術(shù)培訓(xùn)及服務(wù)質(zhì)量的改進(jìn)，注重檢測(cè)結(jié)果的符合率及準(zhǔn)確率的監(jiān)測(cè)，不斷增設(shè)新項(xiàng)目以滿足臨床需要。其中檢驗(yàn)科今年新開展了甲肝抗體、丙肝抗體及xxx螺旋體檢測(cè)項(xiàng)目，適應(yīng)了臨床輸血安全的需要。注重同臨床一線科室的溝通和交流，積極地參加了室間質(zhì)評(píng)和室內(nèi)質(zhì)評(píng)活動(dòng)，取得優(yōu)良成績(jī)，順利通過了省臨檢中心的考核驗(yàn)收。放射科規(guī)范了晨會(huì)閱片制度和堵漏差錯(cuò)和糾錯(cuò)制度，有效地防范了醫(yī)療糾紛的發(fā)生。
（四）門診部醫(yī)療質(zhì)量：門診部經(jīng)過醫(yī)院對(duì)其分解經(jīng)濟(jì)指標(biāo)后，門診醫(yī)生的責(zé)任意識(shí)、風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)和競(jìng)爭(zhēng)意識(shí)都有明顯提高，能夠嚴(yán)格遵守首診首科負(fù)責(zé)制，認(rèn)真地進(jìn)行門診登記和門診處方書寫，連續(xù)五個(gè)月的處方質(zhì)量檢查結(jié)果顯示，門診處方書寫合格率達(dá)，門診人次和經(jīng)濟(jì)收入也有明顯的增高。
（五）醫(yī)療安全工作：今年五至七月，我院發(fā)生了幾起醫(yī)療糾紛，醫(yī)務(wù)科及時(shí)地進(jìn)行了協(xié)調(diào)解決，使醫(yī)院的損失減小到最小的限度。隨后，醫(yī)務(wù)科針對(duì)醫(yī)院連續(xù)發(fā)生數(shù)起醫(yī)療糾紛的情況，認(rèn)真進(jìn)行了剖析，制定了《醫(yī)療事故防范和處理預(yù)案》，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)道德、業(yè)務(wù)技術(shù)能力培訓(xùn)，特別是《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》的學(xué)習(xí)，七、八月份，舉辦了急診系列知識(shí)培訓(xùn)，加強(qiáng)了醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)技能的培訓(xùn)，十月份，還舉辦了《醫(yī)療事故防范和處理》的專場(chǎng)講座，結(jié)合身邊的或本院發(fā)生的典型案例進(jìn)行剖析，教育廣大醫(yī)務(wù)人員如何有效地防范醫(yī)療糾紛，保護(hù)患者和醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員合法權(quán)益。十一月底，我們還組織全院醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《護(hù)士管理辦法》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》等衛(wèi)生專業(yè)法律法規(guī)，在全院上下掀起學(xué)法懂法守法的熱湖。通過我們的努力，有效扼制了醫(yī)療糾紛頻頻發(fā)生的勢(shì)頭。
（一）繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育：
1、將繼續(xù)教育納入我院的工作計(jì)劃，注重院內(nèi)外人員培訓(xùn)及宣教。今年我院共派出5人外出到省內(nèi)外三級(jí)醫(yī)院專科進(jìn)修學(xué)習(xí)，派出各類短期學(xué)習(xí)班近20人次，已進(jìn)修學(xué)習(xí)結(jié)束回院的幾位醫(yī)生能將學(xué)到的新知識(shí)新技術(shù)很快應(yīng)用于臨床，積極開展工作，對(duì)提高我院的醫(yī)療技術(shù)水平，起到較大作用。
2、今年我院有近10人參加各類成人高考及學(xué)歷轉(zhuǎn)化教育。
4、舉辦學(xué)術(shù)培訓(xùn)班兩期，取得圓滿成功。舉辦了一期中醫(yī)基礎(chǔ)理論培訓(xùn)班，有來自全縣各鄉(xiāng)鎮(zhèn)的60多位中醫(yī)醫(yī)生參加了培訓(xùn)；11月下旬，我院又承辦了市級(jí)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育項(xiàng)目十堰市康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)2005年年會(huì)暨學(xué)術(shù)交流大會(huì)，共有90余人參加會(huì)議。
（二）三基訓(xùn)練和教學(xué)工作。
（三）科研工作：今年我院申報(bào)了三項(xiàng)科研項(xiàng)目，其中針刺加液體張力療法治療椎動(dòng)脈型頸椎病項(xiàng)目已經(jīng)通過省級(jí)鑒定，頸動(dòng)脈注射益氣活血藥物治療腦梗塞及破瘀膠囊治療血栓性疾病兩項(xiàng)科研項(xiàng)目也已正式立項(xiàng)，此項(xiàng)工作開創(chuàng)了我院科研工作的先河。
1、利用《鄖縣電視臺(tái)》和《鄖陽通訊》等新聞媒體擴(kuò)大醫(yī)院的品牌宣傳，分別在《鄖陽電視臺(tái)》的《健康視線》、《鄖陽新聞》制做專題和新聞16期，并在《十堰電視臺(tái)》的《車城新聞》欄目發(fā)稿一篇，在《鄖陽通訊》中發(fā)稿30余篇，同時(shí)在《鄖陽新聞》中進(jìn)行醫(yī)院形象廣告宣傳，使鄖縣中醫(yī)院的品牌深入人心。
2、開展形式多樣的健康教育工作：各病區(qū)及門診共出宣傳欄2期。印制了二十多種常見疾病的健康教育處方，并在各病區(qū)和門診向患者免費(fèi)發(fā)放，結(jié)合電視媒體進(jìn)行健康教育指導(dǎo)，受到廣大群眾的歡迎。
1、組織有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)務(wù)人員下鄉(xiāng)到貧困邊遠(yuǎn)鄉(xiāng)村為當(dāng)?shù)厝罕娏x診共9次，配合縣衛(wèi)生局、紅十字會(huì)等分別到鄖陽路和鄖陽廣場(chǎng)等地進(jìn)行義診活動(dòng)，共為病人診治150余人次，并分發(fā)健康教育處方，深受群眾好評(píng)。
2、今年組織各企事業(yè)單位及人壽保險(xiǎn)公司體檢約1144人，方便了廣大人民群眾健康體檢的需求，受到人民群眾的好評(píng)，取得了社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益的雙豐收。
醫(yī)務(wù)科在2005年工作中雖然取得一定成績(jī)，但還需進(jìn)一步努力加強(qiáng)，在新的一年里，爭(zhēng)取為我院的醫(yī)療改革和建設(shè)做出更大的貢獻(xiàn)。
門診病歷書寫指南（優(yōu)秀16篇）篇二
20xx年，在院領(lǐng)導(dǎo)的直接領(lǐng)導(dǎo)下，我們憑著質(zhì)量第一、病人第一的理念，狠抓醫(yī)療度規(guī)范化，深入學(xué)習(xí)和貫徹《xxx執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《病歷書寫基本規(guī)范》等，結(jié)合我院實(shí)際情況，采取切實(shí)可行的有效措施，加大醫(yī)療質(zhì)量管理力度，注重醫(yī)務(wù)人員素質(zhì)培養(yǎng)和職業(yè)道德教育，提高服務(wù)效率，有力促進(jìn)醫(yī)療、教學(xué)與科研工作，為醫(yī)院的改革和發(fā)展做出了貢獻(xiàn)。
醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院生存和發(fā)展的根本問題，狠抓醫(yī)療質(zhì)量管理、全面提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量是醫(yī)務(wù)科的首要任務(wù)。醫(yī)療質(zhì)量提高和醫(yī)療安全工作，取得了明顯的成效。
（一）基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量：我們根據(jù)醫(yī)院質(zhì)量管理的要求，健全了三級(jí)醫(yī)療質(zhì)量控制體系，制定了《醫(yī)療質(zhì)量控制方案》，修訂了《醫(yī)療質(zhì)量檢查考核標(biāo)準(zhǔn)》，幫助并督促各科室建立了醫(yī)療質(zhì)量控制八大本，對(duì)病歷書寫制度、請(qǐng)示報(bào)告制度、查對(duì)制度、三級(jí)醫(yī)師查房制度、會(huì)診制度、病例討論制度、手術(shù)分級(jí)制度、首診首科負(fù)責(zé)制度等醫(yī)療核心規(guī)章度的執(zhí)行情況進(jìn)行了督導(dǎo)檢查，根據(jù)教育引導(dǎo)批評(píng)相結(jié)合的原則，采取平時(shí)督促抽查和集中檢查相結(jié)合的方法，對(duì)基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量和環(huán)節(jié)醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行嚴(yán)格把關(guān)，多措并舉，使我院的醫(yī)療質(zhì)量明顯提高。
（二）醫(yī)療文書質(zhì)量：嚴(yán)格按照《病歷書寫基本規(guī)范》的要求，對(duì)住院病歷、病程記錄及其相關(guān)資料的書寫提出進(jìn)一步的規(guī)范化要求，認(rèn)真組織學(xué)習(xí)，每月進(jìn)行一至二次質(zhì)量督導(dǎo)檢查，落實(shí)獎(jiǎng)懲兌現(xiàn)，獎(jiǎng)優(yōu)罰劣，使廣大臨床醫(yī)師的病歷書寫意識(shí)和書寫質(zhì)量大有提高。20xx年住院病人數(shù)2670人次，比04年同比減少；歸檔病案2670份，甲級(jí)病歷2553份，甲級(jí)病歷率為；合格病歷2670份，合格率100%。各科室能夠比較及時(shí)地上繳病歷，現(xiàn)病歷能夠嚴(yán)格按《病歷書寫基本規(guī)準(zhǔn)》，規(guī)范及時(shí)地書寫現(xiàn)病歷和病程記錄；門診輸液觀察病歷基本能夠按要求完成。處方質(zhì)量也有不同程度的提高，每月隨機(jī)抽查5天處方，11月份平均合格率為86、2%。門診及住院科室的各項(xiàng)基礎(chǔ)登記也能夠按要求進(jìn)行，基本符合質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)要求。
（三）醫(yī)技科醫(yī)療質(zhì)量：加強(qiáng)醫(yī)技人員技術(shù)培訓(xùn)及服務(wù)質(zhì)量的改進(jìn)，注重檢測(cè)結(jié)果的符合率及準(zhǔn)確率的監(jiān)測(cè)，不斷增設(shè)xin項(xiàng)目以滿足臨床需要。其中檢驗(yàn)科今年xin開展了甲肝抗體、丙肝抗體及xxx螺旋體檢測(cè)項(xiàng)目，適應(yīng)了臨床輸血安全的需要。注重同臨床一線科室的溝通和交流，積極地參加了室間質(zhì)評(píng)和室內(nèi)質(zhì)評(píng)活動(dòng)，取得優(yōu)良成績(jī)，順利通過了省臨檢中心的.考核驗(yàn)收。放射科規(guī)范了晨會(huì)閱片度和堵漏差錯(cuò)和糾錯(cuò)度，有效地防范了醫(yī)療糾紛的發(fā)生。
（四）門診部醫(yī)療質(zhì)量門診部經(jīng)過醫(yī)院對(duì)其分解經(jīng)濟(jì)指標(biāo)后，門診醫(yī)生的責(zé)任意識(shí)、風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)和競(jìng)爭(zhēng)意識(shí)都有明顯提高，能夠嚴(yán)格遵守首診首科負(fù)責(zé)制，認(rèn)真地進(jìn)行門診登記和門診處方書寫，連續(xù)五個(gè)月的處方質(zhì)量檢查結(jié)果顯示，門診處方書寫合格率達(dá)86、2%，門診人次和經(jīng)濟(jì)收入也有明顯的增高。
（五）醫(yī)療安全工作今年五至七月，我院發(fā)生了幾起醫(yī)療糾紛，醫(yī)務(wù)科及時(shí)地進(jìn)行了協(xié)調(diào)解決，使醫(yī)院的損失減小到最小的限度。隨后醫(yī)務(wù)科針對(duì)醫(yī)院連續(xù)發(fā)生數(shù)起醫(yī)療糾紛的情況，認(rèn)真進(jìn)行了剖析，制定了《醫(yī)療事故防范和處理預(yù)案》，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)道德、業(yè)務(wù)技術(shù)能力培訓(xùn)，特別是《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》的學(xué)習(xí)，七、八月份，舉辦了急診系列知識(shí)培訓(xùn)，加強(qiáng)了醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)技能的培訓(xùn)，十月份，還舉辦了《醫(yī)療事故防范和處理》的專場(chǎng)講座，結(jié)合身邊的或本院發(fā)生的典型案例進(jìn)行剖析，教育廣大醫(yī)務(wù)人員如何有效地防范醫(yī)療糾紛，保護(hù)患者和醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員合法權(quán)益。十一月底，我們還組織全院醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《護(hù)士管理辦法》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》等衛(wèi)生專業(yè)法律法規(guī)，在全院上下掀起學(xué)法懂法守法的熱湖。通過我們的努力，有效扼制了醫(yī)療糾紛頻頻發(fā)生的勢(shì)頭。
1、將繼續(xù)教育納入我院的工作計(jì)劃，注重院內(nèi)外人員培訓(xùn)及宣教。今年我院共派出5人外出到省內(nèi)外三級(jí)醫(yī)院專科進(jìn)修學(xué)習(xí)，派出各類短期學(xué)習(xí)班近20人次，已進(jìn)修學(xué)習(xí)結(jié)束回院的幾位醫(yī)生能將學(xué)到的新知識(shí)新技術(shù)很快應(yīng)用于臨床，積極開展工作，對(duì)提高我院的醫(yī)療技術(shù)水平，起到較大作用。
2、今年我院有近10人參加各類成人高考及學(xué)歷轉(zhuǎn)化教育。
4、舉辦學(xué)術(shù)培訓(xùn)班兩期，取得圓滿成功。舉辦了一期中醫(yī)基礎(chǔ)理論培訓(xùn)班，有來自全縣各鄉(xiāng)鎮(zhèn)的60多位中醫(yī)醫(yī)生參加了培訓(xùn)；11月下旬，我院又承辦了市級(jí)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育項(xiàng)目十堰市康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)20xx年年會(huì)暨學(xué)術(shù)交流大會(huì)，共有90余人參加會(huì)議。
（二）科研工作：今年我院申報(bào)了三項(xiàng)科研項(xiàng)目，其中針刺加液體張力療法治療椎動(dòng)脈型頸椎病項(xiàng)目已經(jīng)通過省級(jí)鑒定，頸動(dòng)脈注射益氣活血藥物治療腦梗塞及破瘀膠囊治療血栓性疾病兩項(xiàng)科研項(xiàng)目也已正式立項(xiàng)，此項(xiàng)工作開創(chuàng)了我院科研工作的先河。
開展形式多樣的健康教育工作：各病區(qū)及門診共出宣傳欄2期。印制了二十多種常見疾病的健康教育處方，并在各病區(qū)和門診向患者免費(fèi)發(fā)放，結(jié)合電視媒體進(jìn)行健康教育指導(dǎo)，受到廣大群眾的歡迎。
1、組織有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)務(wù)人員下鄉(xiāng)到貧困邊遠(yuǎn)鄉(xiāng)村為當(dāng)?shù)厝罕娏x診共9次，配合縣衛(wèi)生局、紅十字會(huì)等分別到鄖陽路和鄖陽廣場(chǎng)等地進(jìn)行義診活動(dòng)，共為病人診治150余人次，并分發(fā)健康教育處方，深受群眾好評(píng)。
２、今年組織各企事業(yè)單位及人壽保險(xiǎn)公司體檢約人，方便了廣大人民群眾健康體檢的需求，受到人民群眾的好評(píng)，取得了社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益的雙豐收。醫(yī)務(wù)科在20xx年工作中雖然取得一定成績(jī)，但還需進(jìn)一步努力加強(qiáng)，在新的一年里，爭(zhēng)取為我院的醫(yī)療改革和建設(shè)做出更大的貢獻(xiàn)。
門診病歷書寫指南（優(yōu)秀16篇）篇三
單選題：（每題：1分、共20分）。
1、主訴的寫作要求下列哪項(xiàng)不正確（）。
a。提示疾病主要屬何系統(tǒng)b。提示疾病的急性或慢性c。指出發(fā)生并發(fā)癥。
的可能。
d。指出疾病發(fā)熱發(fā)展及預(yù)后e。。文字精練、術(shù)語準(zhǔn)確。
2、病程記錄書寫下列哪項(xiàng)不正確（）。
a。癥狀及體征的變化b。體檢結(jié)果及分析c。各級(jí)醫(yī)師查房及。
會(huì)診意見。
d。每一天均應(yīng)記錄一次e。臨床操作及治療措施。
3、病歷書寫不正確的是（）。
a，入院記錄需在24小時(shí)內(nèi)完成b。出院記錄應(yīng)轉(zhuǎn)抄在門診病歷中c。接收記錄有。
理解科室醫(yī)師書寫d。轉(zhuǎn)科記錄由原住院科室醫(yī)師書寫e。手術(shù)記錄凡參加。
手術(shù)者均可書寫。
4、有關(guān)病歷書寫不正確的是（）。
a。首次由經(jīng)管的住院醫(yī)師書寫b。病程記錄一般可2-3天記錄一次c。危重病。
人需每一天或隨時(shí)記錄d。會(huì)診意見應(yīng)記錄在病歷中e。應(yīng)記錄各項(xiàng)檢查結(jié)。
果及分析意見。
5、下列哪項(xiàng)不是手術(shù)同意書中包含的資料（）。
a。術(shù)前診斷、手術(shù)名稱b。上級(jí)醫(yī)師查房記錄c。術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、
手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。
d。患者簽署意見并簽名e。經(jīng)治醫(yī)師或術(shù)者簽名。
6、些列關(guān)于搶救記錄敘述不正確的是（）。
a。指具有生病危險(xiǎn)（生命體征不平穩(wěn)）病人的搶救b。每一次搶救都要有搶救記。
錄c。無記錄者不按搶救計(jì)算d。搶救成功次數(shù)：如果病人有數(shù)次搶救，最后一次。
搶救失敗而死亡均記錄搶救失敗。
7、下列哪些不屬于病歷書寫基本要求（）。
a。讓患者盡量使用醫(yī)學(xué)術(shù)語b。不得使用粘、刮、涂等方法掩蓋或去除原先。
的字跡c。應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范d。文字工整，字跡。
清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。
8、術(shù)后首次病程記錄完成時(shí)限為（）。
a。術(shù)后6小時(shí)b。術(shù)后8小時(shí)c。術(shù)后10分鐘d。術(shù)后即刻e。術(shù)后。
24小時(shí)。
9、問診正確的是（）。
a。您心前區(qū)痛放射到左肩區(qū)嗎b。你右上腹痛反射到右肩痛嗎c。解大便有里。
急后重嗎d。你覺得主要是哪里不適e腰痛反射到大腿內(nèi)側(cè)痛嗎。
10、死亡病歷討論記錄應(yīng)在多長(zhǎng)時(shí)光內(nèi)完成（）。
a。7天b。9天c。14天d。3天e。24小時(shí)。
11、下列義務(wù)人員哪些有審簽院外會(huì)診的權(quán)利（）。
a。科主任b。經(jīng)管主治醫(yī)師c。副主任醫(yī)師d。主任醫(yī)師。
e。住院醫(yī)師。
12、病史的主題部分，應(yīng)記錄疾病的發(fā)展變化的全過程，是指（）。
a。主訴b。現(xiàn)病史c。既往史d。個(gè)人史e。家族史。
13、患者對(duì)青霉素、磺胺過敏應(yīng)記錄于（）。
a。主訴b。現(xiàn)病史c。既往史d。個(gè)人史e。家族史。
14、患者有長(zhǎng)期的煙酒嗜好應(yīng)記錄于（）。
a。主訴b。現(xiàn)病史c。既往史d。個(gè)人史e。家族。
史
15、轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后（）小時(shí)內(nèi)完成。
a。8小時(shí)b24小時(shí)。c。48小時(shí)。d。72小時(shí)e。6小時(shí)。
16、病情穩(wěn)定的慢性病患者至少（）天記錄一次病程。
a。3天b。1天c2天。d。4天e。5天。
17、患者住院時(shí)光較長(zhǎng)，應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師（）作為病情及診療狀況總結(jié)。
a。每月b。兩月一次c。由上級(jí)醫(yī)師決定時(shí)光長(zhǎng)短d。
病情穩(wěn)定可不做階段小結(jié)。
18、首次病程記錄的時(shí)光要精確到（）。
a。小時(shí)b。分鐘c。秒鐘d。不必記錄時(shí)刻。
19、有床診療操作記錄應(yīng)在造作完成（）后書寫。
a。1小時(shí)b。2小時(shí)c。3小時(shí)d。即刻。
20、科簡(jiǎn)會(huì)診一般應(yīng)在（）小時(shí)內(nèi)完成。
a。24b。48c。72d。10分鐘。
多選題：(每題2分：共20分)。
1、過去病史包括下列哪幾項(xiàng)（）。
a。傳染病史及接觸史b。手術(shù)外傷史c。家族遺傳病史d。局灶病史。
e，預(yù)防接種時(shí)及藥物過敏史。
2、下列哪些資料應(yīng)另立專業(yè)書寫（）。
a。會(huì)診記錄b。麻醉記錄c。術(shù)前討論記錄d。階段小結(jié)e。出院小結(jié)。
3、下列哪些手術(shù)應(yīng)具術(shù)前討論記錄（）。
a。胃大部切除b。胃癌手術(shù)c。食道癌手術(shù)d。患者病情較重難度大。
的手術(shù)。
4、交班記錄本應(yīng)記錄哪些病人的病情及診療好處（）。
a。一級(jí)護(hù)理的病人b。危重病人c。病情可能變化的病人d。當(dāng)天術(shù)后。
的病人e。醫(yī)院內(nèi)感染的病人。
5、現(xiàn)病史資料包括（）。
a。發(fā)病狀況主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化狀況b。伴隨癥狀c。診療經(jīng)過及結(jié)。
果d。與鑒別診斷有好處的陽性或陰性結(jié)果e。性別、年齡、職業(yè)。
6、住院志的書寫形式包括（）。
a。入院記錄b。再次或多次入院記錄c。24小時(shí)內(nèi)。
入出院記錄d。24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄e。死亡病例討論。
記錄。
7、使用人體植入物或特殊物品時(shí)，應(yīng)記錄（）。
a。名稱b。型號(hào)c。使用數(shù)量d。廠家e。
地址。
8、死亡病例討論記錄，討論的資料包括（）。
a。疾病的診斷b。疾病的治療c。死亡原因d。死亡診斷e。死。
亡時(shí)光。
9、輸血治療之情同意書，記錄的資料包括（）。
a。住院病歷號(hào)b。診斷c。輸血指征d。輸血前有關(guān)檢查。
e。醫(yī)師簽名并填寫日期
a。病歷首頁b。病歷記錄c。檢查單d。檢查報(bào)告單。
e。醫(yī)學(xué)影像檢查治療。
決定題：（每題2分：共20分）。
1、醫(yī)囑資料前應(yīng)空兩格。
（）。
2、主訴書寫字?jǐn)?shù)應(yīng)不超過18個(gè)字。
（）。
3、年齡在1歲以下者記錄至月或幾個(gè)月零幾天。
（）。
4、入院記錄書寫中對(duì)患者帶給的藥名、診斷和手術(shù)名稱不需要加(“”)以示區(qū)。
別（）。
5、日常病程記錄可由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可由進(jìn)修、實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)。
人員書寫，但應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師用藍(lán)黑色墨水筆審核。（）。
6、死亡病例討論記錄是指在患者死亡一月內(nèi)，由科主任、主任醫(yī)師或具有副主。
任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持，對(duì)死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄。（）。
7、病危（重）通知書是指患者病情危、重時(shí)，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者告。
知病情并由患者簽名的醫(yī)療文書。（）。
8、臨床醫(yī)生從正式進(jìn)入臨床工作起，2整年以上才循序使用打印病歷。
（）。
9、長(zhǎng)期醫(yī)囑單一般不應(yīng)超過2頁，當(dāng)醫(yī)囑超過2頁且停止醫(yī)囑較多時(shí)應(yīng)重整醫(yī)。
囑。（）。
10、三級(jí)醫(yī)院留住觀察時(shí)光不應(yīng)超過48小時(shí)，二級(jí)醫(yī)院不超過72小時(shí)。
（）。
填空題：（每題2分：共20分）。
1、手術(shù)記錄應(yīng)在（）小時(shí)內(nèi)由(完成，特殊狀況下由第一助手書寫，經(jīng)（）審閱后簽名。
2、上級(jí)醫(yī)師查房每周不少于（）次，組織醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)于患者入院（）小時(shí)內(nèi)完成，副主任、主任醫(yī)師負(fù)責(zé)首次查房者應(yīng)于（）小時(shí)內(nèi)完成。
3、交班記錄應(yīng)在交班前由（）書寫完成，接班記錄應(yīng)由接班醫(yī)師于接班后（）小時(shí)內(nèi)完成。
4、病歷書寫應(yīng)遵循（）、（）、（）、（）、（）（）的原則。
5、病歷書寫同一頁中，如果修改超過（）處或累計(jì)超過（）個(gè)字應(yīng)重新書寫。
6、診斷應(yīng)盡可能包括病因診斷、（）、（）、疾病的分型與分期、并發(fā)癥的診斷和伴發(fā)疾病診斷。
7、手術(shù)安全核查記錄需有（）、（）、（）三方核對(duì)，并簽字。
8、門診手冊(cè)封面資料應(yīng)當(dāng)包括患者（）、（）、（）、（）、（）、（）等項(xiàng)目，填寫時(shí)不應(yīng)缺項(xiàng)。
9、修改病歷者用（）色墨水筆在錯(cuò)字上劃雙橫線，并在錯(cuò)字旁書寫修改意見，并保留原記錄清楚、可辨。審閱完成后，用（）色墨水筆簽全名，并注明（）及（）。
10、病程記錄結(jié)束的末端，同一行右頂格由記錄醫(yī)師簽名，該行剩余空隙不夠（）行簽名時(shí)，可另起一行右頂格簽名。原則上不能空行。
簡(jiǎn)答題：（每題5分：共20分）。
1上級(jí)醫(yī)師查房記錄資料有哪些？
2、既往史記錄的順序和資料？
3、日常病程記錄的資料有哪些？
4、出院記錄治療經(jīng)過資料包括哪些？
病歷書寫規(guī)范測(cè)試答案。
單選：
1。d2。d3。e4。a5。b6。d7。a8。d9。d。
10。a11。a12。b13。c14。d15。b16。a17。a18。b。
19。。d20。b。
多選：
8。abcd9。abcde10。abcde。
填空題。
1。24手術(shù)者2。248723。交班醫(yī)師244。客觀真實(shí)準(zhǔn)確及時(shí)完整規(guī)范5。3106。病性診斷病位診斷7。手術(shù)醫(yī)師麻醉醫(yī)師巡回護(hù)士8。
姓名性別年齡工作單位住址藥物過敏史9。紅紅職稱修改時(shí)光10。1/3。
決定題：
1。×2。×3。√4。×5。×6。×7。√8。×9。×10√。
文檔為doc格式。
門診病歷書寫指南（優(yōu)秀16篇）篇四
4、口服溫?zé)崽情_水一杯或50%葡萄糖20ml靜注(高血糖者除外)。
1、病人發(fā)生暈針時(shí)，立即把病人移至安靜、通風(fēng)良好處平臥，松解衣扣，注意保暖，并觀察生命體征：血壓、脈搏、心率、呼吸等。
2、喂服溫開水或糖開水或葡萄糖水，指壓人中穴。
3、數(shù)分針后仍未恢復(fù)者可皮下注射1:1000腎上腺素，成人，10歲以下兒童。
4、根據(jù)需要，可轉(zhuǎn)內(nèi)科門診或急診治療。
5、做好整個(gè)過程的記錄，報(bào)門診辦公室。
門診病歷書寫指南（優(yōu)秀16篇）篇五
尊敬的領(lǐng)導(dǎo)：
您好！
自20xx年x月xx日，服從兒院護(hù)理部的安排前往一站式服務(wù)臺(tái)工作，整整3個(gè)月來，對(duì)一站式有了全新的了解和認(rèn)識(shí)，一站式是全院的窗口，是門診的第一站，一站式工作種類龐多有:預(yù)診分診、測(cè)體溫、審批、辦理麻醉病歷、健康咨詢及各類咨詢、售賣病歷本、補(bǔ)打病歷、預(yù)約及各項(xiàng)指導(dǎo)、問詢、指路、退費(fèi)、停診處理及解釋、受理全院現(xiàn)場(chǎng)投訴、租借輪椅等便民措施、指導(dǎo)自助機(jī)使用及處理普通故障，真是千頭萬緒，能在一站式勝任工作必須知曉全院每個(gè)科的情況，才能應(yīng)對(duì)患者任何千奇百怪的問題。
由于我個(gè)人身體素質(zhì)的原因，我一直沒有調(diào)整好身體狀態(tài)，因?yàn)樽陨砩ひ魧儆诘统恋囊活悾卩须s環(huán)境中需要提高聲音，并且因兒童醫(yī)院的大門診特色，我每天要接待500以上病人，節(jié)假日更是要達(dá)到千人，每天的喉嚨都是熱灼狀態(tài)，原有的偏頭痛也加重，頭痛頭脹一直伴隨著我，各種病人突發(fā)的無理取鬧常常讓我精神緊張、心跳加速，本來不好的睡眠更加嚴(yán)重，在惡性循環(huán)中我深刻感覺到自己的體力的有限，精力也有限，沒辦法達(dá)到高分工作狀態(tài)。我深深感覺到自己并不是精力旺盛的拓荒牛而是疲于阡陌的待宰之牛。所以，自己現(xiàn)向院領(lǐng)導(dǎo)提出轉(zhuǎn)崗申請(qǐng)，望領(lǐng)導(dǎo)能諒解、幫助。我依然會(huì)認(rèn)真負(fù)責(zé)力所能及的完成目前的工作。
請(qǐng)領(lǐng)導(dǎo)審查批準(zhǔn)！
申請(qǐng)人：
日期：
門診病歷書寫指南（優(yōu)秀16篇）篇六
一年來，我診所在上級(jí)主管部門的領(lǐng)導(dǎo)下，認(rèn)真做到依法執(zhí)業(yè)，為群眾提供優(yōu)良的醫(yī)療服務(wù)。現(xiàn)將診所年度工作總結(jié)如下：
一、我診所《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可*》核準(zhǔn)的執(zhí)業(yè)科目是科，在開展診療活動(dòng)中，能夠嚴(yán)格按照核準(zhǔn)的診療科目執(zhí)業(yè)，沒有超范圍行醫(yī)，沒有違法開展靜脈用*。
二、診所現(xiàn)有執(zhí)業(yè)醫(yī)師人，執(zhí)業(yè)護(hù)士人，已經(jīng)辦理執(zhí)業(yè)注冊(cè)手續(xù)，取得相應(yīng)的執(zhí)業(yè)*書。
三、診所各項(xiàng)管理規(guī)章制度完善，并按照要求上墻公布。制定有醫(yī)師和護(hù)士崗位職責(zé)，制定有診療、護(hù)理技術(shù)規(guī)范。
四、熱情周到為病人服務(wù)，關(guān)心病人疾苦，耐心細(xì)致詢問病情，認(rèn)真進(jìn)行檢查、診斷和治療。全年診療患者人次，沒有發(fā)生醫(yī)療差錯(cuò)和醫(yī)療事故。
五、能夠按照規(guī)定使用醫(yī)療文書，配備有門診日志、處方、門診病歷、轉(zhuǎn)診登記本、傳染病登記本、消毒登記本、一次*使用醫(yī)療器械毀形登記本和收費(fèi)*等，對(duì)就診病人進(jìn)行登記，書寫門診病歷，用*開具有處方。
六、加強(qiáng)自身*品采購(gòu)和保管工作，使用的*品全部從具有*品經(jīng)營(yíng)資質(zhì)的企業(yè)購(gòu)進(jìn)，購(gòu)進(jìn)*品有*。不向非法企業(yè)和個(gè)人購(gòu)買*品，不使用假冒偽劣*品和過期、變質(zhì)*品，確保臨床醫(yī)療用*安全。
門診病歷書寫指南（優(yōu)秀16篇）篇七
1、科室應(yīng)有一名副高以上醫(yī)生分工負(fù)責(zé)領(lǐng)導(dǎo)門診工作。
2、參門診工作的醫(yī)務(wù)人員，應(yīng)在眼科門診部統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)下進(jìn)行工作，人員調(diào)換時(shí)，應(yīng)與住院總及門診部共同商量。
3、門診醫(yī)護(hù)人員應(yīng)按醫(yī)院要求派有一定經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師、護(hù)士擔(dān)任。
4、對(duì)疑難重病員不能確診，病員兩次復(fù)診仍不能確診者，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師會(huì)診。
5、科室主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師應(yīng)定期出門診，解決疑難病例。
6、對(duì)某些疑難病或需要*組會(huì)診的疾病，應(yīng)根據(jù)情況轉(zhuǎn)相應(yīng)*組門診。
7、對(duì)*人、殘疾人、重病人及有老年*的病人，應(yīng)提前安排門診。
8、對(duì)病員要進(jìn)行認(rèn)真檢查，簡(jiǎn)明扼要準(zhǔn)確的記載病歷。科室質(zhì)控組應(yīng)定期檢查門診病歷質(zhì)量。
9、門診應(yīng)及時(shí)與病房聯(lián)系，以便根據(jù)病床使用有計(jì)劃的收治病人。
10、加強(qiáng)檢查做好分診工作，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，防止交叉感染，做好疫情報(bào)告。
11、門診工作人員要做到關(guān)心體貼病人、態(tài)度和藹，有禮貌，耐心的解答問題。盡量簡(jiǎn)化手續(xù)，有計(jì)劃的安排病人就診。
12、門診應(yīng)經(jīng)常保持清潔整齊、改善候診環(huán)境，加強(qiáng)候診教育，宣傳衛(wèi)生防病、計(jì)劃生育和優(yōu)生學(xué)知識(shí)。
13、門診醫(yī)師應(yīng)采用療效可靠、經(jīng)濟(jì)便宜的治療方法，科學(xué)用*、合理用*，盡可能減輕病原的負(fù)擔(dān)。
門診病歷書寫指南（優(yōu)秀16篇）篇八
2015年即將結(jié)束，我診所在上級(jí)主管部門的領(lǐng)導(dǎo)下，認(rèn)真做到依法執(zhí)業(yè)，為群眾提供優(yōu)良的醫(yī)療服務(wù)。現(xiàn)將診所年度工作總結(jié)如下：
一、我診所《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可*》核準(zhǔn)的執(zhí)業(yè)科目是科，在開展診療活動(dòng)中，能夠嚴(yán)格按照核準(zhǔn)的診療科目執(zhí)業(yè)，沒有超范圍行醫(yī)，沒有違法開展靜脈用*。
二、診所現(xiàn)有執(zhí)業(yè)醫(yī)師人，執(zhí)業(yè)護(hù)士人，已經(jīng)辦理執(zhí)業(yè)注冊(cè)手續(xù)，取得相應(yīng)的執(zhí)業(yè)*書。
三、診所各項(xiàng)管理規(guī)章制度完善，并按照要求上墻公布。制定有醫(yī)師和護(hù)士崗位職責(zé)，制定有診療、護(hù)理技術(shù)規(guī)范。
四、熱情周到為病人服務(wù)，關(guān)心病人疾苦，耐心細(xì)致詢問病情，認(rèn)真進(jìn)行檢查、診斷和治療。全年診療患者人次，沒有發(fā)生醫(yī)療差錯(cuò)和醫(yī)療事故。
五、能夠按照規(guī)定使用醫(yī)療文書，配備有門診日志、處方、門診病歷、轉(zhuǎn)診登記本、傳染病登記本、消毒登記本、一次*使用醫(yī)療器械毀形登記本和收費(fèi)*等，對(duì)就診病人進(jìn)行登記，書寫門診病歷，用*開具有處方。
六、加強(qiáng)自身*品采購(gòu)和保管工作，使用的*品全部從具有*品經(jīng)營(yíng)資質(zhì)的企業(yè)購(gòu)進(jìn)，購(gòu)進(jìn)*品有*。不向非法企業(yè)和個(gè)人購(gòu)買*品，不使用假冒偽劣*品和過期、變質(zhì)*品，確保臨床醫(yī)療用*安全。
門診病歷書寫指南（優(yōu)秀16篇）篇九
姓名：
xxx。
居住地：
電話：
139********（手機(jī)）。
e-mail：
xxxxxxxxxx。
最近工作[1年]。
公司：北京xx醫(yī)院。
行業(yè)：醫(yī)療/護(hù)理/保健/衛(wèi)生。
職位：中醫(yī)科醫(yī)生。
學(xué)歷：碩士。
專業(yè)：臨床醫(yī)學(xué)與醫(yī)學(xué)技術(shù)。
學(xué)校：上海中醫(yī)藥大學(xué)。
開朗、熱情、有團(tuán)隊(duì)精神。
到崗時(shí)間：三個(gè)月后。
工作性質(zhì)：全職。
希望行業(yè)：醫(yī)療/護(hù)理/保健/衛(wèi)生醫(yī)|學(xué)術(shù)/科研，政府，教育/培訓(xùn)，美容/保健。
目標(biāo)地點(diǎn)：上海。
目標(biāo)職能：中醫(yī)科醫(yī)生，針灸、推拿，醫(yī)院管理人員，職業(yè)技術(shù)教師，專業(yè)顧問。
20xx/6——20xx/6：上海xx醫(yī)院（500人以上）[1年]。
所屬行業(yè)：醫(yī)療/護(hù)理/保健/衛(wèi)生。
1、參與xx醫(yī)院針灸門診夏季進(jìn)行的“冬病夏治”，穴位敷貼治咳嗽、哮喘的治療實(shí)踐和臨床病例觀察。
2、參與xx醫(yī)院針灸門診冬季進(jìn)行的“保健灸”療法，對(duì)脾腎虛寒、手足寒冷等癥狀治療實(shí)踐并進(jìn)行臨床病例觀察。
3、參與xx醫(yī)院針灸門診進(jìn)行的。“針灸治療面癱”的病例收集和臨床療效觀察。
4、作為技術(shù)指導(dǎo)參與xx醫(yī)院肝病病房進(jìn)行的“腕踝針對(duì)減輕tace術(shù)后反應(yīng)”的臨床療效觀察。
20xx/9——20xx/6上海中醫(yī)藥大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)與醫(yī)學(xué)技術(shù)碩士。
證書2008/12醫(yī)師資格證書。
英語（熟練）聽說（熟練），讀寫（熟練）。
門診病歷書寫指南（優(yōu)秀16篇）篇十
2.負(fù)責(zé)器械的消毒和開診前的準(zhǔn)備工作。
3.協(xié)助醫(yī)生完成有關(guān)工作，按醫(yī)囑給患者進(jìn)行處置。
4.經(jīng)常觀察候診患者的病情變化，對(duì)較重的患者應(yīng)提前診治或送急診室處置。
5.負(fù)責(zé)診療室的整潔、安靜、維持就診秩序，做好等待服務(wù)。
6.實(shí)施候診教育和健康教育工作。
7.做好消毒隔離工作，醫(yī)，學(xué)，全，在，線，提，防止交叉感染。
8.認(rèn)真執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程，嚴(yán)格查對(duì)制度，防止差錯(cuò)事故的發(fā)生，做好交接班工作。
9.按照分工，負(fù)責(zé)領(lǐng)取、保管藥品、器材和其它物品。
10.認(rèn)真學(xué)習(xí)業(yè)務(wù)，提高理論水平，向患者做耐心、科學(xué)的解釋工作，提高服務(wù)質(zhì)量。
門診病歷書寫指南（優(yōu)秀16篇）篇十一
在今年的眼科護(hù)理工作中，我學(xué)到了很多東西，現(xiàn)將我一年來的工作總結(jié)如下：
認(rèn)真做好眼科醫(yī)生手術(shù)的協(xié)助工作，做好環(huán)境、器械消毒，積極準(zhǔn)備手術(shù)所需物品并做好術(shù)后清理工作，保障手術(shù)的順利開展實(shí)施。全年無感染病例發(fā)生。基本掌握了眼科一些常見病的護(hù)理以及一些基本操作，認(rèn)識(shí)到臨床工作的特殊性與必要性。
患者對(duì)眼科處置和手術(shù)有很大的恐懼心里，針對(duì)這一點(diǎn)做好患者心理護(hù)理，積極與患者溝通，可能的消除患者心里緊張，真正的把人性化護(hù)理體現(xiàn)到工作之中，同時(shí)提高注射技術(shù)，減輕患者疼痛，增強(qiáng)其治療信心。對(duì)待病人和藹可親，態(tài)度良好，努力將所學(xué)理論知識(shí)和基本技能應(yīng)用于實(shí)踐。在此過程中我不斷學(xué)習(xí)方法和臨床經(jīng)驗(yàn)，盡力提高獨(dú)立思考、獨(dú)立解決問題、獨(dú)立工作的能力，不斷培養(yǎng)自己全心全意為人民服務(wù)的崇高思想和良好的職業(yè)道德。
在實(shí)際臨床工作中，我深知開展眼科處置業(yè)務(wù)的必要性，將眼科處置室的業(yè)務(wù)由原來單一的取結(jié)石擴(kuò)展到顳淺注射，半球后注射，沙眼濾泡打磨術(shù)，取異物，并通過自己的努力和虛心學(xué)習(xí)新增“淚道沖洗、淚道探通術(shù)、電睫倒睫、瞼板腺按摩”填補(bǔ)我院的空白，增加了本科室的業(yè)務(wù)收入，得到了良好的社會(huì)聲譽(yù)。今年僅新增項(xiàng)目開展一千余例，得到了患者及臨床醫(yī)生的好評(píng)。
總的來說，通過上面的眼科工作，我也認(rèn)識(shí)到自己的不足，把眼科護(hù)理工作規(guī)范化，做到細(xì)致入微。加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，在原有開展項(xiàng)目基礎(chǔ)上進(jìn)一步向上級(jí)醫(yī)院虛心學(xué)習(xí)淚道激光術(shù)，這樣可以解決因淚道完全堵塞后探通術(shù)無法解決的難題，使這樣的病例得以有效治療，大幅度增加科室經(jīng)濟(jì)收入，希望以后在事業(yè)上更上一層樓。
門診病歷書寫指南（優(yōu)秀16篇）篇十二
一、名詞解釋（10分）。
1。病歷。
3。處方。
二、填空題（30分）。
1。病歷書寫應(yīng)當(dāng)（）、（）、（）、（）、（）。
2。病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用（）和（）的醫(yī)學(xué)術(shù)語。
3。因搶救急危病人，未能及時(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后（）小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。
4。病歷書寫一律使用（）書寫日期和時(shí)光，采用（）小時(shí)制記錄。
5。首次病程記錄，由（）書寫的第一次病程記錄，應(yīng)當(dāng)在病人入院（）小時(shí)內(nèi)完成。
6。病歷摘要的資料包括（）、（）、（）、（）、（），必要時(shí)（）。邀請(qǐng)?jiān)和鈺?huì)診時(shí)，應(yīng)（）。
7。處方分為（）、（）、（）、（）四類。
8。保存病歷的目的是（）、（）、（）、（）、（）、（）、（）。
三、選取題(20分)。
1。病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用（）鋼筆書寫。
a藍(lán)黑墨水、碳素墨水；b黑墨水；c藍(lán)墨水；d紅墨水。
2。入院記錄盡可能于次晨主治醫(yī)師巡診前完成，最遲須在病人入院后（）小時(shí)內(nèi)完成。
a8；b12；c24；d36；
3。普通處方用紙顏色正確的是（）。
a黃色；b白色；c綠色；d紅色。
4處方量，普通用藥一般為（）日量，不得超過7日量。
a1b2c3d4。
四、簡(jiǎn)答題（40分）。
1。疑難病歷討論是指什么，資料包括哪些？
2。簡(jiǎn)述電子病歷的優(yōu)缺點(diǎn)。
門診病歷書寫指南（優(yōu)秀16篇）篇十三
為了慶祝國(guó)際護(hù)士節(jié)，積極響應(yīng)衛(wèi)生局組織的護(hù)理技能競(jìng)賽，把優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)落到實(shí)處，同時(shí)也為了提高我院的護(hù)理質(zhì)量，使患者得到更好的更滿意的服務(wù)，特制訂本方案如下：
頰，可用發(fā)卡固定，發(fā)長(zhǎng)不過衣領(lǐng)。
長(zhǎng)發(fā)：盤于枕后，距衣領(lǐng)上約10厘米左右，頭花固定，前劉海不遮蓋前額。
床、床頭柜、被褥帶套、中單、桌椅、血壓計(jì)、聽診器、體溫計(jì)、治療車。
治療盤、生活用具、住院病人一覽表、住院卡、病員服、病歷夾、病歷一份、紅、蘭筆各一支、暖壺、水杯、指甲刀、門診病歷袋、電話、多普勒、耦合劑、洗手液、床尾、計(jì)時(shí)表。
一隊(duì)參賽隊(duì)病人：診斷：產(chǎn)婦。
二隊(duì)參賽隊(duì)病人：診斷：腦梗。
病人在入場(chǎng)時(shí)根據(jù)診斷做出與診斷相符的表情、步態(tài)，可與護(hù)士對(duì)話或者提出問題。
領(lǐng)隊(duì)到位——隊(duì)員到位——儀表符合要求——隊(duì)員準(zhǔn)備整理用物（床為備用床，床尾放椅子，床尾放于病床的尾部）——主持人宣布比賽項(xiàng)目——領(lǐng)隊(duì)抽簽——隊(duì)員準(zhǔn)備出場(chǎng)——（自我介紹：報(bào)告單位、科室、姓名）——舉手報(bào)告操作開始——護(hù)士入護(hù)辦室——接住院處電話——戴口罩——拿暖壺、生活用具、水杯、中單、病員服到病房——暖壺、水杯放于床頭柜上，生活用具、中單、病員服放在床尾的椅子上——把備用床鋪暫空床——鋪中單——病員服放于枕頭旁——生活用具放于床下尾部——護(hù)士回到護(hù)辦室——病人出場(chǎng)(門診護(hù)士和家屬陪同)——門診護(hù)士把病人及病歷袋交給病房護(hù)士——病房護(hù)士接待病人（與病人交流：你好感謝你選擇我院就診）——扶病人到病房——測(cè)量體重——為病人更換病員服——蓋好被子——修剪指甲——與病人溝通順便倒一杯水（您稍休息，我馬上為您做入院常規(guī)）——護(hù)士回到護(hù)辦室——填寫床頭卡、腕帶、入院病歷、住院卡，住院卡插于一覽表上——拿血壓計(jì)、體溫計(jì)、聽診器、多普勒、病歷、耦合劑、洗手液放于治療車上——推車到病房——測(cè)量體溫、脈搏、呼吸、血壓、胎心（與病人溝通）——收體溫計(jì)——血壓計(jì)、體溫計(jì)放于治療車下層——洗手——介紹責(zé)任護(hù)士、管床大夫、醫(yī)院環(huán)境——解讀告知書并讓病人簽字——填寫評(píng)估表——病歷夾放于治療車上層——與病人溝通（您稍休息，有什么不舒服按床頭的呼叫器，我馬上通知您的管床大夫?yàn)槟阍\療，感謝您的合作）——護(hù)士回到護(hù)辦室——畫t、p、r、bp、胎心——拿病歷夾通知大夫——報(bào)告完畢。
門診病歷書寫指南（優(yōu)秀16篇）篇十四
一年來，衛(wèi)生院在市衛(wèi)生局以及鎮(zhèn)黨委政府的正確領(lǐng)導(dǎo)和大力支持下，全國(guó)中藥先進(jìn)單位創(chuàng)建工作順利驗(yàn)收達(dá)標(biāo)，整體中醫(yī)工作取得了較為滿意的成績(jī)。目前我鎮(zhèn)的中醫(yī)藥工作呈現(xiàn)著良好的局面，不論從認(rèn)識(shí)上還是從具體工作上都有一個(gè)全面的提高。在突出抓好中醫(yī)工作硬件設(shè)施的同時(shí)，不斷和完善中藥工作的軟件質(zhì)量建設(shè)，為迎接鄉(xiāng)鎮(zhèn)示范中醫(yī)科的創(chuàng)建，進(jìn)一步作出了不懈的努力。
惠及千家萬戶，更好地滿足廣大群眾對(duì)中醫(yī)藥服務(wù)的需求。
積極推進(jìn)中醫(yī)藥機(jī)構(gòu)特色文化建設(shè)，在環(huán)境、建筑、服務(wù)和管理等方面體現(xiàn)了中醫(yī)藥文化特征，逐步實(shí)現(xiàn)院有文化、科有特色、醫(yī)有專長(zhǎng)。通過多種形式，廣泛開展中醫(yī)藥科學(xué)文化普及教育，注重輿論引導(dǎo)，營(yíng)造了全社會(huì)尊重、保護(hù)中醫(yī)藥傳統(tǒng)知識(shí)和關(guān)心、支持中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展的良好氛圍。
醫(yī)院定期進(jìn)行中醫(yī)藥基礎(chǔ)理論知識(shí)學(xué)習(xí)，安排專業(yè)人員講課，并使之規(guī)范化、制度化，各科醫(yī)生均參加了聽課。利用村衛(wèi)生室人員召開例會(huì)之際，安排了一些適當(dāng)?shù)闹嗅t(yī)知識(shí)培訓(xùn)，從而不斷提高中醫(yī)理論水平。
選送一批中醫(yī)藥人員外出進(jìn)修學(xué)習(xí)，積極組織中醫(yī)藥學(xué)術(shù)講座，多渠道提升中醫(yī)藥人員業(yè)務(wù)水平。積極開展師帶徒活動(dòng)，傳承好祖國(guó)醫(yī)學(xué)珍貴精粹。以提升自主創(chuàng)新能力、提高臨床療效為目標(biāo)。派出部分西醫(yī)醫(yī)師出去進(jìn)修中醫(yī)，回院后就開設(shè)中西醫(yī)結(jié)合門診。切實(shí)調(diào)動(dòng)了中醫(yī)藥人員工作積極性，推動(dòng)中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展。
對(duì)獨(dú)立的標(biāo)準(zhǔn)化中藥房，配備相應(yīng)的中醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員，并推廣和使用適宜中醫(yī)藥技術(shù)。實(shí)現(xiàn)將中醫(yī)藥規(guī)范建設(shè)向村衛(wèi)生室延伸的計(jì)劃，積極開展中醫(yī)藥預(yù)防保健知識(shí)宣傳和上門服務(wù)，充分發(fā)揮中醫(yī)藥在家庭衛(wèi)生、老年保健、疾病預(yù)防等服務(wù)工作中的作用。
今年加大了對(duì)中醫(yī)工作經(jīng)費(fèi)的投入，20xx年以來市衛(wèi)生局分批相繼對(duì)我鎮(zhèn)中醫(yī)藥扶持補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)專項(xiàng)撥款共計(jì)元（其中村級(jí)中醫(yī)補(bǔ)助元）。除對(duì)各衛(wèi)生室的中醫(yī)設(shè)備器材購(gòu)置投入分配外，根據(jù)我院實(shí)際需要，先后用于中醫(yī)小區(qū)、中醫(yī)病房建設(shè)的投入，添置更新了中藥廚2個(gè)、多功能理療機(jī)1臺(tái)、多功能腰椎牽引床1臺(tái)、科室空調(diào)等硬件設(shè)施，以及中醫(yī)藥適宜技術(shù)推廣、中醫(yī)預(yù)防保健、健康教育及科普宣傳等。堅(jiān)持統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范建設(shè)、突出中醫(yī)特色的原則，加快基礎(chǔ)設(shè)施改造。從而改善了我院中醫(yī)藥基礎(chǔ)服務(wù)條件，保持中醫(yī)藥工作的連續(xù)性和可持續(xù)性發(fā)展。
在原有設(shè)施的基礎(chǔ)上，年初增添、更新了小型粉碎機(jī)、切片機(jī)等醫(yī)療設(shè)備，各村衛(wèi)生室配備一定數(shù)量的中醫(yī)器材，所有衛(wèi)生室配齊了針灸、掛圖、火罐等用品。爭(zhēng)取在下一年度進(jìn)一步加大對(duì)中醫(yī)小區(qū)的投入。
專科建設(shè)。為使醫(yī)院的整體中醫(yī)藥工作開展得更好，特聘請(qǐng)了知名中醫(yī)醫(yī)師來我院常年開設(shè)中醫(yī)專科門診，不但提高了醫(yī)院的知名度，同時(shí)帶動(dòng)全院的整體水平。
督促和指導(dǎo)村衛(wèi)生室的中醫(yī)藥工作，充分發(fā)揮對(duì)村級(jí)醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)指導(dǎo)與技術(shù)支持作用，使各村衛(wèi)生室均能運(yùn)用中醫(yī)基本知識(shí)對(duì)常見病，多發(fā)病正確診治，并能開展針灸、拔火罐等技術(shù)。并每月按時(shí)出一期中醫(yī)藥方面的黑板報(bào)，并及時(shí)更新。
加強(qiáng)中醫(yī)門診病歷、住院病歷的質(zhì)量管理，中醫(yī)管理科人員經(jīng)常深入科室，對(duì)中醫(yī)門診病歷、住院病歷、門診登記及處方書寫不定期進(jìn)行檢查督促、指導(dǎo)，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)解決，從而達(dá)到中醫(yī)病歷和處方書寫符合規(guī)范化要求，中醫(yī)科診斷率和好轉(zhuǎn)率、治愈率較以前有較大的提高。中醫(yī)加工炮制已步入正常軌道，達(dá)到規(guī)范化要求，中藥飲片達(dá)360多種，中西藥、中草藥擺放整齊、收類有序，無霉變、蟲蛀。各村衛(wèi)生室均配備100中以上中草藥、50種以上中成藥，并能利用中醫(yī)或針灸理論為患者服務(wù)，同時(shí)還能積極開展中醫(yī)藥進(jìn)行防病治病工作。
醫(yī)科創(chuàng)建工作為契機(jī)，采取積極有效的措施，不懈努力，更新觀念、開拓創(chuàng)新，不斷加強(qiáng)理論學(xué)習(xí)、增強(qiáng)實(shí)踐技能、開展新技術(shù)、注意人才培養(yǎng)與引進(jìn)、合理分配中醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人力資源、引進(jìn)先進(jìn)診療設(shè)備、提高醫(yī)德醫(yī)風(fēng)修養(yǎng)，為每一位傷病員服務(wù)，我院的中醫(yī)藥事業(yè)必將迎來新的發(fā)展機(jī)遇、技術(shù)層面必將更上一個(gè)新的臺(tái)階、為患者提供的中醫(yī)藥醫(yī)療服務(wù)必將更為優(yōu)質(zhì)而全面。
門診病歷書寫指南（優(yōu)秀16篇）篇十五
在護(hù)理部和科主任的領(lǐng)導(dǎo)下，產(chǎn)房全體工作人員的努力下，以病人為中心，提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量為核心，產(chǎn)房的工作取得了一定成績(jī)，順利通過_x醫(yī)院的驗(yàn)收。在工作中力爭(zhēng)做到三好三滿意現(xiàn)總結(jié)如下：
一、工作成績(jī)。
20_年收治產(chǎn)婦_人，其中剖宮產(chǎn)_x例，順產(chǎn)_例，無痛分娩x例，新生兒_人，新生兒沐浴_人次，新生兒足篩查_例，聽力篩查_例，引產(chǎn)_例，搶救危重病人x例。
二、認(rèn)真落實(shí)各項(xiàng)規(guī)章制度。
護(hù)理部重申了各級(jí)護(hù)理人員職責(zé)，明確了各類人員崗位責(zé)任制和護(hù)理工作制度堅(jiān)持產(chǎn)婦和新生兒和用藥等的查對(duì)制度堅(jiān)持床頭交接班制度。
三、加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)。
繼續(xù)落實(shí)護(hù)士行為規(guī)范，在日常工作中落實(shí)護(hù)士文明用語掌握醫(yī)患溝通技巧，對(duì)新分配的護(hù)士進(jìn)行崗前職業(yè)道德教育、規(guī)章制度、護(hù)士行為規(guī)范教育及護(hù)理基礎(chǔ)知識(shí)、專科知識(shí)、護(hù)理技術(shù)操作考核，合格者方能上崗。
四、提高護(hù)理人員業(yè)務(wù)素質(zhì)。
對(duì)在職人員進(jìn)行三基培訓(xùn)和產(chǎn)科的專科培訓(xùn)，每周學(xué)習(xí)一次并每月組織考試一次，平時(shí)不定期進(jìn)行提問，在護(hù)理部組織的考試中產(chǎn)房工作人員多次取得好成績(jī)。嚴(yán)格實(shí)習(xí)生帶教。
五、加強(qiáng)了院內(nèi)感染管理。
嚴(yán)格執(zhí)行了院內(nèi)管理領(lǐng)導(dǎo)小組制定的消毒隔離制度，產(chǎn)房每天紫外線消毒，并記錄，一次性用品及時(shí)毀形，集中處理，并定期檢查督促，每周對(duì)紫外線燈管用無水酒精進(jìn)行除塵處理，并記錄，產(chǎn)房堅(jiān)持消毒液拖地每日二次，每天用消毒液對(duì)墻壁臺(tái)面進(jìn)行擦拭一次，無菌包內(nèi)用化學(xué)指示劑，新生兒沐浴做到一人一盆一巾一消。
六、加強(qiáng)搶救物品和藥品的管理。
急救物品進(jìn)行“五定”管理，儀器專人負(fù)責(zé)，定期保養(yǎng)，每天交接班人員檢查一次，做好記錄，每周專管人員進(jìn)行全面檢查一次，護(hù)士長(zhǎng)每周檢查，隨時(shí)抽查，保證了急救物品始終處于應(yīng)急狀態(tài)。
七、存在問題。
個(gè)別護(hù)士素質(zhì)不高，無菌觀念不強(qiáng)，實(shí)踐技能較差，產(chǎn)房護(hù)理人員不足上通宵夜班存在安全隱患，護(hù)士長(zhǎng)參與排夜班存在部分管理不到位。
八、2021年產(chǎn)房工作計(jì)劃。
1、繼續(xù)嚴(yán)格認(rèn)真執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度。
2、繼續(xù)加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)。
3、提高護(hù)理人員業(yè)務(wù)素質(zhì)，加強(qiáng)新進(jìn)護(hù)士的培養(yǎng)和實(shí)習(xí)生的帶教，必要時(shí)選派人員外出學(xué)習(xí)新技術(shù)新理念，如條件允許逐步開展無痛分娩。
4、加強(qiáng)了院內(nèi)感染管理，和供應(yīng)室協(xié)調(diào)好關(guān)系統(tǒng)一無菌包的管理。
5、繼續(xù)加強(qiáng)搶救物品和藥品的管理，保證搶救物品和儀器完好率100%。
門診病歷書寫指南（優(yōu)秀16篇）篇十六
三個(gè)月的小金醫(yī)療支援工作已接近尾聲。小金的工作經(jīng)歷是我人生中彌足珍貴的一次歷練，這里的一切給我留下了美好的回憶。在這段時(shí)間里江西指揮部、小金xxx門的領(lǐng)導(dǎo)以及我工作的中藏醫(yī)院的肖院長(zhǎng)給予了我們無微不至的關(guān)愛，讓我們雖遠(yuǎn)在他鄉(xiāng)卻仍感受著大家庭的溫暖，使我們能更快更好地適應(yīng)小金生活投入工作。感嘆于小金山區(qū)人民生活的辛勞與淳樸，體會(huì)著江西與小金共建家園的同心協(xié)力，目睹著小金震后重建的更加美好的家園，我為能有機(jī)會(huì)參與、為樸實(shí)的小金人民貢獻(xiàn)自己一份力量而驕傲。在這三個(gè)月的時(shí)間里，與醫(yī)療隊(duì)?wèi)?zhàn)友及中藏醫(yī)院的同事們共同努力下，在各方面均取得了一定成績(jī)，特總結(jié)如下：
中藏醫(yī)院一直以來沒有書寫門診病歷的習(xí)慣，他們僅有一本大冊(cè)子偶爾登記一下病人的姓名、性別、診斷及用藥，每個(gè)病人一行記錄。而對(duì)于需要長(zhǎng)期復(fù)診的風(fēng)濕病人，規(guī)范記錄病情變化、用藥時(shí)間、藥物變化等是非常必要的。因此，我和中藏醫(yī)院肖院長(zhǎng)建議，印刷門診病歷本，規(guī)范記錄門診病歷。肖院長(zhǎng)非常支持，很快，中藏醫(yī)院的門診就有了自己的門診病歷，而經(jīng)過三個(gè)月的門診病歷書寫指導(dǎo)，門診醫(yī)生也有了規(guī)范書寫門診病歷的好習(xí)慣。
考慮到我們?cè)谥胁蒯t(yī)院只有短短三個(gè)月。在三個(gè)月內(nèi)我們盡可能地多為就診的小金人民服務(wù)，但三個(gè)月后的小金患者還是需要他們自己的醫(yī)生來治療，因此提高中藏醫(yī)院的醫(yī)生自身醫(yī)療水平才是我們來的更高目的。因此，我們除了平時(shí)工作中言傳身教以外，還主動(dòng)要求進(jìn)行教學(xué)授課。
在三個(gè)月中，我和呼吸科陳國(guó)華副主任醫(yī)師堅(jiān)持了每周2次的教學(xué)授課。風(fēng)濕病方面分別講授了風(fēng)濕病診斷與鑒別診斷、風(fēng)濕關(guān)節(jié)病的診治、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)、激素的臨床應(yīng)用、骨質(zhì)疏松癥等專題授課，呼吸系統(tǒng)方面由陳國(guó)華講授了機(jī)械通氣、copd、哮喘、肺心病、抗菌素的合理應(yīng)用等。我們制作了ppt幻燈文件，插入大量豐富的圖片，講課內(nèi)容豐富，并做到深入淺出，課后再和中藏醫(yī)院的醫(yī)生展開討論。通過三個(gè)月的教學(xué)授課以及日常工作中的指導(dǎo)，中藏醫(yī)院的醫(yī)療水平得到一定提高，尤其在常見風(fēng)濕病的規(guī)范治療、藥物的毒副作用檢測(cè)方面有了較深刻的認(rèn)識(shí)。
在小金風(fēng)濕門診工作中，我發(fā)現(xiàn)這邊的風(fēng)濕病人譜和我在省三甲醫(yī)院不完全一樣。在省醫(yī)院，我的風(fēng)濕病人以系統(tǒng)性、多臟器損害的重病人為多，而在小金，以關(guān)節(jié)病為多、長(zhǎng)期慢性勞損引發(fā)的軟組織風(fēng)濕疼痛病人占了多數(shù)。根據(jù)這些特點(diǎn)，我將自己在長(zhǎng)期工作總結(jié)出的風(fēng)濕病特色治療——甲氨喋呤關(guān)節(jié)內(nèi)液體松解術(shù)及水針治療，手把手地傳授給了長(zhǎng)期在門診與我共同工作的羅建忠大夫。甲氨喋呤關(guān)節(jié)內(nèi)液體松解術(shù)對(duì)于頑固性大關(guān)節(jié)滑膜炎有較好療效，在小金工作中，它已經(jīng)成功治療了好幾例類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎膝關(guān)節(jié)滑膜炎患者。望著不再需要拐棍扶持走路的患者，我倍感欣慰，并且希望更多的小金風(fēng)濕患者此后能得到正規(guī)的治療。
口服藥物對(duì)軟組織風(fēng)濕病的療效有限，且藥物副作用大，而水針治療安全有效。為了能讓中藏醫(yī)院更好掌握此療法，在小金工作之余，我爭(zhēng)分奪秒地撰寫了一本小冊(cè)子《水針治療在風(fēng)濕性疼痛綜合征中的應(yīng)用》。所幸，終于趕在臨走前編好，全書6萬多字，為了讓中藏醫(yī)院中醫(yī)出身的醫(yī)生能更好理解接受，該書是從中醫(yī)經(jīng)絡(luò)俞穴角度出發(fā)，結(jié)合解剖知識(shí)撰寫的。編寫過程中，我也收獲不少，希望能和中藏醫(yī)院醫(yī)生共同進(jìn)步，為小金風(fēng)濕病人做得更多。
在小金工作的日子里，小金患者的信任與感激，讓我深刻地感受著作為一位醫(yī)生的責(zé)任與自豪。雖然我們就要回到江西，但我們和小金人民的友誼將一直持續(xù)，今后我還會(huì)和小金中藏醫(yī)院的同仁們共同學(xué)習(xí)交流，也將繼續(xù)為小金人民服務(wù)。