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專業(yè)職工工傷個人申請書大全（21篇）篇一
用人單位意見：
張xx于1月9日在上班途中發(fā)生的'事故，根據(jù)《工傷保險條例》第十四條第(六)項規(guī)定，符合工傷，同意上報。
法定代表人簽字李xx。
印章(蓋單位公章)。
202月6日。
勞動保障行政部門審查資料情況和受理意見：
印章。
備注：
專業(yè)職工工傷個人申請書大全（21篇）篇二
出生年月：1966年12月20日。
工作單位：xx限責(zé)任公司。
工作崗位：巖工聯(lián)系電話：xxx。
家庭地址：內(nèi)蒙古xxx。
事故發(fā)生經(jīng)過：
20xx年11月4日8點(diǎn)15分左右，1號井巖工班四位同志，在六一硫鐵礦的2中段中深孔采場進(jìn)行敲幫問頂工作后，沒發(fā)現(xiàn)頂板有險情。王松成、張萬柱拿起爬子進(jìn)行扒渣，這時頂板突然自然脫落一塊礦石，將張萬柱推倒，左腿跪下至到漏斗底部（漏斗深度在4-5米左右）將腿砸傷。
此次事故經(jīng)呼倫貝爾市人民醫(yī)院初步診斷：
1、左脛腓骨、跟骨粉碎骨折。
2、左外踝骨折，左內(nèi)踝開放性骨折。
3、創(chuàng)傷性休克。
4、頭部開放性外傷。
5、左肺挫傷。
6、腎囊腫，血腫不除外。后轉(zhuǎn)入黑龍江省醫(yī)院，經(jīng)診斷：左脛骨平臺粉碎性骨折并感染，左脛骨近端粉碎性骨折，左跟骨開放性粉碎性骨折，左小腿骨筋膜室綜合癥，左外踝感染，后將左大腿截肢。
根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定，特申請勞動部門對此次受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實，并依法認(rèn)定此次受傷為工傷。
此致
敬禮！
申請人：xx。
20xx年2月7日。
專業(yè)職工工傷個人申請書大全（21篇）篇三
申請人：
請求事項：請求人民法院委托鑒定機(jī)構(gòu)對申請人傷殘等級、誤工期限、護(hù)理人數(shù)、護(hù)理期限、后續(xù)治療費(fèi)進(jìn)行鑒定。
事實和理由：
申請人與張千萬機(jī)動車交通事故責(zé)任糾紛一案，申請人已訴至貴院且現(xiàn)已受理。申請人在本次事故中遭受嚴(yán)重傷害，導(dǎo)致顱內(nèi)出血，肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫(yī)院接受治療后，雖然經(jīng)治療終結(jié)，但至今智商有影響，右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短，行動不靈活，無法恢復(fù)正常功能。為了索賠的需要，申請人現(xiàn)需要對傷殘等級、護(hù)理人數(shù)及時間、后續(xù)治療費(fèi)等進(jìn)行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、后續(xù)治療費(fèi)，請貴院安排鑒定事宜。
申請人：
20xx年xx月xx日。
專業(yè)職工工傷個人申請書大全（21篇）篇四
電話：_________________。
被訴人：_________________。
法定代表人：_________________。
1、請求裁決被訴人支付申訴人9級工傷傷殘補(bǔ)償金合計人民幣_____________元。
2、請求裁決被訴人支付申訴人將來必然會發(fā)生的后續(xù)治療費(fèi)_________________元(司法鑒定書確認(rèn))。
3、請求裁決被訴人支付申訴人在醫(yī)院治療工傷期間的伙食補(bǔ)助費(fèi)_____________元。
3、請求裁決被訴人補(bǔ)交申訴人于_____________年_____月__________日開始參保至今的社會保險費(fèi)(包括基本養(yǎng)老保險、基本醫(yī)療保險、工傷保險、失業(yè)保險)。
4、請求裁決被訴人向申訴人支付因沒有與勞動者簽訂書面勞動合同而應(yīng)當(dāng)向勞動者每月支付二倍的工資，即__________月的`工資賠償共計_________________元的賠償。
5、請求裁決被訴人支付給申訴人經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償_____________元(解除勞動合同時每滿一年工齡支付一個月工資給勞動者,不足六個月的按半個月工資予以補(bǔ)充)。
為了維護(hù)法律的尊嚴(yán)，保護(hù)勞動者的合法利益，懇請仲裁委員會依法支持申訴人的主張。
此致
__________市勞動仲裁委員會。
申訴人：_________________。
_____________年_____月__________日。
專業(yè)職工工傷個人申請書大全（21篇）篇五
個人工傷認(rèn)定申請書范文*市人民法院：你院受理的原告侵權(quán)一案，你院正在審理中，因被告對鑒定結(jié)論有異議，依法對原告的傷殘要求重新鑒定，重新鑒定的依據(jù)是：1*2*3。在此，被告請求法院委托法醫(yī)鑒定所對張建民傷殘進(jìn)行重新鑒定，望準(zhǔn)許。
此致
申請人：年月日。
專業(yè)職工工傷個人申請書大全（21篇）篇六
申請人：王某性別：男身份證號碼：家庭住址：
聯(lián)系電話：131*****。
用人單位：單位地址：法人代表：
單位聯(lián)系電話。
請求事項。
申請認(rèn)定年月日所受傷害為工傷。
事實情況。
2012年7月20日15時許，王某在工作時受傷（具體描述受傷經(jīng)過）。
根據(jù)《工傷保險條例》的第十四條第一項第一款之規(guī)定，請求貴局認(rèn)定王某所受傷害為工傷。
此致
敬禮
申請人：王某（按手印）。
2013年1月15日。
專業(yè)職工工傷個人申請書大全（21篇）篇七
****市人民法院：你院受理的.原告****侵權(quán)一案，你院正在審理中，因被告**對鑒定結(jié)論有異議，依法對原告的傷殘要求重新鑒定，重新鑒定的依據(jù)是：1****2******3*****。在此，被告***請求法院委托*************法醫(yī)鑒定所對張建民傷殘進(jìn)行重新鑒定，望準(zhǔn)許。
此致
申請人：年月日。
專業(yè)職工工傷個人申請書大全（21篇）篇八
*公司：
系貴公司**車間工種。申請人是妻子，特代表全體近親屬提出本申請。在貴公司某年*月*日的事故中，受傷。被公司送往某某醫(yī)院搶救。經(jīng)多方努力搶救無效，不幸于**年*月*日去世。**市人力資源社會保障局**年某月某日作出的**字第*號“工傷認(rèn)定決定書”認(rèn)定“因工傷事故死亡，系工傷。”據(jù)此，特申請貴公司依據(jù)我國“工傷保險條例”的相關(guān)規(guī)定，給我們發(fā)放我們應(yīng)該享有的死亡補(bǔ)償金、喪葬費(fèi)、撫恤金等待遇以及搶救期間的護(hù)理費(fèi)、伙食補(bǔ)助費(fèi)等待遇。懇請貴公司能依法審核批準(zhǔn)。
此致敬禮!
申請人**年*月*日。
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專業(yè)職工工傷個人申請書大全（21篇）篇九
申請人：姓名、民族、出生年月、籍貫，家庭住址，聯(lián)系電話。
請求事項：請求人民法院委托鑒定機(jī)構(gòu)對申請人傷殘等級、誤工期限、護(hù)理人數(shù)、護(hù)理期限、后續(xù)治療費(fèi)進(jìn)行鑒定。
事實和理由：
申請人與張千萬機(jī)動車交通事故責(zé)任糾紛一案，申請人已訴至貴院且現(xiàn)已受理。申請人在本次事故中遭受嚴(yán)重傷害，導(dǎo)致顱內(nèi)出血，肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫(yī)院接受治療后，雖然經(jīng)治療終結(jié)，但至今智商有影響，右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短，行動不靈活，無法恢復(fù)正常功能。為了索賠的需要，申請人現(xiàn)需要對傷殘等級、護(hù)理人數(shù)及時間、后續(xù)治療費(fèi)等進(jìn)行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、后續(xù)治療費(fèi)，請貴院安排鑒定事宜。
此致
申請人：
專業(yè)職工工傷個人申請書大全（21篇）篇十
申請人：姓名、民族、出生年月、籍貫，家庭住址，聯(lián)系電話。請求事項：請求人民法院委托鑒定機(jī)構(gòu)對申請人傷殘等級、誤工期限、護(hù)理人數(shù)、護(hù)理期限、后續(xù)治療費(fèi)進(jìn)行鑒定。事實和理由：申請人與張千萬機(jī)動車交通事故責(zé)任糾紛一案，申請人已訴至貴院且現(xiàn)已受理。申請人在本次事故中遭受嚴(yán)重傷害，導(dǎo)致顱內(nèi)出血，肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫(yī)院接受治療后，雖然經(jīng)治療終結(jié)，但至今智商有影響，右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短，行動不靈活，無法恢復(fù)正常功能。為了索賠的需要，申請人現(xiàn)需要對傷殘等級、護(hù)理人數(shù)及時間、后續(xù)治療費(fèi)等進(jìn)行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、后續(xù)治療費(fèi)，請貴院安排鑒定事宜。此致申請人：月日篇四：
xx勞動能力鑒定委員會：本人是xxx(用工單位)的員工，xxxx。于x年xx月xx日因工負(fù)傷。經(jīng)治療并醫(yī)療終結(jié)后，現(xiàn)申請勞動能力鑒定，請給予辦理。
申請人(簽名)：xxx。
專業(yè)職工工傷個人申請書大全（21篇）篇十一
申請人：×××，性別×，××年××月×日出生，民族×，住×××市×××街，身份證號碼：×××，是××公司職工。
被申請人：××公司，地址：×××××××。
法定代表人：×××職務(wù)：
請求事項：請求依法認(rèn)定申請人在×××(時間)受傷為工傷。
事實與理由：
申請人是×××公司職工，于××××年××月簽訂勞動合同(建立勞動關(guān)系)，在××崗位工作。在××年××月××日上班時間，在地點(diǎn)發(fā)生××工作事故，致使申請人××部位受到嚴(yán)重傷害。申請人受傷后，在××市××醫(yī)院治療，診斷為××，現(xiàn)已住院治療××個月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)××元。
據(jù)據(jù)《工傷保險條例》及《工傷認(rèn)定辦法》之規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。
此致
××縣(市)勞動和社會保障局。
附：相關(guān)證據(jù)材料。
申請人(簽字)：××。
申請日期：××××年××月××日
申請工傷認(rèn)定提交以下材料：
(二)受傷害職工的有效身份證明;。
(四)用人單位事故調(diào)查報告書(個人申報的不必提供);。
(五)兩人以上的證人證言;。
(六)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的受傷后診斷證明書、初診病歷、住院病歷，屬職業(yè)病的提供合法有效的職業(yè)病診斷證明書或鑒定書。
屬于下列情形之一的，還應(yīng)當(dāng)提供以下相關(guān)證明材料：
9.直系親屬代表傷亡職工提出工傷認(rèn)定申請的，提交有效的直系親屬關(guān)系證明;。
10.工會組織代表傷亡職工提出工傷認(rèn)定申請的，提交工會介紹信，辦理人身份證明。
申請人提交材料不完整的，勞動保障行政部門應(yīng)當(dāng)在收到工傷認(rèn)定申請后當(dāng)場或者在15個工作日內(nèi)出具《工傷認(rèn)定申請補(bǔ)正材料告知書》，一次性告知工傷認(rèn)定申請人需要補(bǔ)正的全部材料。
專業(yè)職工工傷個人申請書大全（21篇）篇十二
申請人:。
被申請人:.
法定代表人:。
委托代理人:。
事實及理由:x縣土地征用整理儲備中心于二oox年二月二十八日將xx村土地整理工程發(fā)包給建筑有限公司,在整理過程中,建筑有限公司于二oox年五月十日聘用申請人到其工地上做工.二oox年五月二十八日申請人在抬石塊上車過程中,因踏板翻滾導(dǎo)致從跳板上翻落下來,造成申請人受傷,經(jīng)送人民醫(yī)院檢查治療診斷為:1腹部外傷,腹腔內(nèi)出血;2外傷性脾破裂;3失血性貧血.由于申請人在上班時間因工作原因受傷,根據(jù)《工傷保險條例》第十四條第一款第一項的規(guī)定,現(xiàn)特向貴局申請認(rèn)定為工傷.
此致
x縣勞動和社會保障局。
申請人:。
專業(yè)職工工傷個人申請書大全（21篇）篇十三
請求依法認(rèn)定申請人在20xx年x月xx日受傷為工傷。事實與理由：
20xx年xx月xx日，申請人到被申請人處上班。20xx年xx月xx日晚十一時許，申請人在上班期間右手小拇指不慎被機(jī)器齒輪軋斷。后被送往x醫(yī)院住院治療，期間住院天，花去醫(yī)療費(fèi)用x元整。
根據(jù)《工傷保險條例》第十四條第三款的規(guī)定，申請人的受傷屬于工傷，鑒于被申請人未主動提出工傷認(rèn)定申請，特依據(jù)《工傷保險條例》第十七條第二款之規(guī)定，申請勞動部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。
此致
申請人：
x年xx月xx日。
專業(yè)職工工傷個人申請書大全（21篇）篇十四
民族：xx。
出生年月：xx。
籍貫：xx。
家庭住址：xx。
聯(lián)系電話：xx。
請求事項：請求人民法院委托鑒定機(jī)構(gòu)對申請人傷殘等級、誤工期限、護(hù)理人數(shù)、護(hù)理期限、后續(xù)治療費(fèi)進(jìn)行鑒定。
事實和理由：
申請人與張千萬機(jī)動車交通事故責(zé)任糾紛一案，申請人已訴至貴院且現(xiàn)已受理。申請人在本次事故中遭受嚴(yán)重傷害，導(dǎo)致顱內(nèi)出血，肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫(yī)院接受治療后，雖然經(jīng)治療終結(jié)，但至今智商有影響，右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短，行動不靈活，無法恢復(fù)正常功能。為了索賠的需要，申請人現(xiàn)需要對傷殘等級、護(hù)理人數(shù)及時間、后續(xù)治療費(fèi)等進(jìn)行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、后續(xù)治療費(fèi)，請貴院安排鑒定事宜。
申請人：xx。
20xx年xx月xx日。
專業(yè)職工工傷個人申請書大全（21篇）篇十五
***市人民法院：
你院受理的原告****侵權(quán)一案，你院正在審理中，因被告**對結(jié)論有異議，依法對原告的傷殘要求重新，重新鑒定的依據(jù)是：1****2******3*****。
在此，被告***請求法院委托*************法醫(yī)鑒定所對張建民傷殘進(jìn)行重新鑒定，望準(zhǔn)許。
申請人：
20**年**月**日。
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2.申請工傷報告。
專業(yè)職工工傷個人申請書大全（21篇）篇十六
尊敬的黨組織：
作為一名私企領(lǐng)導(dǎo)，自黨的xx大通過修改《黨章》的決議之后，我感到對于私營業(yè)主入黨問題有了明確的說法，黨組織的大門向我們私營業(yè)主敞開了，我感到很振奮。所以經(jīng)過慎重考慮，我志愿加入中國共產(chǎn)黨，愿意為共產(chǎn)主義事業(yè)奮斗終身。
我做為一名在私營企業(yè)的領(lǐng)導(dǎo)，時刻都在以馬克思主義的辯證唯物主義和歷史唯物主義陽光下前行;時刻不忘毛澤東思想中“為人民服務(wù)”的偉大聲音和堅持真理、修正錯誤、理論聯(lián)系實踐相結(jié)合等行之有效工作方法;時刻不忘鄧小平理論所帶給我的恩惠;沒有鄧小平春天的號角，哪有改革開放的東風(fēng)，哪有私企雨后春筍般的建立，哪會有私企從小作坊到今天好多的上市公司、集團(tuán)公司、跨國公司，哪會有我今天的用武之地。通過我及同事的管理，使得我們xx公司從一支小的農(nóng)村建筑施工隊伍逐步成長為能夠與建工集團(tuán)進(jìn)行分包合作的骨干力量，這是黨的政策讓我們獲得了今天所獲得的一切。
在于上海建工集團(tuán)合作的這么長時間，身邊許許多多的黨員，以自己的實際行動詮釋著中國共產(chǎn)黨是中國工人階級的先鋒隊，是中國各族人民利益的忠實代表，是中國社會主義事業(yè)的領(lǐng)導(dǎo)核心。自1920xx年中國創(chuàng)建至今，將要走過90個光榮春秋。這幾十年，中國從小到大，從弱到強(qiáng)、從幼稚到成熟，不斷發(fā)展壯大從建黨之初僅有50多名黨員，幾個小組逐步發(fā)展到今天擁有數(shù)千萬黨員的執(zhí)政黨。我們的國家有過去的半封建半殖民地，發(fā)展到現(xiàn)在經(jīng)濟(jì)總量躍居世界前三位;成功舉辦奧運(yùn)會，殘奧會;面對突如其來的汶川的證，黨員沖鋒在前，當(dāng)災(zāi)區(qū)人民看到迷彩服，看到鮮艷的黨旗的時候，不安的心便會踏實下來;面對肆虐全球的國際金融危機(jī)，我們領(lǐng)導(dǎo)人仍然不畏險阻，及時調(diào)內(nèi)需，并鄭重的向世界宣布，今年國民經(jīng)濟(jì)繼續(xù)保持7%以上的增長等等。這些讓我無時不感受到在中國共產(chǎn)黨領(lǐng)導(dǎo)下的中華人民共和國的強(qiáng)有力。
我之所以要加入中國，是因為我深信共產(chǎn)主義事業(yè)的必然成功，深信只有社會主義才能救中國，只有社會主義才能發(fā)展中國。實踐也充分證明，建設(shè)有中國特色的社會主義，是實現(xiàn)中國經(jīng)濟(jì)繁榮和社會進(jìn)步的康莊大道。更重要的是她是一個與時俱進(jìn)的黨，一個政黨能否與時俱進(jìn)，永葆先進(jìn)性，關(guān)系到這個黨能否得到人民擁護(hù)，能否完成時代賦予的使命，能否永遠(yuǎn)立于不敗之地。與時俱進(jìn)，就是站在時代潮流前列，思想上走在前列，行動上走在前列，所有的路線綱領(lǐng)方針政策，都順應(yīng)時代的潮流，體現(xiàn)時代的風(fēng)貌，代表著時代前進(jìn)的方向，永遠(yuǎn)發(fā)展而不停滯，永遠(yuǎn)前進(jìn)而不后退，永葆蓬勃生機(jī)與活力而不陷于保守僵化。中國共產(chǎn)黨90年的奮斗歷程充分證明了她與時俱進(jìn)的優(yōu)秀品質(zhì)。
沒有追求與理想，人便會碌碌無為;沒有信念，就缺少了人生航線上的航標(biāo)，人便會迷失方向甚至迷失自我，難以達(dá)到理想的彼岸，更不會完全發(fā)出自我的光和熱，激發(fā)出人生的意義和生命的價值。作為一名跨世界的優(yōu)秀青年人，就要向中國共產(chǎn)黨，這個光榮而偉大的組織去靠攏。我清醒的認(rèn)識到，只有在黨組織的激勵和指導(dǎo)下，我才會有新的進(jìn)步，才能使自己充分的去發(fā)揮自己的潛能，為國家、為人民、為集體作出新的更大的貢獻(xiàn)。
當(dāng)以為核心的中共領(lǐng)導(dǎo)集體，提出了“科學(xué)發(fā)展觀”，我茅塞頓開，因為一家企業(yè)，不能只著重暫時的利益，我們要著眼未來，進(jìn)行長遠(yuǎn)的布置，才能得到長遠(yuǎn)的發(fā)展，才能為國家做出更大的貢獻(xiàn)。
我深知，作為一名共產(chǎn)黨員，不僅僅要做一個解放思想、實事求是的先鋒，更重要的是要在不斷改造客觀世界的同時，努力改造自己的主觀世界，樹立共產(chǎn)主義遠(yuǎn)大理想，做一個徹底的唯物論者和無神論者。只有樹立科學(xué)的世界觀、人生觀和世界觀，才能充滿為共產(chǎn)主義而奮斗終身的信心和勇氣，才能在現(xiàn)階段為建設(shè)中國特色的社會主義事業(yè)不余遺力的奉獻(xiàn)自己的智慧和汗水。
今天，我雖然向黨組織提出了入黨申請，但我深知，在我身上還有許多缺點(diǎn)和不足，因此，希望黨組織從嚴(yán)要求我，以使我更快進(jìn)步。今后，我要用黨員標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格要求自己，自覺地接受黨員和群眾的幫助與監(jiān)督，努力克服自己的缺點(diǎn)和不足，爭取早日在思想上，進(jìn)而在組織上入黨。
懇請黨組織在實踐中幫助、考驗我。
申請人：
xx年xx月xx日。
專業(yè)職工工傷個人申請書大全（21篇）篇十七
電話:0571-xxxxxx傳真:0571-xxxx
申請事項:
作為吳某某故意傷害一案的辯護(hù)人，申請人對公訴方提出的，某某市公安局物證鑒定室法醫(yī)人檢(20xx)068號《法醫(yī)學(xué)活體檢驗鑒定書》有異議，特此申請重新鑒定 事實與理由:
某某市公安局物證鑒定室法醫(yī)人檢(20xx)068號《法醫(yī)學(xué)活體檢驗鑒定書》"檢驗情況"表明，被檢人宗某某"左額面部至左頸項部(左耳廓前)見-18*15cm的塊狀增生疤痕及色素改變，左下頜部及左頸項部較明顯，頸部活動受限"。其"檢驗意見"為根據(jù)《人體重傷鑒定標(biāo)準(zhǔn)》第十六條四款，評定重傷。
《人體重傷鑒定標(biāo)準(zhǔn)》第十六條四款的規(guī)定是:"面頸部深二度以上燒、燙傷后導(dǎo)致疤痕攣縮顯著影響面容或者頸部活動嚴(yán)重障礙。"
申請人認(rèn)為，(20xx)068號《法醫(yī)學(xué)活體檢驗鑒定書》認(rèn)定的只是被檢人"頸部活動受限";而"頸部活動受限"與重傷標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的"頸部活動嚴(yán)重障礙"是不能劃等號的，兩者程度的差距是明確的;同時也未表明被檢人"傷后導(dǎo)致疤痕攣縮顯著影響面容"。因此申請人認(rèn)為，本案被害人宗某某損傷既未達(dá)到"傷后導(dǎo)致疤痕攣縮顯著影響面容"程度，也未達(dá)到"頸部活動嚴(yán)重障礙"程度，被檢人傷勢不符合《人體重傷鑒定標(biāo)準(zhǔn)》關(guān)于重傷規(guī)定的構(gòu)成要件，不構(gòu)成重傷。
同時，申請人認(rèn)為，被害人宗某某傷勢符合《人體輕傷鑒定標(biāo)準(zhǔn)》第四十五條(二)"頭、手、會陰部二度以上燒燙傷,影響外形、容貌或者活動功能的。"規(guī)定，構(gòu)成輕傷。
根據(jù)《刑事訴訟法》第一百五十九條"法庭審理過程中，當(dāng)事人和辯護(hù)人、訴訟代理人有權(quán)申請通知新的'證人到庭，調(diào)取新的物證，申請重新鑒定或者勘驗。"規(guī)定，辯護(hù)人申請對被害人宗某某傷情重新鑒定。
此致
敬禮！
某某市人民法院
申請人:張律師
20xx年6月20日
專業(yè)職工工傷個人申請書大全（21篇）篇十八
申請人：嚴(yán)某，性別男，19xx年5月29日出生，漢族，現(xiàn)住申請人一八四團(tuán)團(tuán)部，身份證號碼：xx。
被申請人：被申請人法定代表人：法定代表人職務(wù)：地址：電話：
請求事項：請求事項請求依法認(rèn)定申請人哥哥嚴(yán)某在20xx年9月26日的死亡為因工死亡。
事實與理由：事實與理由20xx年7月15日，申請人哥哥嚴(yán)某在被申請人正升公司承包的工地務(wù)工，20xx年9月26日乘坐該公司拉磚的貨車(新gxx東風(fēng)重型自卸貨車)在回工地的途中，因車輛制動失靈，失去控制，司機(jī)王某讓乘車人跳車，乘車人跳車后造成嚴(yán)某死亡。
據(jù)據(jù)《工傷保險條例》及《工傷認(rèn)定辦法》之規(guī)定，特申請勞動部門對申請人哥哥嚴(yán)某死亡一事進(jìn)行調(diào)查核實，并依法認(rèn)定其死亡為因工死亡亡。
此致
和布克賽爾蒙古自治縣縣勞動和社會保障局
附：相關(guān)證據(jù)材料
1、工地施工員張某的證明，證明嚴(yán)某在確實正升公司工地務(wù)工，已經(jīng)形成事實上勞動關(guān)系。
2、交通事故認(rèn)定書一份
申請人(簽字)：
年月日
專業(yè)職工工傷個人申請書大全（21篇）篇十九
漢族。
x小學(xué)學(xué)生，
現(xiàn)住。
法定代理人：，男，xx年xx月xx日出生，漢族，
現(xiàn)住。（系申請人之父）。
法定代理人：，女，xx年xx月xx日出生，漢族，
現(xiàn)住。（系申請人之母）。
被申請人：，女，xx年xx月xx日出生，漢族，x廠退休工人，
現(xiàn)住。
申請事項：對被申請人的傷殘程度予以重新鑒定。
事實與理由：因被申請人訴申請人身損害賠償一案，申請人不服xx區(qū)人民法院的一審判決，現(xiàn)已提出上訴。在一審審理中被申請人提交法庭xx市法醫(yī)鑒定中心法檢字第號《法醫(yī)學(xué)鑒定書》，該鑒定依據(jù)被申訴人髖關(guān)節(jié)功能重度障礙這一傷情，比照《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定分級》之規(guī)定，將被申請人的傷殘程度定為六級。申請人認(rèn)為，本案被申請人的傷情是由于申請人在道路上行走時與我相撞而造成的，應(yīng)屬交通事故，其評殘依法應(yīng)按照《道路交通事故受傷人員傷殘評定》之規(guī)定來進(jìn)行。根據(jù)該規(guī)定，被申請人的傷情應(yīng)屬或級傷殘。因此，現(xiàn)申請人根據(jù)我國《民事訴訟法》的相關(guān)規(guī)定，向貴院申請對被申請人的傷殘程度予以重新鑒定，以維護(hù)我的合法權(quán)益及法律的公正。
此致xx市中級人民法院
申訴人：xx。
法定代理人：xx。
專業(yè)職工工傷個人申請書大全（21篇）篇二十
申請人：__，性別_，_年_月_日出生，漢族，現(xiàn)住申請人一八四團(tuán)團(tuán)部，身份證號碼：_。__，_，__年_月__日出生，漢族，現(xiàn)住一八四團(tuán)團(tuán)部，身份證號碼：__。
被申請人：____。
被申請人法定代表人：_。
請求事項請求依法認(rèn)定申請人哥哥嚴(yán)某在__年9月26日的死亡為因工死亡。事實與理由：事實與理由__年7月15日，申請人哥哥嚴(yán)某在被申請人正升公司承包的工地務(wù)工，__年9月26日乘坐該公司拉磚的貨車(新g56200東風(fēng)重型自卸貨車)在回工地的途中，因車輛制動失靈，失去控制，司機(jī)王某讓乘車人跳車，乘車人跳車后造成嚴(yán)某死亡。
1、工地施工員張某的，嚴(yán)某在確實正升公司工地務(wù)工，已經(jīng)形成事實上勞動關(guān)系。
2、交通事故認(rèn)定書一份。
申請人：__。
20__年__月__日。
專業(yè)職工工傷個人申請書大全（21篇）篇二十一
****市人民法院：你院受理的'原告****侵權(quán)一案，你院正在審理中，因被告**對鑒定結(jié)論有異議，依法對原告的傷殘要求重新鑒定，重新鑒定的依據(jù)是：1****2******3*****。在此，被告***請求法院委托*************法醫(yī)鑒定所對張建民傷殘進(jìn)行重新鑒定，望準(zhǔn)許。
此致
申請人：年月日。