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待遇賠償申請(qǐng)書的待遇賠償申請(qǐng)書（匯總19篇）篇一
申請(qǐng)人：李_______，男，_____歲，漢族，______省_____市人，住_____省_____市______鎮(zhèn)。
委托代理人：寧_____(李_____之妻)，52歲，漢族，無(wú)業(yè)，______省______市人，住址同李_______ 。
委托代理人：李_______(李_____之子)，29歲，漢族，_____省_______市人，現(xiàn)在中國(guó)人民解放軍_______部隊(duì)后勤服役。
被請(qǐng)求賠償義務(wù)機(jī)關(guān)：_____市公安局______分局。
法定代表人：姜______，_______市公安局______分局局長(zhǎng)。
委托代表人：王______，_______市公安局______分局干部。
委托代理人：張______，_______市公安局______分局干部。
賠償請(qǐng)求人李______因________市公安局______分局違法使用武器、警械一案，特向______市公安局______分局申請(qǐng)國(guó)家賠償。
申請(qǐng)事項(xiàng)：
請(qǐng)求宣武分局賠償：
1．已發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)元、今后治療費(fèi)10萬(wàn)元；
2．護(hù)理費(fèi)每日1125元及用于治療、訴訟所花費(fèi)的車船費(fèi)元；
3．誤工損失費(fèi)元；
4．殘疾賠償金元；
5．精神損失費(fèi)10萬(wàn)元。
申請(qǐng)理由：
______年______月_____日凌晨2時(shí)許，_____市公安局_____分局_____派出所民警在____市______區(qū)______旅館執(zhí)行任務(wù)時(shí)，誤將申請(qǐng)人當(dāng)成犯罪嫌疑人，用槍托擊打申請(qǐng)人的頭部，致申請(qǐng)人當(dāng)場(chǎng)暈倒。申請(qǐng)人事后到_______科大學(xué)_______醫(yī)院、______醫(yī)院以及_______省______市中心醫(yī)院進(jìn)行檢查，經(jīng)過ct檢查、腦電圖檢查，診斷為神經(jīng)癥、癲癇病，需要住院治療。申請(qǐng)人所疾病系由于_____市______分局民警擊打頭部外傷所引起，故______市公安局______分局應(yīng)賠償申請(qǐng)人由此所遭受的損失。
此致
_____市公安局____分局
申請(qǐng)人：李____________ ______年______月_____日
附：1.______醫(yī)科大學(xué)_______醫(yī)院門診病歷手冊(cè)、ct檢查報(bào)告單；
2．______醫(yī)院腦電圖報(bào)告單；
3．____省____市中心醫(yī)院醫(yī)療手冊(cè)；
待遇賠償申請(qǐng)書的待遇賠償申請(qǐng)書（匯總19篇）篇二
請(qǐng)求因__________區(qū)人民法院(以下簡(jiǎn)稱法院)違法造成被查封的財(cái)產(chǎn)滅失，侵犯公民的財(cái)產(chǎn)權(quán)造成損害，賠償請(qǐng)求人損失____________元。
___________________________________
賠償請(qǐng)求人：___________________
________年____月____日
待遇賠償申請(qǐng)書的待遇賠償申請(qǐng)書（匯總19篇）篇三
平羅縣衛(wèi)生局：
本人魏光華20xx年6月26日不慎將"右肱骨內(nèi)髁斯脫性骨折"，住平羅縣中醫(yī)院外二科手術(shù)治療期間，平羅縣中醫(yī)院對(duì)患者極不負(fù)責(zé)，錯(cuò)誤引導(dǎo)患者，致患者生命健康而不顧，不按《職業(yè)醫(yī)師法》行醫(yī)、治療。
患者主治大夫司紅兵剝奪患者選擇權(quán)、知情權(quán)，外請(qǐng)縣醫(yī)院已被平羅縣衛(wèi)生局停止在平羅縣醫(yī)院手術(shù)大夫丁躍華為其做手術(shù)，司紅兵大夫在患者不知情的情況下請(qǐng)丁躍華大夫給患者手術(shù)已屬違法。
一小塊骨頭五次手術(shù)導(dǎo)致患者傷殘
一、受平羅縣衛(wèi)生局委托，由石嘴山市醫(yī)學(xué)會(huì)做出的醫(yī)療鑒定結(jié)論："根據(jù)《醫(yī)療事故技術(shù)鑒定暫行辦法》第三十五條："本病例屬于四級(jí)醫(yī)療事故，醫(yī)方承擔(dān)主要責(zé)任。"
二、受平羅縣鑫源律師事務(wù)所委托，由石嘴山市第二人民醫(yī)院司法鑒定中心作出的鑒定結(jié)論："魏光華之傷殘?jiān)u定為玖級(jí)傷殘。"
申請(qǐng)人請(qǐng)求平羅縣衛(wèi)生局以《民事辦案簡(jiǎn)明手冊(cè)》第五章醫(yī)療事故的賠償?shù)谒氖邨l之規(guī)定："雙方當(dāng)事人協(xié)商解決醫(yī)療事故的賠償?shù)让袷仑?zé)任爭(zhēng)議的應(yīng)當(dāng)制作協(xié)議書。
協(xié)議書應(yīng)當(dāng)載明雙方當(dāng)事人的基本情況和醫(yī)療事故的原因，雙方當(dāng)事人共同認(rèn)定的醫(yī)療事故等級(jí)及協(xié)商確定的賠償金額等，并由雙方當(dāng)事人在協(xié)議書上簽名。"
請(qǐng)求事項(xiàng)：
1、患者即申請(qǐng)人請(qǐng)求平羅縣中醫(yī)院的上級(jí)主管部門平羅縣衛(wèi)生局制作賠償協(xié)議書，并陳述醫(yī)療事故的原因。
2、請(qǐng)求平羅縣衛(wèi)生局對(duì)平羅縣中醫(yī)院醫(yī)療事故的賠償金額計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)拿出法律依據(jù)。
3、請(qǐng)求平羅縣中醫(yī)院法定代表在協(xié)議書上簽名蓋章。
此致
敬禮！
申請(qǐng)人：xxx
20xx年xx月xx日
待遇賠償申請(qǐng)書的待遇賠償申請(qǐng)書（匯總19篇）篇四
申請(qǐng)事項(xiàng)和理由：
申請(qǐng)人______訴被申請(qǐng)人_____有限責(zé)任公司工傷賠償一案，貴院于____年__月__日已審理完結(jié)，下達(dá)了_____民初字第___號(hào)民事判決書，并于____年__月__日發(fā)生了法律效力。該判決書規(guī)定，被告_____市______有限公司在本判決書生效后__日內(nèi)賠償給______工傷期間工資，醫(yī)療費(fèi)、一次性工傷補(bǔ)助金等共計(jì)___萬(wàn)元。但是被申請(qǐng)人對(duì)貴院的上述判決拒絕履行，本應(yīng)于____年__月__日以前歸還的__萬(wàn)元，至今分文未付。致使申請(qǐng)人的合法權(quán)益受到不應(yīng)有的損害。根據(jù)《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第_____條、_____條之規(guī)定，特請(qǐng)求貴院依法執(zhí)行，強(qiáng)令被申請(qǐng)人如數(shù)給付限定期限內(nèi)的款項(xiàng)，并加倍支付拖延履行期間的債務(wù)利息，承擔(dān)申請(qǐng)強(qiáng)制執(zhí)行的費(fèi)用，以維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益。
此致
敬禮！
申請(qǐng)人：xxx
20xx年xx月xx日
待遇賠償申請(qǐng)書的待遇賠償申請(qǐng)書（匯總19篇）篇五
xx有限公司：
本人是貴公司倉(cāng)庫(kù)部的調(diào)料員xx，本人在貴公司工作期間，于________年____月____日3點(diǎn)多左右，為了搶救本廠的一箱電器不受貨梯壓壞，反而把自己雙手的手掌都砸碎了（這一部分要具體的寫出地點(diǎn)和事情的經(jīng)過），本廠員工（姓名）馬上把我送進(jìn)了順德區(qū)和平創(chuàng)傷醫(yī)院，因搶救及時(shí)，雙手掌保住了，但（這里要具體描述工傷造成的.身體結(jié)果損傷情況，再寫造成的對(duì)生話的影響，最后寫對(duì)身心的影響。）留下了很大的后遺癥，給我今后的生活帶來(lái)了很多的痛苦，工作帶來(lái)了嚴(yán)重的不便。至今雙手功能還沒有完全恢復(fù)正常，左手因傷到神經(jīng)，手腕骨斷，導(dǎo)致手掌手指麻痹，沒力，每當(dāng)手腕一用力，會(huì)痛。右手情況較嚴(yán)重，因拇指被砸斷，手背斷了三根骨頭，導(dǎo)致現(xiàn)在大拇指不能彎曲，其他手指不靈活，活動(dòng)不方便，右手手指不能夠合攏。每當(dāng)下雨天或天氣稍微涼的時(shí)候，手指會(huì)輕微刺痛。
貴公司應(yīng)給予合理賠償。現(xiàn)本人提出如下賠償方案。
現(xiàn)金賠償方案：
1、住院治療和出院后門診治療費(fèi)用共元
2、工傷期間的基本工資元
3、住院期間家屬的陪護(hù)費(fèi)和相應(yīng)的交通費(fèi)共元
4、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)元
5、精神損失費(fèi)元
請(qǐng)貴公司7天內(nèi)給我一個(gè)合理的答復(fù)。
此致
敬禮！
申請(qǐng)人：
申請(qǐng)時(shí)間
待遇賠償申請(qǐng)書的待遇賠償申請(qǐng)書（匯總19篇）篇六
本申請(qǐng)人所屬（寫明船籍和船名），于______年______月______日______時(shí)______分在（寫明港口或海域名稱及其經(jīng)緯度）發(fā)生海損事故，給（寫明受損害方的國(guó)籍和名稱）造成重大經(jīng)濟(jì)損失。根據(jù)（援引海商法有關(guān)規(guī)定、國(guó)際慣例或司法解釋）的規(guī)定，特提出限制賠償責(zé)任的申請(qǐng)如下：
（寫明請(qǐng)求限制責(zé)任的債權(quán)種類、金額和責(zé)任限制總額等）
此致
中華人民共和國(guó)______海事法院
申請(qǐng)人：_______（公章）
_____年______月______日
附：（寫明享有責(zé)任限制權(quán)的證明材料）
海損事故責(zé)任限制申請(qǐng)書格式
申請(qǐng)人：?jiǎn)挝幻Q、國(guó)籍、地址
法定代表人：姓名、職務(wù)
此致
____________海事法院
申請(qǐng)人：（公章）
法定代表人：
日期：
待遇賠償申請(qǐng)書的待遇賠償申請(qǐng)書（匯總19篇）篇七
賠償要求：
1、請(qǐng)求賠償因錯(cuò)誤判決二造成申請(qǐng)人被剝奪人身自由________年(自__________年__________月__________日至__________年__________月__________日)的損失_________________元。
2、自__________年__________月__________日至__________年__________月__________日的工資_________________元。
事實(shí)與理由：
申請(qǐng)人原系__________市__________縣__________鎮(zhèn)__________村村民，__________年__________月__________日因涉嫌故意殺鄰居__________一案被判處故意殺人罪，處有期徒刑15年。后被害人自動(dòng)出現(xiàn)，證明了其沒有死亡，申請(qǐng)人也沒有進(jìn)行故意殺人。__________年__________月__________日__________法院經(jīng)審判監(jiān)督程序撤銷了原判決，申請(qǐng)人被無(wú)罪釋放。
錯(cuò)誤判決不僅讓申請(qǐng)人蒙受了巨大的冤屈，也使法律權(quán)威受到了打擊。為了維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益和法律權(quán)威，根據(jù)《中華人民共和國(guó)國(guó)家賠償法》，向__________市中級(jí)人民法院提出以上賠償要求，請(qǐng)依法予以解決。
此致
____________________人民法院
申請(qǐng)人：_________________
__________年__________月__________日
待遇賠償申請(qǐng)書的待遇賠償申請(qǐng)書（匯總19篇）篇八
請(qǐng)求事項(xiàng)：
1、賠償精神撫慰金________萬(wàn)元
2、賠償身體殘害治療補(bǔ)助費(fèi)________萬(wàn)元
3、賠償申請(qǐng)人治療精神疾患，改換環(huán)境，安家費(fèi)________萬(wàn)元
4、賠償申請(qǐng)人工資補(bǔ)差________萬(wàn)元
5、賠償申請(qǐng)人補(bǔ)發(fā)工資5。5年及歧視性福利待遇________萬(wàn)元
6、賠償申請(qǐng)人申訴期間的.醫(yī)藥費(fèi)及歧視性費(fèi)用________萬(wàn)元
7、向申請(qǐng)人發(fā)還20__________年多沒收的原止馬營(yíng)14號(hào)坵號(hào)410640—2祖產(chǎn)簡(jiǎn)單房二間（共2。65平方丈）或按照現(xiàn)有房間價(jià)值賠償。
8、發(fā)還被沒收的房租、即原店面鋪房，房租共________元
事實(shí)和理由：
_____年_____月_____日，__________市紅衛(wèi)區(qū)公檢法軍事管制委員會(huì)就申請(qǐng)人有_______破壞寶像陷害他人一案作出（_______）區(qū)紅軍管字第_______號(hào)刑事判決書，判決被告人_______有期徒刑五年，交原單位執(zhí)行，私房出租部分及非法所得房租予以沒收（20__________年_______月_______日__________區(qū)人民法院已以信函形式回復(fù)__________縣磁窯木器廠同意延長(zhǎng)_______刑期半年）申請(qǐng)人_______不服，不懈地申訴。
此致
__________人民法院
申請(qǐng)人：______________
_____年_____月_____日
待遇賠償申請(qǐng)書的待遇賠償申請(qǐng)書（匯總19篇）篇九
申請(qǐng)勞動(dòng)行政部門依法認(rèn)定申請(qǐng)人在_______________時(shí)間受傷為工傷。
事實(shí)及理由：
申請(qǐng)人是__________單位職工，于_____________年_____月_____日被招入該單位，擔(dān)任__________工作，在_____________年_____月_____日上班時(shí)間，因?yàn)開_________發(fā)生__________工作事故，致使申請(qǐng)人受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人受傷后，在__________市__________醫(yī)院住院治療，現(xiàn)已治療_____個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)_____________元。
根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定，特申請(qǐng)勞動(dòng)部門對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。
此致
__________縣(市)勞動(dòng)保險(xiǎn)部門
申請(qǐng)人(簽字)：_________________
_____________年_____月_____日
附件：
1、
2、
3、
等證明材料共_____份__________頁(yè)
待遇賠償申請(qǐng)書的待遇賠償申請(qǐng)書（匯總19篇）篇十
申請(qǐng)人：_________________，性別_________________、民族_________________、出生_________________年_________________月_________________日，身份證上的地址_________________、身份證號(hào)_________________。
被申請(qǐng)人：_________________
法人代表：_______________
聯(lián)系電話：_________________（公司辦公室負(fù)責(zé)與你協(xié)商人的電話）
案由：勞動(dòng)爭(zhēng)議糾紛
仲裁請(qǐng)求：
分成幾大項(xiàng)，將你要求公司支付的賠償一項(xiàng)項(xiàng)列出來(lái)，比如，
1、先要解除勞動(dòng)關(guān)系；
2、一次性傷殘補(bǔ)助金；
3、一次性就業(yè)補(bǔ)助金；
4、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金；
5、工傷期間的待遇；
6、墊付的醫(yī)療費(fèi)等等。
事實(shí)與理由：
（如實(shí)陳述從什么時(shí)間應(yīng)聘到公司，什么時(shí)間發(fā)生工傷事故，怎么發(fā)生的，什么時(shí)候做的認(rèn)定、什么時(shí)候鑒定傷殘的、幾級(jí)等等）
最后是現(xiàn)申請(qǐng)人就上述工傷待遇問題無(wú)法與被協(xié)商人達(dá)成一致，為此，根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》及相關(guān)法律法規(guī)之規(guī)定，特向貴委員會(huì)申請(qǐng)仲裁，希望能依法裁決。
此致
_________________勞動(dòng)人事爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)
申請(qǐng)人：________________
申請(qǐng)日期：_________________
待遇賠償申請(qǐng)書的待遇賠償申請(qǐng)書（匯總19篇）篇十一
申請(qǐng)人：_________________，男、漢族、干部，_________________年_________________月_________________日出生，在_________________工作，現(xiàn)住_________________。
請(qǐng)求事項(xiàng)：
1、懇請(qǐng)給予受害人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。
2、賠償受害人尹卯文醫(yī)藥費(fèi)、住院期間生活費(fèi)、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金等共_________________元。
事實(shí)和理由：
在__________年_________________月_________________日下午3時(shí)30分左右，劉文兵所長(zhǎng)駕駛晉hw6699轎車帶領(lǐng)尹卯文、徐世峰去新寨鄉(xiāng)新寨村清查漏管戶，途中由于長(zhǎng)時(shí)間堵車，當(dāng)走到殷家灣大橋大約5時(shí)30分左右，不幸被韓文軍駕駛的拉煤大車發(fā)生車禍，造成劉文兵死亡;尹卯文、徐世峰受重傷。事故發(fā)生后，經(jīng)五寨縣公安局交警大隊(duì)認(rèn)定，韓文軍負(fù)事故的'全部責(zé)任。申請(qǐng)人尹卯文受傷后立即送往縣人民醫(yī)院急診科搶救治療。次日入住山西省人民醫(yī)院骨科治療。診斷為：
1、左肩部、胸部軟組織損傷。
2、口唇部、左手背部皮膚裂傷。
3、右側(cè)胸腔積液。
4、腦外傷綜合癥。
于同年10月14日出院。
受傷給本人帶來(lái)了莫大的傷害，導(dǎo)致本人身體和心里受到嚴(yán)重摧殘，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有頭暈?zāi)X悶，精神不振，記憶力急劇下降，心煩意亂，時(shí)常還有失控現(xiàn)象，后又經(jīng)多方醫(yī)院檢查，醫(yī)生囑托還需繼續(xù)休養(yǎng)治療，直到恢復(fù)正常為止。現(xiàn)經(jīng)忻州人力資源和社會(huì)保障局于__________年12月8日作出(__________)第0012號(hào)wz忻人社工認(rèn)字《工傷認(rèn)定決定書》，申請(qǐng)人受傷系工傷。
綜上所述，懇請(qǐng)給予申請(qǐng)人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。賠償尹卯文醫(yī)藥費(fèi)_________________元;陪侍費(fèi)_________________元;住院期間生活費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)_________________元;交通費(fèi)_________________元;一次工傷性醫(yī)療補(bǔ)助金27800元;精神損害撫慰金_________________元，共合計(jì)_________________元。
此致
申請(qǐng)人：_________________。
_________年_____月_____日。
待遇賠償申請(qǐng)書的待遇賠償申請(qǐng)書（匯總19篇）篇十二
法定代表人：_________________。
復(fù)議機(jī)關(guān)：_________________。
法定代表人：_________________。
_______________因_________________申請(qǐng)_______________。
事實(shí)與理由：
此致
_______________人民法院賠償委員會(huì)。
賠償請(qǐng)求人_______________(簽名或蓋章)。
_____________年__________月__________日。
待遇賠償申請(qǐng)書的待遇賠償申請(qǐng)書（匯總19篇）篇十三
申請(qǐng)人：________________、______歲、______族、住_________________。
被申請(qǐng)人：_______________、生于______年______月______日,住_______________。
申請(qǐng)人__________不服_______________市_______________區(qū)人民法院(_____________)_____________刑初字第_____________號(hào)刑事判決書，特提出抗訴。
事實(shí)與理由：
_____________年_____________月期間，我與好友__________在武侯祠中波臺(tái)附近合租一套三室一廳房子居住;其妻______________之弟______________以來(lái)玩為由在合租房?jī)?nèi)居住。趁原告人外出之機(jī)采用撞壞房門等手段，盜竊走手提電腦一臺(tái)、數(shù)碼像機(jī)一臺(tái)及現(xiàn)金近__________________元，價(jià)值超過_________萬(wàn)元。被告人姚恒及其父母以電腦及像機(jī)又被盜為由不予任何退賠，且在申請(qǐng)人未收到人民檢察院、人民法院提起附帶民事訴訟的通知書之下，便開庭并做出(_________)_________刑初字第_________號(hào)《刑事判決書》，現(xiàn)特提出抗訴。
理由一：被告人______________于_________年_________月_________號(hào)被抓獲;_________年_________月_________號(hào)原告人得到案件已經(jīng)被臥龍區(qū)人民法院判決的消息(以盜竊罪判處_______________有期徒刑二年，并處罰金__________元)。案件在檢察院期間，臥龍區(qū)檢查院未及時(shí)通知原告人，在原告不知情的情況下將案件移送臥龍區(qū)人民法院進(jìn)行直接審理，使原告人沒有機(jī)會(huì)提起附帶民事訴訟，嚴(yán)重不符合法定程序!
理由二：被告人系成年人，入室盜竊嚴(yán)重影響社會(huì)治安秩序和原告人的'生活秩序，給原告人造成了嚴(yán)重的精神、經(jīng)濟(jì)損失，至今未有任何退賠或賠償，應(yīng)依法嚴(yán)懲!
總之，按照刑事訴訟法及《最高人民法院關(guān)于刑事附帶民事訴訟范圍問題的規(guī)定》第五條之規(guī)定，特提出本抗訴申請(qǐng)書，請(qǐng)依法予以支持。
此致
__________人民檢察院。
申請(qǐng)人：_______________。
_________年_________月_________日。
待遇賠償申請(qǐng)書的待遇賠償申請(qǐng)書（匯總19篇）篇十四
一、申請(qǐng)強(qiáng)制執(zhí)行(20__________)_____民初字第__________號(hào)民事判決書所確交的被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人_______________元。
二、費(fèi)用由被申請(qǐng)人承擔(dān)。
事實(shí)與理由：
__________年申請(qǐng)人起訴被申請(qǐng)人，__________市人民法院(__________)_____民初字第__________號(hào)判決書判決被申請(qǐng)人還款_______________元，被申請(qǐng)人上訴二審法院駁回上訴，維持原判，現(xiàn)判決已生效，申請(qǐng)強(qiáng)制執(zhí)行。
申請(qǐng)人：_________________。
_______________年_____月_____日。
待遇賠償申請(qǐng)書的待遇賠償申請(qǐng)書（匯總19篇）篇十五
尹卯文，男、漢族、干部，1963年1月27日出生，在五寨縣地稅局三岔稅務(wù)所工作，現(xiàn)住五寨縣地稅局家屬樓2棟東單元401室。
1、懇請(qǐng)給予受害人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。
2、賠償受害人尹卯文醫(yī)藥費(fèi)、住院期間生活費(fèi)、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金等共66136.51元。
在20xx年9月28日下午3時(shí)30分左右，劉文兵所長(zhǎng)駕駛晉況是被告單位采用計(jì)件工資制，平時(shí)給職工的工資條均不按規(guī)定發(fā)放基本工資，（紹興市規(guī)定最低基本工資標(biāo)準(zhǔn)為每人每月【670】元），而是按其廠的內(nèi)部計(jì)算方法只發(fā)獎(jiǎng)金和加班費(fèi)，而被告在勞動(dòng)仲裁時(shí)所提供的證據(jù)，卻故意將平時(shí)工資條上的獎(jiǎng)金名目更換成了工資名目，采用偷梁換柱的卑劣手段，降低原告工傷前的平均工資基數(shù)，達(dá)到增加被告經(jīng)濟(jì)效益的目的。而我方認(rèn)為被告工資單名目上所謂的加班費(fèi)其實(shí)是獎(jiǎng)金的一部份，應(yīng)該按照《關(guān)于工資總額組成的規(guī)定》第四條核算或直接按工傷保險(xiǎn)基金交費(fèi)基數(shù)【22464/12月=1872元】核算。對(duì)于停工留薪期期間的利息、清涼冷飲費(fèi)、過節(jié)費(fèi)雖不屬工資范疇，但我方認(rèn)為應(yīng)該屬于職工福利范疇，應(yīng)當(dāng)按照《工傷保險(xiǎn)條例》第三十一條明確規(guī)定的原工資福利待遇不變進(jìn)行核算。（核算清單見證據(jù)12）。
待遇賠償申請(qǐng)書的待遇賠償申請(qǐng)書（匯總19篇）篇十六
職務(wù)：_________________董事長(zhǎng)。
電話：_________________________________。
郵編：_____________________。
申請(qǐng)人王____訴被申請(qǐng)人__________有限責(zé)任公司工傷死亡賠償一案，貴院于________年____月____日已審理完結(jié)，下達(dá)了[__________]__法民初字第______號(hào)民事判決書，并于________年____月____日發(fā)生了法律效力。該判決書規(guī)定，被告北京市____________有限公司在本判決書生效后____日內(nèi)賠償給王____喪葬費(fèi)、供養(yǎng)親屬撫恤金和一次性工亡補(bǔ)助共計(jì)______萬(wàn)元。但是被申請(qǐng)人對(duì)貴院的上述判決拒絕履行，本應(yīng)于________年____月____日以前歸還的____萬(wàn)元，至今分文未付。致使申請(qǐng)人的合法權(quán)益受到不應(yīng)有的損害。根據(jù)《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第216條、232條之規(guī)定，特請(qǐng)求貴院依法執(zhí)行，強(qiáng)令被申請(qǐng)人如數(shù)給付限定期限內(nèi)的款項(xiàng)，并加倍支付拖延履行期間的`債務(wù)利息，承擔(dān)申請(qǐng)強(qiáng)制執(zhí)行的費(fèi)用，以維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益。
此致
北京市____區(qū)人民法院。
申請(qǐng)人：_________________。
________年____月____日。
待遇賠償申請(qǐng)書的待遇賠償申請(qǐng)書（匯總19篇）篇十七
尊敬的董事長(zhǎng)：您好！
我叫殷占衛(wèi)，今年50歲。家住連云港市灌云縣南崗鄉(xiāng)崗東村。自2002年來(lái)廠工作至今，在本廠已有十二個(gè)年頭，十二年來(lái)，我堅(jiān)守崗位、兢兢業(yè)業(yè)，為本廠帶來(lái)了巨大的經(jīng)濟(jì)效益。由于長(zhǎng)期超負(fù)荷的工作，自己身體嚴(yán)重透支，2013年年底終因腦溢血發(fā)作，倒在了工作崗位上。董事長(zhǎng)您慈悲為懷、菩薩心腸，用二十多萬(wàn)元資金搶救我的生命，本人實(shí)在是萬(wàn)分感謝。現(xiàn)在我的命是保住了，但卻落下了終生殘疾，后半生失去了自理能力。現(xiàn)在家里上有老下有小，父母將近八十歲，年事已高，孩子還沒有成家。且本人每天還要靠藥物來(lái)維持生命，我真是喊天天不應(yīng)，喊地地不靈。懇請(qǐng)董事長(zhǎng)大發(fā)慈悲，對(duì)我進(jìn)行人道主義的救助，解決我后半生的后顧之憂，有可能的話，請(qǐng)給予我工傷賠償一百萬(wàn)元。董事長(zhǎng)您是個(gè)活菩薩，看在我們弟兄十幾年的情分上，您就發(fā)發(fā)慈悲吧，給兄弟一個(gè)活路，我們家老少和親朋好友都會(huì)感激不盡的，也永遠(yuǎn)會(huì)記住您的大恩大德。
切切！叩拜！
申請(qǐng)人：殷占衛(wèi)。
2014年5月9日。
待遇賠償申請(qǐng)書的待遇賠償申請(qǐng)書（匯總19篇）篇十八
賠償申請(qǐng)人：袁影，女，現(xiàn)年51歲，住永川區(qū)桂山路74號(hào)2-3-4#，電話：***。
被賠償申請(qǐng)義務(wù)機(jī)關(guān)：永川區(qū)公安局，法定代表人：李豐川，職務(wù)局長(zhǎng)：
地址：重慶市永川區(qū)人民東路66號(hào)。
1、請(qǐng)求法院依法責(zé)判令被賠償申請(qǐng)人對(duì)申請(qǐng)人排除妨礙、恢復(fù)名譽(yù)、消除影響、賠禮道歉。
2、請(qǐng)求法院依法判令被賠償申請(qǐng)人限制人身自由37天的損失費(fèi)元。
3、請(qǐng)求法院依法判令被賠償申請(qǐng)人賠償一次性精神撫慰金5萬(wàn)元。
事實(shí)和理由：
一、賠償申請(qǐng)人于xx年12月12日以及xx年4月28日向重慶市第五中級(jí)人民法院賠償委員會(huì)遞交了賠償申請(qǐng)。至今4個(gè)多月未作出賠償決定。根據(jù)《最高人民法院關(guān)于刑事賠償和非刑事司法賠償案件立案工作的暫行規(guī)定》(試行)第十五條;上級(jí)人民法院賠償委員會(huì)對(duì)下級(jí)人民法院、下級(jí)人民法院賠償委員會(huì)的賠償案件立案工作進(jìn)行監(jiān)督和指導(dǎo)的規(guī)定。因此，賠償申請(qǐng)人再次向重慶市第五中級(jí)人民法院賠償委員會(huì)提起申請(qǐng)。
賠償申請(qǐng)人于xx年6月8日收到重慶市公安局渝公確復(fù)[xx]第8號(hào)確認(rèn)復(fù)查決定書，申請(qǐng)人不服，因被申請(qǐng)人在xx年8月6日實(shí)施刑事拘留申請(qǐng)人時(shí)沒有傳喚證、拘傳證、拘留證以及現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)筆錄，甚至今日還沒有釋放證明書，經(jīng)申請(qǐng)人多次索要以上文書，被申請(qǐng)人仍拒絕送達(dá)(附證據(jù)xx.12.30申請(qǐng)書)，永川公安局以涉嫌偽造公文羈押申請(qǐng)人37天純屬故意超越職權(quán)、濫用職權(quán)、亂抓亂捕玩忽職守的違法行為。
二，(xx)渝五中法刑終第125號(hào)刑事裁定書【xx，4，7日】案件中認(rèn)定袁影等8名人都是證明犯罪分子薛從來(lái)偽造公文詐騙錢財(cái)?shù)淖C人。首先，證人具有不同于當(dāng)事人的訴訟地位。兩者的根本區(qū)別在于，當(dāng)事人參與訴訟總是和一定的訴訟請(qǐng)求或訴訟抗辯聯(lián)系在一起的，當(dāng)事人參加訴訟的根本目的在于維護(hù)自身的合法權(quán)益;而證人在訴訟中則沒有自身的訴訟請(qǐng)求或者抗辯，其參加訴訟的根本目的不在于證明自己的訴訟主張，而是客觀地陳述一件事實(shí)。
再次，證人也具有不同于訴訟代理人或辯護(hù)人的訴訟地位。證人參加刑事訴訟不是為當(dāng)事人提供法律服務(wù)，而是客觀地陳述其所感知的案件事實(shí)，而不管其陳述是有利于還是不利于一方的當(dāng)事人。強(qiáng)調(diào)證人作證是向國(guó)家盡義務(wù)，而不是向當(dāng)事人盡義務(wù)，具有重大的意義，它可以為我們提供理解很多證人制度的鑰匙：
第一，證人作證既然是向國(guó)家盡義務(wù)，那么證人就應(yīng)當(dāng)如實(shí)提供證言，如果故意作偽證，就意味著他在故意違反法定的義務(wù)，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)由此而引起的法律責(zé)任。為此，各國(guó)法律不僅在實(shí)體上規(guī)定了偽證罪，而且在程序上規(guī)定了作證的宣誓或者具結(jié)程序。
第二，證人作證既然是向國(guó)家盡義務(wù)，那么經(jīng)司法機(jī)關(guān)合法傳喚，證人就應(yīng)當(dāng)出庭作證，證人拒不出庭作證就不應(yīng)僅被視為對(duì)當(dāng)事人的不負(fù)責(zé)任，而應(yīng)視為對(duì)國(guó)家法律的公然對(duì)抗。正是從這個(gè)角度來(lái)理解，強(qiáng)制作證便具有了理論根基。
第三，證人作證既然是向國(guó)家盡義務(wù)，那么證人作證的費(fèi)用就應(yīng)由國(guó)家承擔(dān)。
第四，證人作證既然是向國(guó)家盡義務(wù)，那么國(guó)家就有責(zé)任保障證人的人身安全。
根據(jù)以上規(guī)定被賠償申請(qǐng)人非法刑事拘留申請(qǐng)人的違法行為理應(yīng)承擔(dān)侵權(quán)賠償?shù)呢?zé)任。賠償請(qǐng)求人根據(jù)新頒布的《國(guó)家賠償法》第二十四條、第十一條、第十七條(1)(4)項(xiàng)、第十八條(1)項(xiàng)，第二十二條、第二十三條，第三十五條的規(guī)定，故請(qǐng)求人依法向重慶市第五中級(jí)人民法院要求依法判決賠償。
現(xiàn)將計(jì)算方式列羅如下：
2、xx年6月9日至xx年4月2日共計(jì)270天，減去羈押時(shí)間37天，其余233天125,42元=29225，00元(以xx年社會(huì)職工平均工資計(jì)算為標(biāo)準(zhǔn))。
3、xx年6月9日確認(rèn)申請(qǐng)人進(jìn)京辦事的火車費(fèi)238元，汽車費(fèi)27元，住宿費(fèi)2個(gè)月210元/月=420元。生活費(fèi)每月按500元2個(gè)月=1000元。
4、三星牌手機(jī)一塊270.00元(以票據(jù)為證、新手機(jī))。
根據(jù)《最高人民法院的確定民事精神賠償責(zé)任若干問題的解釋》第8，第9條的規(guī)定以及《最高人民法院關(guān)于審理名譽(yù)權(quán)案件若干問題的解答》(2)之規(guī)定，因此，賠償申請(qǐng)人要求重慶市第五中級(jí)人民法院判令永川區(qū)公安局賠償申請(qǐng)人一次性精神撫慰金50000元。總計(jì)：103699,55元。
根據(jù)以上事實(shí)和法律規(guī)定，故賠償申請(qǐng)人依法再次向慶市第五中級(jí)人民法院判令被申請(qǐng)人給予賠償。
此致
重慶市第五中級(jí)人民法院賠償委員會(huì)。
xx年5月4日。
申請(qǐng)人：x，男，漢族，初中文化，1970年4月。
工作單位：宣威市格宜鎮(zhèn)張沖煤礦達(dá)樂煤礦。
住址：宣威市格宜鎮(zhèn)龍泉村委會(huì)。
電話：
被申請(qǐng)人：宣威市格宜鎮(zhèn)張沖煤礦達(dá)樂煤。
地址：宣威市格宜鎮(zhèn)龍泉村委會(huì)。
法定代表人：
電話：
業(yè)務(wù)人員：
仲裁請(qǐng)求：
一、請(qǐng)求裁決申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人解除事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系;。
二、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人依法支付140811元因工受傷的相關(guān)費(fèi)用，合計(jì)元(拾肆萬(wàn)零捌佰壹拾壹元整)具體如下：
事實(shí)及理由：
xx年8月15日，申請(qǐng)人x在煤礦井下砌碹時(shí)被矸石砸傷左腳，被送往宣威市中醫(yī)院醫(yī)治，經(jīng)醫(yī)院初步診斷為：
1、右足背挫裂傷;。
2、左第五指骨開放性骨折;。
3、左足背異物殘留;。
4、左第二趾骨撕脫性骨折。
曲靖市人力資源和社會(huì)保障局于xx年12月26日會(huì)議討論決定予以認(rèn)定為工傷(曲人工認(rèn)【xx】第30440號(hào))。xx年月日經(jīng)曲靖市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定為九級(jí)傷殘(曲人鑒委〔xx〕第號(hào))。
綜上所述，申請(qǐng)人因工受傷，依法應(yīng)享受工傷的相關(guān)待遇，請(qǐng)貴委支持申請(qǐng)人的請(qǐng)求為謝。
此致
宣威市勞動(dòng)仲裁委員會(huì)。
賠償請(qǐng)求人：***，男，73歲，蒙古族，現(xiàn)住********，電話：*****。
賠償義務(wù)機(jī)關(guān)：****縣人民政府。
法定代表人：郭建平職務(wù)：縣長(zhǎng)。
住所地：**縣****鎮(zhèn)。
請(qǐng)求事項(xiàng)：要求賠償義務(wù)機(jī)關(guān)磴口縣人民政府因違法行政給賠償請(qǐng)求人楊玉林所造成的一切損害依法承擔(dān)和履行國(guó)家賠償責(zé)任。
事實(shí)與理由：
1995年1月1日，本人響應(yīng)***盟委、行署和***縣縣委、政府關(guān)于開發(fā)烏蘭布和沙漠的決定，懷著一腔報(bào)國(guó)之心，與磴口縣沙金蘇木簽訂了定開發(fā)治理額爾特坑南沙灘1000畝沙漠的合同，并在磴口縣公證處作了公證。之后，我?guī)е鴥蓚€(gè)兒子和十幾年經(jīng)營(yíng)照相館、修理鋪積攢下來(lái)的資金，一頭扎進(jìn)烏蘭布和沙漠，開始了對(duì)承包土地的開發(fā)和治理。經(jīng)過努力，我結(jié)合沙區(qū)的實(shí)際首創(chuàng)了井灌打井提水灌溉的方法，投資15萬(wàn)元打了5口深水井，投資21萬(wàn)元開墾可耕地300畝，在開發(fā)的1000畝沙地上種了3000多棵白楊樹、500多棵果樹和小麥、玉米、籽瓜等農(nóng)作物。正當(dāng)我的開發(fā)取得初步成果的時(shí)候，1996年9月12日，沙金蘇木團(tuán)結(jié)嘎查書記沙拉扣、村長(zhǎng)尹饅頭及沙金蘇木土地資源管理站站長(zhǎng)楊五和村民敖騰(尹饅頭弟弟)、李延寶(尹饅頭大舅哥)五個(gè)人，開著兩輛推土機(jī)到了我開發(fā)的土地上，借口以沙金蘇木當(dāng)時(shí)給我劃的地不是當(dāng)前的這塊地為由，要給我重新劃地。對(duì)此，我當(dāng)然不能接受。但他們強(qiáng)行將推土機(jī)開入我開發(fā)的土地，將我承包區(qū)內(nèi)的一口機(jī)井添埋，推倒楊樹300多棵，霸占耕地600余畝，其中100多畝是已經(jīng)開始耕種的好地。事發(fā)第二天，我即找到當(dāng)時(shí)沙金蘇木的黨委書記李榮濱反映了情況，又向分管政法的李再河副縣長(zhǎng)作了反映。李縣長(zhǎng)讓我到法院通過訴訟解決此事。1996年10月3日，我向磴口縣人民法院遞交了民事訴訟狀，狀告沙金蘇木政府私自重新劃地并授意楊五等人侵權(quán)搶地。但在訴訟開始之后，磴口縣政府卻徇私舞弊，通過非法發(fā)放土地證和違法進(jìn)行土地等一系列行為，使土地權(quán)屬問題成為該案的焦點(diǎn)。導(dǎo)致我的案件一波三起，讓一樁簡(jiǎn)單的民事案件變成一起民事訴訟和行政訴訟交織的復(fù)雜案件。現(xiàn)在案件雖然歷經(jīng)xx年，卻由于磴口縣政府的從中作梗，導(dǎo)致法院認(rèn)定我的承包合同效力待定，使案件一托再托，我至也未能得到補(bǔ)償。我認(rèn)為，磴口縣政府的違法行政行是造成我案件遲遲得不到公正解決和得不到賠償?shù)闹饕颍褔?yán)重侵害了我的合法權(quán)益。根據(jù)《中華人民共和國(guó)行政訴訟法》第六十七條之規(guī)定：公民、法人或者其他組織的合法權(quán)益受到行政機(jī)關(guān)或者行政機(jī)關(guān)工作人員作出的具體行政行為侵犯造成損害的，有權(quán)請(qǐng)求賠償和《中華人民共和國(guó)國(guó)家賠償法》第二條之規(guī)定：國(guó)家機(jī)關(guān)和國(guó)家機(jī)關(guān)工作人員違法行使職權(quán)侵犯公民、法人和其他組織的合法權(quán)益造成損害的，受害人有依照本法取得國(guó)家賠償?shù)臋?quán)利，我要求磴口縣政府對(duì)其違法行政給我造成的損害承擔(dān)賠償責(zé)任。
現(xiàn)就磴口縣政府政府在我案件審理期間所作違法行政行為一一列舉如下：
1、在案件審理過程中及土地權(quán)屬未明的情況下，磴口縣政府違法向占地楊五發(fā)放土地證。
1996年10月3日，我向磴口縣法院起訴沙金蘇木蘇木長(zhǎng)秦杰私自重新劃地授意楊五等人侵權(quán)搶地。1998年12月14日磴口縣法院判決，雙方所簽合同符合當(dāng)前國(guó)家開發(fā)政策，應(yīng)為有效。但四至界限不清，雙方應(yīng)完善合同內(nèi)容，保持現(xiàn)狀，繼續(xù)履行各自義務(wù)，沙金蘇木賠償楊玉林機(jī)井損失、開墾地費(fèi)用10500元。1998年12月25日我不服，以自己承包的地已被侵占應(yīng)恢復(fù)原狀為由，向巴盟中級(jí)法院上訴。巴盟中級(jí)法院于1999年4月27日裁定，原判決事實(shí)不清，證據(jù)不足，發(fā)回重審。1999年5月18日，磴口縣法院重審后裁定，因所爭(zhēng)議的土地所有權(quán)和性質(zhì)有爭(zhēng)議，需確認(rèn)后再行審理，裁定中止。原因是1998年3月12日磴口縣土地局給沙金蘇木土地管理站站長(zhǎng)楊五辦理了磴國(guó)用(1998)第a141013號(hào)集體土地使用證。
我認(rèn)為，根據(jù)《土地登記規(guī)則》第20條規(guī)定，尚未確定土地使用權(quán)、所有權(quán)的土地，由土地管理部門進(jìn)行登記造冊(cè)，不發(fā)土地證書。磴口縣土地局給楊五辦理磴國(guó)用(1998)第a141013號(hào)集體土地使用證的行為是錯(cuò)誤和違法的。這里邊不排除土地局向土地局工作人員楊五徇私的可能。
3、在鐵的事實(shí)面前，磴口縣人民政府于xx年11月15日以磴口縣人民政府文件磴政〔xx〕159號(hào)作出了《關(guān)于沙金蘇木溫都爾毛道(團(tuán)結(jié))嘎查額爾特地區(qū)的土地重新確權(quán)決定》，再次將爭(zhēng)議土地認(rèn)定為團(tuán)結(jié)嘎查集體所有。
我由于對(duì)磴口政府xx年6月28日作出的磴政地權(quán)〔xx〕第1號(hào)土地權(quán)屬文件做出了《關(guān)于沙金蘇木溫都爾毛道(團(tuán)結(jié))嘎查額爾特地區(qū)的土地確權(quán)決定》不服，先后向巴盟行署申請(qǐng)行政復(fù)議，被維持;向磴口縣法院提起行政訴訟，被維持;又向巴盟中級(jí)法院提起上訴，被維持;我又于xx年向內(nèi)蒙古高級(jí)人民法院遞交了行政申訴狀。內(nèi)蒙古高級(jí)人民法院于xx年6月13日以〔xx〕內(nèi)行監(jiān)第41號(hào)行政判決書，認(rèn)定磴口縣政府的確權(quán)決定適用法律錯(cuò)誤，判決撤銷了臨河法院〔xx〕法行第12號(hào)行政判決，撤銷了磴口縣政府地權(quán)〔xx〕第1號(hào)土地確權(quán)決定，并判決由磴口縣政府重新做出具體行政行為。但磴口縣政府對(duì)高院判決書中提出的司法建議，一直不予理會(huì)，遲遲不作出新的行政行為。直至我向巴盟中級(jí)人民法院申請(qǐng)強(qiáng)制執(zhí)行后，磴口縣人民政府才于xx年11月15日以磴口縣人民政府文件磴政〔xx〕159號(hào)作出了《關(guān)于沙金蘇木溫都爾毛道(團(tuán)結(jié))嘎查額爾特地區(qū)的土地重新確權(quán)決定》。但令人匪夷所思的是，磴口縣人民政府竟然僅以內(nèi)蒙古高院行政判決書作為確權(quán)的法律依據(jù)，就再次作出了該片土地仍為團(tuán)結(jié)嘎查集體所有的確權(quán)決定。
綜上所述，磴口縣人民政府在我的案件審理過程中，為了逃避責(zé)任，多次濫用職權(quán)，違法行政，徇私舞弊，給我造成極大的損害，嚴(yán)重侵害了我的合法權(quán)益，磴口縣政府對(duì)此應(yīng)承擔(dān)不可推卸的責(zé)任。為此，我要求磴口縣人民政府對(duì)我的損失承擔(dān)國(guó)家賠償責(zé)任(具體賠償項(xiàng)目及金額附后)。
此致
敬禮
**縣人民政府。
【醫(yī)療事故賠償申請(qǐng)書】賠償申請(qǐng)書（2）|返回目錄。
申請(qǐng)人：
被申請(qǐng)人：醫(yī)院，地址，聯(lián)系電話。法定代表人(負(fù)責(zé)人)：姓名：職務(wù)醫(yī)院院長(zhǎng)。
申請(qǐng)對(duì)申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定;。
【事實(shí)和理由】。
20xx年11月11日下午,申請(qǐng)人之子xxx(病人)因身體不適到被申請(qǐng)人處就診，并住院治療。至11月13日下午，經(jīng)檢查，診斷為肺血栓，并將病情告知病人。至11月14日凌晨，申請(qǐng)人接到醫(yī)院病危通知后，趕到醫(yī)院時(shí)，看見病人躺倒在離病床2米遠(yuǎn)的地上，左臉有一傷口，血流至耳朵(已凝固)，且手腳冰涼，已死亡。因被申請(qǐng)人工作人員違反醫(yī)療護(hù)理常規(guī)，草率治療，未及時(shí)做轉(zhuǎn)院處理，搶救不力，導(dǎo)致病人不治身亡。
一、被申請(qǐng)人工作人員違反醫(yī)療常規(guī)，未給病人進(jìn)行病理檢查就讓其住院，且至住院第二天即11月12日已經(jīng)在給病人用肺血栓針(已經(jīng)證實(shí)得了肺血栓，當(dāng)天費(fèi)用清單為證)，第三天下午，才檢查出病人患的是肺血栓，延誤了病情，使病人未得到及時(shí)救治，而不治身亡。不僅如此，被申請(qǐng)人在明知病人病情很嚴(yán)重的情況下，不僅沒有及時(shí)給病人予以救治，而且直至病人死亡時(shí)，采取的均為二級(jí)護(hù)理，病房中無(wú)任何救治設(shè)備放置，且病人死亡時(shí)，并非死在自己的病床上，而是死在離自己病床2米遠(yuǎn)的地上，且臉上有血。從以上情形不難看出，院方未盡到應(yīng)盡的醫(yī)治和護(hù)理義務(wù)，嚴(yán)重違反醫(yī)療常規(guī)，對(duì)病人未給予及時(shí)救治和護(hù)理，是導(dǎo)致病人死亡的最直接原因。
二、被申請(qǐng)人診斷出病人的病情為肺血栓后，根據(jù)診療常規(guī)，在明知自己無(wú)醫(yī)治條件的情況下，對(duì)病人未及時(shí)做出轉(zhuǎn)院處理或特級(jí)護(hù)理，也未及時(shí)通知申請(qǐng)人陪護(hù)，亦未及時(shí)將病人病情嚴(yán)重的情況告知申請(qǐng)人(即下發(fā)病危通知書)。使病人的感染不能得到有效的控制，病情惡化，且搶救不力，也是導(dǎo)致病人死亡的主要原因之一。
三、
被申請(qǐng)人未履行告知義務(wù)。被申請(qǐng)人在診斷結(jié)論出來(lái)后，在明知病人病情很嚴(yán)重的情況下，還不及時(shí)告知病人家屬可能導(dǎo)致的不良后果，使病人在不知情的情況下接受了草率的治療和護(hù)理，造成病人身體損害，病情迅速惡化，最終導(dǎo)致死亡。
四、被申請(qǐng)人在病人死亡后，其工作人員對(duì)病人的死亡原因的解釋前后不一致，先前說(shuō)是肺血栓，過后又不承認(rèn)(此有病人的親屬及校方、同事的質(zhì)詢?yōu)樽C)。對(duì)院方的此做法，讓人難以理解，使申請(qǐng)人有理由相信院方在對(duì)病人的死亡原因上，有推托醫(yī)責(zé)的嫌疑。綜上所述，被申請(qǐng)人工作人員嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任，違反醫(yī)療護(hù)理常規(guī)，搶救不力，未及時(shí)做出轉(zhuǎn)院處理，并且未履行告知義務(wù)，造成病人病情惡化，最后不治身亡，因果關(guān)系明顯。鑒于以上事實(shí)和理由，現(xiàn)申請(qǐng)作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定。
此致
區(qū)衛(wèi)生局。
申請(qǐng)人：
日期：
【修路占地賠償調(diào)查處理申請(qǐng)書】賠償申請(qǐng)書（3）|返回目錄。
xx縣xx鄉(xiāng)人民調(diào)解委員會(huì)：
申請(qǐng)人：xx縣xx鄉(xiāng)xx村二社，法定代表人，郭國(guó)權(quán)組長(zhǎng)，電話：***。
申請(qǐng)人：xx，男，漢族，生于1971年09月04日，xx省xx縣人，務(wù)農(nóng)，住xx鄉(xiāng)xx村二組，電話：***。身份證號(hào)：5xx9x96。
申請(qǐng)人：xx，男，漢族，生于1982年04月28日，xx省xx縣人，務(wù)農(nóng)，住xx鄉(xiāng)xx村二組，電話：***，身份證號(hào)：5xx20xx6。
被申請(qǐng)人：xx縣xx鄉(xiāng)xx村三組，法定代表人xx，組長(zhǎng)，電話：15xx38。
申請(qǐng)要求：
3、依法責(zé)令被申請(qǐng)人賠償支付近年來(lái)申請(qǐng)人為獲賠所造成經(jīng)濟(jì)損失誤工、交通費(fèi)3000元。
事實(shí)和理由：
xx年1月15日，xx縣xx鄉(xiāng)xx村3組組織修建，xx縣xx鄉(xiāng)xx村xx村4組小地名xx至xx村五組小地名地xx寺的村級(jí)公路，經(jīng)過申請(qǐng)人xx村二組小地名墳灣頭占有申請(qǐng)人xx、xx兄第及黃光金、黃通金、黃通付、陳寶貴、王中銀七戶的承包田地內(nèi)經(jīng)過，當(dāng)時(shí)簽有《協(xié)議》約定：每年9月底賠償黃谷1356斤拆現(xiàn)金給付，超期未付有權(quán)復(fù)耕，期限到承包國(guó)家實(shí)行承包責(zé)任政策變革為止。協(xié)議簽定后修建公路，按協(xié)議履行支付xx年底。
xx年申請(qǐng)人xx村二組另修建小地名墳灣頭連接小地名槽房頭。需經(jīng)過xx村二組小地名墳灣頭時(shí)要經(jīng)過被申請(qǐng)人xx三組的公路，經(jīng)協(xié)調(diào)又將申請(qǐng)人xx二組除xx3715斤、xx292斤之外，黃光金139斤、黃通金27斤，黃通付204斤，陳寶貴175斤，王中銀88斤調(diào)為xx村二組，內(nèi)部處理一次性賠償解決了。申請(qǐng)人兩戶未變動(dòng)，但被申請(qǐng)人拒不支付。
綜上所述：被申請(qǐng)人修建公路占用了xx等7戶人田地占量面積分別協(xié)議賠償，后來(lái)二組修建公路五戶人作為二組內(nèi)部一次性作了補(bǔ)償。
另外，還有申請(qǐng)人xx、xx兩戶共計(jì)產(chǎn)量663斤，未作任何變動(dòng)。然而xx年后被申請(qǐng)人xx村三組就以種種借口拒絕支付申請(qǐng)人xx、xx的稻谷折款，造成了申請(qǐng)人xx、xx多次找村、鄉(xiāng)政府調(diào)查處理，誤工一月有余，交通費(fèi)上千元。
為此，根據(jù)《中華人民共和國(guó)土地管理法》、《中華人民共和國(guó)侵權(quán)賠償責(zé)任法》及《中華人民共和國(guó)合同法》之規(guī)定，申請(qǐng)鄉(xiāng)人民調(diào)解委員會(huì)調(diào)查處理為謝！
此致
申請(qǐng)人：
修路占地賠償調(diào)查處理申請(qǐng)書交通事故賠償申請(qǐng)書林地被毀賠償申請(qǐng)書。
刑事賠償復(fù)議申請(qǐng)書格式范文賠償申請(qǐng)書格式范文。
交通事故損害賠償調(diào)解申請(qǐng)書作出賠償決定申請(qǐng)書刑事賠償申請(qǐng)書。
待遇賠償申請(qǐng)書的待遇賠償申請(qǐng)書（匯總19篇）篇十九
請(qǐng)求事項(xiàng)：
1、懇請(qǐng)給予受害人_____________在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。
2、賠償受害人_____________醫(yī)藥費(fèi)、住院期間生活費(fèi)、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金等共66136.51元。
事實(shí)和理由：
在________年______月_______日下午3時(shí)30分左右，_____________所長(zhǎng)駕駛轎車帶領(lǐng)_________________、________________去_____________村清查漏管戶，途中由于長(zhǎng)時(shí)間堵車，當(dāng)走到_________________大橋大約5時(shí)30分左右，不幸被韓__________駕駛的拉煤大車發(fā)生車禍，造成劉__________死亡;__________、徐__________受重傷。事故發(fā)生后，經(jīng)_______________公安局交警大隊(duì)認(rèn)定，韓__________負(fù)事故的全部責(zé)任。申請(qǐng)人__________受傷后立即送往縣人民醫(yī)院急診科搶救治療。次日入住山西省人民醫(yī)院骨科治療。診斷為：
1、左肩部、胸部軟組織損傷。
2、口唇部、左手背部皮膚裂傷。
3、右側(cè)胸腔積液。
4、腦外傷綜合癥。
于同年10月14日出院。
受傷給本人帶來(lái)了莫大的'傷害，導(dǎo)致本人身體和心里受到嚴(yán)重摧殘，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有頭暈?zāi)X悶，精神不振，記憶力急劇下降，心煩意亂，時(shí)常還有失控現(xiàn)象，后又經(jīng)多方醫(yī)院檢查，醫(yī)生囑托還需繼續(xù)休養(yǎng)治療，直到恢復(fù)正常為止。現(xiàn)經(jīng)________________保障局于_______年______月_______日作出(__________)第0012號(hào)wz忻人社工認(rèn)字《工傷認(rèn)定決定書》，申請(qǐng)人受傷系工傷。
綜上所述，懇請(qǐng)給予申請(qǐng)人__________在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。賠償__________醫(yī)藥費(fèi)15366.81元;陪侍費(fèi)1800元;住院期間生活費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)2500元;交通費(fèi)2670元;一次工傷性醫(yī)療補(bǔ)助金27800元;精神損害撫慰金16000元，共合計(jì)66136.51元。
此致
__________人民法院。
具狀人：______________。
_____年_____月_____日。