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    熱門法院調(diào)解申請(qǐng)書大全(15篇)

    時(shí)間:2025-06-19 作者:文鋒

    資產(chǎn)狀況的急劇下降迫使我們不得不依靠貧困申請(qǐng)書向社會(huì)呼救。以下是一些留學(xué)申請(qǐng)的經(jīng)典范例,通過閱讀它們,您可以更好地理解如何寫一份成功的留學(xué)申請(qǐng)。

    熱門法院調(diào)解申請(qǐng)書大全(15篇)篇一

    性別:_____。

    地址:________________________。

    職務(wù)(崗位):_______________。

    法定代表人:____________。

    職務(wù):_______________。

    委托代理人:_______________。

    被申請(qǐng)人:____________。

    性別:____________。

    地址:_________________。

    職務(wù)(崗位):_______________。

    法定代表人:_______________。

    職務(wù):_______________。

    委托代理人:__________________。

    事由:________________________________________(事由)產(chǎn)生爭議,申請(qǐng)調(diào)解。

    為此,向______勞動(dòng)爭議調(diào)解委員會(huì)申請(qǐng)調(diào)解,請(qǐng)依法調(diào)解。

    申請(qǐng)人:____________。

    (簽名或蓋章)。

    ___年___月___日。

    說明_______________。

    熱門法院調(diào)解申請(qǐng)書大全(15篇)篇二

    申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人____一案,向鎮(zhèn)(村)調(diào)解組織申請(qǐng)調(diào)解,經(jīng)鎮(zhèn)____調(diào)解組織依法調(diào)解,各方當(dāng)事人自愿達(dá)成以下協(xié)議:

    (糾紛各方達(dá)成共識(shí)內(nèi)容,各方當(dāng)事的權(quán)利和義務(wù)的內(nèi)容,履行協(xié)議的期限等)。

    本調(diào)解協(xié)議書自各方當(dāng)事人簽收之日起生效,各方當(dāng)事人必須嚴(yán)格履行。

    申請(qǐng)人:_________________

    被申請(qǐng)人:_________________

    第三人:_________________

    調(diào)解員:_________________

    鎮(zhèn)(村)調(diào)解組織蓋章

    時(shí)間:_________________

    熱門法院調(diào)解申請(qǐng)書大全(15篇)篇三

    患方當(dāng)事人姓名:性別:年齡:民族:職業(yè):電話:住址:申請(qǐng)調(diào)解的糾紛事實(shí):

    申請(qǐng)調(diào)解的爭議要點(diǎn)及理由:

    特申請(qǐng)吳中區(qū)醫(yī)患糾紛人民調(diào)解委員會(huì)予以調(diào)解。

    申請(qǐng)人:申請(qǐng)日期:年月日

    1、用a4紙打印《醫(yī)療糾紛調(diào)解申請(qǐng)書(患方)》。

    2、用黑色水筆或鋼筆填寫患方當(dāng)事人姓名、性別、年齡、民族、職業(yè)、住址、聯(lián)系電話。

    3、確認(rèn)填寫患方當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)注意:

    (1)患者本人未死亡且具有民事行為能力,患者本人為患方當(dāng)事人。

    (2)患者本人未死亡但喪失民事行為能力,其監(jiān)護(hù)人為患方當(dāng)事人。

    (3)患者本人死亡的,按照相關(guān)法律規(guī)定,亡者的配偶、子女、父母,為患方當(dāng)事人;亡者生前沒有配偶、子女、父母,其兄弟姐妹、祖父母、外祖父母為患方當(dāng)事人。

    (4)患者本人死亡的,患方當(dāng)事人為數(shù)名的,只填寫一名。患方其他當(dāng)事人應(yīng)填寫授權(quán)委托書,委托該當(dāng)事人為代理人填寫申請(qǐng)書并參加調(diào)解。

    4、在“申請(qǐng)調(diào)解的糾紛事實(shí)”中寫明患者或亡者在醫(yī)方就診的時(shí)間、診療經(jīng)過、發(fā)生醫(yī)療糾紛的時(shí)間、原因以及損害后果。

    5、在“申請(qǐng)調(diào)解的爭議要點(diǎn)及理由”中寫明患方認(rèn)為醫(yī)方的過錯(cuò)及理由。

    6、在“索賠金額”中寫明患方認(rèn)為醫(yī)方應(yīng)當(dāng)賠償?shù)臄?shù)額。

    7、在“申請(qǐng)人”中,由患方當(dāng)事人簽字并按手印。

    8、填寫申請(qǐng)日期。

    1、醫(yī)患雙方的醫(yī)療服務(wù)合同關(guān)系的證明,例如掛號(hào)、交費(fèi)憑證等。

    2、患方當(dāng)事人或授權(quán)委托代理人的身份證復(fù)印件。

    3、醫(yī)方開據(jù)的患方(亡者)死亡證明復(fù)印件。

    4、患方當(dāng)事人填寫的授權(quán)委托書。

    熱門法院調(diào)解申請(qǐng)書大全(15篇)篇四

    申請(qǐng)人:王xx,男,漢族,________年____月____日出生,住xx省xx縣xx鎮(zhèn)xx村xx號(hào),系死者王x之子。

    被申請(qǐng)人:xx市xx建筑總公司。

    法定代表人:xx,職務(wù):經(jīng)理。

    申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人經(jīng)友好協(xié)商,就申請(qǐng)人申請(qǐng)確認(rèn)王x與被申請(qǐng)人勞動(dòng)關(guān)系一案,就相關(guān)賠償自愿達(dá)成如下協(xié)議:

    一、申請(qǐng)人親屬王x與被申請(qǐng)人存在勞動(dòng)關(guān)系;

    三、被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人一次性支付人民幣75000元(大寫柒萬伍仟元整),作為本案工傷賠償金等一切款項(xiàng)。此外申請(qǐng)人不再要求被申請(qǐng)人支付任何款項(xiàng)或承擔(dān)任何責(zé)任,包括勞動(dòng)關(guān)系存續(xù)期間的任何其他責(zé)任。

    申請(qǐng)人保證王x其他親屬同意該協(xié)議書,否則由王xx承擔(dān)責(zé)任。

    本協(xié)議書一式叁份,申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人各執(zhí)一份,xx勞動(dòng)爭議仲裁委員會(huì)存檔一份。本協(xié)議自申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人簽字或蓋章之日起生效。

    申請(qǐng)人:

    ________年____月____日________年____月____日。

    熱門法院調(diào)解申請(qǐng)書大全(15篇)篇五

    地址職務(wù)(崗位)。

    法定代表人職務(wù)。

    委托代理人。

    被申請(qǐng)人:姓名性別。

    地址職務(wù)(崗位)。

    法定代表人職務(wù)。

    委托代理人。

    事由:因xx(事由)產(chǎn)生爭議,申請(qǐng)調(diào)解。

    事實(shí)與理由:

    為此,向x法院申請(qǐng)調(diào)解,請(qǐng)依法調(diào)解。

    (申請(qǐng)人簽名或蓋章)。

    熱門法院調(diào)解申請(qǐng)書大全(15篇)篇六

    一、請(qǐng)求依法裁決被申請(qǐng)人為申請(qǐng)人補(bǔ)交社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)費(fèi)及滯納金合計(jì)18000元人民幣.

    二、請(qǐng)求依法裁決被申請(qǐng)人為申請(qǐng)人補(bǔ)交醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)滯納金合計(jì)xxx00元。

    三、請(qǐng)求依法裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人雙倍的工資合計(jì)26000元(xxx6年1月至今)。

    事實(shí)與理由:

    申請(qǐng)人于xxx6年3月8日開始至今一直在被申請(qǐng)人處工作,現(xiàn)擔(dān)任公司的銷售經(jīng)理,雙方已經(jīng)形成了事實(shí)上的勞動(dòng)關(guān)系。申請(qǐng)人在被申請(qǐng)人處工作至今,被申請(qǐng)人從未給申請(qǐng)人交納過任何的保險(xiǎn),同時(shí)也未與申請(qǐng)人簽定書面的勞動(dòng)合同。

    申請(qǐng)人認(rèn)為,根據(jù)勞動(dòng)合同法及相關(guān)法律規(guī)定,用人單位應(yīng)當(dāng)與勞動(dòng)者簽定勞動(dòng)合同并為勞動(dòng)者交納各類法律規(guī)定的保險(xiǎn),而被申請(qǐng)人卻一直未給申請(qǐng)人交納各類保險(xiǎn),此行為已違反了法律的規(guī)定,為維護(hù)申請(qǐng)人的合法利益,申請(qǐng)人曾多次要求其交納保險(xiǎn),但被申請(qǐng)人卻拒絕交納,致使申請(qǐng)人的保險(xiǎn)費(fèi)用產(chǎn)生了高額的滯納金,同時(shí),根據(jù)勞動(dòng)合同法的規(guī)定,未簽定勞動(dòng)合同的,用人單位應(yīng)向勞動(dòng)者支付雙倍的工資.為維護(hù)申請(qǐng)人的合法利益,現(xiàn)申請(qǐng)勞動(dòng)爭議仲裁,請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人為申請(qǐng)人補(bǔ)交保險(xiǎn)及滯納金并依法向申請(qǐng)人支付雙倍的工資。

    此致

    xxx勞動(dòng)爭議仲裁委員會(huì)。

    xxx。

    20xx年x月x日。

    熱門法院調(diào)解申請(qǐng)書大全(15篇)篇七

    時(shí)間:_________年______月______日_______時(shí)。

    地點(diǎn):_________________________________。

    審判員:_______書記員:__________。

    原告:_________________________________。

    被告:_________________________________。

    第三人:_______________________________。

    本院于______年_____月_____日立案受理了原告訴被告______________________一案。經(jīng)本院主持調(diào)解,雙方當(dāng)事人自愿達(dá)成如下協(xié)議:

    ……(協(xié)議的內(nèi)容)。

    ……(訴訟費(fèi)用的負(fù)擔(dān))。

    雙方當(dāng)事人一致同意,本調(diào)解協(xié)議經(jīng)雙方當(dāng)事人在調(diào)解協(xié)議上簽名、捺印起生效。

    上述協(xié)議,不違反法律規(guī)定,本院予以確認(rèn)。

    原告:(簽名或捺印)被告:(簽名或捺印)。

    第三人:(簽名或捺印)。

    審判員:(簽字)。

    書記員:(簽字)。

    _____年____月___日。

    熱門法院調(diào)解申請(qǐng)書大全(15篇)篇八

    根據(jù)《民事訴訟法》第89條的規(guī)定,法院調(diào)解書的內(nèi)容包括以下三項(xiàng):一是訴訟請(qǐng)求。即原告向被告提出的實(shí)體權(quán)利請(qǐng)求。如果被告向原告提出反訴的,調(diào)解書中也應(yīng)當(dāng)列明。有第三人參加訴訟的,還應(yīng)當(dāng)寫明第三人的主張和理由。二是案件事實(shí)。即當(dāng)事人之間有關(guān)民事權(quán)利義務(wù)爭議發(fā)生、發(fā)展的全過程和雙方爭執(zhí)的問題。三是調(diào)解結(jié)果。即當(dāng)事人在審判人員的主持下達(dá)成的調(diào)解協(xié)議的內(nèi)容,其中包括訴訟費(fèi)用的負(fù)擔(dān)。

    法院調(diào)解書應(yīng)當(dāng)按統(tǒng)一的.格式制作,一般包括首部、正文和尾部三部分。

    第一,首部。首部應(yīng)當(dāng)依次寫明制作調(diào)解書的人民法院名稱,案件編號(hào),當(dāng)事人、第三人以及訴訟代理人的基本情況,案由。

    第二,正文。調(diào)解書的正文應(yīng)當(dāng)寫明訴訟請(qǐng)求、案件事實(shí)和調(diào)解結(jié)果。這部分內(nèi)容是調(diào)解書的核心部分,不能簡略或疏漏,應(yīng)當(dāng)具體、明確而有重點(diǎn)地寫在調(diào)解書里,避免當(dāng)事人履行調(diào)解書時(shí)因有異議而發(fā)生新的糾紛。

    第三,尾部。調(diào)解書最后由審判員、書記員署名,加蓋人民法院印章,并寫明調(diào)解書的制作時(shí)間。同時(shí),調(diào)解書的尾部要寫明“本調(diào)解書與發(fā)生法律效力的判決書具有同等效力”。

    在特殊情況下,當(dāng)事人達(dá)成調(diào)解協(xié)議的可以不制作調(diào)解書。根據(jù)《民事訴訟法》第90條的規(guī)定,不需要制作調(diào)解書的案件有:第一,調(diào)解和好的離婚案件;第二,調(diào)解維持收養(yǎng)關(guān)系的案件;第三,能夠即時(shí)履行的案件;第四,其他不需要制作調(diào)解書的案件。對(duì)于不需要制作調(diào)解書的案件,應(yīng)當(dāng)將調(diào)解協(xié)議的內(nèi)容記入筆錄,由雙方當(dāng)事人、審判人員、書記員簽名或者蓋章。

    熱門法院調(diào)解申請(qǐng)書大全(15篇)篇九

    申請(qǐng)人:_________________楊_______________,曾用名楊_____,女,白族,農(nóng)民,1969年07月01日生,_______________省__________市人,住_______________省__________市__________鎮(zhèn)__________村委會(huì)_____________號(hào),身份證號(hào)5329________________,聯(lián)系電話138872_________________。

    被申請(qǐng)人:_________________楊__________,男,白族,農(nóng)民,1942年08月生,_______________省__________市人,住_______________省__________市__________鎮(zhèn)__________村委會(huì)_____社_______________號(hào),聯(lián)系電話136________________。系__________市__________鎮(zhèn)__________村委會(huì)_____社原社長,申請(qǐng)人楊_______________之父親。

    案由:侵害農(nóng)村土地承包經(jīng)營權(quán)糾紛

    仲裁請(qǐng)求:

    請(qǐng)求被申請(qǐng)人返還其依職權(quán)強(qiáng)占的屬于申請(qǐng)人的農(nóng)村土地承包經(jīng)營權(quán)份額0.80畝,并獨(dú)立辦理農(nóng)村土地承包經(jīng)營權(quán)證。

    事實(shí)和理由:

    申請(qǐng)人楊_______________系被申請(qǐng)人楊__________的女兒。1992年11月13日,申請(qǐng)人嫁到__________市__________鎮(zhèn)__________村,與李__________結(jié)婚,1993年離婚后回到__________市__________鎮(zhèn)__________村委會(huì)__________社娘家。1994年01月24日,申請(qǐng)人與趙__________結(jié)婚,1995年07月14日協(xié)議離婚后回到娘家。由于父親楊__________重男輕女,多次逼我離家出走,無奈之下,我只好離開家到__________市__________鎮(zhèn)打工為生。1999年04月21日,我與牛__________登記結(jié)婚,至今一起生活。期間,我的戶口一直和被申請(qǐng)人楊__________及弟弟及弟媳、侄兒在一起,直到現(xiàn)在。我的農(nóng)村土地承包經(jīng)營權(quán)涉及的土地也和在被申請(qǐng)人承包經(jīng)營權(quán)范圍內(nèi)。

    此致

    敬禮

    申請(qǐng)人:________________

    _____________年_____月_____日

    熱門法院調(diào)解申請(qǐng)書大全(15篇)篇十

    申請(qǐng)人姓名性別民族年齡職業(yè)或職務(wù)私營業(yè)主聯(lián)系方式單位或住址杭州寶侖會(huì)議服務(wù)有限公司被申請(qǐng)人姓名性別民族年齡職業(yè)或職務(wù)聯(lián)系方式單位或住址糾紛簡要情況申請(qǐng)人于20xx年1月3日因臨產(chǎn),到*******醫(yī)院就診,并于當(dāng)晚進(jìn)行剖宮產(chǎn)手術(shù)。術(shù)后申請(qǐng)人恢復(fù)不佳,先是發(fā)生嚴(yán)重腸梗阻,后于術(shù)后第五天(1月8號(hào))發(fā)現(xiàn)手術(shù)切口嚴(yán)重感染(從內(nèi)部化膿),導(dǎo)致申請(qǐng)人在此后二十多天里,因傷口不能縫合,一直在經(jīng)受清創(chuàng)、換藥、腸梗阻和臥床治療的痛苦。申請(qǐng)人直到20xx年2月18日才出院,相較正常手術(shù)孕婦,多住了一個(gè)多月的院,這期間整個(gè)家庭的精力都花在如何減輕病人痛苦及幫助病人恢復(fù)上,病人及家人也因此無法工作和經(jīng)營,經(jīng)濟(jì)損失嚴(yán)重。而這一個(gè)多月,申請(qǐng)人遭受的身體痛苦和精神折磨,更是任何賠償或治療所無法衡量和彌補(bǔ)的。另外,院方及其醫(yī)務(wù)人員對(duì)下列問題,至今也未給申請(qǐng)人一個(gè)滿意答復(fù):

    3、感染具體原因至今仍然不明不白,主刀醫(yī)生手術(shù)態(tài)度不嚴(yán)謹(jǐn),術(shù)后很長一段時(shí)間未來查問患者病情及恢復(fù)情況。

    1、相關(guān)醫(yī)務(wù)人員賠禮道歉;

    2、等共計(jì)人民幣4萬元;

    3、劃撥5萬元專款作為醫(yī)院失誤懲罰金,成立愛心基金用于救助社會(huì)弱勢(shì)群體。

    人民調(diào)解委員會(huì)已將申請(qǐng)人民調(diào)解的相關(guān)規(guī)定告知我,現(xiàn)自愿申請(qǐng)人民調(diào)解委員會(huì)進(jìn)行調(diào)解。

    熱門法院調(diào)解申請(qǐng)書大全(15篇)篇十一

    xxx:。

    申請(qǐng)人于20xx年1月3日因臨產(chǎn),到xxxxxxx醫(yī)院就診,并于當(dāng)晚進(jìn)行剖宮產(chǎn)手術(shù)。術(shù)后申請(qǐng)人恢復(fù)不佳,先是發(fā)生嚴(yán)重腸梗阻,后于術(shù)后第五天(1月8號(hào))發(fā)現(xiàn)手術(shù)切口嚴(yán)重感染(從內(nèi)部化膿),導(dǎo)致申請(qǐng)人在此后二十多天里,因傷口不能縫合,一直在經(jīng)受清創(chuàng)、換藥、腸梗阻和臥床治療的痛苦。申請(qǐng)人直到20xx年2月18日才出院,相較正常手術(shù)孕婦,多住了一個(gè)多月的院,這期間整個(gè)家庭的`精力都花在如何減輕病人痛苦及幫助病人恢復(fù)上,病人及家人也因此無法工作和經(jīng)營,經(jīng)濟(jì)損失嚴(yán)重。而這一個(gè)多月,申請(qǐng)人遭受的身體痛苦和精神折磨,更是任何賠償或治療所無法衡量和彌補(bǔ)的。另外,院方及其醫(yī)務(wù)人員對(duì)下列問題,至今也未給申請(qǐng)人一個(gè)滿意答復(fù):

    3、感染具體原因至今仍然不明不白,主刀醫(yī)生手術(shù)態(tài)度不嚴(yán)謹(jǐn),術(shù)后很長一段時(shí)間未來查問患者病情及恢復(fù)情況。

    1、相關(guān)醫(yī)務(wù)人員賠禮道歉;

    2、等共計(jì)人民幣4萬元;

    3、劃撥5萬元專款作為醫(yī)院失誤懲罰金,成立愛心基金用于救助社會(huì)弱勢(shì)群體。

    人民調(diào)解委員會(huì)已將申請(qǐng)人民調(diào)解的相關(guān)規(guī)定告知我,現(xiàn)自愿申請(qǐng)人民調(diào)解委員會(huì)進(jìn)行調(diào)解。

    熱門法院調(diào)解申請(qǐng)書大全(15篇)篇十二

    xx縣公安局xx派出所:

    本人李xx,系永建轄區(qū)xx村委會(huì)xxx村村民,________年____月____日21時(shí)許,本村村民楊xx及家人因口角和我發(fā)生爭吵,隨后,楊xx及家人用木棒將我打傷,導(dǎo)致我受傷。受傷后我被送到巍山民康醫(yī)院和大理州人民醫(yī)院住院治療,花去醫(yī)療費(fèi)87911。04元,還產(chǎn)生了其他相關(guān)費(fèi)用。經(jīng)大理滇西司法鑒定中心(20xx)臨床鑒字第339號(hào)鑒定意見書及(20xx)臨床鑒字第340號(hào)鑒定意見書鑒定,我的傷情為輕傷,后續(xù)治療費(fèi)4500——5000元。

    鑒于對(duì)方的犯罪行為給我的身心健康造成嚴(yán)重侵害,導(dǎo)致我產(chǎn)生了巨額醫(yī)藥費(fèi),對(duì)方至今也未積極墊付或賠償任何相關(guān)費(fèi)用。為定紛止?fàn)帲槕?yīng)目前我國的“大調(diào)解”居民,構(gòu)建和諧社會(huì),我懇請(qǐng)你們幫助,對(duì)本案的醫(yī)療費(fèi)及其他費(fèi)用及相關(guān)賠償問題進(jìn)行調(diào)解。

    特此申請(qǐng)。

    申請(qǐng)人:

    ________年____月____日。

    熱門法院調(diào)解申請(qǐng)書大全(15篇)篇十三

    xx縣公安局xx派出所:

    本人李xx,系永建轄區(qū)xx村委會(huì)xx村村民,20xx年12月26日21時(shí)許,本村村民楊xx及家人因口角和我發(fā)生爭吵,隨后,楊xx及家人用木棒將我打傷,導(dǎo)致我受傷。受傷后我被送到巍山民康醫(yī)院和大理州人民醫(yī)院住院治療,花去醫(yī)療費(fèi)87911.04元,還產(chǎn)生了其他相關(guān)費(fèi)用。,我的傷情為輕傷,后續(xù)治療費(fèi)4500——5000元。

    鑒于對(duì)方的.犯罪行為給我的身心健康造成嚴(yán)重侵害,導(dǎo)致我產(chǎn)生了巨額醫(yī)藥費(fèi),對(duì)方至今也未積極墊付或賠償任何相關(guān)費(fèi)用。為定紛止?fàn)帲槕?yīng)目前我國的“大調(diào)解”居民,構(gòu)建和諧社會(huì),我懇請(qǐng)你們幫助,對(duì)本案的醫(yī)療費(fèi)及其他費(fèi)用及相關(guān)賠償問題進(jìn)行調(diào)解。

    特此申請(qǐng)。

    20xx年xx月xx日。

    熱門法院調(diào)解申請(qǐng)書大全(15篇)篇十四

    xx縣公安局xx派出所:

    本人李xx,系永建轄區(qū)xx村委會(huì)xxx村村民,20xx年12月26日21時(shí)許,本村村民楊xx及家人因口角和我發(fā)生爭吵,隨后,楊xx及家人用木棒將我打傷,導(dǎo)致我受傷。受傷后我被送到巍山民康醫(yī)院和大理州人民醫(yī)院住院治療,,還產(chǎn)生了其他相關(guān)費(fèi)用。經(jīng)大理滇西司法鑒定中心(20xx)臨床鑒字第339號(hào)鑒定意見書及(20xx)臨床鑒字第340號(hào)鑒定意見書鑒定,我的傷情為輕傷,后續(xù)治療費(fèi)4500——5000元。

    鑒于對(duì)方的犯罪行為給我的身心健康造成嚴(yán)重侵害,導(dǎo)致我產(chǎn)生了巨額醫(yī)藥費(fèi),對(duì)方至今也未積極墊付或賠償任何相關(guān)費(fèi)用。為定紛止?fàn)帲槕?yīng)目前我國的.“大調(diào)解”居民,構(gòu)建和諧社會(huì),我懇請(qǐng)你們幫助,對(duì)本案的醫(yī)療費(fèi)及其他費(fèi)用及相關(guān)賠償問題進(jìn)行調(diào)解。

    特此申請(qǐng)。

    xxx。

    20xx年xx月xx日。

    熱門法院調(diào)解申請(qǐng)書大全(15篇)篇十五

    申請(qǐng)人:姓名(或用人單位名稱)性別:

    地址職務(wù)(崗位)

    法定代表人職務(wù)

    委托代理人

    被申請(qǐng)人:姓名:性別:

    地址職務(wù)(崗位)

    法定代表人職務(wù)

    委托代理人

    事由:因xxxx(事由)產(chǎn)生爭議,申請(qǐng)調(diào)解。

    調(diào)解請(qǐng)求:

    事實(shí)與理由:

    為此,向xx法院申請(qǐng)調(diào)解,請(qǐng)依法調(diào)解

    (申請(qǐng)人簽名或蓋章)

    20xx年xx月xx日

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