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事故案例反思報告（匯總18篇）篇一
安全生產只有進行時，沒有完成時。古礦針對高溫雨季井下作業環境差、生產銜接緊張、氣候炎熱影響人員休息的實際，號召黨員干部把身子沉下去，深入生產現場集中精力解決安全生產實際問題，團結帶領員工守住安全紅線。截至目前，古礦已實現安全生產1200多天。
古礦綜采一隊在154302工作面遇到了機頭機尾落差大的困難，生產過程中，工作面輸送機出現前串現象，嚴重制約了煤炭生產的順利進行。就在此時，礦上的包隊領導來到了該隊的安全會上，和職工們一起討論遇到的生產難題，探討解決方案，身先士卒深入井下工作面實地查看，幫助綜采一隊協調解決現場問題。在礦領導的帶動下，綜采一隊取消了干部的休假時間，和員工一起同上同下同勞動，帶領各班組員工團結一心，克服環境差，工作量大等不利因素，在保證安全的前提下積極組織生產。經過全隊干部職工共同努力，安全完成了生產計劃任務。
現場管理和隱患處理是基層管理工作的重點。古礦安委會各專業組的管理干部每周按分管專業、系統從制度、規程措施、現場等方面進行全面檢查，并將檢查結果于檢查當天報礦安全管理部，安全管理部負責問題的整改落實。同時，不定期組織覆蓋井上下所有作業地點的安全大檢查，對現場隱患多，可能危及安全生產的頭面、地點堅決進行停產整頓。
古礦基層黨支部積極開展“黨員一對一結對幫建”活動，組織黨員進行安全隱患排查，并和安全不放心人、一般“三違”人員、嚴重“三違”人員結成對子，實行“一對一”、“多對一”的幫扶共建，使“三違”人員盡快轉化為安全生產的.放心人和帶頭人。該礦綜掘二隊一名員工因家庭矛盾，引發思想情緒不穩定，在井下違章操作，受到處罰后，一度工作消極。綜掘二隊黨員寧擴虎了解情況后，主動與其談心交流，教育引導，幫助其認識違章的危害性和嚴重后果。利用空閑時間深入其家中調解夫妻間矛盾，動員家屬進行對其進行安全勸導與感化。在寧擴虎的悉心幫助下，違章員工的思想情緒逐步穩定，對違章的危害認識有了進一步的提高，對于處理好工作與家庭的關系有了新的理解，自此再也沒有發生違章。
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事故案例反思報告（匯總18篇）篇二
有鮮活的生命，才能在闊遠的宇宙空間施展才華、實現抱負；只有健康的生命才能承擔起所有的責任、為社會造福。然而，天有不測風云，生命之舟時常會遇到暴風驟雨和滔天巨浪的摧殘和顛覆，使無以計數的生命之魂不得不面對一次次生離死別的嚴峻考驗。安全――這沉重的話題，帶給我們的思考確實太沉重了！據有關資料證明，在我國的各種安全事故中，煤炭生產傷亡人數占的比重遠遠大于其它行業。我生在煤礦，長在礦山，那高聳的井架，獵獵的紅旗，如同煤礦工人剛直的性格和堅韌的信念，給了我無限的憧憬和向往，賦予了我熱愛礦山的精神；那暴怒的黑泉、斷裂的巖壁獰笑著用骯臟的黑手扼殺父老兄弟魂魄，制造的呻吟和痛苦，也使我嘗盡了人生太多艱澀的悲傷。礦山，這生命的故園—讓我熱戀，使我悲寒。難道我們為之奮斗的這方圣土的興衰，必然伴有兄弟肢體的殘破、親人無辜的喪失嗎？我不愿意。我想，在座的每一位也不會愿意。讓我們認真地思考吧！
愿望與現實是一對孿生親姊妹，同樣美好但相差萬里。愿望可以不付出就得到，那是海市蜃樓般的虛無的美。現實的美卻需要某種努力才能收獲，這就需要有拼搏和奉獻精神，正所謂“天上不會掉餡餅”。翻開中國煤礦前進的轍印，卻總有人在做“天上不會掉餡餅”的夢，并為此付出慘痛的代價：一頁頁翻去，滿篇都是帶血的文字，隱隱透出妻兒寡母嚶嚶的抽泣。那排列的豎起的鮮紅的文字，向一座座人生浮雕，展現的悲壯不亞于第一次世界大戰的慘烈，不遜于“三大戰役”的蒼痍，我們看到，那隱于黃泉路中的魂魄，用怎樣的哀怨訴說滿心的不甘，給我們警示。那是誰用“三違”作顏料，構涂的人間悲劇，我們也許無從考證，但那讓人久久不能忘懷的凄慘景象卻總也拋之不去，教人心寒。
關心中國煤炭建設的人，常讀《中國煤炭報》的同志，應該記得這樣一個現實：每年開采百萬噸煤炭，中國平均死亡人數約10人，俄羅斯約0.66人，美國約0.038人。可見，我國煤炭生產的安全形勢是多么嚴峻。我們應該經常地，很好的反思自己，牢記前車之鑒，莫待“亡羊”后才想到“補牢”。近年來，集團公司把維護職工的切身利益放在首位，出臺了強制性的“現場工人六項權力”及一系列規章制度，礦黨政和各級組織也以堅決貫徹黨的安全第一生產方針為己任，采取了切實的辦法落實“安全第一方針”及“現場工人六項權力”，并使之成為條文化的管理體制。不可否認，“六項權力”在一定程度上對維護安全生產良好局面產生了積極作用，但好精念歪的`現象也時有發生，并造成嚴重的后果，翻開公司礦井事故的檔案，當不難發現其中的根由。來自集團公司的統計表明，今年三季度，公司發生5起傷亡事故，死亡5人。5起事故，都是忽視安全生產造成的，北宿礦“7.27”盲巷窒息事故和“8.8”帶電檢修觸電事故，均因專業人員在自己的專業內發生；興隆莊礦的“9.1”單體柱傷人事故和我礦的“9.14”運輸事故如出一轍。我并不想用這些壓抑的數字再傷自己的感情，也無意使在座的同行們情感沮喪，我只想用這些帶血的事實告戒今天的煤炭人和我自己，生命只有一次，不能自欺欺人的地在鋪滿火藥的鮮花草坪上過那僥幸的生活。如要避免“亡羊”之痛，應該怎么辦？我想大家一定會告訴我，“堅持安全第一，預防為主，切不可大意麻痹，掉以輕心”。是的，意識很重要，這是一切安全工作的基礎，要不斷加大對安全生產方針的宣傳教育力度，強化安全第一的思想意識。僅僅局限這種意識還不夠，還要有科學規范的運作體系。因此，要在健全完善各項安全責任制度的基礎上，注重發揮安監機構和群監網員、民兵哨兵、青年監督崗等群眾組織的積極作用，強化安全管理和監督，形成縱橫交織的群眾安全網絡，消滅安全死角。
不管是領導干部還是職工群眾，在安全問題上，都應該負有相同的責任，共同承擔應有的義務。讓我們在不同的崗位上，扮演好各自的角色，努力實踐科學化的安全之路，減少事故，減少傷亡。善待生命，對你、對我，都是對黨和國家及親人的負責。愿礦山的生命之花常艷不遜。
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事故案例反思報告（匯總18篇）篇三
尊敬的領導：
7月19日，在工作中，由于我的工作態度不認真，導致發生一起交通事故。幾天來，我認真反思，深刻自剖，為自己的行為感到了深深地愧疚和不安，在此，我謹向各位領導做出深刻檢討，并將我幾天來的思想反思結果向領導匯報如下：
通過這件事，我感到這雖然是一件偶然發生的事情，但同時也是長期以來對自己放松要求，工作作風渙散的必然結果。經過幾天的反思，我對自己這幾個月的工作經歷進行了詳細回憶和分析。記得剛上班的時候，我對自己的要求還是比較高的，時時處處也都能遵守相關規章制度，從而努力完成工作。但近幾個星期來，由于工作逐漸走上了軌道，尤其是領導對我的關懷和幫助使我感到溫暖的同時，也慢慢開始放松了對自己的要求，反而認為自己已經做得很好了。因此，這次發生的事使我不僅感到是自己的恥辱，更為重要的是我感到對不起領導對我的信任，愧對領導的關心。
同時，在這件事中，我還感到，自己在工作責任心上仍就非常欠缺。這充分說明，我從思想上沒有把工作重視起來，這也說明，我對自己的工作沒有足夠的責任心，也沒有把自己的工作做得更好，也沒給自己注入走上新臺階的思想動力。在自己的`思想中，仍就存在得過且過，混日子的應付思想。現在，我深深感到，這是一個非常危險的傾向，也是一個極其不好的苗頭，要是我繼續這么放縱和發展，那么，后果是極其嚴重的，甚至都無法想象會發生怎樣的工作失誤。因此，通過這件事，在深感痛心的同時，我也感到了幸運，感到了自己覺醒的及時，這在我今后的人生成長道路上，無疑是一次關鍵的轉折。所以，在此，我在向領導做出深刻的檢討。
此外，我也看到了這件事的惡劣影響，如果在工作中，大家都像我一樣自由散漫，漫不經心，那怎么能及時把工作落實好.做好呢。同時，如果在我們這個集體中形成了這種目無組織紀律觀念，不良風氣不文明表現，我們工作的提高將無從談起。因此，這件事的后果是嚴重的，影響是惡劣的。
發生這件事后，我知道無論怎樣都不足以彌補自己的過錯。因此，無論領導怎樣從嚴從重處分我，我都不會有任何意見。同時，我請求領導再給我一次機會，使我可以通過自己的行動來表示自己的覺醒，以加倍努力的工作來為我單位的工作做出積極的貢獻，請領導相信我。
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事故案例反思報告（匯總18篇）篇四
愿望與現實是一對孿生親姊妹，同樣美好但相差萬里。愿望可以不付出就得到，那是海市蜃樓般的虛無的美。現實的美卻需要某種努力才能收獲，這就需要有拼搏和奉獻精神，正所謂“天上不會掉餡餅”。翻開中國煤礦前進的轍印，卻總有人在做“天上不會掉餡餅”的夢，并為此付出慘痛的代價：一頁頁翻去，滿篇都是帶血的文字，隱隱透出妻兒寡母嚶嚶的抽泣。那排列的豎起的鮮紅的文字，向一座座人生浮雕，展現的悲壯不亞于第一次世界大戰的慘烈，不遜于“三大戰役”的蒼痍，我們看到，那隱于黃泉路中的魂魄，用怎樣的哀怨訴說滿心的不甘，給我們警示。那是誰用“三違”作顏料，構涂的人間悲劇，我們也許無從考證，但那讓人久久不能忘懷的凄慘景象卻總也拋之不去，教人心寒。
關心中國煤炭建設的人，常讀《中國煤炭報》的同志，應該記得這樣一個現實：每年開采百萬噸煤炭，中國平均死亡人數約10人，俄羅斯約0.66人，美國約0.038人。可見，我國煤炭生產的安全形勢是多么嚴峻。我們應該經常地，很好的反思自己，牢記前車之鑒，莫待“亡羊”后才想到“補牢”。近年來，集團公司把維護職工的切身利益放在首位，出臺了強制性的“現場工人六項權力”及一系列規章制度，礦黨政和各級組織也以堅決貫徹黨的安全第一生產方針為己任，采取了切實的辦法落實“安全第一方針”及“現場工人六項權力”，并使之成為條文化的管理體制。不可否認，“六項權力”在一定程度上對維護安全生產良好局面產生了積極作用，但好精念歪的現象也時有發生，并造成嚴重的后果，翻開公司礦井事故的'檔案，當不難發現其中的根由。來自集團公司的統計表明，今年三季度，公司發生5起傷亡事故，死亡5人。5起事故，都是忽視安全生產造成的，北宿礦“7.27”盲巷窒息事故和“8.8”帶電檢修觸電事故，均因專業人員在自己的專業內發生；興隆莊礦的“9.1”單體柱傷人事故和我礦的“9.14”運輸事故如出一轍。我并不想用這些壓抑的數字再傷自己的感情，也無意使在座的同行們情感沮喪，我只想用這些帶血的事實告戒今天的煤炭人和我自己，生命只有一次，不能自欺欺人的地在鋪滿火藥的鮮花草坪上過那僥幸的生活。如要避免“亡羊”之痛，應該怎么辦？我想大家一定會告訴我，“堅持安全第一，預防為主，切不可大意麻痹，掉以輕心”。是的，意識很重要，這是一切安全工作的基礎，要不斷加大對安全生產方針的宣傳教育力度，強化安全第一的思想意識。僅僅局限這種意識還不夠，還要有科學規范的運作體系。因此，要在健全完善各項安全責任制度的基礎上，注重發揮安監機構和群監網員、民兵哨兵、青年監督崗等群眾組織的積極作用，強化安全管理和監督，形成縱橫交織的群眾安全網絡，消滅安全死角。
不管是領導干部還是職工群眾，在安全問題上，都應該負有相同的責任，共同承擔應有的義務。讓我們在不同的崗位上，扮演好各自的角色，努力實踐科學化的安全之路，減少事故，減少傷亡。善待生命，對你、對我，都是對黨和國家及親人的負責。愿礦山的生命之花常艷不遜。
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事故案例反思報告（匯總18篇）篇五
由于停機機會難得，上午安排停2#爐3#機處理缺陷，3#汽輪機的主要工作任務是高壓調門漏汽修復和凝汽器清洗，處理好后開啟3#機，和1#機并列后再停下1#機，對1#機凝汽器進行徹底清洗。清洗處理好后再開1#機，將1#機和3#機并列運行。5月2日凌晨4：00 2#爐進行水壓試驗，試驗合格后立即點火，要求上午7：00必須準時和3#、4#爐并列運行。
同時公司水塘在進行高壓電以及變壓器安裝，由于各種原因，熱電廠必須協助工程部進行配合和監護。停電事故是在對1#機并網時發生的，當時熱電廠相關人員在水塘高壓柜旁對電柜的安裝質量進行試驗和送高壓電前的驗收工作。
停電事故發生前，熱電廠3#、4#鍋爐，3#發電機與一臺柴油發電機運行。
二、???? 事故后果：
公司全部停電，停汽，熱電廠恢復正常供電時間超過5分鐘。織廠部分電子設備燒壞，需送日本返修,染廠部分大容量變頻器,損失巨大。
三、事故過程：
07年5月1日，晚20：20分，3#、4#鍋爐、3#發電機及1臺柴油發電機運行，運行乙值當班，由于染部、染紗廠放假，發電機負荷較低，汽輪發電機負荷5200 kw，低壓蒸汽流量約13噸/小時。頻率50.0hz。設備在正常、平穩運行狀態。1#發電機在檢修好以后進行并網操作，電氣運行班長劉培富在對1#機并網的過程中，3#發電機保護動作停機。廠用電中斷，運行人員立即啟動柴油發電機，20：25分恢復照明供電，20：35分恢復部分生產用電，21：00恢復正常運行。
四、事故原因：
3#發電機的跳閘是由于發電機復合電壓閉鎖過流保護動作引起。運行人員立即在第一時間內對3#發電機本體進行了詳細測量、檢查，檢查正常后重新對1#、3#機立即開機，發現電壓無法升起。停止開機后再一次后對3#發電機勵磁變壓器、勵磁裝置、一次回路、二次回路仔細檢查發現，勵磁裝置組件部分松動，1yh二次熔斷器兩相熔斷。而1#機則正常并列。
經向操作人員劉培富和尹海飛了解，劉培富班長在對1#機并網時，一投入同期開關，廠用電立即中斷。分析認為：3#機是5月1日14：35分甲值開啟，當時由電氣班長朱曉軍指揮、監護，電氣操作工李立新操作，將3#機和1#機并列正常。（當時上午處理停3#機處理設備缺陷，處理好后開啟3#發電機，再停下1#機處理設備缺陷），并網后，朱曉軍口頭命令李立新退出1#發電機的'同期開關，但李并沒有執行，朱曉軍也沒有進行仔細檢查。導致3#發電機的同期開關仍在投入位置。16：00交接-班，乙值進行接-班檢查時也沒有檢查出來。
20：20分，1#機缺陷處理好后試開機（考慮到發電機啟動時的風險，并且檢修后不知道還有沒有故障，因此決定1#機提前開啟，萬一還有故障時，也有時間停下來搶修），汽輪機已經達到3000轉/分，乙值準備并列。在電氣班長劉培富進行1#發電機并網操作時，3#機的同期開關依然在投入位置，此時同期小母線長期帶約100v交流電，該電壓反映為系統（工廠高壓側）正常電壓，劉培富投入1#機的同期開關，此時同期開關靠ct互感器側，反映的是1#發電機的電能質量的電壓，未經過仔細調整，該電壓大小、頻率、波形均與系統存在較大差別。該同期開關一投入，立即造成1yh二次側非同期反并列，將熔斷器熔斷，由于1yh的電壓還參與勵磁裝置的自動調節，熔斷器熔斷后，則進入勵磁機參與勵磁自動調節的電壓為0，勵磁裝置則認為發電機的輸出電壓為0（實際上發電機輸出還是正常電壓），因此勵磁自動調節裝置立即實行保護，自動強勵。由于該電壓為誤報，自動強勵的結果是增大了無功，造成發電機保護跳閘。全廠停電。
該事故的發生，有操作上的原因，也有設計上的原因。操作上如兩個同期開關不同時投入，則不會發生這起事故，設計上如考慮參與同期的互感器和參與自動勵磁調節的互感器分開布置，則該起停電事故也不會發生。
五、預防措施：
1、 所有同期開關都回收，只留一把在控制盤上，避免同時投入兩個同期開關（現在還有部分開關拔不出來，等春節停機時再處理）。
2、 盡快完成操作規程和操作票的編寫。操作票盡可能詳細，開停機操作按票進行。
3、 事故發生后，通訊非常難聯絡，對講機電池由于使用日期過長，老化嚴重，很快用完。對對講機電池進行補充更換。
4、 事故發生時，汽輪機和電氣操作人員嚴重缺少，請人事部抓緊時間補充熟練的操作人員（如電氣運行和汽輪機運行目前只有4人，其中還包括不熟練的工人，再減去1人休息，經常情況下只有3人甚至2人上班，3#機發電機開機操作時：1人去了開柴油機、1人去了開勵磁機，1人在開發電機，很難保障安全；汽輪機也一樣，故障發生后，由于人員未招聘到位，想在第一時間內，同時迅速啟動2臺或3臺機幾乎不可能）。
六、考核處理
1、電氣領班熊國負有領導責任，罰款50元。
2、甲值值長周景秀負有間接領導責任，罰款50元
3、甲值電氣班長朱曉軍未仔細實行監督職能，負間接責任，罰款100元。
4、甲值電氣操作工李立新負有間接責任，且該員工還在試用期之內，罰款100元，延長一個月試用期，以觀后效。
5、乙值值長黃海負有直接領導責任，罰款80元。
6、乙值電氣班長劉培富、電氣主操尹海飛開機前未仔細檢查或未檢查到位，負有直接責任，但該兩位員工在事故發生處理好后，能夠積極、認真、誠實地報告實際操作情況，為處理該事故的發生，縮短了寶貴的時間，從輕處理，罰款150元。
（附：5月3日參與事故分析人員：
地點：公司5號會議室
時間：?? 5月3日 10：20~~11：30
人員：?? 主持：http://
熱電廠?????????????????? 2015-5-3
事故案例反思報告（匯總18篇）篇六
火災事故之后的反思回顧我礦6.25發生的那起火災事故，真是令人驚駭，瞬息之間大火彌漫，濃煙四起。我現在想起來還有些膽戰心驚……雖然沒有人身事故，但我們也必須把這次事故教訓當做血的教訓去面對。
從這起事故中不難看出：我們的安全隱患排查工作做得還不夠到位，事故發生后，我們應該怎么想？出了事故我們應該如何應對？從這起事故的發生我們可以看出，事故之所以發生，它與隱患排查、工作責任、工作人員安全意識不高、現場管理有漏洞都有直接關系；我們要做的就是要接受教訓，把心里的壓力轉變成我們工作執行的壓力，將壓力有效地傳遞下去。
首先要將“安全就是命”的根本理念真正讓大家共知、共享，要喚起我們每名員工“違章就是事故、事故意味死亡”的意識，做到干一輩子煤礦、謹慎一輩子，時刻如履薄冰、時刻如臨深淵。還要真正將我們的安全文化理念滲透到每一名員工的思想、意識、操控、行為；真正做到本質安全，不能麻痹大意憑僥幸；總之，我們要接受這次事故教訓，我們煤礦不能出事故，也出不起事故，我們要改變傳統思維，做到安全工作精細求細，如果稍有大意、必然出事，而且事故殘酷，一旦發生不可原諒、不可挽回，我們就是要在提高安全保證程度的基礎上做到“預測、預知、預警、預報、預防”。
的極端重要性。只有境界提高了才會真正重視起來，才會將安全真正放到生命至上的高度去研究、去管理、去落實，去全面履職履責。要想不被安全否定，我們的管理就要有高度，要嚴格落實“安全發展”的要求，抓好“人、機、料、法、環”五種隱患的排查，打擊不安全的行為。
三是一定要做好各種隱患的.排查，防患于未然。要把無事當有事，無中找有，小題大做。排查隱患很重要的是要細致，一定要有細之又細、慎之又慎的心，不采取細致全面的方法、手段就可能對問題視而不見，就可能對發現的問題解決不了。我們安全生產是動態的，是24小時不停運轉的，舊的問題解決了，新的問題可能又會出現，一定要建立全面細致排查隱患的長效機制，才能解決“不得病、無隱患”的問題。
四是一定要抓好本質安全和本質質量要求的落實。本質安全講究內在的本質安全，首要的是人的本質安全，這就要求對員工要一手抓教育，實行正面引導，樹立正確的防范意識，一手抓制度約束，嚴格執行各項制度規定，目的是解決保護自我的問題；本質質量就是要干標準活，高標準干活，規范操作，不糊弄自己、不糊弄別人。要抓好各項工作的規范，設計標準、操作過程、人的行為都要依照標準去規范。要對照檢查一下自己的工作，哪些還沒有標準，先把標準明確了，再按照標注去做，就是規范。我們要追求的就是凡事有標準，凡事按標準去做，這是一個長期的、動態的、習慣糾正的過程。
五是要重點工程重點抓。礦屬各專業、區隊、班組、現場都有不同的重點，自己分管范圍的重點自己最有數，這就要求對各自的管理重點首先自己要重視起來，做到自己的事情自己辦，保證重點工程管控到位。每一個工作細節都要牢牢掌控。
總之，我們要以這次火災事故作為血的教訓喚起每名員工的良知、責任心、安全意識，教育每名員工不能違章，不能圖僥幸、怕麻煩，要按照標準、按照規范，實實在在地抓好自己的安全。安全就是命，我們要將安全文化理念滲透作用于每一名員工，形成大家的廣泛認同，做到全員共知共享。我們要通過培育、引領、滲透使大家切實認識到，抓安全是為了自己，是為了自己家庭幸福，知道為什么要這么做，怎么做才是安全的，促使員工發自內心地提升自我保護意識。我們要學習事故，也要把兄弟單位的事故當作自己的教訓，變成我們的日常教材，做到警鐘常鳴，警示高懸，圍繞本質安全的管理做到認知高、工作細、落實嚴，不斷推進礦井的安全發展。
最后建議：井口各建筑物不易連貫，井口候罐室應有多通道，有利于人員的疏散。特別是井口食堂更不易與井口連接，食堂一般都使用明火或烤箱、微波爐、電磁爐等一些電器加溫設備，一旦檢修反風，井下回流的一些氣體一旦與其接觸也是一種隱患。
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事故案例反思報告（匯總18篇）篇七
隨著廣東湛江鋼鐵基地項目、廣西防城港鋼鐵基地項目和首鋼遷鋼項目三大鋼鐵工程陸續開工，鋼企的安全生產又被提上了日程。眾所周知，安全生產是保證企業不斷發展的必然要求。據君略產業商業計劃書專家表示：在企業的生產過程中，安全永遠是一項艱巨、復雜、細致而又長期的重要工作。對于一個企業來說，安全就是信譽，安全就是效益，安全就是成功。
鋼鐵事故年年有，而且影響也逐漸增大。華夏模具網編輯整理了到目前為止今年所發生的重大鋼鐵生產事故，除了對逝者的緬懷，更多的是給出一份安全生產的警示！
1、2012年1月16日21時30分左右，西林鋼鐵集團阿城鋼鐵有限公司發生一氧化碳集體中毒事故。事故造成1人死亡，31人中毒。事故調查是由于該公司在組織1號高爐停產維修爐頂設備時，因高爐蓬料，一氧化碳（助燃劑）自爐頂引孔泄露，致使在高爐上、下平臺作業人員中毒。
2、2012年2月20日23時30分，鞍鋼重型機械有限責任公司鑄鋼廠鑄造車間發生噴爆事故。事故造成10人死亡、3人失蹤、17人受傷。國-家-安-全生產監督管理總局調查事故原因是：由于型腔內部或者底部殘余水份過高，鋼水進入型腔后，殘余水份受熱，短時間內迅速膨脹，造成砂型型腔噴爆。
3、2012年2月23日上午11時40分左右，南京寶鋼集團上海梅山鋼鐵股份有限公司發生煤氣中毒事故，造成6人死亡、7人受傷。事故發生的原因是：施工人員在不了解回流管道內存在煤氣的情況下，將加壓站至煤氣柜回流管盲板處的法蘭螺栓拆除，導致盲板下移，致使回流管道內的煤氣倒灌進入煤氣柜，造成煤氣柜內作業人員煤氣中毒。
4、2012年3月15日凌晨1時許，山東省濟鋼集團石門鐵礦有限公司基建礦井副井發生墜罐事故，造成13人死亡。據調查顯示，該礦副井罐籠在運送人員下井過程中因鋼絲繩斷裂，導致罐籠墜落至270米深的副井井底，造成罐籠（核載21人）內乘坐的13人全部死亡。
5、2012年3月20日凌晨，酒鋼公司煉鐵廠發生一起安全事故，事故造成死亡3人。調查原因是：3名檢修人員在酒鋼公司煉鐵廠2號高爐地溝進行除塵器檢修時，由于管道撕裂，一只巨大的除塵箱被拉倒，砸壓掩埋3名檢修人員，其中2人當場死亡，1人失蹤。
6、2012年4月26日21時30分左右，河北普陽鋼鐵有限公司4號高爐在檢修過程中發生煤氣泄漏事故，3死5傷。
7、2012年5月14日下午3時48分左右，五冶集團上海有限公司在寶鋼集團韶關鋼鐵有限公司下屬寶鋼集團廣東韶鋼松山股份有限公司合金鋼優質鋼棒材軋機建設工程施工現場地面安裝橋式起重機過程中，起重機箱體梁（大梁）突然發生爆炸，造成9名工人死亡、6名工人受傷。
然而，這些鋼鐵事故提醒了我們，我國鋼鐵企業安全生產的現狀仍不容樂觀。雖然，隨著我國鋼鐵企業生產中科技含量的不斷增加，自動化程度的`逐漸深化，企業的規模也相應地擴大了。然而，我國鋼鐵企業中仍然存在較多的安全隱患。說起這種的原因，華夏模具網知名分析師總結道：企業及其員工缺乏起碼的安全保護知識和自我保護經驗，違反安全操作規程的現象普遍存在，僥幸心理盛行；廠房年久失修、機器設備嚴重老化也是引起安全事故的原因之一；此外，技術上的缺陷、安全設施和個人安全防護用品的缺乏以及面對重大突發事故時缺少應急預案等都構成了我國鋼鐵企業中存在安全隱患的原因。
年關將近，又到了鋪天蓋地寫總結的時候，為濟世救人，筆者特將訪遍名師學來的年終總結秘笈奉獻出來，希望能給各位同仁以啟迪。
要點一:篇幅要夠長
要想做到篇幅長，除了下苦工夫狠寫一通外，還有一個捷徑可走——字大行稀。即把字號定位在“三號”以上，盡量拉大行間距，但不可太過，否則會給人一種“注水肉”的感覺。
要點二:套話不可少
如開頭必是“時光荏苒，2004年很快就要過去了，回首過去的一年，內心不禁感慨萬千……”結尾必是“新的一年意味著新的起點新的機遇新的挑戰”、“決心再接再厲，更上一層樓”或是“一定努力打開一個工作新局面”。
要點三:數據要直觀
如今是數字時代，故數據是多多益善，如“業務增長率”、“顧客投訴減少率”、“接待了多少來訪者”、“節約了多少開支”、“義務加班多少次”、“平均每天接電話多少個”、“平均每年有多少天在外出差”、“累計寫材料多少頁”等等。
要點四:用好序列號
序列號的最大好處是可以一句話拆成好幾句說，還能幾個字或半句當一句，在紙面上大量留白，拉長篇幅的同時，使總結顯得很有條理。需要注意的是，一定要層層排序，嚴格按照隸屬關系，不要給領導留下思路不清晰的印象。
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事故案例反思報告（匯總18篇）篇八
2014年11月22日，位于青島市黃島區的一條輸油管道原油泄漏流入市政管網，由于處置不當在7小時后引發大爆炸，造成62人死亡，130多人受傷。爆炸引發的大火和原油泄漏對當地環境造成嚴重污染，爆炸現場的情景令人觸目驚心！這是我國油氣管道史上最慘烈的一次事故。
這次事故給我國城市安全敲響了警鐘，也給油氣管道運輸安全敲響了警鐘，值得我們認真反思，總結經驗教訓。
近年來，隨著經濟建設的快速發展，我國對石油天然氣的需求迅速增長，油氣管道運輸業也出現快速發展的趨勢。然而快速發展的背后卻隱藏著越來越大的安全隱患，隨著時間的推移，這些隱患將會逐漸地暴露出來，近幾年來“兩桶油”的火災和爆炸事故接二連三地發生就是例證。
解決油氣管道運輸安全問題必須加強政府監管。這種監管不能僅是事后監督，而應當加強事前監管。見多了這種事后監管的案例，幾乎同樣的程序，組成一個調查組，開幾次例會，發一個文件，啟動安全生產大檢查，處理幾個負責人，然后不了了之。
我國過去曾有石油部管道局對管道建設運營進行全面管理，后來石油部撤消了，成立了中石油、中石化、中海油三大石油國企。油氣管道運輸的`政府監管也下放了，中石油、中石化兩家各管一段，形成某種程度的壟斷。由于政府安全監管的缺位，企業與企業、政府與企業之間的信息不對稱，造成油氣管道運輸的安全隱患逐漸積累擴大。
此次事故就是中石化原油管線與青島市政管網的規劃建設沖突問題長期得不到解決的后果，由于城市化的發展，居民區逐漸覆蓋了原油管線周圍，出現原油泄漏后，企業應急處置不當，地方政府也未能及時封閉道路、疏散居民，最終釀成死傷慘重的人禍。
如何加強政府監管、避免此類事故發生？實行綜合運輸的大部制監管才是上策。眾所周知，綜合運輸包括鐵路、公路、水運、民航和管道五種運輸方式。在前兩次大部制改革中，民航和鐵路相繼并入交通運輸部監管，管道是目前唯一沒有納入大部制監管的運輸方式。
管道與鐵路、公路等運輸線具有相似的特征，同屬網絡型基礎產業，長距離、跨區域、跨省市的互聯互通線網結構，只有由中央政府統一規劃、統一協調，才能克服現有“兩桶油”架構下各自為戰、與地方政府溝通不良等弊端，消除信息不對稱、權限不匹配造成的安全隱患。
11.22事故的一聲巨響，或將改變我國油氣管道運輸的監管格局，帶來將油氣管網監管納入綜合運輸統一管理的契機。建議有關部門順應交通運輸大部制改革的趨勢，將缺位的管道運輸安全監管納入綜合運輸統一監管的政府系列。
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事故案例反思報告（匯總18篇）篇九
2002年7月31日15時45分，在青海省格爾木市某給水管網改造工程管溝土方施工時，由于違章指揮，發生溝壁土方坍塌，造成3人死亡，1人重傷，1人輕傷。直接經濟損失40余萬元。
二、事故發生經過
青海省格爾木市某給水管網改造工程，系市政建設工程。由該市自來水公司負責實施建設，青海某建筑公司得到該工程建設信息后，于2002年5月29日以“青眾信建安字[2002]116號便函”形式，委托非本單位員工賀××以該單位項目部經理身份前往市自來水公司聯系承攬該項工程。該項工程于2002年6月7日開標，青海某建筑公司未能中標。但是由于中標單位缺少墊資資金，市自來水公司與中標單位協商后，未報市招標辦同意，擅自將該工程部分工程改由青海某建筑公司承包建設，并通知賀××將此決定轉告該公司。
2002年6月15日，市自來水公司與青海某建筑公司簽訂了該城市給水管網改造建設工程施工合同，2002年7月2日青海某建筑公司生產管理部將該工程轉包給無任何施工資質的非本公司人員賀××，雙方簽訂了“青海某建筑公司內部項目工程承包合同書”。
賀××在組織施工中發現，已開挖的管溝中心線位置略向北偏置，不符合施工要求，需重新修整。2002年7月31日，工程承包人(無資質包工頭)臨時雇傭來格爾木市的流散人員8人承包該部分管溝清理修整工程。31日早8時，8人開始清理管溝并按照工程承包人的要求，將深已達1.9m的管溝南側底部向內掏挖0.6m，并在1.9m的基礎上深挖0.3m。約15時45分管溝清理修整基本完成，承擔清理修整工程的8人中，5人在管溝內休息，由于管溝南側壁底部已被掏空，加之施工段為三類土質(土質疏松)，管溝南側頂端堆積土較厚，造成管溝南側24m長的側壁坍塌，使坐在管溝內休息的5人被突然坍塌的土方埋在管溝內，造成3人死亡，1人重傷，1人輕傷。
三、事故原因分析
1．技術方面
管溝直壁開挖，無任何護壁支撐加固措施；管溝底南側土質疏松，溝壁土方已接近不穩定狀態，人為還將其底腳部幾十米掏空0.6m，并將土方堆在管溝頂邊緣，使其不穩定狀態加劇。管溝清理完成后人員未立即撤離，仍坐在管溝底危險區域休息，被塌方土體掩埋。是此次事故的技術原因。
2．管理方面
施工承包、指揮人員無施工安全管理基本知識，違章指揮，施工作業人員不懂施工安全與自我保護常識，冒險作業。工程承包人不懂施工安全基本知識，未制定安全技術措施，對管溝直壁開挖及溝底土質松疏未有任何支撐、加固措施。指揮工人挖空管溝壁底腳，不制止工人在溝頂邊緣堆土，冒險蠻干。該工程的監理單位未認真履行職責，未能及時發現和消除安全隱患，及時制止施工中的違章指揮與冒險作業，是此次事故的管理原因。
四、事故結論與教訓
這是一起工程管理中典型的承建單位非法轉包，以包代管，施工現場違章指揮，冒險蠻干，監理工作嚴重不到位的三級重大責任事故。責任主體為施工單位、監理單位、建設單位，主要責任人為該工程承包人。
五、感想
管溝土方開挖是一種傳統、簡單的施工工藝，且該案例的開挖深度僅有1.9m，若是施工遵循了最基本(常識性)施工安全規定：開挖中在溝壁兩側設水平擋土板，用撐桿頂緊；不要掏空溝壁底腳，不在溝壁頂邊較厚堆土，管溝修理完成后人員立即撤離，不在危險區域內休息，事故是可以避免的'。
造成此次事故，關鍵是施工單位和建設單位選擇了一個不懂工程施工與安全管理的工程承包人，違章指揮與冒險蠻干，且工程安全監理不到位。另外，在市場經濟下，建筑市場中存在的嚴重的不規范行為，在經濟利益的驅使下，非法轉包，同時又缺少有效的法律監督機制。
六、事故的預防對策
施工承建單位，對本公司以任何形式承建的工程項目都必須委派具備相應施工管理資質的項目管理人員，建立健全安全與質量保證體系，嚴格勞動用工管理與上崗培訓制度，并認真落實到施工中的每一道工序，每一個環節。強化事故預控，杜絕違章指揮與冒險作業。
監理單位應切實履行旁站監理責任，重視事故危險的預測與監督控制，及時糾正和制止施工中的冒險指揮與冒險作業。
建設單位工程發包要依法進行，必須將工程切實發包給具備相應施工資質與能力的施工單位及其項目管理部，并進行有效監管。
事故案例反思報告（匯總18篇）篇十
通過對《關于南昌分公司供勝利油田ap—p5質量問題的調查報告》的學習，作為一名質管人員，自己深刻認識到此次質量事故不僅從經濟上給公司造成損失，更從信譽上給公司造成損害，而究其原因質管系統實有不可推卸的責任。質檢作為產品流入市場前的最后一道關口，本應嚴格把關，但是在本次事故中由于個別員工責任心不強，麻痹疏忽，檢測僥幸心理滋生，導致不合格品流入市場，給公司造成不良影響。雖然事故調查已經告一段落，公司也對相關責任人給予了相應處理，但事故所暴露出的問題及帶來的教訓需要每一名質管人員謹記，在今后的學習工作中為杜絕類似事件的再發生，保證質量管理工作有序，我們該做到：
顧客滿意是企業宗旨，而好的質管就是保證客戶滿意的重要條件。本次事件中暴露出的個別人員麻痹大意，對檢驗工作更是敷衍了事，編造檢測數據，導致了不合格品流入市場，為公司帶來損失。為避免類似事件，應加大對員工的質量觀念及法治教育，強化責任意識，良好的責任心不僅是對公司更是對自己的負責，要求每個質管人員按標準、按規定、按程式準確操作，同時過程中要求每個員工相互監督，出具檢測結果時更應實事求是，保證數據的真實可追溯。
本次事件中，暴露出員工們的'檢測技術及異常處理的掌握不到位。為避免類似事情的重復發生，首先在日常的學習工作中，應定期組織對檢測理論及實驗操作的學習和培訓，強化對實驗設備儀器的認識與操作，特別是加強對于設備異常的處理技能的培訓，保證能夠及時有效的解決異常問題。其次，對于精密儀器不應僅讓一人會操作，應至少保證兩人會使用會處理異常，避免“將雞蛋放入一個籃子”，避免人為故意帶來的影響，便于及時發現并解決問題。最后，應定期對相關儀器進行檢定校正，及時發現設備問題，及時校正、維修或更換，條件允許時保證備用設備，保障檢測手段的符合性。
因此總部應加強對于分公司的督導力度，增加業務指導頻數，及時與分公司溝通，及時了解各分公司需要解決的問題，及時解決。此外，落實員工的。崗位責任制，加強對員工業務工作的監督，完善獎懲制度，并將其納入績效考評。
作為一名質管人，通過這次質量事故，應明白：手中的樣品檢驗不僅關乎自己的工作更關乎公司大集體的生存與發展，明白自身所擔負的重任，加強自身提高在檢驗過程中精益求精，實事求是，這樣才能最大程度的保證客戶滿意，讓自己及公司的發展更美好。
事故案例反思報告（匯總18篇）篇十一
核電是最安全、清潔、經濟的發電方式,通過對典型事故和身邊事故案例進行剖析,分析原因、總結教訓、探索規律,組織反思大討論、隱患排查等活動,增強企業自我防范意識和自主保安能力。 由分局領導帶隊分成3個小組,會同市級煤監部門赴各縣區,召開煤礦安全事故分析會,總共召開了11次煤礦事故分析會議。
煤礦發生事故 一律停產整頓 發生較大事故,停產90天以上 ,浙江各地均有不同程度囤鹽案例。核危機解除后,“退鹽潮”涌現。 再如國家安監總局日前公布的系列煤礦瞞報事故,去年9月以來,云南省連續發生8起煤礦事故瞞報;山西賈家堡煤礦36人死亡瓦斯爆炸事故,礦主將17名礦工尸體轉移到內蒙古火化;今年4月,黑龍江桂發煤礦瓦斯爆炸,多人死亡。
為四川煤礦發生事故一律停產整頓叫好!,“以美國三里島事故為例,基本沒有死亡案例,只有一些傷病報告。聽說校園安全事故案例。而國際上對切爾諾貝利事故的調查數據差別很大——國際原子能機構公布的死亡人數是58人,也有環保組織聲稱有9萬人,甚至幾十萬人。在中國已經嚴格控制煤礦安全的前提下,我國煤礦事故年均死亡人數依然達到了3000多人。“此外,每年的矽肺病還有上千。
安全工程師:安全生產事故案例分析(5.25),“以美國三里島事故為例,基本沒有死亡案例,只有一些傷病報告。而國際上對切爾諾貝利事故的調查數據差別很大國際原子能機構公布的死亡人數是58人,也有環保組織聲稱有9萬人,甚至幾十萬人。在中國已經嚴格控制煤礦安全的前提下,我國煤礦事故年均死亡人數依然達到了3000多人。
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事故案例反思報告（匯總18篇）篇十二
總之，我們要用血的教訓喚起每名員工保護生命、珍惜健康的意識，教育每名員工不能違章，不能圖僥幸、怕麻煩，要按照標準、按照規范，實實在在地抓好自己的安全。安全就是命，我們要將安全文化理念滲透作用于每一名員工，形成大家的廣泛認同，做到全員共知共享。我們要通過培育、引領、滲透使大家切實認識到，抓安全是為了自己，是為了自己家庭幸福，知道為什么要這么做，怎么做才是安全的，促使員工發自內心地提升自我保護意識。我們要學習事故，也要把兄弟單位的事故當作自己的教訓，變成我們的日常教材，做到警鐘常鳴，警示高懸，圍繞本質安全的管理做到認知高、工作細、落實嚴，不斷推進礦井的安全發展。
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事故案例反思報告（匯總18篇）篇十三
在礦領導的正確領導下，我相信，經過維運隊全體人員的共同努力，一定會做好以上工作，從根本上預防各類事故發生，扭轉當前安全工作不利局面，牢固樹立安全第一的思想和工作作風，保證廣大職工的生命安全。
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事故案例反思報告（匯總18篇）篇十四
一、 事故經過：
2014年5月20日上午，xx礦選煤廠裝運工段技術員安排化驗員張xx及王xx配制清洗測硫儀電解池熔板洗液。
10點50分左右，技術員將所用器皿及化學藥品交給張xx，張xx按照洗液的配制方法，用天平稱取5克重鉻酸鉀，用量筒量取10毫升水，放入300毫升燒杯內，攪拌后放在電爐上加熱溶解，用量筒量取100毫升濃硫酸，直接倒入正在加熱的燒杯中，濃硫酸遇熱后飛濺到趙xx身上，造成面部及胳膊燒傷。
二、 事故原因：
（一）直接原因
張xx為圖省事，沒有將燒杯從電爐上取下，待冷卻后再將硫酸倒入燒杯內，而致使皮膚燒傷，是造成此次事故的直接原因。
（二）主要原因
1、張xx工作時間短，經驗少，化學基本知識缺乏，常用化學藥品的性質了解不多，不知其化學危害的嚴重性。
2、張xx執行規程不嚴格，未按藥品的配置方法進行配置。
3、技術員沒有交待清藥品配制應注意的安全事項，安全管理有漏洞。
（三）間接原因
1、職工王xx互保聯保意識差，沒有提醒張xx注意安全并及時制止其違章行為。
2、裝運工段對職工安全管理、安全教育、技術管理培訓力度不夠，職工安全意識薄弱，自保、互保意識差，麻痹大意，圖省事，輕安全。
三、 防范措施：
1、選煤廠各工段立即開展“手指口述”工作法大比武活動，獎優罰劣，不合格者停班學習，切實將此項工作抓到根上，落到實處，從根本上提高職工對隱患的防范能力。
2、選煤廠各工段要組織職工重新學習“三大規程”及安全技術措施，并結合此次事故教訓，舉一反三，深刻反思，開展好警示教育。
3、選煤廠各工段要進一步明確和落實各級安全生產責任制，強化關鍵工序和重點隱患的雙重預警，并加強特殊作業人員的安全管理。
案例125： 火車裝車工崗位事故案例分析
一、 事故經過：
xx礦選煤廠裝運車間職工錢xx工種是裝車工，主要職責是通過給煤機、裝車皮帶和放倉溜槽將煤炭裝入車皮內，裝車完畢后清理放倉室、鐵牛、減速機及電機衛生。
2004年7月12日晚11點20分左右，裝完精煤車后錢xx按照慣例清理放倉室內衛生后打掃鐵牛衛生，他看到鐵牛表面并不太臟，感覺用拖把簡單一拖就可以了，不需要停下鐵牛驚醒清理。于是錢xx在沒有停止鐵牛電源，在設備運行的情況下站在鐵牛南側，面向東，左腳踩在道軌上用拖把清理衛生。當鐵牛行進至精煤倉下放倉室樓梯處時，錢xx的左腳被鐵牛行走輪碾傷，造成左腳小趾、無名趾及中趾骨折并切除。
二、 事故原因：
（一）直接原因
錢xx在沒有停止鐵牛電源、在設備行走的情況下清理衛生，圖省事怕麻煩違章操作，造成鐵牛行走輪傷人，是造成此次事故的直接原因。
（二）主要原因
1、錢xx看到別人干完活后已回家，心情急躁、情緒不穩、行為失控，是造成此次事故的'主要原因。
2、班長王xx、副班長張xx不能有效的監管每名職工的違章行為，安排工作時，沒有布置相應的安全措施，安全管理有漏洞，也是造成此次事故的主要原因。
（三）間接原因
1、選煤廠裝運車間對職工安全管理、安全教育、技術管理培訓力度不夠，職工安全意識薄弱，自保、互保意識差，麻痹大意，圖省事，輕安全。
2、鐵牛行走輪沒有采取有效的防護措施，防護標準沒有達到本質安全型。
三、防范措施：
1、各單位要立即開展此次事故的大討論活動，不深入者停班學習，切實將此項工作抓到根上，落到實處，從根本上提高職工對隱患的防范能力。
2、各單位要組織職工重新學習安全技術操作規程及崗位責任制，并結合此次事故教訓，舉一反三，深刻反思，開展好警示教育。嚴格遵守設備停電掛牌而后清理衛生，并有專人監護。
3、鐵牛周圍及行走輪實行有效的防護，使其達到本質安全的標準。有針對性的組織全方位的安全大檢查，對查出的安全隱患，明確責任人，限期整改。
案例：126 機修工崗位事故案例分析
一、事故經過
2002年10月29日，xx煤礦機電車間職工周xx、張xx、孫xx三人在進行斗式提升機機頭輪組更換檢修項目施工。下午4：40分左右，新機頭輪組安裝完畢，解除了千不拉的鉤頭和鋼絲繩頭，周xx和孫xx豎起鋁合金梯子，靠放在工字鋼梁旁邊的水泥柱上，3噸千不拉掛在頂板的工字鋼梁上，距離地面約有3米。周xx和孫xx在下面扶著梯子，張xx爬上梯子摘除千不拉，張xx一手扶著工字鋼梁，一手去托千不拉沒能摘掉，接著他用一只手托著千不拉，一只手打開千不拉鉤頭的防脫裝置，千不拉被摘掉了，他的身體隨著千不拉也從梯子上端掉了下來，造成踝骨骨折。
二、事故原因
（一）直接原因
王xx在檢修更換斗提機機頭輪組過程中，高空作業未系安全帶，沒采取防護設施，造成高空墜落、墜物傷人，是此次事故的直接原因。
（二）主要原因
1、張xx作為項目負責人對施工過程中的困難預想不足，對千不拉的重量和摘除不當造成的后果沒有預想到、不采取妥當的方法，只圖趕緊收工，馬虎大意，自保意識差。
2、因檢修中午加班，身體疲勞體能下降，臨近收工時有急躁心理。
3、周xx和孫xx沒能及時提醒張xx，互保聯保意識淡薄，沒盡到現場安全管理責任和監護責任。
（三）間接原因
1、三名職工對協同工作互保聯保意識差，對困難和后果不去想，對自身安全馬虎大意。
2、工區對職工安全管理、安全教育、措施貫徹學習力度不夠，職工安全意識薄弱，自保、互保意識差，圖省事，輕安全。
三、防范措施
1、本單位要立即開展“我要安全，安全為我”討論活動，消除人的不安全行為和物的不安全狀態，提高職工安全責任心，規范職工作業行為，切實將此項工作抓到根上，落到實處，從根本上提高職工對安全的認識和對隱患的判斷和防范能力。
2、各單位要認真組織職工討論此次事故的原因和危害，舉一反三，深刻反思，開展好安全警示教育，加大現場安全管理力度，加強特殊作業人員的安全培訓和管理。
3、各級管理人員要接受教訓，強化現場規程措施的落實，堅決杜絕此類安全事故的發生，確保礦井安全生產。
案例：127 商品煤采制樣崗位事故案例分析
一、事故經過
鄭xx是選煤廠裝運車間的一名商品煤采制樣工，負責在火車頂部采取煤樣并制備成分析煤樣送化驗室。2002年3月25日凌晨2點46分精煤車裝完，鄭xx采取車皮的最后一個子樣后運送煤樣的過程中，沒有走旁邊的安全過橋而是直接沿車幫行走，腳蹬滑后和煤樣一起跌落車下，造成右腳腳踝骨折。
二、事故原因
（一）直接原因
鄭xx在運送煤樣的過程中不按規定走安全過橋，而是圖省事、走近路，違章沿車幫行走，是造成此次事故的直接原因。
（二）主要原因
1、當班班長周xx工作中巡回檢查不力，不能及時發現鄭xx的違章行為而不能及時制止，造成此次事故的發生。
2、平車器操作工謝xx沒有及時的發現和制止其違章行為的發生，協作配合性不強沒有起到互保聯保的作用。
3、車間值班人員劉xx安排工作時，沒有布置相應的安全措施，且沒有在現場統一協調指揮，安全管理有漏洞。
（三）間接原因
1、職工鄭xx自保意識差，不能深刻認識到自己違章行為的錯誤性。
2、選煤廠裝運車間對職工安全管理、安全教育、技術管理培訓力度不夠，職工安全意識薄弱，自保、互保意識差，麻痹大意，圖省事，輕安全。
三、防范措施
1、進一步完善學習選煤廠的安全管理措施、技術措施，并組織全員考試，不及格者不準上崗。
2、重新系統學習各崗安全技術操作規程及崗位責任制，使每一名職工真正切實在實際工作中落實執行，從根本上提高職工的業務技術水平和相關安全措施。
3、各單位要深刻接受這次事故教訓，迅速開展“反事故、反三違、反四乎三慣”活動，加大現場安全管理力度，強化安全第一的意識。
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事故案例反思報告（匯總18篇）篇十五
“十一五”期間，在黨中央、國務院的正確領導下，全國煤礦安全監察監管、行業管理部門和煤礦企業，堅持“安全第一、預防為主、綜合治理”的方針，牢固樹立安全發展的科學理念，實現了煤礦安全狀況持續穩定好轉。煤礦事故總量連年下降，由2014年的2945起減少到2014年1403起，下降52.4%，死亡人數由4746人減少到2433人，下降48.7%；煤炭百萬噸死亡率由2.04下降到0.749，下降了63.3%。在加強瓦斯治理、整頓關閉工作的同時，不斷加強煤礦防治水工作，水害防治取得了新成效。
。國家安監總局、國家煤礦安監局在2014年出臺了《關于加強煤礦水害防治工作的指導意見》，2014年出臺了《關于預防暴雨洪水引發煤礦事故災難的指導意見》和《關于進一步加強煤礦水害防治工作的意見》，2014年以國務院安委會辦公室名義下發了《關于防范煤礦水害事故的緊急通知》。2014年正式頒布實施《煤礦防治水規定》（安監總局第28號局長令），2011年頒布實施新修改的《煤礦安全規程》（防治水部分）。
國-家-安-全監管總局、國家煤礦安監局組織編寫了《全國煤礦典型水害案例與防治技術》、《華北地區奧灰水綜合防治技術》、《煤礦防治水工作指南》、《煤礦防治水規定釋義》和《煤礦安全規程釋義防治水部分》等，為監管監察和煤礦企業做好煤礦防治水工作提供了技術支持。國家煤礦安監局組織了3期《煤礦防治水規定》宣貫學習班。
據統計，2014年到2014年共發生4起特別重大水害事故，死亡162人，共有166人受到處分，其中刑事處分65人，黨政紀處分101人，涉及處級干部44人，廳局級干部23人，對四個事故礦井共處罰1.49億元。通過嚴格的事故查處，促進了防治水工作。
經過各有關方面的共同努力，水害事故大幅度下降，2014年與2014年相比，全國煤礦水害事故起數由104起下降到38起，下降了63.5%，死亡人數由593人下降到224人，下降了62.2%。
經過各有關方面的努力，水害事故持續下降，但重特大水害事故仍時有發生，老空水害仍是防治水工作的重點。
十一五”期間（2014年-2014年，下同）全國共發生水害事故306起、死亡1325人，分別占同期煤礦事故3%和7.9%；事故起數從2014年的104起下降到2014年的38起，死亡人數由593人下降到224人，分別下降63.5%和62.2%；較大事故（3-9人）由2014年33起下降到2014年13起，死亡人數由158人下降到60人，分別下降60.6%和62.0%。見表1。
。“十一五”期間發生10人以上重特大水害事故26起，死亡506人，占同期全國煤礦重特大事故17.4%和16.5%。平均每年發生5起左右，沒有得到明顯改善。見表1。
。“十一五”期間，國有重點煤礦發生28起事故、死亡182人，占總數的9.1%和13.7%；國有地方煤礦發生40起、死亡180人，占總數的13.1%和13.6%；鄉鎮煤礦發生238起、死亡963人，占總數的77.8%和72.7%，鄉鎮煤礦仍是水害事故的多發區。見表2。
。據統計，“十一五”期間，全國發生3人以上水害事故140起、死亡1083人，主要有老空水、地表水、巖溶水、沖積層水和其他水害，其中老空水害發生129起、死亡971人，占較大以上水害事故92.1%和89.7%，地表水害發生7起、死亡55人，占較大以上水害事故5%和5.1%。見表3。
。“十一五”期間，全國發生了4起特別重大透水事故，死亡162人，其中國有煤礦發生3起，特別是中央企業發生了兩起特別重大透水事故，損失嚴重，社會影響巨大。2014年7月21日，廣西壯族自治區右江礦務局那讀煤礦（國有地方）發生老空透水，造成36人死亡；2014年3月1日，神華集團烏海能源有限公司駱駝山煤礦（中央企業）發生陷落柱底板奧陶系灰巖突水事故，造成32人死亡；2014年3月28日，山西華晉焦煤公司王家嶺煤礦（中央企業）發生老空透水事故，造成153人被困，經全力搶救，115人獲救，38人死亡。
十一五期間，共有10個地區發生重特大透水事故，其中，山西發生5起、死亡142人，黑龍江發生5起、死亡75人，貴州發生5起、死亡68人，河南發生4起、死亡64人，四省發生的重特大透水事故占全國73.1%和69%。見表4。
2014年12月16日，河北省金能集團井陘礦務局臨城煤礦；2014年1月8日，河北省峰峰集團公司九龍煤礦；2014年7月25日，河南省焦煤集團寶雨山公司何莊煤礦；2014年10月15日，山西省大遠煤業等礦井都發生過底板突水，造成礦井被淹。
2014年3月25日，中煤平朔煤炭公司三號井工礦發生老空透水事故，礦井局部被淹；2014年4月18日，國投新集能源股份公司板集礦井筒發生透水涌砂事故，礦井被淹，當班入井622人，621人安全升井，1人死亡；2014年2月6日，江蘇省徐州礦務集團旗山礦因鄰近關閉破產礦井的老空水潰入礦井，部分巷道被淹，災害還波及旗山礦周邊六個礦井。
2014年，山西孝義慶平煤礦有限公司（原招攜煤礦）“7·26”透水事故（被困9人）、江西省豐城礦務局上塘鎮榨一煤礦“8·16”透水事故（被困14人）和2014年四川內江市威遠縣八田煤礦“11·21”透水事故(被困29人)經奮力搶救，被困人員全部成功獲救。2014年，河南平頂山郟縣高門垌煤礦“11·17”透水事故涉險35人，在國-家-安-全監管總局、國家煤礦安監局和地方黨委、政府正確領導下，科學決策，成功救出33人。
。2014年7月2日，河南省平煤集團新峰一礦發生水庫潰堤倒灌井下的事故，造成部分大巷被淹；2014年7月14日至16日，湖南省受第4號強熱帶風暴的影響，衡陽、郴州等地發生特大洪澇災害，致使113對礦井被淹和138對礦井開采水平被淹，造成地面6人死亡、井下8人失蹤。2014年7月22日，山西呂梁市興縣魏家灘鎮馬圐圙煤礦，因山洪暴發，造成河槽下采空區發生塌陷，沉陷面積約800平方米，洪水經采空區進入礦井，導致11人死亡。2014年7月29日，河南省三門峽市陜縣支建煤礦由于洪水倒灌井下，造成69人被困，經全力搶救，全部獲救。2014年8月17日，山東華源礦業有限公司因突降暴雨，山洪暴發，河水猛漲，河堤決口，潰水淹井引發事故災難，致使172人死亡；與其相鄰的新泰市名公煤礦也因洪水淹井，造成9名礦工遇難。
通過對“十一五”時期水害事故進行分析，反映出一些煤礦企業防治水工作不重視、責任不落實、措施不到位、管理不嚴格、安全投入不足，部門監管、監察和管理方面有漏洞，突出表現在以下幾個方面：
主要表現在防治水機構、防治水技術人員和探放水設備及隊伍不到位；制度不健全、責任不明確；安全投入不足；應急預案不落實等。在小煤礦普遍存在防治水工作無人管、不會管的狀態。
礦井防治水必備的地質報告、圖紙、臺帳等基礎資料不健全；礦井及周邊水文地質資料不清，制定的防治水措施針對性不強；水害預測預報和水患排查治理制度不落實，水害隱患心中無數。防治水工作處于盲目狀態之中。
一些礦井超層越界、非法違法違規開采，破壞防隔水煤（巖）柱，井下防水密閉設施不符合有關規定要求；在地質構造薄弱地帶（如斷層、裂隙、陷落柱等）開拓掘進或回采前沒有進行注漿加固等措施；探放水措施不落實，用煤電鉆代替探水鉆機，達不到探水距離；對開采煤層底板高承壓水的情況下沒有進行疏水降壓；礦井排水系統不健全、不配套；雨季防洪截流措施不到位，災害性天氣預警預防機制不健全，對影響礦井安全的廢棄老窯、地面塌陷坑、堤防工程等巡視檢查不夠；一些礦井雖然制定了防治水措施，但根本不落實，只是為了應付檢查。
。一些礦井根本沒有水害應急預案，發生透水后，束手無策；一些礦井雖有水害應急預案，但從未進行應急演練；一些礦井水害應急預案內容不全，沒有應急設備，不具操作性。
據統計，90%以上的透水事故都有透水征兆，但由于職工素質不適應，在透水征兆十分明顯的情況下，仍違規組織生產或進行探放水，導致探水作業人員傷亡或整個礦井被淹；一些礦井執行防治水措施不到位，雖然進行了探放水，但未將水害徹底根治；在暴雨洪水期間不執行有關部門停產撤人制度，未及時撤出井下所有受水威脅的作業人員，導致人員被困傷亡。
一些地區對防治水工作不重視，監管監察和行業管理存在薄弱環節。發生事故后，沒有認真吸取教訓，導致同一地區的透水事故接二連三發生。事故教訓極為深刻。
按照《國務院關于進一步加強企業安全生產工作的通知》要求，認真貫徹落實《煤礦防治水規定》和新修改的《煤礦安全規程》（防治水部分），堅持“預測預報、有疑必探、先探后掘、先治后采”的水害防治原則，落實“防、堵、疏、排、截”五項綜合治理措施。進一步強化企業水害防治主體責任，加強防治水基礎工作，加大隱患排查和治理力度，健全水害應急預案，有效遏制重特大水害事故。
煤礦企業、礦井的主要負責人要承擔本單位防治水工作的第一責任，在人力、物力和資金等方面要給予大力支持。總工程師（技術負責人）具體負責防治水的技術管理工作，組織對礦井水文地質類型劃分，制定防治水各項規章制度，組織編寫防治水規劃、專門防治水設計、措施等。定期組織開展水患排查活動，研究制定治理措施。煤礦企業（礦井）分管領導要按照職責分工，作好相應的防治水工作。
煤礦企業、礦井應當按照本單位的水害情況，配備滿足工作需要的防治水專業技術人員，配齊專用探放水設備，建立專門的探放水作業隊伍。水文地質條件復雜、極復雜的煤礦企業、礦井，還應當設立專門的防治水機構。專業技術人員要受過正規院校地質、水文地質專業教育的技術人員。
煤礦企業、礦井要建立健全防治水崗位責任制和有關防治水技術制度。特別要建立水害防治崗位責任制、水害防治技術管理制度、水害預測預報制度、水害隱患排查治理制度和水害應急救援援制度。水文地質條件復雜或極復雜的礦井還要建立探放水制度、重大水患停產撤人制度等。制定的各項制度都要組織宣傳學習。
煤礦企業、礦井有責任和義務對煤礦職工進行防治水知識的教育和培訓，使職工了解做好防治水工作的基本知識，掌握井下透水征兆的有關知識，組織井下職工開展水害應急救援演練，提高職工防治水工作的技能和抵御水災的能力。特別是要讓職工牢記：當發現井下有突水征兆時，必須停止作業，立即撤到安全地點，并及時報告調度室，采取切實有效安全措施，組織專家分析查找透水原因。
水文地質基礎工作是做好防治水工作的前提，為此，要全力做好以下幾項基礎工作。
編制礦井水文地質類型劃分報告。煤礦企業應當根據井田內受采掘破壞或者影響的含水層及水體、礦井及周邊老空水分布狀況，礦井涌水量或者突水量分布規律，井工開采受水害影響程度以及防治水工作難易程度，編制礦井水文地質類型劃分報告，確定礦井水文地質類型，并依此類型制定防治水措施。
建立健全防治水基礎地質資料。煤礦企業應當組織編制井田地質報告、建井設計和建井地質報告，并有相應的防治水內容。編制礦井充水性圖、礦井涌水量與各種相關因素動態曲線圖、礦井綜合水文地質圖、礦井綜合水文地質柱狀圖、礦井水文地質剖面圖等有關圖件，圖件內容要真實可靠并實現數字化。建立礦井涌水量觀測成果、氣象資料等有關基礎臺賬，為防治水決策提供科學依據。
要加強對古井老窯和周邊礦井的調查研究。調查古井老窯的位置及開采、充水、排水的資料及老窯停采原因等情況。調查周邊礦井的位置、范圍、開采層位、充水情況、地質構造、采煤方法、采出煤量、隔離煤柱以及與相鄰礦井的空間關系，以往發生水害的觀測研究資料，并收集系統完整的采掘工程平面圖及有關資料，為防治老空水害提供詳實的資料。
廢棄關閉礦井要編寫閉坑報告。大量關閉的廢棄礦井是煤礦安全生產的重大隱患，特別是廢棄積水礦井，已構成對煤礦安全生產的嚴重威脅，發生了多起重特大水害事故。防治水規定要求所有礦井在關閉前必須編寫閉坑報告，對閉坑前的礦井采掘空間分布情況，可能存在的充水水源、通道、積水量和水位等情況進行分析評價；以及閉坑對鄰近生產礦井安全的影響和采取的防治水措施。
開展水文地質調查與勘探。當礦區（礦井）現有水文地質資料不能滿足生產建設的需要時，應當針對存在的問題進行專項水文地質補充調查與勘探。礦區（礦井）未進行過水文地質調查或者水文地質工作程度較低的，應當進行補充水文地質調查與勘探。勘探方法可采用物探、鉆探、化探等多種方法相互結合。物探成果必須經鉆探方法驗證后，方可作為礦井設計、施工的依據。
加強基建礦井防治水工作。新建井筒開鑿到底后，必須優先施工永久排水系統，在進入采區施工前應當建好永久排水系統。基本建設礦井的施工隊伍也要配備防治水專業技術人員，配置專用探放水鉆機，加強井下探放水工作。當礦井水文地質條件比地質報告復雜的，必須針對揭露的水文地質情況，開展水文地質補充勘探，查明水害隱患，采取可靠的安全防范措施。
相鄰礦井的分界處，應當留設防隔水煤（巖）柱。礦井以斷層分界的，應當在斷層兩側留有防隔水煤（巖）柱。礦井防隔水煤（巖）柱一經確定，不得隨意變動。嚴禁在各類防隔水煤（巖）柱中進行采掘活動，嚴禁超層越界或超深開采。
礦井應當配備與礦井涌水量相匹配的水泵、排水管路、配電設備和水倉等，確保礦井能夠正常排水。不得將礦井水在井下向老空區排放。每年全礦井要進行一次聯合排水試驗，檢修設備，清挖水倉，確保雨季有充足的排水能力。
水文地質條件復雜、極復雜的礦井，應當在井底車場周圍設置防水閘門，或者在正常排水系統基礎上安裝配備排水能力不小于最大涌水量的潛水電泵排水系統。
井下需要構筑水閘墻的，要按照設計進行施工，并按照規定進行竣工驗收后，方可投入使用。報廢巷道封閉時，在報廢的暗井和傾斜巷道下口的密閉水閘墻應當留泄水孔，每月定期進行觀測，雨季加密觀測。
煤層（組）頂板導水裂縫帶范圍內分布有富水性強的含水層，應當進行疏干開采。當開采煤層底板高承壓含水層時（如華北地區奧灰水），應當進行疏水降壓、注漿加固等措施，以防突水淹井。
有突水歷史或帶壓開采的礦井，應當分水平或分采區實行隔離開采。在分區之前，應當留設防隔水煤（巖）柱并建立防水閘門，以便在發生突水時，能夠控制水勢、減少災情、保障礦井安全。
開展水害預測預報。對于采掘工作面受水害影響的礦井，應當堅持“預測預報、有疑必探、先探后掘、先治后采”的原則，進行充水條件分析，落實“防、堵、疏、排、截”綜合治理措施。每年初，要根據采掘接續計劃，結合礦井水文地質資料，全面分析水害隱患，提出水害分析預測表及水害預測圖。在采掘過程中，對預測圖、表逐月進行檢查，不斷補充和修正防范措施，消除水患。
礦井掘進、回采前要查明水害并進行治理。采用鉆探方法為主，配合物探、化探等方法，查清掘進巷道或回采工作面內斷層、陷落柱和含水層（體）富水性等情況，提出水文地質情況分析報告和水害防范措施。發現斷層、裂隙和陷落柱等構造充水的，應當采取注漿加固或者留設防隔水煤（巖）柱等安全措施。否則，不得掘進、回采。基建礦井掘進巷道、首采工作面回采前，必須先物探后鉆探驗證再進行掘進、回采。
確定探水警戒線。礦井接近水淹或者可能積水的`井巷、老空、含水層、導水斷層、暗河、溶洞和導水陷落柱時要進行探放水。探水前，應當確定探水線并繪制在采掘工程平面圖上。
編制探放水設計。采掘工作面探水前，應當編制探放水設計，并采取防止瓦斯和其他有害氣體危害等安全措施。探放水鉆孔的布置和超前距離，應當根據水頭高低、煤（巖）層厚度和硬度等確定。一般情況下，其超前距不得小于30米。
做好探放水過程中的安全措施。在探水鉆孔鉆進時，發現煤巖松軟、片幫、來壓或者鉆眼中水壓、水量突然增大和頂鉆等透水征兆時，應當立即停止鉆進，監測水情。如發現情況危急，應當立即組織所有受水害威脅區域的人員撤到安全地點，然后采取安全措施進行處理。
在地面無法查明礦井全部水文地質條件和充水因素時，應當采用井下鉆探方法，按照有掘必探的原則開展探放水工作，并確保探放水的效果。
嚴禁在水體下、采空區水淹區域下開采急傾斜煤層。
在水體下采煤，其防隔水煤（巖）柱的留設，應當根據礦井水文地質及工程地質條件、開采方法、開采高度和頂板控制方法等，按照《建筑物、水體、鐵路及主要井巷煤柱留設與壓煤開采規程》中有關水體下開采的規定，由具有乙級及以上資質的煤炭設計單位編制可行性方案和開采設計，報省級煤炭行業管理部門審查批準后實施。采煤過程中，應當嚴格按照批準的設計要求，控制開采范圍、開采高度和防隔水煤（巖）柱尺寸。
臨近水體下的采掘工作時，要采用有效控制采高和開采范圍的采煤方法，防止急傾斜煤層抽冒。在工作面范圍內存在高角度斷層時，采取有效措施，防止斷層導水或者沿斷層帶抽冒破壞。
在水體下開采緩傾斜及傾斜煤層時，宜采用傾斜分層長壁開采方法，并盡量減少第一、第二分層的采厚；上下分層同一位置的采煤間歇時間不小于4-6個月，巖性堅硬頂板間歇時間應適當延長。
煤礦要主動與氣象、水利、防汛等部門聯系，建立災害性天氣預警和預防機制。掌握可能危及煤礦安全生產的暴雨洪水災害信息，密切關注災害性天氣的預報預警信息；及時掌握汛情水情，主動采取措施。并與周邊相鄰礦井溝通信息，當礦井出現異常情況時，立即向周邊相鄰礦井進行預警。
煤礦要安排專人負責對本井田范圍內及可能波及的周邊廢棄老窯、地面塌陷坑、采動裂隙及可能影響礦井安全生產的水庫、湖泊、河流、涵閘、堤防工程等重點部位進行巡視檢查，特別是接到暴雨災害預警信息和警報后，要實施24h不間斷巡查。
煤礦要建立暴雨洪水可能引發淹井等事故災害緊急情況下及時撤出井下人員的制度，明確啟動標準、撤人的指揮部門和人員及撤人程序等;發現暴雨洪水災害嚴重、可能引發淹井時，必須立即撤人，只有在確認隱患已徹底消除后方可恢復生產。
所有煤礦在雨季前要開展一次隱患排查治理行動。隱患排查治理的重點是：位于地表河流、湖泊、水庫、山洪部位等附近礦井的防洪設施和防范措施是否到位；與礦井連通的采煤塌陷坑是否填平壓實；井口標高低于當地歷年最高洪水位的礦井是否采取防范措施；違法違規開采防水保護煤柱的礦井是否采取了加固和阻隔工程措施；井田范圍內及周邊已關閉的廢棄煤礦是否充滿填實；礦井防排水系統是否完善等。對排查出的隱患，要落實責任，限定在汛期前完成；不能完成的，要落實安全防范措施。
煤礦企業應當根據礦井主要水害類型和可能發生的水害事故，制定水害應急救援預案和現場處置方案。應急預案內容應當具有針對性、科學性和可操作性，處置方案應當包括發生水害事故時人員安全撤離的具體措施；每年都應當對應急預案進行修訂完善，并組織1次救災演練。
發現礦井有透水征兆時，應當立即停止受水害威脅區域內的采掘作業，撤出作業人員到安全地點，采取有效安全措施，分析查找透水原因。
煤礦企業應當裝備必要的礦井防治水搶險救災設備。主要設備要包括適合礦井救災的排水泵、排水管路、配套的電纜以及定向鉆機等。大中型企業要儲備足夠的搶險排水設備和材料。
水害事故發生后，礦井應當依照有關規定報告政府有關部門，不得遲報、漏報、謊報或者瞞報。力爭在救援黃金時間內，救出井下被困人員。
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事故案例反思報告（匯總18篇）篇十六
5月24日8時40分，變電所所長劉某安排值班電工寧某、杜某修理直流控制屏指示燈，寧某、杜某在換指示燈燈泡時發現，直流接線端子排熔斷器熔斷。這時車間主管電氣的副主任于某也來到變電所，并和值班電工一起查找熔斷器故障原因。當寧某和于某檢查到高壓配電間后，發現2號主受柜直流控制線路部分損壞，造成熔斷器熔斷，直接影響了直流系統的正常運行。接著寧某和于某就開始檢修損壞線路。不一會兒，他們聽到有輕微的電焊機似的響聲。當寧某站起來抬頭看時，在2號進線主受柜前站著劉某，背朝外，主受柜門敞開，他判斷是劉某觸電了。寧某當機立斷，一把揪住劉某的工作服后襟，使勁往外一拉，將他拉倒在主受柜前地面的絕緣膠板上，接著用耳朵貼在他胸前，沒有聽到心臟的跳動聲，寧某馬上做人工呼吸。這時于某已跑出門，去找救護車和衛生所大夫。經過十幾分鐘的現場搶救。劉某的心臟恢復了跳動，神志很快清醒了。這時，聞訊趕來的職工把劉某抬上了車，送到市區醫院救治。
后經了解得知，劉某在寧某和于某檢修直流線路時，他看到2號進線主受柜里有少許灰塵，就到值班室拿來了笤帚(用高梁穗做的)，他右手拿著笤帚，剛一打掃，當笤帚接近少油斷路器下部時就發生了觸電，不由自主地使右肩胛外側靠在柜子上。
(1)劉某違章操作。劉某對高壓設備檢修的規章制度是清楚的.，他本應當帶頭遵守這些規章制度，遵守電器安全作業的有關規定，但是，劉某在沒有辦理任何作業票證和采取安全技術措施的情況下，擅自進入高壓間打掃高壓設備衛生，這是嚴重的違章操作，也是造成這次觸電事故的直接原因。劉某是事故的直接責任者。
配電線路沒有全面了解掌握(在總變電所的墻上有配電模擬盤，上面反映出觸電部位帶電)，反而被表面現象所迷惑，因此，把本來有電的2號進線主受柜少油斷路器下部誤認為沒有電，所以敢于大膽地、無所顧忌地去打掃灰塵。業務不熟是造成這次事故的主要原因。
(3)缺乏安全意識和自我保護意識。5月21日，總變電所已經按計劃停電一天進行了大修，總變電所一切檢修工作都已完成。時過3日，他又去高壓設備搞衛生。按規定，要打掃，也要辦理相關的票證、采取了安全措施后才可以施工檢修。他全然不想這些，更不去想自己的行為將帶來什么樣的后果，不把自身的行為和安全聯系起來考慮，足見缺乏安全意識和自我保護意識。
(4)車間和有關部門的領導，特別是車間主管領導和電氣主管部門的有關人員，由于工作不夠深入，缺乏嚴格的管理和必要的考核，對職工技術業務水平了解不夠全面，對職工進行技術業務的培訓學習和具體的工作指導不夠，是造成這起事故的重要原因。
(1)全廠職工要認真對待這次事故，認真分析事故原因，從中吸取深刻教訓。開展一次有關安全法律法規的教育，提高職工學習和執行“操作規程”、“安全規程”的自覺性，杜絕違章行為，保證安全生產。
(2)在全廠開展一次電氣安全大檢查。特別是在電氣管理、電氣設施、電氣設備等方面，認真查找隱患，并及時整改，杜絕此類觸電事故重復發生。
(3)加強職工隊伍建設，確實把懂業務、會管理、素質高的職工提拔到負責崗位上來，帶動和影響其他職工，使職工隊伍的整體素質不斷提高，保證生產安全。
(4)要進一步落實安全生產責任制，做到各級管理人員和職工安全責任明確落實，切實做到從上至下認真管理，從下至上認真負責，人人都有高度的政治責任心和工作事業心，保證安全生產的順利進行。
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事故案例反思報告（匯總18篇）篇十七
降低或減少一般事故的發生。
隨著社會的進步，科技飛速的發展，高新技術在煤礦生產中的應用，以及人們對安全管理工作高度重視，煤礦安全生產形勢有了根本性的好轉，重特大安全事故明顯減少，安全管理工作進入了良性發展的軌道。但我們還應清醒地看到，安全事故還時有發生，煤礦安全工作是一項復雜而艱難的工作，特別是頂板事故，它涉及不安全因素較多，發生頻率較高，所占煤礦事故的比重較大，盡管如此，頂板傷害事故也并不是無法控制的，這要看基礎工作是否扎實，管理工作能否到位。
從以往所發生的各類頂板事故來看，煤礦頂板事故與世界上一切事物一樣是可以被認識的，是有其共性原因的，也是有基本規律可循的，在進行全面分析的基礎上，實行綜合治理，采取各種針對性的防范措施，就能有效地控制重大冒頂事故的發生，把一般事故大幅度降下來。隨著安全技術裝備現代化及安全管理科學化的發展，將會使頂板事故減少到最低限度。
發生頂板事故的原因和影響因素較為復雜，如自然地質條件，技術裝備水平，井下作業環境、職工的安全意識和技術素質以及管理水平。但從理論上分析，主要原因是支護體的支撐力與頂板作用在支護體上的力不能保持相對的平衡，達不到合理控制礦壓的要求，從目前生產技術管理工作出發，其主要原因大致表現在以下幾個方面:
1.1、管理人員對頂板管理工作認識不足，重視不夠
一是沒有把頂板管理工作列入重要議事日程，對有關安全規定作業規程及操作規程等執行不嚴肅、不認真。二是沒有形成完整的頂板和工程質量管理體系，職責不明。三是對職工的安全技術培訓缺乏計劃性、針對性，抓的不緊不實。四是對發生的事故追查分析不夠，接受教訓不深刻，防范措施不到位。
1.2、現場管理工作失誤，嚴重違章指揮，違章作業
一是沒嚴格執行規程措施，如支架架設不規格，修護改棚大拉大換等。二是現場應變能力差，不能正確掌握圍巖來壓規律、及時發現頂板事故預兆，采取果斷措施預防事故發生。如對頂板嚴重掉碴，片幫現象，裂隙增大，支架變形，掘進迎頭有浮矸等預兆時都不能及時采取應變措施。三是對斷層處，三叉門、四角門等關鍵地點，未進行重點管理，缺乏特殊支護。四是區隊長、班組長在現場違章指揮，工人違章作業，突出表現在空頂作業，不執行敲幫問頂制度。五是對現場各項管理制度執行不嚴。如到工作地點先檢查后工作、交接-班、質量檢查驗收、掘進迎頭使用前探梁等制度，都未能做到嚴肅認真，一絲不茍地貫徹執行。六是有關安全監察及專職跟班人員在現場監督和把關不嚴，工作不細，對違章指揮及違章作業的行為制止不力。
1.3、工程質量低劣
主要是支架的.規格、架設的質量，棚距的大小、傾角，錨桿的角度、錨固長度、錨固劑強度，噴射混凝土的厚度、強度等不符合規程要求。據統計，由于工程質量低劣直接導致冒頂事故發生而造成的死亡人員占頂板事故總死亡人數的18%。
1.4、技術管理工作不力
一是規程措施的編制、審批程序違反煤礦安全規程的規定，缺乏針對性，傳達貫徹考核不認真，現場監督執行不嚴肅，往往因無規程措施和套用規程措施造成盲目施工，導致頂板事故。二是巷道掘進過程中留下后患。如掘錯層位，任意破壞頂底板，巷道重迭等都留下重大不安全隱患。三是地質資料提供不準確、不及時，特別是對頂底板巖性及斷層、構造的判斷等往往不準確。四是對一些重大技術問題和安全生產關鍵環節重視不夠，研究分析不透。如掘進開窩和透窩以及巷修維護等，對圍巖性質及其變化規律與支護強度，沒有應用技術手段進行觀測研究，這是造成技術管理工作失誤的主要原因之一。
1.5、支護材料規格質量不符合要求
支護材料包括水泥、黃沙、石子、錨桿、錨固劑和各類支架等，往往由于不規格和質量差，達不到應有的抗拉或抗剪切強度，造成支護體產生變形或折斷，而導致頂板事故發生，可見支護材料規格質量不符合要求也是造成頂板事故的一個重要原因。
1.6、支護裝備和技術手段比較落后
掘進機械化程度不高，支護裝備水平低和支護技術落后，是造成頂板事故的一個根本原因。
1.7、職工的技術素質差
近年來，由于新工人（臨時工，農民季節工等）成份不斷增加，安全技術培訓工作跟不上，現場工人普遍缺乏頂板管理的基礎知識，對如何管好頂板和防止冒頂事故處于無知的被動狀態，據頂板事故死亡人員的分類統計，新工人傷亡較多，僅工齡在2年以下的占頂板死亡人數的44%，事故在很大程度上是由于不懂頂板管理基礎知識和 “三大規程 ”而造成的。
????煤礦就總的頂板事故發生的機率而言。回采高于掘進，掘進又高于巷修，機械化程度越高，頂板事故則越少。根據巷道頂板事故及重大頂板災害統計分析一般具有以下幾點基本規律。
2.1、對于煤巷掘進，多發生在不穩定頂板的煤層，其中，局部冒頂尤為突出。
2.2、多發生在掘進迎頭的無支護區。無支護應包括空棚、空頂、空錨、空噴及空臨時支護等，據統計事故發生在掘進迎頭（碹頭）空頂而死亡的人數占掘進巷道頂板事故死亡總人數的71%。
2.3、多發生在掘進支護和改棚操作工序中，據統計巷道頂板事故掘進有70%以上是發生在支護和打眼放炮操作工序上，巷修有60%以上是發生在修護改棚工序上。
2.4、多發生在構造變化區及關鍵地點，其中斷層處三叉門、四角門及透窩等地點尤為突出，據統計有70%以上的頂板事故均發生斷層處及上述關鍵地點。
???鑒于發生頂板事故的原因和規律，今后頂板工作的重點仍然要以掘進工程質量為中心，加強全面質量管理，努力實現質量標準化，貫徹煤礦“三大規程 ”和各項制度，落實頂板管理的各項規定，及實施細則，強化安全監察機構，健全各級領導干部安全承包責任制，明確頂板專人管理和兼管人員。首先從設計入手，狠抓源頭管理，盡量將巷道布置在穩定巖層中，并根據巖石性質合理確定支護方式及支護方法。在巷道掘進方面，要消滅空頂作業，嚴格執行光面爆破、錨噴支護和采用新型錨桿等支護新技術，認真開展礦壓觀測和研究工作，進一步完善頂板監測和預報手段，杜絕重大頂板事故，并把一般事故大幅度地降下來，其具體預防措施如下：
3.1、加強支護管理，采用金屬支架、砌碹等支護方式，搞好斷層處等關鍵地點、特殊地質條件的巷道維護工作。
3.2、對發現有冒頂預兆等情況時，要及時采取應變維護措施和撤人。
3.3、在任何情況下，所有人員都不準進入無支護區進行打眼放炮和其它作業。
3.4、要嚴肅認真地編制審批和貫徹規程措施。
3.4.1、編制規程措施必須有針對性，當現場支護條件發生變化時，要及時預以補充修訂。
3.4.2、審批的規程措施必須符合規定，無規程、無措施的工程一律不準施工，嚴禁使用“套用”和“通用”的規程措施，要將審批后的規程措施向施工單位的全體人員進行貫徹，特別要把安全技術措施當作重點學習，并組織考試，凡不參加考試或考試不合格者不準上崗。
3.4.3、掘進工作面過陷落柱、斷層破碎帶、揭露煤層、含水層、掘進軟巖巷道、巷道透窩和修護都必須制定有針對性的安全技術措施，經審批后，嚴格貫徹執行。
3.5、要努力抓好現場管理，切實做到遵章指揮和按章作業 。
3.5.1、進入工作地點必須先檢查后工作，并嚴格執行敲幫問頂、工程質量檢查驗收和現場交接-班等制度。
3.5.2、在任何情況下，都必須做到遵章指揮和按章作業，對“三違”現象要認真追查處理，把事故隱患消失在萌芽狀態。
3.5.3、掘進迎頭應做到不在空棚空頂處作業，放炮后不找掉活矸危石不進入迎頭，不加固好支架不放炮，放炮倒棚不扶好不繼續工作。
3.5.4、掘進工作面必須使用前探梁或安全支柱。
3.6、加強安全技術培訓，提高職工技術素質 。
3.6.1、加強安全技術培訓，提高職工隊伍素質，是防患于未然的根本措施之一。因此要編制安全技術培訓計劃，確定年、季培訓的人數、工種、內容和培訓時間，并要有一個培訓機構，切實組織實施。
3.6.2、要對班組長和掘進專業工種及新工人，采取脫產培訓為主的方法，分期分批地進行輪訓，經考試合格方可上崗，并定期進行考試和復訓。
3.6.3、廣泛開展業余培訓，充分利用班前、班后和業余時間，有計劃地上安全教育課，并要結合頂板事故案例進行座談分析，從中吸取教訓，搞好頂板管理。
3.6.4、培訓教材應以頂板管理基礎知識、“三大規程”、礦壓基本理論及有關安全規定為主要內容，以提高職工的自我保安能力和在不同情況下處理事故的應變能力，從而避免或減少頂板事故的發生。
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事故案例反思報告（匯總18篇）篇十八
總之，我們要用血的教訓喚起每名員工保護生命、珍惜健康的意識，教育每名員工不能違章，不能圖僥幸、怕麻煩，要按照標準、按照規范，實實在在地抓好自己的安全。安全就是命，我們要將安全文化理念滲透作用于每一名員工，形成大家的廣泛認同，做到全員共知共享。我們要通過培育、引領、滲透使大家切實認識到，抓安全是為了自己，是為了自己家庭幸福，知道為什么要這么做，怎么做才是安全的，促使員工發自內心地提升自我保護意識。我們要學習事故，也要把兄弟單位的事故當作自己的教訓，變成我們的日常教材，做到警鐘常鳴，警示高懸，圍繞本質安全的管理做到認知高、工作細、落實嚴，不斷推進礦井的安全發展。
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