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門診病歷書寫報告（專業21篇）篇一
門診病歷和處方的書寫規范（需完善）。
（1）主訴：病人最痛苦的主要癥狀或體征及持續時間。
（2）現病史：主癥發生的時間、病情發展變化的情況、診治經過及必要的既往病史。（3）望、聞、切診：與診斷有關的望、聞、切診的陽性所見，必要的體格檢查等，舌象（舌體、舌質、舌苔、舌底脈絡），脈象。（兩周歲以下小兒需查指紋）。
（4）實驗室檢查及特殊檢查結果。
（5）辯證分析：歸納四診所得的主癥、陽性體征、舌象、脈象等，扼要分析病位、病因、證候屬性、病機轉化。（6）診斷：含中醫病（癥）名、證名及西醫病名。（7）治法：根據辨證寫出指導用藥的立法。
（8）方藥：運用成方可寫方名及加減。自擬方可不寫方名。每行寫四味藥，藥物名稱右上角寫特殊煎服法，右下角寫劑量“g”或“克”。
（9）醫師簽全名（右下方）。
記錄前一次診療后四診變化情況，如治法及方藥發生變動，應做到簡要辯證分析。如有上級醫師的政治意見亦應記錄在案。
處方管理的一般規定。
處方標準由衛生部統一規定，處方格式由省級衛生行政部門統一制定，處方由醫療機構按照規定的標準和格式印制。醫生書寫處方應當符合下列規則：
1、患者一般情況、臨床診斷填寫清晰、完整，并與病歷記載相一致。
2、每張處方限于一名患者的用藥。
3、字跡清楚，不得涂改；如需修改，應當在修改處簽名并注明修改日期。
4、藥品名稱應當使用規范的中文名稱，無中文名稱的可以使用規范的英文名稱書寫；醫療機構或者醫師、藥師不得自行編制藥品縮寫醫學教育網搜集整理名稱或者使用代號；書寫藥品名稱、劑量、規格、用法、用量要準確規范，藥品用法可用規范的中文、英文、拉丁文或縮寫體書寫，但不得使用“遵醫囑”、“自用”等含糊不清字句。
5、應當填寫患者實足年齡，新生兒、嬰幼兒寫日、月齡，必要時要注明體重。
6、西藥和中成藥可以分別或同一張處方開具，但中藥飲片應當單獨開具處方。
7、開具西藥、中成藥，每張處方不得超過5種藥品。
8、中藥飲片處方的書寫，一般應當按照“君、臣、佐、使”的順序排列；調劑、煎煮的特殊要求注明在藥品右上方，并加括號，如布包、先煎、后下等；對飲片的產地、炮制有特殊要求的，應當在藥品名稱之前寫明。麻醉藥品和一類精神藥品處方必須有患者身份證編號（和代辦人姓名、性別、年齡、身份證編號）。
9、藥品用法用量應當按照藥品說明書規定的常規用法用量使用，特殊情況需要超劑量使用時，應當注明原因并再次簽名。
10、除特殊情況外，應當注明臨床診斷。
11、開具處方后的空白處劃一斜線以示處方完畢。
12、處方醫師的簽名式樣和專用簽章應當與院內藥學部門留樣備查的式樣相一致，不得任意改動，否則應當重新登記留樣備案。同時藥品劑量與數量應用阿拉伯數字書寫。劑量應當使用法定劑量單位。
13、藥品超劑量使用要注明原因及再次簽名，普通處方用藥不超過7日量，急診處方不超過3日量，慢性病可適當延長使用天數但必須注明原因。
14、處方用紙符合要求：急診處方-淡黃色，普通處方-白色，麻醉處方-淡紅色，一類精神藥品處方-淡紅色，二類精神藥品處方-白色。
15、審核、調配、醫生簽章等清晰規范。
門診病歷書寫報告（專業21篇）篇二
一、名詞解釋（10分）。
1。病歷。
3。處方。
二、填空題（30分）。
1。病歷書寫應當（）、（）、（）、（）、（）。
2。病歷書寫應當使用（）和（）的醫學術語。
3。因搶救急危病人，未能及時書寫病歷的，有關醫務人員應當在搶救結束后（）小時內據實補記，并加以注明。
4。病歷書寫一律使用（）書寫日期和時光，采用（）小時制記錄。
5。首次病程記錄，由（）書寫的第一次病程記錄，應當在病人入院（）小時內完成。
6。病歷摘要的資料包括（）、（）、（）、（）、（），必要時（）。邀請院外會診時，應（）。
7。處方分為（）、（）、（）、（）四類。
8。保存病歷的目的是（）、（）、（）、（）、（）、（）、（）。
三、選取題(20分)。
1。病歷書寫應當使用（）鋼筆書寫。
a藍黑墨水、碳素墨水；b黑墨水；c藍墨水；d紅墨水。
2。入院記錄盡可能于次晨主治醫師巡診前完成，最遲須在病人入院后（）小時內完成。
a8；b12；c24；d36；
3。普通處方用紙顏色正確的是（）。
a黃色；b白色；c綠色；d紅色。
4處方量，普通用藥一般為（）日量，不得超過7日量。
a1b2c3d4。
四、簡答題（40分）。
1。疑難病歷討論是指什么，資料包括哪些？
2。簡述電子病歷的優缺點。
門診病歷書寫報告（專業21篇）篇三
xx年，通過一年的努力婦產科全體人員圓滿完成了今年的任務。雖然工作很繁重，但是沒有一人喊苦喊累，依然堅守崗位。現將20xx的護理工作總結如下，其經驗及教訓會指導我們今后的思路，帶領全體護理人員為提高護理工作水平而拼搏奮斗。
在當今醫療糾紛增多的今天，護理人員心理、社會壓力也在逐漸加大，但作為一名婦產科護士，不僅要使護理質量得到保證，也使病人的權益得到了保障，提高個人素質和質量，確保了在為患者治療的過程中得到高技術護理人員的呵護和治療。
全體護理人員逐步努力的去用心為患者提供更優質的服務，讓患者從心底感到滿意；一年中科室護理人員以病人為中心，堅持產科送產婦出院，產后免費送甜酒雞蛋一碗，護理糾紛為零。
一年中存在問題主要有以下幾個方面：
1.護理管理者的業務及管理水平需再提高，其管理創新意識欠佳；
2.護理人員積極進取的精神還未充分調動起來，經常是被動地去做；
3.科研工作是護理管理的薄弱項目；
4.護理人員整體工作能力還有待提升。
總之在全年工作中，由于有院領導的支持和關心以及全體護理同仁們的齊心協力，使我院護理工作在各方面有了一定進步，基本達到了原計劃的目標。
門診病歷書寫報告（專業21篇）篇四
姓名：
性別：
年齡：
科別：
＿年＿月＿日。
（一般信息按門診通用病歷要求填寫）。
主訴：病人最痛苦的主要癥狀（或體征）及持續時間。病史：主癥發生的時間、病情發展變化的情況，診治經過。既往史：必要的、特殊的既往史、藥物食物過敏史等。體格檢查：（包括望、聞、切診內容）。
與診斷有關的望、聞、切診的陽性所見，必要的體格檢查等。
舌象（舌體、舌質、舌苔、舌底脈絡）。
脈象（兩周歲以下小兒需察食指絡脈）。實驗室檢查及特殊檢查結果。
辨證分析：歸納四診所得的主癥、陽性體征、舌象、脈象等，扼要分。
析病位、病因、證候屬性、病機轉化。
診斷：含中醫病（癥）名，證名及西醫病名診斷。可寫疑似診斷，但。
門診三次，仍未確診者，應請上級醫師會診，協助診斷。治法：根據辨證寫出指導用藥的理法。
中醫治療：
1、方：運用成方可寫方名及加減，自擬方可寫自擬方名。
或標示“自擬方”字樣。
藥：每行寫四味藥，藥物名稱右上角寫特殊煎、服法，右下角寫劑量“g”可寫“克”。藥方下面寫劑數、用法、用量頻次、特殊注意事項等。
2、中成藥。
3、非藥物療法。
醫囑：進一步診治建議、護理、飲食宜忌、不適隨診、復診建議。
等。
醫師簽名（蓋章）：×××初診記錄。
中醫門診復診病歷規范。
復診日期：
主觀癥狀的變化情況描述：
客觀體征的變化情況記錄：包含望、聞、切診內容。檢查結果：必要的檢查結果，沒有可不填辯證分析：對病情變化的簡要病機分析：
診斷或更正診斷：含中醫病（癥）名，證名及西醫病名診斷。治法：根據辨證寫出指導用藥的理法。
中醫治療：
1、方：運用成方可寫方名及加減，自擬方可寫自擬。
方名或標示“自擬方”字樣。
藥：每行寫四味藥，藥物名稱右上角寫特殊煎、服法，右下角寫劑量“g”可寫“克”。藥方下面寫劑數、用法、用量頻次、特殊注意事項等。
2、中成藥。
3、非藥物療法。
醫囑：
醫師簽名（蓋章）：×××復診記錄。
范例。
姓名：劉××性別：女年齡：29歲。
科別：內科時間：1994年2月5日（初診）。
主訴：尿頻、尿急、尿痛伴腰痛4天。
病史：患者訴4天前外出旅游回來，即出現尿頻、尿急、尿痛，伴少腹脹、腰痛，公司醫務室給予氟呱酸0.2克，每日三次，效果不佳，遂來我院門診就診，現癥見尿頻、尿急、尿痛，腰酸痛，少腹脹，下肢乏力，口干多飲，納差，大便稀。無畏寒、發熱等癥。
望、聞、切診：神志清楚，精神不振，面色紅。語言清晰，呼吸均勻。舌體大小適中，活動靈活，舌質紅，舌苔薄黃而膩，舌底脈絡未見迂曲，脈滑數。
既往史：既往體健，否認藥物食物過敏史。
體格檢查：t36.5°c，bp16/10kpa，心肺未見異常。雙腎區有叩擊痛及壓痛，雙下肢無水腫。
實驗室檢查：
血常規：hb113g/lwbc10.5×109/ln0.80l0.20。
尿常規：glu+pro+wbc0～5個/hprbc0～4個/hp。
辨證分析：患者系外出旅游后，出現尿頻、尿急、尿痛伴腰痛4天，雙腎區有叩擊痛及壓痛，雙下肢無水腫，舌質紅，舌苔薄黃而膩，脈滑數。歸納四診所得，本病當屬濕熱下注之淋證。病位在腎及膀胱，病性屬實。總因濕熱邪毒侵入膀胱，蘊結下焦，致膀胱氣化不利，乃成此證。
診斷：中醫診斷：淋證（濕熱下注）。
西醫診斷：急性腎盂腎炎。
治法：清熱利濕通淋。
方：八正散加減：
藥：木通10g車前仁20g（包煎）扁蓄10g滑石20g（包煎）。
梔子10g。
瞿麥10g。
茯苓10g。
黃柏10g鳳尾草30g甘草5g。
4劑，頭煎加水400ml，水煎20分鐘，取汁200ml，二煎加水300ml，取汁150ml，兩煎混合，日一劑，分二次口服。
醫囑：
1.避風寒，慎起居，飲食宜清淡。
2.按時服藥，忌房事。
3.四天后復診。
4.不適隨診。
門診病歷書寫報告（專業21篇）篇五
單選題：（每題：1分、共20分）。
1、主訴的寫作要求下列哪項不正確（）。
a。提示疾病主要屬何系統b。提示疾病的急性或慢性c。指出發生并發癥。
的可能。
d。指出疾病發熱發展及預后e。。文字精練、術語準確。
2、病程記錄書寫下列哪項不正確（）。
a。癥狀及體征的變化b。體檢結果及分析c。各級醫師查房及。
會診意見。
d。每一天均應記錄一次e。臨床操作及治療措施。
3、病歷書寫不正確的是（）。
a，入院記錄需在24小時內完成b。出院記錄應轉抄在門診病歷中c。接收記錄有。
理解科室醫師書寫d。轉科記錄由原住院科室醫師書寫e。手術記錄凡參加。
手術者均可書寫。
4、有關病歷書寫不正確的是（）。
a。首次由經管的住院醫師書寫b。病程記錄一般可2-3天記錄一次c。危重病。
人需每一天或隨時記錄d。會診意見應記錄在病歷中e。應記錄各項檢查結。
果及分析意見。
5、下列哪項不是手術同意書中包含的資料（）。
a。術前診斷、手術名稱b。上級醫師查房記錄c。術中或術后可能出現的并發癥、
手術風險。
d。患者簽署意見并簽名e。經治醫師或術者簽名。
6、些列關于搶救記錄敘述不正確的是（）。
a。指具有生病危險（生命體征不平穩）病人的搶救b。每一次搶救都要有搶救記。
錄c。無記錄者不按搶救計算d。搶救成功次數：如果病人有數次搶救，最后一次。
搶救失敗而死亡均記錄搶救失敗。
7、下列哪些不屬于病歷書寫基本要求（）。
a。讓患者盡量使用醫學術語b。不得使用粘、刮、涂等方法掩蓋或去除原先。
的字跡c。應當客觀、真實、準確、及時、完整、規范d。文字工整，字跡。
清晰，表述準確，語句通順，標點正確。
8、術后首次病程記錄完成時限為（）。
a。術后6小時b。術后8小時c。術后10分鐘d。術后即刻e。術后。
24小時。
9、問診正確的是（）。
a。您心前區痛放射到左肩區嗎b。你右上腹痛反射到右肩痛嗎c。解大便有里。
急后重嗎d。你覺得主要是哪里不適e腰痛反射到大腿內側痛嗎。
10、死亡病歷討論記錄應在多長時光內完成（）。
a。7天b。9天c。14天d。3天e。24小時。
11、下列義務人員哪些有審簽院外會診的權利（）。
a。科主任b。經管主治醫師c。副主任醫師d。主任醫師。
e。住院醫師。
12、病史的主題部分，應記錄疾病的發展變化的全過程，是指（）。
a。主訴b。現病史c。既往史d。個人史e。家族史。
13、患者對青霉素、磺胺過敏應記錄于（）。
a。主訴b。現病史c。既往史d。個人史e。家族史。
14、患者有長期的煙酒嗜好應記錄于（）。
a。主訴b。現病史c。既往史d。個人史e。家族。
史
15、轉入記錄由轉入科室醫師于患者轉入后（）小時內完成。
a。8小時b24小時。c。48小時。d。72小時e。6小時。
16、病情穩定的慢性病患者至少（）天記錄一次病程。
a。3天b。1天c2天。d。4天e。5天。
17、患者住院時光較長，應有經治醫師（）作為病情及診療狀況總結。
a。每月b。兩月一次c。由上級醫師決定時光長短d。
病情穩定可不做階段小結。
18、首次病程記錄的時光要精確到（）。
a。小時b。分鐘c。秒鐘d。不必記錄時刻。
19、有床診療操作記錄應在造作完成（）后書寫。
a。1小時b。2小時c。3小時d。即刻。
20、科簡會診一般應在（）小時內完成。
a。24b。48c。72d。10分鐘。
多選題：(每題2分：共20分)。
1、過去病史包括下列哪幾項（）。
a。傳染病史及接觸史b。手術外傷史c。家族遺傳病史d。局灶病史。
e，預防接種時及藥物過敏史。
2、下列哪些資料應另立專業書寫（）。
a。會診記錄b。麻醉記錄c。術前討論記錄d。階段小結e。出院小結。
3、下列哪些手術應具術前討論記錄（）。
a。胃大部切除b。胃癌手術c。食道癌手術d。患者病情較重難度大。
的手術。
4、交班記錄本應記錄哪些病人的病情及診療好處（）。
a。一級護理的病人b。危重病人c。病情可能變化的病人d。當天術后。
的病人e。醫院內感染的病人。
5、現病史資料包括（）。
a。發病狀況主要癥狀特點及其發展變化狀況b。伴隨癥狀c。診療經過及結。
果d。與鑒別診斷有好處的陽性或陰性結果e。性別、年齡、職業。
6、住院志的書寫形式包括（）。
a。入院記錄b。再次或多次入院記錄c。24小時內。
入出院記錄d。24小時內入院死亡記錄e。死亡病例討論。
記錄。
7、使用人體植入物或特殊物品時，應記錄（）。
a。名稱b。型號c。使用數量d。廠家e。
地址。
8、死亡病例討論記錄，討論的資料包括（）。
a。疾病的診斷b。疾病的治療c。死亡原因d。死亡診斷e。死。
亡時光。
9、輸血治療之情同意書，記錄的資料包括（）。
a。住院病歷號b。診斷c。輸血指征d。輸血前有關檢查。
e。醫師簽名并填寫日期
a。病歷首頁b。病歷記錄c。檢查單d。檢查報告單。
e。醫學影像檢查治療。
決定題：（每題2分：共20分）。
1、醫囑資料前應空兩格。
（）。
2、主訴書寫字數應不超過18個字。
（）。
3、年齡在1歲以下者記錄至月或幾個月零幾天。
（）。
4、入院記錄書寫中對患者帶給的藥名、診斷和手術名稱不需要加(“”)以示區。
別（）。
5、日常病程記錄可由經治醫師書寫，也可由進修、實習醫務人員或試用期醫務。
人員書寫，但應由經治醫師用藍黑色墨水筆審核。（）。
6、死亡病例討論記錄是指在患者死亡一月內，由科主任、主任醫師或具有副主。
任醫師以上專業技術任職資格的醫師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄。（）。
7、病危（重）通知書是指患者病情危、重時，由經治醫師或值班醫師向患者告。
知病情并由患者簽名的醫療文書。（）。
8、臨床醫生從正式進入臨床工作起，2整年以上才循序使用打印病歷。
（）。
9、長期醫囑單一般不應超過2頁，當醫囑超過2頁且停止醫囑較多時應重整醫。
囑。（）。
10、三級醫院留住觀察時光不應超過48小時，二級醫院不超過72小時。
（）。
填空題：（每題2分：共20分）。
1、手術記錄應在（）小時內由(完成，特殊狀況下由第一助手書寫，經（）審閱后簽名。
2、上級醫師查房每周不少于（）次，組織醫師首次查房記錄應于患者入院（）小時內完成，副主任、主任醫師負責首次查房者應于（）小時內完成。
3、交班記錄應在交班前由（）書寫完成，接班記錄應由接班醫師于接班后（）小時內完成。
4、病歷書寫應遵循（）、（）、（）、（）、（）（）的原則。
5、病歷書寫同一頁中，如果修改超過（）處或累計超過（）個字應重新書寫。
6、診斷應盡可能包括病因診斷、（）、（）、疾病的分型與分期、并發癥的診斷和伴發疾病診斷。
7、手術安全核查記錄需有（）、（）、（）三方核對，并簽字。
8、門診手冊封面資料應當包括患者（）、（）、（）、（）、（）、（）等項目，填寫時不應缺項。
9、修改病歷者用（）色墨水筆在錯字上劃雙橫線，并在錯字旁書寫修改意見，并保留原記錄清楚、可辨。審閱完成后，用（）色墨水筆簽全名，并注明（）及（）。
10、病程記錄結束的末端，同一行右頂格由記錄醫師簽名，該行剩余空隙不夠（）行簽名時，可另起一行右頂格簽名。原則上不能空行。
簡答題：（每題5分：共20分）。
1上級醫師查房記錄資料有哪些？
2、既往史記錄的順序和資料？
3、日常病程記錄的資料有哪些？
4、出院記錄治療經過資料包括哪些？
病歷書寫規范測試答案。
單選：
1。d2。d3。e4。a5。b6。d7。a8。d9。d。
10。a11。a12。b13。c14。d15。b16。a17。a18。b。
19。。d20。b。
多選：
8。abcd9。abcde10。abcde。
填空題。
1。24手術者2。248723。交班醫師244。客觀真實準確及時完整規范5。3106。病性診斷病位診斷7。手術醫師麻醉醫師巡回護士8。
姓名性別年齡工作單位住址藥物過敏史9。紅紅職稱修改時光10。1/3。
決定題：
1。×2。×3。√4。×5。×6。×7。√8。×9。×10√。
文檔為doc格式。
門診病歷書寫報告（專業21篇）篇六
4、口服溫熱糖開水一杯或50%葡萄糖20ml靜注(高血糖者除外)。
1、病人發生暈針時，立即把病人移至安靜、通風良好處平臥，松解衣扣，注意保暖，并觀察生命體征：血壓、脈搏、心率、呼吸等。
2、喂服溫開水或糖開水或葡萄糖水，指壓人中穴。
3、數分針后仍未恢復者可皮下注射1:1000腎上腺素，成人，10歲以下兒童。
4、根據需要，可轉內科門診或急診治療。
5、做好整個過程的記錄，報門診辦公室。
門診病歷書寫報告（專業21篇）篇七
尊敬的各位領導、各位老師:。
大家好!
xx年即將過去，在這一年來，既有收獲也有失鈔，平凡忙碌中伴著充實，創新擴展中伴著快樂，院領導運籌帷幄，領導有方，及時為我科購進所需的手術和處置器械及辦公用品，科室同事也給予我大力支持和鼎立幫助，使得我取得了一定成績。
一、在實際臨床工作中，我深知開展眼科處置業務的必要性，將眼科處置室的業務由原來單一的結膜下注射、取結石擴展到顳淺注射，半球后注射，沙眼濾泡打磨術，取異物，并通過自己的努力和虛心學習新增“淚道沖洗、淚道探通術、電睫倒睫、瞼板腺按摩”填補我院的空白，增加了本科室的業務收入，得到了良好的社會聲譽。xx年僅新增項目開展一千余例，在原來業務收入的基礎上增收萬余元，治愈率達85%以上，總有效率99%，得到了患者及臨床醫生的好評。
二、患者對眼科處置和手術有很大的恐懼心里，針對這一點做好患者心理護理，積極與患者溝通，最大可能的消除患者心里緊張，真正的把人性化護理體現到工作之中，同時提高注射技術，減輕患者疼痛，增強其治療信心。
三、認真做好眼科醫生門診手術的協助工作，做好環境、器械消毒，積極準備手術所需物品并做好術后清理工作，保障門診手術的順利開展實施。全年無感染病例發生。
一、加強業務學習，在原有開展項目基礎上進一步向上級醫院虛心學習淚道激光術，這樣可以解決因淚道完全堵塞后探通術無法解決的難題，使這樣的病例得以有效治療，大幅度增加科室經濟收入。希望院領導給予支持。
二、把眼科護理工作規范化，做到細致入微。
眼科門診手術室亟待改善和提高情況：
根據眼科門診手術室流程要求，目前業務用房緊張，布局不合理，增加手術感染風險，為了避免醫療風險和醫患糾紛，希望在我院新住院部大樓落成后，在業務用房上給協調解決。
門診病歷書寫報告（專業21篇）篇八
20xx年，在院領導的直接領導下，我們憑著質量第一、病人第一的理念，狠抓醫療度規范化，深入學習和貫徹《xxx執業醫師法》、《醫療機構管理條例》、《醫療事故處理條例》、《病歷書寫基本規范》等，結合我院實際情況，采取切實可行的有效措施，加大醫療質量管理力度，注重醫務人員素質培養和職業道德教育，提高服務效率，有力促進醫療、教學與科研工作，為醫院的改革和發展做出了貢獻。
醫療質量是醫院生存和發展的根本問題，狠抓醫療質量管理、全面提高醫療服務質量是醫務科的首要任務。醫療質量提高和醫療安全工作，取得了明顯的成效。
（一）基礎醫療質量：我們根據醫院質量管理的要求，健全了三級醫療質量控制體系，制定了《醫療質量控制方案》，修訂了《醫療質量檢查考核標準》，幫助并督促各科室建立了醫療質量控制八大本，對病歷書寫制度、請示報告制度、查對制度、三級醫師查房制度、會診制度、病例討論制度、手術分級制度、首診首科負責制度等醫療核心規章度的執行情況進行了督導檢查，根據教育引導批評相結合的原則，采取平時督促抽查和集中檢查相結合的方法，對基礎醫療質量和環節醫療質量進行嚴格把關，多措并舉，使我院的醫療質量明顯提高。
（二）醫療文書質量：嚴格按照《病歷書寫基本規范》的要求，對住院病歷、病程記錄及其相關資料的書寫提出進一步的規范化要求，認真組織學習，每月進行一至二次質量督導檢查，落實獎懲兌現，獎優罰劣，使廣大臨床醫師的病歷書寫意識和書寫質量大有提高。20xx年住院病人數2670人次，比04年同比減少；歸檔病案2670份，甲級病歷2553份，甲級病歷率為；合格病歷2670份，合格率100%。各科室能夠比較及時地上繳病歷，現病歷能夠嚴格按《病歷書寫基本規準》，規范及時地書寫現病歷和病程記錄；門診輸液觀察病歷基本能夠按要求完成。處方質量也有不同程度的提高，每月隨機抽查5天處方，11月份平均合格率為86、2%。門診及住院科室的各項基礎登記也能夠按要求進行，基本符合質量標準要求。
（三）醫技科醫療質量：加強醫技人員技術培訓及服務質量的改進，注重檢測結果的符合率及準確率的監測，不斷增設xin項目以滿足臨床需要。其中檢驗科今年xin開展了甲肝抗體、丙肝抗體及xxx螺旋體檢測項目，適應了臨床輸血安全的需要。注重同臨床一線科室的溝通和交流，積極地參加了室間質評和室內質評活動，取得優良成績，順利通過了省臨檢中心的.考核驗收。放射科規范了晨會閱片度和堵漏差錯和糾錯度，有效地防范了醫療糾紛的發生。
（四）門診部醫療質量門診部經過醫院對其分解經濟指標后，門診醫生的責任意識、風險意識和競爭意識都有明顯提高，能夠嚴格遵守首診首科負責制，認真地進行門診登記和門診處方書寫，連續五個月的處方質量檢查結果顯示，門診處方書寫合格率達86、2%，門診人次和經濟收入也有明顯的增高。
（五）醫療安全工作今年五至七月，我院發生了幾起醫療糾紛，醫務科及時地進行了協調解決，使醫院的損失減小到最小的限度。隨后醫務科針對醫院連續發生數起醫療糾紛的情況，認真進行了剖析，制定了《醫療事故防范和處理預案》，加強對醫務人員的職業道德、業務技術能力培訓，特別是《醫療事故處理條例》的學習，七、八月份，舉辦了急診系列知識培訓，加強了醫務人員的業務技能的培訓，十月份，還舉辦了《醫療事故防范和處理》的專場講座，結合身邊的或本院發生的典型案例進行剖析，教育廣大醫務人員如何有效地防范醫療糾紛，保護患者和醫療機構及其醫務人員合法權益。十一月底，我們還組織全院醫務人員學習《執業醫師法》、《醫療機構管理條例》、《護士管理辦法》、《醫療事故處理條例》等衛生專業法律法規，在全院上下掀起學法懂法守法的熱湖。通過我們的努力，有效扼制了醫療糾紛頻頻發生的勢頭。
1、將繼續教育納入我院的工作計劃，注重院內外人員培訓及宣教。今年我院共派出5人外出到省內外三級醫院專科進修學習，派出各類短期學習班近20人次，已進修學習結束回院的幾位醫生能將學到的新知識新技術很快應用于臨床，積極開展工作，對提高我院的醫療技術水平，起到較大作用。
2、今年我院有近10人參加各類成人高考及學歷轉化教育。
4、舉辦學術培訓班兩期，取得圓滿成功。舉辦了一期中醫基礎理論培訓班，有來自全縣各鄉鎮的60多位中醫醫生參加了培訓；11月下旬，我院又承辦了市級繼續醫學教育項目十堰市康復醫學會20xx年年會暨學術交流大會，共有90余人參加會議。
（二）科研工作：今年我院申報了三項科研項目，其中針刺加液體張力療法治療椎動脈型頸椎病項目已經通過省級鑒定，頸動脈注射益氣活血藥物治療腦梗塞及破瘀膠囊治療血栓性疾病兩項科研項目也已正式立項，此項工作開創了我院科研工作的先河。
開展形式多樣的健康教育工作：各病區及門診共出宣傳欄2期。印制了二十多種常見疾病的健康教育處方，并在各病區和門診向患者免費發放，結合電視媒體進行健康教育指導，受到廣大群眾的歡迎。
1、組織有經驗的醫務人員下鄉到貧困邊遠鄉村為當地群眾義診共9次，配合縣衛生局、紅十字會等分別到鄖陽路和鄖陽廣場等地進行義診活動，共為病人診治150余人次，并分發健康教育處方，深受群眾好評。
２、今年組織各企事業單位及人壽保險公司體檢約人，方便了廣大人民群眾健康體檢的需求，受到人民群眾的好評，取得了社會效益和經濟效益的雙豐收。醫務科在20xx年工作中雖然取得一定成績，但還需進一步努力加強，在新的一年里，爭取為我院的醫療改革和建設做出更大的貢獻。
門診病歷書寫報告（專業21篇）篇九
在護理部和科主任的領導下，產房全體工作人員的努力下，以病人為中心，提高醫療護理質量為核心，產房的工作取得了一定成績，順利通過_x醫院的驗收。在工作中力爭做到三好三滿意現總結如下：
一、工作成績。
20_年收治產婦_人，其中剖宮產_x例，順產_例，無痛分娩x例，新生兒_人，新生兒沐浴_人次，新生兒足篩查_例，聽力篩查_例，引產_例，搶救危重病人x例。
二、認真落實各項規章制度。
護理部重申了各級護理人員職責，明確了各類人員崗位責任制和護理工作制度堅持產婦和新生兒和用藥等的查對制度堅持床頭交接班制度。
三、加強醫德醫風建設。
繼續落實護士行為規范，在日常工作中落實護士文明用語掌握醫患溝通技巧，對新分配的護士進行崗前職業道德教育、規章制度、護士行為規范教育及護理基礎知識、專科知識、護理技術操作考核，合格者方能上崗。
四、提高護理人員業務素質。
對在職人員進行三基培訓和產科的專科培訓，每周學習一次并每月組織考試一次，平時不定期進行提問，在護理部組織的考試中產房工作人員多次取得好成績。嚴格實習生帶教。
五、加強了院內感染管理。
嚴格執行了院內管理領導小組制定的消毒隔離制度，產房每天紫外線消毒，并記錄，一次性用品及時毀形，集中處理，并定期檢查督促，每周對紫外線燈管用無水酒精進行除塵處理，并記錄，產房堅持消毒液拖地每日二次，每天用消毒液對墻壁臺面進行擦拭一次，無菌包內用化學指示劑，新生兒沐浴做到一人一盆一巾一消。
六、加強搶救物品和藥品的管理。
急救物品進行“五定”管理，儀器專人負責，定期保養，每天交接班人員檢查一次，做好記錄，每周專管人員進行全面檢查一次，護士長每周檢查，隨時抽查，保證了急救物品始終處于應急狀態。
七、存在問題。
個別護士素質不高，無菌觀念不強，實踐技能較差，產房護理人員不足上通宵夜班存在安全隱患，護士長參與排夜班存在部分管理不到位。
八、2021年產房工作計劃。
1、繼續嚴格認真執行各項規章制度。
2、繼續加強醫德醫風建設。
3、提高護理人員業務素質，加強新進護士的培養和實習生的帶教，必要時選派人員外出學習新技術新理念，如條件允許逐步開展無痛分娩。
4、加強了院內感染管理，和供應室協調好關系統一無菌包的管理。
5、繼續加強搶救物品和藥品的管理，保證搶救物品和儀器完好率100%。
門診病歷書寫報告（專業21篇）篇十
2015年即將結束，我診所在上級主管部門的領導下，認真做到依法執業，為群眾提供優良的醫療服務。現將診所年度工作總結如下：
一、我診所《醫療機構執業許可*》核準的執業科目是科，在開展診療活動中，能夠嚴格按照核準的診療科目執業，沒有超范圍行醫，沒有違法開展靜脈用*。
二、診所現有執業醫師人，執業護士人，已經辦理執業注冊手續，取得相應的執業*書。
三、診所各項管理規章制度完善，并按照要求上墻公布。制定有醫師和護士崗位職責，制定有診療、護理技術規范。
四、熱情周到為病人服務，關心病人疾苦，耐心細致詢問病情，認真進行檢查、診斷和治療。全年診療患者人次，沒有發生醫療差錯和醫療事故。
五、能夠按照規定使用醫療文書，配備有門診日志、處方、門診病歷、轉診登記本、傳染病登記本、消毒登記本、一次*使用醫療器械毀形登記本和收費*等，對就診病人進行登記，書寫門診病歷，用*開具有處方。
六、加強自身*品采購和保管工作，使用的*品全部從具有*品經營資質的企業購進，購進*品有*。不向非法企業和個人購買*品，不使用假冒偽劣*品和過期、變質*品，確保臨床醫療用*安全。
門診病歷書寫報告（專業21篇）篇十一
1、科室應有一名副高以上醫生分工負責領導門診工作。
2、參門診工作的醫務人員，應在眼科門診部統一領導下進行工作，人員調換時，應與住院總及門診部共同商量。
3、門診醫護人員應按醫院要求派有一定經驗的醫師、護士擔任。
4、對疑難重病員不能確診，病員兩次復診仍不能確診者，應及時請上級醫師會診。
5、科室主任醫師、副主任醫師應定期出門診，解決疑難病例。
6、對某些疑難病或需要*組會診的疾病，應根據情況轉相應*組門診。
7、對*人、殘疾人、重病人及有老年*的病人，應提前安排門診。
8、對病員要進行認真檢查，簡明扼要準確的記載病歷。科室質控組應定期檢查門診病歷質量。
9、門診應及時與病房聯系，以便根據病床使用有計劃的收治病人。
10、加強檢查做好分診工作，嚴格執行消毒隔離制度，防止交叉感染，做好疫情報告。
11、門診工作人員要做到關心體貼病人、態度和藹，有禮貌，耐心的解答問題。盡量簡化手續，有計劃的安排病人就診。
12、門診應經常保持清潔整齊、改善候診環境，加強候診教育，宣傳衛生防病、計劃生育和優生學知識。
13、門診醫師應采用療效可靠、經濟便宜的治療方法，科學用*、合理用*，盡可能減輕病原的負擔。
門診病歷書寫報告（專業21篇）篇十二
性別：女。
年齡：27歲。
出生日期：1983年7月1日
居住地：北京。
電話：139xxxxxxxx（手機）。
e—mail：xxx。
最近工作[1年]。
公司：北京xx醫院。
行業：醫療/護理/保健/衛生。
職位：中醫科醫生。
最高學歷。
學歷：碩士。
專業：臨床醫學與醫學技術。
學校：上海中醫藥大學。
自我評價。
開朗、熱情、有團隊精神。
求職意向。
到崗時間：三個月后。
工作性質：全職。
希望行業：醫療/護理/保健/衛生，學術/科研，政府，教育/培訓，美容/保健。
目標地點：上海。
期望月薪：6000—7999/月。
目標職能：中醫科醫生，針灸、推拿，醫院管理人員，職業技術教師，專業顧問。
工作經驗。
xx/6——xx/6：上海xx醫院（500人以上）[1年]。
所屬行業：醫療/護理/保健/衛生。
1、參與xx醫院針灸門診夏季進行的“冬病夏治”，穴位敷貼治咳嗽、哮喘的治療實踐和臨床病例觀察。
2、參與xx醫院針灸門診冬季進行的“保健灸”療法，對脾、腎、虛寒、手足寒冷等癥狀治療實踐并進行臨床病例觀察。
3、參與xx醫院針灸門診進行的“針灸治療面癱”的病例收集和臨床療效觀察。
4、作為技術指導參與xx醫院肝病病房進行的“腕踝針對減輕tace術后反應”的臨床療效觀察。
教育經歷。
xx/9——xx/6上海中醫藥大學臨床醫學與醫學技術碩士。
xx/12醫師資格證書。
語言能力。
英語（熟練）聽說（熟練），讀寫（熟練）。
英語等級：英語六級。
門診病歷書寫報告（專業21篇）篇十三
三年以上工作經驗|女|27歲(1983年7月1日)。
居住地：北京。
電話：139********(手機)。
e-mail：585858@。
最近工作[1年]。
公司：北京xx醫院。
行業：醫療/護理/保健/衛生。
職位：中醫科醫生。
最高學歷。
學歷：碩士。
專業：臨床醫學與醫學技術。
學校：上海中醫藥大學。
自我評價。
開朗、熱情、有團隊精神。
求職意向。
到崗時間：三個月后。
工作性質：全職。
工作經驗。
2009/6--2010/6：上海xx醫院(500人以上)[1年]。
所屬行業：醫療/護理/保健/衛生。
1、參與xx醫院針灸門診夏季進行的“冬病夏治”，穴位敷貼治咳嗽、哮喘的治療實踐和臨床病例觀察。
2、參與xx醫院針灸門診冬季進行的“保健灸”療法，對脾腎虛寒、手足寒冷等癥狀治療實踐并進行臨床病例觀察。
3、參與xx醫院針灸門診進行的“針灸治療面癱”的病例收集和臨床療效觀察。
4、作為技術指導參與xx醫院肝病病房進行的“腕踝針對減輕tace術后反應”的臨床療效觀察。
教育經歷。
2007/9--2010/6上海中醫藥大學臨床醫學與醫學技術碩士。
2008/12醫師資格證書。
語言能力。
英語(熟練)聽說(熟練)，讀寫(熟練)。
英語等級：英語六級。
門診病歷書寫報告（專業21篇）篇十四
在院領導的直接領導下，我們憑著“質量第一、病人第一”的理念，狠抓醫療制度規范化，深入學習和貫徹《xxx執業醫師法》、《醫療機構管理條例》、《醫療事故處理條例》、《病歷書寫基本規范》等，結合我院實際情況，采取切實可行的有效措施，加大醫療質量管理力度，注重醫務人員素質培養和職業道德教育，進一步解放思想，更新觀念，提高服務效率，有力促進醫療、教學與科研工作，為醫院的改革和發展做出了貢獻。
醫療質量是醫院生存和發展的根本問題，狠抓醫療質量管理、全面提高醫療服務質量是醫務科的首要任務。醫療質量提高和醫療安全工作，取得了明顯的成效。
（一）基礎醫療質量：我們根據醫院質量管理的要求，健全了三級醫療質量控制體系，制定了《醫療質量控制方案》，修訂了《醫療質量檢查考核標準》，幫助并督促各科室建立了醫療質量控制八大本，對病歷書寫制度、請示報告制度、查對制度、三級醫師查房制度、會診制度、病例討論制度、手術分級制度、首診首科負責制度等醫療核心規章制度的執行情況進行了督導檢查，根據教育引導批評相結合的原則，采取平時督促抽查和集中檢查相結合的方法，對基礎醫療質量和環節醫療質量進行嚴格把關，多措并舉，使我院的醫療質量明顯提高。
（二）醫療文書質量：嚴格按照《病歷書寫基本規范》的要求，對住院病歷、病程記錄及其相關資料的書寫提出進一步的規范化要求，認真組織學習，每月進行一至二次質量督導檢查，落實獎懲兌現，獎優罰劣，使廣大臨床醫師的病歷書寫意識和書寫質量大有提高。2005年住院病人數2670人次，比04年同比減少；歸檔病案2670份，甲級病歷2553份，甲級病歷率為；合格病歷2670份，合格率100%。各科室能夠比較及時地上繳病歷，現病歷能夠嚴格按《病歷書寫基本規準》，規范及時地書寫現病歷和病程記錄；門診輸液觀察病歷基本能夠按要求完成。處方質量也有不同程度的提高，每月隨機抽查5天處方，1—11月份平均合格率為。門診及住院科室的各項基礎登記也能夠按要求進行，基本符合質量標準要求。
（三）醫技科醫療質量：加強醫技人員技術培訓及服務質量的改進，注重檢測結果的符合率及準確率的監測，不斷增設新項目以滿足臨床需要。其中檢驗科今年新開展了甲肝抗體、丙肝抗體及xxx螺旋體檢測項目，適應了臨床輸血安全的需要。注重同臨床一線科室的溝通和交流，積極地參加了室間質評和室內質評活動，取得優良成績，順利通過了省臨檢中心的考核驗收。放射科規范了晨會閱片制度和堵漏差錯和糾錯制度，有效地防范了醫療糾紛的發生。
（四）門診部醫療質量：門診部經過醫院對其分解經濟指標后，門診醫生的責任意識、風險意識和競爭意識都有明顯提高，能夠嚴格遵守首診首科負責制，認真地進行門診登記和門診處方書寫，連續五個月的處方質量檢查結果顯示，門診處方書寫合格率達，門診人次和經濟收入也有明顯的增高。
（五）醫療安全工作：今年五至七月，我院發生了幾起醫療糾紛，醫務科及時地進行了協調解決，使醫院的損失減小到最小的限度。隨后，醫務科針對醫院連續發生數起醫療糾紛的情況，認真進行了剖析，制定了《醫療事故防范和處理預案》，加強對醫務人員的職業道德、業務技術能力培訓，特別是《醫療事故處理條例》的學習，七、八月份，舉辦了急診系列知識培訓，加強了醫務人員的業務技能的培訓，十月份，還舉辦了《醫療事故防范和處理》的專場講座，結合身邊的或本院發生的典型案例進行剖析，教育廣大醫務人員如何有效地防范醫療糾紛，保護患者和醫療機構及其醫務人員合法權益。十一月底，我們還組織全院醫務人員學習《執業醫師法》、《醫療機構管理條例》、《護士管理辦法》、《醫療事故處理條例》等衛生專業法律法規，在全院上下掀起學法懂法守法的熱湖。通過我們的努力，有效扼制了醫療糾紛頻頻發生的勢頭。
（一）繼續醫學教育：
1、將繼續教育納入我院的工作計劃，注重院內外人員培訓及宣教。今年我院共派出5人外出到省內外三級醫院專科進修學習，派出各類短期學習班近20人次，已進修學習結束回院的幾位醫生能將學到的新知識新技術很快應用于臨床，積極開展工作，對提高我院的醫療技術水平，起到較大作用。
2、今年我院有近10人參加各類成人高考及學歷轉化教育。
4、舉辦學術培訓班兩期，取得圓滿成功。舉辦了一期中醫基礎理論培訓班，有來自全縣各鄉鎮的60多位中醫醫生參加了培訓；11月下旬，我院又承辦了市級繼續醫學教育項目十堰市康復醫學會2005年年會暨學術交流大會，共有90余人參加會議。
（二）三基訓練和教學工作。
（三）科研工作：今年我院申報了三項科研項目，其中針刺加液體張力療法治療椎動脈型頸椎病項目已經通過省級鑒定，頸動脈注射益氣活血藥物治療腦梗塞及破瘀膠囊治療血栓性疾病兩項科研項目也已正式立項，此項工作開創了我院科研工作的先河。
1、利用《鄖縣電視臺》和《鄖陽通訊》等新聞媒體擴大醫院的品牌宣傳，分別在《鄖陽電視臺》的《健康視線》、《鄖陽新聞》制做專題和新聞16期，并在《十堰電視臺》的《車城新聞》欄目發稿一篇，在《鄖陽通訊》中發稿30余篇，同時在《鄖陽新聞》中進行醫院形象廣告宣傳，使鄖縣中醫院的品牌深入人心。
2、開展形式多樣的健康教育工作：各病區及門診共出宣傳欄2期。印制了二十多種常見疾病的健康教育處方，并在各病區和門診向患者免費發放，結合電視媒體進行健康教育指導，受到廣大群眾的歡迎。
1、組織有經驗的醫務人員下鄉到貧困邊遠鄉村為當地群眾義診共9次，配合縣衛生局、紅十字會等分別到鄖陽路和鄖陽廣場等地進行義診活動，共為病人診治150余人次，并分發健康教育處方，深受群眾好評。
2、今年組織各企事業單位及人壽保險公司體檢約1144人，方便了廣大人民群眾健康體檢的需求，受到人民群眾的好評，取得了社會效益和經濟效益的雙豐收。
醫務科在2005年工作中雖然取得一定成績，但還需進一步努力加強，在新的一年里，爭取為我院的醫療改革和建設做出更大的貢獻。
門診病歷書寫報告（專業21篇）篇十五
2.負責器械的消毒和開診前的準備工作。
3.協助醫生完成有關工作，按醫囑給患者進行處置。
4.經常觀察候診患者的病情變化，對較重的患者應提前診治或送急診室處置。
5.負責診療室的整潔、安靜、維持就診秩序，做好等待服務。
6.實施候診教育和健康教育工作。
7.做好消毒隔離工作，醫，學，全，在，線，提，防止交叉感染。
8.認真執行各項規章制度和技術操作規程，嚴格查對制度，防止差錯事故的發生，做好交接班工作。
9.按照分工，負責領取、保管藥品、器材和其它物品。
10.認真學習業務，提高理論水平，向患者做耐心、科學的解釋工作，提高服務質量。
門診病歷書寫報告（專業21篇）篇十六
一、中醫科應以繼承、發掘、整理、提高祖國醫學遺產為宗旨，積極搞好門診和病房工作。
二、中醫科病員的入院、出院、飲食、護理均由中醫決定。診斷、治療以中醫方法為主，必要時可請西醫協助。
三、中醫可按病員病情簽署診斷、病假、死亡等有關醫療*。根據理、法、方、*的原則，認真書寫中醫或中西醫結合病歷(包括門診病歷)。病歷記載要完整、準確、整潔，要簽全名。
四、對于年老、經驗豐富的中醫，應配備水平較高的青、壯年中醫或西學中醫師，作為助手，繼承并整理其學術經驗，積極開展中醫的科研工作。
五、承擔中醫和西醫學習中醫的教學工作，認真帶好進修、實習人員，定期開展中醫學術活動。
六、積極采集民間土、單、驗方，進行整理、篩選、驗*，對確有療效的要推廣應用。
七、積極弘揚中醫的特長，如針灸、推拿、正骨、男科、婦科、皮膚科等，設專科門診方便群眾就醫。
八、院外處方，原則上不轉抄，只能供參考。醫師未見患者，一概不得開處方和抄方。
九、對于特殊的煎*方法及服*時間，醫師要向患者交代清楚，并在處方上注明。
十、中醫治療的住院患者，是否需要隨診，由會診醫師確定，并認真做好記錄，定期隨診。各科中醫隨診的患者，出院前三天經治醫師通知隨診醫師停開中*，以免造成浪費。
十一、在弘揚中醫特長的同時，有選擇地吸收和應用西醫的成功經驗，不斷探索中西。
門診病歷書寫報告（專業21篇）篇十七
姓名：
xxx。
居住地：
電話：
139********（手機）。
e-mail：
xxxxxxxxxx。
最近工作[1年]。
公司：北京xx醫院。
行業：醫療/護理/保健/衛生。
職位：中醫科醫生。
學歷：碩士。
專業：臨床醫學與醫學技術。
學校：上海中醫藥大學。
開朗、熱情、有團隊精神。
到崗時間：三個月后。
工作性質：全職。
希望行業：醫療/護理/保健/衛生醫|學術/科研，政府，教育/培訓，美容/保健。
目標地點：上海。
目標職能：中醫科醫生，針灸、推拿，醫院管理人員，職業技術教師，專業顧問。
20xx/6——20xx/6：上海xx醫院（500人以上）[1年]。
所屬行業：醫療/護理/保健/衛生。
1、參與xx醫院針灸門診夏季進行的“冬病夏治”，穴位敷貼治咳嗽、哮喘的治療實踐和臨床病例觀察。
2、參與xx醫院針灸門診冬季進行的“保健灸”療法，對脾腎虛寒、手足寒冷等癥狀治療實踐并進行臨床病例觀察。
3、參與xx醫院針灸門診進行的。“針灸治療面癱”的病例收集和臨床療效觀察。
4、作為技術指導參與xx醫院肝病病房進行的“腕踝針對減輕tace術后反應”的臨床療效觀察。
20xx/9——20xx/6上海中醫藥大學臨床醫學與醫學技術碩士。
證書2008/12醫師資格證書。
英語（熟練）聽說（熟練），讀寫（熟練）。
門診病歷書寫報告（專業21篇）篇十八
被申請人：_市第一人民醫院。住址：_市沱中路31號。
申請事項：請求省醫學會對申請人與被申請人之間的醫療糾紛作再次醫療事故技術鑒定。
申請理由：
申請人與被申請人醫療糾紛一案，經_市醫學會于_年9月14日作出_醫鑒[_]05號《醫療事故技術鑒定書》，結論為本病例屬三級甲等醫療事故，_市第一人民醫院負輕微責任。申請人不服_市醫學會的鑒定結論，理由如下：
鑒定書的“分析意見”成因不清，自相矛盾，鑒定結論不能令人信服。本醫療事故應由_市第一人民醫院和_縣中醫院對該醫療事故承擔連帶完全責任。
一：申請人對鑒定書“分析意見”的第一項“_縣中醫院于_年3月對病員黃_患急性腸梗阻的診療過程，由于_縣中醫院不能提供當時的完整的病歷資料，無法進行醫療事故鑒定”有異議，而是_縣中醫院根本沒有提供黃_第一次住院腸梗阻造瘺手術的病歷資料，造成不能對_年3月黃_患急性腸梗阻住院，_縣中醫院違反醫療常規對黃_做造瘺手術進行醫療事故鑒定。_市醫學會鑒定書中的爭議要點：“患方_縣中醫院第1次手術處置不當行造瘺術”錯誤，黃_一直主張的是_縣中醫院違反醫療常規對其做造瘺手術是醫療事故。
_年3月黃_患急性腸梗阻住院，_縣中醫就應該要黃_禁食和禁服藥物，應該為黃_進行胃腸減壓和肛管排氣，_縣中醫院沒采取上述措施，在不該做造瘺術的情況下為黃_做造瘺術，也沒對黃_做病理檢查。相反_縣中醫院是讓黃_口服嗎丁啉和幾大瓶甘露醇，氯化鈉，造成黃_病情加重，違反醫療常規對黃_做造瘺手術。
二：申請人對鑒定書“分析意見”的第二項前半部分“_年9月黃_第二次手術，由于_市第一人民醫院快速石臘切片的病理報告將病人炎性組織誤診為“低分化腺癌”，直接影響了手術醫生對病人的預后判斷，從而放棄了糞瘺閉合的最佳手術時機”，沒有異議。但是對后半部“_縣中醫院出院醫囑“門診隨訪”，而患者沒提供門診隨訪記錄，與疾病的延誤也存在因果關系。由于十年前醫療技術限制及快速冰凍切片檢查的局限性。而_市第一人民醫院快速石臘切片診斷結果與病人黃_的損害后果有一定的因果關系，應負輕微責任”，有異議，現從以下幾方面論證。
1：_市醫學會認定了“_市第一人民醫院快速石臘切片的病理報告將病人炎性組織誤診為“低分化腺癌”，直接影響了手術醫生對病人的預后判斷，從而放異了糞瘺閉合的最佳手術時機”，就應得出與病人黃_的損害后果有直接的因果關系，應負完全責任的結論，怎么能說成有一定的因果關系，應負輕微責任呢?可謂_市醫學會成因不清，自相矛盾，偏袒醫院。
2：申請人黃_認為“十年前醫療技術限制及快速冰凍切片檢查的局限性”，不是本病例醫療事故的原因，不能作為醫方將黃_誤診為低分化腺癌的其它因素，除非醫方能證明_年黃_的快速冰凍切片的病理分析在當時的技術能力下，就只能診斷為低分化腺癌，否則_市第一人民醫院“低分化腺癌”的誤診就是本病例醫療事故的唯一原因。
就如_市第一人民醫院在第一次鑒定會上引用《手術中病理診斷圖鑒》總論“…..冰凍切片準確率多報告為94%一97%”來說明其沒有責任一樣，申請人認為《手術中病理診斷圖鑒》是學者編書的觀點，它不是國家權威部門xxx的文件，所以不具有公信力。退一步說就算《手術中病理診斷圖鑒》的這種說法有一定的合理性，但做為患者黃_是不懂醫學的，黃_不知道也不應當知道，黃_看到的是病理診斷報告上清晰的五個字“低分化腺癌”，那么作為醫院，當時院方就應該在病理診斷報告上注明其低分化腺癌準確率為94%一97%，以及快速冰凍切片檢查有局限性，并建議復查和做其它檢查(比如做腫瘤系列檢查、ct鋪助檢查及建議到上級醫院檢查)以確診，_縣中醫院同樣沒有建議黃_復查和做其它檢查以確診，而僅僅根據_市第一人民醫院錯誤的病理診斷報告，也就認定黃_是低分化腺癌，終止了黃_的腸道貫通手術(見_縣中醫院黃_腸道貫通術的病歷)，所以這不是醫方能減輕責任的理由，其責任主體是_市第一人民醫院和_縣中醫院，兩家醫院對該醫療事故應承擔連帶完全責任。
3：_市醫學會以“_縣中醫院出院醫囑“門診隨訪”，而患者沒提供門診隨訪記錄，與疾病的延誤也存在因果關系”就更為荒謬可笑。
首先：_縣中醫院出院醫囑“門診隨訪”，這是放在申請人黃_病歷中的，而病歷在醫院保存，申請人黃_根本就不知道醫生醫囑上有“門診隨訪”。在_縣中醫院認為黃_是低分化腺癌而放棄了對其做腸道貫通手術時，申請人黃_也只有相信醫院，認為自已是低分化腺癌，出院后就一直在家等死，故_市醫學會不能歸結于黃_沒提供門診隨訪記錄，與疾病的延誤存在因果關系。
其次：申請人黃_門診隨訪不隨訪與本病例的醫療事故沒有因果關系，更談不上與疾病的延誤存在因果關系。如果說醫方在黃_出院時明確告訴：“黃_疑似低分化腺癌，門診隨訪，定期復查或到上級醫院檢查”，而黃_又沒門診隨訪，定期復查或到上級醫院檢查，黃_的主要責任無可厚非，遺憾的是_市第一人民醫院病理診斷報告上清晰的五個字是低分化腺癌，_縣中醫院黃_腸道貫通術的病歷也確診黃_為低分化腺癌，黃_出院后就算門診隨訪也改變不了_市第一人民醫院將黃_的冰凍切片病理分析報告為低分化腺癌的事實。門診隨訪是要出費的，只有傻子和有錢人才會在明知自已是惡性癌癥后仍然向醫院丟錢，對于廣大群眾和農村人，沒有人會在知道自已是惡性癌癥的情況下還向醫院丟錢，黃_可是個沒有經濟能力的農村婦女，在醫方明確告之自已是低分化腺癌后就只有在家等死，怎么會還去醫院門診隨訪向醫院丟錢。
縱觀全國各級醫院在病人出院時都有門診隨訪的醫囑，就如餐廳吃飯的客人走時，服務員都會有“歡迎下次光臨”的禮節性的口頭禪以招攬顧客回頭消費，如果醫院都用了這句簡單的“門診隨訪”招攬顧客回頭消費的口頭禪就能免責，那么醫院就不會發生醫療事故，就是醫方因過錯把人醫死了也可以叫死者門診隨訪，死者不來門診隨訪就是死者自已責任。
其三：_縣中醫院出院醫囑上的“門診隨訪”，概念不清，無具體醫囑內容，門診隨訪什么是不清楚的，黃_看到的是_市第一人民醫院病理診斷報告和_縣中醫院醫囑上“低分化腺癌”的診斷結果，她就只能理解為：“門診隨訪”就是拿錢去做放化療，黃_果真去“門診隨訪”做了放化療，那么給黃_帶來的是什么樣的后果，在此我就不多說，從這一層講，黃_沒“門診隨訪”既避免了對自身造成更大的損害，同時也避免了醫院因此造成的更大損害后果，可_市醫學會卻認為是黃_沒“門診隨訪”就是她的過錯，實乃荒謬。
其四：病人在醫院住院治療是一種醫療合同，該合同始于病人住進醫院時，終于病人出院止，合同履行完后該合同對任何一方的行為都沒有約束力，也就是說本病例當合同履行完后，黃_出院，醫方的醫療事故就已形成，它不以任何事情發生而改變，談不上黃_門診隨不隨訪的問題。
當黃_得知她是低分化腺癌時就如一個被人民法院判處死刑立即執行的死囚，在等待隨時執行死刑。黃_忍受著死亡的恐懼和威脅，終日以淚洗面，生活在恐懼和焦慮當中，惶惶不可終日，其精神上受到的打擊是難以想像的。一個被誤診為惡性癌癥的30歲的農村婦女，她以超人的毅力，十年來提著屎袋，聞著惡臭，不能感受正常人排便的暢快，忍受了十年死亡的恐懼和威脅，不能過一個正常人應有的充滿希望和快樂的生活，十年，人生有多少個十年，又有多少個青春十年，醫方的誤診，阻止了對黃_腸道貫通手術，黃_喪失了最佳腸貫通時期，造成黃_現在要做腸道貫通手術幾乎不可能(見黃__年在_二院做腸道貫通手術的病歷)，可是_醫學會卻做出荒.唐的結論“醫方負輕微責任”。
綜上所述：_市醫學會認定“_年9月黃_第二次手術，由于_市第一人民醫院快速石臘切片的病理報告將病人炎性組織誤診為“低分化腺癌”，直接影響了手術醫生對病人的預后判斷，從而放棄了糞瘺閉合的最佳手術時機”這足以說明本病例完全是醫方的誤診醫療過失行為造成，而_市醫學會卻以“_縣中醫院出院醫囑“門診隨訪”，而患者沒提供門診隨訪記錄，與疾病的延誤也存在因果關系。由于十年前醫療技術限制及快速冰凍切片檢查的局限性。得出_市第一人民醫院快速石臘切片診斷結果與病人黃_的損害后果有一定的因果關系，應負輕微責任”，的自相矛盾的荒謬結論沒有科學依據，總之這些都不是該醫療事故的其他因素，本醫療事故的直接唯一原因就是：_市第一人民醫院錯誤的病理診斷報告“低分化腺癌”是病人黃_的損害后果的直接原因。_縣中醫院沒有建議黃_復查和做其它檢查以確診，而僅僅根據_市第一人民醫院錯誤的病理診斷報告，也就認定黃_是低分化腺癌，終止了黃_的腸道貫通手術也是病人黃_的損害后果的直接原因，懇請省醫學會對申請人與被申請人之間的醫療糾紛再次作出公正的醫療事故技術鑒定。
致
四川省醫學會申請人：黃_。
_年十月二十日。
門診病歷書寫報告（專業21篇）篇十九
一年來，衛生院在市衛生局以及鎮黨委政府的正確領導和大力支持下，全國中藥先進單位創建工作順利驗收達標，整體中醫工作取得了較為滿意的成績。目前我鎮的中醫藥工作呈現著良好的局面，不論從認識上還是從具體工作上都有一個全面的提高。在突出抓好中醫工作硬件設施的同時，不斷和完善中藥工作的軟件質量建設，為迎接鄉鎮示范中醫科的創建，進一步作出了不懈的努力。
惠及千家萬戶，更好地滿足廣大群眾對中醫藥服務的需求。
積極推進中醫藥機構特色文化建設，在環境、建筑、服務和管理等方面體現了中醫藥文化特征，逐步實現院有文化、科有特色、醫有專長。通過多種形式，廣泛開展中醫藥科學文化普及教育，注重輿論引導，營造了全社會尊重、保護中醫藥傳統知識和關心、支持中醫藥事業發展的良好氛圍。
醫院定期進行中醫藥基礎理論知識學習，安排專業人員講課，并使之規范化、制度化，各科醫生均參加了聽課。利用村衛生室人員召開例會之際，安排了一些適當的中醫知識培訓，從而不斷提高中醫理論水平。
選送一批中醫藥人員外出進修學習，積極組織中醫藥學術講座，多渠道提升中醫藥人員業務水平。積極開展師帶徒活動，傳承好祖國醫學珍貴精粹。以提升自主創新能力、提高臨床療效為目標。派出部分西醫醫師出去進修中醫，回院后就開設中西醫結合門診。切實調動了中醫藥人員工作積極性，推動中醫藥事業發展。
對獨立的標準化中藥房，配備相應的中醫藥專業技術人員，并推廣和使用適宜中醫藥技術。實現將中醫藥規范建設向村衛生室延伸的計劃，積極開展中醫藥預防保健知識宣傳和上門服務，充分發揮中醫藥在家庭衛生、老年保健、疾病預防等服務工作中的作用。
今年加大了對中醫工作經費的投入，20xx年以來市衛生局分批相繼對我鎮中醫藥扶持補助經費專項撥款共計元（其中村級中醫補助元）。除對各衛生室的中醫設備器材購置投入分配外，根據我院實際需要，先后用于中醫小區、中醫病房建設的投入，添置更新了中藥廚2個、多功能理療機1臺、多功能腰椎牽引床1臺、科室空調等硬件設施，以及中醫藥適宜技術推廣、中醫預防保健、健康教育及科普宣傳等。堅持統一標準、規范建設、突出中醫特色的原則，加快基礎設施改造。從而改善了我院中醫藥基礎服務條件，保持中醫藥工作的連續性和可持續性發展。
在原有設施的基礎上，年初增添、更新了小型粉碎機、切片機等醫療設備，各村衛生室配備一定數量的中醫器材，所有衛生室配齊了針灸、掛圖、火罐等用品。爭取在下一年度進一步加大對中醫小區的投入。
專科建設。為使醫院的整體中醫藥工作開展得更好，特聘請了知名中醫醫師來我院常年開設中醫專科門診，不但提高了醫院的知名度，同時帶動全院的整體水平。
督促和指導村衛生室的中醫藥工作，充分發揮對村級醫務人員的業務指導與技術支持作用，使各村衛生室均能運用中醫基本知識對常見病，多發病正確診治，并能開展針灸、拔火罐等技術。并每月按時出一期中醫藥方面的黑板報，并及時更新。
加強中醫門診病歷、住院病歷的質量管理，中醫管理科人員經常深入科室，對中醫門診病歷、住院病歷、門診登記及處方書寫不定期進行檢查督促、指導，發現問題及時解決，從而達到中醫病歷和處方書寫符合規范化要求，中醫科診斷率和好轉率、治愈率較以前有較大的提高。中醫加工炮制已步入正常軌道，達到規范化要求，中藥飲片達360多種，中西藥、中草藥擺放整齊、收類有序，無霉變、蟲蛀。各村衛生室均配備100中以上中草藥、50種以上中成藥，并能利用中醫或針灸理論為患者服務，同時還能積極開展中醫藥進行防病治病工作。
醫科創建工作為契機，采取積極有效的措施，不懈努力，更新觀念、開拓創新，不斷加強理論學習、增強實踐技能、開展新技術、注意人才培養與引進、合理分配中醫藥專業技術人力資源、引進先進診療設備、提高醫德醫風修養，為每一位傷病員服務，我院的中醫藥事業必將迎來新的發展機遇、技術層面必將更上一個新的臺階、為患者提供的中醫藥醫療服務必將更為優質而全面。
門診病歷書寫報告（專業21篇）篇二十
一年來，我診所在上級主管部門的領導下，認真做到依法執業，為群眾提供優良的醫療服務。現將診所年度工作總結如下：
一、我診所《醫療機構執業許可*》核準的執業科目是科，在開展診療活動中，能夠嚴格按照核準的診療科目執業，沒有超范圍行醫，沒有違法開展靜脈用*。
二、診所現有執業醫師人，執業護士人，已經辦理執業注冊手續，取得相應的執業*書。
三、診所各項管理規章制度完善，并按照要求上墻公布。制定有醫師和護士崗位職責，制定有診療、護理技術規范。
四、熱情周到為病人服務，關心病人疾苦，耐心細致詢問病情，認真進行檢查、診斷和治療。全年診療患者人次，沒有發生醫療差錯和醫療事故。
五、能夠按照規定使用醫療文書，配備有門診日志、處方、門診病歷、轉診登記本、傳染病登記本、消毒登記本、一次*使用醫療器械毀形登記本和收費*等，對就診病人進行登記，書寫門診病歷，用*開具有處方。
六、加強自身*品采購和保管工作，使用的*品全部從具有*品經營資質的企業購進，購進*品有*。不向非法企業和個人購買*品，不使用假冒偽劣*品和過期、變質*品，確保臨床醫療用*安全。
門診病歷書寫報告（專業21篇）篇二十一
20xx，在院領導的直接領導下，我們憑著質量第一、病人第一的理念，狠抓醫療制度規范化，深入學習和貫徹《xxx執業醫師法》、《醫療機構管理條例》、《醫療事故處理條例》、《病歷書寫基本規范》等，結合我院實際情況，采取切實可行的有效措施，加大醫療質量管理力度，注重醫務人員素質培養和職業道德教育，進一步解放思想，更新觀念，提高服務效率，有力促進醫療、教學與科研工作，為醫院的改革和發展做出了貢獻。
醫療質量是醫院生存和發展的根本問題，狠抓醫療質量管理、全面提高醫療服務質量是醫務科的首要任務。醫療質量提高和醫療安全工作，取得了明顯的成效。
（一）基礎醫療質量：我們根據《醫療質量管理規定實施細則》，對病歷書寫制度、請示報告制度、查對制度、三級醫師查房制度、會診制度、病例討論制度、手術分級制度、首診首科負責制度等醫療核心規章制度的執行情況進行了督導檢查，根據教育引導批評相結合的原則，采取平時督促抽查和集中檢查相結合的方法，對基礎醫療質量和環節醫療質量進行嚴格把關，多措并舉，使我院的醫療質量明顯提高。
（二）醫療文書質量：嚴格按照《病歷書寫基本規范》的要求，對住院病歷、病程記錄及其相關資料的書寫提出進一步的規范化要求，認真組織學習，每月進行一至二次質量督導檢查，落實獎懲兌現，獎優罰劣，使廣大臨床醫師的病歷書寫意識和書寫質量大有提高。各科室能夠比較及時地上繳病歷，現病歷能夠嚴格按《病歷書寫基本規準》，規范及時地書寫現病歷和病程記錄；門診輸液觀察病歷基本能夠按要求完成。處方質量也有不同程度的提高，每月隨機抽查5天處方，平均合格率為。門診及住院科室的各項基礎登記也能夠按要求進行，基本符合質量標準要求。
（三）醫技科醫療質量：加強醫技人員技術培訓及服務質量的改進，注重檢測結果的符合率及準確率的監測，不斷增設新項目以滿足臨床需要。注重同臨床一線科室的溝通和交流，積極地參加了室間質評和室內質評活動，取得優良成績，順利通過了省臨檢中心的考核驗收。放射科規范了晨會閱片制度和糾錯制度，有效地防范了醫療糾紛的發生。
（四）門診部醫療質量門診部經過醫院對其分解經濟指標后，門診醫生的責任意識、風險意識和競爭意識都有明顯提高，能夠嚴格遵守首診首科負責制，認真地進行門診登記和門診處方書寫，連續五個月的處方質量檢查結果顯示，門診處方書寫合格率達86。2%，門診人次和經濟收入也有明顯的增高。
（五）醫療安全工作：制定了《醫療事故防范和處理預案》，加強對醫務人員的職業道德、業務技術能力培訓，特別是《醫療事故處理條例》的學習，十一月份，還舉辦了《醫療事故防范和處理》的專場講座，教育廣大醫務人員教你怎樣有效地防范醫療糾紛，保護患者和醫療機構及其醫務人員合法權益。
總之，醫務科在20xx年工作中雖然取得一定成績，但還需進一步努力加強，在新的一年里，爭取為我院的醫療改革和建設做出更大的貢獻。