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仲裁申請書篇一
家庭住址：
聯系電話：
被申請人：
單位地址：
法定代表人：
聯系電話：
公司負責人：
證明人：
住址：
職務：
1、申請被申請人支付_______因工傷事故出院后實施蠟療、磁療、關節松動技術、關節被動活動功能訓練等康復費用_____元。
2、申請被申請人支付____因工傷事故左跟骨內固定拆除手術費_____元。
3、申請被申請人支付_______因工傷事故住院期間_____天和出院后____天專人護理（共___天×____元）費用____元。
4、申請被申請人支付_______因工傷事故休息治療期限____個月工資（____元/月）____元）。
5、申請被申請人支付_______因工傷事故營養補助費____元。
申請被申請人合計支付_______因工傷事故總費用_____元。
一、入職工作情況和工傷事故事實
本人_______，現年____歲，__，___族，職業___。住本市_______村。于_____年____月受聘于___市_______設備有限公司工作。由公司先后指派在金剛_______鞭炮煙花總廠和醴陵_______與大瑤_______分廠，以及_______煙花廠進行鋼結構陽光棚制作。日工資標準_____元/天，吃住由_____負責。
____年___月_____日上午___時左右，本人在金剛_______鞭炮煙花總廠擴建安裝施工中，不幸從近四米多高的鋼結構陽光棚上摔下，導致雙腿后跟骨粉碎性骨折。于當日進駐____市中醫院骨科治療。在治療中醫院對右腳后跟實施石膏固定術。對左腳實施了切開復位內固定術加自體骨植骨術等治療_____天。于（注：住院治療費用共___元，已由____公司支付）。于____年__月____日出院回家進行蠟療、磁療、關節松動技術、關節被活動與功能訓練等康復治療。期間進行了二次復查，其恢復效果一般。
二、申請理由
本人在康復期先后多次與_____公司協商，請求對此事繼續負責，支付上述申請的各項費用。但金和公司態度不明，均無結果。故特申請人事爭議仲裁。
此致
______市勞動人事爭議仲裁委員會
申請人：_________
_____年___月___日
仲裁申請書篇二
_____仲裁委員會：
申請人與_____________因_______經濟合同糾紛一案，你會正在審理中。根據《中華人民共和國經濟合同仲裁條例》的規定，特請你會采取________保全措施，如因采取保全措施造成財產損失，由申請人承擔責任。
申請人：________
法定代表人：______
__年__月__日
注：保全措施包括：中止合同履行、查封、扣押貨物、變賣不易保存物并保存價款或責令被申請人提供擔保或法律準許的其它方法。
仲裁申請書篇三
申請人：（姓名，性別，民族，出生年月，身份證號，聯系電話）
住址：
（有委托代理人的，應寫明代理人的姓名、工作單位等情況；聯系電話、地址）
被申請人：單位全稱（工商注冊登記名稱）
法定代表人：電話：
地址：郵編：
事實與理由：應簡要說明雙方建立勞動關系的時間、方式以及勞動合同的主要內容；雙方爭議的時間、地點、原因和經過等，爭議的具體內容和爭議的焦點；提出請求事項的主要法律依據。證據和證據來源（證人姓名、住址、聯系電話等）。
此致
**勞動仲裁委員會
申請人：
仲裁申請書篇四
《勞動爭議調解仲裁法》
第二十八條 申請人申請仲裁應當提交書面仲裁申請，并按照被申請人人數提交副本。
仲裁申請書應當載明下列事項：
（一）勞動者的姓名、性別、年齡、職業、工作單位和住所，用人單位的名稱、住所和法定代表人或者主要負責人的姓名、職務；
（二）仲裁請求和所根據的事實、理由；
（三）證據和證據來源、證人姓名和住所。
書寫仲裁申請有困難的，可以口頭申請，由勞動爭議仲裁委員會記入筆錄，并告知對方當事人。
《勞動人事爭議仲裁辦案規則》
第二十九條 申請人申請仲裁應當提交書面仲裁申請，并按照被申請人人數提交副本。
仲裁申請書應當載明下列事項：
（一）勞動者的姓名、性別、年齡、職業、工作單位、住所、通訊地址和聯系電話，用人單位的名稱、住所、通訊地址、聯系電話和法定代表人或者主要負責人的姓名、職務；
（二）仲裁請求和所根據的事實、理由；
（三）證據和證據來源，證人姓名和住所。
書寫仲裁申請確有困難的，可以口頭申請，由仲裁委員會記入筆錄，經申請人簽名或者蓋章確認。
申請人的書面仲裁申請材料齊備的，仲裁委員會應當出具收件回執。
對于仲裁申請書不規范或者材料不齊備的，仲裁委員會應當當場或者在五日料的，仲裁委員會應當出具收件回執。
第三十五條被申請人可以在答辯期間提出反申請，仲裁委員會應當自收到被申請人反申請之日起五日內決定是否受理并通知被申請人。
決定受理的，仲裁委員會可以將反申請和申請合并處理。
該反申請如果是應當另行申請仲裁的爭議，仲裁委員會應當。書面告知被申請人另行申請仲裁；該反申請如果是不屬于本規則規定應當受理的爭議，仲裁委員會應當向被申請人出具不予受理通知書。
被申請人在答辯期滿后對申請人提出反申請的，應當另行提出，另案處理。
二、仲裁申請書使用范圍及解決的問題
《仲裁申請書》為勞動人事爭議仲裁申請人申請仲裁時應當提交的書面材料之一，用于明確申請人的仲裁請求，闡述事實和理由等。被申請人在答辯期間提出反申請的，也應當填寫《仲裁申請書》。
三、仲裁申請書填寫要求及注意事項
（一）當事人基本情況
1、申請人的基本情況填寫清楚。申請人是自然人的，姓名應與身份證相符，不符則需提供曾用名或其他證明；聯系地址，應是明確具體的通訊方式；聯系電話應當清楚。申請人應當是直接關系人。在因工死亡或非因工死亡等案件中，勞動者本人已死亡，具備主張權利主體資格的遺囑繼承人或第一順序法定繼承人、利害關系人不全的，應當通知其他共同申請人參加仲裁。必要時需經過公證的親屬關系證明。申請人是用人單位的，應參照樣本中被申請人的格式填寫基本情況。
2、被申請人的基本情況。被申請人是用人單位的，名稱應與企業或事業單位法人登記一致，聯系地址、電話應當清楚無誤。被申請人應當是具備《勞動合同法》《勞動爭議調解仲裁法》等規定的主體資格。被申請人是自然人的，應參照樣本中申請人的格式填寫基本情況。
3、如有第三人，應列明第三人的基本情況。第三人可以是用人單位或自然人。
（二）仲裁請求應當明確
可以計算金額的應當注明仲裁請求事項及金額。涉及《勞動爭議調解仲裁法》實施后的爭議事項及金額可分開列明。對涉及《勞動爭議調解仲裁法》第四十七條規定的終局裁決事項的應特別注明。
（三）事實和理由應當簡明扼要
可以指導申請人區分不同案件類型填寫幾大必備要素：如解除終止勞動關系爭議填寫入職時間、合同、崗位、工資標準、解除及離職時間、解除終止原因等；工傷待遇爭議填寫工傷事故發生時間、工傷的認定時間、勞動能力鑒定時間、傷殘等級、醫療期、本人工資、社會工傷保險繳納情況、已支付的工傷待遇等；勞動報酬爭議填寫工資標準、工資構成、工資支付方式、工作時間等。內容較多時，可續加中頁。
（四）書寫要求
申請人在書寫《仲裁申請書》時，應用鋼筆書寫或打印。申請人簽名或蓋章一欄應由申請人本人、法定代理人簽名，申請人為用人單位韻應加蓋單位公章。復印件及打印件均應用鋼筆簽名，修改處應注明姓名及日期。
（五）附件標明副本數量
申請人應按被訴人、第三人人數提交《仲裁申請書》副本。附件中的證據清單及證據材料中注明證據和證據來源、證人姓名和住所。
四、仲裁申請書范例參考
申請人：××，女，漢族，出生年月日，住址
被申請人：×××公司
地址：××
法定代表人：××，電話：×××
申請事項：
一、請求依法裁決被申請人為申請人補交社會養老保險費及滯納金合計18000元人民幣。
二、請求依法裁決被申請人為申請人補交醫療保險費滯納金合計20000元
三、請求依法裁決被申請人支付申請人雙倍的工資合計26000元（ 20xx年1月至今）
事實與理由：
申請人于20xx年3月8日開始至今一直在被申請人處工作， 現擔任公司的銷售經理，雙方已經形成了事實上的勞動關系。申請人在被申請人處工作至今，被申請人從未給申請人交納過任何的保險，同時也未與申請人簽定書面的勞動合同。
申請人認為， 根據勞動合同法及相關法律規定，用人單位應當與勞動者簽定勞動合同并為勞動者交納各類法律規定的保險， 而被申請人卻一直未給申請人交納各類保險，此行為已違反了法律的規定，為維護申請人的合法利益，申請人曾多次要求其交納保險，但被申請人卻拒絕交納， 致使申請人的保險費用產生了高額的滯納金， 同時， 根據勞動合同法的規定，未簽定勞動合同的，用人單位應向勞動者支付雙倍的工資。 為維護申請人的合法利益， 現申請勞動爭議仲裁，請求裁決被申請人為申請人補交保險及滯納金并依法向申請人支付雙倍的工資。
仲裁申請書篇五
申請人：***
變更仲裁請求為：1、裁決被申請人支付拖欠的工資1665元，并支付加倍賠償金1665元;2、裁決被申請人支付賠償金14500元。
事實和理由：
貴仲裁委員會受理之申請人與被申請人上海……有限公司重慶分公司勞動仲裁一案，申請人從20xx年起每月工資1450元。被申請人應支付申請人自今年6月1日到7月15日的工資2175元，但僅于8月14日支付了510元，克扣申請人應得工資1665元。根據《勞動合同法》第85條"用人單位未及時足額支付勞動者勞動報酬的按應付金額百分之五十以上百分之一百以下的標準向勞動者加付賠償金"之規定，被申請人按應付金額百分之百應加付賠償金1665元。
從20xx年9月入職至被申請人違法解除雙方勞動合同終止用工關系時止，申請人工作年限即將屆滿5年，被申請人應根據《勞動合同法》第47條規定按合同解除前申請人12個月的平均工資標準計付經濟補償金7250元(計算方法：1450元/月×5月)。根據《勞動合同法》第87條"用人單位違反本法規定解除或者終止勞動合同的，應當依照本法第47條規定的經濟補償標準的二倍向勞動者支付賠償金"規定，被申請人應向申請人支付賠償金14500元。
現根據重慶市勞動爭議仲裁委員會《勞動爭議案件審理中當事人增加、變更申訴請求以及提出反請求若干規定》申請變更仲裁請求，盼準!
此致
重慶市……勞動仲裁委員會
申請人：
20xx年9月13日
附相關法律條文：
勞動合同法
第47條規定，經濟補償金按按勞動者在本單位工作的年限，每滿一年支付一個月工資的標準向勞動者支付。六個月以上不滿一年的，按一年計算;不滿六個月的，向勞動者支付半個月工資的經濟補償。……本條所稱月工資是指勞動者在勞動合同解除或者終止前十二個月的平均工資。
第85條規定，用人單位解除或者終止勞動合同，未依照本法規定向勞動者支付經濟補償的，用人單位按應付金額百分之五十以上百分之一百以下的標準向勞動者加付賠償金。
第87條規定，用人單位違反本法規定解除或者終止勞動合同的，應當依照本法第47條規定的經濟補償標準的二倍向勞動者支付賠償金。
第85條規定，用人單位有下列情形之一的，由勞動行政部門責令限期支付勞動報酬、加班費或者經濟補償;勞動報酬低于當地最低工資標準的，應當支付其差額部分;逾期不支付的，責令用人單位按應付金額百分之五十以上百分之一百以下的標準向勞動者加付賠償金：
(一)未按照勞動合同的約定或者國家規定及時足額支付勞動者勞動報酬的;
勞動合同法實施條例
第8條 勞動合同法第七條規定的職工名冊，應當包括勞動者姓名、性別、公民身份號碼、戶籍地址及現住址、聯系方式、用工形式、用工起始時間、勞動合同期限等內容。
第24條 用人單位出具的解除、終止勞動合同的證明，應當寫明勞動合同期限、解除或者終止勞動合同的日期、工作崗位、在本單位的工作年限。
第25條 用人單位違反勞動合同法的規定解除或者終止勞動合同，依照勞動合同法第八十七條的規定支付了賠償金的，不再支付經濟補償。賠償金的計算年限自用工之日起計算。
重慶市勞動爭議仲裁委員會關于印發《勞動爭議案件審理中當事人增加、變更申訴請求以及提出反請求若干規定》的通知
勞動爭議案件審理中當事人增加、變更申訴請求以及提出反請求若干規定
各區縣(自治縣、市)勞動爭議仲裁委員會：
現將《勞動爭議案件審理過程中當事人增加、變更申訴請求以及提出反請求的若干規定》印發給你們，請遵照執行。
勞動爭議案件審理中當事人增加、變更申訴請求以及提出反請求若干規定
第一條 為規范當事人在勞動爭議仲裁活動中的行為，保證案件及時審結，保障當事人權利的充分行使，結合我市勞動爭議仲裁案件處理實際，制定本規定。
第二條 當事人對請求事項中金錢給付數額提出變更的，應當在仲裁庭調查結束之前以書面形式提出，并由該案仲裁員進行確認。
第三條 當事人依據申訴的事實增加、變更申訴請求的，應當在仲裁庭開庭前提出，由該案仲裁員予以審查。
增加的申訴請求符合勞動爭議受案范圍的，辦理受理審批手續，并案審理。
第四條 開庭審理時或開庭審理后至裁決之前當事人增加、變更申訴請求以及提出反請求的，應另案申訴。
第五條 當事人提出反請求，應當在開庭審理前以書面形式提出。當事人提出的反請求由該案仲裁員予以審查，符合提出反請求條件的，辦理立案審批手續，并案審理。
第六條 當事人依據申訴事實之外的其他事實增加、變更申訴請求或提出反請求的，另案申訴。
第七條 對方當事人對增加、變更的.申訴請求或反請求的內容享有答辯期。仲裁案件的審理時限同時作相應順延。
第八條 增加、變更的申訴請求或反請求不屬勞動爭議受案范圍的，不予受理。
第九條 當事人依據本規定第二條 提出變更申訴請求的，應當根據請求數額增減情況被繳案件處理費或申請退還預繳的案件處理費。
第十條 當事人依據本規定第三條 增加、變更申訴請求以及依據本規定第五條 提出反請求的，應當在辦理受理手續時預繳案件受理費，或在辦理立案審批手續時預繳案件受理費和處理費。
第十一條 本規定由重慶市勞動爭議仲裁委員會負責解釋。
第十二條 本規定自下發之日起施行
仲裁申請書篇六
申訴人：
所在地址： 郵政編碼：
電話： 電傳： 傳真： 電報號碼：
法定代表人： 職務：
被訴人：
所在地址： 郵政編碼：
電話： 電傳： 傳真： 電報號碼：
案由：（寫明爭議案件的性質）
請求事項：（要求仲裁解決的具體問題）
事實與理由：
1、當事人之間爭議的由來、發生、發展的經過。
2、當事人之間權益爭議的具體內容和焦點
3、實事求是地說明被訴人應承擔的責任
此致
仲裁委員會
附：1、證據
2、本申請書副本 份
申訴人：
年 月 日