通過分析范文的結(jié)構(gòu)和語言運(yùn)用，我們可以提高自己的寫作能力。我整理了一些精選總結(jié)樣本，希望能為大家提供一些寫作思路和靈感。
撫養(yǎng)費(fèi)糾紛上訴狀（專業(yè)13篇）篇一
訴訟請求：
1、請求判令被告支付服務(wù)費(fèi)用______元。
2、本案的訴訟費(fèi)用由被告承擔(dān)。
事實(shí)與理由：
原被告于_____年____月____日簽訂《________服務(wù)合同》，被告委托原告為其提供________服務(wù)。雙方約定律師費(fèi)的支付方式為：合同簽訂后原告提供___________服務(wù)后被告支付相關(guān)服務(wù)費(fèi)__________元。
接受委托后，原告按照合同約定的方式向被告提供了相關(guān)服務(wù)，被告卻在原告的多次要求其提供相關(guān)費(fèi)用________元后依舊拒絕支付。
綜上所述，原被告雙方意思表示真實(shí)，合同約定合法有效，雙方應(yīng)依法履行合同設(shè)定的權(quán)利和義務(wù)，按照合同約定，被告應(yīng)支付相關(guān)服務(wù)費(fèi)用共計(jì)___________元。因被告未積極履行合同設(shè)定的義務(wù)，原告為了維護(hù)自己的合法權(quán)益，現(xiàn)依據(jù)《民事訴訟法》之規(guī)定，具狀訴請貴院依法審理，判準(zhǔn)如上請求。
此致
___________人民法院。
起訴人：____________________。
_______年________月_______日。
附：
起訴狀副本____份；
證據(jù)材料副本____份。
撫養(yǎng)費(fèi)糾紛上訴狀（專業(yè)13篇）篇二
法定代理人：xxxxxxxxx。
被告：xxxxxxxxx。
訴訟請求。
1，請求法院依法判令被告拖欠的撫養(yǎng)費(fèi)元，并一次性支剩余年的撫養(yǎng)費(fèi)，共計(jì)元。
2，備案訴訟費(fèi)用由被告承擔(dān)。
事實(shí)和理由。
被告和于年月日結(jié)婚，原告在xxx年xx月xx日出生，被告和因感情不和于年月日離婚，離婚協(xié)議中約定，原告由扶養(yǎng)，被告每個(gè)月向支付原告的撫養(yǎng)費(fèi)360元，在遇到重大花費(fèi)時(shí)由被告和各承擔(dān)一半，履行自己的撫養(yǎng)義務(wù)。在離婚后被告多次拖欠因該支付的撫養(yǎng)費(fèi)，現(xiàn)自年月起已累計(jì)拖欠元，為了原告的健康成長，讓被告履行一個(gè)做父親的法律責(zé)任，現(xiàn)依據(jù)《中華人民共和國婚姻法》第三十七條、《中華人民共和國民事訴訟法》第一百零八條之向法院起訴，請求法院判令被告支付拖欠的撫養(yǎng)費(fèi)元，同時(shí)鑒于被告在此之前的拖欠行為，為了保障原告日后的生活，請求法院依法判令被告將原告在18周歲之前每月的固定撫養(yǎng)費(fèi)(不包括重大花費(fèi)部分)元一次性支付，同時(shí)由被告承擔(dān)本案的訴訟費(fèi)用。
此致
xx市人民法院。
具狀人：
附：本起訴狀副本1份。
原告身份證1份。
被告和的離婚證復(fù)印件1份。
被告和的離婚協(xié)議1份。
原告：xx。
法定代理人：xx。
被告：xx。
訴訟請求。
1、判令被告支付拖欠原告的撫養(yǎng)費(fèi)10500元;。
2、判令被告承擔(dān)本案的涉訴費(fèi)用。
事實(shí)與理由。
原告系被告親生兒子。1992年7月25日，被告與原告之母因夫妻感情不和經(jīng)xx法院判決離婚，原告由母親撫養(yǎng)，被告每月支付撫養(yǎng)費(fèi)50元，該撫養(yǎng)費(fèi)在當(dāng)時(shí)也僅夠維持。但隨著近年物價(jià)的.逐年增高，原告因上學(xué)及生活開支的需要，每月50元的撫養(yǎng)費(fèi)早已不夠，而原告生母又沒有固定生活來源，一直未再婚，獨(dú)自承擔(dān)原告的撫養(yǎng)費(fèi)用非常困難，被告雖有較高的經(jīng)濟(jì)收入，但基于與生母的關(guān)系惡化，拒不增加撫養(yǎng)費(fèi)用。原告生母故起訴至法院，于11月15日經(jīng)xx法院x民權(quán)初字第x號(hào)判決，判決被告每月給付原告撫養(yǎng)費(fèi)500元，從209月3日起給付至原告年滿18周歲并高中畢業(yè)時(shí)止。然而判決書下來后，被告拖欠9月份至11月份的撫養(yǎng)費(fèi)，1月至6月的撫養(yǎng)費(fèi)被告也從未給付原告，經(jīng)原告多次找到被告協(xié)商無果，為維護(hù)原告合法權(quán)益，特訴至人民法院，請求法院依法判決被告支付拖欠原告的撫養(yǎng)費(fèi)10500元(21個(gè)月×500元)，并支持原告訴求。
此致
xx人民法院。
具狀人：
xx年xx月xx日。
撫養(yǎng)費(fèi)糾紛上訴狀（專業(yè)13篇）篇三
原告：xx公司，住所地：_________。法定代表人：_________，職務(wù)：_________。被告：xx公司，住所地：_________。法定代表人：_________，職務(wù)：_________。請求事項(xiàng)：風(fēng)險(xiǎn)提示：
訴訟請求必須具體﹑明確，該寫的一定要寫，因?yàn)槠涫玛P(guān)法院審查的范圍。但千萬不可不加思考地亂要求，如果無相應(yīng)的證據(jù)來支持你的主張，勢必遭到敗訴的后果，通常還會(huì)因此而向法院支付相應(yīng)的訴訟費(fèi)。
另外，訴訟請求應(yīng)提出具體的數(shù)額，不能籠統(tǒng)地說賠償原告的一切損失之類。雖然這是沒有爭議的，但并不等于在提出訴訟請求時(shí)多多益善，比較切合實(shí)際的請求數(shù)額，不僅可以減收訴訟成本，降低訴訟風(fēng)險(xiǎn)，而且有利于法院的調(diào)解和雙方當(dāng)事人的和解，減少訟累。
1、判令被告立即支付貨款_________元及利息損失_________元；
2、本案訴訟費(fèi)由被告承擔(dān)。事實(shí)和理由：風(fēng)險(xiǎn)提示：
訴狀是個(gè)利劍，挑起戰(zhàn)爭。如果沒有寫好，那么勢必倒過來傷到自己。因此，要擺事實(shí)，講明道理，引用有關(guān)法律和政策規(guī)定，為訴訟請求的合法性提供充足的依據(jù)。擺事實(shí)，是要把雙方當(dāng)事人的法律關(guān)系，發(fā)生糾紛的原因、經(jīng)過和現(xiàn)狀，特別是雙方爭議的焦點(diǎn)，實(shí)事求是地寫清楚。講道理，是要進(jìn)行分析，分清是非曲直，明確責(zé)任，并援引有關(guān)法律條款和政策規(guī)定。________年____月____日起，被告開始向原告購買________產(chǎn)品，并簽訂了________合同。至________年____月，被告累計(jì)拖欠貨款_________元。原告多次催討貨款，被告搪塞各種理由拒不支付。原告認(rèn)為，原被告之間已簽訂書面買賣合同，雙方都應(yīng)當(dāng)誠實(shí)信用地履行合同義務(wù)。被告在驗(yàn)收貨物之后，無正當(dāng)理由卻拒不支付貨款，屬于嚴(yán)重的違約行為，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任。綜上所述，為維護(hù)原告的合法權(quán)益，特訴至貴院，請依法支持原告的訴訟請求。此致__________人民法院具狀人：__________有限公司________年____月____日風(fēng)險(xiǎn)提示：
提起民事訴訟的原告負(fù)有舉證責(zé)任，要能夠舉出證明案情事實(shí)，支持自己訴訟主張的各種證據(jù)等等。
注意，列書證，要附上原件或復(fù)制件，如系摘錄或抄件，要如實(shí)反映原件本意，切忌斷章取義、并應(yīng)注明材料的出處；列舉物證，要寫明什么樣的物品，在什么地方由誰保存著；列舉證人，要寫明證人的姓名、住址，他能證明什么問題等。
另外，證據(jù)和證據(jù)來源，雖然法律規(guī)定必須提交，但提交時(shí)的說明應(yīng)能簡就簡，盡可能在法律許可的范圍內(nèi)保留自己的殺手锏，在庭審辯論中占據(jù)主動(dòng)。
撫養(yǎng)費(fèi)糾紛上訴狀（專業(yè)13篇）篇四
1.判令非婚生女兒_______________由原告撫養(yǎng);。
2.被告每月支付小孩撫養(yǎng)費(fèi)700元;。
3.本訴訟費(fèi)用由被告承擔(dān)。
事實(shí)與理由：_________________。
______年____月____日，原、被告非婚生女兒_______________出生，女兒出生后，原告一直在娘家生活至今，被告沒看望過女兒，從未支付過撫養(yǎng)費(fèi)，未盡父親責(zé)任。被告至今和婚生兒子_______________生活在一起。為小孩有一個(gè)健康、穩(wěn)定的生活環(huán)境，特請求小孩由原告撫養(yǎng)，被告每月支付小孩700元生活費(fèi)。懇請法院判準(zhǔn)上列訴訟請求。
此致
__________縣人民法院。
具狀人：______________。
______年____月____日。
撫養(yǎng)費(fèi)糾紛上訴狀（專業(yè)13篇）篇五
被告：xx。
訴訟請求。
1、判令被告支付拖欠原告的撫養(yǎng)費(fèi)10500元;。
2、判令被告承擔(dān)本案的涉訴費(fèi)用。
事實(shí)與理由。
原告系被告親生兒子。xxxx年7月25日，被告與原告之母因夫妻感情不和經(jīng)xx法院判決離婚，原告由母親撫養(yǎng)，被告每月支付撫養(yǎng)費(fèi)50元，該撫養(yǎng)費(fèi)在當(dāng)時(shí)也僅夠維持。但隨著近年物價(jià)的逐年增高，原告因上學(xué)及生活開支的需要，每月50元的撫養(yǎng)費(fèi)早已不夠，而原告生母又沒有固定生活來源，一直未再婚，獨(dú)自承擔(dān)原告的撫養(yǎng)費(fèi)用非常困難，被告雖有較高的經(jīng)濟(jì)收入，但基于與生母的關(guān)系惡化，拒不增加撫養(yǎng)費(fèi)用。原告生母故起訴至法院，于xxxx年11月15日經(jīng)xx法院(xxxx)x民權(quán)初字第x號(hào)判決，判決被告每月給付原告撫養(yǎng)費(fèi)500元，從xxxx年9月3日起給付至原告年滿18周歲并高中畢業(yè)時(shí)止。然而判決書下來后，被告拖欠9月份至11月份的撫養(yǎng)費(fèi)，xxxx年1月至xxxx年6月的撫養(yǎng)費(fèi)被告也從未給付原告，經(jīng)原告多次找到被告協(xié)商無果，為維護(hù)原告合法權(quán)益，特訴至人民法院，請求法院依法判決被告支付拖欠原告的撫養(yǎng)費(fèi)10500元(21個(gè)月×500元)，并支持原告訴求。
此致
xx人民法院。
具狀人：
xx年xx月xx日。
相關(guān)法律。
根據(jù)《最高人民法院關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第二十八條被扶養(yǎng)人生活費(fèi)根據(jù)扶養(yǎng)人喪失勞動(dòng)能力程度，按照受訴法院所在地上一年度城鎮(zhèn)居民人均消費(fèi)性支出和農(nóng)村居民人均年生活消費(fèi)支出標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算。被扶養(yǎng)人為未成年人的，計(jì)算至十八周歲;被扶養(yǎng)人無勞動(dòng)能力又無其他生活來源的，計(jì)算二十年。但六十周歲以上的，年齡每增加一歲減少一年;七十五周歲以上的，按五年計(jì)算。
被扶養(yǎng)人是指受害人依法應(yīng)當(dāng)承擔(dān)扶養(yǎng)義務(wù)的未成年人或者喪失勞動(dòng)能力又無其他生活來源的成年近親屬。被扶養(yǎng)人還有其他扶養(yǎng)人的，賠償義務(wù)人只賠償受害人依法應(yīng)當(dāng)負(fù)擔(dān)的部分。被扶養(yǎng)人有數(shù)人的，年賠償總額累計(jì)不超過上一年度城鎮(zhèn)居民人均消費(fèi)性支出額或者農(nóng)村居民人均年生活消費(fèi)支出額。
全國法院民商事審判會(huì)議紀(jì)要12、殘疾賠償金或死亡賠償金的計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)根據(jù)案件的實(shí)際情況，結(jié)合受害人住所地、經(jīng)常居住地、主要收入來源等因素，確定應(yīng)適用的標(biāo)準(zhǔn)。在計(jì)算被扶養(yǎng)人生活費(fèi)時(shí)，如果受害人經(jīng)常居住地在城鎮(zhèn)，被扶養(yǎng)人生活費(fèi)也應(yīng)按照受訴法院所在地上一年度城鎮(zhèn)居民人均消費(fèi)性支出標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算。
撫養(yǎng)費(fèi)糾紛上訴狀（專業(yè)13篇）篇六
子女的撫養(yǎng)費(fèi)并不是一成不變的，隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展以及子女生活學(xué)習(xí)的需要，可以要求適當(dāng)增加撫養(yǎng)費(fèi)的數(shù)額。一般對子女撫養(yǎng)費(fèi)的增加是由當(dāng)事人協(xié)商，如果協(xié)商不成就只能通過訴訟的方式解決了。說到訴訟那肯定就是要有起訴狀的，究竟子女撫養(yǎng)費(fèi)的起訴狀是怎么寫呢?請閱讀下文了解。
撫養(yǎng)費(fèi)包括：生活費(fèi)、教育費(fèi)、醫(yī)療費(fèi)等等孩子成長過程中所必須指出的費(fèi)用，夫妻離婚后，未得到孩子撫養(yǎng)權(quán)的一方需要向另一方支付小孩撫養(yǎng)費(fèi)，這個(gè)費(fèi)用是為了保障未成年人健康成長。如果沒有孩子撫養(yǎng)權(quán)的一方不愿給撫養(yǎng)費(fèi)的話，另一方可以向法院提交索要孩子撫養(yǎng)費(fèi)起訴狀。
文檔為doc格式。
撫養(yǎng)費(fèi)糾紛上訴狀（專業(yè)13篇）篇七
原告：_________________(姓名、性別、年齡、民族、籍貫、職業(yè)、工作單位和住址。如李__________，女，32歲，漢族，北京人，北京市某某局公務(wù)員，家住北京市某某區(qū)某某路__________小區(qū)_____號(hào)樓201)。
被告：_________________(姓名、性別、年齡、民族、籍貫、職業(yè)、工作單位和住址。)。
訴訟請求：_________________。
原告與被告曾是夫妻關(guān)系，因感情破裂于年與日，經(jīng)(是法院判決離婚的，要寫出判決法院以及字號(hào)，是協(xié)議離婚的，寫出在__________民政局協(xié)議離婚)離婚，孩子歸我撫養(yǎng)，被告每月應(yīng)該支付孩子撫養(yǎng)費(fèi)500元，但自離婚至今，被告從未支付撫養(yǎng)費(fèi)。原告百般無奈之下，請求法院判令被告履行撫養(yǎng)義務(wù)，支付從年月到年月孩子撫養(yǎng)費(fèi)，共計(jì)_________________元，并且以后不得以任何理由拖延支付孩子撫養(yǎng)費(fèi)。
事實(shí)和理由：_________________。
詳細(xì)敘述離婚后，你怎樣找他，他怎樣推托。怎樣寫欠條，又怎樣失蹤找不到人等等。應(yīng)該寫的清楚明白，不要羅嗦。
證據(jù)和證據(jù)來源、證人姓名和住址(如果有證人、證言、證據(jù)，在此寫清楚)。
為此，原告特依法提起訴訟，請求貴院依法裁決。
此致
_________人民法院。
上訴人：_________________。
__________年_____月_____日。
撫養(yǎng)費(fèi)糾紛上訴狀（專業(yè)13篇）篇八
上訴人(一審被告)：______________，男，_____________年_____月_____日出生，漢族，住___________________，身份證號(hào)：________________。
被上訴人(一審原告)：______________市_______________區(qū)_______________服裝有限公司，住所地________________。法定代表人_______________。
第三人：______________，男，_____________年_____月_____日出生，漢族，住________________，身份證號(hào)：__________________。
上訴請求：_________________。
2、由被上訴人承擔(dān)本案一、二審全部訴訟費(fèi)用。
事實(shí)與理由：_________________。
上訴人認(rèn)為，一審法院認(rèn)定事實(shí)不清，適用法律不當(dāng)。本案第三人并非上訴人的員工，上訴人根本沒有委托第三人對涉案的貨物質(zhì)量、數(shù)量等予以確認(rèn)，更沒有委托其代為簽收對賬單。第三人簽收對賬單行為為個(gè)人行為，由此導(dǎo)致的法律后果應(yīng)由期個(gè)人承擔(dān)，上訴人對此不負(fù)任何責(zé)任。此外，被上訴人對第三人簽收對賬單事宜，未盡到應(yīng)有的謹(jǐn)慎審查義務(wù)，且向一審法院提供的《交貨質(zhì)量特別約定》、《對賬單》證據(jù)存在重大瑕疵，其并未完成舉證責(zé)任，應(yīng)承擔(dān)舉證不能的不利后果。一審法院在未查清事實(shí)基礎(chǔ)上，錯(cuò)誤適用法律，違背事實(shí)根據(jù)，嚴(yán)重?fù)p害了上訴人合法權(quán)益。
此致
___________人民法院。
具狀人：___________。
____年_____月_____日。
撫養(yǎng)費(fèi)糾紛上訴狀（專業(yè)13篇）篇九
原告：_________________李_____，女，_____年_____月_____日出生，漢族，某市人，公司職員。
住所地：_________________。
北京市西城區(qū)某樓聯(lián)系電話：_________________。
住所地：_________________。
北京市某區(qū)某室聯(lián)系電話：_________________。
訴訟請求：
1.請求法院判令原被告的子女史某由原告撫養(yǎng)。
2.被告每月支付原告子女撫養(yǎng)費(fèi)1000元整。
2.本案的訴訟費(fèi)用由被告承擔(dān)。
事實(shí)和理由：_________________。
此致
北京市某區(qū)人民法院。
具狀人：_________________。
___年___月____日。
撫養(yǎng)費(fèi)糾紛上訴狀（專業(yè)13篇）篇十
原告：____________，________年____月____日生，____族，____________人，住______市______區(qū)______路______號(hào)______小區(qū)______單元______號(hào)。
法定代理人(系原告生母)：______________，_________年______月______日生，______族，______市人，住址同上。
被告(系原告生父)：_______，________年______月______日生，______族______市___________公司職工，住________市______區(qū)____________路____________號(hào)____________小區(qū)________單元________號(hào)。
訴訟請求：
責(zé)令被告從起訴之日起每月支付原告撫養(yǎng)費(fèi)_____________________元。
事實(shí)與理由：
原告系被告親生女兒。______年______月______日，被告與原告之母因夫妻感情不和經(jīng)________市________區(qū)人民法院判決離婚，原告由母親撫養(yǎng)，被告每月支付撫養(yǎng)費(fèi)______元。該撫養(yǎng)費(fèi)在當(dāng)時(shí)也僅夠維持。
但隨著近年物價(jià)的逐年增高，原告因上學(xué)及生活開支的需要，每月______元的撫養(yǎng)費(fèi)早已不夠。而原告生母的收入有限，一直未再婚，獨(dú)自承擔(dān)原告的撫養(yǎng)費(fèi)用非常困難。被告雖有較高的經(jīng)濟(jì)收入，但基于與生母的關(guān)系惡化，拒不增加撫養(yǎng)費(fèi)用。
為維護(hù)原告合法權(quán)益，特訴至人民法院，請求支持原告的訴訟請求!
此致
___________區(qū)人民法院。
具狀人:____________。
代理人:____________。
____________年______月______日。
撫養(yǎng)費(fèi)糾紛上訴狀（專業(yè)13篇）篇十一
1.請求法院判令原被告的子女史某由原告撫養(yǎng)。
2.被告每月支付原告子女撫養(yǎng)費(fèi)1000元整。
2.本案的訴訟費(fèi)用由被告承擔(dān)。
事實(shí)和理由：_________________。
此致
__________人民法院。
具狀人：_________________。
________年____月____日。
撫養(yǎng)費(fèi)糾紛上訴狀（專業(yè)13篇）篇十二
法定代理人：zzz(系原告之母)，女，生于19xx年4月11日，漢族，住址同上。
訴訟請求：
一、請求人民法院依法判決原告跟隨原告的母親zzz生活，被告每月支付原告撫養(yǎng)費(fèi)500元，直到原告能獨(dú)立生活為止。
二、請求人民法院依法判決被告負(fù)擔(dān)原告今后醫(yī)療費(fèi)、教育費(fèi)的一半。
三、本案的訴訟費(fèi)由被告承擔(dān)。
事實(shí)與理由：
原告與被告婚生父子關(guān)系，原告父母于20xx年萬法民初字第01627號(hào)民事判決書判決原告母親與被告離婚。被告因犯故意殺人罪于20xx年4月17日被xxxxx中院判處有期徒13年，因被告犯罪服刑，對撫養(yǎng)原告不利，請求人民法院判決原告跟隨原告母親生活。同時(shí)，因原告母親系下崗失業(yè)人員，沒有固定的生活來源和收入。現(xiàn)原告跟隨其母親生活，原告母親目前連其自身難以生活，加上原告母親在家照顧原告。原告現(xiàn)正值上學(xué)，僅靠原告母親一個(gè)人撫養(yǎng)其生活無法滿足原告上學(xué)、醫(yī)療及日常生活費(fèi)用開支，加之物價(jià)上漲，原告的生活困難可想而知。
綜上所述，為維護(hù)原告的合法權(quán)益，保證原告的`正常學(xué)習(xí)、生活及醫(yī)療開支，根據(jù)《婚姻法》及《民事訴訟法》的相關(guān)規(guī)定告特向貴院提出訴訟，請求人民法院依法判決原告跟隨母親孔德蓉生活，被告每月向原告支付撫養(yǎng)費(fèi)500元、并負(fù)擔(dān)原告今后醫(yī)療費(fèi)、教育費(fèi)的一半。望貴院秉公裁判，以維護(hù)原告作為未成年人的合法權(quán)益!
此致
xx人民法院。
具狀人：xx。
二0xx年xx月xx日。
撫養(yǎng)費(fèi)糾紛上訴狀（專業(yè)13篇）篇十三
原告：_____________________，女，1995年10月2日生，漢族，北京市人，住北京市朝陽區(qū)__________路__________號(hào)__________小區(qū)_____單元_____號(hào)。法定代理人(系原告生母)：__________________________，女，1969年_____月_____日生，漢族，北京市人，住址同上。
被告(系原告生父)：________________周__________，男，1963年_____月_____日生，漢族，北京市，__________公司職工，住北京市海淀區(qū)__________路__________號(hào)__________小區(qū)_____單元_____號(hào)。
訴訟請求：________________。
責(zé)令被告從起訴之日起每月支付原告撫養(yǎng)費(fèi)20__元。
事實(shí)與理由：________________。
原告系被告親生女兒。20__年6月_____日，被告與原告之母因夫妻感情不和經(jīng)北京市朝陽區(qū)人民法院判決離婚，原告由母親撫養(yǎng)，被告每月支付撫養(yǎng)費(fèi)800元。該撫養(yǎng)費(fèi)在當(dāng)時(shí)也僅夠維持。
但隨著近年物價(jià)的逐年增高，原告因上學(xué)及生活開支的需要，每月800元的撫養(yǎng)費(fèi)早已不夠。而原告生母的收入有限，一直未再婚，獨(dú)自承擔(dān)原告的撫養(yǎng)費(fèi)用非常困難。被告雖有較高的經(jīng)濟(jì)收入，但基于與生母的關(guān)系惡化，拒不增加撫養(yǎng)費(fèi)用。
為維護(hù)原告合法權(quán)益，特訴至人民法院，請求支持原告的訴訟請求!
此致
北京市人民法院。
具狀人：_____________________。
代理人：__________________________。
年_____月_____日。