勞動能力鑒定委托書范文（14篇）篇一
被鑒定人：______________，男，40歲，籍貫：_________________省__________縣，職業：_________________工人，身份證號碼：________________，住址：_________________省__________縣__________號，郵編：________________.
申請人：______________聯系電話：________________
委托代理人：______________，_________________律師事務所律師。
聯系電話：________________
用人單位名稱：________________有限責任公司，地址：_________________市_______________路_______________號,郵編：_____________.
工傷認定部門及時間：_________________市勞動和社會保障局，__________年_____月_____日。
收到市級鑒定結論時間及等級：_________________年_____月_____日，傷殘_____級。
申請鑒定的類別：_________________勞動能力鑒定。
事實與理由：_________________
_____________年__________月__________日申請人因工受傷，后經__________勞動能力鑒定委員會評定傷殘等級為_____級。申請人認為鑒定結論明顯偏低。依據《勞動能力鑒定-職工工傷與職業病致殘等級》(gbt16180-20xx年)規定應評定傷殘等級為_____級，申請人因不服__________勞動能力鑒定委員會的鑒定結論，特申請貴委對勞動能力再次鑒定。
此致
__________省勞動能力鑒定委員會
申請人：_________________
_____年_____月_____日
勞動能力鑒定委托書范文（14篇）篇二
申請人名稱:
申請人名稱:__
申請人聯系電話:
申請人聯系電話:
用人單位名稱及地址:
用人單位名稱及地址:
工傷職工所在單位是否參加工傷保險:
工傷職工所在單位是否參加工傷保險:否
工傷認定時間:
工傷認定時間:___ 年 _ 月 _ 日
收到初次鑒定結論時間及等級:
收到初次鑒定結論時間及等級:__ 年 _ 月 _ 日，傷殘玖 級
申請再次鑒定的事實與理由__ 年 _ 月_ 日 _ 時左右，申請人在開縣水電建筑開發 有限公司工作過程中， 因吊車鋼筋擺動致使申請人被撞擊在車箱 板上受傷。 事故發生后， 申請人被送往麗江市人民醫院住院治療。 __ 年 _ 月 __ 日，__市勞動和社會保障局認定申請人為因工 受傷，并出具麗工認__ 號工傷認定通知書。 __ 年 _ 月 _ 日，麗江市勞動能力鑒定委員會作出了麗勞 鑒辦__號勞動能力鑒定審批通知，認定申請人傷情如 下:
1、左第 2 肋骨折，右第 1 肋骨折;
2、雙肺挫傷并胸腔積液，胸壁軟組織挫傷;
3、外傷后認知功能損害。該鑒定通知書認定 申請人為玖級傷殘。
申請人認為，麗江市勞動能力鑒定委員會作出的麗勞鑒辦 86 號勞動能力鑒定審批通知，未能全面鑒定申請人傷情，具體表現為:
1、申請人肋骨五處受傷，但該鑒定結論只鑒 定申請人肋骨兩處受傷。
2、對申請人的認知功能損害、四肢麻 木無力、神經受損、損傷性耳聾癥等主要傷情未作鑒定。
基于上述原因，申請人特提出重新鑒定申請。
此致 __省勞動能力鑒定委員會
申請人:
__年__月__日
勞動能力鑒定委托書范文（14篇）篇三
本人xxx，于在工作中受傷，因身體原因，行動不便，現委托前往貴局申報工傷、申請勞動能力鑒定等事宜，請貴局予以方便、支持。
受委托人姓名：
性別：
聯系電話：
工作單位及職務：
經常居住地：
委托權限：
委托人：
日期：年月日
受委托人：
日期：年月日
勞動能力鑒定委托書范文（14篇）篇四
申請人：______________，地址：______________號,法定代表人：______________，聯系電話：_________________。
被申請人：______________，女，19__________年12月_____日出生，單位：______________，身份證號碼：________________________________，住址：______________號，郵編：________________________________，電話：_______________________________。
事實與理由：_________________
20xx年_____月_____日被申請人因工受傷。20xx年_____月_____日，天津市__________區勞動能力鑒定委員會作出傷殘等級為十級的鑒定結論，申請人認為該鑒定結論有失客觀、公正。因被申請人停工留薪期滿后，不到崗接受復崗教育，嚴重違反規章制度連續曠工。雖被申請人明確告知，若申請勞動能力鑒定應由單位陪同辦理以便單位核實鑒定材料的真實性，而被申請人卻有意規避擅自辦理，再結合被申請人受傷當時傷情，申請人認為其提交的.鑒定所需材料并不客觀，不亦作為鑒定依據。并且天津市和平區勞動能力鑒定委員會也未提前告知申請人有關鑒定的時間、地點及申請人在鑒定中相關權利，導致申請人未能參加鑒定，鑒定程序有失公正。
故，申請人特申請貴委對被申請人勞動能力再次鑒定，并在鑒定時重新委托具備資格的醫療機構協助進行有關的診斷。
此致
天津市勞動能力鑒定委員會
申請人：______________
____年_____月_____日
勞動能力鑒定委托書范文（14篇）篇五
我叫 ，身份證號碼： 。申請辦理病退（病殘津貼）鑒定，在申請和鑒定過程中，我做如下承諾：
一、自覺遵守勞動能力鑒定的.有關政策和各項規定；
二、真實、準確地提供本人個人信息、診斷證明書、化驗單、病歷及身份證明等相關材料；
三、對違反以上承諾所造成的后果，本人自愿取消鑒定資格，三年內不得以同一病種申請。
申請人（簽名）：
無行為能力的申請人代簽處：
（注明與申請人關系）
年 月 日
杭州市勞動能力鑒定委員會：
鑒于本人傷殘狀況比較嚴重，內固定鋼板已不足以影響傷殘等級鑒定，且本人經濟困難，現病情穩定，希望能夠盡快辦理勞動能力鑒定，望貴單位能夠批準，本人自愿承擔相應法律責任。 特此承諾！
承諾人：
見證人：
日 期： 年 月 日
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勞動能力鑒定委托書范文（14篇）篇六
申請人名稱：___________________
申請人聯系電話：_________________
用人單位名稱及地址：_________________
工傷職工所在單位是否參加工傷保險：_________________
否工傷認定時間：_________________
工傷認定時間：________年____月____日收到初次鑒定結論時間及等級：_________________收到初次鑒定結論時間及等級：______年____月____日，傷殘____級。
申請再次鑒定的事實與理由____________________
申請人：_________________
_____年_____月_____日
勞動能力鑒定委托書范文（14篇）篇七
第一條為嚴格勞動能力鑒定工作管理，規范勞動能力鑒定工作程序，提高勞動能力鑒定工作質量，保障職工和用人單位的合法權益，依據國家《勞動法》、《工傷保險條例》和《四川省人民政府貫徹工傷保險條例的實施意見》，制定本規程。
全省各類用人單位職工因病(含非因工負傷，以下簡稱“因脖)喪失勞動能力程度的鑒定;。
第三條職工因工負傷后進行勞動能力鑒定，依據國務院勞動保障行政部門、衛生行政部門等部門制定的勞動能力鑒定標準，該標準頒布前暫執行《職工工傷與職業病致殘程度鑒定》(國家標準gb/t16180―);職工因病喪失勞動能力程度鑒定，依據勞動和社會保障部《職工非因工傷殘或因病喪失勞動能力程度鑒定標準(試行)》(勞社部發[]8號)。
(一)貫徹執行國家勞動能力鑒定工作的政策法規，制定行政區域內的勞動能力鑒定辦法和規章制度。
(二)負責組織實施本行政區域內的勞動能力鑒定工作，審定醫療衛生專家庫，領導勞動能力鑒定委員會辦事機構開展具體鑒定工作。
(三)指導用人單位建立職工健康和傷殘檔案，以及職工醫療救治、醫療終結復工等工作。
(一)在同級勞動能力鑒定委員會領導下，負責處理管轄范圍內勞動能力鑒定的日常工作;。
(二)受理勞動能力鑒定申請，審核勞動能力鑒定有關資料;。
(三)管理醫療衛生專家庫，組織勞動能力鑒定專家組進行鑒定工作;。
(五)向同級勞動能力鑒定委員會匯報工作，承辦委員會交辦的工作任務。
第六條省勞動能力鑒定委員會負責指導和督促各市、州勞動能力鑒定委員會工作。省勞動能力鑒定委員會負責中央駐川機關、事業單位和省級機關、事業單位職工因工、因病的勞動能力鑒定;負責工傷保險省本級統籌單位工傷職工的勞動能力鑒定;負責基本養老保險省直管行業單位職工因病的勞動能力鑒定;負責不服市(州)勞動能力鑒定委員會作出的鑒定結論的復查鑒定。
第七條市(州)勞動能力鑒定委員會負責本行政區域內各類用人單位職工的勞動能力鑒定工作。根據工作需要，可以在縣(市、區)設立派出機構或者委托相關機構受理職工勞動能力鑒定申請。
第八條職工因工負傷需要進行勞動能力鑒定的，用人單位、職工或者其直系親屬可按《工傷保險條例》規定向管轄地勞動能力鑒定委員會提出勞動能力鑒定申請。
職工因病需要進行勞動能力鑒定的，由用人單位按規定向管轄地勞動能力鑒定委員會提出職工勞動能力鑒定申請。
(一)勞動能力鑒定申請書并填寫職工勞動能力鑒定表;。
(三)定點醫療機構出具的傷、病診斷、檢驗等資料;。
(四)本人身份證復印件;。
(五)勞動能力鑒定委員會認為有必要的其他材料。
第十條勞動能力鑒定委員會辦事機構收到職工勞動能力鑒定申請資料后，應當及時審核。對申請人提供材料不全的，應當場告知需要補充的`全部材料。不能當場告知的，應在5個工作日內一次性告知;對材料齊全和補正的，應在7個工作日內作出是否受理的書面決定，并送達申請人和相關當事人。
第十一條勞動能力鑒定委員會受理職工勞動能力鑒定申請后，應當從醫療衛生專家庫中隨機抽取3名或者5名相關專家組成專家組，由專家組提出鑒定意見。專家意見不一致時，按少數服從多數的原則進行表決。鑒定意見由參加鑒定的專家簽名后交勞動能力鑒定辦事機構。
第十二條勞動能力鑒定中認為需要進一步醫學檢查的，用人單位應該組織職工到勞動能力鑒定委員會指定的定點醫療機構進行診斷檢查。醫療機構對職工進行并傷情況診斷檢查后，如實寫出醫療檢查結論意見，經醫務部門審核后簽章。勞動能力鑒定委員會辦事機構應在3日內(特殊情況7日內)將診斷檢查資料提回。
第十三條勞動能力鑒定委員會應當受理職工勞動能力鑒定申請之日起60日內作出職工勞動能力鑒定結論，必要時并經勞動能力鑒定委員會主任簽字同意，作出勞動能力鑒定結論的期限可以延長30日。醫學檢查報告之前的時間不計算在勞動能力鑒定時限內。
第十四條職工勞動能力鑒定結論意見，經勞動能力鑒定委員會審定后，由勞動能力鑒定委員會辦事機構按規定制作勞動能力鑒定結論文書。
第十五條申請鑒定的單位或者個人對初次鑒定結論不服的，可以在收到該鑒定結論之日起15日內向省勞動能力鑒定委員會提出再次鑒定的書面申請，填寫《四川省職工勞動能力復查鑒定表》，附原勞動能力鑒定結論文書和并傷診斷資料報送省勞動能力鑒定委員會。
第十六條職工(因工、因病)勞動能力鑒定結論作出之日起1年后，職工或者其直系親屬、所在單位或者統籌地區工傷保險經辦機構認為職工傷、病情況發生變化的，可以向管轄地勞動能力鑒定委員會申請復查鑒定。
職工工傷保險管轄發生變化的，新管轄地可以受理復查鑒定。進行復查鑒定的市、州勞動能力鑒定委員會可向原作出鑒定結論的勞動能力鑒定委員會查閱原鑒定資料。
第十七條未經勞動能力鑒定的工傷職工納入工傷保險統籌范圍時，統籌地區勞動能力鑒定委員會應進行一次鑒定。
第十八條用人單位依法破產、撤銷和關閉時，用人單位、工傷職工及直系親屬提出復查鑒定申請的，統籌地區勞動能力鑒定委員會可以進行一次復查鑒定。
第十九條勞動能力鑒定結論文書應及時送達申請鑒定的單位和職工，并抄送工傷保險經辦機構。省勞動能力鑒定委員會的再次鑒定結論文書，送達用人單位或工傷保險經辦機構、傷殘職工以及市(州)勞動能力鑒定委員會。
第二十條職工勞動能力初次鑒定和再次鑒定的收費標準，執行省財政廳、省物價局的規定。
(二)用于租用工作場地;。
第二十二條勞動能力鑒定費用的使用和管理，按省財政廳的有關規章制度執行。
第二十三條職工勞動能力鑒定的人員名冊、受理通知書、鑒定結論表、醫療診斷等文書資料，由勞動能力鑒定委員會辦事機構按規定存檔備查。職工勞動能力鑒定人員名冊、受理通知書、鑒定結論表等，由四川省勞動和社會保障廳統一制定，式樣附后。
第二十四條職工因工負傷或因職業病經勞動能力鑒定或復查鑒定確定傷殘等級后，由勞動能力鑒定委員會發給《四川省職工工傷與職業病致殘等級證書》;《等級證書》由四川省勞動能力鑒定委員會統一印制。
第二十五條負責勞動能力鑒定工作的人員濫用職權、徇私舞弊的，按照《工傷保險條例》第五十九條規定處罰。
第二十六條本規程自發布之日起施行。
勞動能力鑒定委托書范文（14篇）篇八
各市(州)、長白山管委會、各縣(市、區)人力資源和社會保障局，各有關單位：
一、申請條件。
(一)機關工作人員、企事業單位職工、國有改制企業解除勞動關系人員或者殘疾人，因病或非因工負傷。
(二)男年滿50周歲、女年滿45周歲(申請鑒定年度內以檔案最早記載為準)。申請退職的，不受年齡限制。
(三)繳納養老保險費(含視同繳費)滿15年(未納入養老保險統籌的機關事業單位依據有關規定)。
(四)有醫療機構的有效醫療資料(原件或加蓋封章的復印件)。
二、申報程序。
(一)申報勞動能力鑒定按照本人申請，用人單位或者檔案托管機構審查同意，各市(州)、長白山管委會、梅河口市、公主嶺市、琿春市勞動能力鑒定機構審核，省勞動能力鑒定機構批準的程序辦理。
在縣(市、區)申報的，由縣(市、區)人社局受理，報市(州)勞動能力鑒定機構審核。
駐長中省直機關和企事業單位的申報，由省勞動能力鑒定機構受理，駐其它地區中省直機關、企事業單位的申報由屬地勞動能力鑒定機構受理。
(二)申報勞動能力鑒定應當填寫勞動能力鑒定表，用人單位或者檔案托管機構加蓋公章，并提供繳納養老保險費證明(或者由養老保險經辦機構統一出具證明)。
(三)其他申報程序，繼續按照原規定執行。
三、鑒定程序。
(一)勞動能力鑒定采取統一組織、公開實施、公示結論的辦法，由省勞動能力鑒定機構實施，市(州)、長白山管委會、梅河口市、公主嶺市、琿春市勞動能力鑒定機構配合，紀檢監察部門對鑒定工作全程監督。
(二)勞動能力鑒定報名日期為1月15日至3月15日，本年度起實施每年一次集中鑒定，申報疾病不超過三種，鑒定地點一般以社保繳納所在地為準。省直機關和事業單位參加中省直鑒定，由省勞動能力鑒定中心通知。報名后無故不參加鑒定的人員兩年內不得再次報名，具體規定詳見勞動能力鑒定須知。鑒定具體時間地點另行通知。
(三)被鑒定人員應當按照確定的鑒定時間、地點參加鑒定，并攜帶本人二代身份證，有效病歷和輔助檢查資料(x光、ct片等)。
(四)勞動能力鑒定報名不收取費用。被鑒定人員需要在鑒定現場做輔助檢查的，費用由醫院按規定收取，由被鑒定人員自行承擔。
(五)鑒定結論于全省鑒定結束60個工作日后下發。省鑒定機構對鑒定結論公示5天，接受監督。
(六)各類人員勞動能力鑒定表由省勞動能力鑒定中心統一制作。……可以到省人社廳網站下載。
四、有關要求。
(一)勞動能力鑒定工作直接關系到有關人員切身利益，關系到社會穩定，各級人社部門要給予足夠重視，采取有力措施，加大工作力度，切實把工作做好。
(二)勞動能力鑒定、檔案管理、養老保險經辦、殘疾人管理等機構要密切配合，進一步簡化工作程序，完善工作流程，提供優質服務。
(三)要認真落實各項工作制度，健全監督機制，加強廉政風險防范，抵制不正之風影響，排除干擾，確保鑒定工作健康有序開展。
(四)要采取靈活多樣的方式方法宣傳勞動能力鑒定的申請條件、申報程序、鑒定標準等政策，及時解答群眾咨詢，保證群眾充分理解相關政策。
(五)要妥善化解矛盾，防止出現矛盾簡單上交等不負責任做法。要及時反饋勞動能力鑒定工作方面遇到的傾向性問題，提出合理意見和建議。
2016年1月5日。
勞動能力鑒定委托書范文（14篇）篇九
申請人：______________，地址：______________號,法定代表人：______________，聯系電話：_________________。
被申請人：______________，女，19__________年12月_____日出生，單位：______________，身份證號碼：________________________________，住址：______________號，郵編：________________________________，電話：_______________________________。
事實與理由：_________________。
20xx年_____月_____日被申請人因工受傷。20xx年_____月_____日，天津市__________區勞動能力鑒定委員會作出傷殘等級為十級的鑒定結論，申請人認為該鑒定結論有失客觀、公正。因被申請人停工留薪期滿后，不到崗接受復崗教育，嚴重違反規章制度連續曠工。雖被申請人明確告知，若申請勞動能力鑒定應由單位陪同辦理以便單位核實鑒定材料的真實性，而被申請人卻有意規避擅自辦理，再結合被申請人受傷當時傷情，申請人認為其提交的鑒定所需材料并不客觀，不亦作為鑒定依據。并且天津市和平區勞動能力鑒定委員會也未提前告知申請人有關鑒定的時間、地點及申請人在鑒定中相關權利，導致申請人未能參加鑒定，鑒定程序有失公正。
故，申請人特申請貴委對被申請人勞動能力再次鑒定，并在鑒定時重新委托具備資格的.醫療機構協助進行有關的診斷。
此致
申請人：______________。
____年_____月_____日。
勞動能力鑒定委托書范文（14篇）篇十
1、用人單位、工傷人員或者其近親屬向區、縣鑒定委員會提出申請。
3、勞動能力鑒定委員會根據專家意見作出勞動能力鑒定結論。
4、結論得出，及時送達申請鑒定單位或工傷人員或親屬。
【備注】：職業病人員的勞動能力鑒定，向市鑒定委員會提出申請。
回復：按照上海工傷保險政策規定申請人只要攜帶如下資料到勞動鑒定委員會/勞動能力鑒定中心提出申請即可：勞動能力鑒定申請表、《工傷認定書》、醫療機構診治工傷相關資料。
二、公司員工受工傷，經過治療已經傷情穩定，打算申請勞動能力鑒定，具體應該如何操作，操作流程是怎樣的?單位可以幫員工申請勞動能力鑒定嗎?我們公司位于上海浦東區。
回復：用人單位可以幫員工申請勞動能力鑒定，具體操作流程如下：
1、用人單位、工傷人員或者其近親屬向區、縣鑒定委員會提出申請。
3、勞動能力鑒定委員會根據專家意見作出勞動能力鑒定結論。
4、結論得出，及時送達申請鑒定單位或工傷人員或親屬。
勞動能力鑒定委托書范文（14篇）篇十一
住所地：_________________郵編：______________。
請求事項：_________________。
此處寫明事由及申請賠償款項和金額。
此致
__________勞動爭議仲裁委員會。
申請人：_________________。
附：_________________申請書副本2份，身份證復印件一份。
勞動能力鑒定委托書范文（14篇）篇十二
職業：***********有限公司職工。家庭住址：山東省濟南市******，電話：**********。
請求事項。
事實與理由。
申請人系山東******有限公司職工，2月23日在從事運輸方管的工作時左手大拇指被砸斷。后經齊魯醫院住院治療17天后診斷為左手擠壓傷、左拇指離斷傷、左拇指軟組織損傷。209月26日經濟南市人力資源和社會保障局認定為工傷。鑒于以上情況，申請人不能正常參加工作，勞動能力受到影響。為此，特申請勞動能力鑒定，請求對申請人的勞動功能障礙程度等級和生活自理障礙程度等級作出鑒定，望予支持!
此致
勞動能力鑒定委托書范文（14篇）篇十三
申請再次鑒定的事實與理由2009年1月8日11時左右，申請人在開縣水電建筑開發有限公司工作過程中，因吊車鋼筋擺動致使申請人被撞擊在車箱板上受傷。事故發生后，申請人被送往麗江市人民醫院住院治療。2009年9月21日，江麗市勞動和社會保障局認定申請人為因工受傷，并出具麗工認552號工傷認定通知書。207月9日，麗江市勞動能力鑒定委員會作出了麗勞鑒辦86號勞動能力鑒定審批通知，認定申請人傷情如下：1、左第2肋骨折，右第1肋骨折；2、雙肺挫傷并胸腔積液，胸壁軟組織挫傷；3、外傷后認知功能損害。該鑒定通知書認定申請人為玖級傷殘。申請人認為，麗江市勞動能力鑒定委員會作出的麗勞鑒辦86號勞動能力鑒定審批通知，未能全面鑒定申請人傷情，具體表現為：1、申請人肋骨五處受傷，但該鑒定結論只鑒定申請人肋骨兩處受傷；2、對申請人的認知功能損害、四肢麻木無力、神經受損、損傷性耳聾癥等主要傷情未作鑒定。基于上述原因，申請人特提出重新鑒定申請。
申請人：
二一年八月三日。
勞動能力鑒定委托書范文（14篇）篇十四
委托代理人：石榮江，身份證號碼：362325197102223619,聯系電話：13380410889.
請求事項：
事實與理由：
2009年3月6日14時20分左右，申請人方同林在汕頭市強德磁電有限公司上班時，在使用公司的貨柜車廂推載有重物塑料的液壓叉車轉彎時，被車上傾斜的.塑料粒擠壓傷左胸上部，經汕頭市潮陽區勞動局認定為工傷。申請人3月7日下午被送往潮陽大峰醫院x光檢查后往潮陽谷饒私人骨科診所，后轉往汕頭礐石海軍91960部隊醫院，經醫院醫生診斷為：左鎖骨閉合粉碎性骨折。當天下午進行了第一次鋼釘固定手術治療，住院治療10天(3月7日—3月17日)后回出租屋康復治療。2009年9月21日，申請人為了取出固定的鋼釘，往汕頭礐石海軍91960部隊醫院進行第二次手術治療，住院治療7天(9月21日--9月27日)后回出租屋康復治療至今。
申請人由于身體多處遭受創傷，已經失去了勞動能力，部分生活不能自理，且造成了申請人心理障礙。為此，特申請勞動能力鑒定，請求對申請人的勞動功能障礙程度等級和生活自理障礙程度等級作出鑒定，望予支持。
此致