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傷情關聯性鑒定申請書（模板19篇）篇一
請求事項：
請求人民法院依職權指定醫院或相關機構確定申請人的營養費、護理費和后續醫療費。
事實和理由：
20xx年3月11日20時許，被告駕駛著車主系和西安藍宇科工貿有限公司的號車，沿朱雀路由北向南行駛至交大一附院東門，適逢推自行車沿人行橫道由西向東橫過道路，駕車與相撞，碰撞后號車因避讓不當駛入對向機動車道，與號車相撞，兩車受損，受傷，造成交通事故。事故發生后，原告被送往西安交通大學醫學院第一附屬醫院救治，診斷為：急性閉合性顱腦損傷：
1、右額葉腦挫裂傷，
2、顱底骨折;
3、左枕部硬膜外血腫;
4、雙側感音神經性聾。
于20xx年3月12日入住該醫院治療，于年月日出院共天;出院后原告遵醫囑先后數次復查，診斷為：雙耳神經性聾(聽力損失60db)，顱腦損傷所致精神障礙。申請人為治療事故造成的傷害，花費了大量的費用，至今還經常感到各種不適癥狀，需要進一步的治療。根據《最高人民法院關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》和《中華人民共和國民事訴訟法》之規定，為維護申請人的合法權益，特向人民法院申請指定醫院或相關機構確定申請人的營養費、護理費和后續醫療費。
此致
敬禮!
申請人：
xx年xx月xx日
傷情關聯性鑒定申請書（模板19篇）篇二
申請事項：
傷殘等級鑒定
事實與理由：
貴院依法受理的申請人與xx、xx等道路交通事故損害賠償糾紛一案，為維護申請人的合法權益，現特申請貴院委托相關鑒定機構對申請人是否構成傷殘及傷殘等級(賠償指數)進行鑒定。
此致
敬禮!
申請人：
xx年xx月xx日
傷情關聯性鑒定申請書（模板19篇）篇三
申請事項：
請求貴院將申請人位于黑龍江省牡丹江市愛民區紡織二路牡紡河東小區9棟5單元601室的房屋漏水的影響成度及經濟損失數額進行鑒定、評估。
事實和理由：
原告王**與被告樊國相鄰關系糾紛一案中，原告與被告系樓上樓下關系。因被告20xx年6月26日開始私自改造房頂，將女兒墻蓋上排水管堵死，只要一下雨，雨水直接順著墻體往下流，屋里剛出現漏水時，就告之被告處理，被告置之不理。才導致原告家2個臥室、客廳、廚房、衛生間、陽臺不同成度嚴重漏雨，嚴重時水都成水溜往下流。原告從入住8年來從未有過漏雨現象。從20xx年6月28日早7點30分開始漏雨到現在，以使原告家無法正常生活和正常居住。特申請貴院委托專業人員對損壞房屋做出公平公正的鑒定和評估。
申請人：王**。
代理人：xx。
20xx年9月x日。
傷情關聯性鑒定申請書（模板19篇）篇四
申請人:
被申請人:
申請事項:對被申請人的傷殘程度予以重新鑒定。
事實與理由:因被申請人訴申請人身損害賠償一案，申請人不服xx區人民法院的一審判決，現已提出上訴。在一審審理中被申請人提交法庭xx市法醫鑒定中心法檢字第號《法醫學鑒定書》，該鑒定依據被申訴人髖關節功能重度障礙這一傷情，比照《職工工傷與職業病致殘程度鑒定分級》之規定，將被申請人的傷殘程度定為六級。
申請人認為，本案被申請人的傷情是由于申請人在道路上行走時與我相撞而造成的，應屬交通事故，其評殘依法應按照《道路交通事故受傷人員傷殘評定》之規定來進行。根據該規定，被申請人的傷情應屬或級傷殘。因此，現申請人根據我國《民事訴訟法》的相關規定，向貴院申請對被申請人的傷殘程度予以重新鑒定，以維護我的合法權益及法律的公正。
此致
敬禮!
申請人：
xx年xx月xx日
傷情關聯性鑒定申請書（模板19篇）篇五
申請人：______，男，30歲，漢族，農民，現住______省______縣_______鄉_______村。電話：___________。
被申請人：_______，男，32歲，漢族，農民，現住______省______縣_______鄉_______村。
請求事項：
事實和理由：
申請人苗_______與對方當事人程________同住在______鄉______村，是鄰居。______年______月______日，因宅基地糾紛，發生口角廝打，在廝打中，苗_______被程______打傷，隨后被送到_______縣人民醫院搶救治療，現已出院，總計花醫療費_______元。對方當事人程_______除了應當承擔醫藥費等相關費用以外，還必須承擔刑事責任。經_______縣人民醫院診斷，苗_______的左耳鼓膜穿孔，右手無名指骨折，因此，造成此嚴重后果的對方當事人的行為已經構成故意傷害犯罪。程_______不能只賠償苗_______的醫療費等經濟損失就算了事。為了證明其行為已經觸犯了《中華人民共和國刑法》第二百三十四條第一款的規定，構成犯罪，追究其刑事責任，請求對苗________的人身損害情況進行法醫鑒定，以便確認對方當事人程_______的行為構成故意傷害罪。
此致
______省______縣公安局。
附：1._______縣人民法院診斷書復印件1份;。
2.______縣人民醫院關于患者苗______的病志復印件1份。
傷情關聯性鑒定申請書（模板19篇）篇六
申請事項：請求____公安局依法對申請人受傷的傷情予以鑒定。
事實與理由：
申請人于___時間被___造成傷害。（簡要敘述受傷經過）
根據《公安機關 辦理行政案件程序規定》第七十五條規定，人身傷害案件具有下列情形之一的，公安機關應當進行傷情鑒定：
（一）受傷程度較重，可能構成輕傷以上傷害程度的；
（二）被侵害人要求作傷情鑒定的；
（三）違法嫌疑人、被侵害人對傷害程度有爭議的。
而根據《公安機關辦理傷害案件規定》第十八條規定，公安機關受理傷害案件后，應當在24小時內開具傷情鑒定委托書，告知被害人到指定的鑒定機構進行傷情鑒定。第十九條規定，根據國家有關部門頒布的人身傷情鑒定標準和被害人當時的傷情及醫院診斷證明，具備即時進行傷情鑒定條件的，公安機關的鑒定機構應當在受委托之時起24小時內提出鑒定意見，并在3日內出具鑒定文書。對傷情比較復雜，不具備即時進行鑒定條件的，應當在受委托之日起7日內提出鑒定意見并出具鑒定文書。對影響組織、器官功能或者傷情復雜，一時難以進行鑒定的，待傷情穩定后及時提出鑒定意見，并出具鑒定文書。
為維護申請人合法權益，特向貴單位提出上述請求，望貴單位予以同意！
此致
敬禮！
_____公安局
申請人：___
日期：
傷情關聯性鑒定申請書（模板19篇）篇七
申請人：xx，男，漢族，職業：醫生，住址：xx。
請求事項：
請求貴院委托鑒定機構對申請人的.傷殘等級進行鑒定。
事實和理由：
申請人與被申請人之間的機動車交通事故責任糾紛一案已由貴院受理。申請人在本次事故中身體遭受嚴重損害，導致某些組織器官經醫治無法恢復正常功能，依據《中華人民共和國民事訴訟法》和《最高人民法院民事訴訟證據的若干規定》的相關規定，向貴院申請對申請人的傷殘等級進行鑒定，以便確定傷殘賠償金標準，請貴院對鑒定事宜予以安排。
此致
敬禮!
申請人：
xx年xx月xx日
傷情關聯性鑒定申請書（模板19篇）篇八
申請人：，女，___年2月13日生，漢族，身份證號碼：……。住江蘇省縣鄉村二組130號。
手機：_____。
請求對申請人進行傷殘等級及三期鑒定。
事實和理由。
20__年7月20日、雇傭申請人到其家做鐘點工，在陽臺上擦玻璃時摔下，導致腰椎骨折。現申請人已就此向貴院起訴，貴院已受理。因具體賠償項目無法確定，特申請法院委托相關鑒定機構進行傷殘等級及三期鑒定。
此致
敬禮!
申請人：xxx。
__年__月__日。
傷情關聯性鑒定申請書（模板19篇）篇九
申請人：______，男，xx歲，漢族，農民，現住______省______縣_______鄉_______村。電話：___________。
被申請人：_______，男，xx歲，漢族，農民，現住______省______縣_______鄉_______村。
請求事項：
請求對我的人身傷害程序作法醫鑒定，從而確定是否應當追究對方當事人程______的刑事責任。
事實和理由：
申請人_______與對方當事人________同住在______鄉______村，是鄰居。______年______月______日，因______糾紛，發生口角廝打，在廝打中，_______被______打傷，隨后被送到_______縣人民醫院搶救治療，現已出院，總計花醫療費_______元。對方當事人_______除了應當承擔醫藥費等相關費用以外，還必須承擔刑事責任。經_______縣人民醫院診斷，_______的左耳鼓膜穿孔，右手無名指骨折，因此，造成此嚴重后果的對方當事人的行為已經構成故意傷害犯罪。_______不能只賠償_______的醫療費等經濟損失就算了事。為了證明其行為已經觸犯了《中華人民共和國刑法》第二百三十四條第一款的規定，構成犯罪，追究其刑事責任，請求對________的人身損害情況進行法醫鑒定，以便確認對方當事人_______的行為構成故意傷害罪。
此致
______省______縣公安局。
附：
1、_______縣人民法院診斷書復印件1份；
2、______縣人民醫院關于患者______的病志復印件1份。
傷情關聯性鑒定申請書（模板19篇）篇十
事實和理由：
申請人于____年___月到____醫院做腳趾整形美容手術時，因醫院方的原因造成醫療事故，致使申請人的兩腳趾被截除，現申請法醫對申請人的上述傷害情況進行傷殘等級鑒定。
此致
敬禮！
xxx。
20xx年xx月xx日。
傷情關聯性鑒定申請書（模板19篇）篇十一
___市人力資源和社會保障局：
本人______，男，漢族，___年___月___日出生;身份證號碼為______;家住四川省綿陽市游仙區劉家鎮三合村七組，聯系電話____________。
本人于_____年___月___日16:30左右，在______工作過程中，本人__________________(受傷經過)。事故發生后，項目部第一時間將本人送進______康復醫院急診入院治療，經醫院初步診斷結果為：左足重物砸傷術后第4、5趾不全離斷，第3趾甲粗隆骨折，第五跖骨頭骨折?，F已出院，正在進行恢復鍛煉。
現本人需要辦理工傷保險賠付等相關事宜，特申請勞動能力鑒定，望辦理為謝!
此致
敬禮!
申請人：
__年__月__日。
傷情關聯性鑒定申請書（模板19篇）篇十二
申請事項:對被申請人的傷殘程度予以重新鑒定。
事實與理由:因被申請人訴申請人身損害賠償一案，申請人不服__區人民法院的`一審判決，現已提出上訴。在一審審理中被申請人提交法庭__市法醫鑒定中心法檢字第號《法醫學鑒定書》，該鑒定依據被申訴人髖關節功能重度障礙這一傷情，比照《職工工傷與職業病致殘程度鑒定分級》之規定，將被申請人的傷殘程度定為六級。
申請人認為，本案被申請人的傷情是由于申請人在道路上行走時與我相撞而造成的，應屬交通事故，其評殘依法應按照《道路交通事故受傷人員傷殘評定》之規定來進行。根據該規定，被申請人的傷情應屬或級傷殘。因此，現申請人根據我國《民事訴訟法》的相關規定，向貴院申請對被申請人的傷殘程度予以重新鑒定，以維護我的合法權益及法律的公正。
此致
敬禮!
申請人：
__年__月__日。
傷情關聯性鑒定申請書（模板19篇）篇十三
申請人：女，19xx年2月13日生，漢族，身份證號碼：……。住xxxx二組130號。
手機：xxxx。
請求對申請人進行傷殘等級及三期鑒定。
事實和理由。
20xx年7月20日、雇傭申請人到其家做鐘點工，在陽臺上擦玻璃時摔下，導致腰椎骨折。現申請人已就此向貴院起訴，貴院已受理。因具體賠償項目無法確定，特申請法院委托相關鑒定機構進行傷殘等級及三期鑒定。
此致
傷情關聯性鑒定申請書（模板19篇）篇十四
申請人：馬某，男，漢族，住k縣xx鎮細節103號，身份證號：xx-xxx-xxx-xxx-xxx-xxx-xxx-x.聯系電話：1456xx-xxx-xx.申請事項：請求k縣公安局依法對李某故意傷害申請人并致申請人受傷的傷情予以鑒定，傷情鑒定申請書。
事實和理由：
2xx-x年3月1日下午六點鐘。申請人與李某等人吃完火鍋后，申請人準備回家休息。但李某的同學打電話去他家喝酒，申請人本不打算去，但在同李某的勸說之下，無奈去李某的同學王某某家喝酒。因我當時已經不勝酒力，故在其他人勸酒的過程中我再沒有喝酒。
喝完酒從王某某家出來之后，李某因我沒有喝酒攪了他的雅興，故出之后對我辱罵，并把酒瓶從盒子里取出，將其在地上撞碎之后，用拿在手里的剩余部分戳進我的面部，我當場血流如注，昏倒在地。
李某無視國家法律的故意傷害行為，嚴重傷害了我的身體健康，給我的身體造成巨大損害，并嚴重影響了我的正常生活，造成巨大的經濟損失，鑒定材料《傷情鑒定申請書》。為了制裁李某的違法犯罪行為，還我一個公道，我請求公安機關對我的傷情嚴格按照《中華人民共和國刑法》、《中華人民共和國刑事訴訟法》、《公安機關辦理刑事案件程序規定》、司-法-部、最高人民檢-察-院、最高人民法院、公安部下發的《人體重傷鑒定標準》的規定予以科學、公正、合法的鑒定，并依法將鑒定結論及時向我通知。同時，我希望辦案機關及辦案人員在辦案過程中排除一切干擾，尊重法律和科學，尊重職業操守和職業良知，真正體現秉公執法、除暴安良的使命。
此致
k縣公安局。
2.
申請人：苗______，男，30歲，漢族，農民，現住______省______縣_______鄉_______村。電話：___________。
被申請人：程_______，男，32歲，漢族，農民，現住______省______縣_______鄉_______村。
請求事項：
請求對我的人身傷害程序作法醫鑒定，從而確定是否應當追究對方當事人程______的刑事責任。
事實和理由：
申請人苗_______與對方當事人程________同住在______鄉______村，是鄰居。______年______月______日，因宅基地糾紛，發生口角廝打，在廝打中，苗_______被程______打傷，隨后被送到_______縣人民醫院搶救治療，現已出院，總計花醫療費_______元。對方當事人程_______除了應當承擔醫藥費等相關費用以外，還必須承擔刑事責任。經_______縣人民醫院診斷，苗_______的左耳鼓膜穿孔，右手無名指骨折，因此，造成此嚴重后果的對方當事人的行為已經構成故意傷害犯罪。程_______不能只賠償苗_______的醫療費等經濟損失就算了事。為了證明其行為已經觸犯了《中華人民共和國刑法》第二百三十四條第一款的規定，構成犯罪，追究其刑事責任，請求對苗________的人身損害情況進行法醫鑒定，以便確認對方當事人程_______的行為構成故意傷害罪。
此致
______省______縣公安局。
附：1._______縣人民法院診斷書復印件1份;。
2.______縣人民醫院關于患者苗______的病志復印件1份。
傷情關聯性鑒定申請書（模板19篇）篇十五
___市人力資源和社會保障局：
本人______，男，漢族，___年___月___日出生;身份證號碼為______;家住四川省綿陽市游仙區劉家鎮三合村七組，聯系電話____________。
本人于_____年___月___日16:30左右，在______工作過程中，本人__________________(受傷經過)。事故發生后，項目部第一時間將本人送進______康復醫院急診入院治療，經醫院初步診斷結果為：左足重物砸傷術后第4、5趾不全離斷，第3趾甲粗隆骨折，第五跖骨頭骨折?，F已出院，正在進行恢復鍛煉。
現本人需要辦理工傷保險賠付等相關事宜，特申請勞動能力鑒定，望辦理為謝!
此致
敬禮!
申請人：xxx。
__年__月__日。
傷情關聯性鑒定申請書（模板19篇）篇十六
請求人民法院委托鑒定機構對申請人的'傷殘等級、出院后的護理人數、護理天數、后期營養費、后續治療費進行鑒定。
申請人xxx機動車交通事故責任糾紛一案，申請人已訴至貴院且現已受理。申請人在本次事故中遭受嚴重傷害，導致顱腦挫裂傷。在醫院接受治療后，雖然經治療終結，但至今經常頭疼、頭暈無法恢復正常功能。為了索賠的需要，申請人現需要對傷殘等級進行鑒定，以便確定傷殘賠償金，請貴院安排鑒定事宜。
此致
敬禮!
申請人：xxxx。
xx年xx月xx日。
傷情關聯性鑒定申請書（模板19篇）篇十七
申請人: ，男，37歲，身份證號： ，戶籍地：xx省xx縣 。
申請事項：
請求人民法院委托鑒定機構對申請人進行傷殘鑒定以及確定申請人的后續治療費、護理費。
事實和理由：
申請人訴某某、 貨運有限公司、中國太平洋財產保險股份有限公司 支公司道路交通事故人身損害賠償糾紛一案已訴于貴院，現已受理。申請人因本案所涉交通事故受傷嚴重，花費了巨額醫療費用，仍需要進一步的治療。申請人已向貴院提起損害賠償訴訟，但沒有與粵 號重型半掛牽引車(粵 掛)方就傷殘鑒定機構達成一致意見，現根據《最高人民法院關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》和《中華人民共和國民事訴訟法》之規定，為維護申請人的合法權益，特依法請求貴院委托鑒定部門對申請人進行傷殘等級鑒定、確定后續治療費、護理費，以便確定賠償數額。
此致
xx
20xx年x月x日
傷情關聯性鑒定申請書（模板19篇）篇十八
申請人：___，男，37歲，戶籍地：河南省羅山縣。
請求人民法院委托鑒定機構對申請人進行傷殘鑒定以及確定申請人的后續治療費、護理費。
事實和理由：
申請人訴許某某、貨運有限公司、中國太平洋財產保險股份有限公司支公司道路交通事故人身損害賠償糾紛一案已訴于貴院，現已受理。申請人因本案所涉交通事故受傷嚴重，花費了巨額醫療費用，仍需要進一步的治療。申請人已向貴院提起損害賠償訴訟，但沒有與粵__號重型半掛牽引車(粵__掛)方就傷殘鑒定機構達成一致意見，現根據《最高人民法院關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》和《中華人民共和國民事訴訟法》之規定，為維護申請人的合法權益，特依法請求貴院委托鑒定部門對申請人進行傷殘等級鑒定、確定后續治療費、護理費，以便確定賠償數額。
此致
敬禮!
申請人：
__年__月__日。
傷情關聯性鑒定申請書（模板19篇）篇十九
申請人：
申請事項：請求公安局依法對故意傷害申請人并致申請人受傷的傷情予以鑒定。
事實和理由：
x年x月x日下午六點鐘。申請人與等人吃完火鍋后，申請人準備回家休息。但同學打電話去他家喝酒，申請人本不打算去，但在同勸說之下，無奈去同學x家喝酒。因我當時已經不勝酒力，故在其他人勸酒的過程中我再沒有喝酒。
喝完酒從同學家出來之后，因我沒有喝酒攪了他的雅興，故出之后對我辱罵，并把酒瓶從盒子里取出，將其在地上撞碎之后，用拿在手里的剩余部分戳進我的面部，我當場血流如注，昏倒在地。
后經xx人民醫院緊急治療后，將我送往x市第一人民醫院，診斷為：左眼鞏膜裂傷、左眼鈍挫傷、雙眼屈光不正、左上臉肌裂傷、左提上臉肌損傷、玻璃體積血、球內異物等，并經x線影像報告單診斷為：眼球破裂。在x市第一人民醫院治療后，x年xx月xx日，我被轉往xx大學人民醫院，診斷為左眼球破裂傷視網膜脈絡脫離、左眼球破裂傷術后角膜血染。豎月，再次前往北京大學人民醫院治療，診斷為：眼球萎縮(左眼)、角膜血染(左眼)、左眼眼球破裂傷縫合術后、外傷性視網膜脫離(左眼)、外傷性美羅脫離(左眼)、屈光不正(雙眼)，并由于左眼的傷情導致左眼失明，在該院行左眼眼球摘除聯合義眼植入術。
無視國家法律的故意傷害行為，嚴重傷害了我的身體健康，給我的身體造成巨大損害，并嚴重影響了我的正常生活，造成巨大的經濟損失。為了制裁違法犯罪行為，還我一個公道，我請求公安機關對我的傷情嚴格按照《中華人民共和國刑法》、《中華人民共和國刑事訴訟法》、司法部、最高人民檢察院、最高人民法院、公安部下發的《人體重傷鑒定標準》的規定予以科學、公正、合法的鑒定，并依法將鑒定結論及時向我通知。同時，我希望辦案機關及辦案人員在辦案過程中排除一切干擾，尊重法律和科學，尊重職業操守和職業良知，真正體現秉公執法、除暴安良的使命。
此致
xx。
20xx年x月x日。