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死亡賠償起訴狀（模板15篇）篇一
原告：
住址：
被告：
住址：
訴訟請求：
2、本案訴訟費由全部由被告承擔。
事實和理由：
_____年____月____日晚上，被告_____因經營客車糾紛向租住在原告_______家的____索要醫療費，在索要過程中雙方發生斗毆。同住一處的原告及家人忙下樓勸阻，在勸架過程中，被告將原告打傷。后原告到蘭州市城關區人民醫院住院治療治療____天，花去醫療費_____元。經蘭州市公安局鑒定，原告所受損傷為輕微傷甲級。案發后，蘭州市公安局張掖路派出所干警及時前往制止，并現場證明原告_______家"毀壞房門暗鎖一把、打爛竹椅一張、上身外衣拉鏈扯壞、上身內衣扯爛"。
原告認為，被告致傷其身體并損害其財物，其應當予以賠償。為維護合法權益，原告特依法起訴，請判如所請!
此致
_______人民法院
具狀人：___________
_____年____月____日
死亡賠償起訴狀（模板15篇）篇二
姓名_____，性別_____，_____年_____月_____日，出生_____，民族_____，職業_____（如農民，干部，退休，無業等），工作單位_____，住址_____（現住……）。
姓名_____，性別_____，_____年_____月_____日，出生_____，民族_____，職業_____（如農民，干部，退休，無業等），工作單位_____，住址_____（現住……）。
2、要求被告賠償原告傷殘補助金xx元；
3、本案訴訟費由被告負擔。
何時何地因被告何因造成原告人身傷害，原告于何時在醫院住院x天，共花去醫療費x元、護理費x元、住院伙食補助費x元、殘疾用具x元，以及原告無法上班所造成的誤工費x元。原告受傷后，被告拒不履行賠償義務，特請求法院判令被告賠償原告xx元。
證據和證據來源，證人姓名和住址。
相關部門的鑒定書、認定書、醫療費發票、單位證明等。
此致
閩清縣人民法院。
附：本訴狀副本x份。
起訴人_____（要求本人簽名）。
_____年_____月_____日。
注：所需材料包括原告身份證復印件一份；起訴狀副本份數，應按被告的.人數提交；證據份數與起訴狀一致。
死亡賠償起訴狀（模板15篇）篇三
原告：______________姓名、性別、出生年月、民族、文化程度、工作單位、職業、住址。（原告如為單位，應寫明單位名稱、法定代表人姓名及職務、單位地址）。
被告：______________姓名、性別、出生年月、民族、文化程度、工作單位、職業、住址。（被告如為單位，應寫明單位名稱、法定代表人姓名及職務、單位地址）。
請求事項：______________（寫明向法院起訴所要達到的目的'）。
1、
2、
……。
事實和理由：______________（寫明起訴或提出主張的事實依據和法律依據，包括證據情況和證人姓名及聯系地址）。
此致
_______________人民法院。
原告：______________（簽名或蓋章）。
_____年_____月______日。
死亡賠償起訴狀（模板15篇）篇四
原告：姓名，民族，出生日期，職業，住址。
被告：姓名，民族，出生日期，職業，住址。
訴訟請求：
1、要求被告賠償原告（費用名稱如醫藥費、誤工費、護理費、傷殘補償金等）損失××元。
2、本案訴訟費由全部由被告承擔。
事實和理由：
應寫明侵害行為的事實和侵害后果的事實。若是人身傷害的，應寫明受侵害的時間、地點、起因、經過，實際損害程度、恢復狀況、就醫情況等，作過法醫鑒定的也應寫明結論。若是姓名權、肖像權、名譽權、榮譽權受到侵害的，應寫明侵權行為的.具體情節、后果和影響。
此致
××省××人民法院。
具狀人（本人簽名）：
××年××月××日。
（注：1、訴狀若是手寫的，須用藍黑或黑墨水鋼筆書寫，訴狀用a4紙。
2、訴訟副本應按被告人數提交。
3、隨訴狀應交原告身份證復印件及有關驗傷單、傷勢證明、護理證明及各種合理費用憑據、轉院證明等。）。
死亡賠償起訴狀（模板15篇）篇五
原告：陳______，男，_______年___月___日出生，族，____________有限責任公司職工，住_______市______區______小區______室。
被告：于______，男，_______年___月___日出生，漢族，____________有限責任公司職工，住_______市______區______小區______室。
訴訟請求：
1、請求法院判令被告賠償原告誤工費_______________元，營養費_______元，護理費____________元，住院伙食補助費____________元。
2、請求法院判令被告賠償原告交通費_________元。
3、請求法院判令被告賠償原告財物損失____________元。
4、請求法院判令被告賠償原告精神損失費_______________元。
4、請求法院判令被告賠償原告傷殘賠償金、殘疾輔助器具用。
5、請求法院判令被告承擔本案的全部訴訟費用。
事實和理由：
____________年______月______日______時______分，在_______路上，被告駕駛被告有限公司的號小型出租客運車由南向北行駛，途中從后面將騎自行車上班的原告撞倒，原告被送到急救中心進行搶救，經醫院診斷為：____________。事故發生后，被告支付過住院期間的.醫療費用，對于此事故給原告造成的誤工等其他費用，雙方未能協商一致。為維護原告的合法權益，特訴至貴院，請求__法院支持原告的訴訟請求。
此致
_______區人民法院。
狀訴人：_______。
____________年______月______日。
死亡賠償起訴狀（模板15篇）篇六
原告人：陸xx，女，苗族，文盲，黎平縣xxxxxxxx第4生產組人，身份證：522631xxxx7108，電話：138xxxx1520。
代理人：羅xx，宏強律師事務所律師，電話：131xxxx6062。
代理人：徐xx，德鳳鎮中學教師，電話：189xxxx4953。
被告人：黃xx，男，黎平縣xxxxxxxx第3生產組農民，住xxxxxx莊。
案 由：人身損害賠償
請求事項：
2、承擔本案的訴訟費用。
事實和理由：
原、被告同系xx鎮即城關鎮城市規劃區范圍內的村民。xxx1年3月，被告組織原告的丈夫滾xx等十余名農民砍伐他購買的左手坡東嶺上的一片松樹林?？撤ソY束后不幾天，也就是在xxx1年4月23日，被告又來雇請原告的丈夫滾xx和夏xx、滾xx、滾xx等人農民一起去左手坡西嶺上的一片樺樹林，第二天，原告的丈夫在砍伐過程中不幸被砍倒的松樹壓死。
事故發生后，被告以原告的'丈夫自己不小心為由，說從良心出發酌情補償撫養費43800元，并且以原告事先在擬好的《協議書》上簽字為付款條件。因原告是文盲又處在極度的悲痛之中，就盲目簽字領款。
事后，經親友和有關法律工作人員指點，方知協議顯失公平。因死者滾xx系城關鎮堅強村居住長達14年的農民，子女均在城關生活念書，根據相關規定，應按城鎮居民標準進行補償，總賠償額為441145.3元，扣除已支付部分，還應補付397345.3元，而被告僅付43800元，不足十分之一，實在顯失公平。因此，特根據《民法通則》第59條、省高院《關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第11條，以及《合同法》等法律相關規定，特向人民法院起訴，希望人民法院依法判決。
此致
黎平縣人民法院
具狀人：陸xx
xxx1年12月27日
死亡賠償起訴狀（模板15篇）篇七
原告__________，女，____年_____月_____日出生，漢族，住北湖區市效鄉。聯系電話：______________。
被告__________保險股份有限公司郴州中心支公司。住所地：________________市_______________。聯系電話：____________。
法定代表人：______________，系公司經理。
案由：財產保險合同糾紛。
訴訟請求。
一、判令被告支付原告保險金______________元;。
二、本案訴訟費用由被告承擔。
事實與理由。
20_____年7月8日，原告以自已為被保險人將自有的湘la_____________號車輛向被告投保了機動車交通事故責任強制保險(下稱交強險)、機動車損失險(保險金額為220________年0元)、第三者責任保險(責任限額為50000元)、玻璃單獨破碎險(國產)，其中機動車損失險、第三者責任保險均投保了不計免賠特約險，合同約定保險合同期限自20________年7月9日零時起至20________年7月8日24時止。合同簽訂后，原告依約交付了保險費。20________年3月8日，原告的朋友楊__________駕駛保險車輛在梨樹山大道與陳__________駕駛的'湘ay_______________號大型普通客車相撞，造成兩車不同程度受損的道路交通事故。事故發生后，原告與受害方達成了調解協議，并向受害方支付了賠償款。依照保險合同約定，被告應支付原告保險金65931元，但原告進行理賠時，被告拒不履行保險義務，至今未分文未付。
綜上，原告在被告處購買了保險，在保險車輛發生保險事故時被告理應對保險車輛的損失進行理賠。為此，原告特訴至法院，請求判如訴請。
此致
_________________區人民法院。
具狀人：_________________。
死亡賠償起訴狀（模板15篇）篇八
請求事項。
2.判令第三人在保險責任范圍及限額內直接向原告支付保險賠付金;。
3.本案訴訟費由兩被告承擔。
事實和理由。
xxx年8月27日18時05分，王××駕駛燃油助力車搭乘姚××，由府通路方向沿天鄉路行駛至天鄉路和盛鎮友慶村彎道處時，其所騎燃油助力車側翻致王××與姚××摔入相對方向內，被首×駕駛的車牌號為渝b××的貨車碾壓，造成王××與姚××受傷，燃油助力車受損的道路交通事故。事故發生后，原告姚××入住成都市第五人民醫院救治。該事故由成都市公安局溫江區分局交通警察大隊作出，經確定，王××負主要責任，首×負次要責任，姚××無責任，并載明于第××號《道路交通事故認定書》上。原告受傷經醫治于xxx年9月22日出院。原告出院后，于xxx年12月31日其傷情經xx鼎誠司法鑒定所法醫臨床學鑒定中心鑒定為十級傷殘。
被告首×受雇于被告xxxx汽車運輸有限公司，雙方為雇傭關系。被告首×所駕駛的出事車輛投保于中國大地xx保險股份有限公司xx分公司第三中心支公司，本次事故發生在保險期內。
由于兩被告及王××的過錯，發生了此次交通事故。鑒于王××與原告系夫妻，原告特放棄對王××在本次事故中應承擔對原告的民事賠償權利的主張，原告只向兩被告提出權利主張。本次事故造成原告各項損失共計75177.51元。事故發生后，被告首×向原告墊支了現金19000元，故兩被告依法還應向原告賠償56177.51元。
根據《中華人民共和國道路交通安全法》和《最高人民法院關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的.解釋》等法律、法規的規定，為維護原告的合法權益，特訴之于貴院，請求法院準允原告的上列請求。
此致
成都市××區人民法院。
具狀人：×××。
xxx年×月××日。
死亡賠償起訴狀（模板15篇）篇九
原告：張某，女，xxxx年11月11日出生，漢族，住xx市xx區歡喜路100號，聯系電話：xxxxxxxxxx。
被告：劉某，男，xxxx年11月26日出生，漢族，住xx市xx區百宜路24號，聯系電話：xxxxxxxxxx.
被告：樓某，男，xxxx年2月10日出生，漢族，住xx市xx區振華lu401號，聯系電話：xxxxxxxxxxxx.
訴訟請求：
1、請求依法判令被告劉某、樓某賠償原告人民幣共計363734.14元;。
2、訴訟費用由被告承擔。
事實及理由：
xxxx年6月11日凌晨，二被告無視國家的法律，在xx市xx區xx夜市上冒充警察與原告進行搭訕，調戲原告。見原告“不領情”，二被告就對原告拳打腳踢，直接用磚頭砸傷原告的臉，造成原告身體多處受傷，全身血肉模糊。因為傷勢過重，后送至xx醫學院附屬醫院為原告提供醫療救助。
經過治療后傷口雖然結痂了，但是原告說話、吃飯臉部傷口都會疼，由于傷口是貫穿的，口水會通過傷口流出來，完全失去自控能力。原告臉上永遠留下了一條十幾厘米的傷疤，后經xx醫學院法醫鑒定中心鑒定，原告的傷情為輕傷一級。二被告的犯罪行為毀掉了原告的容顏，原告原本身體很健康，但因流血過多，直至今日原告還是很虛弱，常常覺得頭暈眼眩，三天兩頭感冒。
另外，由于原告是從事飲食服務行業，臉上的傷疤讓顧客望而止步，生意冷清，入不敷出，就連支付房租和工人工資都成問題，二被告殘暴的行為摧毀了原告的事業、感情、容顏等。原告數月不敢出門，不敢面對外面的世界，二被告的犯罪行為將原告逼入絕境。親朋好友到醫院去詢問，知原告傷口如果要進行微整大概需要多少錢，多家整形醫院都給出至少八萬元的答復，而且面部的傷疤是去不掉的，這對于原本面容美麗的`原告來說是極為痛苦的。
綜上，二被告無視國家法律，膽大妄為，用殘忍的手段傷害了原告，光天化日之下無故行兇傷人，情節惡劣。懇請法院依法判令二被告連帶賠償原告的上述損失，支持原告的訴請，以維護法律尊嚴!
此致
xx市xx區人民法院。
具狀人：
死亡賠償起訴狀（模板15篇）篇十
原告：姓名、性別、出生年月、民族、工作單位、職業、住址、聯系方式。
被告：姓名、性別、出生年月、民族、工作單位、職業、住址、聯系方式。
請求事項：(寫明向法院起訴所要達到的目的)。
事實和理由：(寫明起訴或提出主張的事實依據和法律依據，包括證據情況和證人姓名及聯系地址)。
此致
××××人民法院。
具狀人：(簽名按手印)。
××××年×月×日。
附：1.本訴狀副本×份(按被告人數確定);。
2.證據××份;。
3.其他材料××份。
死亡賠償起訴狀（模板15篇）篇十一
案由：人身損害侵權糾紛。
請求事項。
2.判令第三人在保險責任范圍及限額內直接向原告支付保險賠付金;。
3.本案訴訟費由兩被告承擔。
事實和理由。
xxxx年8月27日18時05分，王××駕駛燃油助力車搭乘姚××，由府通路方向沿天鄉路行駛至天鄉路和盛鎮友慶村彎道處時，其所騎燃油助力車側翻致王××與姚××摔入相對方向內，被首×駕駛的車牌號為渝b××的貨車碾壓，造成王××與姚××受傷，燃油助力車受損的道路交通事故。事故發生后，原告姚××入住成都市第五人民醫院救治。該事故由成都市公安局溫江區分局交通警察大隊作出，經確定，王××負主要責任，首×負次要責任，姚××無責任，并載明于第××號《道路交通事故認定書》上。原告受傷經醫治于xxxx年9月22日出院。原告出院后，于xxxx年12月31日其傷情經xx鼎誠司法鑒定所法醫臨床學鑒定中心鑒定為十級傷殘。
被告首×受雇于被告重慶揚成汽車運輸有限公司，雙方為雇傭關系。被告首×所駕駛的出事車輛投保于中國大地財產保險股份有限公司重慶分公司第三中心支公司，本次事故發生在保險期內。
由于兩被告及王××的過錯，發生了此次交通事故。鑒于王××與原告系夫妻，原告特放棄對王××在本次事故中應承擔對原告的民事賠償權利的主張，原告只向兩被告提出權利主張。本次事故造成原告各項損失共計75177.51元。事故發生后，被告首×向原告墊支了現金19000元，故兩被告依法還應向原告賠償56177.51元。
根據《中華人民共和國道路交通安全法》和《最高人民法院關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的'解釋》等法律、法規的規定，為維護原告的合法權益，特訴之于貴院，請求法院準允原告的上列請求。
此致
成都市××區人民法院。
具狀人：×××。
xxxx年×月××日。
死亡賠償起訴狀（模板15篇）篇十二
原告：×××，男/女，×族，××年××月××日出生，住所地××市××區××路××號，身份證號：××××××聯系電話×××。
被告：×××，男/女，×族，××年××月××日出生，住所地××市××區××路××號，身份證號：××××××聯系電話×××。
被告：××××保險公司，住所地，住所地××市××區××路××號。
法定代表人：×××，職務：×××。
訴訟請求。
1、請求法院依法判令第一被告賠償原告住院費、醫療費、誤工費、陪護費、營養費、交通費、治療費共計××元。
2、請求判令第二被告在保險責任范圍內對原告承擔賠償責任。
3、本案訴訟費用由被告承擔。
事實與理由。
××年××月××日，原告騎自行車沿××路由西向東騎到××路口左拐時，被告駕駛豫a××××號小汽車沿××路由東向西行駛，將原告撞傷。事故發生后，經公安機關交巡警去支隊責任認定書認定，被告承擔主要責任。經查被告車輛在被告××保險公司投有保險，被告××保險公司應當在其承保范圍內向原告承擔賠償責任。在經濟賠償問題上雙方達不成協議，為保護原告合法權益，根據《中華人民共和國民事訴訟法》第108條規定，特向法院起訴，請求法院依法判令被告賠償原告各種損失共計××元，本案訴訟費用由被告承擔。
此致
××市××區人民法院。
起訴人：×××。
××年××月××日。
1、在一件具體的交通事故案件中能夠要求賠償的項目是哪些?醫療費、誤工費、護理費、交通費、伙食費、營養費、住宿費、殘疾賠償金、殘疾輔助具費、喪葬費、被扶養人生活費、死亡賠償金、財產損失費、精神撫慰金。這些都是可以根據案件的實際情況予以請求，具體數目有時會參照各省市地方的特別規定。
2、為了保證上述的項目的數目盡可能得到法官的支持，那就需要當事人提供足夠的證據。在實際操作的過程中，很多當事人不是注意保留證據。其中的誤工費(誤工時間根據受害人接受治療的醫療機構出具的診斷證明(假條)確定。受害人因傷致殘持續誤工的，誤工時間可以計算至定殘日前一天。)、交通費、財產損失費，尤其容易被忽略。請假條、單位出具的有關收入的證明、車票等都要保管好。自身的收入證明、被扶養人的生活標準、相關的醫療鑒定都要準備好證明材料。
3、按道交法的規定，交通管理部門扣車僅是為了對車輛檢測，或因車輛沒有保險、手續不齊而采取的行政手段，往往是在一個比較短的期限內就會發車，扣押期限不得超過三十日，案情重大、復雜的，經本級公安機關負責人或者上一級公安機關交通管理部門負責人批準可以延長三十日;法律、法規另有規定的除外。為了保證當事人的權益，應及時向法院提出財產保全申請書，對肇事車輛進行財產保全。如果是事故的責任方，其車輛被法院財產保全，可以通過提供反擔保的形式，解除法院對車輛的保全。
4、事故認定書在道路交通事故中是非常重要的證據，直接決定著民事賠償責任及刑事責任。因其性質為處理交通事故的證據，故其不是行政行為，不能提起行政復議及行政訴訟。那么如果對于事故認定書中責任的劃分不認同怎么辦，通常只用兩種途徑，一種是復核，就是當事人對道路交通事故認定有異議的，可以向上一級公安機關交通管理部門提出書面復核申請，要求上一級公安機關對事故認定重新認定，這里要注意的是，這個書面復核一定是要在事故認定書送達的三日內提出，否則就失去復核的機會。一種是在民事賠償訴訟中舉證由法院來確定事故責任，因事故認定書的性質為證據，故可由當事人提供與事故認定書相反的證據，足以讓法院采信，從而不采信事故認定書從確定的事故責任。
5、現在社會上有些好心人，因好意同乘發生交通事故而成為索賠的對象。好意同乘，是指在車輛所有人好意并無償地邀請、允許同乘或在車輛所有人并不知情的情況下搭乘該車。此情況下，駕駛人雖然沒有獲得利益，但仍負有保證安全駕駛的義務，發生事故應承擔有限制的民事賠償責任。如乘車人明知司機飲酒、無駕照，可以減輕或免除駕駛人的責任。這就是告訴我們，如果做好事那就要徹底做好，要不就不做，否則的話，自己還要承當法律上的責任，盡管在道義上沒有責任。
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死亡賠償起訴狀（模板15篇）篇十三
原告：________，漢族，______年___月___日出生，住_______________________，身份證號碼：________________，電話：________________。
被告：________，漢族，______年___月___日出生，住_______________________，身份證號碼：________________，電話：________________。
風險提示：
訴訟請求必須具體﹑明確，該寫的一定要寫，因為其事關法院審查的范圍。但千萬不可不加思考地亂要求，如果無相應的證據來支持你的'主張，勢必遭到敗訴的后果，通常還會因此而向法院支付相應的訴訟費。
另外，訴訟請求應提出具體的數額，不能籠統地說“賠償原告的一切損失”之類。雖然這是沒有爭議的，但并不等于在提出訴訟請求時多多益善，比較切合實際的請求數額，不僅可以減收訴訟成本，降低訴訟風險，而且有利于法院的調解和雙方當事人的和解，減少訟累。
訴訟請求。
2、判令被告立即騰退上述涉案房屋；
3、本案一切訴訟費用由被告承擔。
風險提示：
訴狀是個利劍，挑起戰爭。如果沒有寫好，那么勢必倒過來傷到自己。因此，要擺事實，講明道理，引用有關法律和政策規定，為訴訟請求的合法性提供充足的依據。擺事實，是要把雙方當事人的法律關系，發生糾紛的原因、經過和現狀，特別是雙方爭議的焦點，實事求是地寫清楚。講道理，是要進行分析，分清是非曲直，明確責任，并援引有關法律條款和政策規定。
事實與理由。
______年___月___日原告________與被告________約定由原告出資________元購買涉案房屋，暫時由被告居住使用，原、被告立下書面協議。后因雙方之間發生糾葛，原告要求被告倒出房屋，被告拒不配合?，F原告要求確認上述宅院內房屋歸原告所有，并要求被告立即騰退倒出，特向貴院提起訴訟，請求依法判決。
此致
_____________區人民法院。
具狀人：__________。
______年___月___日。
死亡賠償起訴狀（模板15篇）篇十四
住址：蘇州市相城區渭塘鎮漕湖經濟開發區漕湖花園47幢201室。
住址：蘇州市相城區????????????號。
訴訟請求：
一、請求依法判令被告賠償原告醫療費、誤工費、護理費、住院伙食補貼、交通費、必要的營養費、殘疾賠償金、殘疾輔助器具費、精神損害撫慰金以及司法鑒定費等共計368012.37元。(詳見賠償清單)。
二、本案訴訟費用全部由被告承擔。
事實與理由：
被告雇請原告拆除自家室內隔離墻。209月29日，原告在拆墻過程中，因墻體本身不牢固而突然倒下，將正在工作的原告砸傷，隨后原告被送往相城區人民醫院急診，9月30日轉第二軍醫大學附屬上海長征醫院治療，原告的傷情經該院診斷為“1、l2椎體爆裂性骨折伴不全癱，2、l2右側椎板骨折，3、l1、2雙側橫突骨骨折，4、第6、7肋骨骨折?！痹谠撛鹤≡?天后又轉到相城區人民醫院治療，并于2011年10月29日出院。原告在醫療終結后，蘇州大學司法鑒定所于11月27日依法作出蘇大司鑒所[]臨鑒字第3202號司法鑒定意見書，其鑒定結論為原告屬于八級傷殘。
原告受傷后，醫療費用及其他的相關支出均由原告自行墊付，被告未支付任何費用。原告多次向被告方要求賠償未果，之后又于209月24日通過江蘇姑蘇律師事務所向被告方致函要求協商賠償事宜，被告口頭表示只愿意承擔其中的'18萬元。事實上，原告受傷的醫療費一項就有十幾萬元了，遠難彌補原告損失。原告家庭經濟困難，在受傷之后無法繼續工作，又支出巨額醫療費用，生活已難以為繼。
綜上，為維護合法權益，原告特向貴院提起訴訟，請求人民法院依法公正判決。此致
相城區人民法院。
具狀人：
20xx年12月日附：1、起訴狀副本2份;。
2、賠償清單3份;。
3、證據目錄及其相關證據3份。
賠償清單。
1、醫療費：125266.37元。
2、誤工費：
3、護理費：
4、住院伙食補貼：
5、交通費：
6、必要的營養費：
7、殘疾賠償金：
8、殘疾輔助器具(輪椅)費：
9、精神損害撫慰金：
10、司法鑒定費：
以上共計。
死亡賠償起訴狀（模板15篇）篇十五
原告姓名，性別，x年x月x日出生，民族，職業(如農民，干部，退休，無業等)，工作單位，住址(現住……)。
被告姓名，性別，x年x月x日出生，民族，職業(如農民，干部，退休，無業等)，工作單位，住址(現住……)。
訴訟請求。
2、要求被告賠償原告傷殘補助金xx元;。
3、本案訴訟費由被告負擔。
事實與理由。
何時何地因被告何因造成原告人身傷害，原告于何時在醫院住院x天，共花去醫療費x元、護理費x元、住院伙食補助費x元、殘疾用具x元，以及原告無法上班所造成的誤工費x元。原告受傷后，被告拒不履行賠償義務，特請求法院判令被告賠償原告xx元。
證據和證據來源，證人姓名和住址。
相關部門的鑒定書、認定書、醫療費發票、單位證明等。
此致
閩清縣人民法院。
附：本訴狀副本x份。
起訴人(要求本人簽名)。
注：所需材料包括原告身份證復印件一份;起訴狀副本份數，應按被告的人數提交;證據份數與起訴狀一致。
【擴展】對哪些行為應認定為侵害人身權的行為?
根據1988年1月26日最高人民法院審判委員會討論通過的《關于貫徹執行中華人民共和國民法通則若干問題的意見(試行)》的規定，以營利為目的，未經公民同意利用其肖像做廣告、商標、裝飾櫥窗等，應當認定為侵犯公民肖像權的`行為。
以書面、口頭等形式宣場他人的隱私，或者捏造事實公然丑化他人人格，以及用侮辱、誹謗等方式損害他人名譽，造成一定影響的，應當認定為侵害公民名譽權的行為。以書面、口頭等形式詆毀、誹謗法人名譽，給法人造成損害的，應當認定為侵害法人名譽權的行為。
盜用、假冒他人姓名、名稱造成損害的，應當認定為侵犯姓名權、名稱權的行為。