勞動能力鑒定委托書（優秀20篇）篇一
本人xxx，于在工作中受傷，因身體原因，行動不便，現委托前往貴局申報工傷、申請勞動能力鑒定等事宜，請貴局予以方便、支持。
受委托人姓名：
性別：
聯系電話：
工作單位及職務：
經常居住地：
委托權限：
委托人：
日期：年月日
受委托人：
日期：年月日
勞動能力鑒定委托書（優秀20篇）篇二
被鑒定人：______________，男，40歲，籍貫：_________________省__________縣，職業：_________________工人，身份證號碼：________________，住址：_________________省__________縣__________號，郵編：________________.
申請人：______________聯系電話：________________
委托代理人：______________，_________________律師事務所律師。
聯系電話：________________
用人單位名稱：________________有限責任公司，地址：_________________市_______________路_______________號,郵編：_____________.
工傷認定部門及時間：_________________市勞動和社會保障局，__________年_____月_____日。
收到市級鑒定結論時間及等級：_________________年_____月_____日，傷殘_____級。
申請鑒定的類別：_________________勞動能力鑒定。
事實與理由：_________________
_____________年__________月__________日申請人因工受傷，后經__________勞動能力鑒定委員會評定傷殘等級為_____級。申請人認為鑒定結論明顯偏低。依據《勞動能力鑒定-職工工傷與職業病致殘等級》(gbt16180-20xx年)規定應評定傷殘等級為_____級，申請人因不服__________勞動能力鑒定委員會的鑒定結論，特申請貴委對勞動能力再次鑒定。
此致
__________省勞動能力鑒定委員會
申請人：_________________
_____年_____月_____日
勞動能力鑒定委托書（優秀20篇）篇三
申請人名稱:
申請人名稱:__
申請人聯系電話:
申請人聯系電話:
用人單位名稱及地址:
用人單位名稱及地址:
工傷職工所在單位是否參加工傷保險:
工傷職工所在單位是否參加工傷保險:否
工傷認定時間:
工傷認定時間:___ 年 _ 月 _ 日
收到初次鑒定結論時間及等級:
收到初次鑒定結論時間及等級:__ 年 _ 月 _ 日，傷殘玖 級
申請再次鑒定的事實與理由__ 年 _ 月_ 日 _ 時左右，申請人在開縣水電建筑開發 有限公司工作過程中， 因吊車鋼筋擺動致使申請人被撞擊在車箱 板上受傷。 事故發生后， 申請人被送往麗江市人民醫院住院治療。 __ 年 _ 月 __ 日，__市勞動和社會保障局認定申請人為因工 受傷，并出具麗工認__ 號工傷認定通知書。 __ 年 _ 月 _ 日，麗江市勞動能力鑒定委員會作出了麗勞 鑒辦__號勞動能力鑒定審批通知，認定申請人傷情如 下:
1、左第 2 肋骨折，右第 1 肋骨折;
2、雙肺挫傷并胸腔積液，胸壁軟組織挫傷;
3、外傷后認知功能損害。該鑒定通知書認定 申請人為玖級傷殘。
申請人認為，麗江市勞動能力鑒定委員會作出的麗勞鑒辦 86 號勞動能力鑒定審批通知，未能全面鑒定申請人傷情，具體表現為:
1、申請人肋骨五處受傷，但該鑒定結論只鑒 定申請人肋骨兩處受傷。
2、對申請人的認知功能損害、四肢麻 木無力、神經受損、損傷性耳聾癥等主要傷情未作鑒定。
基于上述原因，申請人特提出重新鑒定申請。
此致 __省勞動能力鑒定委員會
申請人:
__年__月__日
勞動能力鑒定委托書（優秀20篇）篇四
申請人：江西****有限公司地址：
法定代表人：***公司董事長。
委托代理人：***，江西井岡律師事務所律師。
申請事項。
事實和理由。
203月3日申請人與***簽訂了《水泥包裝、搬運承包協議》，雙方約定自年3月5日至3月5日止由***承包申請人的水泥包裝、搬運裝車，雙方按搬運數量結算費用。協議簽訂后，***雇傭***負責水泥搬運工作，這是***個人行為，與申請人無關。雖然2011年3月14日***受傷，但因申請人與***無勞動合同關系，那么其受傷也不能認定為工傷。
后**縣勞動爭議仲裁委員會于2011年12月6日作出關于確認***與申請人存在勞動關系的回復。吉安市人力資源和社會保障局據此認定用人單位為申請人的工傷認定并于2011年12月9日作出了吉人社工傷認字「2011」第**號工傷認定決定書。吉安市勞動能力鑒定委員會根據上述情況于2011年12月22日作出了發文對象為申請人的職工工傷勞動能力鑒定結論通知書。
此致
申請人：江西****有限公司。
20**年**月**日。
勞動能力鑒定委托書（優秀20篇）篇五
我叫 ，身份證號碼： 。申請辦理病退（病殘津貼）鑒定，在申請和鑒定過程中，我做如下承諾：
一、自覺遵守勞動能力鑒定的.有關政策和各項規定；
二、真實、準確地提供本人個人信息、診斷證明書、化驗單、病歷及身份證明等相關材料；
三、對違反以上承諾所造成的后果，本人自愿取消鑒定資格，三年內不得以同一病種申請。
申請人（簽名）：
無行為能力的申請人代簽處：
（注明與申請人關系）
年 月 日
杭州市勞動能力鑒定委員會：
鑒于本人傷殘狀況比較嚴重，內固定鋼板已不足以影響傷殘等級鑒定，且本人經濟困難，現病情穩定，希望能夠盡快辦理勞動能力鑒定，望貴單位能夠批準，本人自愿承擔相應法律責任。 特此承諾！
承諾人：
見證人：
日 期： 年 月 日
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勞動能力鑒定委托書（優秀20篇）篇六
第一條為開展因工負傷、患職業病和疾并非因工負傷勞動者的勞動能力鑒定工作，維護勞動者、用人單位和國家的合法權益，根據《中華人民共和國勞動法》、《中華人民共和國勞動保險條例》和本市的有關規定，制定本辦法。
第二條本辦法適用于本市行政區域內的企業、企業化管理的事業單位、個體工商戶(以下簡稱用人單位)和因工負傷、患職業病和疾并非因工負傷需要做勞動能力鑒定的各類人員。
第三條市、區、縣勞動能力鑒定委員會和市勞動能力鑒定中心(以下簡稱市鑒定中心)是勞動能力鑒定的專職機構。
市、區、縣勞動能力鑒定委員會和市鑒定中心作出的勞動能力鑒定結論為技術性鑒定結論。
第四條勞動能力鑒定委員會為非常設機構，它受同級人民政府領導，由同級勞動保障、衛生、工會等部門的負責人和企業代表共五至九人組成，設主任一人，副主任一至二人。委員會辦公室設在同級勞動保障部門，負責處理日常事務。
(二)指導、檢查、協調、督促區、縣勞動能力鑒定委員會和市鑒定中心的工作;。
(三)受理申請人對區、縣勞動能力鑒定委員會及市鑒定中心作出的鑒定結論不服的鑒定申請。
(四)受理區、縣勞動能力鑒定委員會和市鑒定中心呈報的重大疑難、復雜案件。
第六條區、縣勞動能力鑒定委員會和市鑒定中心的職責分工如下：
(三)區、縣勞動能力鑒定委員會和市鑒定中心應當及時向市勞動能力鑒定委員會呈報本地區的重大疑難、復雜案件的鑒定。
第七條用人單位應當按照有關規定為本單位因工負傷、職業并非因工負傷和因病致殘人員提出勞動能力鑒定申請。
用人單位不提出申請的，個人也可以按本辦法的`規定提出勞動能力鑒定申請。
沒有單位的，個人可以按本辦法的規定提出勞動能力鑒定申請。
第八條申請人應當如實填寫《上海市因病或非因工負傷勞動能力鑒定表》或《上海市因工負傷或職業病勞動能力鑒定表》(以下簡稱《鑒定表》)并按規定提供如下材料：
(三)申請因精神病喪失勞動能力程度鑒定的，提供在各級精神衛生中心就診的《掛號卡》復印件。
第九條辦理因病提前退休手續勞動能力鑒定的，應當同時具備下列條件：
(二)因病連續停止工作滿1年;。
患精神分-裂癥、偏執性精神障礙、難治性情感障礙者，還需提供5年以上(含5年)確診病史;患器質性精神障礙者，還需提供2年以上(含2年)確診病史。
第十條區、縣勞動能力鑒定委員會和市鑒定中心受理鑒定申請后，應當安排被鑒定人到指定的醫療機構作醫療檢查(另有規定的除外)，并核對被鑒定人身份。
第十一條指定的醫療機構應當組織有經驗的主治醫師以上職稱的醫師進行檢查，并將職工主要病情填入《鑒定表》，由檢查醫師簽名，門診辦公室或者醫務科蓋章。
第十二條市、區、縣勞動能力鑒定委員會和市鑒定中心應當聘請不少于十人的醫療專家組成勞動能力狀況技術鑒定組。勞動能力狀況技術鑒定組應根據醫療檢查結果、原始病史及相關資料，在面見被鑒定人的基礎上，依據鑒定標準進行集體討論，作出技術鑒定意見。
區、縣勞動能力鑒定委員會和市鑒定中心審核技術鑒定意見，作出鑒定結論，出具《鑒定結論書》，通知申請人辦理簽收手續。
第十三條鑒定結論一般應自受理之日起90日內作出。
第十四條申請人對區、縣勞動能力鑒定委員會和市鑒定中心的鑒定結論不服的，可自收到《鑒定結論通知書》之日起15日內，向市勞動能力鑒定委員會申請重新鑒定。
市勞動能力鑒定委員會應當按照本辦法規定的鑒定程序作出鑒定結論。市勞動能力鑒定委員會作出的鑒定結論，按照國家勞動和社會保障部有關勞動能力鑒定的有關規定執行。
第十五條勞動能力鑒定結論作出后，因傷情病情變化，被鑒定人或待遇支付單位可再次按本辦法提出勞動能力鑒定書面申請。再次提出申請的時間必須距上次作出鑒定結論日期6個月及以上，但特殊情況除外。
第十六條因工負傷、患職業病喪失勞動能力程度鑒定費用由用人單位支付。患并非因工負傷喪失勞動能力程度鑒定費用，由被鑒定人所在單位申請的，鑒定費用由被鑒定人所在單位支付;由被鑒定人申請的，鑒定費用由被鑒定人預付，如經鑒定為部分喪失勞動能力及以上的，鑒定費用應由被鑒定人所在單位負擔。沒有單位的，鑒定費用由個人負擔。
重新鑒定的鑒定費用，由申請方預付。重新鑒定結論與原鑒定結論相符，鑒定費用由申請方負擔。重新鑒定結論與鑒定結論不相符，鑒定費用由原鑒定機構負擔。
因傷情病情變化要求再次申請鑒定所需的費用，由申請方負擔。
第十七條勞動能力鑒定機構應當按規定收取鑒定費。勞動能力鑒定的收費標準，由市勞動和社會保障局報市財政局和物價局核定。
第十九條個人沒有正當理由拒絕單位安排勞動能力鑒定的，用人單位可以按照本單位規章制度處理。
第二十條從事勞動能力鑒定工作的人員，必須嚴格執行國家和本市有關法規、規章、標準，實事求是，秉公辦事。嚴禁以權謀私，弄虛作假。
第二十一條本辦法自6月1日起實施。《上海市職工勞動能力鑒定工作暫行辦法》(滬勞保發[94]36號)同時廢止。
勞動能力鑒定委托書（優秀20篇）篇七
申請人名稱：___________________
申請人聯系電話：_________________
用人單位名稱及地址：_________________
工傷職工所在單位是否參加工傷保險：_________________
否工傷認定時間：_________________
工傷認定時間：________年____月____日收到初次鑒定結論時間及等級：_________________收到初次鑒定結論時間及等級：______年____月____日，傷殘____級。
申請再次鑒定的事實與理由____________________
申請人：_________________
_____年_____月_____日
勞動能力鑒定委托書（優秀20篇）篇八
申請人：_________________，男，__________年_____月_____日生，漢族，住__________市__________路________號，系__________有限公司職工。
請求事項：_________________
請求對申請人因工傷事故導致的殘疾進行勞動能力鑒定。
事實與理由：_________________
__________年_____月_____日下午_____時左右，申請人受單位指派外出購料返回途中，在__________施工現場被在同一現場施工的另一公司的裝載機砸傷，經__________市勞動局認定為工傷。申請人當即被送往__________人民醫院治療，醫生診斷為：_________________骨盆骨折(粉碎)、尿道斷裂、顱底骨折、失血性休克、胸部積壓綜合癥等。在__________人民醫院住院治療257天，于20xx年10月30日出院并轉往__________附屬醫院繼續接受治療，直至20xx年6月3日好轉出院，出院診斷為：_________________尿道斷裂術后、骨盆骨折、等。申請人由于身體多處遭受創傷，已經失去了勞動能力，部分生活不能自理，且造成了申請人心理障礙。為此，特申請勞動能力鑒定，請求對申請人的勞動功能障礙程度等級和生活自理障礙程度等級作出鑒定，望予支持。
此致
__________勞動能力鑒定委員會
申請人：_______________
________年_____月_____日
勞動能力鑒定委托書（優秀20篇）篇九
申請再次鑒定的事實與理由2009年1月8日11時左右，申請人在開縣水電建筑開發有限公司工作過程中，因吊車鋼筋擺動致使申請人被撞擊在車箱板上受傷。事故發生后，申請人被送往麗江市人民醫院住院治療。2009年9月21日，江麗市勞動和社會保障局認定申請人為因工受傷，并出具麗工認【2009】552號工傷認定通知書。2010年7月9日，麗江市勞動能力鑒定委員會作出了麗勞鑒辦【2010】86號勞動能力鑒定審批通知，認定申請人傷情如下：1、左第2肋骨折，右第1肋骨折;2、雙肺挫傷并胸腔積液，胸壁軟組織挫傷;3、外傷后認知功能損害。該鑒定通知書認定申請人為玖級傷殘。申請人認為，麗江市勞動能力鑒定委員會作出的麗勞鑒辦【2010】86號勞動能力鑒定審批通知，未能全面鑒定申請人傷情，具體表現為：1、申請人肋骨五處受傷，但該鑒定結論只鑒定申請人肋骨兩處受傷;2、對申請人的認知功能損害、四肢麻木無力、神經受損、損傷性耳聾癥等主要傷情未作鑒定。基于上述原因，申請人特提出重新鑒定申請。
申請人：
勞動能力鑒定委托書（優秀20篇）篇十
申請人：______________，地址：______________號,法定代表人：______________，聯系電話：_________________。
被申請人：______________，女，19__________年12月_____日出生，單位：______________，身份證號碼：________________________________，住址：______________號，郵編：________________________________，電話：_______________________________。
事實與理由：_________________
20xx年_____月_____日被申請人因工受傷。20xx年_____月_____日，天津市__________區勞動能力鑒定委員會作出傷殘等級為十級的鑒定結論，申請人認為該鑒定結論有失客觀、公正。因被申請人停工留薪期滿后，不到崗接受復崗教育，嚴重違反規章制度連續曠工。雖被申請人明確告知，若申請勞動能力鑒定應由單位陪同辦理以便單位核實鑒定材料的真實性，而被申請人卻有意規避擅自辦理，再結合被申請人受傷當時傷情，申請人認為其提交的.鑒定所需材料并不客觀，不亦作為鑒定依據。并且天津市和平區勞動能力鑒定委員會也未提前告知申請人有關鑒定的時間、地點及申請人在鑒定中相關權利，導致申請人未能參加鑒定，鑒定程序有失公正。
故，申請人特申請貴委對被申請人勞動能力再次鑒定，并在鑒定時重新委托具備資格的醫療機構協助進行有關的診斷。
此致
天津市勞動能力鑒定委員會
申請人：______________
____年_____月_____日
勞動能力鑒定委托書（優秀20篇）篇十一
本人單位性別年齡民族家庭住址聯系電話身份證號碼申請鑒定事項：病退（退職）、病退復查等（申請人填寫鑒定具體事項）。申請鑒定病種病情及申請事由退職的相關待遇鑒定辦已向我全面宣傳，現申請退職鑒定。親屬關系：姓名：
申請人（簽名，按手印）。
身份證復印件粘貼處（正反面）。
勞動能力鑒定委托書（優秀20篇）篇十二
申請人：江西*有限公司地址：
法定代表人：公司董事長。
委托代理人：，江西井岡律師事務所律師。
被申請人：，男，1970年5月20日生，住**縣身份證號：
申請事項。
事實和理由。
20xx年3月3日申請人與簽訂了《水泥包裝、搬運承包協議》，雙方約定自20xx年3月5日至20xx年3月5日止由承包申請人的水泥包裝、搬運裝車，雙方按搬運數量結算費用。協議簽訂后，雇傭負責水泥搬運工作，這是*個人行為，與申請人無關。雖然20xx年3月14日受傷，但因申請人與無勞動。
合同。
關系，那么其受傷也不能認定為工傷。
后**縣勞動爭議仲裁委員會于20xx年12月6日作出關于確認與申請人存在勞動關系的回復。吉安市人力資源和社會保障局據此認定用人單位為申請人的工傷認定并于20xx年12月9日作出了吉人社工傷認字「20xx」第號工傷認定決定書。吉安市勞動能力鑒定委員會根據上述情況于20xx年12月22日作出了發文對象為申請人的職工工傷勞動能力鑒定結論通知書。
此致
申請人：江西*有限公司。
20xx年**月**日。
工傷職工姓名:;性別:x年齡:x歲籍貫:xx省xx市職業：;身份證件號碼：;家庭住址：
申請方名稱：(單位申請寫明單位名稱，個人申請寫明個人姓名)。
申請方聯系人：;申請方聯系電話：
工傷職工所在單位是否參加工傷保險：x。
用人單位名稱及地址：工傷認定時間：xx年xx月xx日。
收到初次鑒定結論時間及等級：xx年xx月xx日，傷殘x級。
申請再次鑒定的事實與理由。
(內容包括申請勞動能力鑒定的類別、受傷詳細情況、初次鑒定情況、申請再次鑒定的理由以及到省級鑒定中心提出再次鑒定申請的時間)。
申請方：
xx年xx月xx日。
附：
發生工傷后所有有效病歷。
工傷認定結論書。
身份證或戶口本及其他相關材料。
勞動能力鑒定委托書（優秀20篇）篇十三
第一條為嚴格勞動能力鑒定工作管理，規范勞動能力鑒定工作程序，提高勞動能力鑒定工作質量，保障職工和用人單位的合法權益，依據國家《勞動法》、《工傷保險條例》和《四川省人民政府貫徹工傷保險條例的實施意見》，制定本規程。
全省各類用人單位職工因病(含非因工負傷，以下簡稱“因脖)喪失勞動能力程度的鑒定;。
第三條職工因工負傷后進行勞動能力鑒定，依據國務院勞動保障行政部門、衛生行政部門等部門制定的勞動能力鑒定標準，該標準頒布前暫執行《職工工傷與職業病致殘程度鑒定》(國家標準gb/t16180―);職工因病喪失勞動能力程度鑒定，依據勞動和社會保障部《職工非因工傷殘或因病喪失勞動能力程度鑒定標準(試行)》(勞社部發[]8號)。
(一)貫徹執行國家勞動能力鑒定工作的政策法規，制定行政區域內的勞動能力鑒定辦法和規章制度。
(二)負責組織實施本行政區域內的勞動能力鑒定工作，審定醫療衛生專家庫，領導勞動能力鑒定委員會辦事機構開展具體鑒定工作。
(三)指導用人單位建立職工健康和傷殘檔案，以及職工醫療救治、醫療終結復工等工作。
(一)在同級勞動能力鑒定委員會領導下，負責處理管轄范圍內勞動能力鑒定的日常工作;。
(二)受理勞動能力鑒定申請，審核勞動能力鑒定有關資料;。
(三)管理醫療衛生專家庫，組織勞動能力鑒定專家組進行鑒定工作;。
(五)向同級勞動能力鑒定委員會匯報工作，承辦委員會交辦的工作任務。
第六條省勞動能力鑒定委員會負責指導和督促各市、州勞動能力鑒定委員會工作。省勞動能力鑒定委員會負責中央駐川機關、事業單位和省級機關、事業單位職工因工、因病的勞動能力鑒定;負責工傷保險省本級統籌單位工傷職工的勞動能力鑒定;負責基本養老保險省直管行業單位職工因病的勞動能力鑒定;負責不服市(州)勞動能力鑒定委員會作出的鑒定結論的復查鑒定。
第七條市(州)勞動能力鑒定委員會負責本行政區域內各類用人單位職工的勞動能力鑒定工作。根據工作需要，可以在縣(市、區)設立派出機構或者委托相關機構受理職工勞動能力鑒定申請。
第八條職工因工負傷需要進行勞動能力鑒定的，用人單位、職工或者其直系親屬可按《工傷保險條例》規定向管轄地勞動能力鑒定委員會提出勞動能力鑒定申請。
職工因病需要進行勞動能力鑒定的，由用人單位按規定向管轄地勞動能力鑒定委員會提出職工勞動能力鑒定申請。
(一)勞動能力鑒定申請書并填寫職工勞動能力鑒定表;。
(三)定點醫療機構出具的傷、病診斷、檢驗等資料;。
(四)本人身份證復印件;。
(五)勞動能力鑒定委員會認為有必要的其他材料。
第十條勞動能力鑒定委員會辦事機構收到職工勞動能力鑒定申請資料后，應當及時審核。對申請人提供材料不全的，應當場告知需要補充的`全部材料。不能當場告知的，應在5個工作日內一次性告知;對材料齊全和補正的，應在7個工作日內作出是否受理的書面決定，并送達申請人和相關當事人。
第十一條勞動能力鑒定委員會受理職工勞動能力鑒定申請后，應當從醫療衛生專家庫中隨機抽取3名或者5名相關專家組成專家組，由專家組提出鑒定意見。專家意見不一致時，按少數服從多數的原則進行表決。鑒定意見由參加鑒定的專家簽名后交勞動能力鑒定辦事機構。
第十二條勞動能力鑒定中認為需要進一步醫學檢查的，用人單位應該組織職工到勞動能力鑒定委員會指定的定點醫療機構進行診斷檢查。醫療機構對職工進行并傷情況診斷檢查后，如實寫出醫療檢查結論意見，經醫務部門審核后簽章。勞動能力鑒定委員會辦事機構應在3日內(特殊情況7日內)將診斷檢查資料提回。
第十三條勞動能力鑒定委員會應當受理職工勞動能力鑒定申請之日起60日內作出職工勞動能力鑒定結論，必要時并經勞動能力鑒定委員會主任簽字同意，作出勞動能力鑒定結論的期限可以延長30日。醫學檢查報告之前的時間不計算在勞動能力鑒定時限內。
第十四條職工勞動能力鑒定結論意見，經勞動能力鑒定委員會審定后，由勞動能力鑒定委員會辦事機構按規定制作勞動能力鑒定結論文書。
第十五條申請鑒定的單位或者個人對初次鑒定結論不服的，可以在收到該鑒定結論之日起15日內向省勞動能力鑒定委員會提出再次鑒定的書面申請，填寫《四川省職工勞動能力復查鑒定表》，附原勞動能力鑒定結論文書和并傷診斷資料報送省勞動能力鑒定委員會。
第十六條職工(因工、因病)勞動能力鑒定結論作出之日起1年后，職工或者其直系親屬、所在單位或者統籌地區工傷保險經辦機構認為職工傷、病情況發生變化的，可以向管轄地勞動能力鑒定委員會申請復查鑒定。
職工工傷保險管轄發生變化的，新管轄地可以受理復查鑒定。進行復查鑒定的市、州勞動能力鑒定委員會可向原作出鑒定結論的勞動能力鑒定委員會查閱原鑒定資料。
第十七條未經勞動能力鑒定的工傷職工納入工傷保險統籌范圍時，統籌地區勞動能力鑒定委員會應進行一次鑒定。
第十八條用人單位依法破產、撤銷和關閉時，用人單位、工傷職工及直系親屬提出復查鑒定申請的，統籌地區勞動能力鑒定委員會可以進行一次復查鑒定。
第十九條勞動能力鑒定結論文書應及時送達申請鑒定的單位和職工，并抄送工傷保險經辦機構。省勞動能力鑒定委員會的再次鑒定結論文書，送達用人單位或工傷保險經辦機構、傷殘職工以及市(州)勞動能力鑒定委員會。
第二十條職工勞動能力初次鑒定和再次鑒定的收費標準，執行省財政廳、省物價局的規定。
(二)用于租用工作場地;。
第二十二條勞動能力鑒定費用的使用和管理，按省財政廳的有關規章制度執行。
第二十三條職工勞動能力鑒定的人員名冊、受理通知書、鑒定結論表、醫療診斷等文書資料，由勞動能力鑒定委員會辦事機構按規定存檔備查。職工勞動能力鑒定人員名冊、受理通知書、鑒定結論表等，由四川省勞動和社會保障廳統一制定，式樣附后。
第二十四條職工因工負傷或因職業病經勞動能力鑒定或復查鑒定確定傷殘等級后，由勞動能力鑒定委員會發給《四川省職工工傷與職業病致殘等級證書》;《等級證書》由四川省勞動能力鑒定委員會統一印制。
第二十五條負責勞動能力鑒定工作的人員濫用職權、徇私舞弊的，按照《工傷保險條例》第五十九條規定處罰。
第二十六條本規程自發布之日起施行。
勞動能力鑒定委托書（優秀20篇）篇十四
住所地：_________________郵編：______________。
請求事項：_________________。
此處寫明事由及申請賠償款項和金額。
此致
__________勞動爭議仲裁委員會。
申請人：_________________。
附：_________________申請書副本2份，身份證復印件一份。
勞動能力鑒定委托書（優秀20篇）篇十五
深圳市職工勞動能力怎樣鑒定?根據相關法律的規定，職工勞動能力鑒定由用人單位、工傷職工或者其近親屬按法律規定的期限向市勞動能力鑒定委員會提出申請，具體內容由為您整理介紹。
因工傷申請勞動能力鑒定的，應由用人單位、工傷職工或者其近親屬按下列規定的期限向市勞動能力鑒定委員會提出申請：
(一)醫療終結前已經作出工傷認定的，應當在醫療終結后三十日內提出申請;。
(二)醫療終結后作出工傷認定的，應當在作出工傷認定后三十日內提出申請;。
(三)申請舊傷復發鑒定的，應當在病情發生后治療終結前提出。
申請因病致殘或非因工致殘的等級評定和其他鑒定的，按照相關規定的時限提出申請。
(二)被鑒定人身份證復印件一份(驗原件);。
(四)各項檢查報告原件;。
(五)疾病診斷書或者職業病診斷證明書原件及復印件一份;。
(六)法律、法規和規章規定須提交的其他材料。
因工傷申請勞動能力鑒定的，還需提交工傷認定書原件及其復印件一份。
勞動能力鑒定委托書（優秀20篇）篇十六
申請人：_________________，男，__________年_____月_____日生，漢族，住__________市__________路358號，系__________有限公司職工。
請求事項：_________________。
請求對申請人因工傷事故導致的殘疾進行勞動能力鑒定。
事實與理由：_________________。
__________年_____月_____日下午_____時左右，申請人受單位指派外出購料返回途中，在__________施工現場被在同一現場施工的另一公司的裝載機砸傷，經__________市勞動局認定為工傷。申請人當即被送往__________人民醫院治療，醫生診斷為：_________________骨盆骨折(粉碎)、尿道斷裂、顱底骨折、失血性休克、胸部積壓綜合癥等。在__________人民醫院住院治療257天，于20__年10月30日出院并轉往__________附屬醫院繼續接受治療，直至20__年6月3日好轉出院，出院診斷為：_________________尿道斷裂術后、骨盆骨折、等。申請人由于身體多處遭受創傷，已經失去了勞動能力，部分生活不能自理，且造成了申請人心理障礙。為此，特申請勞動能力鑒定，請求對申請人的勞動功能障礙程度等級和生活自理障礙程度等級作出鑒定，望予支持。
此致
申請人：_______________。
________年_____月_____日。
勞動能力鑒定委托書（優秀20篇）篇十七
具申請人：
工傷職工____，男，現年_歲，系______在職職工。
情因__年_月__日在上班的勞動中不幸受傷，經巴中市人民醫院診斷為：_____。
___年_月在_________診斷為：左側臂叢神經損傷，左上肢肌力減退為___級。
主要表現為對。
(1)數字及人名健忘，不明原因的身體麻木、發燒、觸電樣感覺;。
(2)頸椎活動受限;。
(3)、雙上肢活動受限，不能上舉、外展、后伸;。
工傷職工：____(電話：____)家屬：_____。
____衛生院法人：李家果(電話：_____)。
___年___月__日。
勞動能力鑒定委托書（優秀20篇）篇十八
職業：***********有限公司職工。家庭住址：山東省濟南市******，電話：**********。
請求事項。
事實與理由。
申請人系山東******有限公司職工，2月23日在從事運輸方管的工作時左手大拇指被砸斷。后經齊魯醫院住院治療17天后診斷為左手擠壓傷、左拇指離斷傷、左拇指軟組織損傷。209月26日經濟南市人力資源和社會保障局認定為工傷。鑒于以上情況，申請人不能正常參加工作，勞動能力受到影響。為此，特申請勞動能力鑒定，請求對申請人的勞動功能障礙程度等級和生活自理障礙程度等級作出鑒定，望予支持!
此致
勞動能力鑒定委托書（優秀20篇）篇十九
申請再次鑒定的事實與理由2009年1月8日11時左右，申請人在開縣水電建筑開發有限公司工作過程中，因吊車鋼筋擺動致使申請人被撞擊在車箱板上受傷。事故發生后，申請人被送往麗江市人民醫院住院治療。2009年9月21日，江麗市勞動和社會保障局認定申請人為因工受傷，并出具麗工認552號工傷認定通知書。207月9日，麗江市勞動能力鑒定委員會作出了麗勞鑒辦86號勞動能力鑒定審批通知，認定申請人傷情如下：1、左第2肋骨折，右第1肋骨折；2、雙肺挫傷并胸腔積液，胸壁軟組織挫傷；3、外傷后認知功能損害。該鑒定通知書認定申請人為玖級傷殘。申請人認為，麗江市勞動能力鑒定委員會作出的麗勞鑒辦86號勞動能力鑒定審批通知，未能全面鑒定申請人傷情，具體表現為：1、申請人肋骨五處受傷，但該鑒定結論只鑒定申請人肋骨兩處受傷；2、對申請人的認知功能損害、四肢麻木無力、神經受損、損傷性耳聾癥等主要傷情未作鑒定。基于上述原因，申請人特提出重新鑒定申請。
申請人：
二一年八月三日。
勞動能力鑒定委托書（優秀20篇）篇二十
委托代理人：石榮江，身份證號碼：362325197102223619,聯系電話：13380410889.
請求事項：
事實與理由：
2009年3月6日14時20分左右，申請人方同林在汕頭市強德磁電有限公司上班時，在使用公司的貨柜車廂推載有重物塑料的液壓叉車轉彎時，被車上傾斜的.塑料粒擠壓傷左胸上部，經汕頭市潮陽區勞動局認定為工傷。申請人3月7日下午被送往潮陽大峰醫院x光檢查后往潮陽谷饒私人骨科診所，后轉往汕頭礐石海軍91960部隊醫院，經醫院醫生診斷為：左鎖骨閉合粉碎性骨折。當天下午進行了第一次鋼釘固定手術治療，住院治療10天(3月7日—3月17日)后回出租屋康復治療。2009年9月21日，申請人為了取出固定的鋼釘，往汕頭礐石海軍91960部隊醫院進行第二次手術治療，住院治療7天(9月21日--9月27日)后回出租屋康復治療至今。
申請人由于身體多處遭受創傷，已經失去了勞動能力，部分生活不能自理，且造成了申請人心理障礙。為此，特申請勞動能力鑒定，請求對申請人的勞動功能障礙程度等級和生活自理障礙程度等級作出鑒定，望予支持。
此致