通過觀摩范本，我們可以了解一些常見的總結寫作錯誤，并避免犯同樣的錯誤。以下是小編為大家整理的一些精品總結范文，供大家參考和學習，共同進步。
專業外傷病歷書寫（案例15篇）篇一
2015年即將結束，我診所在上級主管部門的領導下，認真做到依法執業，為群眾提供優良的醫療服務。現將診所年度工作總結如下：
一、我診所《醫療機構執業許可*》核準的執業科目是科，在開展診療活動中，能夠嚴格按照核準的診療科目執業，沒有超范圍行醫，沒有違法開展靜脈用*。
二、診所現有執業醫師人，執業護士人，已經辦理執業注冊手續，取得相應的執業*書。
三、診所各項管理規章制度完善，并按照要求上墻公布。制定有醫師和護士崗位職責，制定有診療、護理技術規范。
四、熱情周到為病人服務，關心病人疾苦，耐心細致詢問病情，認真進行檢查、診斷和治療。全年診療患者人次，沒有發生醫療差錯和醫療事故。
五、能夠按照規定使用醫療文書，配備有門診日志、處方、門診病歷、轉診登記本、傳染病登記本、消毒登記本、一次*使用醫療器械毀形登記本和收費*等，對就診病人進行登記，書寫門診病歷，用*開具有處方。
六、加強自身*品采購和保管工作，使用的*品全部從具有*品經營資質的企業購進，購進*品有*。不向非法企業和個人購買*品，不使用假冒偽劣*品和過期、變質*品，確保臨床醫療用*安全。
專業外傷病歷書寫（案例15篇）篇二
尊敬的領導：
您好！
自20xx年x月xx日，服從兒院護理部的安排前往一站式服務臺工作，整整3個月來，對一站式有了全新的了解和認識，一站式是全院的窗口，是門診的第一站，一站式工作種類龐多有:預診分診、測體溫、審批、辦理麻醉病歷、健康咨詢及各類咨詢、售賣病歷本、補打病歷、預約及各項指導、問詢、指路、退費、停診處理及解釋、受理全院現場投訴、租借輪椅等便民措施、指導自助機使用及處理普通故障，真是千頭萬緒，能在一站式勝任工作必須知曉全院每個科的情況，才能應對患者任何千奇百怪的問題。
由于我個人身體素質的原因，我一直沒有調整好身體狀態，因為自身嗓音屬于低沉的一類，在嘈雜環境中需要提高聲音，并且因兒童醫院的大門診特色，我每天要接待500以上病人，節假日更是要達到千人，每天的喉嚨都是熱灼狀態，原有的偏頭痛也加重，頭痛頭脹一直伴隨著我，各種病人突發的無理取鬧常常讓我精神緊張、心跳加速，本來不好的睡眠更加嚴重，在惡性循環中我深刻感覺到自己的體力的有限，精力也有限，沒辦法達到高分工作狀態。我深深感覺到自己并不是精力旺盛的拓荒牛而是疲于阡陌的待宰之牛。所以，自己現向院領導提出轉崗申請，望領導能諒解、幫助。我依然會認真負責力所能及的完成目前的工作。
請領導審查批準！
申請人：
日期：
專業外傷病歷書寫（案例15篇）篇三
一年來，我診所在上級主管部門的領導下，認真做到依法執業，為群眾提供優良的醫療服務。現將診所年度工作總結如下：
一、我診所《醫療機構執業許可*》核準的執業科目是科，在開展診療活動中，能夠嚴格按照核準的診療科目執業，沒有超范圍行醫，沒有違法開展靜脈用*。
二、診所現有執業醫師人，執業護士人，已經辦理執業注冊手續，取得相應的執業*書。
三、診所各項管理規章制度完善，并按照要求上墻公布。制定有醫師和護士崗位職責，制定有診療、護理技術規范。
四、熱情周到為病人服務，關心病人疾苦，耐心細致詢問病情，認真進行檢查、診斷和治療。全年診療患者人次，沒有發生醫療差錯和醫療事故。
五、能夠按照規定使用醫療文書，配備有門診日志、處方、門診病歷、轉診登記本、傳染病登記本、消毒登記本、一次*使用醫療器械毀形登記本和收費*等，對就診病人進行登記，書寫門診病歷，用*開具有處方。
六、加強自身*品采購和保管工作，使用的*品全部從具有*品經營資質的企業購進，購進*品有*。不向非法企業和個人購買*品，不使用假冒偽劣*品和過期、變質*品，確保臨床醫療用*安全。
專業外傷病歷書寫（案例15篇）篇四
一、名詞解釋（10分）。
1。病歷。
3。處方。
二、填空題（30分）。
1。病歷書寫應當（）、（）、（）、（）、（）。
2。病歷書寫應當使用（）和（）的醫學術語。
3。因搶救急危病人，未能及時書寫病歷的，有關醫務人員應當在搶救結束后（）小時內據實補記，并加以注明。
4。病歷書寫一律使用（）書寫日期和時光，采用（）小時制記錄。
5。首次病程記錄，由（）書寫的第一次病程記錄，應當在病人入院（）小時內完成。
6。病歷摘要的資料包括（）、（）、（）、（）、（），必要時（）。邀請院外會診時，應（）。
7。處方分為（）、（）、（）、（）四類。
8。保存病歷的目的是（）、（）、（）、（）、（）、（）、（）。
三、選取題(20分)。
1。病歷書寫應當使用（）鋼筆書寫。
a藍黑墨水、碳素墨水；b黑墨水；c藍墨水；d紅墨水。
2。入院記錄盡可能于次晨主治醫師巡診前完成，最遲須在病人入院后（）小時內完成。
a8；b12；c24；d36；
3。普通處方用紙顏色正確的是（）。
a黃色；b白色；c綠色；d紅色。
4處方量，普通用藥一般為（）日量，不得超過7日量。
a1b2c3d4。
四、簡答題（40分）。
1。疑難病歷討論是指什么，資料包括哪些？
2。簡述電子病歷的優缺點。
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專業外傷病歷書寫（案例15篇）篇五
形體壯實，精神差，桶狀胸。舌質暗紅，舌體胖大，苔白滑，脈沉細。
同前。
上方服用有效，癥狀好轉，惟大便稀乏力因葶藶子逐水力強，麻黃發散太過，恐傷正氣，今去之，以茯苓代之。
同前。
解表散寒，瀉雍平喘。
7劑，水煎，每日一劑，分兩次溫服。
：同前。
花魂。
專業外傷病歷書寫（案例15篇）篇六
三個月的小金醫療支援工作已接近尾聲。小金的工作經歷是我人生中彌足珍貴的一次歷練，這里的一切給我留下了美好的回憶。在這段時間里江西指揮部、小金xxx門的領導以及我工作的中藏醫院的肖院長給予了我們無微不至的關愛，讓我們雖遠在他鄉卻仍感受著大家庭的溫暖，使我們能更快更好地適應小金生活投入工作。感嘆于小金山區人民生活的辛勞與淳樸，體會著江西與小金共建家園的同心協力，目睹著小金震后重建的更加美好的家園，我為能有機會參與、為樸實的小金人民貢獻自己一份力量而驕傲。在這三個月的時間里，與醫療隊戰友及中藏醫院的同事們共同努力下，在各方面均取得了一定成績，特總結如下：
中藏醫院一直以來沒有書寫門診病歷的習慣，他們僅有一本大冊子偶爾登記一下病人的姓名、性別、診斷及用藥，每個病人一行記錄。而對于需要長期復診的風濕病人，規范記錄病情變化、用藥時間、藥物變化等是非常必要的。因此，我和中藏醫院肖院長建議，印刷門診病歷本，規范記錄門診病歷。肖院長非常支持，很快，中藏醫院的門診就有了自己的門診病歷，而經過三個月的門診病歷書寫指導，門診醫生也有了規范書寫門診病歷的好習慣。
考慮到我們在中藏醫院只有短短三個月。在三個月內我們盡可能地多為就診的小金人民服務，但三個月后的小金患者還是需要他們自己的醫生來治療，因此提高中藏醫院的醫生自身醫療水平才是我們來的更高目的。因此，我們除了平時工作中言傳身教以外，還主動要求進行教學授課。
在三個月中，我和呼吸科陳國華副主任醫師堅持了每周2次的教學授課。風濕病方面分別講授了風濕病診斷與鑒別診斷、風濕關節病的診治、系統性紅斑狼瘡、類風濕關節炎、痛風、激素的臨床應用、骨質疏松癥等專題授課，呼吸系統方面由陳國華講授了機械通氣、copd、哮喘、肺心病、抗菌素的合理應用等。我們制作了ppt幻燈文件，插入大量豐富的圖片，講課內容豐富，并做到深入淺出，課后再和中藏醫院的醫生展開討論。通過三個月的教學授課以及日常工作中的指導，中藏醫院的醫療水平得到一定提高，尤其在常見風濕病的規范治療、藥物的毒副作用檢測方面有了較深刻的認識。
在小金風濕門診工作中，我發現這邊的風濕病人譜和我在省三甲醫院不完全一樣。在省醫院，我的風濕病人以系統性、多臟器損害的重病人為多，而在小金，以關節病為多、長期慢性勞損引發的軟組織風濕疼痛病人占了多數。根據這些特點，我將自己在長期工作總結出的風濕病特色治療——甲氨喋呤關節內液體松解術及水針治療，手把手地傳授給了長期在門診與我共同工作的羅建忠大夫。甲氨喋呤關節內液體松解術對于頑固性大關節滑膜炎有較好療效，在小金工作中，它已經成功治療了好幾例類風濕關節炎膝關節滑膜炎患者。望著不再需要拐棍扶持走路的患者，我倍感欣慰，并且希望更多的小金風濕患者此后能得到正規的治療。
口服藥物對軟組織風濕病的療效有限，且藥物副作用大，而水針治療安全有效。為了能讓中藏醫院更好掌握此療法，在小金工作之余，我爭分奪秒地撰寫了一本小冊子《水針治療在風濕性疼痛綜合征中的應用》。所幸，終于趕在臨走前編好，全書6萬多字，為了讓中藏醫院中醫出身的醫生能更好理解接受，該書是從中醫經絡俞穴角度出發，結合解剖知識撰寫的。編寫過程中，我也收獲不少，希望能和中藏醫院醫生共同進步，為小金風濕病人做得更多。
在小金工作的日子里，小金患者的信任與感激，讓我深刻地感受著作為一位醫生的責任與自豪。雖然我們就要回到江西，但我們和小金人民的友誼將一直持續，今后我還會和小金中藏醫院的同仁們共同學習交流，也將繼續為小金人民服務。
專業外傷病歷書寫（案例15篇）篇七
1、在組長的領導和各級上級醫師的指導下，負責本專業的各項醫療工作，擔任住院、門診、急診的值班工作。
2、對接診病員進行檢查、診斷、治療，開寫醫囑、處方，并檢查其執行情況，同時還要做一些必要的檢驗和物理檢查工作。
3、及時填寫門診日志、傳染病登記本、傳染病報告卡、發熱病人登記本及其他登記本。
4、書寫病歷。新入院病員的病歷，一般應在病員入院后24小時內完成。負責病員住院期間的病程記錄，及時完成出院病員病案小結。及時書寫門診病歷。
5、向上級醫師及時報告診斷、治療上的困難以及病員病情的變化，提出需要轉科或出院的意見。
6、住院醫師對所管病員應全面負責，在下班以前，作好交班工作。對需要特殊觀察的重癥病員，用口頭方式向值班醫師交班。
7、參加科內查房。對所管病員每天至少上、下午各巡診一次。上級醫師查房(巡診)時，應詳細匯報病員的病情和診療意見。請他科會診時，應陪同診視。
8、認真執行各項規章制度和技術操作常規，親自操作或指導護士進行各種重要的檢查和治療，嚴防差錯事故。
9、負責完成學校的各項預防、保健和體檢工作。
10、認真學習、運用國內外的先進醫學科學技術，積極開展新技術、新療法，參加科研工作，及時總結經驗。
11、隨時了解病員的思想、生活情況，征求病員對醫療護理工作的意見，做好病員的思想工作。
12、在門診或急診室工作時，應按門診、急診室工作制度進行工作。
專業外傷病歷書寫（案例15篇）篇八
一、醫院醫療質量委員會負責全院病案的技術指導、咨詢和質量管理,組織檢查評比及執行獎懲措施。醫院病歷質控小組負責組織檢查評比及執行獎懲措施等具體的病歷質控工作。
二、病案室負責做好全院病案的收集、整理、存檔、保管工作。
三、病案上架前,由醫院病歷質控小組負責對病案書寫質量進行評審,對不符合質量要求的病案提出修改意見。
四、各臨床科室設病案質量專管醫生和專管護士,負責做好本科室的病案質控的管理工作。其工作職責:
(一)做好本科室病案質量自查工作。仔細核對住院病案首頁各項目的填寫是否正確、完整,如發現項目不全或記錄不完整、不符合規定要求,應及時通知有關醫務人員填補或更正。對問題較多需部分或大部分重寫的病歷,應提出修改意見后退還給書寫醫生重寫。
(二)做好出院病案、卡片的檢查與催辦工作,防止病案積壓,保證歸檔病案流程的及時性。
(三)對病歷質控小組抽查后反饋回來的不符合質量要求的病案,在兩周內完成修改、訂正,做到病案不缺項、書寫規范、裝訂符合要求,檢查評分達到90分以上。
(四)做好本科室病案的收集、保管工作,確保住院病案不遺失、不缺損。
五、病案質量檢查與獎罰
(一)病案質量檢查分院、科兩級。各科室病案質量專管員應對每份出院病歷先進行自查,確認達標后,在五個工作日內送到病案室。
(二)醫院病歷質控小組每月隨機抽查各病區一定數量的歸檔病案和運行病案,檢查評分結果與病案書寫醫生、上級醫師和科主任的獎金掛鉤,獎罰結果公開。
(三)除醫院病歷質控小組每月對歸檔病案抽查外,醫院醫療質量管理委員會不定期對各病區的歸檔病案和運行病案組織抽查,抽查結果與病案書寫醫生、上級醫師和科主任的獎金掛鉤,獎罰結果公開。
專業外傷病歷書寫（案例15篇）篇九
單選題：（每題：1分、共20分）。
1、主訴的寫作要求下列哪項不正確（）。
a。提示疾病主要屬何系統b。提示疾病的急性或慢性c。指出發生并發癥。
的可能。
d。指出疾病發熱發展及預后e。。文字精練、術語準確。
2、病程記錄書寫下列哪項不正確（）。
a。癥狀及體征的變化b。體檢結果及分析c。各級醫師查房及。
會診意見。
d。每一天均應記錄一次e。臨床操作及治療措施。
a，入院記錄需在24小時內完成b。出院記錄應轉抄在門診病歷中c。接收記錄有。
理解科室醫師書寫d。轉科記錄由原住院科室醫師書寫e。手術記錄凡參加。
a。首次由經管的住院醫師書寫b。病程記錄一般可2-3天記錄一次c。危重病。
人需每一天或隨時記錄d。會診意見應記錄在病歷中e。應記錄各項檢查結。
果及分析意見。
5、下列哪項不是手術同意書中包含的資料（）。
a。術前診斷、手術名稱b。上級醫師查房記錄c。術中或術后可能出現的并發癥、
手術風險。
d。患者簽署意見并簽名e。經治醫師或術者簽名。
6、些列關于搶救記錄敘述不正確的是（）。
a。指具有生病危險（生命體征不平穩）病人的搶救b。每一次搶救都要有搶救記。
錄c。無記錄者不按搶救計算d。搶救成功次數：如果病人有數次搶救，最后一次。
搶救失敗而死亡均記錄搶救失敗。
7、下列哪些不屬于病歷書寫基本要求（）。
a。讓患者盡量使用醫學術語b。不得使用粘、刮、涂等方法掩蓋或去除原先。
的字跡c。應當客觀、真實、準確、及時、完整、規范d。文字工整，字跡。
清晰，表述準確，語句通順，標點正確。
8、術后首次病程記錄完成時限為（）。
a。術后6小時b。術后8小時c。術后10分鐘d。術后即刻e。術后。
24小時。
9、問診正確的是（）。
a。您心前區痛放射到左肩區嗎b。你右上腹痛反射到右肩痛嗎c。解大便有里。
急后重嗎d。你覺得主要是哪里不適e腰痛反射到大腿內側痛嗎。
10、死亡病歷討論記錄應在多長時光內完成（）。
a。7天b。9天c。14天d。3天e。24小時。
11、下列義務人員哪些有審簽院外會診的權利（）。
a。科主任b。經管主治醫師c。副主任醫師d。主任醫師。
e。住院醫師。
12、病史的主題部分，應記錄疾病的發展變化的全過程，是指（）。
a。主訴b。現病史c。既往史d。個人史e。家族史。
13、患者對青霉素、磺胺過敏應記錄于（）。
a。主訴b。現病史c。既往史d。個人史e。家族史。
14、患者有長期的煙酒嗜好應記錄于（）。
a。主訴b。現病史c。既往史d。個人史e。家族。
史
15、轉入記錄由轉入科室醫師于患者轉入后（）小時內完成。
a。8小時b24小時。c。48小時。d。72小時e。6小時。
16、病情穩定的慢性病患者至少（）天記錄一次病程。
a。3天b。1天c2天。d。4天e。5天。
17、患者住院時光較長，應有經治醫師（）作為病情及診療狀況總結。
a。每月b。兩月一次c。由上級醫師決定時光長短d。
病情穩定可不做階段小結。
18、首次病程記錄的時光要精確到（）。
a。小時b。分鐘c。秒鐘d。不必記錄時刻。
19、有床診療操作記錄應在造作完成（）后書寫。
a。1小時b。2小時c。3小時d。即刻。
20、科簡會診一般應在（）小時內完成。
a。24b。48c。72d。10分鐘。
多選題：(每題2分：共20分)。
1、過去病史包括下列哪幾項（）。
a。傳染病史及接觸史b。手術外傷史c。家族遺傳病史d。局灶病史。
e，預防接種時及藥物過敏史。
2、下列哪些資料應另立專業書寫（）。
a。會診記錄b。麻醉記錄c。術前討論記錄d。階段小結e。出院小結。
3、下列哪些手術應具術前討論記錄（）。
a。胃大部切除b。胃癌手術c。食道癌手術d。患者病情較重難度大。
的手術。
4、交班記錄本應記錄哪些病人的病情及診療好處（）。
a。一級護理的病人b。危重病人c。病情可能變化的病人d。當天術后。
的病人e。醫院內感染的病人。
5、現病史資料包括（）。
a。發病狀況主要癥狀特點及其發展變化狀況b。伴隨癥狀c。診療經過及結。
果d。與鑒別診斷有好處的陽性或陰性結果e。性別、年齡、職業。
6、住院志的書寫形式包括（）。
a。入院記錄b。再次或多次入院記錄c。24小時內。
入出院記錄d。24小時內入院死亡記錄e。死亡病例討論。
記錄。
7、使用人體植入物或特殊物品時，應記錄（）。
a。名稱b。型號c。使用數量d。廠家e。
地址。
8、死亡病例討論記錄，討論的資料包括（）。
a。疾病的診斷b。疾病的治療c。死亡原因d。死亡診斷e。死。
亡時光。
9、輸血治療之情同意書，記錄的資料包括（）。
a。住院病歷號b。診斷c。輸血指征d。輸血前有關檢查。
e。醫師簽名并填寫日期
10、門診病歷包含（）。
a。病歷首頁b。病歷記錄c。檢查單d。檢查報告單。
e。醫學影像檢查治療。
決定題：（每題2分：共20分）。
1、醫囑資料前應空兩格。
（）。
2、主訴書寫字數應不超過18個字。
（）。
3、年齡在1歲以下者記錄至月或幾個月零幾天。
（）。
4、入院記錄書寫中對患者帶給的藥名、診斷和手術名稱不需要加(“”)以示區。
別（）。
5、日常病程記錄可由經治醫師書寫，也可由進修、實習醫務人員或試用期醫務。
人員書寫，但應由經治醫師用藍黑色墨水筆審核。（）。
6、死亡病例討論記錄是指在患者死亡一月內，由科主任、主任醫師或具有副主。
任醫師以上專業技術任職資格的醫師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄。（）。
7、病危（重）通知書是指患者病情危、重時，由經治醫師或值班醫師向患者告。
知病情并由患者簽名的醫療文書。（）。
8、臨床醫生從正式進入臨床工作起，2整年以上才循序使用打印病歷。
（）。
9、長期醫囑單一般不應超過2頁，當醫囑超過2頁且停止醫囑較多時應重整醫。
囑。（）。
10、三級醫院留住觀察時光不應超過48小時，二級醫院不超過72小時。
（）。
填空題：（每題2分：共20分）。
1、手術記錄應在（）小時內由(完成，特殊狀況下由第一助手書寫，經（）審閱后簽名。
2、上級醫師查房每周不少于（）次，組織醫師首次查房記錄應于患者入院（）小時內完成，副主任、主任醫師負責首次查房者應于（）小時內完成。
3、交班記錄應在交班前由（）書寫完成，接班記錄應由接班醫師于接班后（）小時內完成。
4、病歷書寫應遵循（）、（）、（）、（）、（）（）的原則。
5、病歷書寫同一頁中，如果修改超過（）處或累計超過（）個字應重新書寫。
6、診斷應盡可能包括病因診斷、（）、（）、疾病的分型與分期、并發癥的診斷和伴發疾病診斷。
7、手術安全核查記錄需有（）、（）、（）三方核對，并簽字。
8、門診手冊封面資料應當包括患者（）、（）、（）、（）、（）、（）等項目，填寫時不應缺項。
9、修改病歷者用（）色墨水筆在錯字上劃雙橫線，并在錯字旁書寫修改意見，并保留原記錄清楚、可辨。審閱完成后，用（）色墨水筆簽全名，并注明（）及（）。
10、病程記錄結束的末端，同一行右頂格由記錄醫師簽名，該行剩余空隙不夠（）行簽名時，可另起一行右頂格簽名。原則上不能空行。
簡答題：（每題5分：共20分）。
1上級醫師查房記錄資料有哪些？
2、既往史記錄的順序和資料？
3、日常病程記錄的資料有哪些？
4、出院記錄治療經過資料包括哪些？
病歷書寫規范測試答案。
單選：
1。d2。d3。e4。a5。b6。d7。a8。d9。d。
10。a11。a12。b13。c14。d15。b16。a17。a18。b。
19。。d20。b。
多選：
8。abcd9。abcde10。abcde。
填空題。
1。24手術者2。248723。交班醫師244。客觀真實準確及時完整規范5。3106。病性診斷病位診斷7。手術醫師麻醉醫師巡回護士8。
姓名性別年齡工作單位住址藥物過敏史9。紅紅職稱修改時光10。1/3。
決定題：
1。×2。×3。√4。×5。×6。×7。√8。×9。×10√。
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專業外傷病歷書寫（案例15篇）篇十
xx街道(社區)：
我叫，男(女)xx年xx月出生。原系x公司職工，xx年xx月退休后移交到xx街道xx社區。xx年xx月患尿毒癥，每周透析xx次，愛人、子女工作生活情況(略)，由于尿毒癥需要長期透析，家庭生活因病致貧，現申請大病救助。
如下是一個下崗職工在縣政府網咨詢“有大病如何申請困難補助”的民政局的回復：
根據我縣城鄉醫療救助文件規定，低保對象可申請醫療救助。
一、救助標準為：按個人自付部分的30%給予救助。
二、申請和審批程序：
2、送交居委會評議；
3、街道辦審核；
4、縣民政部門審批。
專業外傷病歷書寫（案例15篇）篇十一
第一條病歷是指醫務人員在醫療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(急)診病歷和住院病歷。
第二條病歷書寫是指醫務人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫療活動獲得有關資料，并進行歸納、分析、整理形成醫療活動記錄的行為。
第三條病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、規范。
第四條病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水，需復寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。計算機打印的病歷應當符合病歷保存的要求。
第五條病歷書寫應當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。
第六條病歷書寫應規范使用醫學術語，文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。
第七條病歷書寫過程中出現錯字時，應當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。
上級醫務人員有審查修改下級醫務人員書寫的病歷的責任。
第八條病歷應當按照規定的內容書寫，并由相應醫務人員簽名。
實習醫務人員、試用期醫務人員書寫的病歷，應當經過本醫療機構注冊的醫務人員審閱、修改并簽名。
進修醫務人員由醫療機構根據其勝任本專業工作實際情況認定后書寫病歷。
第九條病歷書寫一律使用阿拉伯數字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。
第十條對需取得患者書面同意方可進行的醫療活動，應當由患者本人簽署知情同意書。患者不具備完全民事行為能力時，應當由其法定代理人簽字;患者因病無法簽字時，應當由其授權的人員簽字;為搶救患者，在法定代理人或被授權人無法及時簽字的情況下，可由醫療機構負責人或者授權的負責人簽字。
因實施保護性醫療措施不宜向患者說明情況的，應當將有關情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時記錄。患者無近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關系人簽署同意書。
第十一條門(急)診病歷內容包括門(急)診病歷首頁(門(急)診手冊封面)、病歷記錄、化驗單(檢驗報告)、醫學影像檢查資料等。
第十二條門(急)診病歷首頁內容應當包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業、工作單位、住址、藥物過敏史等項目。
門診手冊封面內容應當包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史等項目。
第十三條門(急)診病歷記錄分為初診病歷記錄和復診病歷記錄。
初診病歷記錄書寫內容應當包括就診時間、科別、主訴、現病史、既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結果，診斷及治療意見和醫師簽名等。
復診病歷記錄書寫內容應當包括就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結果、診斷、治療處理意見和醫師簽名等。
急診病歷書寫就診時間應當具體到分鐘。
第十四條門(急)診病歷記錄應當由接診醫師在患者就診時及時完成。
第十五條急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡明扼要，并注明患者去向。搶救危重患者時，應當書寫搶救記錄。門(急)診搶救記錄書寫內容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內容及要求執行。
第十六條住院病歷內容包括住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查(特殊治療)同意書、病危(重)通知書、醫囑單、輔助檢查報告單、體溫單、醫學影像檢查資料、病理資料等。
第十七條入院記錄是指患者入院后，由經治醫師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄。可分為入院記錄、再次或多次入院記錄、24小時內入出院記錄、24小時內入院死亡記錄。
入院記錄、再次或多次入院記錄應當于患者入院后24小時內完成;24小時內入出院記錄應當于患者出院后24小時內完成，24小時內入院死亡記錄應當于患者死亡后24小時內完成。
第十八條入院記錄的要求及內容。
(一)患者一般情況包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業、入院時間、記錄時間、病史陳述者。
(二)主訴是指促使患者就診的主要癥狀(或體征)及持續時間。
(三)現病史是指患者本次疾病的發生、演變、診療等方面的詳細情況，應當按時間順序書寫。內容包括發病情況、主要癥狀特點及其發展變化情況、伴隨癥狀、發病后診療經過及結果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關的陽性或陰性資料等。
1.發病情況：記錄發病的時間、地點、起病緩急、前驅癥狀、可能的原因或誘因。
2.主要癥狀特點及其發展變化情況：按發生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質、持續時間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發展情況。
3.伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關系。
4.發病以來診治經過及結果：記錄患者發病后到入院前，在院內、外接受檢查與治療的詳細經過及效果。對患者提供的藥名、診斷和手術名稱需加引號(“”)以示區別。
5.發病以來一般情況：簡要記錄患者發病后的精神狀態、睡眠、食欲、大小便、體重等情況。
與本次疾病雖無緊密關系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現病史后另起一段予以記錄。
(四)既往史是指患者過去的健康和疾病情況。內容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預防接種史、手術外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等。
(五)個人史，婚育史、月經史，家族史。
1.個人史：記錄出生地及長期居留地，生活習慣及有無煙、酒、藥物等嗜好，職業與工作條件及有無工業毒物、粉塵、放射性物質接觸史，有無冶游史。
2.婚育史、月經史：婚姻狀況、結婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等。女性患者記錄初潮年齡、行經期天數、間隔天數、末次月經時間(或閉經年齡)，月經量、痛經及生育等情況。
3.家族史：父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與患者類似疾病，有無家族遺傳傾向的疾病。
(六)體格檢查應當按照系統循序進行書寫。內容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結，頭部及其器官，頸部，胸部(胸廓、肺部、心臟、血管)，腹部(肝、脾等)，直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經系統等。
(七)專科情況應當根據專科需要記錄專科特殊情況。
(八)輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關的主要檢查及其結果。應分類按檢查時間順序記錄檢查結果，如系在其他醫療機構所作檢查，應當寫明該機構名稱及檢查號。
(九)初步診斷是指經治醫師根據患者入院時情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項時，應當主次分明。對待查病例應列出可能性較大的診斷。
(十)書寫入院記錄的醫師簽名。
第十九條再次或多次入院記錄，是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫療機構時書寫的記錄。要求及內容基本同入院記錄。主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀(或體征)及持續時間;現病史中要求首先對本次住院前歷次有關住院診療經過進行小結，然后再書寫本次入院的現病史。
第二十條患者入院不足24小時出院的，可以書寫24小時內入出院記錄。內容包括患者姓名、性別、年齡、職業、入院時間、出院時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、出院情況、出院診斷、出院醫囑，醫師簽名等。
第二十一條患者入院不足24小時死亡的，可以書寫24小時內入院死亡記錄。內容包括患者姓名、性別、年齡、職業、入院時間、死亡時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過(搶救經過)、死亡原因、死亡診斷，醫師簽名等。
第二十二條病程記錄是指繼入院記錄之后，對患者病情和診療過程所進行的連續性記錄。內容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結果及臨床意義、上級醫師查房意見、會診意見、醫師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項等。
病程記錄的要求及內容：
(一)首次病程記錄是指患者入院后由經治醫師或值班醫師書寫的第一次病程記錄，應當在患者入院8小時內完成。首次病程記錄的內容包括病例特點、擬診討論(診斷依據及鑒別診斷)、診療計劃等。
1.病例特點：應當在對病史、體格檢查和輔助檢查進行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征,包括陽性發現和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。
2.擬診討論(診斷依據及鑒別診斷):根據病例特點，提出初步診斷和診斷依據;對診斷不明的寫出鑒別診斷并進行分析;并對下一步診治措施進行分析。
3.診療計劃：提出具體的檢查及治療措施安排。
(二)日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經常性、連續性記錄。由經治醫師書寫，也可以由實習醫務人員或試用期醫務人員書寫，但應有經治醫師簽名。書寫日常病程記錄時，首先標明記錄時間，另起一行記錄具體內容。對病危患者應當根據病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應當具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。
(三)上級醫師查房記錄是指上級醫師查房時對患者病情、診斷、鑒別診斷、當前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。
主治醫師首次查房記錄應當于患者入院48小時內完成。內容包括查房醫師的姓名、專業技術職務、補充的病史和體征、診斷依據與鑒別診斷的分析及診療計劃等。
主治醫師日常查房記錄間隔時間視病情和診療情況確定，內容包括查房醫師的姓名、專業技術職務、對病情的分析和診療意見等。
科主任或具有副主任醫師以上專業技術職務任職資格醫師查房的記錄，內容包括查房醫師的姓名、專業技術職務、對病情的分析和診療意見等。
(四)疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫師以上專業技術任職資格的醫師主持、召集有關醫務人員對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。內容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業技術職務、具體討論意見及主持人小結意見等。
(五)交(接)班記錄是指患者經治醫師發生變更之際，交班醫師和接班醫師分別對患者病情及診療情況進行簡要總結的記錄。交班記錄應當在交班前由交班醫師書寫完成;接班記錄應當由接班醫師于接班后24小時內完成。交(接)班記錄的內容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、目前情況、目前診斷、交班注意事項或接班診療計劃、醫師簽名等。
(六)轉科記錄是指患者住院期間需要轉科時，經轉入科室醫師會診并同意接收后，由轉出科室和轉入科室醫師分別書寫的記錄。包括轉出記錄和轉入記錄。轉出記錄由轉出科室醫師在患者轉出科室前書寫完成(緊急情況除外);轉入記錄由轉入科室醫師于患者轉入后24小時內完成。轉科記錄內容包括入院日期、轉出或轉入日期，轉出、轉入科室，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、目前情況、目前診斷、轉科目的及注意事項或轉入診療計劃、醫師簽名等。
(七)階段小結是指患者住院時間較長，由經治醫師每月所作病情及診療情況總結。階段小結的內容包括入院日期、小結日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、目前情況、目前診斷、診療計劃、醫師簽名等。
交(接)班記錄、轉科記錄可代替階段小結。
(八)搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，有關醫務人員應當在搶救結束后6小時內據實補記，并加以注明。內容包括病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫務人員姓名及專業技術職稱等。記錄搶救時間應當具體到分鐘。
(九)有創診療操作記錄是指在臨床診療活動過程中進行的各種診斷、治療性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的記錄。應當在操作完成后即刻書寫。內容包括操作名稱、操作時間、操作步驟、結果及患者一般情況，記錄過程是否順利、有無不良反應，術后注意事項及是否向患者說明，操作醫師簽名。
(十)會診記錄(含會診意見)是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫療機構協助診療時，分別由申請醫師和會診醫師書寫的記錄。會診記錄應另頁書寫。內容包括申請會診記錄和會診意見記錄。申請會診記錄應當簡要載明患者病情及診療情況、申請會診的理由和目的，申請會診醫師簽名等。常規會診意見記錄應當由會診醫師在會診申請發出后48小時內完成，急會診時會診醫師應當在會診申請發出后10分鐘內到場，并在會診結束后即刻完成會診記錄。會診記錄內容包括會診意見、會診醫師所在的科別或者醫療機構名稱、會診時間及會診醫師簽名等。申請會診醫師應在病程記錄中記錄會診意見執行情況。
(十一)術前小結是指在患者手術前，由經治醫師對患者病情所作的總結。內容包括簡要病情、術前診斷、手術指征、擬施手術名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項，并記錄手術者術前查看患者相關情況等。
(十二)術前討論記錄是指因患者病情較重或手術難度較大，手術前在上級醫師主持下，對擬實施手術方式和術中可能出現的問題及應對措施所作的討論。討論內容包括術前準備情況、手術指征、手術方案、可能出現的意外及防范措施、參加討論者的姓名及專業技術職務、具體討論意見及主持人小結意見、討論日期、記錄者的簽名等。
(十三)麻醉術前訪視記錄是指在麻醉實施前，由麻醉醫師對患者擬施麻醉進行風險評估的記錄。麻醉術前訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。內容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、簡要病史、與麻醉相關的輔助檢查結果、擬行手術方式、擬行麻醉方式、麻醉適應證及麻醉中需注意的問題、術前麻醉醫囑、麻醉醫師簽字并填寫日期。
(十四)麻醉記錄是指麻醉醫師在麻醉實施中書寫的麻醉經過及處理措施的記錄。麻醉記錄應當另頁書寫，內容包括患者一般情況、術前特殊情況、麻醉前用藥、術前診斷、術中診斷、手術方式及日期、麻醉方式、麻醉誘導及各項操作開始及結束時間、麻醉期間用藥名稱、方式及劑量、麻醉期間特殊或突發情況及處理、手術起止時間、麻醉醫師簽名等。
(十五)手術記錄是指手術者書寫的'反映手術一般情況、手術經過、術中發現及處理等情況的特殊記錄，應當在術后24小時內完成。特殊情況下由第一助手書寫時，應有手術者簽名。手術記錄應當另頁書寫，內容包括一般項目(患者姓名、性別、科別、病房、床位號、住院病歷號或病案號)、手術日期、術前診斷、術中診斷、手術名稱、手術者及助手姓名、麻醉方法、手術經過、術中出現的情況及處理等。
(十六)手術安全核查記錄是指由手術醫師、麻醉醫師和巡回護士三方，在麻醉實施前、手術開始前和病人離室前，共同對病人身份、手術部位、手術方式、麻醉及手術風險、手術使用物品清點等內容進行核對的記錄，輸血的病人還應對血型、用血量進行核對。應有手術醫師、麻醉醫師和巡回護士三方核對、確認并簽字。
(十七)手術清點記錄是指巡回護士對手術患者術中所用血液、器械、敷料等的記錄，應當在手術結束后即時完成。手術清點記錄應當另頁書寫，內容包括患者姓名、住院病歷號(或病案號)、手術日期、手術名稱、術中所用各種器械和敷料數量的清點核對、巡回護士和手術器械護士簽名等。
(十八)術后首次病程記錄是指參加手術的醫師在患者術后即時完成的病程記錄。內容包括手術時間、術中診斷、麻醉方式、手術方式、手術簡要經過、術后處理措施、術后應當特別注意觀察的事項等。
(十九)麻醉術后訪視記錄是指麻醉實施后，由麻醉醫師對術后患者麻醉恢復情況進行訪視的記錄。麻醉術后訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。內容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、麻醉恢復情況、清醒時間、術后醫囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應詳細記錄，麻醉醫師簽字并填寫日期。
(二十)出院記錄是指經治醫師對患者此次住院期間診療情況的總結，應當在患者出院后24小時內完成。內容主要包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經過、出院診斷、出院情況、出院醫囑、醫師簽名等。
(二十一)死亡記錄是指經治醫師對死亡患者住院期間診療和搶救經過的記錄，應當在患者死亡后24小時內完成。內容包括入院日期、死亡時間、入院情況、入院診斷、診療經過(重點記錄病情演變、搶救經過)、死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時間應當具體到分鐘。
(二十二)死亡病例討論記錄是指在患者死亡一周內，由科主任或具有副主任醫師以上專業技術職務任職資格的醫師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄。內容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業技術職務、具體討論意見及主持人小結意見、記錄者的簽名等。
(二十三)病重(病危)患者護理記錄是指護士根據醫囑和病情對病重(病危)患者住院期間護理過程的客觀記錄。病重(病危)患者護理記錄應當根據相應專科的護理特點書寫。內容包括患者姓名、科別、住院病歷號(或病案號)、床位號、頁碼、記錄日期和時間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護理措施和效果、護士簽名等。記錄時間應當具體到分鐘。
第二十三條手術同意書是指手術前，經治醫師向患者告知擬施手術的相關情況，并由患者簽署是否同意手術的醫學文書。內容包括術前診斷、手術名稱、術中或術后可能出現的并發癥、手術風險、患者簽署意見并簽名、經治醫師和術者簽名等。
第二十四條麻醉同意書是指麻醉前,麻醉醫師向患者告知擬施麻醉的相關情況,并由患者簽署是否同意麻醉意見的醫學文書。內容包括患者姓名、性別、年齡、病案號、科別、術前診斷、擬行手術方式、擬行麻醉方式，患者基礎疾病及可能對麻醉產生影響的特殊情況，麻醉中擬行的有創操作和監測，麻醉風險、可能發生的并發癥及意外情況，患者簽署意見并簽名、麻醉醫師簽名并填寫日期。
第二十五條輸血治療知情同意書是指輸血前，經治醫師向患者告知輸血的相關情況，并由患者簽署是否同意輸血的醫學文書。輸血治療知情同意書內容包括患者姓名、性別、年齡、科別、病案號、診斷、輸血指征、擬輸血成份、輸血前有關檢查結果、輸血風險及可能產生的不良后果、患者簽署意見并簽名、醫師簽名并填寫日期。
第二十六條特殊檢查、特殊治療同意書是指在實施特殊檢查、特殊治療前，經治醫師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關情況，并由患者簽署是否同意檢查、治療的醫學文書。內容包括特殊檢查、特殊治療項目名稱、目的、可能出現的并發癥及風險、患者簽名、醫師簽名等。
第二十七條病危(重)通知書是指因患者病情危、重時，由經治醫師或值班醫師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫療文書。內容包括患者姓名、性別、年齡、科別，目前診斷及病情危重情況，患方簽名、醫師簽名并填寫日期。一式兩份，一份交患方保存，另一份歸病歷中保存。
第二十八條醫囑是指醫師在醫療活動中下達的醫學指令。醫囑單分為長期醫囑單和臨時醫囑單。
長期醫囑單內容包括患者姓名、科別、住院病歷號(或病案號)、頁碼、起始日期和時間、長期醫囑內容、停止日期和時間、醫師簽名、執行時間、執行護士簽名。臨時醫囑單內容包括醫囑時間、臨時醫囑內容、醫師簽名、執行時間、執行護士簽名等。
醫囑內容及起始、停止時間應當由醫師書寫。醫囑內容應當準確、清楚，每項醫囑應當只包含一個內容，并注明下達時間，應當具體到分鐘。醫囑不得涂改。需要取消時，應當使用紅色墨水標注“取消”字樣并簽名。
一般情況下，醫師不得下達口頭醫囑。因搶救急危患者需要下達口頭醫囑時，護士應當復誦一遍。搶救結束后，醫師應當即刻據實補記醫囑。
第二十九條輔助檢查報告單是指患者住院期間所做各項檢驗、檢查結果的記錄。內容包括患者姓名、性別、年齡、住院病歷號(或病案號)、檢查項目、檢查結果、報告日期、報告人員簽名或者印章等。
第三十條體溫單為表格式，以護士填寫為主。內容包括患者姓名、科室、床號、入院日期、住院病歷號(或病案號)、日期、手術后天數、體溫、脈搏、呼吸、血壓、大便次數、出入液量、體重、住院周數等。
第三十一條打印病歷是指應用字處理軟件編輯生成并打印的病歷(如word文檔、wps文檔等)。打印病歷應當按照本規定的內容錄入并及時打印，由相應醫務人員手寫簽名。
第三十二條醫療機構打印病歷應當統一紙張、字體、字號及排版格式。打印字跡應清楚易認，符合病歷保存期限和復印的要求。
第三十三條打印病歷編輯過程中應當按照權限要求進行修改，已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。
第三十四條住院病案首頁按照《衛生部關于修訂下發住院病案首頁的通知》(衛醫發〔2001〕286號)的規定書寫。
第三十五條特殊檢查、特殊治療按照《醫療機構管理條例實施細則》(1994年衛生部令第35號)有關規定執行。
第三十六條中醫病歷書寫基本規范由國家中醫藥管理局另行制定。
第三十七條電子病歷基本規范由衛生部另行制定。
第三十八條本規范自2010年3月1日起施行。我部于2002年頒布的《病歷書寫基本規范(試行)》(衛醫發〔2002〕190號)同時廢止。
專業外傷病歷書寫（案例15篇）篇十二
一、端正態度,熱情服務.認真學習《衛生行業紀律“八不準”》、《加強醫療衛生行風建設“九不準”》等文件精神,充分認識加強醫德醫風建設的重要性和必要性,牢固樹立全心全意為人民服務的思想.在工作中,以病人為中心,時刻為病人著想,千方百計為病人祛除病痛、解決煩惱;同時注意服務過程中的禮儀,尊重病人的人格和權利,對待病人能做到一視同仁,為病人保守醫密,不泄露病人的隱私和秘密,營造出文明、和諧的就醫環境.
自我評價:。
我很喜歡護士這個職業,在校我遵守學校的各種規章制度,尊敬師長,團結同學,受到良好的專業訓練和能力的培養,有扎實的理論基礎和實踐經驗,在實習期間我遵守醫院及各個科室的規章制度,并能處理好護患關系及醫護人員間的關系,獲得各科室老師的好評,希望貴醫院能夠給我一次展現自我,實現自我價值和人生價值的機會,我一定會全力以赴不負所望.
本人在任社區衛生服務站護士期間,擁護黨的領導,遵守醫院及科室的各項規章制度,團結同事,工作認真負責,無差錯事故發生.
本崗位工作包括社區站日常的護理工作如肌肉注射,靜脈注射,靜脈滴注,小傷口處理,縫針、拆線、換藥、發藥、推薦購藥、計價收費、打印清單、上門建立老年人健康檔案以及檔案動態管理;殘疾人,精神病,智障人士,高血壓,糖尿病等慢病人士健康檔案及動態管理;以及婦女保健,兒童保健,家庭病床管理等.除此之外,在正常上班的間隙,我還兼管社區藥房的工作,包括寫領單領藥、入庫、出庫、調價、盤點、整理與保持社區站藥房常用藥常有,西藥約350個品種,中成藥約150個品種,中草藥約220個品種,存貨量長期保持約10萬元左右.當然,今年起還增加了醫保結算及明細帳目查對.
文檔為doc格式。
專業外傷病歷書寫（案例15篇）篇十三
病歷是醫生在患者就診期間所做的記錄。它記錄了患者的癥狀、體征、疾病診斷和治療方案等重要信息。對于醫生而言，書寫病歷是一項非常重要的工作。通過書寫病歷，醫生可以更好地了解患者的病情，為患者提供合理的治療方案。在我的學習和實踐中，我深深地意識到了書寫病歷的重要性，并積累了一些心得體會。
第二段：準確與全面。
書寫病歷的首要目標是準確記錄信息。醫生需要仔細地觀察患者的癥狀和體征，并將其記錄下來。信息的準確性對于正確的診斷和治療至關重要。此外，病歷也應該盡可能地全面。除了基本的患者信息外，還要記錄患者的病史、既往史和家族史等。這些信息可以幫助醫生判斷患者疾病的病因和發展趨勢，為患者提供更全面和個性化的治療方案。
第三段：系統與邏輯。
書寫病歷需要有一定的系統性和邏輯性。醫生需要按照一定的順序將信息進行組織和分類。一般來說，病歷可以分成四個部分：主訴、現病史、體格檢查和輔助檢查。主訴應該詳細記錄患者的主要癥狀和不適感，現病史應該詳細描述患者的病情發展過程，體格檢查應該準確記錄患者的體征，輔助檢查應該記錄各種實驗室檢查和影像學檢查結果。通過按照系統和邏輯的方式記錄信息，可以更好地展現患者的病情，方便醫生與其他醫護人員進行交流和協作。
第四段：規范與語言。
書寫病歷需要符合一定的規范和要求。醫生需要遵循統一的病歷書寫格式，如統一的標題、字體和間距等。此外，醫生還需要使用專業術語和規范的語言。醫學領域有許多專業術語和縮寫詞，醫生應該熟悉并正確使用它們，以確保信息的準確性和可讀性。規范和準確的語言也可以展示醫生的專業水平和認真態度。
第五段：隱私與保密。
書寫病歷涉及到患者的隱私和個人信息，醫生應該保持高度的責任和保密意識。醫生在書寫病歷時，必須尊重患者的隱私權，并遵守相關法律法規。醫生應該注意不泄露患者的個人信息，如姓名、年齡、住址等。另外，醫生應該將患者的病歷妥善保管，確保它們只能被授權的醫護人員查閱。只有在合法和必要的情況下，才能將患者的病歷提供給其他醫療機構或相關部門。
結尾段：總結。
通過書寫病歷，醫生可以更好地記錄和傳遞信息，為患者提供個性化的治療方案。準確、全面、系統、規范和保密是書寫病歷的重要原則，醫生需要嚴格遵守。在今后的學習和實踐中，我將進一步提高書寫病歷的能力，并努力為患者提供更優質的醫療服務。
專業外傷病歷書寫（案例15篇）篇十四
門（急）診病歷的內容主要包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史、病史記錄、化驗單（檢驗報告）、醫學影像學資料等。
1.認真填寫病人的姓名、性別、出生年月、民族、職業、住址、工作單位、藥物過敏史等。每次就診時，均需寫明科別和年、月、日，記錄內容要簡明扼要，重點突出。
2.記錄病人就診時間、科別、主訴、現病史、既往史等簡要病史和體征（陽性體征、必要的陰性體征）、檢查項目、檢查結果、初步診斷、用藥名稱、劑量和用法以及治療意見，如人院、手術、會診、轉科、留診觀察和回家休息治療等。如需復診，應寫明復診時間、內容及再次接診治療醫師須注意的事項。
3.復診病歷重點記錄病情變化和診療效果。包括就診時間、科別、主訴、現病史、必要的體格檢查和輔助檢查結果、診斷和處理意見及醫師簽名。初步診斷應力求在就診當日或1次一2次復診中確定。對一時難以確診者，可暫寫明某癥狀待診，如“發熱待診（查）”等。
4.急、重、危病人就診時，必須記錄就診時間到分鐘，除簡要病史和重要體征外，應記錄血壓、脈搏、呼吸、體溫、意識狀態、診斷和搶救措施。對門診搶救無效而死亡者，要記錄搶救經過、死亡時間和死亡診斷，并在死亡后6小時內完成搶救記錄。
5.門診病歷記錄完畢，接診醫生要簽全名或加蓋規定的印章，所有門診病歷必須在接診時完成。
6.首診科室接診醫生必須書寫門（急）診病歷，若需請其他有關科室會診或轉診者，由首診科室接診醫生在門（急）診病歷上書寫清楚，開好有關的轉診或會診申請單。若病人行動不便或病情危重，應由首診科室接診醫生負責請有關科室醫生前來會診或作檢查，亦應在門診病歷上書寫會診及檢查結果記錄，提出診療意見，由首診科室負責執行，對病人作妥善處理。
7.實習醫師書寫的門（急）診病歷，應由帶教老師審閱簽字后方可生效。
門診病歷。
初診記錄。
xxxx年xx月xx8。
反復上腹部隱痛3年，加重3個月。
自1996年7月開始，常于飯前感上腹部隱痛，多因飲食不節誘致。伴反酸、唆氣、納差，飯后可緩解。無發熱、黃疽、嘔血及黑便史。近3個月發作較頻繁，疼痛無規律性，疼痛次數增多、加重，進食后不緩解。
過去健康，無肝病及胃病史。
1.大便潛血檢查1.漫性胃炎。
2.胃鏡檢查胃、十二指腸潰瘍。
3.膽囊b型超聲波檢查2.慢性膽囊炎4.雷尼替丁0.l5bidx7d。
醫師簽名：xxx。
復診記錄。
xxx年xx月xx日。
病史同前。服藥后癥狀減輕，食欲稍增加，反酸、吸氣減輕，精力比前好。體檢：鞏膜不黃，腹軟，平坦，上腹輕壓痛。
處理：
14d2.胃復安lomgtidx14d。
3.構椽酸秘鉀l2omgtidx14d。
專業外傷病歷書寫（案例15篇）篇十五
第一條病歷是指醫務人員在醫療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(急)診病歷和住院病歷。
第二條病歷書寫是指醫務人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫療活動獲得有關資料，并進行歸納、分析、整理形成醫療活動記錄的行為。
第三條病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、規范。
第四條病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水，需復寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。計算機打印的病歷應當符合病歷保存的要求。
第五條病歷書寫應當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。
第六條病歷書寫應規范使用醫學術語，文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。
第七條病歷書寫過程中出現錯字時，應當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。
上級醫務人員有審查修改下級醫務人員書寫的病歷的責任。
第八條病歷應當按照規定的內容書寫，并由相應醫務人員簽名。
實習醫務人員、試用期醫務人員書寫的病歷，應當經過本醫療機構注冊的醫務人員審閱、修改并簽名。
進修醫務人員由醫療機構根據其勝任本專業工作實際情況認定后書寫病歷。
第九條病歷書寫一律使用阿拉伯數字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。
第十條對需取得患者書面同意方可進行的醫療活動，應當由患者本人簽署知情同意書。患者不具備完全民事行為能力時，應當由其法定代理人簽字;患者因病無法簽字時，應當由其授權的人員簽字;為搶救患者，在法定代理人或被授權人無法及時簽字的情況下，可由醫療機構負責人或者授權的負責人簽字。
因實施保護性醫療措施不宜向患者說明情況的，應當將有關情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時記錄。患者無近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關系人簽署同意書。
第二章門(急)診病歷書寫內容及要求。
第十一條門(急)診病歷內容包括門(急)診病歷首頁(門(急)診手冊封面)、病歷記錄、化驗單(檢驗報告)、醫學影像檢查資料等。
第十二條門(急)診病歷首頁內容應當包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業、工作單位、住址、藥物過敏史等項目。
門診手冊封面內容應當包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史等項目。
第十三條門(急)診病歷記錄分為初診病歷記錄和復診病歷記錄。
初診病歷記錄書寫內容應當包括就診時間、科別、主訴、現病史、既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結果，診斷及治療意見和醫師簽名等。
復診病歷記錄書寫內容應當包括就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結果、診斷、治療處理意見和醫師簽名等。
急診病歷書寫就診時間應當具體到分鐘。
第十四條門(急)診病歷記錄應當由接診醫師在患者就診時及時完成。
第十五條急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的'記錄，重點記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡明扼要，并注明患者去向。搶救危重患者時，應當書寫搶救記錄。門(急)診搶救記錄書寫內容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內容及要求執行。
第三章住院病歷書寫內容及要求。
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