通過閱讀范文范本，我們可以更好地理解寫作要點和技巧。以下是一些范文范本的示例，希望能夠給大家提供一些寫作的思路和參考。
門診病歷書寫（熱門19篇）篇一
二、中醫科病員的入院、出院、飲食、護理均由中醫決定。診斷、治療以中醫方法為主，必要時可請西醫協助。
三、中醫可按病員病情簽署診斷、病假、死亡等有關醫療*。根據理、法、方、*的原則，認真書寫中醫或中西醫結合病歷(包括門診病歷)。病歷記載要完整、準確、整潔，要簽全名。
四、對于年老、經驗豐富的中醫，應配備水平較高的青、壯年中醫或西學中醫師，作為助手，繼承并整理其學術經驗，積極開展中醫的科研工作。
五、承擔中醫和西醫學習中醫的教學工作，認真帶好進修、實習人員，定期開展中醫學術活動。
六、積極采集民間土、單、驗方，進行整理、篩選、驗*，對確有療效的要推廣應用。
七、積極弘揚中醫的特長，如針灸、推拿、正骨、男科、婦科、皮膚科等，設專科門診方便群眾就醫。
八、院外處方，原則上不轉抄，只能供參考。醫師未見患者，一概不得開處方和抄方。
九、對于特殊的煎*方法及服*時間，醫師要向患者交代清楚，并在處方上注明。
十、中醫治療的住院患者，是否需要隨診，由會診醫師確定，并認真做好記錄，定期隨診。各科中醫隨診的患者，出院前三天經治醫師通知隨診醫師停開中*，以免造成浪費。
十一、在弘揚中醫特長的同時，有選擇地吸收和應用西醫的成功經驗，不斷探索中西。
門診病歷書寫（熱門19篇）篇二
被申請人：_市第一人民醫院。住址：_市沱中路31號。
申請事項：請求省醫學會對申請人與被申請人之間的醫療糾紛作再次醫療事故技術鑒定。
申請理由：
申請人與被申請人醫療糾紛一案，經_市醫學會于_年9月14日作出_醫鑒[_]05號《醫療事故技術鑒定書》，結論為本病例屬三級甲等醫療事故，_市第一人民醫院負輕微責任。申請人不服_市醫學會的鑒定結論，理由如下：
鑒定書的“分析意見”成因不清，自相矛盾，鑒定結論不能令人信服。本醫療事故應由_市第一人民醫院和_縣中醫院對該醫療事故承擔連帶完全責任。
一：申請人對鑒定書“分析意見”的第一項“_縣中醫院于_年3月對病員黃_患急性腸梗阻的診療過程，由于_縣中醫院不能提供當時的完整的病歷資料，無法進行醫療事故鑒定”有異議，而是_縣中醫院根本沒有提供黃_第一次住院腸梗阻造瘺手術的病歷資料，造成不能對_年3月黃_患急性腸梗阻住院，_縣中醫院違反醫療常規對黃_做造瘺手術進行醫療事故鑒定。_市醫學會鑒定書中的爭議要點：“患方_縣中醫院第1次手術處置不當行造瘺術”錯誤，黃_一直主張的是_縣中醫院違反醫療常規對其做造瘺手術是醫療事故。
_年3月黃_患急性腸梗阻住院，_縣中醫就應該要黃_禁食和禁服藥物，應該為黃_進行胃腸減壓和肛管排氣，_縣中醫院沒采取上述措施，在不該做造瘺術的情況下為黃_做造瘺術，也沒對黃_做病理檢查。相反_縣中醫院是讓黃_口服嗎丁啉和幾大瓶甘露醇，氯化鈉，造成黃_病情加重，違反醫療常規對黃_做造瘺手術。
二：申請人對鑒定書“分析意見”的第二項前半部分“_年9月黃_第二次手術，由于_市第一人民醫院快速石臘切片的病理報告將病人炎性組織誤診為“低分化腺癌”，直接影響了手術醫生對病人的預后判斷，從而放棄了糞瘺閉合的最佳手術時機”，沒有異議。但是對后半部“_縣中醫院出院醫囑“門診隨訪”，而患者沒提供門診隨訪記錄，與疾病的延誤也存在因果關系。由于十年前醫療技術限制及快速冰凍切片檢查的局限性。而_市第一人民醫院快速石臘切片診斷結果與病人黃_的損害后果有一定的因果關系，應負輕微責任”，有異議，現從以下幾方面論證。
1：_市醫學會認定了“_市第一人民醫院快速石臘切片的病理報告將病人炎性組織誤診為“低分化腺癌”，直接影響了手術醫生對病人的預后判斷，從而放異了糞瘺閉合的最佳手術時機”，就應得出與病人黃_的損害后果有直接的因果關系，應負完全責任的結論，怎么能說成有一定的因果關系，應負輕微責任呢?可謂_市醫學會成因不清，自相矛盾，偏袒醫院。
2：申請人黃_認為“十年前醫療技術限制及快速冰凍切片檢查的局限性”，不是本病例醫療事故的原因，不能作為醫方將黃_誤診為低分化腺癌的其它因素，除非醫方能證明_年黃_的快速冰凍切片的病理分析在當時的技術能力下，就只能診斷為低分化腺癌，否則_市第一人民醫院“低分化腺癌”的誤診就是本病例醫療事故的唯一原因。
就如_市第一人民醫院在第一次鑒定會上引用《手術中病理診斷圖鑒》總論“…..冰凍切片準確率多報告為94%一97%”來說明其沒有責任一樣，申請人認為《手術中病理診斷圖鑒》是學者編書的觀點，它不是國家權威部門xxx的文件，所以不具有公信力。退一步說就算《手術中病理診斷圖鑒》的這種說法有一定的合理性，但做為患者黃_是不懂醫學的，黃_不知道也不應當知道，黃_看到的是病理診斷報告上清晰的五個字“低分化腺癌”，那么作為醫院，當時院方就應該在病理診斷報告上注明其低分化腺癌準確率為94%一97%，以及快速冰凍切片檢查有局限性，并建議復查和做其它檢查(比如做腫瘤系列檢查、ct鋪助檢查及建議到上級醫院檢查)以確診，_縣中醫院同樣沒有建議黃_復查和做其它檢查以確診，而僅僅根據_市第一人民醫院錯誤的病理診斷報告，也就認定黃_是低分化腺癌，終止了黃_的腸道貫通手術(見_縣中醫院黃_腸道貫通術的病歷)，所以這不是醫方能減輕責任的理由，其責任主體是_市第一人民醫院和_縣中醫院，兩家醫院對該醫療事故應承擔連帶完全責任。
3：_市醫學會以“_縣中醫院出院醫囑“門診隨訪”，而患者沒提供門診隨訪記錄，與疾病的延誤也存在因果關系”就更為荒謬可笑。
首先：_縣中醫院出院醫囑“門診隨訪”，這是放在申請人黃_病歷中的，而病歷在醫院保存，申請人黃_根本就不知道醫生醫囑上有“門診隨訪”。在_縣中醫院認為黃_是低分化腺癌而放棄了對其做腸道貫通手術時，申請人黃_也只有相信醫院，認為自已是低分化腺癌，出院后就一直在家等死，故_市醫學會不能歸結于黃_沒提供門診隨訪記錄，與疾病的延誤存在因果關系。
其次：申請人黃_門診隨訪不隨訪與本病例的醫療事故沒有因果關系，更談不上與疾病的延誤存在因果關系。如果說醫方在黃_出院時明確告訴：“黃_疑似低分化腺癌，門診隨訪，定期復查或到上級醫院檢查”，而黃_又沒門診隨訪，定期復查或到上級醫院檢查，黃_的主要責任無可厚非，遺憾的是_市第一人民醫院病理診斷報告上清晰的五個字是低分化腺癌，_縣中醫院黃_腸道貫通術的病歷也確診黃_為低分化腺癌，黃_出院后就算門診隨訪也改變不了_市第一人民醫院將黃_的冰凍切片病理分析報告為低分化腺癌的事實。門診隨訪是要出費的，只有傻子和有錢人才會在明知自已是惡性癌癥后仍然向醫院丟錢，對于廣大群眾和農村人，沒有人會在知道自已是惡性癌癥的情況下還向醫院丟錢，黃_可是個沒有經濟能力的農村婦女，在醫方明確告之自已是低分化腺癌后就只有在家等死，怎么會還去醫院門診隨訪向醫院丟錢。
縱觀全國各級醫院在病人出院時都有門診隨訪的醫囑，就如餐廳吃飯的客人走時，服務員都會有“歡迎下次光臨”的禮節性的口頭禪以招攬顧客回頭消費，如果醫院都用了這句簡單的“門診隨訪”招攬顧客回頭消費的口頭禪就能免責，那么醫院就不會發生醫療事故，就是醫方因過錯把人醫死了也可以叫死者門診隨訪，死者不來門診隨訪就是死者自已責任。
其三：_縣中醫院出院醫囑上的“門診隨訪”，概念不清，無具體醫囑內容，門診隨訪什么是不清楚的，黃_看到的是_市第一人民醫院病理診斷報告和_縣中醫院醫囑上“低分化腺癌”的診斷結果，她就只能理解為：“門診隨訪”就是拿錢去做放化療，黃_果真去“門診隨訪”做了放化療，那么給黃_帶來的是什么樣的后果，在此我就不多說，從這一層講，黃_沒“門診隨訪”既避免了對自身造成更大的損害，同時也避免了醫院因此造成的更大損害后果，可_市醫學會卻認為是黃_沒“門診隨訪”就是她的過錯，實乃荒謬。
其四：病人在醫院住院治療是一種醫療合同，該合同始于病人住進醫院時，終于病人出院止，合同履行完后該合同對任何一方的行為都沒有約束力，也就是說本病例當合同履行完后，黃_出院，醫方的醫療事故就已形成，它不以任何事情發生而改變，談不上黃_門診隨不隨訪的問題。
當黃_得知她是低分化腺癌時就如一個被人民法院判處死刑立即執行的死囚，在等待隨時執行死刑。黃_忍受著死亡的恐懼和威脅，終日以淚洗面，生活在恐懼和焦慮當中，惶惶不可終日，其精神上受到的打擊是難以想像的。一個被誤診為惡性癌癥的30歲的農村婦女，她以超人的毅力，十年來提著屎袋，聞著惡臭，不能感受正常人排便的暢快，忍受了十年死亡的恐懼和威脅，不能過一個正常人應有的充滿希望和快樂的生活，十年，人生有多少個十年，又有多少個青春十年，醫方的誤診，阻止了對黃_腸道貫通手術，黃_喪失了最佳腸貫通時期，造成黃_現在要做腸道貫通手術幾乎不可能(見黃__年在_二院做腸道貫通手術的病歷)，可是_醫學會卻做出荒.唐的結論“醫方負輕微責任”。
綜上所述：_市醫學會認定“_年9月黃_第二次手術，由于_市第一人民醫院快速石臘切片的病理報告將病人炎性組織誤診為“低分化腺癌”，直接影響了手術醫生對病人的預后判斷，從而放棄了糞瘺閉合的最佳手術時機”這足以說明本病例完全是醫方的誤診醫療過失行為造成，而_市醫學會卻以“_縣中醫院出院醫囑“門診隨訪”，而患者沒提供門診隨訪記錄，與疾病的延誤也存在因果關系。由于十年前醫療技術限制及快速冰凍切片檢查的局限性。得出_市第一人民醫院快速石臘切片診斷結果與病人黃_的損害后果有一定的因果關系，應負輕微責任”，的自相矛盾的荒謬結論沒有科學依據，總之這些都不是該醫療事故的其他因素，本醫療事故的直接唯一原因就是：_市第一人民醫院錯誤的病理診斷報告“低分化腺癌”是病人黃_的損害后果的直接原因。_縣中醫院沒有建議黃_復查和做其它檢查以確診，而僅僅根據_市第一人民醫院錯誤的病理診斷報告，也就認定黃_是低分化腺癌，終止了黃_的腸道貫通手術也是病人黃_的損害后果的直接原因，懇請省醫學會對申請人與被申請人之間的醫療糾紛再次作出公正的醫療事故技術鑒定。
致
四川省醫學會申請人：黃_。
_年十月二十日。
門診病歷書寫（熱門19篇）篇三
姓名：
性別：
年齡：
科別：
＿年＿月＿日。
（一般信息按門診通用病歷要求填寫）。
主訴：病人最痛苦的主要癥狀（或體征）及持續時間。病史：主癥發生的時間、病情發展變化的情況，診治經過。既往史：必要的、特殊的既往史、藥物食物過敏史等。體格檢查：（包括望、聞、切診內容）。
與診斷有關的望、聞、切診的陽性所見，必要的體格檢查等。
舌象（舌體、舌質、舌苔、舌底脈絡）。
脈象（兩周歲以下小兒需察食指絡脈）。實驗室檢查及特殊檢查結果。
辨證分析：歸納四診所得的主癥、陽性體征、舌象、脈象等，扼要分。
析病位、病因、證候屬性、病機轉化。
診斷：含中醫病（癥）名，證名及西醫病名診斷。可寫疑似診斷，但。
門診三次，仍未確診者，應請上級醫師會診，協助診斷。治法：根據辨證寫出指導用藥的理法。
中醫治療：
1、方：運用成方可寫方名及加減，自擬方可寫自擬方名。
或標示“自擬方”字樣。
藥：每行寫四味藥，藥物名稱右上角寫特殊煎、服法，右下角寫劑量“g”可寫“克”。藥方下面寫劑數、用法、用量頻次、特殊注意事項等。
2、中成藥。
3、非藥物療法。
醫囑：進一步診治建議、護理、飲食宜忌、不適隨診、復診建議。
等。
醫師簽名（蓋章）：×××初診記錄。
中醫門診復診病歷規范。
復診日期：
主觀癥狀的變化情況描述：
客觀體征的變化情況記錄：包含望、聞、切診內容。檢查結果：必要的檢查結果，沒有可不填辯證分析：對病情變化的簡要病機分析：
診斷或更正診斷：含中醫病（癥）名，證名及西醫病名診斷。治法：根據辨證寫出指導用藥的理法。
中醫治療：
1、方：運用成方可寫方名及加減，自擬方可寫自擬。
方名或標示“自擬方”字樣。
藥：每行寫四味藥，藥物名稱右上角寫特殊煎、服法，右下角寫劑量“g”可寫“克”。藥方下面寫劑數、用法、用量頻次、特殊注意事項等。
2、中成藥。
3、非藥物療法。
醫囑：
醫師簽名（蓋章）：×××復診記錄。
范例。
姓名：劉××性別：女年齡：29歲。
科別：內科時間：1994年2月5日（初診）。
主訴：尿頻、尿急、尿痛伴腰痛4天。
病史：患者訴4天前外出旅游回來，即出現尿頻、尿急、尿痛，伴少腹脹、腰痛，公司醫務室給予氟呱酸0.2克，每日三次，效果不佳，遂來我院門診就診，現癥見尿頻、尿急、尿痛，腰酸痛，少腹脹，下肢乏力，口干多飲，納差，大便稀。無畏寒、發熱等癥。
望、聞、切診：神志清楚，精神不振，面色紅。語言清晰，呼吸均勻。舌體大小適中，活動靈活，舌質紅，舌苔薄黃而膩，舌底脈絡未見迂曲，脈滑數。
既往史：既往體健，否認藥物食物過敏史。
體格檢查：t36.5°c，bp16/10kpa，心肺未見異常。雙腎區有叩擊痛及壓痛，雙下肢無水腫。
實驗室檢查：
血常規：hb113g/lwbc10.5×109/ln0.80l0.20。
尿常規：glu+pro+wbc0～5個/hprbc0～4個/hp。
辨證分析：患者系外出旅游后，出現尿頻、尿急、尿痛伴腰痛4天，雙腎區有叩擊痛及壓痛，雙下肢無水腫，舌質紅，舌苔薄黃而膩，脈滑數。歸納四診所得，本病當屬濕熱下注之淋證。病位在腎及膀胱，病性屬實。總因濕熱邪毒侵入膀胱，蘊結下焦，致膀胱氣化不利，乃成此證。
診斷：中醫診斷：淋證（濕熱下注）。
西醫診斷：急性腎盂腎炎。
治法：清熱利濕通淋。
方：八正散加減：
藥：木通10g車前仁20g（包煎）扁蓄10g滑石20g（包煎）。
梔子10g。
瞿麥10g。
茯苓10g。
黃柏10g鳳尾草30g甘草5g。
4劑，頭煎加水400ml，水煎20分鐘，取汁200ml，二煎加水300ml，取汁150ml，兩煎混合，日一劑，分二次口服。
醫囑：
1.避風寒，慎起居，飲食宜清淡。
2.按時服藥，忌房事。
3.四天后復診。
4.不適隨診。
門診病歷書寫（熱門19篇）篇四
在今年的眼科護理工作中，我學到了很多東西，現將我一年來的工作總結如下：
認真做好眼科醫生手術的協助工作，做好環境、器械消毒，積極準備手術所需物品并做好術后清理工作，保障手術的順利開展實施。全年無感染病例發生。基本掌握了眼科一些常見病的護理以及一些基本操作，認識到臨床工作的特殊性與必要性。
患者對眼科處置和手術有很大的恐懼心里，針對這一點做好患者心理護理，積極與患者溝通，可能的消除患者心里緊張，真正的把人性化護理體現到工作之中，同時提高注射技術，減輕患者疼痛，增強其治療信心。對待病人和藹可親，態度良好，努力將所學理論知識和基本技能應用于實踐。在此過程中我不斷學習方法和臨床經驗，盡力提高獨立思考、獨立解決問題、獨立工作的能力，不斷培養自己全心全意為人民服務的崇高思想和良好的職業道德。
在實際臨床工作中，我深知開展眼科處置業務的必要性，將眼科處置室的業務由原來單一的取結石擴展到顳淺注射，半球后注射，沙眼濾泡打磨術，取異物，并通過自己的努力和虛心學習新增“淚道沖洗、淚道探通術、電睫倒睫、瞼板腺按摩”填補我院的空白，增加了本科室的業務收入，得到了良好的社會聲譽。今年僅新增項目開展一千余例，得到了患者及臨床醫生的好評。
總的來說，通過上面的眼科工作，我也認識到自己的不足，把眼科護理工作規范化，做到細致入微。加強業務學習，在原有開展項目基礎上進一步向上級醫院虛心學習淚道激光術，這樣可以解決因淚道完全堵塞后探通術無法解決的難題，使這樣的病例得以有效治療，大幅度增加科室經濟收入，希望以后在事業上更上一層樓。
門診病歷書寫（熱門19篇）篇五
門診是醫院的前沿，處理好門診工作對于樹立醫院形象、疾病的診斷、治療、促進疾病康復，減少醫療糾紛有著重要意義。而眼科門診在各科門診中有其獨特性。眼科的病種、用藥、及給藥途徑較多，護理技術相對復雜。這樣眼科門診相應的護理工作對眼科患者的初診、復診，對病情的康復有著至關重要的作用。我科在常規的護理工作中滲透了人性化服務，有效地提高了工作質量。
1環境。
眼科門診應寬敞、明亮、整潔、安靜。以便醫生初步診斷及檢查視力。眼科門診病人以兒童少年、老人居多，家屬相應也多，這需要候診區和診療區分開，以免影響正常秩序，同時要求醫護人員要樹立良好的形象，衣帽整潔，以飽滿的精神狀態接診，不可將不良情緒帶到工作中。運用規范的語言及行為，稱呼要禮貌，說話輕柔和藹，言語親切，體現出對患者的尊重和關心，以消除患者及家屬的不良情緒，獲得他們的認同與支持。
…………余下全文。
門診病歷書寫（熱門19篇）篇六
尊敬的各位領導、各位老師:。
大家好!
xx年即將過去，在這一年來，既有收獲也有失鈔，平凡忙碌中伴著充實，創新擴展中伴著快樂，院領導運籌帷幄，領導有方，及時為我科購進所需的手術和處置器械及辦公用品，科室同事也給予我大力支持和鼎立幫助，使得我取得了一定成績。
一、在實際臨床工作中，我深知開展眼科處置業務的必要性，將眼科處置室的業務由原來單一的結膜下注射、取結石擴展到顳淺注射，半球后注射，沙眼濾泡打磨術，取異物，并通過自己的努力和虛心學習新增“淚道沖洗、淚道探通術、電睫倒睫、瞼板腺按摩”填補我院的空白，增加了本科室的業務收入，得到了良好的社會聲譽。xx年僅新增項目開展一千余例，在原來業務收入的基礎上增收萬余元，治愈率達85%以上，總有效率99%，得到了患者及臨床醫生的好評。
二、患者對眼科處置和手術有很大的恐懼心里，針對這一點做好患者心理護理，積極與患者溝通，最大可能的消除患者心里緊張，真正的把人性化護理體現到工作之中，同時提高注射技術，減輕患者疼痛，增強其治療信心。
三、認真做好眼科醫生門診手術的協助工作，做好環境、器械消毒，積極準備手術所需物品并做好術后清理工作，保障門診手術的順利開展實施。全年無感染病例發生。
一、加強業務學習，在原有開展項目基礎上進一步向上級醫院虛心學習淚道激光術，這樣可以解決因淚道完全堵塞后探通術無法解決的難題，使這樣的病例得以有效治療，大幅度增加科室經濟收入。希望院領導給予支持。
二、把眼科護理工作規范化，做到細致入微。
眼科門診手術室亟待改善和提高情況：
根據眼科門診手術室流程要求，目前業務用房緊張，布局不合理，增加手術感染風險，為了避免醫療風險和醫患糾紛，希望在我院新住院部大樓落成后，在業務用房上給協調解決。
門診病歷書寫（熱門19篇）篇七
三年以上工作經驗|女|27歲(1983年7月1日)。
居住地：北京。
電話：139********(手機)。
e-mail：585858@。
最近工作[1年]。
公司：北京xx醫院。
行業：醫療/護理/保健/衛生。
職位：中醫科醫生。
最高學歷。
學歷：碩士。
專業：臨床醫學與醫學技術。
學校：上海中醫藥大學。
自我評價。
開朗、熱情、有團隊精神。
求職意向。
到崗時間：三個月后。
工作性質：全職。
工作經驗。
2009/6--2010/6：上海xx醫院(500人以上)[1年]。
所屬行業：醫療/護理/保健/衛生。
1、參與xx醫院針灸門診夏季進行的“冬病夏治”，穴位敷貼治咳嗽、哮喘的治療實踐和臨床病例觀察。
2、參與xx醫院針灸門診冬季進行的“保健灸”療法，對脾腎虛寒、手足寒冷等癥狀治療實踐并進行臨床病例觀察。
3、參與xx醫院針灸門診進行的“針灸治療面癱”的病例收集和臨床療效觀察。
4、作為技術指導參與xx醫院肝病病房進行的“腕踝針對減輕tace術后反應”的臨床療效觀察。
教育經歷。
2007/9--2010/6上海中醫藥大學臨床醫學與醫學技術碩士。
2008/12醫師資格證書。
語言能力。
英語(熟練)聽說(熟練)，讀寫(熟練)。
英語等級：英語六級。
門診病歷書寫（熱門19篇）篇八
門（急）診病歷的內容主要包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史、病史記錄、化驗單（檢驗報告）、醫學影像學資料等。
1.認真填寫病人的姓名、性別、出生年月、民族、職業、住址、工作單位、藥物過敏史等。每次就診時，均需寫明科別和年、月、日，記錄內容要簡明扼要，重點突出。
2.記錄病人就診時間、科別、主訴、現病史、既往史等簡要病史和體征（陽性體征、必要的陰性體征）、檢查項目、檢查結果、初步診斷、用藥名稱、劑量和用法以及治療意見，如人院、手術、會診、轉科、留診觀察和回家休息治療等。如需復診，應寫明復診時間、內容及再次接診治療醫師須注意的事項。
3.復診病歷重點記錄病情變化和診療效果。包括就診時間、科別、主訴、現病史、必要的體格檢查和輔助檢查結果、診斷和處理意見及醫師簽名。初步診斷應力求在就診當日或1次一2次復診中確定。對一時難以確診者，可暫寫明某癥狀待診，如“發熱待診（查）”等。
4.急、重、危病人就診時，必須記錄就診時間到分鐘，除簡要病史和重要體征外，應記錄血壓、脈搏、呼吸、體溫、意識狀態、診斷和搶救措施。對門診搶救無效而死亡者，要記錄搶救經過、死亡時間和死亡診斷，并在死亡后6小時內完成搶救記錄。
5.門診病歷記錄完畢，接診醫生要簽全名或加蓋規定的印章，所有門診病歷必須在接診時完成。
6.首診科室接診醫生必須書寫門（急）診病歷，若需請其他有關科室會診或轉診者，由首診科室接診醫生在門（急）診病歷上書寫清楚，開好有關的轉診或會診申請單。若病人行動不便或病情危重，應由首診科室接診醫生負責請有關科室醫生前來會診或作檢查，亦應在門診病歷上書寫會診及檢查結果記錄，提出診療意見，由首診科室負責執行，對病人作妥善處理。
7.實習醫師書寫的門（急）診病歷，應由帶教老師審閱簽字后方可生效。
初診記錄。
xxxx年xx月xx8。
反復上腹部隱痛3年，加重3個月。
自1996年7月開始，常于飯前感上腹部隱痛，多因飲食不節誘致。伴反酸、唆氣、納差，飯后可緩解。無發熱、黃疽、嘔血及黑便史。近3個月發作較頻繁，疼痛無規律性，疼痛次數增多、加重，進食后不緩解。
過去健康，無肝病及胃病史。
1.大便潛血檢查1.漫性胃炎。
2.胃鏡檢查胃、十二指腸潰瘍。
3.膽囊b型超聲波檢查2.慢性膽囊炎4.雷尼替丁0.l5bidx7d。
醫師簽名：xxx。
復診記錄。
xxx年xx月xx日。
病史同前。服藥后癥狀減輕，食欲稍增加，反酸、吸氣減輕，精力比前好。體檢：鞏膜不黃，腹軟，平坦，上腹輕壓痛。
處理：
14d2.胃復安lomgtidx14d。
3.構椽酸秘鉀l2omgtidx14d。
門診病歷書寫（熱門19篇）篇九
為貫徹落實《中共中央國務院關于打贏脫貧攻堅戰的決定》，為進一步提升貧困縣縣級醫院服務能力，助力農村貧困人口脫貧，20xx年4月，上海長征醫院耳鼻喉科林順漲教授、劉海斌博士來到我院，在我科開展對口幫扶工作。
幫扶期間，林教授及劉醫師積極參與我科的日常臨床診療工作。在病房指導期間，堅持工作日每日教學查房，詳細講解專業知識和學術前沿進展的情況。幫扶期間，注重手術帶教，共開展手術11例，指導我科醫師各類疑難手術15例，讓我科對乳突根治、鼓室成形術，鼻內鏡下蝶竇、額竇的開放術等術式的掌握、操作有了更全面的掌握和提高；對耳鼻喉解剖如面神經、乙狀竇的定位等有了進一步的認知和有了提升；在幫扶期間，林教授和劉博士共開展知識講座5次（耳部解剖、鼻部解剖、喉部解剖、眩暈的診斷、耳部手術及面神經的解剖）等等；同時，林教授對于我科的病歷質量存在的問題提出了很多的意見和建議，并且詳盡地進行指導、改進，讓我科的病歷質量及內涵有了極大的進步和提升。在門診的診療過程中，林教授、劉博士接診病人耐心、細心，于細微之處展現功力與真情，在向患者解釋病情的同時，注重語言的通俗化、易懂化，得到了患者的一直好評，展示了專家的風采，對我們科醫生的日常診療方法、表達方式等產生了潛移默化的影響。
上海專家對我科的幫扶，還充分應用了先進的網絡平臺，在平時的診療工作中，遇到的疑難問題，積極向幫扶專家請教，充分發揮了遠程醫療服務在優化醫療資源配置方面的作用。
為我縣居民提供了更加有效的基本醫療衛生服務。
門診病歷書寫（熱門19篇）篇十
二、患者住院期間的病歷，在病房要加強保管，凡借閱病歷者一律簽字。
三、病歷中各種表格均按順序排列，不得撕毀、拆散、涂改或丟失，用后必須歸還原處。
四、病歷一般不允許出病區，需要手術、特殊檢查的患者病歷應由相關科室人員負責攜帶。患者出院或死亡后，病歷按出院要求順序排列整齊，送病案室保管。
文檔為doc格式。
門診病歷書寫（熱門19篇）篇十一
一、住院病歷應由護士長進行管理，護士長不在時由值班護士負責，醫護人員均按管理要求執行。
二、患者住院期間的病歷，在病房要加鎖保管、嚴格交接，凡借閱病歷者一律簽字。
三、病歷中各種表格均按順序整齊排列，不得撕毀、拆散、涂改或丟失，用后必須歸還原處。
四、病歷一般不允許出病房。需要手術、特殊檢查的患者病歷應由相關科室人員負責攜帶。患者出院或死亡后，病歷按出院要求順序排列整齊，送病案室保管。
文檔為doc格式。
門診病歷書寫（熱門19篇）篇十二
方案概述：
天方達易迅電子病歷《門診醫生工作站》系統主要功能就是幫助門診醫生規范、高效的完成日常處方、病歷的書寫和維護。查閱醫院藥品信息。完善個人、醫院、科室的病歷、處方、申請單、診斷模板，操作快捷、方便。
方案內容：
易迅電子病歷——門診電子病歷系統，不僅從管理方面優化門診流程，而且從臨床方面實現了對門診流程的優化，最大程度縮短病人等候時間，提高門診醫生工作效率，取得了顯著的效果。對門診流程的優化具有重要意義。其作用表現在以下幾個方面：
1.智能化分診排隊功能，可以根據醫院的實際情況靈活設置叫號類別和排隊方式，可以與第三方叫號系統無縫連接。
2.結構化病歷書寫，模板式輸入，可實現續打、套打等多種特殊打印功能。
3.仿真式處方瀏覽，可通過拼音五筆簡碼和大量處方模板加快處方錄入速度。
4.通過點選式錄入并結合常見模板，可輕松開具檢查檢驗申請單。
5.通過先進的數據同步技術，可以實時查看檢查檢驗報告單的情況。
方案優勢：
1.通過唯一的id號例如：條形碼或ic卡對就病人進行管理，對于復診的病人加快了就診的速度，很多復診病人的基本信息如：姓名、住址等信息，不用重復錄入。2.通過醫生開出的電子處方，以及在開處方時和現有的藥房庫存管理相結合，能避免病人在收費處和醫生之間的往返次數，例如：劃價時，出現病人錢帶的不夠、藥房沒有處方中的藥品等情況，病人就要到醫生處重新改處方再到收費處繳費，要往返多次，使用醫生工作站后，醫生直接就能判斷出藥房有沒有藥品，并能自動計算出處方的價錢，減少了病人的往返。
3.醫生隨時可以調出病人的信息，包括：還有多少人在候診、已經完成的就診人次，每天完成的處方數量。
4.醫生開出的處方，直接傳遞給收費處和藥房，不用病人拿處方進行劃價，避免出現跑方的情況，能提高醫院的藥品收益。
5.對醫生開除的處方，能進行有效金額限制，避免出現高價處方。
6.能隨時統計醫生開出單個藥品的數量，醫生開出所有藥品的名稱和數量，統計單個藥品所有醫生開出的數量，對醫務科可以對醫生開出的藥品進行全面的監控和管理。
7.通過醫生診臺和分診系統的連接，能優化病人候診的環境和就診次序，能很好的解決醫患關系。
一、與門診掛號系統的接口。
當病人在掛號處掛完號以后，門診系統將會從掛號系統中獲取病人的基本信息和掛號信息。門診系統開始就診后將會自動回傳就診標志給掛號系統。
二、與門診收費系統的接口。
當門診醫生開完處方和申請單以后，門診收費系統將會從門診病歷系統中獲取病人的基本信息和收費項目信息。門診收費系統收完費后將會回傳收費標志到門診醫生工作站和藥房藥庫系統。
三、與藥房系統的接口。
當門診醫生開完處方以后，門診藥房系統將會從門診病歷系統中獲取病人的基本信息和藥品項目信息。門診藥房系統發完藥后將會回傳發藥標志到門診醫生工作站。
四、與檢查檢驗系統的接口。
當門診醫生開完申請單后，檢查檢驗系統可以通過病人的就診卡號從門診電子病歷系統中獲取到病人的基本信息以及將要檢查的項目。病人做完檢查后，與檢查相關的診斷信息和圖片信息將會自動回傳到門診電子病歷中。門診系統可將這些信息整合在一起形成報告顯示出來以便查看。
制定嚴密的實施方案：
門診醫生工作站是一個比較復雜的系統，因此必須嚴格地按照系統工程的規范來實施項目管理，科學地劃分工作階段，并對每個階段規定明確的任務、起點和終點，每個階段都要有易于檢查的目標，每個階段結束后，都要有專家小組進行評審，只有評審通過后才能進入下一階段的工作。所有這些工作，可以通過嚴密的實施方案加以詳細的控制。天方達公司在建立全國各地近百家醫院信息系統的過程中積累了豐富的經驗，全面掌握了如何利用電腦對醫院的日常業務進行規范，形成了完善而嚴密的實施方案，這些將對貴院電腦系統的建立起到積極的作用。
售后服務承諾：
天方達公司一直致力于醫療保健行業計算機管理信息系統的開發和實施工作，積累了很多寶貴的經驗，技術實力雄厚，與許多硬件供應商有著緊密的聯系，掌握著計算機行業的最新信息和技術。針對醫院門診電子病歷系統，天方達公司將提供以下的主要服務：
安裝培訓服務。
在系統實施期間，公司將指派專業的工程師到用戶現場軟件的安裝、培訓和實施服務。詳細的實施方案由項目實施工程師制定。
免費維修服務。
對于軟件系統，天方達公司提供一年的免費維護服務，在系統的實施階段，派專人到現場進行維護；系統正式運做以后，如出現緊急問題，在保證1小時內及時響應醫院的維修申請，同時，提供電話咨詢和遠程維護等多種形式的服務，如果電話咨詢和遠程維護解決不了問題時，公司將提供上門服務在和用戶協商商定后在12小時內到達現場提供現場技術支持。通過電話咨詢和遠程維護、以及現場服務最終達到系統能夠7天/24小時不間斷運作的目的。
永遠免費的錯誤更正服務。
軟件系統，在系統正式運行之日起一年內后，公司另行收取系統維護費，費用由雙方另行協商。
門診病歷書寫（熱門19篇）篇十三
目前，電腦對人們的重要性那是不言而喻的，但是同時也會給人們的生理和心理方面都有影響的，為此科學使用電腦，減少電腦和網絡的危害是十分必要的。電腦族久坐電腦前的保健注意項：
1.增強自我保健意識。
工作間隙注意適當休息，一般來說，電腦操作人員在連續工作1小時后應該休息10分鐘左右。并且最好到操作室之外活動活動手腳與軀干。平時要加強體育鍛煉，增強體能，要定期進行身體檢查和自我心理測定。
2.注意工作環境。
電腦室內光線要適宜，不可過亮或過暗，避免光線直接照射在熒光屏上而產生干擾光線，工作室要保持通風干爽，能使那些有害氣體盡快排出，盡量用非擊打式打印機減少噪音。
3.注意正確的.操作姿勢。
應將電腦屏幕中心位置安裝在與操作者胸部同一水平線上，最好使用可以調節高低的椅子。坐著時應有足夠的空間伸放雙腳，不要交叉雙腳，以免影響血液循環。
4.注意保護視力。
要避免長時間連續操作電腦，注意中間休息。要保持一個最適當的姿勢，眼睛與屏幕的距離應在40-50厘米，使雙眼平視或輕度向下注視熒光屏，這樣可使頸部肌肉輕松。
5.注意補充營養。
電腦操作者在熒光屏前工作時間過長，視網膜上的視紫紅質會被消耗掉，而視紫紅質主要由維生素a合成。因此，電腦操作者應多吃些胡蘿卜、白菜、豆芽、豆腐、紅棗、橘子以及牛奶、雞蛋、動物肝臟、瘦肉等食物，以補充人體內維生素a和蛋白質。
6.注意保持皮膚清潔。
電腦熒光屏表面存在著大量靜電，其集聚的灰塵可轉射到臉部和手的皮膚裸露處，
7.電腦族可多喝。
綠茶、菊花茶。長期使用電腦者，易患眼病。專家認為，平時多喝綠茶可起到一定的抗輻射作用。此外，菊花對治療眼睛疲勞、視力模糊有很好的療效。
門診病歷書寫（熱門19篇）篇十四
拉布拉多獵犬(簡稱：拉布拉多)是一種中大型犬類，天生個性溫和、活潑、沒有攻擊性和智商高，是適合被選作導盲犬或其他工作犬的狗品種，跟黃金獵犬、哈士奇并列三大無攻擊性犬類之一，毛屬短毛，外層直且緊密內則為柔軟且能防水御寒的內層毛皮，如水獺般的跟腳趾間的蹼使它們非常適于游水，拉布拉多的標準花色有三種：黑、黃、巧克力。
中文學名：拉布拉多犬。
拉丁學名：labradorretriever。
別稱：拉布拉多、拉不拉多、拉拉。
界：動物界。
門：脊索動物門。
亞門：脊椎動物亞門。
綱：哺乳綱。
亞綱：真獸亞綱。
亞綱目：食肉目。
亞目：犬形亞目。
目科：犬科。
亞科：犬形亞科。
屬：犬屬。
種：單獵犬。
特征：
從肘部到地面的'距離等于肩高的一半。胸部延伸到肘部，但不會給人很深的印象。身軀必須有足夠的長度，允許步伐直、自由且有效;但它決不能在輪廓上顯得矮而身體過長或高而腿細長。
體質：體質和骨量整體比例勻稱。拉布拉多獵犬必須顯示出工作條件下的肌肉(發達)，不能過分肥胖。體長與肩高度比例約為12：11。
門診病歷書寫（熱門19篇）篇十五
每個應屆畢業生在學校畢業前都需要進行畢業實習，以下是由中國人才網提供一篇實習心得范文，提供給應屆畢業生寫心得時參考所用。更多實習材料盡在shixi/。
二門診的一周很快就過去了，這七天里，我對社區醫院的環境有了一個粗略的印象，也讓我有了一些思考。
大概是受小的時候家屬區里的醫務室的溫馨環境的影響，我一直在心中保留著做一個社區醫生的小愿望。因為我覺得社區醫生有更多的時間和精力和患者的家庭形成良好的信任和情感基礎，這在中國這一特定的環境下，非常有助于提高患者的就醫依從性。門診的患者每天來來去去，其中有很多患者，不過是走馬觀花的看醫生，并沒有好的依從性，這一點對于中國廣大的慢性病患者是非常不好的;還有一些患者對于醫生有著強烈的不信任感，這與現在的醫療大環境不無關系，但也與醫生因為自身工作繁忙，沒有時間和精力與患者進行良好的溝通有關。對于這兩點問題，我一直認為，有責任感和醫術高超的社區醫生是一種解決問題的方法。
在社區門診的這些天，讓我對這一點有了更多的信心，因為我在這里收獲了很多知識和感動。
二門診的老師們，學識都很淵博，很受患者尊重。這也是我很喜歡全科醫生的一點，他們看上去都親切而低調，但他們卻是有著大醫院專科醫生不能小覷的廣博的知識，看似信手拈來的功夫，卻是患者就診的第一道守護者。雖然看每個病人的時間還是有限，但是他們還是比專科醫生多了一份熱情和親切，對患者的教育和指導也要多一些。尤其是很多患者已經在大醫院就過醫，他們在二門診開藥的同時，醫生們也不錯過任何宣教的機會，這一點，使我更加堅信，也許大醫院的醫生對于最新的知識有著更深入的了解，用藥更有把握，但是社區醫生在患者教育這方面所起的作用是絕不亞于他們的。
很遺憾，給我安排入戶的那天并沒有入戶，所以我失去了一次很好的深入了解社區醫生工作的機會。但是那天在兒童保健的智力篩查門診，我還是更加深刻的感受到了社區醫生在患者的基礎保健工作中的不可替代的重要作用，也讓我回憶起了小時候在家屬區里醫務室里疫苗接種或是看病的溫馨經歷。可以想見，入戶這種更加體貼周到的醫療行為，對于很多醫療觀念比較淡薄的患者的母嬰健康保障是非常有必要的。
當然二門診有很多好處，我還是感受到了一些不得不面對的問題。總體上，二門診還是北醫三院的一部分，所以綜合水平是很好的，這帶來了很多除了一萬五千人的社區居民以外的臨近的社區患者。雖然很多患者在家門口就能看上病，十分方便，但是如此龐大的患者群體，每個診室還是門庭若市，患者還是要等待，醫生們也是很忙碌，每個病人獲得的時間并沒有比大醫院多上多少，醫生們與患者也并不是特別熟悉，對患者的宣教也不是特別有效，這一點讓我覺得還是有點小遺憾的。但是這個也許是國內現在醫療條件不均衡下的必然產物，所有好的醫院都是人山人海，二門診也不除外。依托著三院的強大的支持，二門診的醫生們有了較好的再教育的條件，但是相對于大醫院的專科醫生，他們還是少了許多參加高水平研討會和國際會議等高水平的學習機會。所以在治療上，很可能會有一些與專科醫生不同的治療意見，這點不僅會不利于患者的治療，也不利于全科醫生自己的成長。與此相應的，在這個化驗檢查對高精醫療檢驗儀器高度依賴的時代，社區醫院與大醫院也有一定差距，這個也是限制社區醫院的診療范圍的一個因素吧。
新的醫療改革正在進行，我這短短一周的實習感受使我相信，社區醫院作為醫改的重要環節，會越來越受到重視，獲得越來越多的醫療資源，發揮越來越大的作用。
熱門閱讀文章：
幼兒園教師。
實習心得體會。
旅游業實習心得。
門診病歷書寫（熱門19篇）篇十六
項目。
基本要求。
一般項目處方內容及用法合理用藥其它考核內容及方法。
扣分標準。
處方書寫要求由具有處方資格的醫師書寫，字跡清晰，藥品易辨認。麻醉處方。
書寫由有麻醉處方資格醫師書寫。處字跡不清、藥品名不易辨認一處扣3分。修改、方中修改、增加、減少之處均需要醫師簽名。
增減之處無簽名或簽名不全一處扣2分。
門診處方：姓名、性別、年齡、日期、科別、住址、診斷住院處方：
缺一項扣0.5姓名、性別、年齡、日期、住院病歷號、科別、診斷麻醉處方要求填寫身份證分。麻號碼(患者及代辦人)
醉處方不符合要求一處扣5分。
處方內容包括：藥物名稱(不得用兩種文字，分子式，自編縮寫，錯別字)、劑型、數。
未按規定書寫扣2分。
根據病情合理用藥。
有配伍禁忌扣1分，不利相互作用的扣1分。
調劑者、核對者簽全名。少一項扣1分，簽名不清、不全扣1分。
項目。
一般項目10分。
首次記錄分。
復診記錄5分。
疑難病例考核內容及方法扣分標準。
一般項目齊。
分；未填寫藥物過敏史扣。
5鐘；分；診療過程中新發現有藥物過敏史應寫明具體藥物名稱，無藥物過敏史則填寫“無”；診療過程藥物過敏時，未按要求增補過敏藥物名稱等扣5分。中發現藥物過敏時，應及時增補過敏藥物名稱、注明時間并簽名。
首診記。
錄
主訴；癥狀、部位、時間完整，簡明扼不完整一項扣5分；不能反映主要疾病發展經過及。
要。現病史；簡述疾病發展經過、診療過程扣5分；無重要鑒別資料扣5診療過程，及重要的鑒別診斷資料，涉及其它醫療機構的，應記錄其他醫療機構名分；敘述層次不清扣3稱。應敘述層次清分。缺既往史扣5分。楚。
既往史；與本次就診相關的疾病史和家族史。
不完整一項扣5分；超過20個字扣。
3復診記分。不能反映主要疾病發展經過及。
錄
敘述層次不清扣3分。
疑難病。
屬疑難病例，而未請上級醫師或專科醫師會診扣10分。
例同。
5分。
體檢檢一醫師接診同一病癥三次未確診者，必須請上級醫院或專科醫師會診并記錄。
簡明記錄陽性體征、重要的陰性體無體格檢查記錄扣20查征；
復診體檢：重點記錄陽分；缺漏影響診斷的重20分。
輔助檢查0分。
初步診斷10分。
診療意見15分。
簽名分。
特殊檢查(治療)及門(急)診手術知情同意書60分。
性體征及體征變化。
要體征一處扣5分。
記錄就診前在其他或者本醫療機構己進行的檢查。在其他醫療機構檢查的，缺記一處扣。
21應記錄醫療機構名稱、檢查時間、項目、檢查編號(ct、病理檢查)及結果，有無報分；缺醫療機構名告單等。
稱等項目一處各0.5分，未做檢查的除外。
診斷正確、主次排列有序，診斷用語規。
范；診斷難確定的，應在診斷名稱后診斷不確切，依據不充分扣5分；主次排列顛倒扣1分；診斷加“？”。
用語不規范扣2分；在難以確定的診斷名稱后未加“？”的，扣5分。
根據初步診斷決定需要進行的檢查、治。
療。處理意見中所用藥物要寫明劑型、不合理、不正確、不及時一處扣。
必要時可要求患者簽名。應注明是否需要復診及并且要求患者簽字扣5分。復診要求。
5清晰可辨認，簽全名。
簽名無法辨認的扣3分；不簽全名扣3分不簽名扣5分。
門、急診手術，特殊檢查(治療)前，須履行知情同意談話制度，要求患者(或。
無相關資料的科室扣30。
代理人)在知情同意書或記錄上簽。
分；相關資料項目不全一字。特殊檢查、治處扣1分；缺登記一例扣5療(手術)談話記錄填寫完整。
分；特殊檢查(治療)或手術前無知情同意談話及簽字者一例扣5分。
無留觀記錄扣10分；無簽名扣5分；簽名不全或上級醫師無。
名。急診搶救病人應隨時記錄搶救情冠簽一處扣3分。留觀記錄不完整一項扣。
2況，包括搶救日期與時間、病情變化及相應的搶救措施、檢查結果、參與搶救醫師分；的姓名、職稱及意見等。因搶救未能及時書寫記錄的，應在搶救后即時據實補記(不未及時記錄搶救記錄扣10分，記錄不完整一項扣2分，無醫得超過6小時)，并注明搶救及記錄時間。危重病人應記錄與家屬談話情況內容，且師簽名扣5分，簽名不全扣3分。要求病人家屬簽字。記錄醫師簽全名，如有上級醫師參與搶救應冠簽名。
病歷規范化過程中應注意的問題：
1、保證書寫的時效性；
3、保證記錄的完整性；
4、保護患者的隱私權；
5、病歷記錄要充分體現醫生履行的告知義務并要求病人或家屬簽具明確意見。
（四）、檢查申請單評分標準。
1、檢查申請單書寫要求用規定筆墨書寫，字跡清楚。
2、檢查申清單項目填寫齊全，無缺項（姓名、年齡、性別、住址、住院號、臨床診斷印象、科別、簽名、日期）。
3、醫師書寫檢查申請單，要書寫仔細并且有專科查體情況、陽性體征及必要的陰性體征。
門診病歷書寫（熱門19篇）篇十七
呼吸內科病歷書寫與其他內科相同，但應注意以下幾點：
（一）病史。
1．一般項目中職業應寫明具體工種，因不少工作與呼吸系統疾患有關，如坑道工、磨粉工等易患矽肺。
2．現病史對呼吸系統癥狀描寫應格外詳細具體，如咳嗽應詢明時間、頻率；咯痰則須明確痰量及其性狀，是否帶血；咯血則須明確每次血量、持續時間、伴發癥狀；呼吸困難則應詢問起始時間、頻率、吸氣性抑或呼氣性、程度、緩解方法等。要親眼觀察痰的量及性狀，嗅痰的氣味，住院過程中每天觀察。
3．過去史應詳詢呼吸系統疾患及其治療史，并應注意該病與目前疾患的關系，不論過去病史年限多久，如目前未愈，均應在現病史中記述，如已痊愈或有相當一段時間無癥狀休征，則應放在過去史中。
4．個人史應特別注意職業、工種、居住環境條件和特殊愛好。吸煙應寫清年限，每日吸煙支數及戒煙情況。
（二）體格檢查應注意呼吸頻率、深淺、類型、體位，包括呼吸困難的類型。口腔尤其應注意齒病，口腔粘膜及扁桃體大小，是否附有膿性分泌物等。注意頜下、頸部及鎖骨上淋巴結有無異常。胸部應作為重點詳細檢查，肺部的陽性和陰性體征均應逐項具體記明，特別要寫明羅音的部位、大小、性質，并應與胸膜摩擦音、腸鳴音及其他夾雜音鑒別。住院病人應每天檢查，觀察變化情況。由于心、肺密切相關，心臟體征也應仔細檢查和描寫，包括心尖搏動部位、心界大小、心尖部心音強弱、雜音。老年人由于動脈硬化或高血壓，一般a2＞p2。但肺氣腫、肺心病時由于肺動脈高壓，可表現a2＞p2或p2=a2，故應注意p2和a2的關系；慢支、肺氣腫、肺心病時應注意劍突下搏動、心音及雜音情況。注意聽頸靜脈回流情況。背部檢查應在胸腹部檢查結束后，與腎區叩擊痛、脊柱檢查等一起進行，以免病人反復起坐和躺下，增加病人負擔。檢查肝臟要注意下界，也要檢查上界，要注意浮腫情況，包括下肢、腰骶部。不應忘記檢查指、趾端發紺情況，杵狀指、趾等。
（三）檢驗及其他檢查血紅蛋白、紅細胞和白細胞計數及其分類，在診斷肺部疾患中也有重要參考價值。如肺氣腫、肺心病引起缺氧時，血紅蛋白和紅細胞可能增加，而白細胞計數增加，提示可能有肺部感染。呼吸道感染者，可能時均應作痰涂片鏡檢、痰培養；下呼吸道感染者，應取深部咯出之痰，或以環甲膜穿刺取分泌物作培養。一般抗菌治療不易奏效者，還應作厭氧培養及真菌培養。在有條件的單位，除痰培養外，均應同時作血培養。痰、血培養應反復多次，尤其是痰培養應3次以上，并應注意挑選膿性部分培養，無痰時可行超聲霧化后取痰。年輕人的肺部疾患應注意除外結核，反復多次痰找耐酸桿菌。老年人，尤其是痰中帶血者，應除外肺癌，應反復多次痰查癌細胞，必要時應作纖維支氣管鏡檢查，對長期咯棕黃色痰者，勿忘記取痰找肺吸蟲卵。其他，如血沉，肝、腎功能測定，在某些肺部疾患時也可能有一定程度的改變，應酌情檢查。血清學檢查對肺炎病例而有支原體、鉤體或病毒感染可疑者，酌情送檢冷凝集試驗、鉤體凝溶試驗、流感及腺病毒等血清學檢查對診斷是很有幫助的。胸部x線檢查是必不可少的，可行胸部透視或胸部后前位攝片，必要時可拍攝側位片、ct片和體層片等。
肺部疾患時可同時影響或并發其他臟器病變，或引起身體其他部位的損害；肺部疾患也可能為全身疾患的一部分，或其他臟器的病變累及肺部，因此在詢問病史、體格檢查、檢驗及器械檢查時，均應開闊思路，綜合分析、判斷，而不能僅局限于胸部疾患。
門診病歷書寫（熱門19篇）篇十八
（一）凡出院（死亡）72小時后的病案都應回收到病案室，復印病歷有關資料必須在病歷歸檔后到病案室辦理。
（二）只允許患者本人或其代理人、死亡患者近親屬或其代理人、保險機構、公安和司法機關，持有效證件復印病歷的有關資料。
（三）要求復印者需出具有效證件，到病案室按章辦理復印有關資料事宜。
（四）復印或者復制病歷資料時，應當有病案室工作人員和申請者在場，復印或者復制的病歷資料經申請人核對無誤后，需加蓋病案室證明印章方視為有效。
（五）嚴禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷資料。除涉及對患者實施醫療活動的醫務人員及醫療服務質量監控人員外，其他任何機構和個人不得擅自查閱患者的病歷，()外單位因科研、教學需要查閱病歷時，需經醫務科批準后方可在病案室查閱。
（六）病案只限于本院臨床、教學、科研人員借閱，且不得隨意帶出病案室。如必須借出時，需辦理借閱手續，并在2周內歸還，過期歸還者按違規處罰。
（七）為科研或教學大批量借閱病案時，須事先與病案室約定時間，由病案室按時供給，每次借閱不得超過三十份，并保留在病案室指定的柜內，一個月后歸檔。
（八）病案室受理復印或者復制病歷資料完畢后，能夠按照省物價部門規定向申請者收取工本費，并出據發票。
將本文的word文檔下載到電腦，方便收藏和打印。
門診病歷書寫（熱門19篇）篇十九
完成住院病歷寫得好與差，直接反映了一個人的工作態度及業務水平，門診病歷往往是多個人的共同成果，由于不連貫性，很難說明某一個醫師的業務水平，事實上醫院對門診業務的考核也是輕描淡寫，故臨床醫師不予重視。
2．3由于受多種因素影響，門診病歷難以一班書寫完整如輔助檢查的不及時報告，醫師無法客觀地分析病情及正確地診斷；病人的文化程度不一樣，對疾病認識、表述的深刻及確切程度也不一樣，而門診醫師沒有過多的時間進行“去粗取精”，因而影響了門診病歷的內在質量。
2．4缺少上級醫師的監督與指導門診診療過程，醫師與病人是一對一的進行，醫師對病史的采集及疾病的判斷是一次性完成無法復查，因此，上級醫師無法監督及指導下級醫師．這與住院病歷的管理截然不同。
3、解決質量問題的對策。
3．1強化質量意識，加強質量教育強化門診病歷的質量意識，使每一個臨床醫師都認識到門診病歷質量的重要性。門診病歷不僅反映病人即時的疾病狀態及處理情況，也為以后復診提供了資料和依據；門診病歷，《江蘇衛生事業管理》2000年第2期(第11卷總第54期由病人保管并攜帶，隨著病人的流動而到處展示，展示對象可以是本院不同科室也可以是不同醫院。這一展示可比較出各科室或各個醫院的形象及水準。因此，每個臨床醫師要有較強的質量意識。在開展質量教育時，要注意發現問題，做到有的放矢，防止空洞的說教或簡單的處罰，要從思想上糾正輕視門診病歷的傾向。對于新分配到醫院的住院醫師，從一開始就要使其形成良好的質量意識，上級醫師要注意樹立榜樣，以身作則，這樣才能教育好下級醫師。
3．2加強考核，責任到人書寫門診病歷要嚴格按照《規范》的規定執行，檢查中著重加強對門診病歷的考核，責任落實到人。一份不合格門診病歷，問題出在哪個環節，該由誰負責就由誰負責，并不因為一份門診病歷由多人書寫而無人負責。門診病歷的質量考核應納入個人業務考核，要具體通報考核中發現的問題，與獎懲掛鉤。
3．3各科室要加強監控對于各病區接診的新病人，接診醫師除審閱院前病情資料外，同時要注意檢查門診病歷質量，對存在明顯質量問題或重大缺陷應及時反饋科室。此外在進行三級查房和現住院病歷質量檢查時，一并檢查門診病歷質量，發現問題及時指出。
3．4質量管理委員會要發揮更有效的作用醫務科牽頭，院質量管理委員會定期組織有關人員到門診抽查門診病歷質量，抽查情況以臨床科室為單位進行分類、匯總，通報評分，抽查結果作為對科室工作考核的重要內容之一，考核結果與科室獎懲掛鉤，加大考核力度，更有效地發揮質量管理委員會的作用。