通過總結心得體會，我們可以發現自己的優點和不足，進而進一步提升自己。這是一篇精彩的心得體會，作者通過真實的經歷和深入的思考，給我們帶來了很多新的感悟。
病歷書寫規范心得體會（優秀24篇）篇一
脂肪肝是一種常見的慢性肝病，其特征為肝細胞內脂肪的異常積聚。隨著現代生活方式的改變，脂肪肝患者數量大幅增加，對于醫務工作者來說，正確書寫和記錄患者的病歷是非常重要的。通過書寫脂肪肝病歷，可以更好地了解患者的病情變化、治療效果以及指導未來的治療方案。在實踐中，我積累了一些心得體會，現在分享給大家。
第二段：書寫準確性。
書寫脂肪肝病歷的第一要求是準確。我們要嚴格按照格式填寫病歷，包括個人基本信息、入院時間、主訴、既往病史、家族史以及詳細的體格檢查和實驗室檢查結果等。在寫病歷時，不能有任何錯誤和遺漏，因為這些信息在后續的治療中至關重要。此外，我們還要注意書寫的規范性，用詞準確，語句通順，不要使用口語化的表達方式。這樣可以方便其他醫務人員對病況進行準確的判斷和交流。
第三段：注意觀察記錄。
在書寫脂肪肝病歷時，我們不僅要注重患者個人信息的完整性，還要重點關注病情的變化和治療效果的觀察記錄。在每一次隨訪中，我們要詳細記錄患者的癥狀改善情況、體征變化以及各項檢查結果等。如果患者的病情出現波動或者有明顯的進展，我們應該及時記錄，并進行詳細分析。此外，在記錄過程中，我們還要注意描述的客觀性，盡量避免主觀臆斷和個人漏洞的影響，以確保記錄的準確性和信任度。
第四段：提供治療方案。
書寫脂肪肝病歷不僅僅是為了記錄患者病情，更重要的是為患者提供治療方案。在病歷中，我們要清晰地羅列出目前所使用的治療方案，并詳細記錄患者的服藥情況、療程和療效等。同時，我們還要在病歷中提供諸如飲食建議、生活習慣改變等非藥物治療措施，以促進患者康復。此外，如果在隨訪過程中，發現患者病情沒有改善或者出現并發癥，我們應該及時調整治療方案，并在病歷中進行記錄和反饋。
第五段：反思和學習。
書寫脂肪肝病歷不僅可以總結病例經驗，更重要的是反思和學習。通過對患者病情的觀察和記錄，我們可以不斷反思自己的治療方案和方法，分析治療效果和不良反應的原因，并在后續的工作中進行改進和優化。此外，我們還可以通過研讀相關文獻、參加學術會議等方式，不斷學習和掌握新的治療方法和理論知識，以提高自己的臨床水平和治療能力。只有不斷學習和進步，我們才能更好地服務于患者，提供更有效的治療手段。
結論：
正確書寫和記錄脂肪肝病歷是一項責任重大的工作，它關系到患者的診斷、治療以及未來的康復。通過準確、詳實、規范的病歷記錄，我們可以更好地了解患者的病情變化、治療效果以及指導未來的治療方案。同時，書寫脂肪肝病歷也是一次自我反思和學習的機會，通過不斷總結經驗、學習新知，我們可以提高自己的臨床水平并為患者提供更好的醫療服務。在今后的工作中，我們應該時刻保持謙虛、勤奮和創新的態度，不斷提高自己的能力，為患者帶來更美好的未來。
病歷書寫規范心得體會（優秀24篇）篇二
第一條病歷是指醫務人員在醫療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(急)診病歷和住院病歷。
第二條病歷書寫是指醫務人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫療活動獲得有關資料，并進行歸納、分析、整理形成醫療活動記錄的行為。
第三條病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、規范。
第四條病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水，需復寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。計算機打印的病歷應當符合病歷保存的要求。
第五條病歷書寫應當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。
第六條病歷書寫應規范使用醫學術語，文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。
第七條病歷書寫過程中出現錯字時，應當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。
上級醫務人員有審查修改下級醫務人員書寫的病歷的責任。
第八條病歷應當按照規定的內容書寫，并由相應醫務人員簽名。
實習醫務人員、試用期醫務人員書寫的病歷，應當經過本醫療機構注冊的醫務人員審閱、修改并簽名。
進修醫務人員由醫療機構根據其勝任本專業工作實際情況認定后書寫病歷。
第九條病歷書寫一律使用阿拉伯數字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。
第十條對需取得患者書面同意方可進行的醫療活動，應當由患者本人簽署知情同意書。患者不具備完全民事行為能力時，應當由其法定代理人簽字;患者因病無法簽字時，應當由其授權的人員簽字;為搶救患者，在法定代理人或被授權人無法及時簽字的情況下，可由醫療機構負責人或者授權的負責人簽字。
因實施保護性醫療措施不宜向患者說明情況的，應當將有關情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時記錄。患者無近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關系人簽署同意書。
第十一條門(急)診病歷內容包括門(急)診病歷首頁(門(急)診手冊封面)、病歷記錄、化驗單(檢驗報告)、醫學影像檢查資料等。
第十二條門(急)診病歷首頁內容應當包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業、工作單位、住址、藥物過敏史等項目。
門診手冊封面內容應當包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史等項目。
第十三條門(急)診病歷記錄分為初診病歷記錄和復診病歷記錄。
初診病歷記錄書寫內容應當包括就診時間、科別、主訴、現病史、既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結果，診斷及治療意見和醫師簽名等。
復診病歷記錄書寫內容應當包括就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結果、診斷、治療處理意見和醫師簽名等。
急診病歷書寫就診時間應當具體到分鐘。
第十四條門(急)診病歷記錄應當由接診醫師在患者就診時及時完成。
第十五條急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡明扼要，并注明患者去向。搶救危重患者時，應當書寫搶救記錄。門(急)診搶救記錄書寫內容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內容及要求執行。
第三章住院病歷書寫內容及要求。
第十六條住院病歷內容包括住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查(特殊治療)同意書、病危(重)通知書、醫囑單、輔助檢查報告單、體溫單、醫學影像檢查資料、病理資料等。
第十七條入院記錄是指患者入院后，由經治醫師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄。可分為入院記錄、再次或多次入院記錄、24小時內入出院記錄、24小時內入院死亡記錄。
入院記錄、再次或多次入院記錄應當于患者入院后24小時內完成;24小時內入出院記錄應當于患者出院后24小時內完成，24小時內入院死亡記錄應當于患者死亡后24小時內完成。
第十八條入院記錄的要求及內容。
(一)患者一般情況包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業、入院時間、記錄時間、病史陳述者。
(二)主訴是指促使患者就診的主要癥狀(或體征)及持續時間。
(三)現病史是指患者本次疾病的發生、演變、診療等方面的詳細情況，應當按時間順序書寫。內容包括發病情況、主要癥狀特點及其發展變化情況、伴隨癥狀、發病后診療經過及結果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關的陽性或陰性資料等。
1.發病情況：記錄發病的時間、地點、起病緩急、前驅癥狀、可能的原因或誘因。
2.主要癥狀特點及其發展變化情況：按發生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質、持續時間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發展情況。
3.伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關系。
4.發病以來診治經過及結果：記錄患者發病后到入院前，在院內、外接受檢查與治療的詳細經過及效果。對患者提供的藥名、診斷和手術名稱需加引號()以示區別。
5.發病以來一般情況：簡要記錄患者發病后的精神狀態、睡眠、食欲、大小便、體重等情況。
與本次疾病雖無緊密關系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現病史后另起一段予以記錄。
(四)既往史是指患者過去的健康和疾病情況。內容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預防接種史、手術外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等。
(五)個人史，婚育史、月經史，家族史。
1.個人史：記錄出生地及長期居留地，生活習慣及有無煙、酒、藥物等嗜好，職業與工作條件及有無工業毒物、粉塵、放射性物質接觸史，有無冶游史。
2.婚育史、月經史：婚姻狀況、結婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等。女性患者記錄初潮年齡、行經期天數、間隔天數、末次月經時間(或閉經年齡)，月經量、痛經及生育等情況。
3.家族史：父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與患者類似疾病，有無家族遺傳傾向的疾病。
(六)體格檢查應當按照系統循序進行書寫。內容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結，頭部及其器官，頸部，胸部(胸廓、肺部、心臟、血管)，腹部(肝、脾等)，直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經系統等。
(七)專科情況應當根據專科需要記錄專科特殊情況。
(八)輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關的主要檢查及其結果。應分類按檢查時間順序記錄檢查結果，如系在其他醫療機構所作檢查，應當寫明該機構名稱及檢查號。
(九)初步診斷是指經治醫師根據患者入院時情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項時，應當主次分明。對待查病例應列出可能性較大的診斷。
(十)書寫入院記錄的醫師簽名。
第十九條再次或多次入院記錄，是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫療機構時書寫的記錄。要求及內容基本同入院記錄。主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀(或體征)及持續時間;現病史中要求首先對本次住院前歷次有關住院診療經過進行小結，然后再書寫本次入院的現病史。
第二十條患者入院不足24小時出院的，可以書寫24小時內入出院記錄。內容包括患者姓名、性別、年齡、職業、入院時間、出院時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、出院情況、出院診斷、出院醫囑，醫師簽名等。
第二十一條患者入院不足24小時死亡的，可以書寫24小時內入院死亡記錄。內容包括患者姓名、性別、年齡、職業、入院時間、死亡時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過(搶救經過)、死亡原因、死亡診斷，醫師簽名等。
第二十二條病程記錄是指繼入院記錄之后，對患者病情和診療過程所進行的連續性記錄。內容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結果及臨床意義、上級醫師查房意見、會診意見、醫師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項等。
病程記錄的要求及內容：
(一)首次病程記錄是指患者入院后由經治醫師或值班醫師書寫的第一次病程記錄，應當在患者入院8小時內完成。首次病程記錄的內容包括病例特點、擬診討論(診斷依據及鑒別診斷)、診療計劃等。
1.病例特點：應當在對病史、體格檢查和輔助檢查進行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征,包括陽性發現和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。
2.擬診討論(診斷依據及鑒別診斷):根據病例特點，提出初步診斷和診斷依據;對診斷不明的寫出鑒別診斷并進行分析;并對下一步診治措施進行分析。
3.診療計劃：提出具體的檢查及治療措施安排。
(二)日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經常性、連續性記錄。由經治醫師書寫，也可以由實習醫務人員或試用期醫務人員書寫，但應有經治醫師簽名。書寫日常病程記錄時，首先標明記錄時間，另起一行記錄具體內容。對病危患者應當根據病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應當具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。
(三)上級醫師查房記錄是指上級醫師查房時對患者病情、診斷、鑒別診斷、當前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。
主治醫師首次查房記錄應當于患者入院48小時內完成。內容包括查房醫師的姓名、專業技術職務、補充的病史和體征、診斷依據與鑒別診斷的分析及診療計劃等。
主治醫師日常查房記錄間隔時間視病情和診療情況確定，內容包括查房醫師的姓名、專業技術職務、對病情的分析和診療意見等。
科主任或具有副主任醫師以上專業技術職務任職資格醫師查房的記錄，內容包括查房醫師的姓名、專業技術職務、對病情的分析和診療意見等。
(四)疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫師以上專業技術任職資格的醫師主持、召集有關醫務人員對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。內容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業技術職務、具體討論意見及主持人小結意見等。
(五)交(接)班記錄是指患者經治醫師發生變更之際，交班醫師和接班醫師分別對患者病情及診療情況進行簡要總結的記錄。交班記錄應當在交班前由交班醫師書寫完成;接班記錄應當由接班醫師于接班后24小時內完成。交(接)班記錄的內容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、目前情況、目前診斷、交班注意事項或接班診療計劃、醫師簽名等。
(六)轉科記錄是指患者住院期間需要轉科時，經轉入科室醫師會診并同意接收后，由轉出科室和轉入科室醫師分別書寫的記錄。包括轉出記錄和轉入記錄。轉出記錄由轉出科室醫師在患者轉出科室前書寫完成(緊急情況除外);轉入記錄由轉入科室醫師于患者轉入后24小時內完成。轉科記錄內容包括入院日期、轉出或轉入日期，轉出、轉入科室，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、目前情況、目前診斷、轉科目的及注意事項或轉入診療計劃、醫師簽名等。
(七)階段小結是指患者住院時間較長，由經治醫師每月所作病情及診療情況總結。階段小結的內容包括入院日期、小結日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、目前情況、目前診斷、診療計劃、醫師簽名等。
交(接)班記錄、轉科記錄可代替階段小結。
(八)搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，有關醫務人員應當在搶救結束后6小時內據實補記，并加以注明。內容包括病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫務人員姓名及專業技術職稱等。記錄搶救時間應當具體到分鐘。
(九)有創診療操作記錄是指在臨床診療活動過程中進行的各種診斷、治療性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的記錄。應當在操作完成后即刻書寫。內容包括操作名稱、操作時間、操作步驟、結果及患者一般情況，記錄過程是否順利、有無不良反應，術后注意事項及是否向患者說明，操作醫師簽名。
(十)會診記錄(含會診意見)是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫療機構協助診療時，分別由申請醫師和會診醫師書寫的記錄。會診記錄應另頁書寫。內容包括申請會診記錄和會診意見記錄。申請會診記錄應當簡要載明患者病情及診療情況、申請會診的理由和目的，申請會診醫師簽名等。常規會診意見記錄應當由會診醫師在會診申請發出后48小時內完成，急會診時會診醫師應當在會診申請發出后10分鐘內到場，并在會診結束后即刻完成會診記錄。會診記錄內容包括會診意見、會診醫師所在的科別或者醫療機構名稱、會診時間及會診醫師簽名等。申請會診醫師應在病程記錄中記錄會診意見執行情況。
(十一)術前小結是指在患者手術前，由經治醫師對患者病情所作的總結。內容包括簡要病情、術前診斷、手術指征、擬施手術名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項，并記錄手術者術前查看患者相關情況等。
(十二)術前討論記錄是指因患者病情較重或手術難度較大，手術前在上級醫師主持下，對擬實施手術方式和術中可能出現的問題及應對措施所作的討論。討論內容包括術前準備情況、手術指征、手術方案、可能出現的意外及防范措施、參加討論者的姓名及專業技術職務、具體討論意見及主持人小結意見、討論日期、記錄者的簽名等。
(十三)麻醉術前訪視記錄是指在麻醉實施前，由麻醉醫師對患者擬施麻醉進行風險評估的記錄。麻醉術前訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。內容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、簡要病史、與麻醉相關的輔助檢查結果、擬行手術方式、擬行麻醉方式、麻醉適應證及麻醉中需注意的問題、術前麻醉醫囑、麻醉醫師簽字并填寫日期。
(十四)麻醉記錄是指麻醉醫師在麻醉實施中書寫的麻醉經過及處理措施的記錄。麻醉記錄應當另頁書寫，內容包括患者一般情況、術前特殊情況、麻醉前用藥、術前診斷、術中診斷、手術方式及日期、麻醉方式、麻醉誘導及各項操作開始及結束時間、麻醉期間用藥名稱、方式及劑量、麻醉期間特殊或突發情況及處理、手術起止時間、麻醉醫師簽名等。
(十五)手術記錄是指手術者書寫的反映手術一般情況、手術經過、術中發現及處理等情況的特殊記錄，應當在術后24小時內完成。特殊情況下由第一助手書寫時，應有手術者簽名。手術記錄應當另頁書寫，內容包括一般項目(患者姓名、性別、科別、病房、床位號、住院病歷號或病案號)、手術日期、術前診斷、術中診斷、手術名稱、手術者及助手姓名、麻醉方法、手術經過、術中出現的情況及處理等。
(十六)手術安全核查記錄是指由手術醫師、麻醉醫師和巡回護士三方，在麻醉實施前、手術開始前和病人離室前，共同對病人身份、手術部位、手術方式、麻醉及手術風險、手術使用物品清點等內容進行核對的記錄，輸血的病人還應對血型、用血量進行核對。應有手術醫師、麻醉醫師和巡回護士三方核對、確認并簽字。
(十七)手術清點記錄是指巡回護士對手術患者術中所用血液、器械、敷料等的記錄，應當在手術結束后即時完成。手術清點記錄應當另頁書寫，內容包括患者姓名、住院病歷號(或病案號)、手術日期、手術名稱、術中所用各種器械和敷料數量的清點核對、巡回護士和手術器械護士簽名等。
(十八)術后首次病程記錄是指參加手術的醫師在患者術后即時完成的病程記錄。內容包括手術時間、術中診斷、麻醉方式、手術方式、手術簡要經過、術后處理措施、術后應當特別注意觀察的事項等。
(十九)麻醉術后訪視記錄是指麻醉實施后，由麻醉醫師對術后患者麻醉恢復情況進行訪視的記錄。麻醉術后訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。內容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、麻醉恢復情況、清醒時間、術后醫囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應詳細記錄，麻醉醫師簽字并填寫日期。
(二十)出院記錄是指經治醫師對患者此次住院期間診療情況的總結，應當在患者出院后24小時內完成。內容主要包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經過、出院診斷、出院情況、出院醫囑、醫師簽名等。
(二十一)死亡記錄是指經治醫師對死亡患者住院期間診療和搶救經過的記錄，應當在患者死亡后24小時內完成。內容包括入院日期、死亡時間、入院情況、入院診斷、診療經過(重點記錄病情演變、搶救經過)、死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時間應當具體到分鐘。
(二十二)死亡病例討論記錄是指在患者死亡一周內，由科主任或具有副主任醫師以上專業技術職務任職資格的醫師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄。內容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業技術職務、具體討論意見及主持人小結意見、記錄者的簽名等。
(二十三)病重(病危)患者護理記錄是指護士根據醫囑和病情對病重(病危)患者住院期間護理過程的客觀記錄。病重(病危)患者護理記錄應當根據相應專科的護理特點書寫。內容包括患者姓名、科別、住院病歷號(或病案號)、床位號、頁碼、記錄日期和時間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護理措施和效果、護士簽名等。記錄時間應當具體到分鐘。
第二十三條手術同意書是指手術前，經治醫師向患者告知擬施手術的相關情況，并由患者簽署是否同意手術的醫學文書。內容包括術前診斷、手術名稱、術中或術后可能出現的并發癥、手術風險、患者簽署意見并簽名、經治醫師和術者簽名等。
第二十四條麻醉同意書是指麻醉前,麻醉醫師向患者告知擬施麻醉的相關情況,并由患者簽署是否同意麻醉意見的醫學文書。內容包括患者姓名、性別、年齡、病案號、科別、術前診斷、擬行手術方式、擬行麻醉方式，患者基礎疾病及可能對麻醉產生影響的特殊情況，麻醉中擬行的有創操作和監測，麻醉風險、可能發生的并發癥及意外情況，患者簽署意見并簽名、麻醉醫師簽名并填寫日期。
第二十五條輸血治療知情同意書是指輸血前，經治醫師向患者告知輸血的相關情況，并由患者簽署是否同意輸血的醫學文書。輸血治療知情同意書內容包括患者姓名、性別、年齡、科別、病案號、診斷、輸血指征、擬輸血成份、輸血前有關檢查結果、輸血風險及可能產生的不良后果、患者簽署意見并簽名、醫師簽名并填寫日期。
第二十六條特殊檢查、特殊治療同意書是指在實施特殊檢查、特殊治療前，經治醫師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關情況，并由患者簽署是否同意檢查、治療的醫學文書。內容包括特殊檢查、特殊治療項目名稱、目的、可能出現的并發癥及風險、患者簽名、醫師簽名等。
第二十七條病危(重)通知書是指因患者病情危、重時，由經治醫師或值班醫師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫療文書。內容包括患者姓名、性別、年齡、科別，目前診斷及病情危重情況，患方簽名、醫師簽名并填寫日期。一式兩份，一份交患方保存，另一份歸病歷中保存。
第二十八條醫囑是指醫師在醫療活動中下達的醫學指令。醫囑單分為長期醫囑單和臨時醫囑單。
長期醫囑單內容包括患者姓名、科別、住院病歷號(或病案號)、頁碼、起始日期和時間、長期醫囑內容、停止日期和時間、醫師簽名、執行時間、執行護士簽名。臨時醫囑單內容包括醫囑時間、臨時醫囑內容、醫師簽名、執行時間、執行護士簽名等。
醫囑內容及起始、停止時間應當由醫師書寫。醫囑內容應當準確、清楚，每項醫囑應當只包含一個內容，并注明下達時間，應當具體到分鐘。醫囑不得涂改。需要取消時，應當使用紅色墨水標注“取消”字樣并簽名。
一般情況下，醫師不得下達口頭醫囑。因搶救急危患者需要下達口頭醫囑時，護士應當復誦一遍。搶救結束后，醫師應當即刻據實補記醫囑。
第二十九條輔助檢查報告單是指患者住院期間所做各項檢驗、檢查結果的記錄。內容包括患者姓名、性別、年齡、住院病歷號(或病案號)、檢查項目、檢查結果、報告日期、報告人員簽名或者印章等。
第三十條體溫單為表格式，以護士填寫為主。內容包括患者姓名、科室、床號、入院日期、住院病歷號(或病案號)、日期、手術后天數、體溫、脈博、呼吸、血壓、大便次數、出入液量、體重、住院周數等。
第四章打印病歷內容及要求。
第三十一條打印病歷是指應用字處理軟件編輯生成并打印的病歷(如word文檔、wps文檔等)。打印病歷應當按照本規定的內容錄入并及時打印，由相應醫務人員手寫簽名。
第三十二條醫療機構打印病歷應當統一紙張、字體、字號及排版格式。打印字跡應清楚易認，符合病歷保存期限和復印的要求。
第三十三條打印病歷編輯過程中應當按照權限要求進行修改，已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。
第五章其他。
第三十四條住院病案首頁按照《衛生部關于修訂下發住院病案首頁的通知》(衛醫發〔20__〕286號)的規定書寫。
第三十五條特殊檢查、特殊治療按照《醫療機構管理條例實施細則》(1994年衛生部令第35號)有關規定執行。
第三十六條中醫病歷書寫基本規范由國家中醫藥管理局另行制定。
第三十七條電子病歷基本規范由衛生部另行制定。
第三十八條本規范自20__年3月1日起施行。我部于20__年頒布的《病歷書寫基本規范(試行)》(衛醫發〔20__〕190號)同時廢止。
病歷書寫規范心得體會（優秀24篇）篇三
隨著醫療技術的不斷發展，病歷作為醫生和患者之間溝通的橋梁，扮演著至關重要的角色。書寫完整的病歷不僅有助于確保患者的醫療安全，還能提高醫生的工作效率和醫療質量。在我的臨床實習中，我深受這一體會，下面將從規范、準確、詳細、完整以及加強醫患溝通五個方面，分享我的心得體會。
首先，書寫完整病歷需要規范的書寫格式。病歷作為醫療信息的載體，其格式應具備一定的標準性。具體而言，病歷的每一部分應有特定的標題，并按照這個順序逐一填寫。例如，主訴、現病史、既往史、家族史、個人史等。這種規范的順序有助于提高書寫效率，減少遺漏和沖突。此外，書寫時要注意使用書寫工具，盡量避免涂改，以免影響后續的理解和診斷。
其次，書寫完整病歷需要準確的表達病情。準確的表達是書寫完整病歷的基礎，有助于醫生了解患者的詳細信息，進行更準確的診斷和治療。在書寫病史時，我們要注意使用準確的詞語和術語，盡量避免模糊不清和含糊不清的描述。同時，要注重病史的時間順序，將病程、病情變化等詳細記錄下來，以便醫生能夠全面了解患者的病情。
第三，書寫完整病歷需要詳細的記錄醫學信息。詳細的記錄有助于醫生了解患者疾病發展的軌跡和治療效果的變化。在書寫病例時，我們要注意收集和整理一切與患者病情有關的信息，包括體征、實驗室檢查結果、影像學資料等。這樣做不僅有助于醫生進行下一步的分析和判斷，還能減少醫生與患者之間的溝通障礙，提高工作效率。
第四，書寫完整病歷需要完善的內容。完善的內容有助于醫生對患者的病情有一個全面的了解，進而制定更為有效的診療方案。在書寫病歷時，我們要細致入微地記錄患者的一切癥狀和體征，不論大小，不論輕重。此外，還要將患者的個人情況、心理狀況等因素考慮進去，這樣才能從更多的角度出發，評估患者的病情和全身狀態。
最后，書寫完整病歷需要加強醫患溝通。醫患溝通是書寫完整病歷的前提和基礎。只有與患者進行充分的溝通，醫生才能獲得更多的信息和病史，從而編寫更為詳細完整的病歷。在與患者溝通時，我們要注意傾聽患者的話語，理解他們的需求，尊重他們的意見，同時提供專業的醫療建議和指導。這樣，不僅能加深醫患之間的信任和理解，還能為編寫完整病歷提供更為充分的材料。
總之，書寫完整病歷是一項對醫生和患者都非常重要的工作。它能夠確保患者的醫療安全，提高醫生的工作效率和醫療質量。通過規范、準確、詳細、完整以及加強醫患溝通等方面，我們能夠更好地書寫病歷，為醫療事業做出更大的貢獻。希望每位醫生都能夠重視病歷的書寫，切實提高自身的專業素養，給患者提供更加優質的醫療服務。
病歷書寫規范心得體會（優秀24篇）篇四
書寫病歷在醫學教育中占有重要地位，它是醫學生在臨床實習期間必須掌握的一項重要技能。經過一段時間的實踐和總結，我深刻體會到了書寫病歷的重要性以及其中的技巧和要求。本文將就我的心得體會進行總結。
第二段：規范與準確。
書寫病歷要求規范與準確，這是因為病歷是醫生與患者間的橋梁，通過病歷信息醫生能夠了解患者的病情和治療情況，為患者提供更好的醫療服務。因此，書寫病歷時要注意遵守相應的規范，包括姓名、年齡、性別、就診日期等基本信息的準確填寫，同時還要注意病史描述的客觀準確性，避免主觀臆斷、帶有個人情感色彩或夸大其詞的情況發生。
第三段：條理清晰。
書寫病歷的另一個重要要求是條理清晰，這是為了方便醫生日后查看和使用。在書寫病歷時，我通常按照患者的一般情況、現病史、既往史、診治經過等逐層次進行敘述，并在每個層次中做好分段與標注。此外，我還會在每個層次中注明自己的診斷依據，以便于醫生交流與討論。條理清晰的病歷不僅提高了醫生的工作效率，也讓患者的病情更容易被其他醫生理解和診治。
第四段：客觀中立。
書寫病歷需要保持客觀中立的態度。作為未來的醫生，我明白書寫病歷時不能夾雜個人情感或偏見，應該以一種客觀事實的態度進行敘述。我會盡量去除主觀評價，只陳述事實，避免對患者上一代，宗教信仰或社會背景等個人信息的過度關注和記錄。只有保持客觀中立，才能真實地反映患者的病情和治療情況，為醫生做出更準確的診斷和治療提供依據。
第五段：審閱與改進。
書寫病歷后，我通常會進行審閱與改進。審閱是為了檢查病歷的準確性與完整性，尤其是對于診斷、用藥和療效的描述要認真核對，避免錯誤和遺漏。改進則是為了不斷提高自己的書寫能力，我會根據醫生的反饋和建議，虛心接受批評，積極改正問題。同時，我還會不斷學習和研究相關的書寫技巧和要求，提高自己的專業水平。
結尾。
通過對書寫病歷的實踐與總結，我深切體會到書寫病歷的重要性，正確認識到規范與準確、條理清晰、客觀中立以及審閱與改進等方面的要求。只有不斷努力學習和實踐，才能真正成為一名優秀的醫學專業人士，為患者的健康貢獻力量。
病歷書寫規范心得體會（優秀24篇）篇五
第一條病歷是指醫務人員在醫療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(急)診病歷和住院病歷。
第二條病歷書寫是指醫務人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫療活動獲得有關資料，并進行歸納、分析、整理形成醫療活動記錄的行為。
第三條病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、規范。
第四條病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水，需復寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。計算機打印的病歷應當符合病歷保存的要求。
第五條病歷書寫應當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。
第六條病歷書寫應規范使用醫學術語，文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。
第七條病歷書寫過程中出現錯字時，應當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。
上級醫務人員有審查修改下級醫務人員書寫的病歷的責任。
第八條病歷應當按照規定的內容書寫，并由相應醫務人員簽名。
實習醫務人員、試用期醫務人員書寫的病歷，應當經過本醫療機構注冊的醫務人員審閱、修改并簽名。
進修醫務人員由醫療機構根據其勝任本專業工作實際情況認定后書寫病歷。
第九條病歷書寫一律使用阿拉伯數字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。
第十條對需取得患者書面同意方可進行的醫療活動，應當由患者本人簽署知情同意書。患者不具備完全民事行為能力時，應當由其法定代理人簽字;患者因病無法簽字時，應當由其授權的人員簽字;為搶救患者，在法定代理人或被授權人無法及時簽字的情況下，可由醫療機構負責人或者授權的負責人簽字。
因實施保護性醫療措施不宜向患者說明情況的，應當將有關情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時記錄。患者無近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關系人簽署同意書。
第十一條門(急)診病歷內容包括門(急)診病歷首頁(門(急)診手冊封面)、病歷記錄、化驗單(檢驗報告)、醫學影像檢查資料等。
第十二條門(急)診病歷首頁內容應當包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業、工作單位、住址、藥物過敏史等項目。
門診手冊封面內容應當包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史等項目。
第十三條門(急)診病歷記錄分為初診病歷記錄和復診病歷記錄。
初診病歷記錄書寫內容應當包括就診時間、科別、主訴、現病史、既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結果，診斷及治療意見和醫師簽名等。
復診病歷記錄書寫內容應當包括就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結果、診斷、治療處理意見和醫師簽名等。
急診病歷書寫就診時間應當具體到分鐘。
第十四條門(急)診病歷記錄應當由接診醫師在患者就診時及時完成。
第十五條急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡明扼要，并注明患者去向。搶救危重患者時，應當書寫搶救記錄。門(急)診搶救記錄書寫內容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內容及要求執行。
第十六條住院病歷內容包括住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查(特殊治療)同意書、病危(重)通知書、醫囑單、輔助檢查報告單、體溫單、醫學影像檢查資料、病理資料等。
第十七條入院記錄是指患者入院后，由經治醫師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄。可分為入院記錄、再次或多次入院記錄、24小時內入出院記錄、24小時內入院死亡記錄。
入院記錄、再次或多次入院記錄應當于患者入院后24小時內完成;24小時內入出院記錄應當于患者出院后24小時內完成，24小時內入院死亡記錄應當于患者死亡后24小時內完成。
第十八條入院記錄的要求及內容。
(一)患者一般情況包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業、入院時間、記錄時間、病史陳述者。
(二)主訴是指促使患者就診的主要癥狀(或體征)及持續時間。
(三)現病史是指患者本次疾病的發生、演變、診療等方面的詳細情況，應當按時間順序書寫。內容包括發病情況、主要癥狀特點及其發展變化情況、伴隨癥狀、發病后診療經過及結果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關的陽性或陰性資料等。
1.發病情況：記錄發病的時間、地點、起病緩急、前驅癥狀、可能的原因或誘因。
2.主要癥狀特點及其發展變化情況：按發生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質、持續時間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發展情況。
3.伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關系。
4.發病以來診治經過及結果：記錄患者發病后到入院前，在院內、外接受檢查與治療的詳細經過及效果。對患者提供的藥名、診斷和手術名稱需加引號(“”)以示區別。
5.發病以來一般情況：簡要記錄患者發病后的精神狀態、睡眠、食欲、大小便、體重等情況。
與本次疾病雖無緊密關系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現病史后另起一段予以記錄。
(四)既往史是指患者過去的健康和疾病情況。內容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預防接種史、手術外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等。
(五)個人史，婚育史、月經史，家族史。
1.個人史：記錄出生地及長期居留地，生活習慣及有無煙、酒、藥物等嗜好，職業與工作條件及有無工業毒物、粉塵、放射性物質接觸史，有無冶游史。
2.婚育史、月經史：婚姻狀況、結婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等。女性患者記錄初潮年齡、行經期天數、間隔天數、末次月經時間(或閉經年齡)，月經量、痛經及生育等情況。
3.家族史：父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與患者類似疾病，有無家族遺傳傾向的疾病。
(六)體格檢查應當按照系統循序進行書寫。內容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結，頭部及其器官，頸部，胸部(胸廓、肺部、心臟、血管)，腹部(肝、脾等)，直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經系統等。
(七)專科情況應當根據專科需要記錄專科特殊情況。
(八)輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關的主要檢查及其結果。應分類按檢查時間順序記錄檢查結果，如系在其他醫療機構所作檢查，應當寫明該機構名稱及檢查號。
(九)初步診斷是指經治醫師根據患者入院時情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項時，應當主次分明。對待查病例應列出可能性較大的診斷。
(十)書寫入院記錄的醫師簽名。
第十九條再次或多次入院記錄，是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫療機構時書寫的記錄。要求及內容基本同入院記錄。主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀(或體征)及持續時間;現病史中要求首先對本次住院前歷次有關住院診療經過進行小結，然后再書寫本次入院的現病史。
第二十條患者入院不足24小時出院的，可以書寫24小時內入出院記錄。內容包括患者姓名、性別、年齡、職業、入院時間、出院時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、出院情況、出院診斷、出院醫囑，醫師簽名等。
第二十一條患者入院不足24小時死亡的，可以書寫24小時內入院死亡記錄。內容包括患者姓名、性別、年齡、職業、入院時間、死亡時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過(搶救經過)、死亡原因、死亡診斷，醫師簽名等。
第二十二條病程記錄是指繼入院記錄之后，對患者病情和診療過程所進行的連續性記錄。內容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結果及臨床意義、上級醫師查房意見、會診意見、醫師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項等。
病程記錄的要求及內容：
(一)首次病程記錄是指患者入院后由經治醫師或值班醫師書寫的第一次病程記錄，應當在患者入院8小時內完成。首次病程記錄的內容包括病例特點、擬診討論(診斷依據及鑒別診斷)、診療計劃等。
1.病例特點：應當在對病史、體格檢查和輔助檢查進行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征,包括陽性發現和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。
2.擬診討論(診斷依據及鑒別診斷):根據病例特點，提出初步診斷和診斷依據;對診斷不明的寫出鑒別診斷并進行分析;并對下一步診治措施進行分析。
3.診療計劃：提出具體的檢查及治療措施安排。
(二)日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經常性、連續性記錄。由經治醫師書寫，也可以由實習醫務人員或試用期醫務人員書寫，但應有經治醫師簽名。書寫日常病程記錄時，首先標明記錄時間，另起一行記錄具體內容。對病危患者應當根據病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應當具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。
(三)上級醫師查房記錄是指上級醫師查房時對患者病情、診斷、鑒別診斷、當前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。
主治醫師首次查房記錄應當于患者入院48小時內完成。內容包括查房醫師的姓名、專業技術職務、補充的病史和體征、診斷依據與鑒別診斷的分析及診療計劃等。
主治醫師日常查房記錄間隔時間視病情和診療情況確定，內容包括查房醫師的姓名、專業技術職務、對病情的分析和診療意見等。
科主任或具有副主任醫師以上專業技術職務任職資格醫師查房的記錄，內容包括查房醫師的姓名、專業技術職務、對病情的分析和診療意見等。
(四)疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫師以上專業技術任職資格的醫師主持、召集有關醫務人員對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。內容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業技術職務、具體討論意見及主持人小結意見等。
(五)交(接)班記錄是指患者經治醫師發生變更之際，交班醫師和接班醫師分別對患者病情及診療情況進行簡要總結的記錄。交班記錄應當在交班前由交班醫師書寫完成;接班記錄應當由接班醫師于接班后24小時內完成。交(接)班記錄的內容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、目前情況、目前診斷、交班注意事項或接班診療計劃、醫師簽名等。
(六)轉科記錄是指患者住院期間需要轉科時，經轉入科室醫師會診并同意接收后，由轉出科室和轉入科室醫師分別書寫的記錄。包括轉出記錄和轉入記錄。轉出記錄由轉出科室醫師在患者轉出科室前書寫完成(緊急情況除外);轉入記錄由轉入科室醫師于患者轉入后24小時內完成。轉科記錄內容包括入院日期、轉出或轉入日期，轉出、轉入科室，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、目前情況、目前診斷、轉科目的及注意事項或轉入診療計劃、醫師簽名等。
(七)階段小結是指患者住院時間較長，由經治醫師每月所作病情及診療情況總結。階段小結的內容包括入院日期、小結日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、目前情況、目前診斷、診療計劃、醫師簽名等。
交(接)班記錄、轉科記錄可代替階段小結。
(八)搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，有關醫務人員應當在搶救結束后6小時內據實補記，并加以注明。內容包括病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫務人員姓名及專業技術職稱等。記錄搶救時間應當具體到分鐘。
(九)有創診療操作記錄是指在臨床診療活動過程中進行的各種診斷、治療性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的記錄。應當在操作完成后即刻書寫。內容包括操作名稱、操作時間、操作步驟、結果及患者一般情況，記錄過程是否順利、有無不良反應，術后注意事項及是否向患者說明，操作醫師簽名。
(十)會診記錄(含會診意見)是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫療機構協助診療時，分別由申請醫師和會診醫師書寫的記錄。會診記錄應另頁書寫。內容包括申請會診記錄和會診意見記錄。申請會診記錄應當簡要載明患者病情及診療情況、申請會診的理由和目的，申請會診醫師簽名等。常規會診意見記錄應當由會診醫師在會診申請發出后48小時內完成，急會診時會診醫師應當在會診申請發出后10分鐘內到場，并在會診結束后即刻完成會診記錄。會診記錄內容包括會診意見、會診醫師所在的科別或者醫療機構名稱、會診時間及會診醫師簽名等。申請會診醫師應在病程記錄中記錄會診意見執行情況。
(十一)術前小結是指在患者手術前，由經治醫師對患者病情所作的總結。內容包括簡要病情、術前診斷、手術指征、擬施手術名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項，并記錄手術者術前查看患者相關情況等。
(十二)術前討論記錄是指因患者病情較重或手術難度較大，手術前在上級醫師主持下，對擬實施手術方式和術中可能出現的問題及應對措施所作的討論。討論內容包括術前準備情況、手術指征、手術方案、可能出現的意外及防范措施、參加討論者的姓名及專業技術職務、具體討論意見及主持人小結意見、討論日期、記錄者的簽名等。
(十三)麻醉術前訪視記錄是指在麻醉實施前，由麻醉醫師對患者擬施麻醉進行風險評估的記錄。麻醉術前訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。內容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、簡要病史、與麻醉相關的輔助檢查結果、擬行手術方式、擬行麻醉方式、麻醉適應證及麻醉中需注意的問題、術前麻醉醫囑、麻醉醫師簽字并填寫日期。
(十四)麻醉記錄是指麻醉醫師在麻醉實施中書寫的麻醉經過及處理措施的記錄。麻醉記錄應當另頁書寫，內容包括患者一般情況、術前特殊情況、麻醉前用藥、術前診斷、術中診斷、手術方式及日期、麻醉方式、麻醉誘導及各項操作開始及結束時間、麻醉期間用藥名稱、方式及劑量、麻醉期間特殊或突發情況及處理、手術起止時間、麻醉醫師簽名等。
(十五)手術記錄是指手術者書寫的'反映手術一般情況、手術經過、術中發現及處理等情況的特殊記錄，應當在術后24小時內完成。特殊情況下由第一助手書寫時，應有手術者簽名。手術記錄應當另頁書寫，內容包括一般項目(患者姓名、性別、科別、病房、床位號、住院病歷號或病案號)、手術日期、術前診斷、術中診斷、手術名稱、手術者及助手姓名、麻醉方法、手術經過、術中出現的情況及處理等。
(十六)手術安全核查記錄是指由手術醫師、麻醉醫師和巡回護士三方，在麻醉實施前、手術開始前和病人離室前，共同對病人身份、手術部位、手術方式、麻醉及手術風險、手術使用物品清點等內容進行核對的記錄，輸血的病人還應對血型、用血量進行核對。應有手術醫師、麻醉醫師和巡回護士三方核對、確認并簽字。
(十七)手術清點記錄是指巡回護士對手術患者術中所用血液、器械、敷料等的記錄，應當在手術結束后即時完成。手術清點記錄應當另頁書寫，內容包括患者姓名、住院病歷號(或病案號)、手術日期、手術名稱、術中所用各種器械和敷料數量的清點核對、巡回護士和手術器械護士簽名等。
(十八)術后首次病程記錄是指參加手術的醫師在患者術后即時完成的病程記錄。內容包括手術時間、術中診斷、麻醉方式、手術方式、手術簡要經過、術后處理措施、術后應當特別注意觀察的事項等。
(十九)麻醉術后訪視記錄是指麻醉實施后，由麻醉醫師對術后患者麻醉恢復情況進行訪視的記錄。麻醉術后訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。內容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、麻醉恢復情況、清醒時間、術后醫囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應詳細記錄，麻醉醫師簽字并填寫日期。
(二十)出院記錄是指經治醫師對患者此次住院期間診療情況的總結，應當在患者出院后24小時內完成。內容主要包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經過、出院診斷、出院情況、出院醫囑、醫師簽名等。
(二十一)死亡記錄是指經治醫師對死亡患者住院期間診療和搶救經過的記錄，應當在患者死亡后24小時內完成。內容包括入院日期、死亡時間、入院情況、入院診斷、診療經過(重點記錄病情演變、搶救經過)、死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時間應當具體到分鐘。
(二十二)死亡病例討論記錄是指在患者死亡一周內，由科主任或具有副主任醫師以上專業技術職務任職資格的醫師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄。內容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業技術職務、具體討論意見及主持人小結意見、記錄者的簽名等。
(二十三)病重(病危)患者護理記錄是指護士根據醫囑和病情對病重(病危)患者住院期間護理過程的客觀記錄。病重(病危)患者護理記錄應當根據相應專科的護理特點書寫。內容包括患者姓名、科別、住院病歷號(或病案號)、床位號、頁碼、記錄日期和時間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護理措施和效果、護士簽名等。記錄時間應當具體到分鐘。
第二十三條手術同意書是指手術前，經治醫師向患者告知擬施手術的相關情況，并由患者簽署是否同意手術的醫學文書。內容包括術前診斷、手術名稱、術中或術后可能出現的并發癥、手術風險、患者簽署意見并簽名、經治醫師和術者簽名等。
第二十四條麻醉同意書是指麻醉前,麻醉醫師向患者告知擬施麻醉的相關情況,并由患者簽署是否同意麻醉意見的醫學文書。內容包括患者姓名、性別、年齡、病案號、科別、術前診斷、擬行手術方式、擬行麻醉方式，患者基礎疾病及可能對麻醉產生影響的特殊情況，麻醉中擬行的有創操作和監測，麻醉風險、可能發生的并發癥及意外情況，患者簽署意見并簽名、麻醉醫師簽名并填寫日期。
第二十五條輸血治療知情同意書是指輸血前，經治醫師向患者告知輸血的相關情況，并由患者簽署是否同意輸血的醫學文書。輸血治療知情同意書內容包括患者姓名、性別、年齡、科別、病案號、診斷、輸血指征、擬輸血成份、輸血前有關檢查結果、輸血風險及可能產生的不良后果、患者簽署意見并簽名、醫師簽名并填寫日期。
第二十六條特殊檢查、特殊治療同意書是指在實施特殊檢查、特殊治療前，經治醫師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關情況，并由患者簽署是否同意檢查、治療的醫學文書。內容包括特殊檢查、特殊治療項目名稱、目的、可能出現的并發癥及風險、患者簽名、醫師簽名等。
第二十七條病危(重)通知書是指因患者病情危、重時，由經治醫師或值班醫師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫療文書。內容包括患者姓名、性別、年齡、科別，目前診斷及病情危重情況，患方簽名、醫師簽名并填寫日期。一式兩份，一份交患方保存，另一份歸病歷中保存。
第二十八條醫囑是指醫師在醫療活動中下達的醫學指令。醫囑單分為長期醫囑單和臨時醫囑單。
長期醫囑單內容包括患者姓名、科別、住院病歷號(或病案號)、頁碼、起始日期和時間、長期醫囑內容、停止日期和時間、醫師簽名、執行時間、執行護士簽名。臨時醫囑單內容包括醫囑時間、臨時醫囑內容、醫師簽名、執行時間、執行護士簽名等。
醫囑內容及起始、停止時間應當由醫師書寫。醫囑內容應當準確、清楚，每項醫囑應當只包含一個內容，并注明下達時間，應當具體到分鐘。醫囑不得涂改。需要取消時，應當使用紅色墨水標注“取消”字樣并簽名。
一般情況下，醫師不得下達口頭醫囑。因搶救急危患者需要下達口頭醫囑時，護士應當復誦一遍。搶救結束后，醫師應當即刻據實補記醫囑。
第二十九條輔助檢查報告單是指患者住院期間所做各項檢驗、檢查結果的記錄。內容包括患者姓名、性別、年齡、住院病歷號(或病案號)、檢查項目、檢查結果、報告日期、報告人員簽名或者印章等。
第三十條體溫單為表格式，以護士填寫為主。內容包括患者姓名、科室、床號、入院日期、住院病歷號(或病案號)、日期、手術后天數、體溫、脈搏、呼吸、血壓、大便次數、出入液量、體重、住院周數等。
第三十一條打印病歷是指應用字處理軟件編輯生成并打印的病歷(如word文檔、wps文檔等)。打印病歷應當按照本規定的內容錄入并及時打印，由相應醫務人員手寫簽名。
第三十二條醫療機構打印病歷應當統一紙張、字體、字號及排版格式。打印字跡應清楚易認，符合病歷保存期限和復印的要求。
第三十三條打印病歷編輯過程中應當按照權限要求進行修改，已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。
第三十四條住院病案首頁按照《衛生部關于修訂下發住院病案首頁的通知》(衛醫發〔2001〕286號)的規定書寫。
第三十五條特殊檢查、特殊治療按照《醫療機構管理條例實施細則》(1994年衛生部令第35號)有關規定執行。
第三十六條中醫病歷書寫基本規范由國家中醫藥管理局另行制定。
第三十七條電子病歷基本規范由衛生部另行制定。
第三十八條本規范自2010年3月1日起施行。我部于2002年頒布的《病歷書寫基本規范(試行)》(衛醫發〔2002〕190號)同時廢止。
病歷書寫規范心得體會（優秀24篇）篇六
第一段：引言（100字）。
在醫療行業中，書寫完整病歷是至關重要的一環。病歷不僅是醫生和護士的工作工具，也是醫療信息的重要載體。書寫完整病歷能夠確保醫療質量，提高患者就診體驗，減少醫療糾紛的發生。在我長期的醫務工作中，我深切感受到了書寫完整病歷的重要性，并積累了一些心得和體會，希望能與大家分享。
第二段：正確記錄病情（200字）。
書寫病歷前，我們首先要準確全面地了解患者的病情。只有對癥下藥，才能更好地治療疾病。因此，在記錄病情時必須準確無誤。要重點記錄患者的主訴、病史、體征和實驗室檢查結果等。同時，還要記錄病程的變化，方便監測患者的病情進展和療效評估。正確記錄病情有助于醫生更好地了解患者的病情，為后續的治療和護理提供有效的依據。
第三段：文筆清晰簡潔（200字）。
在書寫完整病歷時，我們應該盡量簡潔明了。不使用太過專業的詞匯，讓患者和家屬能夠輕松理解。另外，要注重用詞準確。語句要簡練清晰，不拖泥帶水，避免語句容易產生歧義。同時，要注意描寫的連貫性，讓讀者能夠清晰地理解病情的變化和醫生的治療思路。文筆清晰簡潔的病歷能提高醫療效率，減少患者誤解和醫療糾紛的發生。
第四段：細節記錄和注意事項（300字）。
在書寫病歷時，我們需要注意一些細小但重要的細節。首先，要詳盡地記錄患者的個人信息，包括姓名、年齡、性別、住址等。其次，要注意記錄醫患溝通的內容，如告知患者治療效果、不良反應和注意事項等。還要準確記錄用藥情況，包括藥物名稱、劑量、頻率等。此外，還要注意保護患者的隱私，避免在病歷中寫下一些不必要的信息。在書寫病歷時，我們還應該遵守醫療倫理和法律規定，嚴禁篡改病歷。只有細節記錄和注意事項都被關注到，才能保障患者的利益和醫患雙方的權益。
第五段：總結和個人體會（400字）。
通過長期的書寫完整病歷的實踐，我深刻認識到書寫完整病歷的重要性。完整的病歷不僅是醫生和護士的工作工具，更是醫療信息的重要載體。書寫完整病歷可以確保醫患之間的有效溝通，提高醫生的工作效率，降低醫療事故的發生概率，減少醫療糾紛的發生。因此，我們每一個醫務工作者都應該時刻保持對書寫完整病歷的高度重視。在寫完整病歷的過程中，我們要堅持記錄病情的準確全面，注意用詞的簡潔清晰，注重細節的記錄和注意事項，同時遵守倫理和法律規定。通過規范的書寫完整病歷，我們能夠更好地為患者的健康服務，實現“患者至上，醫者仁心”的宗旨。
（總字數：1200字）。
病歷書寫規范心得體會（優秀24篇）篇七
書寫病歷是醫生每天工作的重要一環，良好的病歷書寫能夠提高工作效率，減少醫療事故的發生。在我長期從事醫療工作的過程中，我深感病歷書寫的重要性，并從中獲得了許多心得體會。在以下的文章中，我將分享我在書寫病歷中的心得，以期對醫療工作者們有所啟發和幫助。
二、主體段落一。
首先，書寫病歷需要事無巨細地記錄患者的病情信息。在記錄病史和體檢結果時，除了患者的最新信息外，還應該注意之前的相關歷史。一個詳細而準確的病歷，可以為醫生提供更多信息，有助于診斷和治療決策。此外，在書寫過程中，使用規范的醫學術語和符號也是十分重要的，這有助于加快醫生之間的交流并避免信息誤傳。
三、主體段落二。
其次，病歷書寫需要注重客觀性與客戶需求之間的平衡。客觀性是書寫病歷的基礎原則，醫生應盡量避免主觀臆斷和評價，而是盡可能準確地描述患者的癥狀和體征。然而，這并不意味著完全忽視患者的主觀感受和需求。合理的病歷記錄應該充分尊重患者的意見和關注點，讓患者能夠通過閱讀病歷理解自己的病情，增加對醫生治療方案的信任感。
四、主體段落三。
此外，病歷書寫還需要注意語言表達的簡明和準確。由于醫學術語的晦澀難懂，患者和其他非醫療專業人士可能無法理解，因此，醫生在書寫病歷時應采用通俗易懂的語言，避免使用過多的專業術語。此外，書寫時還需要遵循邏輯結構，按照一定的順序展開，以便讀者能夠理解病歷內容的主線和重點，提高閱讀效率。
五、結尾總結。
綜上所述，良好的病歷書寫對醫療工作至關重要。在書寫病歷時，醫生應當注重事無巨細地記錄信息，同時要保持客觀與患者需求之間的平衡，尊重患者意見。此外，醫生在書寫過程中需要注意語言表達的簡明準確，以使讀者能夠更好地理解。我相信，只有做到這些方面，我們才能為患者提供更好的醫療服務，并提高醫療工作的效率和質量。希望我的心得體會能夠對廣大醫療工作者有所啟發和幫助，讓我們共同努力為人們的健康保駕護航。
病歷書寫規范心得體會（優秀24篇）篇八
第一段：書寫的重要性及現狀介紹（200字）。
對于現代人來說，書寫已經不再像古代那樣是唯一的有效記錄和傳播信息的方式了。隨著電子技術的飛速發展，大多數人已經習慣了通過電子設備來進行文字的輸入和傳輸，書寫似乎越來越被邊緣化。然而，我們不能忽視書寫在日常生活中的重要性和必要性。書寫是人們表達思想的重要方式，是內化知識、培養思維和傳承文化的媒介，也是溝通交流的基礎工具。因此，我們有必要規范書寫，更好地傳遞信息，提高自身素質。
第二段：紙筆書寫及其優勢（250字）。
盡管電子技術的進步讓人們更便捷地進行文字輸入和傳輸，但紙筆書寫依然有其獨特的優勢。首先，紙筆書寫能夠更好地培養思維和記憶能力。通過親手書寫的過程，我們能夠更加深入地理解和消化所學知識，并通過反復書寫來加深記憶。其次，紙筆書寫有助于培養審美能力和藝術修養。通過用心地書寫每一個字母、每一句話，我們可以發現文字之美，培養自己的審美情趣。此外，紙筆書寫也能夠提高專注力和抗干擾能力，讓我們更好地面對信息洪流的時代。
第三段：規范書寫的意義和方法（300字）。
規范書寫不僅僅是為了識別清晰、美觀大方，更重要的是準確傳遞信息，避免歧義和誤解。規范書寫是一種文化素養，是一個人的品質之一。首先，規范書寫可以傳承文化，維護文明風尚。一份規范的書寫展現了一個人的教養和修養，能體現其對文化的尊重和對文明的追求。其次，規范書寫對于培養正確的價值觀和思考方式也非常重要。規范書寫要求我們去認真思考每一個詞匯和句子的用法和組合，從而培養我們的思維能力和理性思考的習慣。最后，規范書寫還有助于提高自身的語言表達能力和溝通能力。規范書寫是語言思考的結果，它要求我們思考清晰、措辭準確，從而使得我們的表達更加直觀、準確、生動。
第四段：我個人的規范書寫體會及實踐（300字）。
個人的規范書寫需要從基本的書寫姿勢、字跡工整、規范用詞、標點符號等方面進行規范和改進。在這個過程中，我學到了一些方法和技巧。首先，要有堅持長時間書寫的毅力，通過大量的練習和反復琢磨找到適合自己的書寫方式和節奏。其次，要注重細節，盡量避免錯別字和符號使用錯誤。我在書寫中漸漸意識到每一個字、每一個符號都有自己的含義和特點，需要按照規范的方式使用。最后，要注重字體的美觀與工整。正確書寫每一個字母的形態和連線可以使整個字體變得更加漂亮，增強書寫的藝術性。通過這樣的努力，我個人的書寫水平有了顯著的提高，而且在書寫中也獲得了更多的樂趣和滿足感。
第五段：規范書寫的啟示（250字）。
規范書寫是一種素質和修養的體現，它不僅是我們傳遞信息的工具，更是我們個人品質的外在表現。規范書寫不僅僅是身體的動作，更是我們對世界和人生的態度。在我們大力推崇效率和便利的今天，我們不應忘記傳統的書寫方式所能帶給我們的思維和文化的養分。因此，我們每個人都應該重視規范書寫并勤加練習，提高自身的書寫素質。只有保持良好的規范書寫習慣，才能更好地傳遞正能量，維護文明風尚，塑造美好的社會風貌。規范書寫是我們對美的追求和對精神文明的傳承，更是我們向著更高層次進步的一種表征。讓我們從現在開始，從書寫中發現樂趣，提升修養，推動我們個人品質的提升和社會進步的良性循環。
病歷書寫規范心得體會（優秀24篇）篇九
脂肪肝是一種常見的肝臟疾病，其特點是肝細胞內積聚了大量脂肪。作為一名實習醫生，我有幸參與了一例脂肪肝患者的治療，并負責書寫該患者的病歷。在這個過程中，我深刻體會到了病歷書寫的重要性和細致入微的要求，下面我將分享我的心得體會。
首先，病歷書寫要準確、規范。病歷作為醫生記錄患者病情和診療過程的主要文書，對于醫患雙方都有重要的意義。因此，在書寫病歷時，我要盡量減少錯誤和疏漏，確保每一個細節都得到準確記錄。此外，我還要學會使用規范的術語和表達方式，以便其他醫生能夠準確理解和判斷。通過不斷的學習和實踐，我慢慢提高了自己的書寫水平，能夠更好地完成這項工作。
其次，病歷書寫要全面、詳細。在書寫病歷時，我發現了一個非常重要的問題，那就是要全面準確地收集患者的相關信息。只有了解了患者的病史、癥狀、體征以及各項化驗結果，我們才能做出正確的診斷和治療計劃。因此，我努力養成了耐心傾聽患者陳述癥狀的習慣，同時注重體檢和病例分析，并將這些信息有條不紊地記錄在病歷中。在書寫過程中，我還要求自己盡量詳細描述患者的臨床表現，將病情的輕重緩急都寫入病歷，以方便醫生進行進一步的診治。
再次，病歷書寫要清晰、易讀。一份清晰易讀的病歷可以提高醫患溝通的有效性和醫療效果。為了做到這一點，我要注意病歷的排版和書寫風格。我常常遵循“三大原則”，即每頁一頁病歷，每行一條信息，每詞一義。盡量避免使用生僻字和模棱兩可的詞匯，使用簡潔明了的句子，以便患者和其他醫生能夠輕松理解和閱讀。此外，我在書寫病歷時，還注意使用合適的標點符號和縮寫術語，使得病歷整潔清晰、易于查看。
最后，病歷書寫要規范、規則。作為一份重要的法律文件，病歷書寫要遵循特定的規范和規則，以確保其法律效力和傳遞信息的準確性。在書寫病歷時，我始終遵守隱私保護原則，不泄露患者的個人信息。我也盡量避免使用主觀性描述，而是采用客觀性的測量結果和臨床檢查數據來支持我的診斷。同時，我還注意記錄患者的反應和治療效果，以便日后追蹤和評估。
綜上所述，病歷書寫對于醫生來說具有極其重要的意義。在實踐中，我通過不斷學習和實踐，逐漸掌握了正確的書寫技巧和方法。我相信，在今后的臨床實習中，我將繼續不斷提高自己的病歷書寫能力，為患者的健康做出更大的貢獻。同時，我也期待未來的醫學界能夠進一步完善病歷書寫的規范和標準，提高診療質量，造福廣大患者。
病歷書寫規范心得體會（優秀24篇）篇十
隨著信息技術的迅猛發展，我們的生活已經離不開各種電子設備。相比起過去，我們更多地與鍵盤和觸摸屏打交道，書寫已經漸漸成為一項被遺忘的技能。然而，無論是在學習還是工作中，規范的書寫都是必不可少的。在這里，我將分享我在規范書寫方面的一些心得體會。
首先，要注意字跡的清晰和工整。一篇規范的書寫作品不僅內容要有條理，字跡也要美觀。清晰的字跡可以讓讀者更容易理解和閱讀，工整的字跡則能給人一種整潔、嚴謹的印象。為了達到這個要求，每個字母都要用正確的筆畫順序寫出來，并且字母之間要有適當的間距。此外，寫字時要保持筆觸穩定，用力均勻，不可出現字跡涂抹、潦草等現象。
其次，要注重字體的選擇和搭配。在書寫中，合適的字體能夠增加文章的美感和可讀性。對于手寫字體，我們可以選擇工整、清秀的宋體或楷書。當需要強調某個詞句時，可以使用粗體或斜體進行標注。此外，為了保持一致性，不同部分的字體大小和風格要搭配得當，使整篇作品看起來有層次感。在電子書寫中，選擇合適的字體和字號也很重要，盡量避免使用過小或過大的字體。
再次，正確使用標點符號。標點符號是書寫的重要組成部分，能夠幫助讀者理解句子的含義和結構。因此，正確使用標點符號對于書寫的規范性至關重要。一般來說，句子的結尾使用句號、問號或感嘆號來標示。在句子中間，我們可以使用逗號來分隔長句，使用分號來連接同類短句，使用冒號來引出解釋或例證，使用引號來標示引用的內容等等。在使用標點符號時，要注意符號的位置、形狀和間距，以確保表達清晰、準確。
最后，要養成規范書寫的良好習慣。書寫是一種需要長期堅持的技能，而養成良好的書寫習慣對于提高書寫質量至關重要。首先，我們應該選擇合適的書寫工具，比如字跡清楚的鋼筆或中性筆。其次，要保持正確的坐姿和手持筆的姿勢，以減少書寫時的不適感。再次，要注意用力的掌握，既不可過輕，也不可過重。最后，通過大量的練習來提升書寫水平，可以選擇抄寫優美的句子、段落或篇章，并及時檢查和修改自己的錯誤。
綜上所述，規范書寫是一項重要的技能，無論在學習還是工作中，都需要我們不斷地提高和完善。通過注意字跡的清晰和工整、字體的選擇和搭配、標點符號的正確使用，以及養成規范書寫的良好習慣，我們可以提高書寫質量，使自己的書寫更加規范美觀。希望我的心得體會能夠給大家在規范書寫方面帶來一些啟發和幫助。
病歷書寫規范心得體會（優秀24篇）篇十一
心得體會是我們在學習、工作和生活中的一種總結和反思，它可以幫助我們更好地了解自己的收獲和成長。然而，有時候我們在書寫心得體會時可能會遇到一些困難和挑戰，尤其是在規范書寫方面。因此，本文將重點探討心得體會書寫規范，包括書寫格式、語言表達和文風，以幫助廣大讀者提高心得體會的書寫質量。
第二段：書寫格式的規范性。
一篇心得體會的書寫格式應該有條理、整齊，并且遵循常規的書寫習慣。首先，應該明確心得體會的標題、作者以及寫作時間等基本信息，這可以讓讀者更加清晰了解文章的背景。其次，心得體會應該清晰明了地劃分段落，每一段應該有一個主題句，以及相應的論證和總結。此外，使用適當的段間距、字號和字體，可以使文章整體看起來更加舒適、易讀。
第三段：語言表達的精準性。
一篇心得體會的語言表達應該精準、準確，并且富有感情。首先，要注意使用正確的詞匯和語法，避免使用模糊或錯誤的表達方式。例如，使用具體的名詞和動詞，而不是含糊的形容詞和副詞，可以使文章更有力量和可信度。其次，要注重情感的表達，可以適當運用修辭手法，如比喻和排比等，以增強文章的感染力和說服力。
第四段：文風的獨特性。
一篇心得體會的文風應該獨特、個性化，并且符合自己的寫作風格。首先，要注意語言的簡潔明了，盡量避免冗長和啰嗦的表達方式。其次，要注重語言的流暢和節奏感，可以運用一些修辭和韻律手法，如比喻、倒裝和排比等，以使文章更加富有魅力和感染力。最后，要注意自我表達的真誠和真實性，不要過分追求華麗和夸張，而忽略了對讀者的真實情感的傳遞。
第五段：總結。
在心得體會的書寫中，我們應該重視書寫格式的規范性、語言表達的精準性和文風的獨特性。只有遵循規范的書寫格式，準確地表達自己的思想和觀點，以及富有個性化的文風，我們才能寫出高質量、精彩紛呈的心得體會。因此，我們應該不斷學習和提高自己的書寫能力，以便更好地分享自己的體會和經驗，并且從中獲得更多的收獲和成長。
病歷書寫規范心得體會（優秀24篇）篇十二
病歷是醫生在患者就診期間所做的記錄。它記錄了患者的癥狀、體征、疾病診斷和治療方案等重要信息。對于醫生而言，書寫病歷是一項非常重要的工作。通過書寫病歷，醫生可以更好地了解患者的病情，為患者提供合理的治療方案。在我的學習和實踐中，我深深地意識到了書寫病歷的重要性，并積累了一些心得體會。
第二段：準確與全面。
書寫病歷的首要目標是準確記錄信息。醫生需要仔細地觀察患者的癥狀和體征，并將其記錄下來。信息的準確性對于正確的診斷和治療至關重要。此外，病歷也應該盡可能地全面。除了基本的患者信息外，還要記錄患者的病史、既往史和家族史等。這些信息可以幫助醫生判斷患者疾病的病因和發展趨勢，為患者提供更全面和個性化的治療方案。
第三段：系統與邏輯。
書寫病歷需要有一定的系統性和邏輯性。醫生需要按照一定的順序將信息進行組織和分類。一般來說，病歷可以分成四個部分：主訴、現病史、體格檢查和輔助檢查。主訴應該詳細記錄患者的主要癥狀和不適感，現病史應該詳細描述患者的病情發展過程，體格檢查應該準確記錄患者的體征，輔助檢查應該記錄各種實驗室檢查和影像學檢查結果。通過按照系統和邏輯的方式記錄信息，可以更好地展現患者的病情，方便醫生與其他醫護人員進行交流和協作。
第四段：規范與語言。
書寫病歷需要符合一定的規范和要求。醫生需要遵循統一的病歷書寫格式，如統一的標題、字體和間距等。此外，醫生還需要使用專業術語和規范的語言。醫學領域有許多專業術語和縮寫詞，醫生應該熟悉并正確使用它們，以確保信息的準確性和可讀性。規范和準確的語言也可以展示醫生的專業水平和認真態度。
第五段：隱私與保密。
書寫病歷涉及到患者的隱私和個人信息，醫生應該保持高度的責任和保密意識。醫生在書寫病歷時，必須尊重患者的隱私權，并遵守相關法律法規。醫生應該注意不泄露患者的個人信息，如姓名、年齡、住址等。另外，醫生應該將患者的病歷妥善保管，確保它們只能被授權的醫護人員查閱。只有在合法和必要的情況下，才能將患者的病歷提供給其他醫療機構或相關部門。
結尾段：總結。
通過書寫病歷，醫生可以更好地記錄和傳遞信息，為患者提供個性化的治療方案。準確、全面、系統、規范和保密是書寫病歷的重要原則，醫生需要嚴格遵守。在今后的學習和實踐中，我將進一步提高書寫病歷的能力，并努力為患者提供更優質的醫療服務。
病歷書寫規范心得體會（優秀24篇）篇十三
1、備課本封面：“姓名”、“職稱”按個人檔案信息填寫，“專業部”填寫現教研組名稱全稱，“編號”改為填寫“課程名稱”（任務書中的課程名稱，不一定是教材名稱），“年月日”按備課本啟用時間填寫。
2、學期教學計劃：凡開課課程必須填寫學期教學計劃，任課教師必須認真鉆研專業教學計劃，弄清楚本課程在專業教學計劃中的地位和作用。根據專業實施性教學計劃、課程教學大綱、校歷并結合教材內容、任課班級學生情況，認真編寫學期教學計劃。“平行班”（同年級、同學科、同課時、同要求、同進度）應由幾位任課教師共同制訂學期教學計劃，并使用同一教學計劃，制訂者在教學計劃上共同署名。
（1）科目：填寫“課程名稱”（與封面一致）。
（2）適用班級：填寫任課班級全稱，平行班需全部填寫。
（3）教學目的要求：根據教學大綱要求，結合專業（工種）崗位能力需求，認真鉆研教材后填寫該課程的學期教學目標，包括知識、能力、德育目標。
（4）教學重點、難點：根據學期教學目標，結合專業（工種）情況、學生實際和課程的銜接等情況，確定本學期的重點、難點教學內容。
（5）主要教學措施：填寫針對教學重點、難點內容，在教學中要采用的教學手段和方法，包括多媒體教學、案例項目式教學、實驗實習、分層教學等措施。
（6）作業布置及考試（查）方式：說明本期主要布置作業的名稱、類型及數量，說明本課程的考核方式。
（7）教學實驗實習計劃（能力培訓）：基礎課填寫針對教學目標開展的能力培訓計劃，寫清具體內容和安排時間。專業課要按周次、項目、課時逐項填寫本期的實驗（實習）內容，并匯總出實驗（實習）項目數。
（8）學期教學進度計劃：根據校歷和教學內容，精準安排各周次的教學內容，對一學期的教學進度作出全面安排。
周次：以校歷為依據，從1填至20周止，教學周數為18周。
單元或章節教學內容、計劃課時：對照課程表按2學時為授課單元安排教學內容（若課程表中為單節課，則只能以單節課為單位安排教學內容），各周次按授課次序填寫教學內容，在“周次”欄對應位置根據校歷、課程表填寫相應日期。填寫的“單元或章節教學內容”必須與課時教案中的課題名稱保持一致，課題包含教材章節號。法定節假日、運動會、考試等占用課時都要在相應周次的教學內容中中體現。
實際課時、原因：實際課時根據上課執行情況如實填寫，若與計劃課時不同步，在“原因”欄內注明。實際上課進度與教學計劃進度不能超過6課時，開課后若需修改進度計劃，必須申報經教務處審批后執行。學期結束時，在最后一行“單元或章節教學內容”欄填寫“合計”，統計出本期“計劃課時”、“實際課時”合計數。
3、課時授課計劃（教案）：要求做到“一課一案、提前一周備課”，課程表中2節連堂課備寫一份教案，若課程表為單節課則必須單獨寫一份教案，不能合并到其它教案中。
（1）編號：根據《學期教學進度計劃》中的進度安排，在使用的《備課本》上連續編號，編號使用3位阿拉伯數字表示。
（2）授課日期、授課班級：按課表執行上課的具體日期填寫，填好對應班級名稱，日期填至__年__月__日第__節課。
（3）課題：與《教學進度計劃》中的“章節或單元教學內容”中的名稱一致。
（4）課堂類型：根據具體情況選擇填寫：理論、理實、實驗、實習、復習。
（5）教學目的與要求：填寫本堂課的教學目標，包括知識、技能、情感目標。
（6）重點、難點及解決措施：教學重點是教學過程中要著重加以指導、訓練的項目和內容。教學難點是學生在學習和操作過程中的困難所在。針對教學目標所確定教學重、難點，結合學生知識、技能掌握情況，填寫相應教學、輔導措施。
（7）教具、掛圖及參考書：該項目改為填寫實驗、實習準備情況和課外活動策劃、準備情況。若有教具、掛圖等，則也填寫在此。
（8）教學過程：根據課程特點和教學內容，做好教學環節和教學方法設計。其中組織教學、復習導入、講授新課、課堂練習、技能訓練、小結、布置作業等環節，都應在教案中明確地體現出來。而且重點突出對學生學習和師生互動、合作、交流、評價等方面的情況。
（9）板書設計：應針對教學內容重點、難點進行設計，要求簡潔、實用，能體現目的性、概括性、條理性、審美性、等特點。
（10）課外作業：包括課前預習作業、課堂練習作業和課后復習作業。簡要注明這些作業的題號、數量及處理方式。
（11）小結與改進措施：可以：教案的執行情況、教學目標是否達到、教法的選擇和應用效果如何、學生的掌握情況、今后教學建議等。還需填寫本堂課的學生出勤、課堂秩序等，對于課堂中的問題要求學生在班務日志中如實記錄，并及時與班主任聯系處理。
病歷書寫規范心得體會（優秀24篇）篇十四
第一條病歷是指醫務人員在醫療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。
第二條病歷書寫是指醫務人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫療活動獲得有關資料，并進行歸納、分析、整理形成醫療活動記錄的行為。
第三條病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整。
第四條住院病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水，門（急）診病歷和需復寫的資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。
第五條病歷書寫應當使用中文和醫學術語。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。
第六條病歷書寫應當文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。書寫過程中出現錯字時，應當用雙線劃在錯字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。
第七條，病歷當按照規定的內容書寫，并由相應醫務人員簽名。
實習醫務人員、試用期醫務人員書寫的病歷，應當經過在本醫療機構合法執業的醫務人員審閱、修改并簽名。
進修醫務人員應當由接收進修的醫療機構根據其勝任本專業工作的實際情況認定后書寫病歷。
第八條上級醫務人員有審查修改下級醫務人員書寫的病歷的責任。修改時，應當注明修改日期，修改人員簽名，并保持原記錄清楚、可辨。
第九條因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，有關醫務人員應當在搶救結束后6個時內據實補記，并加以注明。
第十條對按照有關規定需取得患者書面同意方可進行的醫療活動（如特殊檢查、特殊治療、手術、實驗性臨床醫療等），應當由患者本人簽署同意書。患者不具備完全民事行為能力時，應當由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應當由其近親屬簽字，沒有近親屬的，由其關系人簽字；為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關系人無法及時簽字的情況下，可由醫療機構負責人或者被授權的負責人簽字。
因實施保護性醫療措施不宜向患者說明情況的，應當將有關情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署同意書，并及時記錄。患者無近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關系人簽署同意書。
第二章門（急）診病歷書寫要求及內容。
第十一條門（急）診病歷內容包括門診病歷首頁（門診手冊封面）、病歷記錄、化驗單（檢驗報告）、醫學影像檢查資料等。
第十二條門（急）診病歷首頁內容應當包括患者姓名、性別、出生年月、民族、婚姻狀況、職業、工作單位、住址、藥物過敏史等項目。
門診手冊封面內容應當包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史等項目。
第十三條門（急）診病歷記錄分為初診病歷記錄和復診病歷記錄。
初診病歷記錄書寫內容應當包括就診時間、科別、主訴、現病史、既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結果，診斷及治療意見和醫師簽名等。
復診病歷記錄書寫內容應當包括就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結果、診斷、治療處理意見和醫師簽名等。
急診病歷書寫就診時間應當具體到分鐘。
第十四條門（急）診病歷記錄應當由接診醫師在患者就診時及時完成。
第十五條搶救危重患者時，應當書寫搶救記錄。對收入急診觀察室的患者，應當書寫留觀期間的觀察記錄。
第三章住院病歷書寫要求及內容。
第十六條住院病歷內容包括住院病案首頁、住院志、體溫單、醫囑單、化驗單（檢驗報告）、醫學影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、手術同意書、麻醉記錄單、手術及手術護理記錄單、病理資料、護理記錄、出院記錄（或死亡記錄）、病程記錄（含搶救記錄）、疑難病例討論記錄、會診意見、上級醫師查房記錄、死亡病例討論記錄等。
第十七條住院志是指患者入院后，由經治醫師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄。住院志的書寫形式分為入院記錄、再次或多次入院記錄、24小時內入出院記錄、24小時內入院死亡記錄。
入院記錄、再次或多次入院記錄應當于患者人院后24小時內完成；24小時內入出院記錄應當于患者出院后24小時內完成，24小時內入院死亡記錄應當于患者死亡后24小時內完成。
第十八條入院記錄的要求及內容。
（一）患者一般情況內容包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業、人院日期、記錄日期、病史陳述者。
（二）主訴是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續時間。
（三）現病史是指患者本次疾病的發生、演變、診療等方面的詳細情況，應當按時間順序書寫。內容包括發病情況、主要癥狀特點及其發展變化情況、伴隨癥狀、發病后診療經過及結果、睡眠、飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關的陽性或陰性資料等。
與本次疾病雖無緊密關系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現病史后另起一段予以記錄。
（四）既住史是指患者過去的健康和疾病情況。內容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預防接種史、手術外傷史、輸血史、藥物過敏史等。
（五）個人史，婚育史、女性患者的月經史，家族史。
（六）體格檢查應當按照系統循序進行書寫。內容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，妓膚、粘膜，全身淺表淋巴結，頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部（肝、脾等），直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經系統等。
（七）專科情況應當根據專科需要記錄專科特殊情況。
（八輔助檢查指人院前所作的與本次疾病相關的主要檢查及其結果。應當寫明檢查日期，如系在其他醫療機構所作檢查，應當寫明該機構名稱。
（九）初步診斷是指經治醫師根據患者人院時情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項時，應當主次分明。
（十）書寫入院記錄的醫師簽名。
第十九條再次或多次入院記錄是指患者因同一種疾病再次或多次住人同一醫療機構時書寫的記錄。要求及內容基本同人院記錄，其特點有：主訴是記錄患者本次人院的主要癥狀（或體征）及持續時間；現病史中要求首先對本次住院前歷次有關住院診療經過進行小結，然后再書寫本次入院的現病史。
第二十條患者入院不足24小時出院的，可以書寫24小時內人出院記錄。內容包括患者姓名、性別、年齡、職業、人院時間、出院時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、出院情況、出院診斷、出院醫囑、醫師簽名等。
第二十一條患者入院不足24小時死亡的，可以書寫24小時內人院死亡記錄。內容包括患者姓名、性別、年齡、職業、人院時間、死亡時間、主訴、入院情況、人院診斷、診療經過（搶救經過）、死亡原因、死亡診斷、醫師簽名等。
第二十二條病程記錄是指繼住院志之后，對患者病情和診療過程所進行的連續性記錄。內容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結果及臨床意義、上級醫師查房意見、會診意見、醫師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項等。
第二十三條病程記錄的要求及內容。
（一）首次病程記錄是指患者入院后由經治醫師或值班醫師書寫的第一次病程記錄，應當在患者人院。8小時內完成。首次病程記錄的內容包括病例特點、診斷依據及鑒別診斷、診療計劃等。
（二）日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經常性、連續性記錄。由醫師書寫，也可以由實習醫務人員或試用期醫務人員書寫。書寫日常病程記錄時，首先標明記錄日期，另起一行記錄具體內容。對病危患者應當根據病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應當具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。對病情穩定的慢性病患者，至少5天記錄一次病程記錄。
（三）上級醫師查房記錄是指上級醫師查房時對患者病情、診斷、鑒別診斷、當前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。
主治醫師首次查房記錄應當于患者人院48小時內完成。內容包括查房醫師的姓名、專業技術職務、補充的病史和體征、診斷依據與鑒別診斷的分析及診療計劃等。主治醫師日常查房記錄間隔時間視病情和診療情況確定，內容包括查房醫師的姓名、專業技術職務、對病情的分析和診療意見等。科主任或具有副主任醫師以上專業技術職務任職資格醫師查房的記錄，內容包括查房醫師的姓名、專業技術職務、對病情的分析和診療意見等。
（四）疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫師以上專業技術職務任職資格的醫師主持、召集有關醫務人員對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。內容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業技術職務、討論意見等。
（五）交（接）班記錄是指患者經治醫師發生變更之際，交班醫師和接班醫師分別對患者病情及診療情況進行簡要總結的記錄。交班記錄應當在交班前由交班醫師書寫完成；接班記錄應當由接班醫師于接班后24小時內完成。交（接）班記錄的內容包括人院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、人院情況、人院診斷、診療經過、目前情況、目前診斷、交班注意事項或接班診療計劃、醫師簽名等。
（六）轉科記錄是指患者住院期間需要轉科時，經轉入科室醫師會診并同意接收后，由轉出科室和轉入科室醫師分別書寫的記錄。包括轉出記錄和轉入記錄。轉出記錄由轉出科室醫師在患者轉出科室前書寫完成（緊急情況除外）；轉入記錄由轉人科室醫師于患者轉入后24小時內完成。轉科記錄內容包括入院日期、轉出或轉入日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、目前情況、目前診斷、轉科目的及注意事項或轉入診療計劃、醫師簽名等。
（七）階段小結是指患者住院時間較長，由經治醫師每月所作病情及診療情況總結。階段小結的內容包括入院日期、小結日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、目前情況、目前診斷、診療計劃、醫師簽名等。
交（接）班記錄、轉科記錄可代替階段小結。
（八）搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。內容包括病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫務人員姓名及專業技術職務等。記錄搶救時間應當具體到分鐘。
（九）會診記錄（含會診意見）是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫療機構協助診療時，分別由申請醫師和會診醫師書定的記錄。內容包括申請會診記錄和會診意見記錄。申請會診記錄應當簡要載明患者病情及診療情況、申請會診的理由和目的，申請會診醫師簽名等。會診意見記錄應當有會診意見、會診醫師所在的科別或者醫療機構名稱、會診時間及會診醫師簽名等。
（十）術前小結是指在患者手術前，由經治醫師對患者病情所作的總結。內容包括簡要病情、術前診斷、手術指征、擬施手術名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項等。
（十一）術前討論記錄是指因患者病情較重或手術難度較大，手術前在上級醫師主持下，對擬實施手術方式和術中可能出現的問題及應對措施所作的討論記錄。內容包括術前準備情況、手術指征、手術方案、可能出現的意外及防范措施、參加討論者的姓名、專業技術職務、討論日期、記錄者的簽名等。
（十二）麻醉記錄是指麻醉醫師在麻醉實施中書寫的麻醉經過及處理措施的記錄。麻醉記錄應當另頁書寫，內容包括患者一般情況、麻醉前用藥、術前診斷、術中診斷、麻醉方式、麻醉期間用藥及處理、手術起止時間、麻醉醫師簽名等。
（十三）手術記錄是指手術者書寫的反映手術一般情況、手術經過、術中發現及處理等情況的特殊記錄，應當在術后24小時內完成。特殊情況下由第一助手書寫時，應有手術者簽名。手術記錄當另頁書寫，內容包括一般項目（患者姓名、性別、科別、病房、床位號、住院病歷號或病案號）、手術日期、術前診斷、術中診斷、手術名稱、手術者及助手姓名、麻醉方法、手術經過、術中出現的情況及處理等。
（十四）手術護理記錄是指巡回護士對手術患者術中護理情況及所用器械、敷料的記錄，應當在手術結束后即時完成。手術護理記錄應當另頁書寫，內容包括患者姓名、住院病歷號（或病案號）、手術日期、手術名稱、術中護理情況、所用各種器械和敷料數量的清點核對、巡回護士和手術器械護士簽名等。
（十五）術后首次病程記錄是指參加手術的醫師在患者術后即時完成的病程記錄。內容包括手術時間、術中診斷、麻醉方式、手術方式、手術簡要經過、術后處理措施、術后應當特別注意觀察的事項等。
第二十四條手術同意書是指手術前，經治醫師向患者告知擬施手術的相關情況，并由患者簽署同意手術的醫學文書。內容包括術前診斷、手術名稱、術中或術后可能出現的并發癥、手術風險、患者簽名、醫師簽名等。
第二十五條特殊檢查、特殊治療同意書是指在實施特殊檢查、特殊治療前，經治醫師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關情況，并由患者簽署同意檢查、治療的醫學文書。內容包括特殊檢查、特殊治療項目名稱、目的、可能出現的并發癥及風險、患者簽名、醫師簽名等。
第二十六條出院記錄是指經治醫師對患者此次住院期間診療情況的總結，應當在患者出院后24小時內完成。內容主要包括人院日期、出院日期、人院情況、入院診斷、診療經過、出院診斷、出院情況、出院醫囑、醫師簽名等。
第二十七條死亡記錄指經治醫師對死亡患者住院期間診療和搶救經過的記錄，應當在患者死亡后24小時內完成。內容包括人院日期、死亡時間、入院情況、入院診斷、診療經過（重點記錄病情演變、搶救經過）、死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時間應當具體到分鐘。
第二十八條死亡病例討論記錄是指在患者死亡一周內，由科主任或具有副主任醫師以上專業技術職務任職資格的醫師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄。內容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業技術職務、討論意見等。
第二十九條醫囑是指醫師在醫療活動中下達的醫學指令。
醫囑內容及起始、停止時，間應當由醫師書寫。
醫囑內容應當準確、清楚，每項醫囑應當只包含一個內容，并注明下達時間，應當具體到分鐘。
醫囑不得涂改。需要取消時，應當使用紅色墨水標注"取消"字樣并簽名。
一般情況下，醫師不得下達口頭醫囑。因搶救急危患者需要下達口頭醫囑時，護士應當復誦一遍。搶救結束后，醫師應當即刻據實補記醫囑。
醫囑單分為長期醫囑單和臨時醫囑單。
長期醫囑單內容包括患者姓名、科別、住院病歷號（或病案號）、頁碼、起始日期和時間、長期醫期醫囑內容、停止日期和時間、醫師簽名、執行時間、執行護士簽名。臨時醫囑單內容包括醫囑時間、臨時醫囑內容、醫師簽名、執行時間、執行護士簽名等。
第三十條輔助檢查報告單是指患者住院期間所做各項檢驗、檢查結果的記錄。內容包括患者姓名、性別、年齡、住院病歷號（或病案號）、檢查項目、檢查結果、報告日期、報告人員簽名或者印章等。
第三十一條體溫單為表格式，以護士填寫為主。內容包括患者姓名、科室、床號、入院日期、住院病歷號（或病案號）、日期、手術后天數、體溫、脈博、呼吸、血壓、大便次數、出人液量、體重、住院周數等。
第三十二條護理記錄分為一般患者護理記錄和危重患者護理記錄。
一般患者護理記錄是指護士根據醫囑和病情對一般患者住院期間護理過程的客觀記錄。內容包括患者姓名、科別、住院病歷號（或病案號）、床位號、頁碼、記錄日期和時間、病情觀察情況、護理措施和效果、護士簽名等。
危重患者護理記錄是指護士根據醫囑和病情對危重患者住院期間護理過程的客觀記錄。危重患者護理記錄應當根據相應專科的護理特點書寫。內容包括患者姓名、科別、住院病歷號（或病案號）、床位號、頁碼、記錄日期和時間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護理措施和效果、護士簽名等。記錄時間應當具體到分鐘。
第四章其他。
第三十三條住院病案首頁應當按照《衛生部關于修訂下發住院病案首頁的通知》（衛醫發[2001]286號）的規定書寫。
第三十四條特殊檢查、特殊治療的含義依照1994年8月29日衛生部令第35號《醫療機構管理條例實施細則》第88條。
第三十五條中醫病歷書寫基本規范另行制定。
第三十六條本規范自2002年9月1日起施行。
病歷書寫規范心得體會（優秀24篇）篇十五
病歷是醫學生每天工作中必不可少的一部分，它記錄了患者的病情、治療過程和醫生的醫療方案。準確、清晰地書寫病歷對于患者的診療質量和醫療流程的順利進行至關重要。在我的醫學學習中，我積累了一些關于病歷書寫的心得體會。
首先，準確是書寫病歷的基本要求。在書寫病歷時，醫學生應該盡量避免使用模糊不清的詞匯和描述。比如，不要用“差不多”、“可能”、“應該”等詞匯，而是要用準確的量化指標和描述來描繪患者的病情。此外，還要注意一些常見的拼寫錯誤和專業術語的使用。只有準確的書寫，才能確保醫療團隊對患者的病情有一個統一的認識，更好地進行診斷和治療。
其次，病歷應該包含全面的信息。包括患者的個人信息、過敏史、病史、癥狀、體征、檢查結果、診斷和治療計劃等方面。在書寫病歷時，醫學生要全面地搜集和整理這些信息，并清晰地呈現出來。這有助于醫生更好地了解病情，為患者提供科學有效的診療方案。同時，患者在后續的就診中，也可以更方便地了解自己的病情和治療進展。
第三，病歷的書寫應該符合規范。醫學生要掌握病歷書寫的格式和內容要求。通常病歷包括主述、現病史、既往史、個人史、家族史、專科檢查、輔助檢查、診斷和治療方案等部分。在每個部分中，醫學生要按照規定的條目和順序進行書寫，并盡量使用專業的術語和通用的縮寫。這有助于標準化病歷的書寫，提高病歷的整體質量。
第四，病歷的書寫應該具有邏輯性。在書寫病歷時，醫學生應按照時間順序將各項信息串聯起來，形成一個清晰、連貫的病程。從患者的主述開始，到病史、癥狀、體征、檢查結果，再到診斷和治療方案，每一項內容應該有明確的聯系和關聯。這樣可以幫助醫生更好地理解病因、病程和治療效果，也有利于后續醫療工作的開展。
最后，病歷的書寫應該注重細節。醫學生在書寫病歷時要注重記錄一些細節和特殊情況，比如患者的特殊癥狀、藥物過敏反應、不良反應等。這些細節可以提供更全面的信息，有助于醫生更好地判斷和處理特殊情況。此外，醫學生還應該注意診斷和治療方案的講解，盡可能為患者提供詳細的解釋和建議。
病歷書寫是醫學生不可或缺的一項技能，它關系到醫療質量和患者的健康。通過不斷地學習和實踐，我深刻認識到病歷書寫的重要性，并總結了上述心得體會。準確、全面、規范、邏輯和細致是我在書寫病歷中一直努力追求的目標。希望在今后的學習和工作中，我能夠不斷提高病歷書寫的水平，為患者提供更好的醫療服務。
病歷書寫規范心得體會（優秀24篇）篇十六
作為醫學生，病歷書寫是我們日常工作中一項重要的任務。正確、準確地記錄病情與治療過程，不僅是為患者提供最好的醫療服務，更是對我們自身專業能力的一種體現。在實踐中，我深感病歷書寫的重要性，并積累了一些心得體會。
第二段：認真收集完整資料。
患者就診時，我們首先需要認真收集完整的資料。這包括患者的個人信息、主訴以及病史等重要內容。通過與患者的交談，我們能獲取到病情的初步了解。此外，還需結合查體和必要的實驗室檢查結果，進一步了解患者的病情，以便正確地進行診斷和治療。因此，只有搞清楚了患者的基本情況，才能系統地記錄病歷，為后續的醫療工作打好基礎。
第三段：準確描述病情和治療過程。
在書寫病歷的過程中，準確描述患者的病情和治療過程是非常重要的。病歷的每一項內容都應該客觀、明確，并且要遵循一定的格式和規范。例如，對于患者的疾病診斷，我們需要列舉出與病情相關的具體表現，如癥狀、體征和實驗室檢查結果等。對于治療過程，務必詳細記錄患者的使用藥物、劑量和用法等信息，以及治療效果的觀察和評價。只有準確描述病情和治療過程，才能使后續的醫療團隊明確了解患者的情況，并作出正確的醫療決策。
第四段：簡潔明了，注意書寫規范。
病歷的書寫應該簡潔明了，避免冗長而復雜的語句和描述。我們要學會用簡潔直接的文字來記錄病情，使整個病歷更易讀懂。此外，注意書寫規范也是我們應該具備的基本素質之一。正確使用醫學術語、規范的縮寫和符號，排版整齊工整，能夠提高病歷的可讀性，減少誤解和歧義。此外，遵循統一的書寫格式和要求，也有助于與其他醫療人員進行有效的溝通和交流。
第五段：保護患者隱私，平衡信息披露。
在書寫病歷的過程中，我們必須高度重視患者的隱私權，并嚴格遵守相關法律法規和道德規范。在記錄患者信息時，我們應該盡量避免泄露患者的個人隱私，尤其是涉及到患者的姓名、家庭地址和聯系方式等敏感信息。然而，在保護患者隱私的同時，我們也需要平衡信息披露的需求。書寫合適的病歷資料，有助于其他醫療人員提供更好的醫療服務，并為病案管理和醫學研究提供數據。
總結：通過以上幾點心得體會，我意識到病歷書寫不僅僅是一項技術活，更是對我們專業素養和職業道德的一種要求。只有準確、完整地記錄患者的病情和治療過程，并且遵循規范和保護患者隱私的原則，我們才能將病歷書寫這項任務做到更好，為患者提供更優質的醫療服務。
病歷書寫規范心得體會（優秀24篇）篇十七
作為醫療系統中不可或缺的一員，醫生的病歷統計了患者的診斷、治療和預后等一系列重要信息，是其他醫護人員繼續治療的重要依據。而如何規范地修改病歷內容，則是醫者的職責所在。在我長期的醫學實踐中，我逐漸意識到了醫生病歷修改規范的重要性，也總結出了一些心得體會，現與大家分享。
病歷是醫學診治的重要參考依據，記錄了患者的病情、治療方案和效果等關鍵信息，但隨著醫療技術的不斷發展，患者的治療過程也在不斷變化，因此病歷的修改也很必要。這樣才能更加準確地記錄疾病的進展和治療效果，提供更加詳細的臨床數據供醫生參考，使得醫療保障更加科學、高效。
第三段：病歷修改規范的要點。
那么，對于醫生來說，如何規范地修改病歷呢？首先，需要學會正確注明修改人和修改時間，這樣可以讓后續醫護人員和患者在了解病情進展時更加有針對性。其次，需要注意文風和語言的準確性，要讓病歷表達清晰，易于理解，同時要注意書寫規范、字跡清晰，以便他人閱讀。此外，在修改過程中，需特別注意信息安全和醫生執業規范，嚴格按照患者知情同意的原則來修改。
醫生書寫病歷是管理自己工作質量的一種途徑，然而其中存在紕漏和錯誤在所難免。醫生修改病歷時應當認真考慮修改內容的準確性，患者、家屬和相關醫護人員都可以參與并監督病歷的修改過程，使得病歷更準確、完整、符合實際情況。當然，醫生在病歷修改上也要承擔相應的責任，一旦其修改的病歷信息違反執業規范或法律法規，可能會導致不良結果。
第五段：結論。
病歷修改是醫生職業生涯中必修的課程，正確修改病歷更是醫生的職責所在。規范的病歷修改可以幫助醫生更好地理解患者疾病的演變和治療方案的實施效果，提供有力的客觀證據，增強醫療質量，也有效維護了患者權益。對醫院來說，規范的病歷修改也可以讓所有相關部門更好地協調工作，從而提升醫院的綜合品質和競爭力。
病歷書寫規范心得體會（優秀24篇）篇十八
姓名：
性別：
年齡：
科別：
＿年＿月＿日。
（一般信息按門診通用病歷要求填寫）。
主訴：病人最痛苦的主要癥狀（或體征）及持續時間。病史：主癥發生的時間、病情發展變化的情況，診治經過。既往史：必要的、特殊的既往史、藥物食物過敏史等。體格檢查：（包括望、聞、切診內容）。
與診斷有關的望、聞、切診的陽性所見，必要的體格檢查等。
舌象（舌體、舌質、舌苔、舌底脈絡）。
脈象（兩周歲以下小兒需察食指絡脈）。實驗室檢查及特殊檢查結果。
辨證分析：歸納四診所得的主癥、陽性體征、舌象、脈象等，扼要分。
析病位、病因、證候屬性、病機轉化。
診斷：含中醫病（癥）名，證名及西醫病名診斷。可寫疑似診斷，但。
門診三次，仍未確診者，應請上級醫師會診，協助診斷。治法：根據辨證寫出指導用藥的理法。
中醫治療：
1、方：運用成方可寫方名及加減，自擬方可寫自擬方名。
或標示“自擬方”字樣。
藥：每行寫四味藥，藥物名稱右上角寫特殊煎、服法，右下角寫劑量“g”可寫“克”。藥方下面寫劑數、用法、用量頻次、特殊注意事項等。
2、中成藥。
3、非藥物療法。
醫囑：進一步診治建議、護理、飲食宜忌、不適隨診、復診建議。
等。
醫師簽名（蓋章）：×××初診記錄。
中醫門診復診病歷規范。
復診日期：
主觀癥狀的變化情況描述：
客觀體征的變化情況記錄：包含望、聞、切診內容。檢查結果：必要的檢查結果，沒有可不填辯證分析：對病情變化的簡要病機分析：
診斷或更正診斷：含中醫病（癥）名，證名及西醫病名診斷。治法：根據辨證寫出指導用藥的理法。
中醫治療：
1、方：運用成方可寫方名及加減，自擬方可寫自擬。
方名或標示“自擬方”字樣。
藥：每行寫四味藥，藥物名稱右上角寫特殊煎、服法，右下角寫劑量“g”可寫“克”。藥方下面寫劑數、用法、用量頻次、特殊注意事項等。
2、中成藥。
3、非藥物療法。
醫囑：
醫師簽名（蓋章）：×××復診記錄。
范例。
姓名：劉××性別：女年齡：29歲。
科別：內科時間：1994年2月5日（初診）。
主訴：尿頻、尿急、尿痛伴腰痛4天。
病史：患者訴4天前外出旅游回來，即出現尿頻、尿急、尿痛，伴少腹脹、腰痛，公司醫務室給予氟呱酸0.2克，每日三次，效果不佳，遂來我院門診就診，現癥見尿頻、尿急、尿痛，腰酸痛，少腹脹，下肢乏力，口干多飲，納差，大便稀。無畏寒、發熱等癥。
望、聞、切診：神志清楚，精神不振，面色紅。語言清晰，呼吸均勻。舌體大小適中，活動靈活，舌質紅，舌苔薄黃而膩，舌底脈絡未見迂曲，脈滑數。
既往史：既往體健，否認藥物食物過敏史。
體格檢查：t36.5°c，bp16/10kpa，心肺未見異常。雙腎區有叩擊痛及壓痛，雙下肢無水腫。
實驗室檢查：
血常規：hb113g/lwbc10.5×109/ln0.80l0.20。
尿常規：glu+pro+wbc0～5個/hprbc0～4個/hp。
辨證分析：患者系外出旅游后，出現尿頻、尿急、尿痛伴腰痛4天，雙腎區有叩擊痛及壓痛，雙下肢無水腫，舌質紅，舌苔薄黃而膩，脈滑數。歸納四診所得，本病當屬濕熱下注之淋證。病位在腎及膀胱，病性屬實。總因濕熱邪毒侵入膀胱，蘊結下焦，致膀胱氣化不利，乃成此證。
診斷：中醫診斷：淋證（濕熱下注）。
西醫診斷：急性腎盂腎炎。
治法：清熱利濕通淋。
方：八正散加減：
藥：木通10g車前仁20g（包煎）扁蓄10g滑石20g（包煎）。
梔子10g。
瞿麥10g。
茯苓10g。
黃柏10g鳳尾草30g甘草5g。
4劑，頭煎加水400ml，水煎20分鐘，取汁200ml，二煎加水300ml，取汁150ml，兩煎混合，日一劑，分二次口服。
醫囑：
1.避風寒，慎起居，飲食宜清淡。
2.按時服藥，忌房事。
3.四天后復診。
4.不適隨診。
病歷書寫規范心得體會（優秀24篇）篇十九
國家衛生部網站2010年2月4日發出通知，要求從2010年3月1日起，在全國各醫療機構施行修訂完善后的《病歷書寫基本規范》，于2002年頒布的《病歷書寫基本規范(試行)》(衛醫發〔2002〕190號)同時廢止。其中，對醫患雙方易發生誤解、爭執的環節，提出了明確要求。
第一條病歷是指醫務人員在醫療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(急)診病歷和住院病歷。
第二條病歷書寫是指醫務人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫療活動獲得有關資料，并進行歸納、分析、整理形成醫療活動記錄的行為。
第三條病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、規范。
第四條病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水，需復寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。計算機打印的病歷應當符合病歷保存的要求。
第五條病歷書寫應當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。
第六條病歷書寫應規范使用醫學術語，文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。
第七條病歷書寫過程中出現錯字時，應當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。
上級醫務人員有審查修改下級醫務人員書寫的病歷的責任。
第八條病歷應當按照規定的內容書寫，并由相應醫務人員簽名。
實習醫務人員、試用期醫務人員書寫的病歷，應當經過本醫療機構注冊的醫務人員審閱、修改并簽名。
進修醫務人員由醫療機構根據其勝任本專業工作實際情況認定后書寫病歷。
第九條病歷書寫一律使用阿拉伯數字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。
第十條對需取得患者書面同意方可進行的醫療活動，應當由患者本人簽署知情同意書。患者不具備完全民事行為能力時，應當由其法定代理人簽字;患者因病無法簽字時，應當由其授權的人員簽字;為搶救患者，在法定代理人或被授權人無法及時簽字的情況下，可由醫療機構負責人或者授權的負責人簽字。
因實施保護性醫療措施不宜向患者說明情況的，應當將有關情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時記錄。患者無近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關系人簽署同意書。
第十一條門(急)診病歷內容包括門(急)診病歷首頁(門(急)診手冊封面)、病歷記錄、化驗單(檢驗報告)、醫學影像檢查資料等。
第十二條門(急)診病歷首頁內容應當包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業、工作單位、住址、藥物過敏史等項目。
門診手冊封面內容應當包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史等項目。
第十三條門(急)診病歷記錄分為初診病歷記錄和復診病歷記錄。
初診病歷記錄書寫內容應當包括就診時間、科別、主訴、現病史、既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結果，診斷及治療意見和醫師簽名等。
復診病歷記錄書寫內容應當包括就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結果、診斷、治療處理意見和醫師簽名等。
急診病歷書寫就診時間應當具體到分鐘。
第十四條門(急)診病歷記錄應當由接診醫師在患者就診時及時完成。
第十五條急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡明扼要，并注明患者去向。搶救危重患者時，應當書寫搶救記錄。門(急)診搶救記錄書寫內容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內容及要求執行。
第十六條住院病歷內容包括住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查(特殊治療)同意書、病危(重)通知書、醫囑單、輔助檢查報告單、體溫單、醫學影像檢查資料、病理資料等。
第十七條入院記錄是指患者入院后，由經治醫師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄。可分為入院記錄、再次或多次入院記錄、24小時內入出院記錄、24小時內入院死亡記錄。
入院記錄、再次或多次入院記錄應當于患者入院后24小時內完成;24小時內入出院記錄應當于患者出院后24小時內完成，24小時內入院死亡記錄應當于患者死亡后24小時內完成。
第十八條入院記錄的要求及內容。
(一)患者一般情況包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業、入院時間、記錄時間、病史陳述者。
(二)主訴是指促使患者就診的主要癥狀(或體征)及持續時間。
(三)現病史是指患者本次疾病的發生、演變、診療等方面的詳細情況，應當按時間順序書寫。內容包括發病情況、主要癥狀特點及其發展變化情況、伴隨癥狀、發病后診療經過及結果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關的陽性或陰性資料等。
1.發病情況：記錄發病的時間、地點、起病緩急、前驅癥狀、可能的原因或誘因。
2.主要癥狀特點及其發展變化情況：按發生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質、持續時間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發展情況。
3.伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關系。
4.發病以來診治經過及結果：記錄患者發病后到入院前，在院內、外接受檢查與治療的詳細經過及效果。對患者提供的藥名、診斷和手術名稱需加引號(“”)以示區別。
5.發病以來一般情況：簡要記錄患者發病后的精神狀態、睡眠、食欲、大小便、體重等情況。
與本次疾病雖無緊密關系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現病史后另起一段予以記錄。
(四)既往史是指患者過去的健康和疾病情況。內容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預防接種史、手術外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等。
(五)個人史，婚育史、月經史，家族史。
1.個人史：記錄出生地及長期居留地，生活習慣及有無煙、酒、藥物等嗜好，職業與工作條件及有無工業毒物、粉塵、放射性物質接觸史，有無冶游史。
2.婚育史、月經史：婚姻狀況、結婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等。女性患者記錄初潮年齡、行經期天數、間隔天數、末次月經時間(或閉經年齡)，月經量、痛經及生育等情況。
3.家族史：父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與患者類似疾病，有無家族遺傳傾向的疾病。
(六)體格檢查應當按照系統循序進行書寫。內容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結，頭部及其器官，頸部，胸部(胸廓、肺部、心臟、血管)，腹部(肝、脾等)，直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經系統等。
(七)專科情況應當根據專科需要記錄專科特殊情況。
(八)輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關的主要檢查及其結果。應分類按檢查時間順序記錄檢查結果，如系在其他醫療機構所作檢查，應當寫明該機構名稱及檢查號。
(九)初步診斷是指經治醫師根據患者入院時情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項時，應當主次分明。對待查病例應列出可能性較大的診斷。
(十)書寫入院記錄的醫師簽名。
第十九條再次或多次入院記錄，是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫療機構時書寫的記錄。要求及內容基本同入院記錄。主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀(或體征)及持續時間;現病史中要求首先對本次住院前歷次有關住院診療經過進行小結，然后再書寫本次入院的現病史。
第二十條患者入院不足24小時出院的，可以書寫24小時內入出院記錄。內容包括患者姓名、性別、年齡、職業、入院時間、出院時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、出院情況、出院診斷、出院醫囑，醫師簽名等。
第二十一條患者入院不足24小時死亡的，可以書寫24小時內入院死亡記錄。內容包括患者姓名、性別、年齡、職業、入院時間、死亡時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過(搶救經過)、死亡原因、死亡診斷，醫師簽名等。
第二十二條病程記錄是指繼入院記錄之后，對患者病情和診療過程所進行的連續性記錄。內容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結果及臨床意義、上級醫師查房意見、會診意見、醫師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項等。
病程記錄的要求及內容：
(一)首次病程記錄是指患者入院后由經治醫師或值班醫師書寫的第一次病程記錄，應當在患者入院8小時內完成。首次病程記錄的內容包括病例特點、擬診討論(診斷依據及鑒別診斷)、診療計劃等。
1.病例特點：應當在對病史、體格檢查和輔助檢查進行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征,包括陽性發現和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。
2.擬診討論(診斷依據及鑒別診斷):根據病例特點，提出初步診斷和診斷依據;對診斷不明的寫出鑒別診斷并進行分析;并對下一步診治措施進行分析。
3.診療計劃：提出具體的檢查及治療措施安排。
(二)日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經常性、連續性記錄。由經治醫師書寫，也可以由實習醫務人員或試用期醫務人員書寫，但應有經治醫師簽名。書寫日常病程記錄時，首先標明記錄時間，另起一行記錄具體內容。對病危患者應當根據病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應當具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。
(三)上級醫師查房記錄是指上級醫師查房時對患者病情、診斷、鑒別診斷、當前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。
主治醫師首次查房記錄應當于患者入院48小時內完成。內容包括查房醫師的姓名、專業技術職務、補充的病史和體征、診斷依據與鑒別診斷的分析及診療計劃等。
主治醫師日常查房記錄間隔時間視病情和診療情況確定，內容包括查房醫師的姓名、專業技術職務、對病情的分析和診療意見等。
科主任或具有副主任醫師以上專業技術職務任職資格醫師查房的記錄，內容包括查房醫師的姓名、專業技術職務、對病情的分析和診療意見等。
(四)疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫師以上專業技術任職資格的醫師主持、召集有關醫務人員對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。內容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業技術職務、具體討論意見及主持人小結意見等。
(五)交(接)班記錄是指患者經治醫師發生變更之際，交班醫師和接班醫師分別對患者病情及診療情況進行簡要總結的記錄。交班記錄應當在交班前由交班醫師書寫完成;接班記錄應當由接班醫師于接班后24小時內完成。交(接)班記錄的內容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、目前情況、目前診斷、交班注意事項或接班診療計劃、醫師簽名等。
(六)轉科記錄是指患者住院期間需要轉科時，經轉入科室醫師會診并同意接收后，由轉出科室和轉入科室醫師分別書寫的記錄。包括轉出記錄和轉入記錄。轉出記錄由轉出科室醫師在患者轉出科室前書寫完成(緊急情況除外);轉入記錄由轉入科室醫師于患者轉入后24小時內完成。轉科記錄內容包括入院日期、轉出或轉入日期，轉出、轉入科室，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、目前情況、目前診斷、轉科目的及注意事項或轉入診療計劃、醫師簽名等。
(七)階段小結是指患者住院時間較長，由經治醫師每月所作病情及診療情況總結。階段小結的內容包括入院日期、小結日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、目前情況、目前診斷、診療計劃、醫師簽名等。
交(接)班記錄、轉科記錄可代替階段小結。
(八)搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，有關醫務人員應當在搶救結束后6小時內據實補記，并加以注明。內容包括病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫務人員姓名及專業技術職稱等。記錄搶救時間應當具體到分鐘。
(九)有創診療操作記錄是指在臨床診療活動過程中進行的各種診斷、治療性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的記錄。應當在操作完成后即刻書寫。內容包括操作名稱、操作時間、操作步驟、結果及患者一般情況，記錄過程是否順利、有無不良反應，術后注意事項及是否向患者說明，操作醫師簽名。
(十)會診記錄(含會診意見)是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫療機構協助診療時，分別由申請醫師和會診醫師書寫的記錄。會診記錄應另頁書寫。內容包括申請會診記錄和會診意見記錄。申請會診記錄應當簡要載明患者病情及診療情況、申請會診的理由和目的，申請會診醫師簽名等。常規會診意見記錄應當由會診醫師在會診申請發出后48小時內完成，急會診時會診醫師應當在會診申請發出后10分鐘內到場，并在會診結束后即刻完成會診記錄。會診記錄內容包括會診意見、會診醫師所在的科別或者醫療機構名稱、會診時間及會診醫師簽名等。申請會診醫師應在病程記錄中記錄會診意見執行情況。
(十一)術前小結是指在患者手術前，由經治醫師對患者病情所作的總結。內容包括簡要病情、術前診斷、手術指征、擬施手術名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項，并記錄手術者術前查看患者相關情況等。
(十二)術前討論記錄是指因患者病情較重或手術難度較大，手術前在上級醫師主持下，對擬實施手術方式和術中可能出現的問題及應對措施所作的討論。討論內容包括術前準備情況、手術指征、手術方案、可能出現的意外及防范措施、參加討論者的姓名及專業技術職務、具體討論意見及主持人小結意見、討論日期、記錄者的簽名等。
(十三)麻醉術前訪視記錄是指在麻醉實施前，由麻醉醫師對患者擬施麻醉進行風險評估的記錄。麻醉術前訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。內容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、簡要病史、與麻醉相關的輔助檢查結果、擬行手術方式、擬行麻醉方式、麻醉適應證及麻醉中需注意的問題、術前麻醉醫囑、麻醉醫師簽字并填寫日期。
(十四)麻醉記錄是指麻醉醫師在麻醉實施中書寫的麻醉經過及處理措施的記錄。麻醉記錄應當另頁書寫，內容包括患者一般情況、術前特殊情況、麻醉前用藥、術前診斷、術中診斷、手術方式及日期、麻醉方式、麻醉誘導及各項操作開始及結束時間、麻醉期間用藥名稱、方式及劑量、麻醉期間特殊或突發情況及處理、手術起止時間、麻醉醫師簽名等。
(十五)手術記錄是指手術者書寫的反映手術一般情況、手術經過、術中發現及處理等情況的特殊記錄，應當在術后24小時內完成。特殊情況下由第一助手書寫時，應有手術者簽名。手術記錄應當另頁書寫，內容包括一般項目(患者姓名、性別、科別、病房、床位號、住院病歷號或病案號)、手術日期、術前診斷、術中診斷、手術名稱、手術者及助手姓名、麻醉方法、手術經過、術中出現的情況及處理等。
(十六)手術安全核查記錄是指由手術醫師、麻醉醫師和巡回護士三方，在麻醉實施前、手術開始前和病人離室前，共同對病人身份、手術部位、手術方式、麻醉及手術風險、手術使用物品清點等內容進行核對的記錄，輸血的病人還應對血型、用血量進行核對。應有手術醫師、麻醉醫師和巡回護士三方核對、確認并簽字。
(十七)手術清點記錄是指巡回護士對手術患者術中所用血液、器械、敷料等的記錄，應當在手術結束后即時完成。手術清點記錄應當另頁書寫，內容包括患者姓名、住院病歷號(或病案號)、手術日期、手術名稱、術中所用各種器械和敷料數量的清點核對、巡回護士和手術器械護士簽名等。
(十八)術后首次病程記錄是指參加手術的醫師在患者術后即時完成的病程記錄。內容包括手術時間、術中診斷、麻醉方式、手術方式、手術簡要經過、術后處理措施、術后應當特別注意觀察的事項等。
(十九)麻醉術后訪視記錄是指麻醉實施后，由麻醉醫師對術后患者麻醉恢復情況進行訪視的記錄。麻醉術后訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。內容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、麻醉恢復情況、清醒時間、術后醫囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應詳細記錄，麻醉醫師簽字并填寫日期。
(二十)出院記錄是指經治醫師對患者此次住院期間診療情況的總結，應當在患者出院后24小時內完成。內容主要包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經過、出院診斷、出院情況、出院醫囑、醫師簽名等。
(二十一)死亡記錄是指經治醫師對死亡患者住院期間診療和搶救經過的記錄，應當在患者死亡后24小時內完成。內容包括入院日期、死亡時間、入院情況、入院診斷、診療經過(重點記錄病情演變、搶救經過)、死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時間應當具體到分鐘。
(二十二)死亡病例討論記錄是指在患者死亡一周內，由科主任或具有副主任醫師以上專業技術職務任職資格的醫師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄。內容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業技術職務、具體討論意見及主持人小結意見、記錄者的簽名等。
(二十三)病重(病危)患者護理記錄是指護士根據醫囑和病情對病重(病危)患者住院期間護理過程的客觀記錄。病重(病危)患者護理記錄應當根據相應專科的護理特點書寫。內容包括患者姓名、科別、住院病歷號(或病案號)、床位號、頁碼、記錄日期和時間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護理措施和效果、護士簽名等。記錄時間應當具體到分鐘。
第二十三條手術同意書是指手術前，經治醫師向患者告知擬施手術的相關情況，并由患者簽署是否同意手術的醫學文書。內容包括術前診斷、手術名稱、術中或術后可能出現的并發癥、手術風險、患者簽署意見并簽名、經治醫師和術者簽名等。
第二十四條麻醉同意書是指麻醉前,麻醉醫師向患者告知擬施麻醉的相關情況,并由患者簽署是否同意麻醉意見的醫學文書。內容包括患者姓名、性別、年齡、病案號、科別、術前診斷、擬行手術方式、擬行麻醉方式，患者基礎疾病及可能對麻醉產生影響的特殊情況，麻醉中擬行的有創操作和監測，麻醉風險、可能發生的并發癥及意外情況，患者簽署意見并簽名、麻醉醫師簽名并填寫日期。
第二十五條輸血治療知情同意書是指輸血前，經治醫師向患者告知輸血的相關情況，并由患者簽署是否同意輸血的醫學文書。輸血治療知情同意書內容包括患者姓名、性別、年齡、科別、病案號、診斷、輸血指征、擬輸血成份、輸血前有關檢查結果、輸血風險及可能產生的不良后果、患者簽署意見并簽名、醫師簽名并填寫日期。
第二十六條特殊檢查、特殊治療同意書是指在實施特殊檢查、特殊治療前，經治醫師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關情況，并由患者簽署是否同意檢查、治療的醫學文書。內容包括特殊檢查、特殊治療項目名稱、目的、可能出現的并發癥及風險、患者簽名、醫師簽名等。
第二十七條病危(重)通知書是指因患者病情危、重時，由經治醫師或值班醫師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫療文書。內容包括患者姓名、性別、年齡、科別，目前診斷及病情危重情況，患方簽名、醫師簽名并填寫日期。一式兩份，一份交患方保存，另一份歸病歷中保存。
第二十八條醫囑是指醫師在醫療活動中下達的醫學指令。醫囑單分為長期醫囑單和臨時醫囑單。
長期醫囑單內容包括患者姓名、科別、住院病歷號(或病案號)、頁碼、起始日期和時間、長期醫囑內容、停止日期和時間、醫師簽名、執行時間、執行護士簽名。臨時醫囑單內容包括醫囑時間、臨時醫囑內容、醫師簽名、執行時間、執行護士簽名等。
醫囑內容及起始、停止時間應當由醫師書寫。醫囑內容應當準確、清楚，每項醫囑應當只包含一個內容，并注明下達時間，應當具體到分鐘。醫囑不得涂改。需要取消時，應當使用紅色墨水標注“取消”字樣并簽名。
一般情況下，醫師不得下達口頭醫囑。因搶救急危患者需要下達口頭醫囑時，護士應當復誦一遍。搶救結束后，醫師應當即刻據實補記醫囑。
第二十九條輔助檢查報告單是指患者住院期間所做各項檢驗、檢查結果的記錄。內容包括患者姓名、性別、年齡、住院病歷號(或病案號)、檢查項目、檢查結果、報告日期、報告人員簽名或者印章等。
第三十條體溫單為表格式，以護士填寫為主。內容包括患者姓名、科室、床號、入院日期、住院病歷號(或病案號)、日期、手術后天數、體溫、脈搏、呼吸、血壓、大便次數、出入液量、體重、住院周數等。
第三十一條打印病歷是指應用字處理軟件編輯生成并打印的病歷(如word文檔、wps文檔等)。打印病歷應當按照本規定的內容錄入并及時打印，由相應醫務人員手寫簽名。
第三十二條醫療機構打印病歷應當統一紙張、字體、字號及排版格式。打印字跡應清楚易認，符合病歷保存期限和復印的要求。
第三十三條打印病歷編輯過程中應當按照權限要求進行修改，已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。
第三十四條住院病案首頁按照《衛生部關于修訂下發住院病案首頁的通知》(衛醫發〔2001〕286號)的規定書寫。
第三十五條特殊檢查、特殊治療按照《醫療機構管理條例實施細則》(1994年衛生部令第35號)有關規定執行。
第三十六條中醫病歷書寫基本規范由國家中醫藥管理局另行制定。
第三十七條電子病歷基本規范由衛生部另行制定。
第三十八條本規范自2010年3月1日起施行。
病歷書寫規范心得體會（優秀24篇）篇二十
作為一名醫學生，病歷書寫是我每天都要面對的任務之一。準確、系統地記錄病人信息是醫療工作的基礎，對于病情分析、診斷治療及醫患溝通都起著至關重要的作用。在這一過程中，我不斷積累經驗，總結了一些心得和體會。
第二段：病歷的重要性。
病歷是醫學生處理病人信息的主要工具，也是醫患之間交流的紐帶。良好的病歷書寫能夠有效提高病人的診療質量，保證醫療工作的順利進行。準確、詳細地記錄病情、病史以及各項檢查結果能夠為醫生提供更多的診斷依據，減少漏診誤診的可能性。此外，完善的病歷可以讓醫患之間更好地溝通交流，增加雙方的信任與理解。
第三段：書寫技巧與規范。
病歷書寫要求準確、規范，因此需要掌握一些基本的書寫技巧和規則。首先，要注意書寫的清楚和整潔，避免模糊不清的字跡給醫生造成困擾。其次，要學會概括性地描述病情，用簡潔明了的語言記錄病人的病史、癥狀和體征變化等重要信息。此外，還應該注意時間順序和語法結構的規范，使病歷更易于閱讀和理解。另外，書寫過程中應該盡量避免使用縮寫詞，確保病歷的準確性與完整性。
第四段：病歷書寫中的挑戰與應對。
病歷書寫雖然重要，但也充滿了一些挑戰，需要我們積極應對。首先，醫學術語的掌握是書寫中的關鍵。我們應該不斷學習和積累專業知識，使自己能夠熟練運用術語，為病歷提供準確的描述。其次，時間的緊迫性也是一個挑戰。在忙碌的醫療環境中，我們要學會合理安排時間，確保病歷的質量和效率。此外，病人信息的保密性是我們必須重視的問題。我們應該遵守醫療倫理，保護病人隱私，確保病歷的機密性。
第五段：結語。
病歷書寫是我們作為醫學生必須掌握的基本技能之一。它不僅是我們學術能力的體現，也是我們醫療工作質量的保證。通過不斷實踐和經驗的積累，我們應該努力提高書寫的質量和效率。只有這樣，我們才能更好地為病人服務，為醫療事業做出貢獻。通過病歷的準確記錄，我相信我們能夠為病人提供更好的醫療服務，提升醫療質量，推進醫學進步。
病歷書寫規范心得體會（優秀24篇）篇二十一
一、填空題（每空1分，共30分）：
1。病歷書寫應遵循（）、（）、（）、（）、（）、（）的原則。[］。
2。患者在一次住院期間，有手術也有操作，填寫住院病案首頁手術及操作名稱欄時先填寫（），后填寫（）。
3。手術記錄完成時限：一般在術后（）內完成，危重患者（）完成。完成人員：一般由(完成，特殊狀況下由（）書寫，應有（）審查簽名。
4。手術安全核查記錄需有（）、（）、（）三方核對，并簽字。
6。醫療活動中，患者年滿18周歲且處于昏迷、休克、麻醉等意識喪失狀態時，其知情同意權由患者的（）代為行使。
7。醫療風險相對小的常規性醫療措施，可采用（）告知的方式履行告知義務。病歷中的告知主要以（）告知為主。
8。上級醫師日常查房記錄，一般狀況下主治醫師每周不少于（）次，主任（副主任）醫師每周不少于（）次。
9。藥物醫囑順序：先寫（）藥物；再寫（）藥物；最后寫（）藥物。
10。長期醫囑有效時光（）以上，醫師注明（）時光后即失效。臨時醫囑有效時光（）以內。臨時醫囑只限執行（）次。
二、是非題（每題1分，共10分）：
1。病歷書寫一律使用阿拉伯數字書寫日期和時光，采取24小時制記錄，記錄到時。（）
2。死亡患者家屬拒不簽署“尸檢知情同意書”時，應在病歷中詳細記錄。（）。
3。戶口地址指患者戶籍登記所在地址，按戶口所在地填寫。記錄至鄉鎮級即可。（）。
4。首頁中的入院時光為患者辦理入院手續時的時光，病歷中入院記錄、出院記錄、體溫單、首次病程記錄等入院時光務必與病案首頁上的入院時光相一致。（）。
5。主訴中的時光數字要統一使用阿拉伯數字。（）。
6。凡“癥狀待診”的診斷，以及出院診斷與入院診斷相差太大時，經治醫師應做出“補充診斷”。（）。
7。診斷依據能夠書寫為“根據病史、癥狀、體征及輔助檢查結果此診斷成立”。(）（）。
8。如患者入院24小時內轉科，由接收科室（轉入科室）書寫完成入院記錄。（）。
9。搶救記錄補記時要按照補記時光書寫，但資料務必記錄搶救時光，具體到分。（）。
復誦一遍。搶救結束后，醫師應當即如實補記醫囑。（）。
三、單選題（每題1分，共20分）：
1、患者住院治療期間，出于個人原因要求轉入上級醫院治療，首頁離院方式應填寫為（）。
a。醫囑離院b。醫囑轉院c。醫囑轉社區d。非醫囑離院e。其它。
2、主訴的書寫要求下列哪項不正確（）。
a。提示疾病主要屬何系統b。提示疾病的急性或慢性c。指出發生并發癥的可能。
d。指出疾病發生、發展及預后e。。文字精練、術語準確。
3、病程記錄書寫下列哪項不正確（）。
a。癥狀及體征的變化b。體檢結果及分析c。每一天均應記錄一次。
d。各級醫師查房及會診意見e。臨床操作及治療措施。
a。首次病程由經管的住院醫師書寫b。病程記錄一般可2-3天記錄一次。
c。危重病人需每一天或隨時記錄d。會診意見應記錄在病歷中。
e。應記錄各項檢查結果及分析意見。
5、下列哪項不是手術同意書中包含的資料（）。
d。患者簽署意見并簽名e。經治醫師或術者簽名。
6、問診正確的是（）。
a。您心前區痛放射到左肩區嗎b。你右上腹痛反射到右肩痛嗎c。解大便有里急后重嗎。
d。你覺得主要是哪里不適e。腰痛反射到大腿內側痛嗎。
7、下列醫務人員哪些有審簽院外會診的權利（）。
a。科主任b。經管主治醫師c。副主任醫師d。主任醫師e。住院醫師。
8、首次病程記錄的時光要精確到（）。
a。小時b。分鐘c。秒鐘d。不必記錄時刻。
9、死亡病歷討論記錄應在多長時光內完成（）。
a。7天b。9天c。14天d。3天e。24小時。
a。主訴b。現病史c。既往史d。個人史e。家族史。
10、病史的主題部分，應記錄疾病的發展變化的全過程，是指（）。
11、患者既往有粉塵接觸史應記錄于（）。
12、患者對青霉素、磺胺過敏應記錄于（）。
13、患者有長期的煙酒嗜好應記錄于（）。
14、患者子女健康狀況應記錄于（）。
a。即刻b。6小時內c。8小時內d。24小時內e。72小時內。
15、首次病程記錄完成時限（）。
16、轉入記錄完成時限（）。
17、搶救記錄完成時限（）。
18、有創診療操作記錄完成時限（）。
19、普通科間會診完成時限（）。
20、科主任或副高以上職稱醫師首次查房記錄完成時限（）。
四、多選題（每題2分，共20分）：
1、關于首次病程記錄的書寫要求正確的是（）。
a。病例特點包括陽性發現和具有鑒別診斷好處的陰性癥狀和體征。
b。初步診斷為待查應在待查下方寫出臨床首先思考的疾病診斷。
c。診斷依據應充分帶給支持疾病診斷的有力證據的匯總狀況。
2、下列關于日常病程記錄的書寫要求正確的是（）。
a。上級醫師簽名應與病程記錄中的查房醫師一致。（）。
b。新入院患者應有連續3天的病程記錄。
c。對于手術患者，術前1天須有術前小結、手術醫師查房記錄，
d。中等以上手術應當有術前討論（應當在手術醫囑下達之前完成）。
e。術后連續3天應有術者或上級醫師查房的病程記錄，包括術后首次病程記錄。
3、告知范圍：（）。
a。病危病重的告知b。各種手術、有創操作的告知。
4、交班記錄本應記錄哪些病人的病情及診療好處（）。
a。一級護理的病人b。危重病人c。病情可能變化的病人。
d。當天術后的病人e。醫院內感染的病人。
5、下列哪些資料應另立專頁書寫（）。
a。會診記錄b。麻醉記錄c。有創診療操作記錄d。術前討論記錄e。出院記錄。
6、現病史資料包括（）。
a。發病狀況主要癥狀特點及其發展變化狀況b。伴隨癥狀c。診療經過及結果。
d。與鑒別診斷有好處的陽性或陰性結果e。性別、年齡、職業。
7、住院志的書寫形式包括（）。
a。入院記錄b。死亡病例討論記錄c。24小時內入出院記錄。
d。24小時內入院死亡記錄e。再次或多次入院記錄。
8、死亡病例討論記錄，討論的資料包括（）。
a。死亡時光b。疾病的治療c。死亡原因d。疾病的診斷e。死亡診斷。
9、輸血治療知情同意書，記錄的資料包括（）。
a。住院病歷號b。診斷c。輸血指征。
d。輸血前有關檢查e。醫師簽名并填寫日期
10、出院診斷填寫順序的基本原則（）。
a。主要治療的疾病在前，未治療的疾病及陳舊性疾病在后。
b。嚴重的疾病在前，較輕的疾病在后。
c。本科疾病在前，他科疾病在后。
d。復雜的疾病診斷的填寫，病因在前，癥狀在后。
e。產科診斷有病理狀況的后填寫病理診斷。
五、簡答題（每題10分，共20分）：
1、出院記錄資料包括什么？
2、醫囑出院病程記錄的書寫有何要求？
試題答案。
填空題1。客觀真實準確及時完整規范。
2。手術操作3。24即刻手術者第一助手術者。
4。手術醫師麻醉醫師巡回護士5。10分鐘即刻。
6。近親屬7。口頭書面8。21。
11。d12。c13。d14。e15。c16。d17。b18。a19。d20。d。
多選：1。abce2。abcd3。abcde4。abcd5。abde。
6。abcd7。acde8。bcde9。abcde10。abcd。
簡答題：
1、入院日期、出院日期、主訴、入院狀況、入院診斷、診療經過、出院診斷、出院狀況、出院醫囑、康復指導與出院隨訪意見、醫師簽名。(）
2、遵醫囑出院的患者出院前一天應有病程記錄，資料應包括：
（1）下達出院醫囑人員姓名、職稱。
（2）患者一般狀況如生命體征t、p、r、bp，飲食，大小便狀況，傷口愈合狀況等。
（3）對患者診治過程和治療效果的簡單總結。
（4）對患者出院后應注意事項和復診要求。
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病歷書寫規范心得體會（優秀24篇）篇二十二
隨著醫療技術的不斷發展，病歷已經成為醫生診治和護理的重要記錄和依據。但由于種種原因，病歷會存在一定的錯誤或不準確的情況，因此，對于醫生來說病歷的修改顯得尤為重要。本文將以“醫生病歷修改規范心得體會”為主題，談談自己在實踐中的理解和心得收獲。
第二段：對醫生修改病歷的規范要求的理解。
病歷作為醫生診治病人的依據之一，為確保病歷的真實準確，醫生修改病歷需要遵循一定的規范。首先，必須在病歷上明確記錄修改的時間、修改原因和修改內容，以及修改人的姓名和簽字。其次，修改前必須標注“錯誤”或“作廢”等字樣，避免醫生對誤診或治療偏差負責。
第三段：對規范修改的重要性的認識。
規范修改病歷對于醫生診療工作具有重要的意義。首先，可以有效地避免病歷的錯誤和不準確性，更好地保證病人的權益。其次，有助于醫生間的交流和協作，便于不同醫生對同一病例的交流和共享。最后，對于醫生本人而言，規范修改病歷也是提高自身醫療水平和專業形象的體現。
第四段：在實踐中的體驗和感悟。
在實踐中，我深刻地認識到規范修改病歷的重要性。我們的醫院較早就建立了病歷修改管理制度，以確保病歷上的信息真實準確。我在遵循規范修改病歷的過程中，深切體會到了工作效率的提高和醫患關系的改善。而且，規范的修改方式也讓我在日常的工作中更加注重細節和準確性。
第五段：總結與展望。
病歷作為醫生診治的重要依據，必須確保其準確性和真實性。為此，規范修改病歷顯得尤為重要。在日常工作中，我們要加強對規范修改的認識，自覺遵守相關規定，注重記錄修改過程和內容。未來，隨著醫療技術的進步和醫療服務的深入推廣，規范修改病歷將會越來越重要，如何提高醫護人員的義務意識和專業素養，也將是我們需要思考和努力的方向。
病歷書寫規范心得體會（優秀24篇）篇二十三
第一條病歷是指醫務人員在醫療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。
第二條病歷書寫是指醫務人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫療活動獲得有關資料，并進行歸納、分析、整理形成醫療活動記錄的行為。
第三條病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、規范。
第四條病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水，需復寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。計算機打印的病歷應當符合病歷保存的要求。
第五條病歷書寫應當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。
第六條病歷書寫應規范使用醫學術語，文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。
第七條病歷書寫過程中出現錯字時，應當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。
上級醫務人員有審查修改下級醫務人員書寫的病歷的責任。
第八條病歷應當按照規定的內容書寫，并由相應醫務人員簽名。
實習醫務人員、試用期醫務人員書寫的病歷，應當經過本醫療機構注冊的醫務人員審閱、修改并簽名。
進修醫務人員由醫療機構根據其勝任本專業工作實際情況認定后書寫病歷。
第九條病歷書寫一律使用阿拉伯數字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。
第十條對需取得患者書面同意方可進行的醫療活動，應當由患者本人簽署知情同意書。患者不具備完全民事行為能力時，應當由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應當由其授權的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權人無法及時簽字的情況下，可由醫療機構負責人或者授權的負責人簽字。
因實施保護性醫療措施不宜向患者說明情況的，應當將有關情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時記錄。患者無近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關系人簽署同意書。
第二章門（急）診病歷書寫內容及要求。
第十一條門（急）診病歷內容包括門（急）診病歷首頁（門（急）診手冊封面）、病歷記錄、化驗單（檢驗報告）、醫學影像檢查資料等。
第十二條門（急）診病歷首頁內容應當包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業、工作單位、住址、藥物過敏史等項目。
門診手冊封面內容應當包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史等項目。
第十三條門（急）診病歷記錄分為初診病歷記錄和復診病歷記錄。
初診病歷記錄書寫內容應當包括就診時間、科別、主訴、現病史、既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結果，診斷及治療意見和醫師簽名等。
復診病歷記錄書寫內容應當包括就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結果、診斷、治療處理意見和醫師簽名等。
急診病歷書寫就診時間應當具體到分鐘。
第十四條門（急）診病歷記錄應當由接診醫師在患者就診時及時完成。
第十五條急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡明扼要，并注明患者去向。搶救危重患者時，應當書寫搶救記錄。門（急）診搶救記錄書寫內容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內容及要求執行。
病歷書寫規范心得體會（優秀24篇）篇二十四
病歷是醫務人員在診療工作中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。按照病歷記錄形式不同，可區分為紙質病歷和電子病歷，病歷歸檔后形成病案。病歷書寫是醫務人員通過問診、體格檢查、實驗室及器械檢查、診斷、治療、護理等醫療活動獲得有關資料，并進行歸納、分析、整理形成醫療工作記錄的行為。病歷是臨床醫師進行正確診斷、抉擇治療和制定預防措施的科學依據。它既反映醫院管理、醫療質量和業務水平，也是臨床教學、科研和信息管理的重要資料，同時還是考核醫務人員醫德、評價醫療服務質量、醫院工作績效的主要依據。病歷也是具有法律效力的醫療文件。電子病歷與紙質病歷具有同等效力。因此，醫務人員必須以認真負責的精神和實事求是的態度，嚴肅規范地書寫病歷。病歷書寫應遵循以下基本規則和要求：
1．病歷應當使用藍黑墨水、碳素墨水書寫。計算機打印的病歷（電子病歷）應當符合病歷保存的要求。
2．病歷書寫的內容應當客觀、真實、準確、及時、完整、規范、重點突出、層次分明；表述準確，語句簡練、通順；書寫工整、清楚；標點符號正確；書寫不超過線格；在書寫過程中，若出現錯字、錯句，應在錯字、錯句上用雙橫線標示，不得采用刀刮、膠貼、涂黑、剪貼等方法抹去原來的字跡。
3．病歷應當按照規定的內容書寫，并由相應醫務人員簽名。實習醫務人員、試用期醫務人員書寫的病歷，應當經過本醫療機構合法執業的醫務人員審閱、修改并簽名，審查修改應保持原記錄清楚可辨，并注明修改時間。修改、簽名一律用紅筆。修改病歷應在72小時內完成。
4．進修醫務人員應當由接收進修的醫療機構根據其勝任本專業工作的實際情況認定后書寫病歷。
5．實習醫師、畢業后第一年住院醫師書寫的住院病歷，經上級醫師補充修改、確認并簽字以示負責后，上級醫師可不再書寫入院記錄，但必須認真書寫首次病程記錄。
6．門診病歷即時書寫，急診病歷在接診同時或處置完成后及時書寫。
7．住院病歷、入院記錄應于次日上級醫師查房前完成，最遲應于患者入院24小時內完成。
8．急危重癥患者的病歷應及時完成，因搶救急危重癥患者未能及時書寫病歷的，應在搶救結束后6小時內據實補記，并注明搶救完成時間和補記時間。
9．病歷書寫應當使用中文和醫學術語。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱、藥物名稱可以使用外文。患者述及的既往所患疾病名稱和手術名稱應加引號。
10．疾病診斷、手術、各種診療操作的名稱書寫和編碼應符合《國際疾病分類》（icd-10、icd-9-cm-3）的規范要求。
11．各項記錄應注明年、月、日，急診、搶救等記錄應注明至時、分，采用24小時制和國際記錄方式。如2013年8月8日下午3點8分，可寫成2013-08-08，15：08（月、日、時、分為單位數時，應在數字前面加0）。
12．各種表格欄內必須按項認真填寫，無內容劃“—”。每張記錄紙均須完整填寫眉欄（患者姓名、科別、病區、床號、住院號）及頁碼等。
13．各項記錄書寫結束時應在右下角簽全名，字跡應清楚易認。上級醫師審核簽名應在署名醫師的左側，并以斜線相隔。
14．凡藥物過敏者，應在病歷中用紅筆注明過敏藥物的名稱。
15．對按照有關規定須取得患者書面同意方可進行的醫療活動（如特殊檢查、特殊治療、手術、實驗性臨床醫療等），應當由患者本人簽署同意書。患者不具備完全民事行為能力時，應當由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應當由其授權的人員或近親屬、關系人簽字；為搶救患者患者，在法定代理人或被授權人無法及時簽字的情況下，可由醫療機構負責人或者其授權的負責人簽字。
因實施保護性醫療措施不宜向患者說明情況的，應當將相關情況通知者近親屬，由患者近親屬簽署同意書，并及時記錄。患者無近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關系人簽署同意書。
16．規范使用漢字，簡化字、異體字按《新華字典》為準，不得自行杜撰。消滅錯別字。病歷書寫一律使用阿拉伯數字書寫日期和時間。
17.各種檢查報告單應分門別類按日期順序呈疊瓦狀粘貼整齊。實施電子病歷后，能支持檢驗報告單滿頁打印者，可將檢驗報告單分門別類按報告時間順序滿頁打印。
18.使用表格式病歷必須是本規范所列專科、專病表格式病歷。如需設計其他專科、專病表格式病歷（包括護理的各種表格），必須基本符合住院病歷格式的內容和要求，包括本專科、專病的全部內容，經省轄市衛生行政部門審批后，報省衛生行政部門備案。