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門診病歷書寫（匯總20篇）篇一
尊敬的領導：
您好！我是xxx。從20xx年3月進入中醫醫院工作至今已有四年，目前在中醫醫院南關分部門診藥房工作。
本人20xx年7月畢業于甘肅省中醫學校中西醫結合專業（中醫專業化方向）畢業后聘到蘭州德生堂藥店從事營業員，并于20xx年1月取得了《成都中醫藥大學中西醫結合專業大專畢業證》。
20xx年3月我進入xx縣中醫醫院東門分部，相繼在門診藥房、住院部藥房、煎藥室、門診藥房從事處方調配，發藥工作。于20xx年10月調入南關分部門診藥房工作至今，并于20xx年底取得了《中醫職業助理醫師資格證》。20xx年4月我參加并通過了醫院同工同酬考試。
在加入xx縣中醫醫院這四年的工作當中，本人尊敬領導，團結同事。工作當中吃苦耐勞，愛崗敬業，熱情對待病人，從未和病人發生口角；思想上力求上進，遵守各項規章制度，積極踐行群眾路線。
因本人是中西醫結合臨床專業，希望能夠在臨床工作實踐中，學習和提升專業知識技能，提高自己并更好地為患者服務。現申請調入中醫醫院臨床內科工作，望院領導批準為盼！
申請人：xxx。
20xx年4月29日星期二。
門診病歷書寫（匯總20篇）篇二
在今年的眼科護理工作中，我學到了很多東西，現將我一年來的工作總結如下：
認真做好眼科醫生手術的協助工作，做好環境、器械消毒，積極準備手術所需物品并做好術后清理工作，保障手術的順利開展實施。全年無感染病例發生。基本掌握了眼科一些常見病的護理以及一些基本操作，認識到臨床工作的特殊性與必要性。
患者對眼科處置和手術有很大的恐懼心里，針對這一點做好患者心理護理，積極與患者溝通，可能的消除患者心里緊張，真正的把人性化護理體現到工作之中，同時提高注射技術，減輕患者疼痛，增強其治療信心。對待病人和藹可親，態度良好，努力將所學理論知識和基本技能應用于實踐。在此過程中我不斷學習方法和臨床經驗，盡力提高獨立思考、獨立解決問題、獨立工作的能力，不斷培養自己全心全意為人民服務的崇高思想和良好的職業道德。
在實際臨床工作中，我深知開展眼科處置業務的必要性，將眼科處置室的業務由原來單一的取結石擴展到顳淺注射，半球后注射，沙眼濾泡打磨術，取異物，并通過自己的努力和虛心學習新增“淚道沖洗、淚道探通術、電睫倒睫、瞼板腺按摩”填補我院的空白，增加了本科室的業務收入，得到了良好的社會聲譽。今年僅新增項目開展一千余例，得到了患者及臨床醫生的好評。
總的來說，通過上面的眼科工作，我也認識到自己的不足，把眼科護理工作規范化，做到細致入微。加強業務學習，在原有開展項目基礎上進一步向上級醫院虛心學習淚道激光術，這樣可以解決因淚道完全堵塞后探通術無法解決的難題，使這樣的病例得以有效治療，大幅度增加科室經濟收入，希望以后在事業上更上一層樓。
門診病歷書寫（匯總20篇）篇三
姓名：
xxx。
居住地：
電話：
139********（手機）。
e-mail：
xxxxxxxxxx。
最近工作[1年]。
公司：北京xx醫院。
行業：醫療/護理/保健/衛生。
職位：中醫科醫生。
學歷：碩士。
專業：臨床醫學與醫學技術。
學校：上海中醫藥大學。
開朗、熱情、有團隊精神。
到崗時間：三個月后。
工作性質：全職。
希望行業：醫療/護理/保健/衛生醫|學術/科研，政府，教育/培訓，美容/保健。
目標地點：上海。
目標職能：中醫科醫生，針灸、推拿，醫院管理人員，職業技術教師，專業顧問。
20xx/6——20xx/6：上海xx醫院（500人以上）[1年]。
所屬行業：醫療/護理/保健/衛生。
1、參與xx醫院針灸門診夏季進行的“冬病夏治”，穴位敷貼治咳嗽、哮喘的治療實踐和臨床病例觀察。
2、參與xx醫院針灸門診冬季進行的“保健灸”療法，對脾腎虛寒、手足寒冷等癥狀治療實踐并進行臨床病例觀察。
3、參與xx醫院針灸門診進行的。“針灸治療面癱”的病例收集和臨床療效觀察。
4、作為技術指導參與xx醫院肝病病房進行的“腕踝針對減輕tace術后反應”的臨床療效觀察。
20xx/9——20xx/6上海中醫藥大學臨床醫學與醫學技術碩士。
證書2008/12醫師資格證書。
英語（熟練）聽說（熟練），讀寫（熟練）。
門診病歷書寫（匯總20篇）篇四
為了慶祝國際護士節，積極響應衛生局組織的護理技能競賽，把優質護理服務落到實處，同時也為了提高我院的護理質量，使患者得到更好的更滿意的服務，特制訂本方案如下：
頰，可用發卡固定，發長不過衣領。
長發：盤于枕后，距衣領上約10厘米左右，頭花固定，前劉海不遮蓋前額。
床、床頭柜、被褥帶套、中單、桌椅、血壓計、聽診器、體溫計、治療車。
治療盤、生活用具、住院病人一覽表、住院卡、病員服、病歷夾、病歷一份、紅、蘭筆各一支、暖壺、水杯、指甲刀、門診病歷袋、電話、多普勒、耦合劑、洗手液、床尾、計時表。
一隊參賽隊病人：診斷：產婦。
二隊參賽隊病人：診斷：腦梗。
病人在入場時根據診斷做出與診斷相符的表情、步態，可與護士對話或者提出問題。
領隊到位——隊員到位——儀表符合要求——隊員準備整理用物（床為備用床，床尾放椅子，床尾放于病床的尾部）——主持人宣布比賽項目——領隊抽簽——隊員準備出場——（自我介紹：報告單位、科室、姓名）——舉手報告操作開始——護士入護辦室——接住院處電話——戴口罩——拿暖壺、生活用具、水杯、中單、病員服到病房——暖壺、水杯放于床頭柜上，生活用具、中單、病員服放在床尾的椅子上——把備用床鋪暫空床——鋪中單——病員服放于枕頭旁——生活用具放于床下尾部——護士回到護辦室——病人出場(門診護士和家屬陪同)——門診護士把病人及病歷袋交給病房護士——病房護士接待病人（與病人交流：你好感謝你選擇我院就診）——扶病人到病房——測量體重——為病人更換病員服——蓋好被子——修剪指甲——與病人溝通順便倒一杯水（您稍休息，我馬上為您做入院常規）——護士回到護辦室——填寫床頭卡、腕帶、入院病歷、住院卡，住院卡插于一覽表上——拿血壓計、體溫計、聽診器、多普勒、病歷、耦合劑、洗手液放于治療車上——推車到病房——測量體溫、脈搏、呼吸、血壓、胎心（與病人溝通）——收體溫計——血壓計、體溫計放于治療車下層——洗手——介紹責任護士、管床大夫、醫院環境——解讀告知書并讓病人簽字——填寫評估表——病歷夾放于治療車上層——與病人溝通（您稍休息，有什么不舒服按床頭的呼叫器，我馬上通知您的管床大夫為你診療，感謝您的合作）——護士回到護辦室——畫t、p、r、bp、胎心——拿病歷夾通知大夫——報告完畢。
門診病歷書寫（匯總20篇）篇五
一、中醫科應以繼承、發掘、整理、提高祖國醫學遺產為宗旨，積極搞好門診和病房工作。
二、中醫科病員的入院、出院、飲食、護理均由中醫決定。診斷、治療以中醫方法為主，必要時可請西醫協助。
三、中醫可按病員病情簽署診斷、病假、死亡等有關醫療*。根據理、法、方、*的原則，認真書寫中醫或中西醫結合病歷(包括門診病歷)。病歷記載要完整、準確、整潔，要簽全名。
四、對于年老、經驗豐富的中醫，應配備水平較高的青、壯年中醫或西學中醫師，作為助手，繼承并整理其學術經驗，積極開展中醫的科研工作。
五、承擔中醫和西醫學習中醫的教學工作，認真帶好進修、實習人員，定期開展中醫學術活動。
六、積極采集民間土、單、驗方，進行整理、篩選、驗*，對確有療效的要推廣應用。
七、積極弘揚中醫的特長，如針灸、推拿、正骨、男科、婦科、皮膚科等，設專科門診方便群眾就醫。
八、院外處方，原則上不轉抄，只能供參考。醫師未見患者，一概不得開處方和抄方。
九、對于特殊的煎*方法及服*時間，醫師要向患者交代清楚，并在處方上注明。
十、中醫治療的住院患者，是否需要隨診，由會診醫師確定，并認真做好記錄，定期隨診。各科中醫隨診的患者，出院前三天經治醫師通知隨診醫師停開中*，以免造成浪費。
十一、在弘揚中醫特長的同時，有選擇地吸收和應用西醫的成功經驗，不斷探索中西。
門診病歷書寫（匯總20篇）篇六
1、科室應有一名副高以上醫生分工負責領導門診工作。
2、參門診工作的醫務人員，應在眼科門診部統一領導下進行工作，人員調換時，應與住院總及門診部共同商量。
3、門診醫護人員應按醫院要求派有一定經驗的醫師、護士擔任。
4、對疑難重病員不能確診，病員兩次復診仍不能確診者，應及時請上級醫師會診。
5、科室主任醫師、副主任醫師應定期出門診，解決疑難病例。
6、對某些疑難病或需要*組會診的疾病，應根據情況轉相應*組門診。
7、對*人、殘疾人、重病人及有老年*的病人，應提前安排門診。
8、對病員要進行認真檢查，簡明扼要準確的記載病歷。科室質控組應定期檢查門診病歷質量。
9、門診應及時與病房聯系，以便根據病床使用有計劃的收治病人。
10、加強檢查做好分診工作，嚴格執行消毒隔離制度，防止交叉感染，做好疫情報告。
11、門診工作人員要做到關心體貼病人、態度和藹，有禮貌，耐心的解答問題。盡量簡化手續，有計劃的安排病人就診。
12、門診應經常保持清潔整齊、改善候診環境，加強候診教育，宣傳衛生防病、計劃生育和優生學知識。
13、門診醫師應采用療效可靠、經濟便宜的治療方法，科學用*、合理用*，盡可能減輕病原的負擔。
門診病歷書寫（匯總20篇）篇七
一年來，衛生院在市衛生局以及鎮黨委政府的正確領導和大力支持下，全國中藥先進單位創建工作順利驗收達標，整體中醫工作取得了較為滿意的成績。目前我鎮的中醫藥工作呈現著良好的局面，不論從認識上還是從具體工作上都有一個全面的提高。在突出抓好中醫工作硬件設施的同時，不斷和完善中藥工作的軟件質量建設，為迎接鄉鎮示范中醫科的創建，進一步作出了不懈的努力。
惠及千家萬戶，更好地滿足廣大群眾對中醫藥服務的需求。
積極推進中醫藥機構特色文化建設，在環境、建筑、服務和管理等方面體現了中醫藥文化特征，逐步實現院有文化、科有特色、醫有專長。通過多種形式，廣泛開展中醫藥科學文化普及教育，注重輿論引導，營造了全社會尊重、保護中醫藥傳統知識和關心、支持中醫藥事業發展的良好氛圍。
醫院定期進行中醫藥基礎理論知識學習，安排專業人員講課，并使之規范化、制度化，各科醫生均參加了聽課。利用村衛生室人員召開例會之際，安排了一些適當的中醫知識培訓，從而不斷提高中醫理論水平。
選送一批中醫藥人員外出進修學習，積極組織中醫藥學術講座，多渠道提升中醫藥人員業務水平。積極開展師帶徒活動，傳承好祖國醫學珍貴精粹。以提升自主創新能力、提高臨床療效為目標。派出部分西醫醫師出去進修中醫，回院后就開設中西醫結合門診。切實調動了中醫藥人員工作積極性，推動中醫藥事業發展。
對獨立的標準化中藥房，配備相應的中醫藥專業技術人員，并推廣和使用適宜中醫藥技術。實現將中醫藥規范建設向村衛生室延伸的計劃，積極開展中醫藥預防保健知識宣傳和上門服務，充分發揮中醫藥在家庭衛生、老年保健、疾病預防等服務工作中的作用。
今年加大了對中醫工作經費的投入，20xx年以來市衛生局分批相繼對我鎮中醫藥扶持補助經費專項撥款共計元（其中村級中醫補助元）。除對各衛生室的中醫設備器材購置投入分配外，根據我院實際需要，先后用于中醫小區、中醫病房建設的投入，添置更新了中藥廚2個、多功能理療機1臺、多功能腰椎牽引床1臺、科室空調等硬件設施，以及中醫藥適宜技術推廣、中醫預防保健、健康教育及科普宣傳等。堅持統一標準、規范建設、突出中醫特色的原則，加快基礎設施改造。從而改善了我院中醫藥基礎服務條件，保持中醫藥工作的連續性和可持續性發展。
在原有設施的基礎上，年初增添、更新了小型粉碎機、切片機等醫療設備，各村衛生室配備一定數量的中醫器材，所有衛生室配齊了針灸、掛圖、火罐等用品。爭取在下一年度進一步加大對中醫小區的投入。
專科建設。為使醫院的整體中醫藥工作開展得更好，特聘請了知名中醫醫師來我院常年開設中醫專科門診，不但提高了醫院的知名度，同時帶動全院的整體水平。
督促和指導村衛生室的中醫藥工作，充分發揮對村級醫務人員的業務指導與技術支持作用，使各村衛生室均能運用中醫基本知識對常見病，多發病正確診治，并能開展針灸、拔火罐等技術。并每月按時出一期中醫藥方面的黑板報，并及時更新。
加強中醫門診病歷、住院病歷的質量管理，中醫管理科人員經常深入科室，對中醫門診病歷、住院病歷、門診登記及處方書寫不定期進行檢查督促、指導，發現問題及時解決，從而達到中醫病歷和處方書寫符合規范化要求，中醫科診斷率和好轉率、治愈率較以前有較大的提高。中醫加工炮制已步入正常軌道，達到規范化要求，中藥飲片達360多種，中西藥、中草藥擺放整齊、收類有序，無霉變、蟲蛀。各村衛生室均配備100中以上中草藥、50種以上中成藥，并能利用中醫或針灸理論為患者服務，同時還能積極開展中醫藥進行防病治病工作。
醫科創建工作為契機，采取積極有效的措施，不懈努力，更新觀念、開拓創新，不斷加強理論學習、增強實踐技能、開展新技術、注意人才培養與引進、合理分配中醫藥專業技術人力資源、引進先進診療設備、提高醫德醫風修養，為每一位傷病員服務，我院的中醫藥事業必將迎來新的發展機遇、技術層面必將更上一個新的臺階、為患者提供的中醫藥醫療服務必將更為優質而全面。
門診病歷書寫（匯總20篇）篇八
性別：女。
年齡：27歲。
出生日期：1983年7月1日
居住地：北京。
電話：139xxxxxxxx（手機）。
e—mail：xxx。
最近工作[1年]。
公司：北京xx醫院。
行業：醫療/護理/保健/衛生。
職位：中醫科醫生。
最高學歷。
學歷：碩士。
專業：臨床醫學與醫學技術。
學校：上海中醫藥大學。
自我評價。
開朗、熱情、有團隊精神。
求職意向。
到崗時間：三個月后。
工作性質：全職。
希望行業：醫療/護理/保健/衛生，學術/科研，政府，教育/培訓，美容/保健。
目標地點：上海。
期望月薪：6000—7999/月。
目標職能：中醫科醫生，針灸、推拿，醫院管理人員，職業技術教師，專業顧問。
工作經驗。
xx/6——xx/6：上海xx醫院（500人以上）[1年]。
所屬行業：醫療/護理/保健/衛生。
1、參與xx醫院針灸門診夏季進行的“冬病夏治”，穴位敷貼治咳嗽、哮喘的治療實踐和臨床病例觀察。
2、參與xx醫院針灸門診冬季進行的“保健灸”療法，對脾、腎、虛寒、手足寒冷等癥狀治療實踐并進行臨床病例觀察。
3、參與xx醫院針灸門診進行的“針灸治療面癱”的病例收集和臨床療效觀察。
4、作為技術指導參與xx醫院肝病病房進行的“腕踝針對減輕tace術后反應”的臨床療效觀察。
教育經歷。
xx/9——xx/6上海中醫藥大學臨床醫學與醫學技術碩士。
xx/12醫師資格證書。
語言能力。
英語（熟練）聽說（熟練），讀寫（熟練）。
英語等級：英語六級。
門診病歷書寫（匯總20篇）篇九
2.負責器械的消毒和開診前的準備工作。
3.協助醫生完成有關工作，按醫囑給患者進行處置。
4.經常觀察候診患者的病情變化，對較重的患者應提前診治或送急診室處置。
5.負責診療室的整潔、安靜、維持就診秩序，做好等待服務。
6.實施候診教育和健康教育工作。
7.做好消毒隔離工作，醫，學，全，在，線，提，防止交叉感染。
8.認真執行各項規章制度和技術操作規程，嚴格查對制度，防止差錯事故的發生，做好交接班工作。
9.按照分工，負責領取、保管藥品、器材和其它物品。
10.認真學習業務，提高理論水平，向患者做耐心、科學的解釋工作，提高服務質量。
門診病歷書寫（匯總20篇）篇十
二、中醫科病員的入院、出院、飲食、護理均由中醫決定。診斷、治療以中醫方法為主，必要時可請西醫協助。
三、中醫可按病員病情簽署診斷、病假、死亡等有關醫療*。根據理、法、方、*的原則，認真書寫中醫或中西醫結合病歷(包括門診病歷)。病歷記載要完整、準確、整潔，要簽全名。
四、對于年老、經驗豐富的中醫，應配備水平較高的青、壯年中醫或西學中醫師，作為助手，繼承并整理其學術經驗，積極開展中醫的科研工作。
五、承擔中醫和西醫學習中醫的教學工作，認真帶好進修、實習人員，定期開展中醫學術活動。
六、積極采集民間土、單、驗方，進行整理、篩選、驗*，對確有療效的要推廣應用。
七、積極弘揚中醫的特長，如針灸、推拿、正骨、男科、婦科、皮膚科等，設專科門診方便群眾就醫。
八、院外處方，原則上不轉抄，只能供參考。醫師未見患者，一概不得開處方和抄方。
九、對于特殊的煎*方法及服*時間，醫師要向患者交代清楚，并在處方上注明。
十、中醫治療的住院患者，是否需要隨診，由會診醫師確定，并認真做好記錄，定期隨診。各科中醫隨診的患者，出院前三天經治醫師通知隨診醫師停開中*，以免造成浪費。
十一、在弘揚中醫特長的同時，有選擇地吸收和應用西醫的成功經驗，不斷探索中西。
門診病歷書寫（匯總20篇）篇十一
在護理部和科主任的領導下，產房全體工作人員的努力下，以病人為中心，提高醫療護理質量為核心，產房的工作取得了一定成績，順利通過_x醫院的驗收。在工作中力爭做到三好三滿意現總結如下：
一、工作成績。
20_年收治產婦_人，其中剖宮產_x例，順產_例，無痛分娩x例，新生兒_人，新生兒沐浴_人次，新生兒足篩查_例，聽力篩查_例，引產_例，搶救危重病人x例。
二、認真落實各項規章制度。
護理部重申了各級護理人員職責，明確了各類人員崗位責任制和護理工作制度堅持產婦和新生兒和用藥等的查對制度堅持床頭交接班制度。
三、加強醫德醫風建設。
繼續落實護士行為規范，在日常工作中落實護士文明用語掌握醫患溝通技巧，對新分配的護士進行崗前職業道德教育、規章制度、護士行為規范教育及護理基礎知識、專科知識、護理技術操作考核，合格者方能上崗。
四、提高護理人員業務素質。
對在職人員進行三基培訓和產科的專科培訓，每周學習一次并每月組織考試一次，平時不定期進行提問，在護理部組織的考試中產房工作人員多次取得好成績。嚴格實習生帶教。
五、加強了院內感染管理。
嚴格執行了院內管理領導小組制定的消毒隔離制度，產房每天紫外線消毒，并記錄，一次性用品及時毀形，集中處理，并定期檢查督促，每周對紫外線燈管用無水酒精進行除塵處理，并記錄，產房堅持消毒液拖地每日二次，每天用消毒液對墻壁臺面進行擦拭一次，無菌包內用化學指示劑，新生兒沐浴做到一人一盆一巾一消。
六、加強搶救物品和藥品的管理。
急救物品進行“五定”管理，儀器專人負責，定期保養，每天交接班人員檢查一次，做好記錄，每周專管人員進行全面檢查一次，護士長每周檢查，隨時抽查，保證了急救物品始終處于應急狀態。
七、存在問題。
個別護士素質不高，無菌觀念不強，實踐技能較差，產房護理人員不足上通宵夜班存在安全隱患，護士長參與排夜班存在部分管理不到位。
八、2021年產房工作計劃。
1、繼續嚴格認真執行各項規章制度。
2、繼續加強醫德醫風建設。
3、提高護理人員業務素質，加強新進護士的培養和實習生的帶教，必要時選派人員外出學習新技術新理念，如條件允許逐步開展無痛分娩。
4、加強了院內感染管理，和供應室協調好關系統一無菌包的管理。
5、繼續加強搶救物品和藥品的管理，保證搶救物品和儀器完好率100%。
門診病歷書寫（匯總20篇）篇十二
目前，電腦對人們的重要性那是不言而喻的，但是同時也會給人們的生理和心理方面都有影響的，為此科學使用電腦，減少電腦和網絡的危害是十分必要的。電腦族久坐電腦前的保健注意項：
1.增強自我保健意識。
工作間隙注意適當休息，一般來說，電腦操作人員在連續工作1小時后應該休息10分鐘左右。并且最好到操作室之外活動活動手腳與軀干。平時要加強體育鍛煉，增強體能，要定期進行身體檢查和自我心理測定。
2.注意工作環境。
電腦室內光線要適宜，不可過亮或過暗，避免光線直接照射在熒光屏上而產生干擾光線，工作室要保持通風干爽，能使那些有害氣體盡快排出，盡量用非擊打式打印機減少噪音。
3.注意正確的.操作姿勢。
應將電腦屏幕中心位置安裝在與操作者胸部同一水平線上，最好使用可以調節高低的椅子。坐著時應有足夠的空間伸放雙腳，不要交叉雙腳，以免影響血液循環。
4.注意保護視力。
要避免長時間連續操作電腦，注意中間休息。要保持一個最適當的姿勢，眼睛與屏幕的距離應在40-50厘米，使雙眼平視或輕度向下注視熒光屏，這樣可使頸部肌肉輕松。
5.注意補充營養。
電腦操作者在熒光屏前工作時間過長，視網膜上的視紫紅質會被消耗掉，而視紫紅質主要由維生素a合成。因此，電腦操作者應多吃些胡蘿卜、白菜、豆芽、豆腐、紅棗、橘子以及牛奶、雞蛋、動物肝臟、瘦肉等食物，以補充人體內維生素a和蛋白質。
6.注意保持皮膚清潔。
電腦熒光屏表面存在著大量靜電，其集聚的灰塵可轉射到臉部和手的皮膚裸露處，
7.電腦族可多喝。
綠茶、菊花茶。長期使用電腦者，易患眼病。專家認為，平時多喝綠茶可起到一定的抗輻射作用。此外，菊花對治療眼睛疲勞、視力模糊有很好的療效。
門診病歷書寫（匯總20篇）篇十三
一年來，我診所在上級主管部門的領導下，認真做到依法執業，為群眾提供優良的醫療服務。現將診所年度工作總結如下：
一、我診所《醫療機構執業許可*》核準的執業科目是科，在開展診療活動中，能夠嚴格按照核準的診療科目執業，沒有超范圍行醫，沒有違法開展靜脈用*。
二、診所現有執業醫師人，執業護士人，已經辦理執業注冊手續，取得相應的執業*書。
三、診所各項管理規章制度完善，并按照要求上墻公布。制定有醫師和護士崗位職責，制定有診療、護理技術規范。
四、熱情周到為病人服務，關心病人疾苦，耐心細致詢問病情，認真進行檢查、診斷和治療。全年診療患者人次，沒有發生醫療差錯和醫療事故。
五、能夠按照規定使用醫療文書，配備有門診日志、處方、門診病歷、轉診登記本、傳染病登記本、消毒登記本、一次*使用醫療器械毀形登記本和收費*等，對就診病人進行登記，書寫門診病歷，用*開具有處方。
六、加強自身*品采購和保管工作，使用的*品全部從具有*品經營資質的企業購進，購進*品有*。不向非法企業和個人購買*品，不使用假冒偽劣*品和過期、變質*品，確保臨床醫療用*安全。
門診病歷書寫（匯總20篇）篇十四
主訴：頸部痛不適伴右上肢疼痛麻木3天。
脈象：脈弦。
查體：頸部活動受限活動度可，頸項肌緊張，左右雙側壓痛，右臂叢神經牽拉試驗陽性，右側壓頸試驗（spurling試驗）陽性，右前臂、虎口區、手指痛覺減弱，左右上肢肌力正常，病理征陰性。
輔助檢查：頸椎mri提示：c6/7椎間盤突出。診斷：中醫診斷：痹癥（氣滯血瘀）。
西醫診斷：神經根型頸椎病處理：（處方引用）。
腰椎間盤突出癥。
主訴：腰痛伴左下肢痹痛8天。
脈象：脈弦細。
查體：腰椎活動受限活動度可，雙側腰骶部壓痛，下腰部壓痛、叩擊痛，伴左下肢放射痛左直腿抬高試驗陽性，雙4字試驗陰性，左小腿及足部皮膚痛覺減退，左踇趾背伸肌力減弱病理征陰性。
輔助檢查：腰椎mri提示：l4/5椎間盤突出。診斷：中醫診斷：痹癥（肝腎虧虛）。
西醫診斷：腰椎間盤出癥處理：（處方引用）。
股骨頭缺血性壞死。
主訴：右髖關節疼痛、跛行、活動受限1月。
脈象：脈弦細。
查體：跛行，右髖部壓痛，右髖關節活動受限，以內旋及外展受限明顯，內收肌壓痛，4字試驗陽性。
輔助檢查：骨盤x光提示：右股骨頭壞死。診斷：中醫診斷：骨痹/骨蝕（肝腎虧虛）。
西醫診斷：股骨頭缺血性壞死/股骨頭無菌性壞死處理：（處方引用）。
膝關節疾病主訴：左膝關節疼痛、腫脹7天。
脈象：脈細。
查體：左膝關節腫脹，膝關節內側、外側處壓痛、活動無受限，浮髕征陽性，麥氏試驗陰性研磨試驗陰性，髕骨摩擦試驗陽性，側方應力試驗陰性，抽屜試驗陰性。輔助檢查：左膝關節x光提示：膝關節退變、增生。診斷：中醫診斷：膝痹/痹癥（肝腎虧虛）。
西醫診斷：骨性膝關節炎/單側原發性膝關節病（左）處理：（處方引用）。
肩周炎。
脈象：脈弦細。
查體：右肩前、后方，肩峰下、三角肌止點、肱二頭肌長頭腱部壓痛，上臂外展、外旋、后伸時疼痛加劇，肩關節外展、內旋、外旋受限，左右上肢感覺、肌力及肌張力正常，hoffmannn征陰性。
輔助檢查：右肩關節x光提示：右肩關節退變、增生。診斷：中醫診斷：肩痹/痹癥（氣滯血瘀）。
西醫診斷：肩周炎（右）處理：（處方引用）。
肱骨外上髁炎。
主訴：右肘關節外側疼痛3天。
脈象：脈弦細。
查體：右肱骨內外上髁壓痛，局部腫脹，右肘關節活動受限活動度正常。輔助檢查：右肩關節x光提示：右肩關節退變、增生。診斷：中醫診斷：肘痹/痹癥（氣滯血瘀）。
西醫診斷：肱骨外上髁上炎（右）處理：（處方引用）。
骨折病。
主訴：外傷致右腕部疼痛、關節活動受限1天。
脈象：脈弦。
查體：右腕關節軟組織高度腫脹，右腕部外觀畸形，捫及骨擦感，明顯觸痛，腕關節活動明顯受限，手指活動尚可。
輔助檢查：dr提示：右橈骨遠端骨折，斷端明顯移位、成角。診斷：中醫診斷：右橈骨遠端骨折/上肢骨折（氣滯血瘀）。
西醫診斷：右橈骨遠端骨折處理：（處方引用）。
膽囊炎。
主訴：進油膩食物后右上腹疼痛兩天，加重12小時。
脈象：脈弦。
查體：腹平坦，腹式呼吸存在，右上腹部壓痛，可觸及境界下清的包塊，墨菲氏征陽性。肝脾觸及，肝區輕度叩痛，肝上界位于右鎖骨中線第5肋間，移動性濁音陰性，無振水音。輔助檢查：血常規：wbc18x10`9/l。腹部b超檢查：肝臟正常大小，肝內外膽管無擴張。膽囊明顯增大，膽囊壁增厚，膽囊頸部可見1.5cm的強回聲光團伴后方聲影。腹部x線檢查：未見膈下游離氣體，無液氣面。
診斷：中醫診斷：膽脹/膽石（肝膽濕熱）。
西醫診斷：1.急性膽囊炎2.膽囊結石處理：（處方引用）。
膽結石。
主訴：突發上腹部疼痛2天。
脈象：脈弦。
查體：腹平坦，腹式呼吸減弱。右上腹壓痛陽性。右上腹可觸及腫大之膽囊，觸礁痛明顯。肝區叩痛陽性。
輔助檢查：腹部b超肝臟增大，肝內膽管擴張。膽總管直徑2.0cm，膽總管未端可見2個強回聲光團，直徑分別為2.3cm及2.0cm，后方伴聲影。診斷：中醫診斷：膽石癥（肝膽濕熱）。
西醫診斷：1.膽總管結石處理：（處方引用）。
闌尾炎。
主訴：轉移性右下腹部疼痛3小時。
脈象：脈弦。
查體：腹平坦，右下腹麥氏點固定壓痛、反跳痛。
輔助檢查：x線檢查腹部透視未見膈下游離氣體。尿常規未見明顯異常。診斷：中醫診斷：腸癰（濕熱雍滯/）。
西醫診斷：急性闌尾炎處理：（處方引用）。
腎結石。
主訴：右側腰腹部疼痛3小時。
病史：3小時前無明顯誘因出現右側腰腹部疼痛，疼痛向會陰部放射，無惡心、嘔吐，精神、納眠可，二便調。
舌象：舌淡紅、苔黃膩。
脈象：脈弦。
查體：腹軟，右側輸尿管走行區輕壓痛，無反跳痛及肌緊張，肝脾肋緣下未觸及，未及異常包塊，腹部移動性濁音陰性，雙腎區不飽滿，腰肋凹存在，腎臟未觸及，右腎區輕叩痛，腸鳴音正常。
輔助檢查：泌尿系平片：右腎結石。泌尿系b超提示：右腎輸尿管結石并右腎輕度積水。診斷：中醫診斷：石淋（濕熱蘊結）。
西醫診斷：右腎輸尿管結石并右腎輕度積水處理：（處方引用）。
前列腺增生。
主訴：尿頻、尿不盡5個月。
病史：5個月前無明顯誘因出現尿頻，尿不盡現象，無尿痛及腰痛癥狀，飲食、睡眠可，二便調。
舌象：舌淡紅、苔薄白。
脈象：脈沉細。
查體：外生殖器發育正常，無畸形，尿道口紅腫，余未見異常。輔助檢查：b超檢查提示：前列腺增大。診斷：中醫診斷：癃閉（脾腎陽虛）。
西醫診斷：前列腺增生癥處理：（處方引用）。
鼻出血。
主訴：左側鼻腔反復、間斷出血3天。
脈象：脈洪。
查體：鼻外觀無畸形，左側鼻腔可見活動性出血，吸引器吸凈積血及凝血塊后可見鼻中隔向左偏曲，有一骨嵴，骨嵴前端近黎氏區黏膜有一活動性出血點，下鼻甲不大，右側鼻腔黏膜光滑，鼻甲不大，無異常分泌物。輔助檢查：無。
診斷：中醫診斷：鼻衄（胃火熾盛）。
西醫診斷：鼻出血處理：（處方引用）。
急性化膿性鼻竇炎。
主訴：右側頭痛、流膿涕、鼻塞1周余。
脈象：脈弦。
查體：右側鼻粘膜腫脹、充血，鼻腔內大量膿性分泌物，麻黃素收縮鼻腔后，用吸引器吸出鼻腔膿液，見右側中鼻道仍有膿液，中鼻道充血狹窄。鼻中隔高位右偏。右側頜面部紅腫壓痛。左側鼻腔無明顯充血，無膿涕。輔助檢查：無。
診斷：中醫診斷：鼻淵（肺經郁熱）。
西醫診斷：急性化膿性鼻竇炎處理：（處方引用）。
白內障。
主訴：雙眼視力漸進性下降2年。
病史：2年前始出現雙眼視力下降，無眼紅眼痛及視物變形，進行性加重，未作治療。飲食、睡眠可，二便調。
舌象：舌淡紅、苔薄白。
脈象：脈細。
查體：視力：右眼0.06，左眼0.08。眼睛飽滿，無突出、內陷、萎縮，無內斜、外斜、上下斜，運動自如。晶體后囊白色不均勻混濁，玻璃體及眼底窺及不清。輔助檢查：無。
診斷：中醫診斷：圓翳內障（脾氣虛弱）。
西醫診斷：年齡相關性白內障（雙側）處理：（處方引用）。
門診病歷書寫（匯總20篇）篇十五
每個應屆畢業生在學校畢業前都需要進行畢業實習，以下是由中國人才網提供一篇實習心得范文，提供給應屆畢業生寫心得時參考所用。更多實習材料盡在shixi/。
二門診的一周很快就過去了，這七天里，我對社區醫院的環境有了一個粗略的印象，也讓我有了一些思考。
大概是受小的時候家屬區里的醫務室的溫馨環境的影響，我一直在心中保留著做一個社區醫生的小愿望。因為我覺得社區醫生有更多的時間和精力和患者的家庭形成良好的信任和情感基礎，這在中國這一特定的環境下，非常有助于提高患者的就醫依從性。門診的患者每天來來去去，其中有很多患者，不過是走馬觀花的看醫生，并沒有好的依從性，這一點對于中國廣大的慢性病患者是非常不好的;還有一些患者對于醫生有著強烈的不信任感，這與現在的醫療大環境不無關系，但也與醫生因為自身工作繁忙，沒有時間和精力與患者進行良好的溝通有關。對于這兩點問題，我一直認為，有責任感和醫術高超的社區醫生是一種解決問題的方法。
在社區門診的這些天，讓我對這一點有了更多的信心，因為我在這里收獲了很多知識和感動。
二門診的老師們，學識都很淵博，很受患者尊重。這也是我很喜歡全科醫生的一點，他們看上去都親切而低調，但他們卻是有著大醫院專科醫生不能小覷的廣博的知識，看似信手拈來的功夫，卻是患者就診的第一道守護者。雖然看每個病人的時間還是有限，但是他們還是比專科醫生多了一份熱情和親切，對患者的教育和指導也要多一些。尤其是很多患者已經在大醫院就過醫，他們在二門診開藥的同時，醫生們也不錯過任何宣教的機會，這一點，使我更加堅信，也許大醫院的醫生對于最新的知識有著更深入的了解，用藥更有把握，但是社區醫生在患者教育這方面所起的作用是絕不亞于他們的。
很遺憾，給我安排入戶的那天并沒有入戶，所以我失去了一次很好的深入了解社區醫生工作的機會。但是那天在兒童保健的智力篩查門診，我還是更加深刻的感受到了社區醫生在患者的基礎保健工作中的不可替代的重要作用，也讓我回憶起了小時候在家屬區里醫務室里疫苗接種或是看病的溫馨經歷。可以想見，入戶這種更加體貼周到的醫療行為，對于很多醫療觀念比較淡薄的患者的母嬰健康保障是非常有必要的。
當然二門診有很多好處，我還是感受到了一些不得不面對的問題。總體上，二門診還是北醫三院的一部分，所以綜合水平是很好的，這帶來了很多除了一萬五千人的社區居民以外的臨近的社區患者。雖然很多患者在家門口就能看上病，十分方便，但是如此龐大的患者群體，每個診室還是門庭若市，患者還是要等待，醫生們也是很忙碌，每個病人獲得的時間并沒有比大醫院多上多少，醫生們與患者也并不是特別熟悉，對患者的宣教也不是特別有效，這一點讓我覺得還是有點小遺憾的。但是這個也許是國內現在醫療條件不均衡下的必然產物，所有好的醫院都是人山人海，二門診也不除外。依托著三院的強大的支持，二門診的醫生們有了較好的再教育的條件，但是相對于大醫院的專科醫生，他們還是少了許多參加高水平研討會和國際會議等高水平的學習機會。所以在治療上，很可能會有一些與專科醫生不同的治療意見，這點不僅會不利于患者的治療，也不利于全科醫生自己的成長。與此相應的，在這個化驗檢查對高精醫療檢驗儀器高度依賴的時代，社區醫院與大醫院也有一定差距，這個也是限制社區醫院的診療范圍的一個因素吧。
新的醫療改革正在進行，我這短短一周的實習感受使我相信，社區醫院作為醫改的重要環節，會越來越受到重視，獲得越來越多的醫療資源，發揮越來越大的作用。
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門診病歷書寫（匯總20篇）篇十六
20xx，在院領導的直接領導下，我們憑著質量第一、病人第一的理念，狠抓醫療制度規范化，深入學習和貫徹《xxx執業醫師法》、《醫療機構管理條例》、《醫療事故處理條例》、《病歷書寫基本規范》等，結合我院實際情況，采取切實可行的有效措施，加大醫療質量管理力度，注重醫務人員素質培養和職業道德教育，進一步解放思想，更新觀念，提高服務效率，有力促進醫療、教學與科研工作，為醫院的改革和發展做出了貢獻。
醫療質量是醫院生存和發展的根本問題，狠抓醫療質量管理、全面提高醫療服務質量是醫務科的首要任務。醫療質量提高和醫療安全工作，取得了明顯的成效。
（一）基礎醫療質量：我們根據《醫療質量管理規定實施細則》，對病歷書寫制度、請示報告制度、查對制度、三級醫師查房制度、會診制度、病例討論制度、手術分級制度、首診首科負責制度等醫療核心規章制度的執行情況進行了督導檢查，根據教育引導批評相結合的原則，采取平時督促抽查和集中檢查相結合的方法，對基礎醫療質量和環節醫療質量進行嚴格把關，多措并舉，使我院的醫療質量明顯提高。
（二）醫療文書質量：嚴格按照《病歷書寫基本規范》的要求，對住院病歷、病程記錄及其相關資料的書寫提出進一步的規范化要求，認真組織學習，每月進行一至二次質量督導檢查，落實獎懲兌現，獎優罰劣，使廣大臨床醫師的病歷書寫意識和書寫質量大有提高。各科室能夠比較及時地上繳病歷，現病歷能夠嚴格按《病歷書寫基本規準》，規范及時地書寫現病歷和病程記錄；門診輸液觀察病歷基本能夠按要求完成。處方質量也有不同程度的提高，每月隨機抽查5天處方，平均合格率為。門診及住院科室的各項基礎登記也能夠按要求進行，基本符合質量標準要求。
（三）醫技科醫療質量：加強醫技人員技術培訓及服務質量的改進，注重檢測結果的符合率及準確率的監測，不斷增設新項目以滿足臨床需要。注重同臨床一線科室的溝通和交流，積極地參加了室間質評和室內質評活動，取得優良成績，順利通過了省臨檢中心的考核驗收。放射科規范了晨會閱片制度和糾錯制度，有效地防范了醫療糾紛的發生。
（四）門診部醫療質量門診部經過醫院對其分解經濟指標后，門診醫生的責任意識、風險意識和競爭意識都有明顯提高，能夠嚴格遵守首診首科負責制，認真地進行門診登記和門診處方書寫，連續五個月的處方質量檢查結果顯示，門診處方書寫合格率達86。2%，門診人次和經濟收入也有明顯的增高。
（五）醫療安全工作：制定了《醫療事故防范和處理預案》，加強對醫務人員的職業道德、業務技術能力培訓，特別是《醫療事故處理條例》的學習，十一月份，還舉辦了《醫療事故防范和處理》的專場講座，教育廣大醫務人員教你怎樣有效地防范醫療糾紛，保護患者和醫療機構及其醫務人員合法權益。
總之，醫務科在20xx年工作中雖然取得一定成績，但還需進一步努力加強，在新的一年里，爭取為我院的醫療改革和建設做出更大的貢獻。
門診病歷書寫（匯總20篇）篇十七
門診的病歷是醫務人員對患者疾病進行檢查、診斷、治療等醫療活動過程的記錄，那么對病歷有什么管理規定呢?下面小編給大家介紹關于門診病歷管理規定的相關資料，希望對您有所幫助。
(一) 門診病歷是門診醫療工作的原始記錄，凡門診病人不論初診復診都應建立門診病歷，現在大多數醫院采用的門診病人自管自帶不存檔的做法，是不符合門診管理制度的，一旦發生醫療糾紛，有時會增加新的矛盾。為了有利于醫療科研、觀察病情，凡不建立門診病歷檔案的醫院也應專門建立專科或專病的門診病歷保管制度。門診病歷要求用鋼筆書寫，力求通順、完整、簡練、準確，字跡清楚、整潔，不得刪改、剪貼、顛倒，醫師要簽全名。門診病歷一般項目如病人姓名、性別、年齡、職業、籍貫、工作單位或家庭地址等內容在掛號時就應填寫清楚。醫師要將病人主訴、現病史、既往史、各種陽性體征和必要的陰性體征、診斷或印象診斷、治療和處理意見等記載于病歷上。每次診察都要填寫曰期，病情急重者還要填寫時間。若要請求他科會診，應將請求目的和本科初步意見填上，若要住院或轉診者也要填寫住院原因或轉診摘要。
(二)嚴格病歷管理，嚴禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。
(三)除涉及對患者實施醫療活動的醫務人員及醫療服務質量監控人員外，其他任何機構和個人不得擅自查閱患者的病歷。
(四)因科研、教學需要查閱病歷的，需經患者就診醫療機構的有關部門同意后查閱。閱后應當立即歸還，不得復印、不得帶走、不得泄漏患者隱私。
(五)建立住院病歷編號制度，住院病歷應當標注頁碼。
(六)患者住院期間，其住院病歷由所在病區負責集中、統一保管。
(七)住院病歷因醫療活動或復印、復制等需要帶離病區時，應當由病區指定專門人員負責攜帶和保管(但必需按病歷查閱、復印、復制的程序審批)。
(八)住院病歷在病區期間，如因科室管理不當，而誘發的醫療糾紛，其造成的損失由科室承擔，并追究相關人員的責任。
病歷檔案簡稱病案，又稱病歷，是指醫務人員對病人疾病診斷治療過程形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，它客觀地、完整地、連續地記錄了病人的病情變化及診療經過，是臨床進行科學診斷治療的基礎資料，是維護醫患權益的重要依據。近年來,重慶市涪陵區緊緊圍繞服務民生這一主線，強化病歷檔案的收集、整理和指導、監督，極大地提高了病歷檔案整理質量，方便了醫患的利用。
一、病歷檔案的內容
病歷檔案包括門診病歷、住院病歷檔案及醫療事故檔案、死亡檔案等四個方面。一般醫院病歷主要分為門診病歷和住院病歷2類，而將醫療事故病歷和死亡病歷作為特殊的住院病歷處理。
(一)門診病歷檔案主要包括患者的病歷本、門診化驗單、x光檢查報告單、b超報告、心電圖報告等記錄以及醫生診斷的結論、各種治療處方，同時包括門診中西處方的存根。
(二)一般住院病歷檔案主要包括門診醫生開出的住院證及其初診的結論;住院部醫生觀察的各種記錄、化驗報告單、x光片、心電圖、腦電圖、b超、ct等檢查記錄材料及其診斷結論等;護理人員對病人的觀察、治療護理所做各項記錄;需做手術的患者產生的諸如術前會診結論、手術方案、手術同意書、麻醉記錄單、術中意外情況的處理方案等文字材料。
(三)醫療事故檔案主要包括病人的病情和醫生的治療方案、醫治過程中形成的所有記錄，以及事故發生后，事故鑒定委員會的鑒定結論、傷殘等級評定證書，有些事故還含有法醫進行尸體解剖形成的`尸體勘驗筆錄。
(四)死亡檔案主要包括搶救病人的全部記錄，以及寫有死亡時間、地點等內容的通知單。
二、病歷的建立與整理
(一)凡門診病人均應建立門診病歷。醫院門診是病人的首診，也是形成病歷檔案最多的地方，門診部應詳細填寫門診病歷首頁、病歷袋、病人姓名索引卡片、病歷供調卡片、掛號證。門診病歷辦理完結后應由相關部門及時收回，并查對姓名、編號及各種報告單，如遇姓名、編號，不符時應及時查對更正，將無誤之病歷及各種報告單按序按位粘貼整齊，裝入病歷袋內，按序號排列上架保存。
(二)凡住院病人均應建立完整的住院病歷。住院病歷由入、出院管理處負責填寫住院病歷首頁的有關內容、住院號碼及入院卡片，將門診病歷、住院病歷一起協同病人送至病房。病人出院或死亡時，其住院病歷應由主治醫師寫好出院記錄、總結或死亡記錄，由護士送到入出院管理處，由病案室辦理交接手續后統一收回。病案室管理人員應將收回的病歷進行排序整理。
住院病歷材料排序為：住院病歷首頁-出院總結、死亡記錄及尸體解剖記錄、死亡通知單-住院病史-入院記錄-病程記錄(包括轉科交接記錄，按日期順序排列)-護理記錄-麻醉記錄-手術記錄-會診記錄-各種檢查、化驗報告單(按時間及類別粘貼整齊)-長期醫囑-臨時醫囑-特殊記錄(包括理療、放射治療、中醫、針灸等治療記錄)-體溫表(即體溫、脈搏、呼吸記錄單)等。醫療事故病歷，還應附加事故鑒定委員會的鑒定結論、傷殘等級評定證書、尸體解剖形成的尸體勘驗筆錄等材料。
(三)整理要求：在整理病歷檔案時，應檢查病歷是否完整，有無涂改不清，病歷首頁的病人姓名、年齡、籍貫、婚姻狀況、職業、住址等自然情況填寫是否齊全完整、住院天數、診斷、轉歸及手術愈合等項是否符合要求。按順序排列好后，將左邊及上邊取齊裝訂，放置在各科病歷架上，代上級醫師審核簽字后，根據病歷編號按序上架保存。
三、病歷檔案的編號
病人就診之始，醫院就要給病人編號，以便建立病歷檔案。醫院給病人分配的號碼是獨立的，該病人在就診過程中產生的所有材料都記載了這一編號。目前較常用的病歷檔案編號主要有：
(一)統一編號法：門診病歷、住院病歷(含醫療事故及死亡病歷)統一拉通編號。此法優點是每個病例只有一個編號，一個醫院只有一套病人姓名索引，避免因門診病歷號與住院病歷混淆不清而造成的查找和歸檔的困難。
(二)兩號集中制：門診病歷與住院病歷分別按兩個系統編號，當病人住院后原門診病歷并入住院病歷內，病人出院后由原門診復查或再住院時，均以住院號為準查找病歷，原門診號即行作廢或暫留空號，給其他門診病人使用。
(三)兩號分開制：即門診病歷與住院病歷分別編號，分別管理。適合于門診部、住院部舉例較遠的醫院。
四、病歷檔案保管期限
根據衛生部《全國醫院工作條例、醫院工作制度與醫院工作人員職責》規定：“住院病案原則上永久保存”。因此，大多數醫院對病歷檔案保管期限的劃分原則是：住院病案確定為保存，門診病歷確定為30年。滿30年的病歷檔案經病案管理委員會鑒定后決定處理，有價值的繼續保存，無價值的登記后予以銷毀。
門診病歷書寫（匯總20篇）篇十八
項目。
基本要求。
一般項目處方內容及用法合理用藥其它考核內容及方法。
扣分標準。
處方書寫要求由具有處方資格的醫師書寫，字跡清晰，藥品易辨認。麻醉處方。
書寫由有麻醉處方資格醫師書寫。處字跡不清、藥品名不易辨認一處扣3分。修改、方中修改、增加、減少之處均需要醫師簽名。
增減之處無簽名或簽名不全一處扣2分。
門診處方：姓名、性別、年齡、日期、科別、住址、診斷住院處方：
缺一項扣0.5姓名、性別、年齡、日期、住院病歷號、科別、診斷麻醉處方要求填寫身份證分。麻號碼(患者及代辦人)
醉處方不符合要求一處扣5分。
處方內容包括：藥物名稱(不得用兩種文字，分子式，自編縮寫，錯別字)、劑型、數。
未按規定書寫扣2分。
根據病情合理用藥。
有配伍禁忌扣1分，不利相互作用的扣1分。
調劑者、核對者簽全名。少一項扣1分，簽名不清、不全扣1分。
項目。
一般項目10分。
首次記錄分。
復診記錄5分。
疑難病例考核內容及方法扣分標準。
一般項目齊。
分；未填寫藥物過敏史扣。
5鐘；分；診療過程中新發現有藥物過敏史應寫明具體藥物名稱，無藥物過敏史則填寫“無”；診療過程藥物過敏時，未按要求增補過敏藥物名稱等扣5分。中發現藥物過敏時，應及時增補過敏藥物名稱、注明時間并簽名。
首診記。
錄
主訴；癥狀、部位、時間完整，簡明扼不完整一項扣5分；不能反映主要疾病發展經過及。
要。現病史；簡述疾病發展經過、診療過程扣5分；無重要鑒別資料扣5診療過程，及重要的鑒別診斷資料，涉及其它醫療機構的，應記錄其他醫療機構名分；敘述層次不清扣3稱。應敘述層次清分。缺既往史扣5分。楚。
既往史；與本次就診相關的疾病史和家族史。
不完整一項扣5分；超過20個字扣。
3復診記分。不能反映主要疾病發展經過及。
錄
敘述層次不清扣3分。
疑難病。
屬疑難病例，而未請上級醫師或專科醫師會診扣10分。
例同。
5分。
體檢檢一醫師接診同一病癥三次未確診者，必須請上級醫院或專科醫師會診并記錄。
簡明記錄陽性體征、重要的陰性體無體格檢查記錄扣20查征；
復診體檢：重點記錄陽分；缺漏影響診斷的重20分。
輔助檢查0分。
初步診斷10分。
診療意見15分。
簽名分。
特殊檢查(治療)及門(急)診手術知情同意書60分。
性體征及體征變化。
要體征一處扣5分。
記錄就診前在其他或者本醫療機構己進行的檢查。在其他醫療機構檢查的，缺記一處扣。
21應記錄醫療機構名稱、檢查時間、項目、檢查編號(ct、病理檢查)及結果，有無報分；缺醫療機構名告單等。
稱等項目一處各0.5分，未做檢查的除外。
診斷正確、主次排列有序，診斷用語規。
范；診斷難確定的，應在診斷名稱后診斷不確切，依據不充分扣5分；主次排列顛倒扣1分；診斷加“？”。
用語不規范扣2分；在難以確定的診斷名稱后未加“？”的，扣5分。
根據初步診斷決定需要進行的檢查、治。
療。處理意見中所用藥物要寫明劑型、不合理、不正確、不及時一處扣。
必要時可要求患者簽名。應注明是否需要復診及并且要求患者簽字扣5分。復診要求。
5清晰可辨認，簽全名。
簽名無法辨認的扣3分；不簽全名扣3分不簽名扣5分。
門、急診手術，特殊檢查(治療)前，須履行知情同意談話制度，要求患者(或。
無相關資料的科室扣30。
代理人)在知情同意書或記錄上簽。
分；相關資料項目不全一字。特殊檢查、治處扣1分；缺登記一例扣5療(手術)談話記錄填寫完整。
分；特殊檢查(治療)或手術前無知情同意談話及簽字者一例扣5分。
無留觀記錄扣10分；無簽名扣5分；簽名不全或上級醫師無。
名。急診搶救病人應隨時記錄搶救情冠簽一處扣3分。留觀記錄不完整一項扣。
2況，包括搶救日期與時間、病情變化及相應的搶救措施、檢查結果、參與搶救醫師分；的姓名、職稱及意見等。因搶救未能及時書寫記錄的，應在搶救后即時據實補記(不未及時記錄搶救記錄扣10分，記錄不完整一項扣2分，無醫得超過6小時)，并注明搶救及記錄時間。危重病人應記錄與家屬談話情況內容，且師簽名扣5分，簽名不全扣3分。要求病人家屬簽字。記錄醫師簽全名，如有上級醫師參與搶救應冠簽名。
病歷規范化過程中應注意的問題：
1、保證書寫的時效性；
3、保證記錄的完整性；
4、保護患者的隱私權；
5、病歷記錄要充分體現醫生履行的告知義務并要求病人或家屬簽具明確意見。
（四）、檢查申請單評分標準。
1、檢查申請單書寫要求用規定筆墨書寫，字跡清楚。
2、檢查申清單項目填寫齊全，無缺項（姓名、年齡、性別、住址、住院號、臨床診斷印象、科別、簽名、日期）。
3、醫師書寫檢查申請單，要書寫仔細并且有專科查體情況、陽性體征及必要的陰性體征。
門診病歷書寫（匯總20篇）篇十九
拉布拉多獵犬(簡稱：拉布拉多)是一種中大型犬類，天生個性溫和、活潑、沒有攻擊性和智商高，是適合被選作導盲犬或其他工作犬的狗品種，跟黃金獵犬、哈士奇并列三大無攻擊性犬類之一，毛屬短毛，外層直且緊密內則為柔軟且能防水御寒的內層毛皮，如水獺般的跟腳趾間的蹼使它們非常適于游水，拉布拉多的標準花色有三種：黑、黃、巧克力。
中文學名：拉布拉多犬。
拉丁學名：labradorretriever。
別稱：拉布拉多、拉不拉多、拉拉。
界：動物界。
門：脊索動物門。
亞門：脊椎動物亞門。
綱：哺乳綱。
亞綱：真獸亞綱。
亞綱目：食肉目。
亞目：犬形亞目。
目科：犬科。
亞科：犬形亞科。
屬：犬屬。
種：單獵犬。
特征：
從肘部到地面的'距離等于肩高的一半。胸部延伸到肘部，但不會給人很深的印象。身軀必須有足夠的長度，允許步伐直、自由且有效;但它決不能在輪廓上顯得矮而身體過長或高而腿細長。
體質：體質和骨量整體比例勻稱。拉布拉多獵犬必須顯示出工作條件下的肌肉(發達)，不能過分肥胖。體長與肩高度比例約為12：11。
門診病歷書寫（匯總20篇）篇二十
門診的病歷是醫務人員對患者疾病進行檢查、診斷、治療等醫療活動過程的記錄，那么對病歷有什么管理規定呢?下面本站小編給大家介紹關于門診病歷管理規定的相關資料，希望對您有所幫助。
(一)門診病歷是門診醫療工作的原始記錄，凡門診病人不論初診復診都應建立門診病歷，現在大多數醫院采用的門診病人自管自帶不存檔的做法，是不符合門診管理制度的，一旦發生醫療糾紛，有時會增加新的矛盾。為了有利于醫療科研、觀察病情，凡不建立門診病歷檔案的醫院也應專門建立專科或專病的門診病歷保管制度。門診病歷要求用鋼筆書寫，力求通順、完整、簡練、準確，字跡清楚、整潔，不得刪改、剪貼、顛倒，醫師要簽全名。門診病歷一般項目如病人姓名、性別、年齡、職業、籍貫、工作單位或家庭地址等內容在掛號時就應填寫清楚。醫師要將病人主訴、現病史、既往史、各種陽性體征和必要的陰性體征、診斷或印象診斷、治療和處理意見等記載于病歷上。每次診察都要填寫曰期，病情急重者還要填寫時間。若要請求他科會診，應將請求目的和本科初步意見填上，若要住院或轉診者也要填寫住院原因或轉診摘要。
(二)嚴格病歷管理，嚴禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。
(三)除涉及對患者實施醫療活動的醫務人員及醫療服務質量監控人員外，其他任何機構和個人不得擅自查閱患者的病歷。
(四)因科研、教學需要查閱病歷的，需經患者就診醫療機構的有關部門同意后查閱。閱后應當立即歸還，不得復印、不得帶走、不得泄漏患者隱私。
(五)建立住院病歷編號制度，住院病歷應當標注頁碼。
(六)患者住院期間，其住院病歷由所在病區負責集中、統一保管。
(七)住院病歷因醫療活動或復印、復制等需要帶離病區時，應當由病區指定專門人員負責攜帶和保管(但必需按病歷查閱、復印、復制的程序審批)。
(八)住院病歷在病區期間，如因科室管理不當，而誘發的醫療糾紛，其造成的損失由科室承擔，并追究相關人員的責任。