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部隊傷殘申請書樣本篇一
申請人：______，女，________年______月_______日生，漢族，身份證號碼：__________________。住__________________。
手機：__________________
申請事項
請求對申請人進行傷殘等級及三期鑒定。
事實和理由
________年______月_______日，雇傭申請人到其家做鐘點工，在陽臺上擦玻璃時摔下，導致腰椎骨折。現申請人已就此向貴院起訴，貴院已受理。因具體賠償項目無法確定，特申請法院委托相關鑒定機構進行傷殘等級及三期鑒定。
申請人：______（本人親筆簽名）
________年______月_______日
部隊傷殘申請書樣本篇二
___市人力資源和社會保障局：
本人______，男，漢族，___年___月___日出生；身份證號碼為______；家住四川省綿陽市游仙區劉家鎮三合村七組，聯系電話____________。
本人于_____年___月___日16:30左右，在______工作過程中，本人__________________（受傷經過）。事故發生后，項目部第一時間將本人送進______康復醫院急診入院治療，經醫院初步診斷結果為：左足重物砸傷術后第4、5趾不全離斷，第3趾甲粗隆骨折，第五跖骨頭骨折。現已出院，正在進行恢復鍛煉。
現本人需要辦理工傷保險賠付等相關事宜，特申請勞動能力鑒定，望辦理為謝！
此致
敬禮！
申請人：（簽字并按手印）
___年___月___日
部隊傷殘申請書樣本篇三
廊坊市人力資源和社會保障局：
本人___，男，漢族，__年__月__日出生;身份證號碼為______;家住______，聯系電話_______。
本人于20__年__月__日16:30左右，在北京地鐵六號線03標項目部工作過程中，本人……..(受傷經過)。事故發生后，項目部第一時間將本人送進______醫院急診入院治療，經醫院初步診斷結果為：左足重物砸傷術后第4、5趾不全離斷，第3趾甲粗隆骨折，第五跖骨頭骨折。現已出院，正在進行恢復鍛煉。
現本人需要辦理工傷保險賠付等相關事宜，特申請勞動能力鑒定，望辦理為謝!
此致
敬禮
部隊傷殘申請書樣本篇四
交警支（大、中）隊（根據處理的機關書寫）：
我叫，男、xx歲，住：。
今年x月x日x時x分許，我在xx街xx處被一輛車碰撞受傷（敘述事故發生的經過，可摘抄事故認定書），經xx市人民醫院診斷為：1、；2、（按醫院診斷書書寫），通過天治療，現在xx處仍然（所留下的殘疾），該殘疾將在xx年內無法恢復，特向交警支（大、中）隊提起傷殘鑒定申請。
申請內容：1、傷殘等級（如有兩處以上傷，應考濾相加計算）。
2、護理依賴程度（如傷殘等級高，調解或訴訟時，要求護理費的依據）。
申請人：（本人親筆簽名）
x年x月x日
部隊傷殘申請書樣本篇五
申請人：______有限公司，公司地址：_________。
申請事項：
申請對原告______肋骨骨折傷殘等級重新鑒定。
事實和理由：
原告______自行委托有關機構對其進行傷殘級別鑒定，鑒定結論為九級傷殘。
此致
敬禮
申請人：___
20__年__月__日
部隊傷殘申請書樣本篇六
請求事項：請求對____________________的傷殘程度進行鑒定。
事實與理由：______________________________________________________________________________________。
此致
申請人：___（簽字或蓋章）
法定代理人：_____（簽字）
法定代表人：_____（簽字）
______年______月_______日
附：相關材料____份。
格式二：
____________：
因____年____月____日在____________發生了一起____________的學生傷害事故。雙方對受傷害學生的傷殘程度存在爭議，為妥善處理好這一事故，特申請對________的.________依法進行鑒定。
申請人：____（簽字或蓋章）
法定代理人：______（簽字）
法定代表人：______（簽字）
_______年______月_______日
附：相關材料____份。
注：
1．如果申請人是未成年學生，則應由其法定代理人代為申請。如果申請人是學校，則應注明法定代表人的基本情況。
2．寫作“事實與理由”部分，一般分兩個層次來寫：先寫傷害事故發生的基本情況，再說明申請鑒定的理由和法律依據。對事實的敘述既要清楚明了，又要簡明扼要；理由部分既要從事實出發提出為什么要申請鑒定，又要從法律的角度提供依據。
3．如果是申請司法鑒定，法院作出不予鑒定的決定的，申請人不服，可以在收到不予鑒定的決定書后5日內向作出原決定的機關申請復議。復議機關收到復議申請后，應當在3日內作出維持或撤銷原決定的決定。
部隊傷殘申請書樣本篇七
申請人：________，男，____歲，身份證號：_______________，住址：_________________，聯系電話：___________。
申請事項：
1、傷殘等級鑒定；
2、后續治療費用鑒定。
事實與理由：
關于我訴_________機動車事故責任糾紛一案，貴院已受理。為準確計算殘疾賠償金及后續治療費的數額，特申請人民法院委托相關部門對_________在此次事故中的傷殘等級及后續治療費用進行鑒定，請委托為盼！
此致
敬禮
申請人：xxx
20xx年xx月xx日
部隊傷殘申請書樣本篇八
勞動能力鑒定委員會：
本人是××××××(用工單位)的員工，身份證號碼：×××××××××× 。于××××年××××月××××日因工負傷。經治療并醫療終結后，現申請勞動能力鑒定，請給予辦理。
申請人(簽名)： ××
××年 ××月×× 日
單位意見：××××××××××××
單位蓋章
申請人：xxx
日期：20xx年x月x日
部隊傷殘申請書樣本篇九
申請人：姓名____，民族____，出生年月____，籍貫____，家庭住址____，聯系電話____。
請求事項：請求人民法院委托鑒定機構對申請人傷殘等級、誤工期限、護理人數、護理期限、后續治療費進行鑒定。
事實和理由：
申請人與張xx機動車交通事故責任糾紛一案，申請人已訴至貴院且現已受理。申請人在本次事故中遭受嚴重傷害，導致顱內出血，肺部挫裂傷及右下肢骨折。
在醫院接受治療后，雖然經治療終結，但至今智商有影響，右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短，行動不靈活，無法恢復正常功能。為了索賠的`需要，申請人現需要對傷殘等級、護理人數及時間、后續治療費等進行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費、護理費、后續治療費，請貴院安排鑒定事宜。
此致
xx市xx區人民法院
申請人：
年月日
部隊傷殘申請書樣本篇十
申請人：xx，男，漢族，________年____月____日生，住xx縣石廟鎮經二路60號。身份證號碼：______________.
監護人：xx，男，漢族，________年____月____日生，住xx縣石廟鎮柳編彭村。身份證號碼：______________.聯系電話：_______.
被申請人：濱州市優撫醫院，負責人地址：長江一路與渤海十一路路口向西路北。
申請事項：傷殘等級鑒定，護理等級鑒定，護理期限，誤工時間申請事實與理由
____日____日下午二點多，原告在濱州市優撫醫院被人打傷，傷至頸部，左側眉弓受傷，在被告處簡單縫合，被其送往濱州市醫學院附院，入院診斷為顱腦外傷，頸脊髓損傷，完全不能自理。由于附院治療效果不明顯，原告被迫轉院到濱州市中心醫院治療，經過中心醫院的治療，出院時不能自行小便，厭食，對光反應靈敏，完全不能自理。現在申請人已經出院，因人身損害賠償需要對傷殘等級、護理等級、護理期限、誤工時間等進行鑒定，特向貴院申請，請法院批準。
此致
_______人民法院
申請人：xx
監護人：xx
_______年____月____日