競(jìng)聘中的個(gè)人簡(jiǎn)歷是展示個(gè)人成就和經(jīng)驗(yàn)的重要工具，它可以幫助用人單位更好地了解我們的背景和能力。在競(jìng)聘申請(qǐng)中，要著重突出自己在團(tuán)隊(duì)合作、領(lǐng)導(dǎo)能力等方面的優(yōu)勢(shì)，體現(xiàn)自己的綜合素質(zhì)。接下來，小編為大家整理了一些關(guān)于競(jìng)聘面試的常見問題和答題技巧，希望能對(duì)大家有所幫助。
專業(yè)兒科門診病歷書寫大全（15篇）篇一
在護(hù)理部和科主任的領(lǐng)導(dǎo)下，產(chǎn)房全體工作人員的努力下，以病人為中心，提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量為核心，產(chǎn)房的工作取得了一定成績，順利通過_x醫(yī)院的驗(yàn)收。在工作中力爭(zhēng)做到三好三滿意現(xiàn)總結(jié)如下：
一、工作成績。
20_年收治產(chǎn)婦_人，其中剖宮產(chǎn)_x例，順產(chǎn)_例，無痛分娩x例，新生兒_人，新生兒沐浴_人次，新生兒足篩查_例，聽力篩查_例，引產(chǎn)_例，搶救危重病人x例。
二、認(rèn)真落實(shí)各項(xiàng)規(guī)章制度。
護(hù)理部重申了各級(jí)護(hù)理人員職責(zé)，明確了各類人員崗位責(zé)任制和護(hù)理工作制度堅(jiān)持產(chǎn)婦和新生兒和用藥等的查對(duì)制度堅(jiān)持床頭交接班制度。
三、加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)。
繼續(xù)落實(shí)護(hù)士行為規(guī)范，在日常工作中落實(shí)護(hù)士文明用語掌握醫(yī)患溝通技巧，對(duì)新分配的護(hù)士進(jìn)行崗前職業(yè)道德教育、規(guī)章制度、護(hù)士行為規(guī)范教育及護(hù)理基礎(chǔ)知識(shí)、專科知識(shí)、護(hù)理技術(shù)操作考核，合格者方能上崗。
四、提高護(hù)理人員業(yè)務(wù)素質(zhì)。
對(duì)在職人員進(jìn)行三基培訓(xùn)和產(chǎn)科的專科培訓(xùn)，每周學(xué)習(xí)一次并每月組織考試一次，平時(shí)不定期進(jìn)行提問，在護(hù)理部組織的考試中產(chǎn)房工作人員多次取得好成績。嚴(yán)格實(shí)習(xí)生帶教。
五、加強(qiáng)了院內(nèi)感染管理。
嚴(yán)格執(zhí)行了院內(nèi)管理領(lǐng)導(dǎo)小組制定的消毒隔離制度，產(chǎn)房每天紫外線消毒，并記錄，一次性用品及時(shí)毀形，集中處理，并定期檢查督促，每周對(duì)紫外線燈管用無水酒精進(jìn)行除塵處理，并記錄，產(chǎn)房堅(jiān)持消毒液拖地每日二次，每天用消毒液對(duì)墻壁臺(tái)面進(jìn)行擦拭一次，無菌包內(nèi)用化學(xué)指示劑，新生兒沐浴做到一人一盆一巾一消。
六、加強(qiáng)搶救物品和藥品的管理。
急救物品進(jìn)行“五定”管理，儀器專人負(fù)責(zé)，定期保養(yǎng)，每天交接班人員檢查一次，做好記錄，每周專管人員進(jìn)行全面檢查一次，護(hù)士長每周檢查，隨時(shí)抽查，保證了急救物品始終處于應(yīng)急狀態(tài)。
七、存在問題。
個(gè)別護(hù)士素質(zhì)不高，無菌觀念不強(qiáng)，實(shí)踐技能較差，產(chǎn)房護(hù)理人員不足上通宵夜班存在安全隱患，護(hù)士長參與排夜班存在部分管理不到位。
八、2021年產(chǎn)房工作計(jì)劃。
1、繼續(xù)嚴(yán)格認(rèn)真執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度。
2、繼續(xù)加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)。
3、提高護(hù)理人員業(yè)務(wù)素質(zhì)，加強(qiáng)新進(jìn)護(hù)士的培養(yǎng)和實(shí)習(xí)生的帶教，必要時(shí)選派人員外出學(xué)習(xí)新技術(shù)新理念，如條件允許逐步開展無痛分娩。
4、加強(qiáng)了院內(nèi)感染管理，和供應(yīng)室協(xié)調(diào)好關(guān)系統(tǒng)一無菌包的管理。
5、繼續(xù)加強(qiáng)搶救物品和藥品的管理，保證搶救物品和儀器完好率100%。
專業(yè)兒科門診病歷書寫大全（15篇）篇二
門診病歷和處方的書寫規(guī)范（需完善）。
（1）主訴：病人最痛苦的主要癥狀或體征及持續(xù)時(shí)間。
（2）現(xiàn)病史：主癥發(fā)生的時(shí)間、病情發(fā)展變化的情況、診治經(jīng)過及必要的既往病史。（3）望、聞、切診：與診斷有關(guān)的望、聞、切診的陽性所見，必要的體格檢查等，舌象（舌體、舌質(zhì)、舌苔、舌底脈絡(luò)），脈象。（兩周歲以下小兒需查指紋）。
（4）實(shí)驗(yàn)室檢查及特殊檢查結(jié)果。
（5）辯證分析：歸納四診所得的主癥、陽性體征、舌象、脈象等，扼要分析病位、病因、證候?qū)傩浴⒉C(jī)轉(zhuǎn)化。（6）診斷：含中醫(yī)?。òY）名、證名及西醫(yī)病名。（7）治法：根據(jù)辨證寫出指導(dǎo)用藥的立法。
（8）方藥：運(yùn)用成方可寫方名及加減。自擬方可不寫方名。每行寫四味藥，藥物名稱右上角寫特殊煎服法，右下角寫劑量“g”或“克”。
（9）醫(yī)師簽全名（右下方）。
記錄前一次診療后四診變化情況，如治法及方藥發(fā)生變動(dòng)，應(yīng)做到簡(jiǎn)要辯證分析。如有上級(jí)醫(yī)師的政治意見亦應(yīng)記錄在案。
處方管理的一般規(guī)定。
處方標(biāo)準(zhǔn)由衛(wèi)生部統(tǒng)一規(guī)定，處方格式由省級(jí)衛(wèi)生行政部門統(tǒng)一制定，處方由醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)和格式印制。醫(yī)生書寫處方應(yīng)當(dāng)符合下列規(guī)則：
1、患者一般情況、臨床診斷填寫清晰、完整，并與病歷記載相一致。
2、每張?zhí)幏较抻谝幻颊叩挠盟帯?/p>
3、字跡清楚，不得涂改；如需修改，應(yīng)當(dāng)在修改處簽名并注明修改日期。
4、藥品名稱應(yīng)當(dāng)使用規(guī)范的中文名稱，無中文名稱的可以使用規(guī)范的英文名稱書寫；醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者醫(yī)師、藥師不得自行編制藥品縮寫醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)搜集整理名稱或者使用代號(hào)；書寫藥品名稱、劑量、規(guī)格、用法、用量要準(zhǔn)確規(guī)范，藥品用法可用規(guī)范的中文、英文、拉丁文或縮寫體書寫，但不得使用“遵醫(yī)囑”、“自用”等含糊不清字句。
5、應(yīng)當(dāng)填寫患者實(shí)足年齡，新生兒、嬰幼兒寫日、月齡，必要時(shí)要注明體重。
6、西藥和中成藥可以分別或同一張?zhí)幏介_具，但中藥飲片應(yīng)當(dāng)單獨(dú)開具處方。
7、開具西藥、中成藥，每張?zhí)幏讲坏贸^5種藥品。
8、中藥飲片處方的書寫，一般應(yīng)當(dāng)按照“君、臣、佐、使”的順序排列；調(diào)劑、煎煮的特殊要求注明在藥品右上方，并加括號(hào)，如布包、先煎、后下等；對(duì)飲片的產(chǎn)地、炮制有特殊要求的，應(yīng)當(dāng)在藥品名稱之前寫明。麻醉藥品和一類精神藥品處方必須有患者身份證編號(hào)（和代辦人姓名、性別、年齡、身份證編號(hào)）。
9、藥品用法用量應(yīng)當(dāng)按照藥品說明書規(guī)定的常規(guī)用法用量使用，特殊情況需要超劑量使用時(shí)，應(yīng)當(dāng)注明原因并再次簽名。
10、除特殊情況外，應(yīng)當(dāng)注明臨床診斷。
11、開具處方后的空白處劃一斜線以示處方完畢。
12、處方醫(yī)師的簽名式樣和專用簽章應(yīng)當(dāng)與院內(nèi)藥學(xué)部門留樣備查的式樣相一致，不得任意改動(dòng)，否則應(yīng)當(dāng)重新登記留樣備案。同時(shí)藥品劑量與數(shù)量應(yīng)用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫。劑量應(yīng)當(dāng)使用法定劑量單位。
13、藥品超劑量使用要注明原因及再次簽名，普通處方用藥不超過7日量，急診處方不超過3日量，慢性病可適當(dāng)延長使用天數(shù)但必須注明原因。
14、處方用紙符合要求：急診處方-淡黃色，普通處方-白色，麻醉處方-淡紅色，一類精神藥品處方-淡紅色，二類精神藥品處方-白色。
15、審核、調(diào)配、醫(yī)生簽章等清晰規(guī)范。
專業(yè)兒科門診病歷書寫大全（15篇）篇三
xx年，通過一年的努力婦產(chǎn)科全體人員圓滿完成了今年的任務(wù)。雖然工作很繁重，但是沒有一人喊苦喊累，依然堅(jiān)守崗位?，F(xiàn)將20xx的護(hù)理工作總結(jié)如下，其經(jīng)驗(yàn)及教訓(xùn)會(huì)指導(dǎo)我們今后的思路，帶領(lǐng)全體護(hù)理人員為提高護(hù)理工作水平而拼搏奮斗。
在當(dāng)今醫(yī)療糾紛增多的今天，護(hù)理人員心理、社會(huì)壓力也在逐漸加大，但作為一名婦產(chǎn)科護(hù)士，不僅要使護(hù)理質(zhì)量得到保證，也使病人的權(quán)益得到了保障，提高個(gè)人素質(zhì)和質(zhì)量，確保了在為患者治療的過程中得到高技術(shù)護(hù)理人員的呵護(hù)和治療。
全體護(hù)理人員逐步努力的去用心為患者提供更優(yōu)質(zhì)的服務(wù)，讓患者從心底感到滿意；一年中科室護(hù)理人員以病人為中心，堅(jiān)持產(chǎn)科送產(chǎn)婦出院，產(chǎn)后免費(fèi)送甜酒雞蛋一碗，護(hù)理糾紛為零。
一年中存在問題主要有以下幾個(gè)方面：
1.護(hù)理管理者的業(yè)務(wù)及管理水平需再提高，其管理創(chuàng)新意識(shí)欠佳；
2.護(hù)理人員積極進(jìn)取的精神還未充分調(diào)動(dòng)起來，經(jīng)常是被動(dòng)地去做；
3.科研工作是護(hù)理管理的薄弱項(xiàng)目；
4.護(hù)理人員整體工作能力還有待提升。
總之在全年工作中，由于有院領(lǐng)導(dǎo)的支持和關(guān)心以及全體護(hù)理同仁們的齊心協(xié)力，使我院護(hù)理工作在各方面有了一定進(jìn)步，基本達(dá)到了原計(jì)劃的目標(biāo)。
專業(yè)兒科門診病歷書寫大全（15篇）篇四
病歷書寫基本規(guī)范（修訂版）。
國家衛(wèi)生部網(wǎng)站發(fā)出通知，要求從2010年3月1日起，在全國各醫(yī)療機(jī)構(gòu)施行修訂完善后的《病歷書寫基本規(guī)范》，于2002年頒布的《病歷書寫基本規(guī)范(試行)》(衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2002〕190號(hào))同時(shí)廢止。
將施行的《病歷書寫基本規(guī)范》，對(duì)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的病歷書寫行為進(jìn)行詳細(xì)規(guī)范，以提高病歷質(zhì)量，保障醫(yī)療質(zhì)量和安全。其中，對(duì)醫(yī)患雙方易發(fā)生誤解、爭(zhēng)執(zhí)的環(huán)節(jié)，提出了明確要求。
以下為全文：
病歷書寫基本規(guī)范。
第一章基本要求。
第一條病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(急)診病歷和住院病歷。
第二條病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為。
第三條病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。
第四條病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。計(jì)算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。
第五條病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。
第六條病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。
第七條病歷書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。
上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。
第八條病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。
實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。
進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實(shí)際情況認(rèn)定后書寫病歷。
第九條病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，采用24小時(shí)制記錄。
第十條對(duì)需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署知情同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字;患者因病無法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員簽字;為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。
因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時(shí)記錄。患者無近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。
第二章門(急)診病歷書寫內(nèi)容及要求。
第十一條門(急)診病歷內(nèi)容包括門(急)診病歷首頁(門(急)診手冊(cè)封面)、病歷記錄、化驗(yàn)單(檢驗(yàn)報(bào)告)、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。
第十二條門(急)診病歷首頁內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等項(xiàng)目。
門診手冊(cè)封面內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史等項(xiàng)目。
第十三條門(急)診病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄。
初診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。
復(fù)診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。
第十四條門(急)診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時(shí)及時(shí)完成。
第十五條急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點(diǎn)記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡(jiǎn)明扼要，并注明患者去向。搶救危重患者時(shí)，應(yīng)當(dāng)書寫搶救記錄。門(急)診搶救記錄書寫內(nèi)容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內(nèi)容及要求執(zhí)行。
第三章住院病歷書寫內(nèi)容及要求。
第十六條住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查(特殊治療)同意書、病危(重)通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報(bào)告單、體溫單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理資料等。
第十七條入院記錄是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對(duì)這些資料歸納分析書寫而成的記錄。可分為入院記錄、再次或多次入院記錄、24小時(shí)內(nèi)入出院記錄、24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。
入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成;24小時(shí)內(nèi)入出院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成，24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。
第十八條入院記錄的要求及內(nèi)容。
(一)患者一般情況包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院時(shí)間、記錄時(shí)間、病史陳述者。
(二)主訴是指促使患者就診的主要癥狀(或體征)及持續(xù)時(shí)間。
(三)現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按時(shí)間順序書寫。內(nèi)容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過及結(jié)果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料等。
1.發(fā)病情況：記錄發(fā)病的時(shí)間、地點(diǎn)、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的原因或誘因。
2.主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況：按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展情況。
3.伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系。
4.發(fā)病以來診治經(jīng)過及結(jié)果：記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外接受檢查與治療的詳細(xì)經(jīng)過及效果。對(duì)患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號(hào)(“”)以示區(qū)別。
5.發(fā)病以來一般情況：簡(jiǎn)要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重等情況。
與本次疾病雖無緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。
(四)既往史是指患者過去的健康和疾病情況。內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等。
(五)個(gè)人史，婚育史、月經(jīng)史，家族史。
1.個(gè)人史：記錄出生地及長期居留地，生活習(xí)慣及有無煙、酒、藥物等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，有無冶游史。
2.婚育史、月經(jīng)史：婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等。女性患者記錄初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù)、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時(shí)間(或閉經(jīng)年齡)，月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況。
3.家族史：父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與患者類似疾病，有無家族遺傳傾向的疾病。
(六)體格檢查應(yīng)當(dāng)按照系統(tǒng)循序進(jìn)行書寫。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，頸部，胸部(胸廓、肺部、心臟、血管)，腹部(肝、脾等)，直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。
(七)?？魄闆r應(yīng)當(dāng)根據(jù)專科需要記錄專科特殊情況。
(八)輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。應(yīng)分類按檢查時(shí)間順序記錄檢查結(jié)果，如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫明該機(jī)構(gòu)名稱及檢查號(hào)。
(九)初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時(shí)情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項(xiàng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)主次分明。對(duì)待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷。
(十)書寫入院記錄的醫(yī)師簽名。
第十九條再次或多次入院記錄，是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)書寫的記錄。要求及內(nèi)容基本同入院記錄。主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀(或體征)及持續(xù)時(shí)間;現(xiàn)病史中要求首先對(duì)本次住院前歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過進(jìn)行小結(jié)，然后再書寫本次入院的現(xiàn)病史。
第二十條患者入院不足24小時(shí)出院的，可以書寫24小時(shí)內(nèi)入出院記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時(shí)間、出院時(shí)間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑，醫(yī)師簽名等。
第二十一條患者入院不足24小時(shí)死亡的，可以書寫24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時(shí)間、死亡時(shí)間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(搶救經(jīng)過)、死亡原因、死亡診斷，醫(yī)師簽名等。
第二十二條病程記錄是指繼入院記錄之后，對(duì)患者病情和診療過程所進(jìn)行的連續(xù)性記錄。內(nèi)容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級(jí)醫(yī)師查房意見、會(huì)診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)等。
病程記錄的要求及內(nèi)容：
(一)首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成。首次病程記錄的內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷)、診療計(jì)劃等。
1.病例特點(diǎn)：應(yīng)當(dāng)在對(duì)病史、體格檢查和輔助檢查進(jìn)行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征,包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。
2.擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷):根據(jù)病例特點(diǎn)，提出初步診斷和診斷依據(jù);對(duì)診斷不明的寫出鑒別診斷并進(jìn)行分析;并對(duì)下一步診治措施進(jìn)行分析。
3.診療計(jì)劃：提出具體的檢查及治療措施安排。
(二)日常病程記錄是指對(duì)患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可以由實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫，但應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師簽名。書寫日常病程記錄時(shí)，首先標(biāo)明記錄時(shí)間，另起一行記錄具體內(nèi)容。對(duì)病危患者應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。對(duì)病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。
(三)上級(jí)醫(yī)師查房記錄是指上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)對(duì)患者病情、診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。
主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補(bǔ)充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的.分析及診療計(jì)劃等。
主治醫(yī)師日常查房記錄間隔時(shí)間視病情和診療情況確定，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對(duì)病情的分析和診療意見等。
科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師查房的記錄，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對(duì)病情的分析和診療意見等。
(四)疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對(duì)確診困難或療效不確切病例討論的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見等。
(五)交(接)班記錄是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對(duì)患者病情及診療情況進(jìn)行簡(jiǎn)要總結(jié)的記錄。交班記錄應(yīng)當(dāng)在交班前由交班醫(yī)師書寫完成;接班記錄應(yīng)當(dāng)由接班醫(yī)師于接班后24小時(shí)內(nèi)完成。交(接)班記錄的內(nèi)容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、交班注意事項(xiàng)或接班診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。
(六)轉(zhuǎn)科記錄是指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時(shí)，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會(huì)診并同意接收后，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書寫的記錄。包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄。轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成(緊急情況除外);轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時(shí)內(nèi)完成。轉(zhuǎn)科記錄內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日期，轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入科室，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的及注意事項(xiàng)或轉(zhuǎn)入診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。
(七)階段小結(jié)是指患者住院時(shí)間較長，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況總結(jié)。階段小結(jié)的內(nèi)容包括入院日期、小結(jié)日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。
交(接)班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。
(八)搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時(shí)作的記錄。因搶救急危患者，未能及時(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時(shí)間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱等。記錄搶救時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。
(九)有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動(dòng)過程中進(jìn)行的各種診斷、治療性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的記錄。應(yīng)當(dāng)在操作完成后即刻書寫。內(nèi)容包括操作名稱、操作時(shí)間、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況，記錄過程是否順利、有無不良反應(yīng)，術(shù)后注意事項(xiàng)及是否向患者說明，操作醫(yī)師簽名。
(十)會(huì)診記錄(含會(huì)診意見)是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)助診療時(shí)，分別由申請(qǐng)醫(yī)師和會(huì)診醫(yī)師書寫的記錄。會(huì)診記錄應(yīng)另頁書寫。內(nèi)容包括申請(qǐng)會(huì)診記錄和會(huì)診意見記錄。申請(qǐng)會(huì)診記錄應(yīng)當(dāng)簡(jiǎn)要載明患者病情及診療情況、申請(qǐng)會(huì)診的理由和目的，申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師簽名等。常規(guī)會(huì)診意見記錄應(yīng)當(dāng)由會(huì)診醫(yī)師在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后48小時(shí)內(nèi)完成，急會(huì)診時(shí)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場(chǎng)，并在會(huì)診結(jié)束后即刻完成會(huì)診記錄。會(huì)診記錄內(nèi)容包括會(huì)診意見、會(huì)診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、會(huì)診時(shí)間及會(huì)診醫(yī)師簽名等。申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中記錄會(huì)診意見執(zhí)行情況。
(十一)術(shù)前小結(jié)是指在患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者病情所作的總結(jié)。內(nèi)容包括簡(jiǎn)要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項(xiàng)，并記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況等。
(十二)術(shù)前討論記錄是指因患者病情較重或手術(shù)難度較大，手術(shù)前在上級(jí)醫(yī)師主持下，對(duì)擬實(shí)施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問題及應(yīng)對(duì)措施所作的討論。討論內(nèi)容包括術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、討論日期、記錄者的簽名等。
(十三)麻醉術(shù)前訪視記錄是指在麻醉實(shí)施前，由麻醉醫(yī)師對(duì)患者擬施麻醉進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的記錄。麻醉術(shù)前訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號(hào)，患者一般情況、簡(jiǎn)要病史、與麻醉相關(guān)的輔助檢查結(jié)果、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式、麻醉適應(yīng)證及麻醉中需注意的問題、術(shù)前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。
(十四)麻醉記錄是指麻醉醫(yī)師在麻醉實(shí)施中書寫的麻醉經(jīng)過及處理措施的記錄。麻醉記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫，內(nèi)容包括患者一般情況、術(shù)前特殊情況、麻醉前用藥、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)方式及日期、麻醉方式、麻醉誘導(dǎo)及各項(xiàng)操作開始及結(jié)束時(shí)間、麻醉期間用藥名稱、方式及劑量、麻醉期間特殊或突發(fā)情況及處理、手術(shù)起止時(shí)間、麻醉醫(yī)師簽名等。
(十五)手術(shù)記錄是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成。特殊情況下由第一助手書寫時(shí)，應(yīng)有手術(shù)者簽名。手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫，內(nèi)容包括一般項(xiàng)目(患者姓名、性別、科別、病房、床位號(hào)、住院病歷號(hào)或病案號(hào))、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等。
(十六)手術(shù)安全核查記錄是指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方，在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和病人離室前，共同對(duì)病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)使用物品清點(diǎn)等內(nèi)容進(jìn)行核對(duì)的記錄，輸血的病人還應(yīng)對(duì)血型、用血量進(jìn)行核對(duì)。應(yīng)有手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方核對(duì)、確認(rèn)并簽字。
(十七)手術(shù)清點(diǎn)記錄是指巡回護(hù)士對(duì)手術(shù)患者術(shù)中所用血液、器械、敷料等的記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時(shí)完成。手術(shù)清點(diǎn)記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫，內(nèi)容包括患者姓名、住院病歷號(hào)(或病案號(hào))、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、術(shù)中所用各種器械和敷料數(shù)量的清點(diǎn)核對(duì)、巡回護(hù)士和手術(shù)器械護(hù)士簽名等。
(十八)術(shù)后首次病程記錄是指參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時(shí)完成的病程記錄。內(nèi)容包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡(jiǎn)要經(jīng)過、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事項(xiàng)等。
(十九)麻醉術(shù)后訪視記錄是指麻醉實(shí)施后，由麻醉醫(yī)師對(duì)術(shù)后患者麻醉恢復(fù)情況進(jìn)行訪視的記錄。麻醉術(shù)后訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號(hào)，患者一般情況、麻醉恢復(fù)情況、清醒時(shí)間、術(shù)后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應(yīng)詳細(xì)記錄，麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。
(二十)出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者此次住院期間診療情況的總結(jié)，應(yīng)當(dāng)在患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容主要包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。
(二十一)死亡記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過的記錄，應(yīng)當(dāng)在患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括入院日期、死亡時(shí)間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(重點(diǎn)記錄病情演變、搶救經(jīng)過)、死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。
(二十二)死亡病例討論記錄是指在患者死亡一周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對(duì)死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、記錄者的簽名等。
(二十三)病重(病危)患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)病重(病危)患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄。病重(病危)患者護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)?？频淖o(hù)理特點(diǎn)書寫。內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號(hào)(或病案號(hào))、床位號(hào)、頁碼、記錄日期和時(shí)間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等。記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。
第二十三條手術(shù)同意書是指手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意手術(shù)的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、患者簽署意見并簽名、經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者簽名等。
第二十四條麻醉同意書是指麻醉前,麻醉醫(yī)師向患者告知擬施麻醉的相關(guān)情況,并由患者簽署是否同意麻醉意見的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、病案號(hào)、科別、術(shù)前診斷、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式，患者基礎(chǔ)疾病及可能對(duì)麻醉產(chǎn)生影響的特殊情況，麻醉中擬行的有創(chuàng)操作和監(jiān)測(cè)，麻醉風(fēng)險(xiǎn)、可能發(fā)生的并發(fā)癥及意外情況，患者簽署意見并簽名、麻醉醫(yī)師簽名并填寫日期。
第二十五條輸血治療知情同意書是指輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意輸血的醫(yī)學(xué)文書。輸血治療知情同意書內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、病案號(hào)、診斷、輸血指征、擬輸血成份、輸血前有關(guān)檢查結(jié)果、輸血風(fēng)險(xiǎn)及可能產(chǎn)生的不良后果、患者簽署意見并簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。
第二十六條特殊檢查、特殊治療同意書是指在實(shí)施特殊檢查、特殊治療前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意檢查、治療的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括特殊檢查、特殊治療項(xiàng)目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn)、患者簽名、醫(yī)師簽名等。
第二十七條病危(重)通知書是指因患者病情危、重時(shí)，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別，目前診斷及病情危重情況，患方簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。一式兩份，一份交患方保存，另一份歸病歷中保存。
第二十八條醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動(dòng)中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令。醫(yī)囑單分為長期醫(yī)囑單和臨時(shí)醫(yī)囑單。
長期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號(hào)(或病案號(hào))、頁碼、起始日期和時(shí)間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時(shí)間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名。臨時(shí)醫(yī)囑單內(nèi)容包括醫(yī)囑時(shí)間、臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名等。
醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時(shí)間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書寫。醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚，每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個(gè)內(nèi)容，并注明下達(dá)時(shí)間，應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。醫(yī)囑不得涂改。需要取消時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用紅色墨水標(biāo)注“取消”字樣并簽名。
一般情況下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。因搶救急?；颊咝枰逻_(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。
第二十九條輔助檢查報(bào)告單是指患者住院期間所做各項(xiàng)檢驗(yàn)、檢查結(jié)果的記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、住院病歷號(hào)(或病案號(hào))、檢查項(xiàng)目、檢查結(jié)果、報(bào)告日期、報(bào)告人員簽名或者印章等。
第三十條體溫單為表格式，以護(hù)士填寫為主。內(nèi)容包括患者姓名、科室、床號(hào)、入院日期、住院病歷號(hào)(或病案號(hào))、日期、手術(shù)后天數(shù)、體溫、脈博、呼吸、血壓、大便次數(shù)、出入液量、體重、住院周數(shù)等。
第四章打印病歷內(nèi)容及要求。
第三十一條打印病歷是指應(yīng)用字處理軟件編輯生成并打印的病歷(如word文檔、wps文檔等)。打印病歷應(yīng)當(dāng)按照本規(guī)定的內(nèi)容錄入并及時(shí)打印，由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員手寫簽名。
第三十二條醫(yī)療機(jī)構(gòu)打印病歷應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一紙張、字體、字號(hào)及排版格式。打印字跡應(yīng)清楚易認(rèn)，符合病歷保存期限和復(fù)印的要求。
第三十三條打印病歷編輯過程中應(yīng)當(dāng)按照權(quán)限要求進(jìn)行修改，已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。
第五章其他。
第三十四條住院病案首頁按照《衛(wèi)生部關(guān)于修訂下發(fā)住院病案首頁的通知》(衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2001〕286號(hào))的規(guī)定書寫。
第三十五條特殊檢查、特殊治療按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》(1994年衛(wèi)生部令第35號(hào))有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
第三十六條中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范由國家中醫(yī)藥管理局另行制定。
第三十七條電子病歷基本規(guī)范由衛(wèi)生部另行制定。
第三十八條本規(guī)范自2010年3月1日起施行。我部于2002年頒布的《病歷書寫基本規(guī)范(試行)》(衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2002〕190號(hào))同時(shí)廢止。
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專業(yè)兒科門診病歷書寫大全（15篇）篇五
門診是醫(yī)院的前沿，處理好門診工作對(duì)于樹立醫(yī)院形象、疾病的診斷、治療、促進(jìn)疾病康復(fù)，減少醫(yī)療糾紛有著重要意義。而眼科門診在各科門診中有其獨(dú)特性。眼科的病種、用藥、及給藥途徑較多，護(hù)理技術(shù)相對(duì)復(fù)雜。這樣眼科門診相應(yīng)的護(hù)理工作對(duì)眼科患者的初診、復(fù)診，對(duì)病情的康復(fù)有著至關(guān)重要的作用。我科在常規(guī)的護(hù)理工作中滲透了人性化服務(wù)，有效地提高了工作質(zhì)量。
1環(huán)境。
眼科門診應(yīng)寬敞、明亮、整潔、安靜。以便醫(yī)生初步診斷及檢查視力。眼科門診病人以兒童少年、老人居多，家屬相應(yīng)也多，這需要候診區(qū)和診療區(qū)分開，以免影響正常秩序，同時(shí)要求醫(yī)護(hù)人員要樹立良好的形象，衣帽整潔，以飽滿的精神狀態(tài)接診，不可將不良情緒帶到工作中。運(yùn)用規(guī)范的語言及行為，稱呼要禮貌，說話輕柔和藹，言語親切，體現(xiàn)出對(duì)患者的尊重和關(guān)心，以消除患者及家屬的不良情緒，獲得他們的認(rèn)同與支持。
…………余下全文。
專業(yè)兒科門診病歷書寫大全（15篇）篇六
姓名：
性別：
年齡：
科別：
＿年＿月＿日。
（一般信息按門診通用病歷要求填寫）。
主訴：病人最痛苦的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間。病史：主癥發(fā)生的時(shí)間、病情發(fā)展變化的情況，診治經(jīng)過。既往史：必要的、特殊的既往史、藥物食物過敏史等。體格檢查：（包括望、聞、切診內(nèi)容）。
與診斷有關(guān)的望、聞、切診的陽性所見，必要的體格檢查等。
舌象（舌體、舌質(zhì)、舌苔、舌底脈絡(luò)）。
脈象（兩周歲以下小兒需察食指絡(luò)脈）。實(shí)驗(yàn)室檢查及特殊檢查結(jié)果。
辨證分析：歸納四診所得的主癥、陽性體征、舌象、脈象等，扼要分。
析病位、病因、證候?qū)傩?、病機(jī)轉(zhuǎn)化。
診斷：含中醫(yī)?。òY）名，證名及西醫(yī)病名診斷?？蓪懸伤圃\斷，但。
門診三次，仍未確診者，應(yīng)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師會(huì)診，協(xié)助診斷。治法：根據(jù)辨證寫出指導(dǎo)用藥的理法。
中醫(yī)治療：
1、方：運(yùn)用成方可寫方名及加減，自擬方可寫自擬方名。
或標(biāo)示“自擬方”字樣。
藥：每行寫四味藥，藥物名稱右上角寫特殊煎、服法，右下角寫劑量“g”可寫“克”。藥方下面寫劑數(shù)、用法、用量頻次、特殊注意事項(xiàng)等。
2、中成藥。
3、非藥物療法。
醫(yī)囑：進(jìn)一步診治建議、護(hù)理、飲食宜忌、不適隨診、復(fù)診建議。
等。
醫(yī)師簽名（蓋章）：×××初診記錄。
中醫(yī)門診復(fù)診病歷規(guī)范。
復(fù)診日期：
主觀癥狀的變化情況描述：
客觀體征的變化情況記錄：包含望、聞、切診內(nèi)容。檢查結(jié)果：必要的檢查結(jié)果，沒有可不填辯證分析：對(duì)病情變化的簡(jiǎn)要病機(jī)分析：
診斷或更正診斷：含中醫(yī)病（癥）名，證名及西醫(yī)病名診斷。治法：根據(jù)辨證寫出指導(dǎo)用藥的理法。
中醫(yī)治療：
1、方：運(yùn)用成方可寫方名及加減，自擬方可寫自擬。
方名或標(biāo)示“自擬方”字樣。
藥：每行寫四味藥，藥物名稱右上角寫特殊煎、服法，右下角寫劑量“g”可寫“克”。藥方下面寫劑數(shù)、用法、用量頻次、特殊注意事項(xiàng)等。
2、中成藥。
3、非藥物療法。
醫(yī)囑：
醫(yī)師簽名（蓋章）：×××復(fù)診記錄。
范例。
姓名：劉××性別：女年齡：29歲。
科別：內(nèi)科時(shí)間：1994年2月5日（初診）。
主訴：尿頻、尿急、尿痛伴腰痛4天。
病史：患者訴4天前外出旅游回來，即出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛，伴少腹脹、腰痛，公司醫(yī)務(wù)室給予氟呱酸0.2克，每日三次，效果不佳，遂來我院門診就診，現(xiàn)癥見尿頻、尿急、尿痛，腰酸痛，少腹脹，下肢乏力，口干多飲，納差，大便稀。無畏寒、發(fā)熱等癥。
望、聞、切診：神志清楚，精神不振，面色紅。語言清晰，呼吸均勻。舌體大小適中，活動(dòng)靈活，舌質(zhì)紅，舌苔薄黃而膩，舌底脈絡(luò)未見迂曲，脈滑數(shù)。
既往史：既往體健，否認(rèn)藥物食物過敏史。
體格檢查：t36.5°c，bp16/10kpa，心肺未見異常。雙腎區(qū)有叩擊痛及壓痛，雙下肢無水腫。
實(shí)驗(yàn)室檢查：
血常規(guī)：hb113g/lwbc10.5×109/ln0.80l0.20。
尿常規(guī)：glu+pro+wbc0～5個(gè)/hprbc0～4個(gè)/hp。
辨證分析：患者系外出旅游后，出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛伴腰痛4天，雙腎區(qū)有叩擊痛及壓痛，雙下肢無水腫，舌質(zhì)紅，舌苔薄黃而膩，脈滑數(shù)。歸納四診所得，本病當(dāng)屬濕熱下注之淋證。病位在腎及膀胱，病性屬實(shí)?？傄驖駸嵝岸厩秩氚螂?，蘊(yùn)結(jié)下焦，致膀胱氣化不利，乃成此證。
診斷：中醫(yī)診斷：淋證（濕熱下注）。
西醫(yī)診斷：急性腎盂腎炎。
治法：清熱利濕通淋。
方：八正散加減：
藥：木通10g車前仁20g（包煎）扁蓄10g滑石20g（包煎）。
梔子10g。
瞿麥10g。
茯苓10g。
黃柏10g鳳尾草30g甘草5g。
4劑，頭煎加水400ml，水煎20分鐘，取汁200ml，二煎加水300ml，取汁150ml，兩煎混合，日一劑，分二次口服。
醫(yī)囑：
1.避風(fēng)寒，慎起居，飲食宜清淡。
2.按時(shí)服藥，忌房事。
3.四天后復(fù)診。
4.不適隨診。
專業(yè)兒科門診病歷書寫大全（15篇）篇七
在院領(lǐng)導(dǎo)的直接領(lǐng)導(dǎo)下，我們憑著“質(zhì)量第一、病人第一”的理念，狠抓醫(yī)療制度規(guī)范化，深入學(xué)習(xí)和貫徹《xxx執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《病歷書寫基本規(guī)范》等，結(jié)合我院實(shí)際情況，采取切實(shí)可行的有效措施，加大醫(yī)療質(zhì)量管理力度，注重醫(yī)務(wù)人員素質(zhì)培養(yǎng)和職業(yè)道德教育，進(jìn)一步解放思想，更新觀念，提高服務(wù)效率，有力促進(jìn)醫(yī)療、教學(xué)與科研工作，為醫(yī)院的改革和發(fā)展做出了貢獻(xiàn)。
醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院生存和發(fā)展的根本問題，狠抓醫(yī)療質(zhì)量管理、全面提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量是醫(yī)務(wù)科的首要任務(wù)。醫(yī)療質(zhì)量提高和醫(yī)療安全工作，取得了明顯的成效。
（一）基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量：我們根據(jù)醫(yī)院質(zhì)量管理的要求，健全了三級(jí)醫(yī)療質(zhì)量控制體系，制定了《醫(yī)療質(zhì)量控制方案》，修訂了《醫(yī)療質(zhì)量檢查考核標(biāo)準(zhǔn)》，幫助并督促各科室建立了醫(yī)療質(zhì)量控制八大本，對(duì)病歷書寫制度、請(qǐng)示報(bào)告制度、查對(duì)制度、三級(jí)醫(yī)師查房制度、會(huì)診制度、病例討論制度、手術(shù)分級(jí)制度、首診首科負(fù)責(zé)制度等醫(yī)療核心規(guī)章制度的執(zhí)行情況進(jìn)行了督導(dǎo)檢查，根據(jù)教育引導(dǎo)批評(píng)相結(jié)合的原則，采取平時(shí)督促抽查和集中檢查相結(jié)合的方法，對(duì)基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量和環(huán)節(jié)醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行嚴(yán)格把關(guān)，多措并舉，使我院的醫(yī)療質(zhì)量明顯提高。
（二）醫(yī)療文書質(zhì)量：嚴(yán)格按照《病歷書寫基本規(guī)范》的要求，對(duì)住院病歷、病程記錄及其相關(guān)資料的書寫提出進(jìn)一步的規(guī)范化要求，認(rèn)真組織學(xué)習(xí)，每月進(jìn)行一至二次質(zhì)量督導(dǎo)檢查，落實(shí)獎(jiǎng)懲兌現(xiàn)，獎(jiǎng)優(yōu)罰劣，使廣大臨床醫(yī)師的病歷書寫意識(shí)和書寫質(zhì)量大有提高。2005年住院病人數(shù)2670人次，比04年同比減少；歸檔病案2670份，甲級(jí)病歷2553份，甲級(jí)病歷率為；合格病歷2670份，合格率100%。各科室能夠比較及時(shí)地上繳病歷，現(xiàn)病歷能夠嚴(yán)格按《病歷書寫基本規(guī)準(zhǔn)》，規(guī)范及時(shí)地書寫現(xiàn)病歷和病程記錄；門診輸液觀察病歷基本能夠按要求完成。處方質(zhì)量也有不同程度的提高，每月隨機(jī)抽查5天處方，1—11月份平均合格率為。門診及住院科室的各項(xiàng)基礎(chǔ)登記也能夠按要求進(jìn)行，基本符合質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)要求。
（三）醫(yī)技科醫(yī)療質(zhì)量：加強(qiáng)醫(yī)技人員技術(shù)培訓(xùn)及服務(wù)質(zhì)量的改進(jìn)，注重檢測(cè)結(jié)果的符合率及準(zhǔn)確率的監(jiān)測(cè)，不斷增設(shè)新項(xiàng)目以滿足臨床需要。其中檢驗(yàn)科今年新開展了甲肝抗體、丙肝抗體及xxx螺旋體檢測(cè)項(xiàng)目，適應(yīng)了臨床輸血安全的需要。注重同臨床一線科室的溝通和交流，積極地參加了室間質(zhì)評(píng)和室內(nèi)質(zhì)評(píng)活動(dòng)，取得優(yōu)良成績，順利通過了省臨檢中心的考核驗(yàn)收。放射科規(guī)范了晨會(huì)閱片制度和堵漏差錯(cuò)和糾錯(cuò)制度，有效地防范了醫(yī)療糾紛的發(fā)生。
（四）門診部醫(yī)療質(zhì)量：門診部經(jīng)過醫(yī)院對(duì)其分解經(jīng)濟(jì)指標(biāo)后，門診醫(yī)生的責(zé)任意識(shí)、風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)和競(jìng)爭(zhēng)意識(shí)都有明顯提高，能夠嚴(yán)格遵守首診首科負(fù)責(zé)制，認(rèn)真地進(jìn)行門診登記和門診處方書寫，連續(xù)五個(gè)月的處方質(zhì)量檢查結(jié)果顯示，門診處方書寫合格率達(dá)，門診人次和經(jīng)濟(jì)收入也有明顯的增高。
（五）醫(yī)療安全工作：今年五至七月，我院發(fā)生了幾起醫(yī)療糾紛，醫(yī)務(wù)科及時(shí)地進(jìn)行了協(xié)調(diào)解決，使醫(yī)院的損失減小到最小的限度。隨后，醫(yī)務(wù)科針對(duì)醫(yī)院連續(xù)發(fā)生數(shù)起醫(yī)療糾紛的情況，認(rèn)真進(jìn)行了剖析，制定了《醫(yī)療事故防范和處理預(yù)案》，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)道德、業(yè)務(wù)技術(shù)能力培訓(xùn)，特別是《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》的學(xué)習(xí)，七、八月份，舉辦了急診系列知識(shí)培訓(xùn)，加強(qiáng)了醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)技能的培訓(xùn)，十月份，還舉辦了《醫(yī)療事故防范和處理》的專場(chǎng)講座，結(jié)合身邊的或本院發(fā)生的典型案例進(jìn)行剖析，教育廣大醫(yī)務(wù)人員如何有效地防范醫(yī)療糾紛，保護(hù)患者和醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員合法權(quán)益。十一月底，我們還組織全院醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《護(hù)士管理辦法》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》等衛(wèi)生專業(yè)法律法規(guī)，在全院上下掀起學(xué)法懂法守法的熱湖。通過我們的努力，有效扼制了醫(yī)療糾紛頻頻發(fā)生的勢(shì)頭。
（一）繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育：
1、將繼續(xù)教育納入我院的工作計(jì)劃，注重院內(nèi)外人員培訓(xùn)及宣教。今年我院共派出5人外出到省內(nèi)外三級(jí)醫(yī)院?？七M(jìn)修學(xué)習(xí)，派出各類短期學(xué)習(xí)班近20人次，已進(jìn)修學(xué)習(xí)結(jié)束回院的幾位醫(yī)生能將學(xué)到的新知識(shí)新技術(shù)很快應(yīng)用于臨床，積極開展工作，對(duì)提高我院的醫(yī)療技術(shù)水平，起到較大作用。
2、今年我院有近10人參加各類成人高考及學(xué)歷轉(zhuǎn)化教育。
4、舉辦學(xué)術(shù)培訓(xùn)班兩期，取得圓滿成功。舉辦了一期中醫(yī)基礎(chǔ)理論培訓(xùn)班，有來自全縣各鄉(xiāng)鎮(zhèn)的60多位中醫(yī)醫(yī)生參加了培訓(xùn)；11月下旬，我院又承辦了市級(jí)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育項(xiàng)目十堰市康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)2005年年會(huì)暨學(xué)術(shù)交流大會(huì)，共有90余人參加會(huì)議。
（二）三基訓(xùn)練和教學(xué)工作。
（三）科研工作：今年我院申報(bào)了三項(xiàng)科研項(xiàng)目，其中針刺加液體張力療法治療椎動(dòng)脈型頸椎病項(xiàng)目已經(jīng)通過省級(jí)鑒定，頸動(dòng)脈注射益氣活血藥物治療腦梗塞及破瘀膠囊治療血栓性疾病兩項(xiàng)科研項(xiàng)目也已正式立項(xiàng)，此項(xiàng)工作開創(chuàng)了我院科研工作的先河。
1、利用《鄖縣電視臺(tái)》和《鄖陽通訊》等新聞媒體擴(kuò)大醫(yī)院的品牌宣傳，分別在《鄖陽電視臺(tái)》的《健康視線》、《鄖陽新聞》制做專題和新聞16期，并在《十堰電視臺(tái)》的《車城新聞》欄目發(fā)稿一篇，在《鄖陽通訊》中發(fā)稿30余篇，同時(shí)在《鄖陽新聞》中進(jìn)行醫(yī)院形象廣告宣傳，使鄖縣中醫(yī)院的品牌深入人心。
2、開展形式多樣的健康教育工作：各病區(qū)及門診共出宣傳欄2期。印制了二十多種常見疾病的健康教育處方，并在各病區(qū)和門診向患者免費(fèi)發(fā)放，結(jié)合電視媒體進(jìn)行健康教育指導(dǎo)，受到廣大群眾的歡迎。
1、組織有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)務(wù)人員下鄉(xiāng)到貧困邊遠(yuǎn)鄉(xiāng)村為當(dāng)?shù)厝罕娏x診共9次，配合縣衛(wèi)生局、紅十字會(huì)等分別到鄖陽路和鄖陽廣場(chǎng)等地進(jìn)行義診活動(dòng)，共為病人診治150余人次，并分發(fā)健康教育處方，深受群眾好評(píng)。
2、今年組織各企事業(yè)單位及人壽保險(xiǎn)公司體檢約1144人，方便了廣大人民群眾健康體檢的需求，受到人民群眾的好評(píng)，取得了社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益的雙豐收。
醫(yī)務(wù)科在2005年工作中雖然取得一定成績，但還需進(jìn)一步努力加強(qiáng)，在新的一年里，爭(zhēng)取為我院的醫(yī)療改革和建設(shè)做出更大的貢獻(xiàn)。
專業(yè)兒科門診病歷書寫大全（15篇）篇八
一、名詞解釋（10分）。
1。病歷。
3。處方。
二、填空題（30分）。
1。病歷書寫應(yīng)當(dāng)（）、（）、（）、（）、（）。
2。病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用（）和（）的醫(yī)學(xué)術(shù)語。
3。因搶救急危病人，未能及時(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后（）小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。
4。病歷書寫一律使用（）書寫日期和時(shí)光，采用（）小時(shí)制記錄。
5。首次病程記錄，由（）書寫的第一次病程記錄，應(yīng)當(dāng)在病人入院（）小時(shí)內(nèi)完成。
6。病歷摘要的資料包括（）、（）、（）、（）、（），必要時(shí)（）。邀請(qǐng)?jiān)和鈺?huì)診時(shí)，應(yīng)（）。
7。處方分為（）、（）、（）、（）四類。
8。保存病歷的目的是（）、（）、（）、（）、（）、（）、（）。
三、選取題(20分)。
1。病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用（）鋼筆書寫。
a藍(lán)黑墨水、碳素墨水；b黑墨水；c藍(lán)墨水；d紅墨水。
2。入院記錄盡可能于次晨主治醫(yī)師巡診前完成，最遲須在病人入院后（）小時(shí)內(nèi)完成。
a8；b12；c24；d36；
3。普通處方用紙顏色正確的是（）。
a黃色；b白色；c綠色；d紅色。
4處方量，普通用藥一般為（）日量，不得超過7日量。
a1b2c3d4。
四、簡(jiǎn)答題（40分）。
1。疑難病歷討論是指什么，資料包括哪些？
2。簡(jiǎn)述電子病歷的優(yōu)缺點(diǎn)。
專業(yè)兒科門診病歷書寫大全（15篇）篇九
門（急）診病歷的內(nèi)容主要包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史、病史記錄、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像學(xué)資料等。
1.認(rèn)真填寫病人的姓名、性別、出生年月、民族、職業(yè)、住址、工作單位、藥物過敏史等。每次就診時(shí)，均需寫明科別和年、月、日，記錄內(nèi)容要簡(jiǎn)明扼要，重點(diǎn)突出。
2.記錄病人就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史等簡(jiǎn)要病史和體征（陽性體征、必要的陰性體征）、檢查項(xiàng)目、檢查結(jié)果、初步診斷、用藥名稱、劑量和用法以及治療意見，如人院、手術(shù)、會(huì)診、轉(zhuǎn)科、留診觀察和回家休息治療等。如需復(fù)診，應(yīng)寫明復(fù)診時(shí)間、內(nèi)容及再次接診治療醫(yī)師須注意的事項(xiàng)。
3.復(fù)診病歷重點(diǎn)記錄病情變化和診療效果。包括就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷和處理意見及醫(yī)師簽名。初步診斷應(yīng)力求在就診當(dāng)日或1次一2次復(fù)診中確定。對(duì)一時(shí)難以確診者，可暫寫明某癥狀待診，如“發(fā)熱待診（查）”等。
4.急、重、危病人就診時(shí)，必須記錄就診時(shí)間到分鐘，除簡(jiǎn)要病史和重要體征外，應(yīng)記錄血壓、脈搏、呼吸、體溫、意識(shí)狀態(tài)、診斷和搶救措施。對(duì)門診搶救無效而死亡者，要記錄搶救經(jīng)過、死亡時(shí)間和死亡診斷，并在死亡后6小時(shí)內(nèi)完成搶救記錄。
5.門診病歷記錄完畢，接診醫(yī)生要簽全名或加蓋規(guī)定的印章，所有門診病歷必須在接診時(shí)完成。
6.首診科室接診醫(yī)生必須書寫門（急）診病歷，若需請(qǐng)其他有關(guān)科室會(huì)診或轉(zhuǎn)診者，由首診科室接診醫(yī)生在門（急）診病歷上書寫清楚，開好有關(guān)的轉(zhuǎn)診或會(huì)診申請(qǐng)單。若病人行動(dòng)不便或病情危重，應(yīng)由首診科室接診醫(yī)生負(fù)責(zé)請(qǐng)有關(guān)科室醫(yī)生前來會(huì)診或作檢查，亦應(yīng)在門診病歷上書寫會(huì)診及檢查結(jié)果記錄，提出診療意見，由首診科室負(fù)責(zé)執(zhí)行，對(duì)病人作妥善處理。
7.實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫的門（急）診病歷，應(yīng)由帶教老師審閱簽字后方可生效。
門診病歷。
初診記錄。
xxxx年xx月xx8。
反復(fù)上腹部隱痛3年，加重3個(gè)月。
自1996年7月開始，常于飯前感上腹部隱痛，多因飲食不節(jié)誘致。伴反酸、唆氣、納差，飯后可緩解。無發(fā)熱、黃疽、嘔血及黑便史。近3個(gè)月發(fā)作較頻繁，疼痛無規(guī)律性，疼痛次數(shù)增多、加重，進(jìn)食后不緩解。
過去健康，無肝病及胃病史。
1.大便潛血檢查1.漫性胃炎。
2.胃鏡檢查胃、十二指腸潰瘍。
3.膽囊b型超聲波檢查2.慢性膽囊炎4.雷尼替丁0.l5bidx7d。
醫(yī)師簽名：xxx。
復(fù)診記錄。
xxx年xx月xx日。
病史同前。服藥后癥狀減輕，食欲稍增加，反酸、吸氣減輕，精力比前好。體檢：鞏膜不黃，腹軟，平坦，上腹輕壓痛。
處理：
14d2.胃復(fù)安lomgtidx14d。
3.構(gòu)椽酸秘鉀l2omgtidx14d。
專業(yè)兒科門診病歷書寫大全（15篇）篇十
單選題：（每題：1分、共20分）。
1、主訴的寫作要求下列哪項(xiàng)不正確（）。
a。提示疾病主要屬何系統(tǒng)b。提示疾病的急性或慢性c。指出發(fā)生并發(fā)癥。
的可能。
d。指出疾病發(fā)熱發(fā)展及預(yù)后e。。文字精練、術(shù)語準(zhǔn)確。
2、病程記錄書寫下列哪項(xiàng)不正確（）。
a。癥狀及體征的變化b。體檢結(jié)果及分析c。各級(jí)醫(yī)師查房及。
會(huì)診意見。
d。每一天均應(yīng)記錄一次e。臨床操作及治療措施。
3、病歷書寫不正確的是（）。
a，入院記錄需在24小時(shí)內(nèi)完成b。出院記錄應(yīng)轉(zhuǎn)抄在門診病歷中c。接收記錄有。
理解科室醫(yī)師書寫d。轉(zhuǎn)科記錄由原住院科室醫(yī)師書寫e。手術(shù)記錄凡參加。
手術(shù)者均可書寫。
4、有關(guān)病歷書寫不正確的是（）。
a。首次由經(jīng)管的住院醫(yī)師書寫b。病程記錄一般可2-3天記錄一次c。危重病。
人需每一天或隨時(shí)記錄d。會(huì)診意見應(yīng)記錄在病歷中e。應(yīng)記錄各項(xiàng)檢查結(jié)。
果及分析意見。
5、下列哪項(xiàng)不是手術(shù)同意書中包含的資料（）。
a。術(shù)前診斷、手術(shù)名稱b。上級(jí)醫(yī)師查房記錄c。術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、
手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。
d?；颊吆炇鹨庖姴⒑灻鹐。經(jīng)治醫(yī)師或術(shù)者簽名。
6、些列關(guān)于搶救記錄敘述不正確的是（）。
a。指具有生病危險(xiǎn)（生命體征不平穩(wěn)）病人的搶救b。每一次搶救都要有搶救記。
錄c。無記錄者不按搶救計(jì)算d。搶救成功次數(shù)：如果病人有數(shù)次搶救，最后一次。
搶救失敗而死亡均記錄搶救失敗。
7、下列哪些不屬于病歷書寫基本要求（）。
a。讓患者盡量使用醫(yī)學(xué)術(shù)語b。不得使用粘、刮、涂等方法掩蓋或去除原先。
的字跡c。應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范d。文字工整，字跡。
清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。
8、術(shù)后首次病程記錄完成時(shí)限為（）。
a。術(shù)后6小時(shí)b。術(shù)后8小時(shí)c。術(shù)后10分鐘d。術(shù)后即刻e。術(shù)后。
24小時(shí)。
9、問診正確的是（）。
a。您心前區(qū)痛放射到左肩區(qū)嗎b。你右上腹痛反射到右肩痛嗎c。解大便有里。
急后重嗎d。你覺得主要是哪里不適e腰痛反射到大腿內(nèi)側(cè)痛嗎。
10、死亡病歷討論記錄應(yīng)在多長時(shí)光內(nèi)完成（）。
a。7天b。9天c。14天d。3天e。24小時(shí)。
11、下列義務(wù)人員哪些有審簽院外會(huì)診的權(quán)利（）。
a?？浦魅蝏。經(jīng)管主治醫(yī)師c。副主任醫(yī)師d。主任醫(yī)師。
e。住院醫(yī)師。
12、病史的主題部分，應(yīng)記錄疾病的發(fā)展變化的全過程，是指（）。
a。主訴b。現(xiàn)病史c。既往史d。個(gè)人史e。家族史。
13、患者對(duì)青霉素、磺胺過敏應(yīng)記錄于（）。
a。主訴b?，F(xiàn)病史c。既往史d。個(gè)人史e。家族史。
14、患者有長期的煙酒嗜好應(yīng)記錄于（）。
a。主訴b?，F(xiàn)病史c。既往史d。個(gè)人史e。家族。
史
15、轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后（）小時(shí)內(nèi)完成。
a。8小時(shí)b24小時(shí)。c。48小時(shí)。d。72小時(shí)e。6小時(shí)。
16、病情穩(wěn)定的慢性病患者至少（）天記錄一次病程。
a。3天b。1天c2天。d。4天e。5天。
17、患者住院時(shí)光較長，應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師（）作為病情及診療狀況總結(jié)。
a。每月b。兩月一次c。由上級(jí)醫(yī)師決定時(shí)光長短d。
病情穩(wěn)定可不做階段小結(jié)。
18、首次病程記錄的時(shí)光要精確到（）。
a。小時(shí)b。分鐘c。秒鐘d。不必記錄時(shí)刻。
19、有床診療操作記錄應(yīng)在造作完成（）后書寫。
a。1小時(shí)b。2小時(shí)c。3小時(shí)d。即刻。
20、科簡(jiǎn)會(huì)診一般應(yīng)在（）小時(shí)內(nèi)完成。
a。24b。48c。72d。10分鐘。
多選題：(每題2分：共20分)。
1、過去病史包括下列哪幾項(xiàng)（）。
a。傳染病史及接觸史b。手術(shù)外傷史c。家族遺傳病史d。局灶病史。
e，預(yù)防接種時(shí)及藥物過敏史。
2、下列哪些資料應(yīng)另立專業(yè)書寫（）。
a。會(huì)診記錄b。麻醉記錄c。術(shù)前討論記錄d。階段小結(jié)e。出院小結(jié)。
3、下列哪些手術(shù)應(yīng)具術(shù)前討論記錄（）。
a。胃大部切除b。胃癌手術(shù)c。食道癌手術(shù)d?；颊卟∏檩^重難度大。
的手術(shù)。
4、交班記錄本應(yīng)記錄哪些病人的病情及診療好處（）。
a。一級(jí)護(hù)理的病人b。危重病人c。病情可能變化的病人d。當(dāng)天術(shù)后。
的病人e。醫(yī)院內(nèi)感染的病人。
5、現(xiàn)病史資料包括（）。
a。發(fā)病狀況主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化狀況b。伴隨癥狀c。診療經(jīng)過及結(jié)。
果d。與鑒別診斷有好處的陽性或陰性結(jié)果e。性別、年齡、職業(yè)。
6、住院志的書寫形式包括（）。
a。入院記錄b。再次或多次入院記錄c。24小時(shí)內(nèi)。
入出院記錄d。24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄e。死亡病例討論。
記錄。
7、使用人體植入物或特殊物品時(shí)，應(yīng)記錄（）。
a。名稱b。型號(hào)c。使用數(shù)量d。廠家e。
地址。
8、死亡病例討論記錄，討論的資料包括（）。
a。疾病的診斷b。疾病的治療c。死亡原因d。死亡診斷e。死。
亡時(shí)光。
9、輸血治療之情同意書，記錄的資料包括（）。
a。住院病歷號(hào)b。診斷c。輸血指征d。輸血前有關(guān)檢查。
e。醫(yī)師簽名并填寫日期
a。病歷首頁b。病歷記錄c。檢查單d。檢查報(bào)告單。
e。醫(yī)學(xué)影像檢查治療。
決定題：（每題2分：共20分）。
1、醫(yī)囑資料前應(yīng)空兩格。
（）。
2、主訴書寫字?jǐn)?shù)應(yīng)不超過18個(gè)字。
（）。
3、年齡在1歲以下者記錄至月或幾個(gè)月零幾天。
（）。
4、入院記錄書寫中對(duì)患者帶給的藥名、診斷和手術(shù)名稱不需要加(“”)以示區(qū)。
別（）。
5、日常病程記錄可由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可由進(jìn)修、實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)。
人員書寫，但應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師用藍(lán)黑色墨水筆審核。（）。
6、死亡病例討論記錄是指在患者死亡一月內(nèi)，由科主任、主任醫(yī)師或具有副主。
任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持，對(duì)死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄。（）。
7、病危（重）通知書是指患者病情危、重時(shí)，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者告。
知病情并由患者簽名的醫(yī)療文書。（）。
8、臨床醫(yī)生從正式進(jìn)入臨床工作起，2整年以上才循序使用打印病歷。
（）。
9、長期醫(yī)囑單一般不應(yīng)超過2頁，當(dāng)醫(yī)囑超過2頁且停止醫(yī)囑較多時(shí)應(yīng)重整醫(yī)。
囑。（）。
10、三級(jí)醫(yī)院留住觀察時(shí)光不應(yīng)超過48小時(shí)，二級(jí)醫(yī)院不超過72小時(shí)。
（）。
填空題：（每題2分：共20分）。
1、手術(shù)記錄應(yīng)在（）小時(shí)內(nèi)由(完成，特殊狀況下由第一助手書寫，經(jīng)（）審閱后簽名。
2、上級(jí)醫(yī)師查房每周不少于（）次，組織醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)于患者入院（）小時(shí)內(nèi)完成，副主任、主任醫(yī)師負(fù)責(zé)首次查房者應(yīng)于（）小時(shí)內(nèi)完成。
3、交班記錄應(yīng)在交班前由（）書寫完成，接班記錄應(yīng)由接班醫(yī)師于接班后（）小時(shí)內(nèi)完成。
4、病歷書寫應(yīng)遵循（）、（）、（）、（）、（）（）的原則。
5、病歷書寫同一頁中，如果修改超過（）處或累計(jì)超過（）個(gè)字應(yīng)重新書寫。
6、診斷應(yīng)盡可能包括病因診斷、（）、（）、疾病的分型與分期、并發(fā)癥的診斷和伴發(fā)疾病診斷。
7、手術(shù)安全核查記錄需有（）、（）、（）三方核對(duì)，并簽字。
8、門診手冊(cè)封面資料應(yīng)當(dāng)包括患者（）、（）、（）、（）、（）、（）等項(xiàng)目，填寫時(shí)不應(yīng)缺項(xiàng)。
9、修改病歷者用（）色墨水筆在錯(cuò)字上劃雙橫線，并在錯(cuò)字旁書寫修改意見，并保留原記錄清楚、可辨。審閱完成后，用（）色墨水筆簽全名，并注明（）及（）。
10、病程記錄結(jié)束的末端，同一行右頂格由記錄醫(yī)師簽名，該行剩余空隙不夠（）行簽名時(shí)，可另起一行右頂格簽名。原則上不能空行。
簡(jiǎn)答題：（每題5分：共20分）。
1上級(jí)醫(yī)師查房記錄資料有哪些？
2、既往史記錄的順序和資料？
3、日常病程記錄的資料有哪些？
4、出院記錄治療經(jīng)過資料包括哪些？
病歷書寫規(guī)范測(cè)試答案。
單選：
1。d2。d3。e4。a5。b6。d7。a8。d9。d。
10。a11。a12。b13。c14。d15。b16。a17。a18。b。
19。。d20。b。
多選：
8。abcd9。abcde10。abcde。
填空題。
1。24手術(shù)者2。248723。交班醫(yī)師244。客觀真實(shí)準(zhǔn)確及時(shí)完整規(guī)范5。3106。病性診斷病位診斷7。手術(shù)醫(yī)師麻醉醫(yī)師巡回護(hù)士8。
姓名性別年齡工作單位住址藥物過敏史9。紅紅職稱修改時(shí)光10。1/3。
決定題：
1?！??！?。√4。×5?！??！?。√8?！?。×10√。
文檔為doc格式。
專業(yè)兒科門診病歷書寫大全（15篇）篇十一
尊敬的醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、親愛的同事們你們好！
我來到__衛(wèi)生院工作已有4年了，在過去的一年里，我能夠踏實(shí)工作，銳意進(jìn)取，認(rèn)真鉆研工作方法，總結(jié)工作經(jīng)驗(yàn)，立足本職崗位，同時(shí)也充分認(rèn)識(shí)到了自身的不足。說句實(shí)話，護(hù)士長這一職位帶給我的壓力還是比較大的，首先是因?yàn)槲腋杏X作為一項(xiàng)工作的帶頭人，必須擁有過硬的本領(lǐng)，才能服眾；第二是因?yàn)槲腋械阶约涸谌绾螏ьI(lǐng)所有護(hù)理人員建強(qiáng)建好科室的方法點(diǎn)子還不夠多。有句話說的好“路是人走出來的”，在院領(lǐng)導(dǎo)幫助下，我化壓力為動(dòng)力，一心投入到工作當(dāng)中去，以高度的敬業(yè)精神回報(bào)組織對(duì)我的信任。下面，我就將本人今年以來的履職情況做如下表述，懇請(qǐng)大家對(duì)我的工作提出寶貴的意見和建議。
在科室的密切配合和支持下，我本著“以病人為中心”的臨床服務(wù)理念，發(fā)揚(yáng)救死扶傷的革命精神，踏踏實(shí)實(shí)做好醫(yī)療護(hù)理工作，認(rèn)認(rèn)真真完成工作任務(wù)，積極主動(dòng)地學(xué)習(xí)專業(yè)知識(shí)。在這些年的護(hù)理工作中，我的體會(huì)是“三分治療，七分護(hù)理”，于是我越來越能夠感覺出護(hù)理工作的重要性。在人的一生當(dāng)中有誰會(huì)不需要護(hù)士的細(xì)致關(guān)心和悉心照顧呢？“護(hù)理工作是一門精細(xì)的藝術(shù)”。“護(hù)士要有一顆同情的心，要有一雙愿意工作的手?！弊o(hù)士應(yīng)該是會(huì)用她們的愛心，耐心，細(xì)心和責(zé)任心解除病人的病痛，用無私的奉獻(xiàn)支撐起無力的生命，重新?lián)P起生活的風(fēng)帆，讓痛苦的臉上重綻笑容，讓一個(gè)個(gè)家庭都重現(xiàn)歡聲笑語。在以后的工作中我會(huì)盡自己最大的努力，讓更多的患者早日走出疾病的困擾。
當(dāng)然在工作中仍有不足之處，如：專業(yè)素質(zhì)還不高、整體護(hù)理的水平還不高、護(hù)理書寫方面有差距、病房管理方面有待完善，個(gè)別病房有時(shí)存在秩序不規(guī)范、衛(wèi)生不到位等現(xiàn)象。在今后的工作中我一定努力提高自己的護(hù)理水平，把每一位病人都當(dāng)成自己的朋友，親人，經(jīng)常換位思考別人的難處，端正工作態(tài)度，我希望通過自己的努力獲得患者和家屬廣泛好評(píng)的同時(shí)，也得到各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)的認(rèn)可。
雖然護(hù)理工作是平凡而辛勞的，但可喜的是我們的努力得到了患者及其家屬的稱贊，得到了領(lǐng)導(dǎo)和同事的認(rèn)可。我知道這只是一個(gè)起步，以后的路還很長，“路遙知馬力”，我堅(jiān)信只要通過不斷的努力，把滿腔的激情奉獻(xiàn)給醫(yī)院，把愛心播撒到每一位患者的心里，我就一定會(huì)把工作開展的更好。
我的述職完畢，謝謝大家。
專業(yè)兒科門診病歷書寫大全（15篇）篇十二
2.負(fù)責(zé)器械的消毒和開診前的準(zhǔn)備工作。
3.協(xié)助醫(yī)生完成有關(guān)工作，按醫(yī)囑給患者進(jìn)行處置。
4.經(jīng)常觀察候診患者的病情變化，對(duì)較重的患者應(yīng)提前診治或送急診室處置。
5.負(fù)責(zé)診療室的整潔、安靜、維持就診秩序，做好等待服務(wù)。
6.實(shí)施候診教育和健康教育工作。
7.做好消毒隔離工作，醫(yī)，學(xué)，全，在，線，提，防止交叉感染。
8.認(rèn)真執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程，嚴(yán)格查對(duì)制度，防止差錯(cuò)事故的發(fā)生，做好交接班工作。
9.按照分工，負(fù)責(zé)領(lǐng)取、保管藥品、器材和其它物品。
10.認(rèn)真學(xué)習(xí)業(yè)務(wù)，提高理論水平，向患者做耐心、科學(xué)的解釋工作，提高服務(wù)質(zhì)量。
專業(yè)兒科門診病歷書寫大全（15篇）篇十三
二、中醫(yī)科病員的入院、出院、飲食、護(hù)理均由中醫(yī)決定。診斷、治療以中醫(yī)方法為主，必要時(shí)可請(qǐng)西醫(yī)協(xié)助。
三、中醫(yī)可按病員病情簽署診斷、病假、死亡等有關(guān)醫(yī)療*。根據(jù)理、法、方、*的原則，認(rèn)真書寫中醫(yī)或中西醫(yī)結(jié)合病歷(包括門診病歷)。病歷記載要完整、準(zhǔn)確、整潔，要簽全名。
四、對(duì)于年老、經(jīng)驗(yàn)豐富的中醫(yī)，應(yīng)配備水平較高的青、壯年中醫(yī)或西學(xué)中醫(yī)師，作為助手，繼承并整理其學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)，積極開展中醫(yī)的科研工作。
五、承擔(dān)中醫(yī)和西醫(yī)學(xué)習(xí)中醫(yī)的教學(xué)工作，認(rèn)真帶好進(jìn)修、實(shí)習(xí)人員，定期開展中醫(yī)學(xué)術(shù)活動(dòng)。
六、積極采集民間土、單、驗(yàn)方，進(jìn)行整理、篩選、驗(yàn)*，對(duì)確有療效的要推廣應(yīng)用。
七、積極弘揚(yáng)中醫(yī)的特長，如針灸、推拿、正骨、男科、婦科、皮膚科等，設(shè)?？崎T診方便群眾就醫(yī)。
八、院外處方，原則上不轉(zhuǎn)抄，只能供參考。醫(yī)師未見患者，一概不得開處方和抄方。
九、對(duì)于特殊的煎*方法及服*時(shí)間，醫(yī)師要向患者交代清楚，并在處方上注明。
十、中醫(yī)治療的住院患者，是否需要隨診，由會(huì)診醫(yī)師確定，并認(rèn)真做好記錄，定期隨診。各科中醫(yī)隨診的患者，出院前三天經(jīng)治醫(yī)師通知隨診醫(yī)師停開中*，以免造成浪費(fèi)。
十一、在弘揚(yáng)中醫(yī)特長的同時(shí)，有選擇地吸收和應(yīng)用西醫(yī)的成功經(jīng)驗(yàn)，不斷探索中西。
專業(yè)兒科門診病歷書寫大全（15篇）篇十四
一、我診所《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》核準(zhǔn)的執(zhí)業(yè)科目是中醫(yī)內(nèi)科，在開展診療活動(dòng)中，能夠嚴(yán)格按照核準(zhǔn)的診療科目執(zhí)業(yè)，沒有超范圍行醫(yī)，沒有違法開展靜脈用藥。
二、診所現(xiàn)有執(zhí)業(yè)醫(yī)師2人，已經(jīng)辦理執(zhí)業(yè)注冊(cè)手續(xù)，取得相應(yīng)的執(zhí)業(yè)證書。
三、診所各項(xiàng)管理規(guī)章制度完善，并按照要求上墻公布。制定有醫(yī)師和護(hù)士崗位職責(zé)，制定有診療、護(hù)理技術(shù)規(guī)范。
四、熱情周到為病人服務(wù)，關(guān)心病人疾苦，耐心細(xì)致詢問病情，認(rèn)真進(jìn)行檢查、診斷和治療。全年診療患者沒有發(fā)生醫(yī)療差錯(cuò)和醫(yī)療事故。
五、能夠按照規(guī)定使用醫(yī)療文書，配備有門診日志、處方、門診病歷、轉(zhuǎn)診登記本、對(duì)就診病人進(jìn)行登記，書寫門診病歷，用藥開具有處方。
六、加強(qiáng)自身藥品采購和保管工作，使用的藥品全部從具有藥品經(jīng)營資質(zhì)的企業(yè)購進(jìn)，購進(jìn)藥品有票據(jù)。不向非法企業(yè)和個(gè)人購買藥品，不使用假冒偽劣藥品和過期、變質(zhì)藥品，確保臨床醫(yī)療用藥安全。
七能夠按照上級(jí)要求開展衛(wèi)生知識(shí)宣教活動(dòng)，結(jié)合日常診療工作，向患者宣傳衛(wèi)生防病知識(shí)；上級(jí)下發(fā)的衛(wèi)生知識(shí)宣傳資料，能夠張貼在診所進(jìn)行宣傳。積極參與社區(qū)組織的愛國衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)，平時(shí)做到經(jīng)常打掃診所內(nèi)外環(huán)境衛(wèi)生，保持診所環(huán)境整潔。
專業(yè)兒科門診病歷書寫大全（15篇）篇十五
2015年即將結(jié)束，我診所在上級(jí)主管部門的領(lǐng)導(dǎo)下，認(rèn)真做到依法執(zhí)業(yè)，為群眾提供優(yōu)良的醫(yī)療服務(wù)?，F(xiàn)將診所年度工作總結(jié)如下：
一、我診所《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可*》核準(zhǔn)的執(zhí)業(yè)科目是科，在開展診療活動(dòng)中，能夠嚴(yán)格按照核準(zhǔn)的診療科目執(zhí)業(yè)，沒有超范圍行醫(yī)，沒有違法開展靜脈用*。
二、診所現(xiàn)有執(zhí)業(yè)醫(yī)師人，執(zhí)業(yè)護(hù)士人，已經(jīng)辦理執(zhí)業(yè)注冊(cè)手續(xù)，取得相應(yīng)的執(zhí)業(yè)*書。
三、診所各項(xiàng)管理規(guī)章制度完善，并按照要求上墻公布。制定有醫(yī)師和護(hù)士崗位職責(zé)，制定有診療、護(hù)理技術(shù)規(guī)范。
四、熱情周到為病人服務(wù)，關(guān)心病人疾苦，耐心細(xì)致詢問病情，認(rèn)真進(jìn)行檢查、診斷和治療。全年診療患者人次，沒有發(fā)生醫(yī)療差錯(cuò)和醫(yī)療事故。
五、能夠按照規(guī)定使用醫(yī)療文書，配備有門診日志、處方、門診病歷、轉(zhuǎn)診登記本、傳染病登記本、消毒登記本、一次*使用醫(yī)療器械毀形登記本和收費(fèi)*等，對(duì)就診病人進(jìn)行登記，書寫門診病歷，用*開具有處方。
六、加強(qiáng)自身*品采購和保管工作，使用的*品全部從具有*品經(jīng)營資質(zhì)的企業(yè)購進(jìn)，購進(jìn)*品有*。不向非法企業(yè)和個(gè)人購買*品，不使用假冒偽劣*品和過期、變質(zhì)*品，確保臨床醫(yī)療用*安全。