每個人都曾試圖在平淡的學習、工作和生活中寫一篇文章。寫作是培養人的觀察、聯想、想象、思維和記憶的重要手段。那么我們該如何寫一篇較為完美的范文呢？接下來小編就給大家介紹一下優秀的范文該怎么寫，我們一起來看一看吧。
有關門診病歷書寫范文如何寫一
大家好!在此辭舊迎新之際，我們回顧過去，展望未來，忙碌輝煌的一年已經過去，新的一年已經到來，在這新的一年中我將在大家一如既往的支持下和大家一起完成我院20xx年的醫療工作、社區工作、宣教工作、人才培養工作和內科的門診工作。希望大家在新的一年工作中能給我以更大的幫助和支持，把我院20xx年各項工作完成的更好。現把我院今年以上幾方面工作計劃和思路敘述如下:
總思路:根據衛生局20xx年綜合目標考核內容醫療工作、人才培養重點突出十個理念、五個加強、兩個提高。
1、十個理念:就是我院20xx年提出的十個文化理念的延伸。
2、五個加強:是加強醫療技術水平提高和醫療質量的管理;加強醫療考核制度的落實和管理工作的細化、量化;加強服務品牌的建設;加強人才培養的力度;加強團隊建設的步伐。
3、兩個提高:通過以上兩個方面的加強達到兩個提高的目標就是社會效益的提高和經濟效益的提高，這也是十個理念的第十個文化理念。
一、醫療工作、人才培養:
工作重點、醫療質量:
(一)基礎醫療質量:
通過修訂《醫療質量檢查考核標準》，對醫療文書書寫制度、請示報告制度、查對制度、會診制度、病例討論制度、首診首科負責制度等醫療核心規章制度。采取平時督促抽查和集中檢查相結合的方法，對基礎醫療質量和環節醫療質量進行嚴格把關，多措并舉，使我院的醫療質量明顯提高。
(二)醫療文書質量:
1、嚴格按照《山西省病歷書寫規范》的要求，對住院病歷、病程記錄及其相關資料的書寫提出進一步的規范化要求，認真組織學習，每月進行一至二次質量督導檢查，落實獎懲兌現，獎優罰劣，使臨床醫師的病歷書寫意識和書寫質量大有提高。
2、各科室及時地上繳病歷，現病歷嚴格按《山西省病歷書寫規范》要求及時地書寫現病歷和病程記錄。
3、建立門診手冊，開展門診輸液建立觀察病歷。加強處方質量檢查，每月隨機抽查5天處方，合格率要求在90%以上。
4、門診及住院科室的各項基礎登記也能夠按要求進行，基本符合質量標準要求。
(三)醫技科醫療質量:
1、加強醫技人員技術培訓及服務質量的改進，注重檢測結果的符合率及準確率的監測并納入考核范圍。
2、不斷增設新項目以滿足臨床需要，其中檢驗科今年新開展甲肝抗體、乙肝抗體及xxx螺旋體檢測項目，適應臨床科室安全的需要。放射科規范閱片制度和堵漏差錯和糾錯制度，今年至少熟練開展兩項新項目，如上消化道造影、鋇餐透視要熟練開展，腰椎片的質量要提高合格率。
3、注重同臨床一線科室的溝通和交流。
(四)門診部醫療質量:
提高門診醫生的責任意識、風險意識和競爭意識，嚴格遵守首診首科室負責制，認真地進行門診登記和門診手冊、門診處方書寫，通過對處方、基礎醫療文書書寫進行質量檢查，完善門診醫療文書的各種記錄，門診處方書寫合格率達95%，門診人次力爭增長15%.
二、醫療安全工作:
醫務科針對醫院發生的醫療糾紛制定了《醫療事故防范和處理預案》，繼續加強對醫務人員的職業道德、業務技術能力培訓;特別是《醫療事故處理條例》的學習;舉辦急診系列知識培訓，加強醫務人員的業務技能的培訓;舉辦《醫療事故防范和處理》的專場講座，結合身邊的或本院發生的典型案例進行剖析，教育廣大醫務人員如何有效地防范醫療糾紛，保護患者和醫療機構及其醫務人員合法權益。
組織全院醫務人員學習《執業醫師法》、《醫療機構管理條例》、《護士管理辦法》、《醫療事故處理條例》等衛生專業法律法規，在全院上下掀起學法懂法守法的熱潮。通過我們的努力，有效扼制醫療糾紛發生的勢頭。
人才培養、繼續醫學教育:
實行繼續教育和人才引進相結合的方式，填補我院技術人才的不足現狀，不斷培養實用型人才，為加強我院技術力量奠定基礎。同時制定鼓勵、激勵學習的措施。
(一)繼續教育工作:
1、將繼續教育納入我院的工作計劃，注重院內、外人員培訓及宣教。
2、鼓勵參加各類成人高考及學歷轉化教育。
3、積極撰寫論文，每年每人至少3-4篇工作心得體會或論文。
4、舉辦學術培訓班。
5、開展多種形式的健康教育，各臨床科每年4次以上上墻宣傳，到社區開展6次以上防治宣傳活動。
(二)三基訓練和教學工作:
(三)教學工作
1、接收進修生，實習生、對口下鄉工作人員。
2、對新上崗職工開展崗前教育工作
體檢工作:
配合醫院組織成立體檢隊伍，組織配備b超機、心電圖機等體檢專用設備，新推出健康體檢套餐，簡化體檢程序，為下鄉體檢提供優質、優惠、高效的服務，方便廣大人民群眾健康體檢的需求，醫生輪流下鄉到基層衛生室開展預防工作。
宣教工作:
宣教工作主要通過兩方面的工作去完成，農村健康教育和社區健康教育相結合，配合農村體檢工作、社區建檔、相關人群的慢病初篩以及門診健康教育、義診等形式開展健康教育工作，同時積極宣傳我院的各項特色工作，讓更多的農民群眾、社區群眾了解我們，接受我們的服務，認可我們的工作。
有關門診病歷書寫范文如何寫二
中醫內科工作總結
本人于20xx年8月開始在xx市中醫院實習。本抱著潛心學習中醫的決心來到大連，但實際情況與我所想竟全然不同。
第一次是在內科門診與中醫老教授抄方學習，讓我受益非淺。我經常與腎病的中醫專家王榮欣老師談論中醫的各種學術問題。我們暢所欲言，我的很多問題也得到了解決。最后我們既是師生，又是好友。她常借我買的一些書看，我也經常到她的門診去聽她看完書后的體會，我就能比較和我看完書后的體會有何不同。那三周和后來的幾次拜訪是我學到東西最多的時間。
后來就是連續的病房實習。那時我深刻體會到這些醫生對中醫知識的缺乏。我有時問自己：“這是中醫院嗎？”因為他們看病治療幾乎都是以西藥為主。中藥只是補一補正氣，提高一下免疫力之類的，根本不是治療疾病的主要手段。他們還含笑而說：“周四是開大方的日子?！倍_一些很大的方，很多味藥，價格也很高。不僅如此，他們還讓學生開這些方，“看著差不多就行”就下醫囑了。偶爾有時候會改方，但原因竟然是學生開的某幾味藥太便宜，換幾個差不多功效的而價格高一些的藥。難道這就是我將來要工作的我們中國的中醫院的情況嗎？
在神經二病房的時候，我的同學因沒在帶教老師陪同下去與患者交流而被主任痛罵。他只是想去補充收集一下老師沒有收集完整的.中醫四診資料而已。
學校要求我們要寫1臨床病歷。我雖然覺得抄這些病歷幾乎提高不了自身的什么修為，但還是決定硬著頭皮抄兩篇交差。還沒等下筆就被主任痛罵，說些什么這是患者的隱私，不能讓你抄之類的。看來她對我印象不怎么樣。罵得好！我本就覺得這是浪費我時間，不抄了。
當我要轉到普外實習的時候，我終于忍不住了。我斷然拒絕了醫院的安排，自己去找了內科門診的主任---大連治脾胃病最有名的中醫—李吉彥教授。他平時是不帶學生的。但看到我的誠意，又經我跟科教那邊多方協談，他終于同意了。我終于感覺到我開始學中醫了。他先看一個患者，寫方，遞給我，我抄，我再重新看一遍那個患者（這時他看另一個患者），望，聞，問，切，自己來一遍，再自己開個方，跟老師的比一下。幸虧老師看得很慢，我有足夠時間做這些。當抄了差不多一個月的方，我漸漸明白了這位老師的思路和用方習慣，我也向他提出了一些見解，有些也被他采納了。我感覺我突然進步了很多，心里有股說不出的喜悅。
有關門診病歷書寫范文如何寫三
我于20xx年1月12日被任命為綜合門診負責人。任職以來，在上級領導的幫助、指導下，在兄弟科室的支持下，在全科人員的協助下，按照院領導的要求，在病房查房、門診接診、社區衛生室建設方面做了一些工作。下面就我所做的工作進行具體匯報：
1、參與制定了《關于進一步規范內科工作的管理規定》、《關于進一步規范綜合門診醫療行為的規定》、《關于規范乳腺外科手術操作規范的規定》、《關于進一步規范內科查房和會診的規定》等規章制度，并帶領全科人員認真學習，在病房查房、門診接診等日常工作中貫徹執行；
2、根據臨床需要制定了《關于糖尿病病人血糖監測、胰島素應用及統一醫囑規范的說明》、《關于我院胰島素品種及處方開具的說明》、《關于“提高內科會診、查房質量，建立兩本登記制度”執行意見的說明》等文件，使制度的執行更具可操作性；
3、認真學習醫院及醫務科制定的各項規章制度、診療流程，檢查門診病歷、門診處方的書寫，擔任院級病歷質控員，協助醫務科審查終末病歷、運行病歷；
4、落實晨會制度，利用晨會時間傳達院周會精神及上級文件、通知；開展專家晨間講課，有針對性的進行相關討論，提高臨床知識技能，統一思想認識；
1、響應“優質服務年活動”號召，制定優質服務措施，增加觀察床數量，調整輸液大廳布局，開展為老年及行動不便患者提供抽血、送標本、取報告及刷卡、取藥等便民服務；
2、xx年1月至10月完成門診內科接診1669人次，較去年同期增加1301人次，門診輸液1233人次，乳腺門診334人次。自2月份開展病房內科查房工作，截止今年10月份完成病房內科查房2393人次，病房內科會診368人次，病房心電圖報告2250人次，病房監護室查房460人次；3月份新開展心電圖室工作，為骨科門診就診患者提供保障，截止今年10月份出具門診心電圖報告1560人次，發現異常心電圖，及時與接診醫師溝通，調整治療方案。
1、按照衛生室建設要求完善硬件配置，合理進行“六室”建設，制定、懸掛相關規章制度及公示臺，按照要求落實迎檢前的細節，并與9月21日順利通過了城陽區的驗收；
2、自9月14日開診來，積極完善基本藥物制度，將藥品價格進行公示，按照基本藥物目錄配備藥品，由開診時的104種增加到目前的238種，不斷滿足患者就診需求。
3、根據衛生室工作需要，制作了前古鎮衛生室門診病歷，統一書寫要求。按要求執行雙處方與銷售記錄登記制度，做到處方、銷售記錄、發票三統一。
4、采取張貼海報、橫幅、顯示屏等多種形式宣傳社區衛生室開診，零差價藥品銷售等優惠政策；9月14日~11月15日接診病人986人次。
5、與夏莊街道衛生服務中心、前古鎮村委保持積極聯系，按要求推行相關工作的開展。11月份根據社區衛生服務中心要求為前古鎮村居民建立居民健康檔案，在白天入戶登記的基礎上，利用下班時間夜間入戶登記建檔，一周內完成200余份。
工作中取得了一些成績，但仍存在不足之處，如：科室管理力度欠缺，門診病歷、處方書寫不規范等。在今后的工作中我將重點從以下幾點做好各項工作：
1、認真落實各項規章制度，積極開展科內討論，促進各項制度落實。
2、進一步落實內科查房會診制度，加強與病房醫師的溝通，及時處理住院病人的內科疾病，做到發現問題盡快解決，達到內外共管。
3、加強門診病歷、處方書寫的督查，組織全科人員認真學習《山東省醫療護理文書書寫規范》，對不合格處方及病歷及時與書寫者溝通。
4、加強內科門診工作，認真查體，充分利用必要的輔助檢查，避免漏診、誤診；做好與患者的溝通，對特殊患者留取電話，及時電話隨訪；嚴格執行藥品零差率銷售，雙處方書寫及銷售登記。
5、適時開展中醫適宜技術，篩選療效好、成本低、適合社區衛生服務的適宜技術，如穴位注射、隔物灸等，并作為經常性、長期性工作。發揮中醫護理特色優勢，提高中醫護理質量和專業技術水平，開展中醫護理技術的臨床應用。
對于科室管理我只是在摸索中尋求經驗，還希望大家一如既往的支持我，及時為我找出不足。我堅信在院領導的支持下，通過自己不斷努力，我一定會把綜合門診的工作開展的更好。
有關門診病歷書寫范文如何寫四
第一章 基本要求
第一條 病歷是指醫務人員在醫療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(急)診病歷和住院病歷。
第二條 病歷書寫是指醫務人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫療活動獲得有關資料，并進行歸納、分析、整理形成醫療活動記錄的行為。
第三條 病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、規范。
第四條 病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水，需復寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。計算機打印的病歷應當符合病歷保存的要求。
第五條 病歷書寫應當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。
第六條 病歷書寫應規范使用醫學術語，文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。
第七條 病歷書寫過程中出現錯字時，應當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。
上級醫務人員有審查修改下級醫務人員書寫的病歷的責任。
第八條 病歷應當按照規定的內容書寫，并由相應醫務人員簽名。
實習醫務人員、試用期醫務人員書寫的病歷，應當經過本醫療機構注冊的醫務人員審閱、修改并簽名。
進修醫務人員由醫療機構根據其勝任本專業工作實際情況認定后書寫病歷。
第九條 病歷書寫一律使用阿拉伯數字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。
第十條 對需取得患者書面同意方可進行的醫療活動，應當由患者本人簽署知情同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r，應當由其法定代理人簽字;患者因病無法簽字時，應當由其授權的人員簽字;為搶救患者，在法定代理人或被授權人無法及時簽字的情況下，可由醫療機構負責人或者授權的負責人簽字。
因實施保護性醫療措施不宜向患者說明情況的，應當將有關情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時記錄?；颊邿o近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關系人簽署同意書。
第二章 門(急)診病歷書寫內容及要求
第十一條 門(急)診病歷內容包括門(急)診病歷首頁(門(急)診手冊封面)、病歷記錄、化驗單(檢驗報告)、醫學影像檢查資料等。
第十二條 門(急)診病歷首頁內容應當包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業、工作單位、住址、藥物過敏史等項目。
門診手冊封面內容應當包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史等項目。
第十三條 門(急)診病歷記錄分為初診病歷記錄和復診病歷記錄。
初診病歷記錄書寫內容應當包括就診時間、科別、主訴、現病史、既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結果，診斷及治療意見和醫師簽名等。
復診病歷記錄書寫內容應當包括就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結果、診斷、治療處理意見和醫師簽名等。
急診病歷書寫就診時間應當具體到分鐘。
第十四條 門(急)診病歷記錄應當由接診醫師在患者就診時及時完成。
第十五條 急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡明扼要，并注明患者去向。搶救危重患者時，應當書寫搶救記錄。門(急)診搶救記錄書寫內容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內容及要求執行。
第三章 住院病歷書寫內容及要求