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最新門診病歷書寫范文簡短一
一、兒科完全病歷的內容與要求：病史采集必須真實、完整、系統、條理、規范。體查時應態度和藹，動作輕柔、舉止端莊，取得合作。
[一般資料] 姓名、性別、年齡(5天；4月；1歲2個月)、籍貫(省、市、縣)、民族、現在住址、父母姓名、年齡、文化程度、職業、住址。入院日期、病歷書寫日期、病史敘述者、與患兒關系及其可靠性．
[主 訴] 就診的主要原因和發病時間。(20個字以內)[現 病 史] 圍繞主訴詳細地記錄從起病到就診時疾病的發生、發展及其變化的經過和診治情況。主要包括：
1、起病的情況：何時、何地、如何起病、起病的緩急、發病的可能原因和誘因。
2、主要癥狀的發生和發展情況：按主要癥狀發生的先后詳細描述。直至入院時為止。包括癥狀的性質、部位、程度、持續的時間、緩慢或加劇的因素以及伴隨的癥狀。對慢性患兒及反復發作的患兒，應詳細記錄描述第一次發作的情況，以后過程中的變化以及最近發作的情況，直至入院時為止。
3、伴隨癥狀：注意伴隨癥狀與主要癥狀的相互關系，伴隨癥狀發生的時間特點和演變情況，與鑒別診斷有關的陰
性癥狀也應記載。
4、診治經過：曾在何時何地就診，作過的檢查及結果，診斷與治療情況，效果如何、有無不良反應等。應重點扼要地加以記錄。特殊藥物(如洋地黃制劑)要記明用法，劑量和時間。
5、患兒病后的一般情況：簡要敘述患兒起病以來的食欲、精神、大小便、睡眠、和體重的變化(未測體重者可用起病后是否“長胖”或消瘦來表示)。
6、與現病史有關的病史，雖年代久遠但仍屬現病史。如風濕性心臟瓣膜疾病患兒的現病史應從風濕熱初次發作算起。
[既 往 史]1． 既往健康情況：一向健康還是多病。既往患過何種疾病，患病時的年齡、誘因、癥狀、病程治療經過、有無并發癥或后遺癥。診斷肯定者可用病名，但應加引號；診斷不肯定者則簡述其癥狀，注意與現患疾病相同或類似的疾病。2．預防接種史及傳染病史。3．藥物過敏史4．手術外傷史。[系統回顧] 大于七歲的患兒則應書寫系統查詢結果。兒科系統查詢內容要求：
1、呼吸系統：咳嗽、吐痰、氣喘、咯血、胸痛、低熱、盜汗、肺炎史等。
2、心血管系統：心慌、氣促、胸悶、心悸、發紺、水腫等。
3、消化系統：嘔吐、惡心、腹瀉、腹痛、腹脹、便秘、黃疸等。
4、泌尿系統：血尿、水腫、尿急、尿頻、尿痛、少尿、多尿、遺尿等。
5、血液系統：頭昏、乏力、眼花、出血、氣促、發熱、淋巴結腫大、腫塊等。
6、內分泌及代謝系統：多飲、多食、多尿、口渴、消瘦或肥胖、四肢短?。畡蚍Q矮小等。
7、關節及運動疾?。宏P節紅、腫、痛、熱、活動受限、關節畸形、跛行、肌肉乏力、萎縮、震顫等。
8、神經系統：抽搐、昏迷、癱瘓、精神異常等。
[個 人 史]
1、出生史：三歲以內的患兒必須詢問，三歲以上的患兒可重點詢問包括胎次、是否足月、順產或難產、接生方式、出生時體重及一般情況如哭聲大小、皮膚顏色、有無產傷、窒息、抽搐及apgar評分等。母親是否有特殊嗜好，如吸煙、喝酒。母孕期的營養情況以及孕期是否患過其他疾病，服過哪些藥物、是否接觸過x線或同位素檢查或治療。
2、喂養史：三歲以內患兒必須詢問，三歲以上患兒可
重點詢問。詳細詢問喂養方式，母乳分泌量是否充足；人工喂養兒以何種乳品為主，如何配制、喂哺的次數及量。添加輔食的種類與時間，斷乳時間。對年長兒要詢問飲食的習慣（有無偏食、挑食、厭食）、食欲情況。
3、生長發育史：三歲以內患兒必須詳細詢問。三歲以上的患兒重點詢問，若所患疾病與發育史有密切關系應詳細詢問。體格發育：結合年齡進行詢問。如抬頭、挺胸、獨坐、爬行、站立、扶走、跑、跳，出牙的時間、出牙的數目及順序。智力發育：結合年齡了解何時大笑、認識熟人、發單音及說短句，已入學者應了解在校讀書的成績和行為表現。
4、預防接種史：
5、生活史：居住條件、戶外活動、曬太陽、生活有無規律、睡眠時間，個人衛生習慣。
[家 族 史] 父母年齡，職業及健康狀況，是否近親結婚，家庭經濟情況，居住環境，家中有無遺傳性疾病，有無急、慢性傳染病(如肝炎、結核)及患兒相似疾病的患者。
一般情況下，三歲以內的患兒均應詳細書寫生活史、喂養史、發育史以及免疫史。三歲以上的患兒僅書寫與本次發病有密切關系的生產史、喂養史、發育史以及免疫史。
[體格檢查]
一般測量：體溫、脈搏(次/分)、呼吸(次/分)、血壓(病情需要或五歲以上者測量)、體重、身長，結合患兒病情需要可
測量頭圍、胸圍、上部量和下部量。
一般情況：發育(好、中、差)、營養(好、中、差)、體位(自動、被動、強迫)、病容(急、慢、輕、危重)、神志(清楚、模糊、昏睡，譫妄、昏迷)、步態、表情和面容(安靜、淡漠，痛苦、恐慌)、檢查是否合作。
皮膚及皮下組織：色澤(紅潤，潮紅，紫紺，蒼白、黃疸，色素沉著)、水腫(部位、性質、程度)、皮疹、出血點、紫斑、蜘蛛痣、皮膚彈性、毛發分布、皮下脂肪厚度(檢查方法：在鎖骨中線與臍孔水平交叉點，檢查者從右手拇指與食指相距3厘米與腹壁垂直，在腹壁上滑行，捏起皮脂層，再測量拇指與食指間同一平面的腹壁皮下脂肪厚度)，皮下結節、潰瘍、疤痕。
淺表淋巴結：淺表淋巴結腫大應描述其部位、數目、大小、質地、壓痛、活動度，有無粘連、瘺管、疤痕。
頭部及頭部器官：頭顱大小、形狀、顱骨軟化(乒乓球感)；顱骨縫、前囟門、后囟門是否閉合，前囟大?。ㄒ粤庑芜呏悬c假設連線記錄）、緊張度(平坦、突出、凹陷)、頭發分布及顏色光澤。
面部：有無特殊面容。
眼：眼球有無突出、震顫；眼眶有無下陷；眼裂是否對稱；眼瞼有無水腫、外翻、下垂，結合膜有無充血、濾泡、顆粒；鞏膜有無黃疸；角膜有無混濁、潰瘍、云翳、白斑；
眼球活動有否受限；視力如何；瞳孔形狀、大小，雙側是否等大，對光反應是否存在。
耳：聽力，外耳道有無流膿，耳屏及乳突有無壓痛。
鼻：有無畸形、堵塞、排液，鼻竇區有無壓痛，鼻唇溝是否對稱。
口腔：氣味，口腔粘膜顏色，有無斑疹潰瘍、色素沉著。
唇：有無紫紺、皰疹、潰瘍、皸裂、兔唇。
齒：牙齒數目，有無缺齒、齲齒，齒齦有無紅、腫、齒槽溢膿、色素沉著和出血。
舌：舌苔與乳突顏色，伸出方向、震顫，舌系帶是否過短。
咽：有無充血及分泌物；扁桃體大小、充血、滲出物、偽膜；喉發音有無嘶啞。
頸部：是否對稱、有無強直，頸靜脈是否怒張，有無頸動脈異常搏動，氣管位置有無移位，甲狀腺(大小、硬度、壓痛、搏動、雜音、震顫、結節感)。
胸部：胸廓的形狀、對稱性、有無壓痛；有無異常搏動和畸形(雞胸、漏斗胸、桶狀胸、心前區隆起、肋骨串珠、肋緣外翻、赫氏溝)；呼吸運動是否對稱、是否受限。
肺部：
望診：有無軟組織下陷，呼吸運動是否對稱，呼吸頻率、節律和深度．
觸診：語音震顫(可利用患兒哭啼聲音)的改變(增強、減弱)、是否對稱、有無壓痛、有無摩擦感和皮下捻發感。
叩診：叩診音的性質(清音、濁音、實音、鼓音、過清音)、左右兩側是否對稱。
聽診：呼吸音強弱、左右兩側是否對稱、羅音性質(干性、濕性)、部位(滿肺、雙肺背基部、右肺背基部、左肺背基部)、程度(大量、中量、少量、偶聞)、有無胸膜摩擦音、支氣管呼吸音。
心臟及血管：
望診：心尖搏動位置、范圍及強度，心前區有無隆起。
觸診：心尖搏動位置、范圍，有無震顫(收縮期、舒張期或連續性)。
叩診：三歲以內嬰兒一般叩左心界。3～7歲的小兒可叩左右心界。叩左界時，應在心尖搏動部位左側起自左而右。如發覺有濁音改變則為左界。同時以左乳線作為標準記錄在內或在外多少厘米。叩右界時應在肝濁音界上一肋間水平自右而左，有濁音改變即為右界。以右胸骨線(即胸骨右緣)外多少厘米來記錄。七歲以上年長兒按成人方法檢查記錄。
小兒心界表
右 肋間 左
ⅱ
ⅲ
ⅳ
ⅴ
胸骨中線至鎖骨中線的距離是
cm
心臟擴大與否。
聽診：心音強弱、心率、節律、(有心律不齊時詳細描述其特點)有無雜音，有雜音則要求檢查雜音部位、強弱、性質、時期、傳導與否，摩擦音。各瓣膜區均要仔細聽診(同內科診斷學)。
血管：橈動脈搏動強度、節律，有無水沖脈、奇脈、交替脈、脈搏短絀、射槍音、毛細血管搏動。
腹部：
望診：外形（平坦、飽滿、膨隆如球形或蛙式腹、凹陷如舟狀腹）；腹部呼吸運動，腸型，蠕動波，血管曲張及血液流向，新生兒臍部有無出血、分泌物。
觸診：腹軟或腹肌痙攣；壓痛、反跳痛；有無包塊，如有，應記錄包塊的部位大小、邊緣清楚與否、硬度、表面光滑或結節感、壓痛、搏動、移動度；肝臟脾臟是否腫大，其
大小記錄同成人；液波震顫。
叩診：有無移動性濁音。
聽診；腸鳴音有無增強、減弱或消失。有無腹部血管雜音。
脊柱四肢： 脊柱有無畸形（脊柱側凸、前凸、后凸、僵直、壓痛）；四肢有無畸形（手、腳鐲、“o”型腿、“x”型腿、杵狀指（趾）、多指（趾）、肌肉有無萎縮，關節有無畸形、有無紅、腫、痛、熱、活動障礙。
肛門： 肛周皮膚有無充血、皮疹、瘺管，有無脫肛、肛裂、畸形。
外生殖器：
男孩：兩側睪丸是否下降、有無包莖或包皮過長、陰囊水腫、腹股溝斜疝或陰囊鞘膜積液。
女孩：外生殖器有否畸形，外陰是否清潔，陰道有無分泌物。
神經系統：
四肢肌張力有否異常。
運動：有無癱瘓、不自主運動。
反射：淺反射（腹壁反射、提睪反射）、深反射（膝腱反射）。
病理征：布氏征、克氏征、踝陣攣、巴氏征等。
[實驗室檢查及器械檢查]
記錄入院24小時內所做的檢查。如入院前已作過可以不再重復。但要注明門診檢查及其檢查日期。
[病 歷 摘 要]
姓名、年齡、性別、籍貫、入院日期。
主訴（與完全病歷同）
現病史重點內容摘錄(主要的陽性癥狀與診斷有關的陰性癥狀)
與現病史及診斷有關的個人史，既往史及家庭史。
體格檢查的重要陽性和重要陰性體征，并且按系統順序記錄。
實驗室檢查及其他檢查結果。[入院診斷]：1、2、3、[診斷依據]
重點寫第一診斷的診斷依據，每一診斷的依據應分開寫，不可將所有診斷的依據混寫在一起。
[鑒別診斷] 寫出主要診斷的鑒別診斷病名及鑒別依據。[診療計劃] 根據病情定出初步的診斷治療計劃，如進一步做哪些檢查、采取哪些治療措施等。
醫師簽名:
最新門診病歷書寫范文簡短二
20xx年x月x日，xx市社保局醫保檢查組組織專家對我院xxxx年度醫保工作進行考核，考核中，發現我院存在參保住院患者因病住院在所住院的科室“住院病人一覽表”中“醫保”標志不齊全等問題。針對存在的問題，我院領導高度重視，立即召集醫務部、護理部、醫保辦、審計科、財務科、信息科等部門召開專題會議，布置整改工作，通過整改，醫院醫保各項工作得到了完善，保障了就診患者的權益，現將有關整改情況匯報如下：
(一)參保住院患者因病住院在所住院的科室“住院病人一覽表”中“醫?！睒酥静积R全;
(二)中醫治療項目推拿、針灸、敷藥等均無治療部位和時間;
(三)普通門診、住院出院用藥超量
(四)小切口收大換藥的費用
(五)收費端沒有將輸密碼的小鍵盤放在明顯的位置
(一)關于“住院病人一覽表”中“醫?！睒酥静积R全的問題
醫院嚴格要求各臨床科室必須詳細登記參保住院病人，并規定使用全院統一的登記符號，使用規定以外的符號登記者視為無效。
(二)關于中醫治療項目推拿、針灸、敷藥等無治療部位和時間的問題
我院加強了各科病歷和處方書寫規范要求，進行每月病歷處方檢查，尤其針對中醫科，嚴格要求推拿、針灸、敷藥等中醫治療項目要在病歷中明確指出治療部位及治療時間，否者視為不規范病歷，進行全院通報，并處罰相應個人。
(三)關于普通門診、住院出院用藥超量的問題
我院實行了“門診處方藥物專項檢查”方案，針對科室制定門診處方的用藥指標，定期進行門診處方檢查，并由質控科、藥劑科、醫務部根據相關標準規范聯合評估處方用藥合格率，對于用藥過量，無指征用藥者進行每月公示，并處于懲罰。
(四)關于小切口收大換藥的費用的問題
小傷口換藥(收費標準為 元)收取大傷口換藥費用(收費標準為 元)。經我院自查，主要為醫生對傷口大小尺度把握不到位，把小傷口誤定為大傷口，造成多收費。今年1-8月，共多收 人次，多收費用 元。針對存在的問題，醫院組織財務科、審計科及臨床科室護士長，再次認真學習醫療服務收費標準，把握好傷口大小尺度，并嚴格按照標準收費。同時對照收費標準自查，發現問題立即糾正，確保不出現不合理收費、分解收費、自立項目收費等情況。
(五)關于收費端沒有將輸密碼的小鍵盤放在明顯的位置的問題
醫院已門診收費處、出入院辦理處各個收費窗口安裝了小鍵盤，并擺放在明顯位置，方便患者輸入醫保卡密碼。
通過這次整改工作，我院無論在政策把握上還是醫院管理上都有了新的進步和提高。在今后的工作中，我們將進一步嚴格落實醫保的各項政策和要求，強化服務意識，提高服務水平，嚴把政策關，從細節入手，加強管理，處理好內部運行機制與對外窗口服務的關系，把我院的醫保工作做好，為全市醫保工作順利開展作出應有的貢獻!