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醫(yī)防融合工作方案篇一
為推動我省緊密型縣域醫(yī)療衛(wèi)生共同體及慢性病醫(yī)防融合新模式（以下簡稱“醫(yī)共體”）建設(shè)試點(diǎn)工作有序?qū)嵤刂朴啽痉桨浮?/p>
一、基本原則
（一）明確政府主導(dǎo)。堅持縣級政府主導(dǎo)，強(qiáng)化政府辦醫(yī)和疾病防治責(zé)任，統(tǒng)籌規(guī)劃縣域醫(yī)療、公共衛(wèi)生資源，保障公立醫(yī)院、公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)公益性及基層防治結(jié)合功能定位。
（二）明確權(quán)責(zé)分工。醫(yī)共體牽頭單位統(tǒng)籌管理內(nèi)部疾病預(yù)防診治工作，會同其他縣級醫(yī)療機(jī)構(gòu)重點(diǎn)承擔(dān)分級診療病種醫(yī)療救治、急危重癥急救轉(zhuǎn)診及縣域常見病、多發(fā)病、慢性病規(guī)范診療等
工作。縣級疾控機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)慢性病全程管理、技術(shù)指導(dǎo)、人員培訓(xùn)及績效評價。基層成員單位負(fù)責(zé)常見病診療服務(wù)，重點(diǎn)為慢性病患者和重大疾病康復(fù)期患者提供連續(xù)性醫(yī)療服務(wù)，落實(shí)基本公共衛(wèi)生服務(wù)和家庭醫(yī)生簽約服務(wù)。
（三）推動資源下沉。改革完善縣域醫(yī)療衛(wèi)生與公共衛(wèi)生服務(wù)體系，在實(shí)施鄉(xiāng)村一體化管理基礎(chǔ)上，推進(jìn)縣鄉(xiāng)一體化管理，推動優(yōu)質(zhì)醫(yī)療衛(wèi)生資源下沉基層。
（四）創(chuàng)新工作機(jī)制。發(fā)揮基本醫(yī)療、基本公共衛(wèi)生、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的聯(lián)動作用，推動醫(yī)防融合，切實(shí)實(shí)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量有人盯，慢性病防控有人管，基本醫(yī)療、基本公共衛(wèi)生及慢性病管理有人做。發(fā)揮基層首創(chuàng)精神，加強(qiáng) “三醫(yī)”聯(lián)動，健全維護(hù)公益性、調(diào)動積極性、保障可持續(xù)的運(yùn)行機(jī)制，為群眾提供優(yōu)質(zhì)、便捷、經(jīng)濟(jì)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和基本公共衛(wèi)生服務(wù)。
二、工作目標(biāo)
建立資源整合、協(xié)同發(fā)展、責(zé)任共擔(dān)、利益共享的縣域醫(yī)療衛(wèi)生管理新機(jī)制，健全慢性病“防、治、管、教”四位一體的防治模式，縣域醫(yī)療服務(wù)能力和慢性病防控管理能力整體提升，醫(yī)保基金安全有效利用，有序就醫(yī)格局基本形成。力爭 2020 年底縣域就診率達(dá)到 90%，基層就診率達(dá)到 65%，重點(diǎn)慢性病患者規(guī)范管理率達(dá)到 60%。牽頭單位和規(guī)模較大的基層成員單位達(dá)到國家縣、鄉(xiāng)（社區(qū)）級醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力推薦標(biāo)準(zhǔn)，其他成員單位達(dá)到基本標(biāo)準(zhǔn)。
三、工作內(nèi)容
（一）建立組織管理機(jī)構(gòu)。試點(diǎn)縣（市、區(qū)）根據(jù)現(xiàn)有醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置、布局、服務(wù)人口等條件，組建 1-3 個以縣級綜合醫(yī)院（或中醫(yī)醫(yī)院）為牽頭單位，其他若干個縣、鄉(xiāng)級醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）及縣級疾控機(jī)構(gòu)為成員單位的醫(yī)共體，領(lǐng)導(dǎo)班子按照干部管理權(quán)限管理，實(shí)行任期目標(biāo)責(zé)任制。牽頭單位原則上為二級以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)，達(dá)到二級醫(yī)院水平的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)也可牽頭組建，鼓勵社會辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)、康復(fù)院及護(hù)理院加入。醫(yī)共體要成立由縣級黨委、政府牽頭，衛(wèi)生健康、編制、人社、財政、醫(yī)保等部門及成員單位組成的管理委員會，負(fù)責(zé)統(tǒng)籌醫(yī)共體建設(shè)規(guī)劃、人
事安排、投入保障、考核監(jiān)管等重大事項(xiàng)。牽頭單位與成員單位要建立共同參與、定期協(xié)商的議事決策制度，明確權(quán)責(zé)清單，堅持科學(xué)、民主、依法決策。探索實(shí)施“依托鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院設(shè) 二甲醫(yī)院分院”改革，即：上級 二甲醫(yī)院可將醫(yī)共體基層成員單位作為分院，為其加掛分院牌子（如“xx 縣 xx醫(yī)院（醫(yī)共體）分院”），全方位深度實(shí)施能力提升幫扶。
（二）完善人員管理使用。醫(yī)共體以成員單位法人不變、職能不變、人員隸屬關(guān)系不變?yōu)榛A(chǔ)，按縣級醫(yī)療機(jī)構(gòu)、縣級疾控機(jī)構(gòu)及基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)三種類型分類核定人員編制，探索編制統(tǒng)籌使用制度。按照“按需設(shè)崗、競聘上崗、以崗定薪”原則，落實(shí)醫(yī)共體人員管理、崗位管理、績效考核、收入分配等自主權(quán)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)在空編范圍內(nèi)引進(jìn)高層次人才和急需緊缺人才，不受 10%預(yù)留空編要求和自然減員數(shù)限制。引進(jìn)高層次人才，在單位有空編情況下可先辦理人事調(diào)動手續(xù)、后辦理入編手續(xù)。單位滿編情況下需引進(jìn)個別急需緊缺人才，可經(jīng)同級編辦統(tǒng)籌調(diào)劑后，先調(diào)入并辦理入編手續(xù)，待騰出空編后再收回調(diào)劑編制。優(yōu)先保障基層用人需求，適當(dāng)提高基層中、高級專業(yè)技術(shù)崗位比例，嚴(yán)禁借輪崗管理、流動使用等名義“虹吸”基層人才。農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)生等從業(yè)人員來源，應(yīng)根據(jù)安置政策優(yōu)先配置醫(yī)共體，可探索實(shí)施鄉(xiāng)村醫(yī)生“縣招、鄉(xiāng)管、村用”制度。
（三）落實(shí)基層首診、雙向轉(zhuǎn)診制度。醫(yī)共體執(zhí)行基層首診、雙向轉(zhuǎn)診制度，統(tǒng)一內(nèi)部轉(zhuǎn)診流程和縣外轉(zhuǎn)診辦法。所轄居民應(yīng)在基層成員單位接受首診服務(wù)（65 歲以上老人、5 歲以下嬰幼兒、孕產(chǎn)婦、精神病、重大傳染病、急危重癥除外），并為常住縣城的農(nóng)村參保居民指定首診單位。基層成員單位規(guī)范提供診療服務(wù)，需轉(zhuǎn)診的患者應(yīng)上轉(zhuǎn)縣級成員單位，縣級成員單位可將轉(zhuǎn)歸良好且仍需住院患者轉(zhuǎn)至基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)繼續(xù)治療。縣外轉(zhuǎn)診工作由縣級成員單位按規(guī)定實(shí)施，基層不得直接外轉(zhuǎn)。自行外出就醫(yī)人員按照參保地基本醫(yī)保政策規(guī)定辦理。
（四）建立完善慢性病醫(yī)防融合新模式。醫(yī)共體要以基本公共衛(wèi)生服務(wù)和家庭醫(yī)生簽約服務(wù)為抓手，以醫(yī)療技術(shù)水平和管控服務(wù)能力為保障，整合機(jī)構(gòu)職能、建立聯(lián)動機(jī)制，實(shí)現(xiàn)慢性病“防、治、管、教”四位一體：基層成員單位（包括村衛(wèi)生室和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站）負(fù)責(zé)做實(shí)慢病科普宣講、健康養(yǎng)成推廣、常住人群體檢、高危人群篩查等早期預(yù)防工作，提升早期干預(yù)能力，并靠實(shí)定期回訪、用藥管理、病情監(jiān)測、并發(fā)癥預(yù)防等關(guān)鍵環(huán)節(jié)職責(zé)；縣級疾控機(jī)構(gòu)要將工作重心前移，在醫(yī)共體統(tǒng)一部署下，與縣級醫(yī)療機(jī)構(gòu)共同組建專家團(tuán)隊(duì)，協(xié)同對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)慢性病防控工作進(jìn)行業(yè)務(wù)指導(dǎo)、技術(shù)支持和績效評價。充分利用甘肅省慢性病管理信息系統(tǒng)，加強(qiáng)對慢性病管理的質(zhì)量
醫(yī)防融合工作方案篇二
2021年啟動試點(diǎn)，到2023年年底，基本建立縣域“三高共管 六病同防”醫(yī)防融合慢性病管理體系，納入管理的患者治療率、控制率明顯提升，“六病”實(shí)現(xiàn)定期篩查、精準(zhǔn)治療、有效恢復(fù)、減少復(fù)發(fā)。
（一）構(gòu)建“三高共管”協(xié)同服務(wù)與指導(dǎo)體系
綜合考慮我縣醫(yī)療資源情況，計劃建設(shè)“三高中心”1處，由縣人民醫(yī)院承擔(dān)，負(fù)責(zé)難治性、復(fù)雜性“三高”患者及“六病”等并發(fā)癥的診治和院內(nèi)就診者醫(yī)防融合服務(wù)；建設(shè)“三高公共衛(wèi)生指導(dǎo)中心”1處，由縣疾控中心承擔(dān)，負(fù)責(zé)協(xié)同技術(shù)指導(dǎo)和質(zhì)量控制工作；建設(shè)“三高基地”9處，由7家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和2家街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心承擔(dān)，負(fù)責(zé)首診患者和病情不穩(wěn)定患者提供個性化方案制定和線下、線上協(xié)診服務(wù)；建設(shè)“三高之家”310處（農(nóng)村306處，社區(qū)4處），由家庭醫(yī)生工作室、社區(qū)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)承擔(dān)，負(fù)責(zé)穩(wěn)定期患者的常規(guī)藥物治療、隨訪管理和高危人群干預(yù)。其中，“三高之家”建設(shè)按照年度分批次階段推進(jìn)，2021年、2022年、2023年分別計劃建設(shè)94處、157處、310處（附件1）。
（二）建立符合實(shí)情的“三高”精準(zhǔn)服務(wù)清單
參照上級指導(dǎo)清單，結(jié)合縣鎮(zhèn)村三級醫(yī)療服務(wù)能力現(xiàn)狀，制定高青縣三高共管醫(yī)防協(xié)同分級服務(wù)清單（附件2），在此基礎(chǔ)上，鼓勵各基層醫(yī)療衛(wèi)生單位積極設(shè)計個性化簽約服務(wù)包，向服務(wù)對象提供全過程、一體化、協(xié)同診療服務(wù)。優(yōu)先將享受“四不摘”健康扶貧政策和接受基本公共衛(wèi)生服務(wù)2年以上的三高患者，以及近兩年在各鎮(zhèn)衛(wèi)生院、街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心多次就診、滿意度較高的三高患者納入試點(diǎn)，逐步擴(kuò)大“三高共管”患者覆蓋范圍。在“三高之家”的選取上，要優(yōu)先將基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目考核位次靠前、醫(yī)療服務(wù)能力較強(qiáng)的村衛(wèi)生室納入首批試點(diǎn)范圍。
（三）強(qiáng)化“三高”“六病”專科服務(wù)能力建設(shè)
（四）統(tǒng)籌推進(jìn)信息化建設(shè)與應(yīng)用
積極與眾陽公司對接，確保眾陽公司最新開發(fā)的“三高共管”信息化模塊在我縣首批安裝并投入應(yīng)用，實(shí)現(xiàn)基層和牽頭醫(yī)院、醫(yī)療和公衛(wèi)服務(wù)、專業(yè)服務(wù)和自我管理等信息共享，規(guī)范“三高共管”數(shù)據(jù)的采集和匯總，支持便捷開展在線協(xié)診、簽約、隨訪、遠(yuǎn)程會診和疾病風(fēng)險評估等，隨訪數(shù)據(jù)全部實(shí)現(xiàn)智慧采集。加快推進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)健康驛站建設(shè)，廣泛普及血壓、血糖智能化隨訪設(shè)備配置，實(shí)現(xiàn)電子健康檔案的自我管理和更新。
（五）促進(jìn)高血壓、糖尿病用藥保障與健康管理有機(jī)結(jié)合
嚴(yán)格落實(shí)深化城鄉(xiāng)居民高血壓、糖尿病門診用藥保障和健康管理專項(xiàng)行動，積極配合醫(yī)保部門，將基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)規(guī)范化管理的高血壓、糖尿病患者整體納入保障范圍，提高“兩病”門診用藥保障水平，拓寬門診用藥服務(wù)范圍，并將“兩病”患者用藥管理納入家庭醫(yī)生簽約服務(wù)內(nèi)容。結(jié)合最近一次基本公共衛(wèi)生服務(wù)隨訪，全面掌握轄區(qū)管理“兩病”患者用藥、待遇保障和管理效果情況。
醫(yī)防融合工作方案篇三
主要內(nèi)容一、基本情況二、背景資料一、基本情況二、背景資料、 管 三 、 管理模式四、成效五、體會六、工作展望四、成效五、體會六、工作展望
1、“^v^社區(qū)適宜技術(shù)試點(diǎn)”監(jiān)測單位2008年觀瀾人民醫(yī)院牛湖社康中心成為“^v^社區(qū)適宜技術(shù)試點(diǎn) ” 監(jiān)測單位 ， 需按 “ 社區(qū)適宜二、背景資料部社區(qū)適宜技術(shù)試點(diǎn) ” 監(jiān)測單位 ， 需按 “ 社區(qū)適宜技術(shù)規(guī)范”要求對社區(qū)高血壓、糖尿病病例進(jìn)行規(guī)范化管理。技術(shù)規(guī)范”要求對社區(qū)高血壓、糖尿病病例進(jìn)行規(guī)范化管理。
2、2008年以前的慢病管理模式— 單人兼職管理? 一名全科醫(yī)師兼職管理? 管理患者數(shù)少，提供服務(wù)少，只針對戶籍居民? 不能按適宜技術(shù)要求完成試點(diǎn)任務(wù)
3、2008-2009年慢病管理模式— 專科團(tuán)隊(duì)管理模式? 專科團(tuán)隊(duì) 專科醫(yī)師、全科醫(yī)師、社區(qū)護(hù)士各1名不參與全科門診專科醫(yī)師、全科醫(yī)師、社區(qū)護(hù)士各1名不參與全科門診? 二樓健康管理室 慢性病患者健康管理? 其他全科醫(yī)師 慢病門診篩查登記，不管理? 其他社區(qū)護(hù)士 不參與管理工作
? 建立專科管理團(tuán)隊(duì)的原因? 管理工作量大，單人不能完成? 全科門診患者多、常排隊(duì)，慢病建檔、資料錄入用時1， 難 小時以上 ， 難以在全科門診完成? 對管理規(guī)范及流程不熟悉，需專人探索經(jīng)驗(yàn)? 不影響全科門診工作及收入? 工作熟悉后，對其他醫(yī)護(hù)人員輪訓(xùn)
? 專科團(tuán)隊(duì)管理模式的缺點(diǎn)? 篩查與管理脫節(jié)? 篩查病例數(shù)量少? 管理患者數(shù)有限? 慢病管理與全科診療分離? 慢病醫(yī)師與全科醫(yī)師互不認(rèn)同
三、慢病管理新模式—— 全科醫(yī)師 團(tuán) 隊(duì)責(zé)任制服務(wù)
1、團(tuán)隊(duì)組成及服務(wù)內(nèi)容? 人員組成 ：全科醫(yī)師為主、社區(qū)護(hù)士為輔、公衛(wèi)醫(yī)師參與? 全科團(tuán)隊(duì) ：
由1 1 名全科醫(yī)師和1 1 名社區(qū)護(hù)士組成 ， 共6 6 個(一)、團(tuán)隊(duì)建設(shè)? 全科團(tuán)隊(duì) ：
由1 1 名全科醫(yī)師和1 1 名社區(qū)護(hù)士組成 ， 共6 6 個? 服務(wù)內(nèi)容：基本醫(yī)療服務(wù)慢性病患者健康管理高危人群及中老年人健康管理。：基本醫(yī)療服務(wù)慢性病患者健康管理高危人群及中老年人健康管理。
2、團(tuán)隊(duì)人員職責(zé)? : 全科醫(yī)師: 全程負(fù)責(zé)? 社區(qū)護(hù)士: : 協(xié)助全科醫(yī)師 ， 預(yù)約 、 隨訪 、 整理資料等(一)、團(tuán)隊(duì)建設(shè)? 社區(qū)護(hù)士: : 協(xié)助全科醫(yī)師 ， 預(yù)約 、 隨訪 、 整理資料等? 團(tuán) 隊(duì) 長：
全面負(fù)責(zé)慢性病患者健康管理工作? 公衛(wèi)醫(yī)師：
負(fù)責(zé)報表填寫、資料收集、整理和評估反饋? 中心主任：
督導(dǎo)各團(tuán)隊(duì)協(xié)調(diào)工作
(一)團(tuán)隊(duì)建設(shè)3、培 訓(xùn)：轉(zhuǎn)變服務(wù)理念，提高實(shí)操能力? 理論培訓(xùn) ：師資培訓(xùn)、師資人員對內(nèi)部人員的培訓(xùn)? ：
團(tuán) 、 人 實(shí)操培訓(xùn) ：
團(tuán)隊(duì)長技術(shù)指導(dǎo) 、 人員崗位輪換? 輪流講課：周一晨會上各團(tuán)隊(duì)成員就相關(guān)內(nèi)容講課并對有關(guān)問題進(jìn)行交流與討論：周一晨會上各團(tuán)隊(duì)成員就相關(guān)內(nèi)容講課并對有關(guān)問題進(jìn)行交流與討論? 考試考核：
結(jié)果與當(dāng)月績效工資掛鉤
牛湖社康中心全科醫(yī)師服務(wù)團(tuán)隊(duì)牛湖社康中心全科醫(yī)師服務(wù)團(tuán)隊(duì)
全科醫(yī)師首診負(fù)責(zé)制：在全科診療活動中，首診醫(yī)師應(yīng)負(fù)責(zé)落實(shí)患者的檢(二)、管理制度查、診斷、治療和轉(zhuǎn)診等各項(xiàng)工作，對于重點(diǎn)人群應(yīng)主動提供相應(yīng)的公共衛(wèi)生服務(wù)，并領(lǐng)導(dǎo)其服務(wù)團(tuán)隊(duì)對其進(jìn)行追蹤和管理。查、診斷、治療和轉(zhuǎn)診等各項(xiàng)工作，對于重點(diǎn)人群應(yīng)主動提供相應(yīng)的公共衛(wèi)生服務(wù)，并領(lǐng)導(dǎo)其服務(wù)團(tuán)隊(duì)對其進(jìn)行追蹤和管理。（誰發(fā)現(xiàn)、誰管理、誰負(fù)責(zé)）
(三)篩查方式? 慢性病患者篩查方式選擇：? 社區(qū)衛(wèi)生調(diào)查 ：
數(shù)量有限? ：
， 效 健康體檢 ：
成本高 ， 效率（2009年6月體檢558人，篩查慢病患者47例，平均1萬元/例）? 雙向轉(zhuǎn)診：
2010年全年下轉(zhuǎn)慢性病人8人? 宣傳日活動：
數(shù)量有限? 首診測血壓測血糖 ：
效率高、成本小(2010年平均篩查慢性病患者60例/月)
(四)工作流程? 慢病患者健康管理工作流程整合全科門診：慢病患者健康管理工作流程整合全科門診：
基本醫(yī)療、門診篩查健康管理室：
新建專案、隨訪、整理資料輪班制度：
團(tuán)隊(duì)醫(yī)師護(hù)士5天全科門診，1天健康管理室
輪換
反 反 指 指
饋 饋 導(dǎo) 導(dǎo)
全科門全科門診基本醫(yī)療慢病隨訪全科醫(yī)師全科醫(yī)師健康管理健康管理建立專案 取年檢單電話隨訪
首診醫(yī)師負(fù)責(zé)動員納入管理 慢性病患者健康管理工作流程圖 診 診 門診篩查社區(qū)護(hù)士社區(qū)護(hù)士資料整理 電話預(yù)約 上門隨訪 室建 建 檔 確 確 診
1、制度設(shè)計? 醫(yī)療安全重點(diǎn)環(huán)節(jié)管理制度? 全科醫(yī)師首診負(fù)責(zé)制(五)支撐體系全科醫(yī)師首診負(fù)責(zé)制? 首診測血壓血糖制度? 首診建檔制度? 晨會制度? 團(tuán)隊(duì)協(xié)作制度
? 晨會制度? 日交班（周一至周五）
匯報前一天的慢病篩查管 、 隨 ， 對 、 管理 、 隨訪等情況 ， 對特殊患者進(jìn)行討論? 月交班（月初）
匯報本團(tuán)隊(duì)上月慢性病篩查、管理、隨訪及控制率等情況，并對相關(guān)問題展開集體討論匯報本團(tuán)隊(duì)上月慢性病篩查、管理、隨訪及控制率等情況，并對相關(guān)問題展開集體討論
2、績效管理? 適量減少醫(yī)療收入所占比重? 將基本公共衛(wèi)生服務(wù)納入業(yè)務(wù)收入? 健康檔案：
原有活動檔案每人每月元；新建檔案每人次1元（1）醫(yī)院與社康中心的一級分配方案? 預(yù)防接種：
按市區(qū)cdc要求，每接種1針次下?lián)?元? 高血壓、糖尿病管理：
每例每月30元? 孕婦建冊管理：
每人每月30元? 0～3歲兒童系統(tǒng)管理：
每人每月10元? 精神病管理：
每例每月10元? 結(jié)核病管理：
每例每月10元
? 篩選建立績效考核評估指標(biāo)體系，通過 時間成本法計算出各項(xiàng)服務(wù)成本，將公共衛(wèi)生服務(wù)納入考核計算出各項(xiàng)服務(wù)成本，將公共衛(wèi)生服務(wù)納入考核（2）社康中心二次分配方案2、績效管理? 按團(tuán)隊(duì)績效考核? 績效考核與分配比例：? 基本醫(yī)療 ：數(shù)量占40%，質(zhì)量占10%；? 公共衛(wèi)生 ：數(shù)量占20%，質(zhì)量占10%；? 基本管理：
20%
(六)服務(wù)特點(diǎn)? 全科門診：
主要服務(wù)場所，為落實(shí)“兩大任務(wù)”的起始點(diǎn)? 管理制度：
全科醫(yī)師首診負(fù)責(zé)制? ：
人 、 團(tuán) 醫(yī)護(hù)人員 ：
人人參與 、 團(tuán)隊(duì)服務(wù)? 有效融合：
社區(qū)基本醫(yī)療與社區(qū)基本公共衛(wèi)生服務(wù)? 服務(wù)特征：體現(xiàn)全科醫(yī)學(xué)服務(wù)特色（體現(xiàn)全科醫(yī)學(xué)服務(wù)特色（ 主動、預(yù)約、連續(xù)、融合、可及 ）
四、成效
表 1
牛湖社康首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制實(shí)施前后慢性病篩查情況 時間 新發(fā)現(xiàn)高血壓病人數(shù) 新發(fā)現(xiàn)糖尿病人數(shù) 合計表 1
牛湖社康首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制實(shí)施前后慢性病篩查情況 時間 新發(fā)現(xiàn)高血壓病人數(shù) 新發(fā)現(xiàn)糖尿病人數(shù) 合計1、慢性病篩查情況2007 年 25 10 35 2008 年 53 17 70 2009 年 2008 年 53 17 70 2009 年 221
2862010 年 658 124
7822011 年 256 95 351說明：2009 年之前為實(shí)施前，2010 年為實(shí)施后。
表 2
牛湖社康首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制實(shí)施前后慢性病患者管理數(shù)量 年份 表 2
牛湖社康首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制實(shí)施前后慢性病患者管理數(shù)量 年份 病種7 2007 年 8
2008 年 9 2009 年 0 2010 年 1 2011 年2、慢性病管理情況病種
年 年 年 年 年高血壓 35 59 241 632 798 糖尿病 9 19 66 162 223 說明：2009 年之前為實(shí)施前，2010 年為實(shí)施后。
表 3
牛湖社康首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制實(shí)施前后慢性病患者管理效果比較 組別
管理人數(shù)規(guī)范治療率（%）控制滿意率（%）
檔案資料完整率（%）
表 3
牛湖社康首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制實(shí)施前后慢性病患者管理效果比較 組別
管理人數(shù)規(guī)范治療率（%）控制滿意率（%）
檔案資料完整率（%）
2008 年 59 2009 年 241 高血壓2010 年 632 高血壓 2011 年 798 2008 年 19
2011 年 798 2008 年 19 2009 年 66 2010 年 162 糖尿病 2011 年 223 2009 年 66 2010 年 162 糖尿病 2011 年 223
表 4 觀瀾社康推行牛湖社康中心管理模式前后重點(diǎn)人群管理數(shù)據(jù)比較 推廣項(xiàng)目 推廣時間 推廣開始 2010 年 12 月 2011 年 12 月表 4 觀瀾社康推行牛湖社康中心管理模式前后重點(diǎn)人群管理數(shù)據(jù)比較 推廣項(xiàng)目 推廣時間 推廣開始 2010 年 12 月 2011 年 12 月高血壓管理 0 2010 年 1 1 月 737 3509 47123、觀瀾社康推廣情況高血壓管理
0 2010 年 1 1 月 737 3509
4712糖尿病管理 2010 年 1 月 217 654 888
五、體會? 落實(shí)首診測血壓測血糖制度是慢性病篩查最有效的方法? 全科醫(yī)師首診負(fù)責(zé)制更適合人口流動性大的社區(qū)兩 ” 有 ， 是 ? “ 兩大任務(wù) ” 有效融合的服務(wù)體現(xiàn)了防治結(jié)合 ， 是落實(shí)慢性病健康管理工作的關(guān)鍵? 績效管理是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)可持續(xù)發(fā)展的保障? 慢病管理全科醫(yī)師團(tuán)隊(duì)責(zé)任制服務(wù)體現(xiàn)了家庭醫(yī)生萌芽
六、工作展望1、 進(jìn)一步提高慢性病、老人、兒童等重點(diǎn)人群管理數(shù)量與質(zhì)量。2、 不斷優(yōu)化完善績效管理方案。3、在現(xiàn)有全科醫(yī)師團(tuán)隊(duì)責(zé)任制服務(wù)模式基礎(chǔ)上，探索如何與社區(qū)居民建立有效契約，從而促進(jìn)家庭醫(yī)生責(zé)任制的落實(shí)。在現(xiàn)有全科醫(yī)師團(tuán)隊(duì)責(zé)任制服務(wù)模式基礎(chǔ)上，探索如何與社區(qū)居民建立有效契約，從而促進(jìn)家庭醫(yī)生責(zé)任制的落實(shí)。4、 在本地區(qū)積極推廣相關(guān)工作經(jīng)驗(yàn)。
醫(yī)防融合工作方案篇四
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李 李 a 謝老師制作 [ 選取日期]
虛擬縣推進(jìn)醫(yī)防融合深化公共衛(wèi)生服務(wù)新機(jī)制實(shí)施方案
為推動醫(yī)改工作向公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)拓展，建立專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、綜合醫(yī)院、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)“三位一體”的健康管理工作機(jī)制，充分發(fā)揮專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在健康管理與服務(wù)中的重要作用，堅持系統(tǒng)治理、依法治理、綜合治理和源頭治理，實(shí)現(xiàn)深度醫(yī)防融合，根據(jù)省市疾控機(jī)構(gòu)綜合改革方案等有關(guān)文件精神，并結(jié)合我縣實(shí)際，制定本實(shí)施方案。
一、總體要求 發(fā)揮公共衛(wèi)生專業(yè)機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的技術(shù)優(yōu)勢，建立專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)融入縣域醫(yī)共體內(nèi)協(xié)同推進(jìn)公共衛(wèi)生服務(wù)的工作機(jī)制，形成“供給足”“上下聯(lián)”“信息通”“醫(yī)防融”的新型公共衛(wèi)生服務(wù)體系，促進(jìn)衛(wèi)生健康工作從“以治病為中心”向“以人民健康為中心”轉(zhuǎn)變。
二、工作目標(biāo) （一）實(shí)現(xiàn)疾病預(yù)防、治療、管理的有效融合，建立“共同管理、分級指導(dǎo)、協(xié)同服務(wù)、責(zé)任同擔(dān)、效益共享”的專業(yè)
公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)融入醫(yī)療機(jī)構(gòu)的公共衛(wèi)生服務(wù)模式。
（二）全縣公共衛(wèi)生人才隊(duì)伍建設(shè)持續(xù)加強(qiáng)、基本公共衛(wèi)生服務(wù)工作能力持續(xù)提高、醫(yī)防融合持續(xù)拓展，公共衛(wèi)生服務(wù)供給更加充足，為居民提供全方位、全周期、精細(xì)化、特色化的健康管理與服務(wù)。
（三）居民健康素養(yǎng)水平明顯提升。
（四）重點(diǎn)傳染病和慢性病得到有效控制，通過“醫(yī)防融合”服務(wù)模式，實(shí)現(xiàn)高危人群村（居）、單位篩查覆蓋率 100%，人群篩查率≥80%，高血壓、糖尿病、結(jié)核病、嚴(yán)重精神障礙患者健康管理率 100%，規(guī)范管理率≥80%。高血壓、糖尿病患者服藥依從性≥60%，目標(biāo)人群血壓、血糖控制率≥60%。嚴(yán)重精神障礙患者服藥依從性≥70%（精神分裂癥患者服藥依從性≥80%）。慢性病并發(fā)癥發(fā)病率和住院率逐年下降。基層首診率≥56%，縣域內(nèi)就診率≥90%。
三、工作機(jī)制 構(gòu)建醫(yī)療機(jī)構(gòu)與專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在人員隊(duì)伍、資源配置、健康服務(wù)等方面的有效融合，建立預(yù)防、醫(yī)療、慢性病管理、康復(fù)為一體的服務(wù)鏈條。著力推進(jìn)“六個融合”：
（一）隊(duì)伍融合。縣總醫(yī)院牽頭設(shè)立醫(yī)防融合辦公室，由縣總醫(yī)院院長擔(dān)任主任，總醫(yī)院分管副院長、疾控中心主任、
婦幼保健院院長擔(dān)任副主任。醫(yī)防融合辦公室掛靠在總醫(yī)院全民健康管理部，疾控中心及婦幼保健院各安排一名專業(yè)技術(shù)人員加入縣總醫(yī)院慢性病管理中心，醫(yī)防融合辦公室主要職責(zé)是：一是負(fù)責(zé)對總醫(yī)院、基層分院和疾控中心相關(guān)公共衛(wèi)生人員、工作進(jìn)行統(tǒng)一調(diào)度安排。二是定期召集疾控中心、婦幼保健院和總醫(yī)院相關(guān)專業(yè)人員圍繞公共衛(wèi)生重點(diǎn)工作，共同研究制定切實(shí)可行的舉措，促進(jìn)總醫(yī)院及分院更好地完成公共衛(wèi)生工作任務(wù)。三是對基層分院公共衛(wèi)生服務(wù)工作進(jìn)行業(yè)務(wù)指導(dǎo)，通過駐點(diǎn)服務(wù)、重點(diǎn)幫扶、培訓(xùn)帶教、督導(dǎo)考核等多層次、多方式指導(dǎo)模式，促進(jìn)公共衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量穩(wěn)步提升。
（二）業(yè)務(wù)融合。由縣總醫(yī)院、縣疾控中心牽頭研究制定醫(yī)防融合具體實(shí)施項(xiàng)目、工作內(nèi)容和工作目標(biāo)。縣總醫(yī)院、疾控中心、婦幼保健院建立協(xié)調(diào)配合機(jī)制，圍繞基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目、傳染病防治、慢性病管理、健康教育、疾病相關(guān)監(jiān)測等公共衛(wèi)生重點(diǎn)工作，共同推進(jìn)相關(guān)公共衛(wèi)生工作落實(shí)，有效降低重點(diǎn)傳染病和慢性病發(fā)病率。
（三）信息融合。依托縣總醫(yī)院全民健康數(shù)據(jù)信息平臺，積極推動健康大數(shù)據(jù)在公共衛(wèi)生管理中的挖掘利用，完善醫(yī)防協(xié)同信息共享工作機(jī)制，縣疾控中心將開展社區(qū)診斷、腫瘤發(fā)病報告、傳染病發(fā)病報告、死因監(jiān)測、慢性病和嚴(yán)重精神障礙
患者管理分析報告等數(shù)據(jù)分析，分析結(jié)果及時與縣總醫(yī)院共享，為縣總醫(yī)院開展疾病防治相關(guān)措施，探索部分疾病早期預(yù)警與干預(yù)提供參考依據(jù);積極銜接做好基本醫(yī)療、基本公共衛(wèi)生服務(wù)、居民等系統(tǒng)數(shù)據(jù)的互聯(lián)共享和實(shí)時更新，做到一次數(shù)據(jù)采集，多部門吸收利用，切實(shí)降低各團(tuán)隊(duì)工作人員工作量，提高服務(wù)質(zhì)量和效率；建立醫(yī)院與疾控融合信息平臺，方便患者從一個端口訪問并獲取信息。實(shí)現(xiàn)慢性病一體化信息平臺、基公衛(wèi)系統(tǒng)和健康管理平臺互通，在疾控中心設(shè)立一個展示中心，共同定期分析慢性病管理數(shù)據(jù)，指導(dǎo)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)科學(xué)規(guī)范開展相關(guān)工作。
（四）資源融合。縣疾控中心實(shí)驗(yàn)室為醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供傳染病病原體檢測，根據(jù)患者病情開通檢測綠色通道，保障傳染病患者早診斷早治療。加強(qiáng)與縣總醫(yī)院 pcr 實(shí)驗(yàn)室互相協(xié)作，實(shí)現(xiàn)檢查結(jié)果互認(rèn)。
（五）評價融合。制定醫(yī)防融合專項(xiàng)考核方案，在考核形式上與公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目考評、醫(yī)院年薪制考核相結(jié)合，一同進(jìn)行，考核結(jié)果與縣總醫(yī)院、疾控中心、婦幼保健院績效工資總量核撥掛鉤。
（六）分配融合。按照專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在醫(yī)防融合中承擔(dān)的工作職責(zé)，在完成任務(wù)的基礎(chǔ)上，根據(jù)疾控機(jī)構(gòu)改革方案
精神測算出績效工資增量總量予以發(fā)放。
四、重點(diǎn)工作 （一）健康教育與健康促進(jìn) 1．組建醫(yī)防融合健康教育宣講團(tuán)。組建成立由臨床、護(hù)士、公共衛(wèi)生等多學(xué)科共同組成的健康教育宣講團(tuán)。打造一支優(yōu)秀健康教育講師團(tuán)隊(duì)和健康教育精品課件庫，深入機(jī)關(guān)、企業(yè)事業(yè)單位、學(xué)校、社區(qū)（村）等，培育健康生活方式指導(dǎo)員、家庭保健員，倡導(dǎo)健康生活方式，開展家庭急救基本知識和基本技能宣傳教育。
2．推進(jìn)健康示范場所建設(shè)。深入開展全民健康生活方式行動，建設(shè)健康家庭、社區(qū)、單位、學(xué)校、食堂、酒店、主題公園、步道、自助式健康等支持性環(huán)境，逐步提高覆蓋率。
3．開展家庭保健員培訓(xùn)工作。通過聘請省、市、縣級專家集中授課方式，對具有一定文化水平，愿意并對有能力承擔(dān)家人健康的人員（家庭保健員優(yōu)先重點(diǎn)考慮慢性病的患者的家屬）進(jìn)行家庭健康教育、健康生活指導(dǎo)和相關(guān)知識與技能的培訓(xùn)，將慢性病防治知識繼續(xù)引導(dǎo)家人、鄰里和親朋好友，逐步建立正確的健康理念及生活方式，不斷提高群眾的防病意識和健康水平。醫(yī)療機(jī)構(gòu)要對住院、出院的高血壓、糖尿病等慢性病患者（可通過住院登記、隨訪問詢等方式記錄名單）分批、
分類進(jìn)行健康教育和干預(yù)指導(dǎo)，打通慢性病防控最后一公里。建立壯大家庭保健隊(duì)伍，讓每一個家庭都有一個懂健康的保健員，為逐步實(shí)現(xiàn)將慢性病防治關(guān)口前移到家庭、推進(jìn)慢性病防治進(jìn)程、提升全縣人民健康水平的目標(biāo)打好基礎(chǔ)。
4．開展居民健康素養(yǎng)監(jiān)測與調(diào)查。
（二）智慧化規(guī)范化預(yù)防接種 1．推進(jìn)數(shù)字化信息化預(yù)防接種門診建設(shè)。建成具有引領(lǐng)示范作用的、標(biāo)準(zhǔn)的、規(guī)范的數(shù)字化、信息化預(yù)防接種門診，建立預(yù)防接種電子核簽系統(tǒng)，逐步實(shí)現(xiàn)智慧化預(yù)防接種全覆蓋，各預(yù)防接種門診預(yù)防接種信息系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)電子化簽核，實(shí)行“一苗一劑次一告知一簽核”的電子告知單形式進(jìn)行接種前告知，減少差錯，提高工作效率。逐步實(shí)現(xiàn)免疫規(guī)范規(guī)范化、數(shù)字化、電子化、透明化，提高免疫規(guī)范接種率和接種質(zhì)量，解決群眾顧慮。
2．建立疫苗全程電子追溯系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)與全國疫苗電子追溯協(xié)調(diào)平臺的對接。為落實(shí)《疫苗管理法》和國家衛(wèi)健委有關(guān)規(guī)定要求，建立疫苗全程電子追溯系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)疫苗流通、接種信息的智能化采集和全程可追溯。
3．建立免疫規(guī)劃實(shí)踐教學(xué)基地。教學(xué)基地配備相應(yīng)教材、設(shè)備、制定具體實(shí)施方案與管理，對新上崗和在崗預(yù)防接種人
員以及相關(guān)臨床醫(yī)生施行規(guī)范化培訓(xùn)，提高預(yù)防接種人員專業(yè)知識水平。
4．推廣使用非免疫規(guī)劃疫苗。針對本縣傳染病發(fā)病率較高的病種，建立非免疫規(guī)劃疫苗接種激勵機(jī)制，加強(qiáng)非免疫規(guī)劃疫苗宣傳引導(dǎo)，提高流感、水痘、ev71、輪狀病毒、23 價肺炎、宮頸癌等疫苗的接種率，降低相關(guān)傳染病發(fā)病率。
5．加強(qiáng)疫苗接種安全管理。加強(qiáng)疫苗儲存、配送、使用等各環(huán)節(jié)管理，保障疫苗質(zhì)量和接種安全。
6．做好轄區(qū) aefi 報告、診斷、事件處置和病例調(diào)查。
7．做好麻疹、afp 主動監(jiān)測和處置。
（三）慢性病一體化管理 1．強(qiáng)化培訓(xùn)。醫(yī)防融合辦公室負(fù)責(zé)對全縣慢性病患者管理工作提供技術(shù)指導(dǎo)，同時，組織各分院開展慢性病防治知識培訓(xùn)工作，培訓(xùn)內(nèi)容包括《國家基層高血壓防治管理指南（2021）》、《國家基層糖尿病防治管理指南》、《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（第三版）》。
2．開展篩查。一是各醫(yī)療機(jī)構(gòu)嚴(yán)格落實(shí)首診測血壓制度；二是每年度對轄區(qū)重點(diǎn)人群開展慢性病篩查一遍。三是縣總醫(yī)院內(nèi)部建立慢性病確診信息共享機(jī)制，新確診的高血壓、2 型糖尿病患者信息及時共享給各基層分院，由各基層分院建立慢
性病患者健康檔案并開展定期隨訪。
3．規(guī)范管理。深入推進(jìn)高血壓、2 型糖尿病一體化管理工作，依托縣總醫(yī)院慢性病管理平臺，對高血壓、糖尿病患者實(shí)施分類、分級、分片、分標(biāo)管理，提高慢性病患者健康管理的有效性和針對性。
4．資源下沉。根據(jù)縣總醫(yī)院下發(fā)的《虛擬縣總醫(yī)院關(guān)于開展醫(yī)療資源下沉“六個一”駐鄉(xiāng)幫扶機(jī)制的通知》（泰總醫(yī)院〔2020〕10 號）文件精神，通過“六個一”幫扶機(jī)制，有效地將縣級優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉基層，構(gòu)建和強(qiáng)化縣、鄉(xiāng)、村三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)在慢性病防治工作中的上下聯(lián)動機(jī)制。
5．雙向轉(zhuǎn)診。基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過系統(tǒng)平臺實(shí)現(xiàn)電子傳送患者診療信息，總醫(yī)院急診科醫(yī)生負(fù)責(zé)接收基層上轉(zhuǎn)患者，并分配到相應(yīng)的科室，優(yōu)先為患者開通預(yù)約轉(zhuǎn)診“綠色通道”。同時，縣總醫(yī)院將治療后病情穩(wěn)定的慢性病患者下轉(zhuǎn)至基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)繼續(xù)治療或列入健康管理。
6．追蹤調(diào)查。按照《虛擬縣總醫(yī)院關(guān)于建立慢性病出院患者三項(xiàng)追蹤調(diào)查工作機(jī)制的通知》（泰總醫(yī)院〔2020〕35 號）文件，總醫(yī)院（含中醫(yī)院）內(nèi)科每月底將高血壓、糖尿病出院患者的基本信息推送至醫(yī)防融合辦公室，由醫(yī)防融合辦公室安排專人對上述患者進(jìn)行健康管理情況調(diào)查，并按照《國家基本
公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》及“慢性病一體化管理實(shí)施方案”要求，通過“基層衛(wèi)生信息系統(tǒng)”及“慢性病信息管理系統(tǒng)”，核實(shí)入院前是否列入健康管理，以及健康管理情況，包括健康隨訪、年度體檢、健康評估、用藥干預(yù)、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院、健康指導(dǎo)等。
7．督導(dǎo)考核。醫(yī)防融合結(jié)合基層衛(wèi)生綜合督導(dǎo)工作及基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目督導(dǎo)，安排各科室專業(yè)技術(shù)人員進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)，通過調(diào)取數(shù)據(jù)及現(xiàn)場查看相結(jié)合的方式，及時指出存在的問題，并督促落實(shí)整改。
（四）青少年近視、肥胖、齲齒常見病防治 1．開展學(xué)生健康體檢、常見病防治工作，做好學(xué)生體檢資料匯總統(tǒng)計，掌握全縣中小學(xué)生健康狀況。針對篩查出來的近視、肥胖、齲齒等常見病進(jìn)行分類建檔。
2．針對青少年近視、肥胖、齲齒等常見病開展廣泛的健康教育宣傳和監(jiān)測。
3．針對篩查出來肥胖與齲齒的青少年和青少年的家長實(shí)施分類干預(yù)、健康指導(dǎo)，制定個性化、動態(tài)化預(yù)防方案或干預(yù)措施，并持續(xù)追蹤、評估干預(yù)效果。
（五）家庭急救公益培訓(xùn) 在總醫(yī)院設(shè)立家庭急救公益培訓(xùn)中心。依托培訓(xùn)中心，面向公安交通武警消防、司乘、行業(yè)安全員、公共場所安全員等
重點(diǎn)領(lǐng)域人員，開展心肺復(fù)蘇技能專項(xiàng)培訓(xùn)，逐步提高培訓(xùn)覆蓋率。總醫(yī)院和各基層分院通過健康講座、現(xiàn)場咨詢等形式，深入機(jī)關(guān)、企業(yè)事業(yè)單位、學(xué)校、社區(qū)（村）等，開展家庭急救基本知識和基本技能宣傳教育。
（六）中醫(yī)藥保健服務(wù) 以創(chuàng)建全國基層中醫(yī)藥先進(jìn)縣為契機(jī)，進(jìn)一步加強(qiáng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院中醫(yī)科的建設(shè)，積極推廣適宜農(nóng)村的中醫(yī)新技術(shù)、新項(xiàng)目，采取接受進(jìn)修、巡回醫(yī)療、輪流下派、技術(shù)培訓(xùn)等多種形式，對基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開展中醫(yī)藥業(yè)務(wù)指導(dǎo)，使城鄉(xiāng)居民能夠享受到安全、有效、經(jīng)濟(jì)、便捷的中醫(yī)藥服務(wù)，為廣大群眾提供質(zhì)優(yōu)價廉的中醫(yī)醫(yī)療預(yù)防保健服務(wù)。
進(jìn)一步加強(qiáng)基層衛(wèi)生院中醫(yī)婦科和中醫(yī)兒科人才培訓(xùn)，使基層衛(wèi)生院能提供婦女和兒童常見病、多發(fā)病以及健康問題保健指導(dǎo)和干預(yù)的中醫(yī)藥診療服務(wù)。
五、保障措施 （一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。成立虛擬縣醫(yī)防融合工作領(lǐng)導(dǎo)小組，由縣政府分管副縣長甄莊謝李任組長，縣政府辦公室分管副主任、縣衛(wèi)健局局長、總醫(yī)院院長任副組長，編辦、教育局、工信局、財政局、人社局、醫(yī)保局、疾控中心、婦幼保健院等單位負(fù)責(zé)人為成員。
（二）考核結(jié)果應(yīng)用。醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組按年度對醫(yī)防融合工作開展全面績效考核，制定考核評價體系，從社會效益、服務(wù)體系、綜合管理、可持續(xù)發(fā)展等進(jìn)行評價，重點(diǎn)考核疾病預(yù)防控制成效、政府指令性任務(wù)工作等開展情況，完成核定醫(yī)防融合項(xiàng)目工作并經(jīng)考核合格的，在扣除必要的成本后，可提取一定比例用于增加縣疾控中心、婦幼保健院績效工資總量。醫(yī)防融合工作納入到總醫(yī)院院長目標(biāo)責(zé)任制考核等重要內(nèi)容，與總醫(yī)院工資總額掛鉤。
醫(yī)防融合工作方案篇五
（一）試點(diǎn)籌備階段（2021年6月下旬－7月中旬）
制定全縣實(shí)施方案，成立試點(diǎn)工作領(lǐng)導(dǎo)小組（附件3），完成“三高中心”“三高基地”“三高之家”的規(guī)劃設(shè)置，確定納入首批試點(diǎn)的單位與服務(wù)對象范圍，明確各單位工作職責(zé)、責(zé)任人與聯(lián)系人，做好開展試點(diǎn)所需的房屋調(diào)配、設(shè)備購置、標(biāo)識設(shè)計與信息化模塊安裝，以及承辦全市試點(diǎn)啟動儀式等各項(xiàng)準(zhǔn)備工作。
1、“三高中心”（縣人民醫(yī)院）
（2）確定1名業(yè)務(wù)副院長負(fù)責(zé)“三高共管”工作，明確承擔(dān)“三高中心”內(nèi)部運(yùn)行及對外協(xié)調(diào)的職能科室和負(fù)責(zé)人，相關(guān)業(yè)務(wù)科室要明確負(fù)責(zé)人及工作聯(lián)絡(luò)員；
（3）牽頭成立高青縣高血壓、高血糖和高血脂醫(yī)防融合協(xié)同診療專家組，專家組要以心血管科、內(nèi)分泌科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)為核心團(tuán)隊(duì)，以腦血管科、腎內(nèi)科、眼科、血管科、中醫(yī)科為協(xié)作團(tuán)隊(duì)，并配備相關(guān)專業(yè)醫(yī)生及相關(guān)亞專科和相應(yīng)的高級專科技術(shù)人員。
（5）受縣衛(wèi)生健康局委托，做好全縣三高共管相關(guān)業(yè)務(wù)性工作的協(xié)調(diào)與管理，制定實(shí)施“三高中心”“三高基地”“三高之家”統(tǒng)一工作標(biāo)準(zhǔn)、診治規(guī)范和質(zhì)量控制，建立診療管理制度、質(zhì)控制度、例會制度、培訓(xùn)制度、周調(diào)度會議制度、績效考核制度和信息上報制度。組織專家對“三高基地”“三高之家”進(jìn)行業(yè)務(wù)培訓(xùn)。
2、“三高基地”（各鎮(zhèn)衛(wèi)生院、街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）
（1）嚴(yán)格按照上級標(biāo)準(zhǔn)，加快建設(shè)健康驛站，配齊配全相關(guān)信息化設(shè)備；
（2）在“三高之家”設(shè)備設(shè)施基礎(chǔ)上，設(shè)置符合標(biāo)準(zhǔn)的“三高基地”候診室、健康宣教室、診室及并發(fā)癥篩查室，具備糖化血紅蛋白測定儀、心電圖機(jī)、心血管超聲、生化檢驗(yàn)，要求配備128hz音叉、10g 尼龍單絲、叩診錘、基于人工智能的免散瞳眼底相機(jī)、尿微量白蛋白檢測儀等設(shè)備，或者在第三方支持下，能開展所需的檢驗(yàn)檢測及影像檢查項(xiàng)目。
醫(yī)防融合工作方案篇六
一、指導(dǎo)思想 以^v^新時代中國特色社會主義思想和黨的十九大、十九屆二中、三中、四中全會精神為指導(dǎo)，以“健康中國”為理念，以人民健康為中心，以落實(shí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)功能定位、提升基層醫(yī)療服務(wù)能力為重點(diǎn)，按照“保基本、強(qiáng)基層、建機(jī)制”的醫(yī)改基本原則，加快推進(jìn)緊密型醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，構(gòu)建優(yōu)質(zhì)、合理、貫通、便捷的醫(yī)療資源新格局，推進(jìn)分級診療，實(shí)現(xiàn)“以治病為中心”向“以人民健康為中心”的轉(zhuǎn)變，切實(shí)提升群眾對衛(wèi)生健康服務(wù)的滿意度和獲得感。
二、政策依據(jù) 本方案依據(jù)^v^辦公廳《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)和發(fā)展的實(shí)施意見》（國發(fā)表〔2017〕32 號），國家衛(wèi)健委、國家中醫(yī)藥管理局《關(guān)于印發(fā)醫(yī)療聯(lián)合體管理辦法（試行）的通知》（國衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2020〕13 號），省政府《關(guān)于印發(fā)安徽省深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制綜合改革試點(diǎn)方案的通知》（皖政
〔2015〕16 號 ），省政府辦公廳《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)和發(fā)展的實(shí)施意見》，省衛(wèi)健委、省財政廳、省醫(yī)保局《關(guān)于推進(jìn)緊密型城市醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》，省醫(yī)改辦《關(guān)于同意***等市開展緊密型城市醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)試點(diǎn)的通知》，省衛(wèi)健委《關(guān)于印發(fā)安徽省醫(yī)療聯(lián)合體綜合績效考核工作實(shí)施方案（試行）的通知》，市衛(wèi)健委、市財政局、市醫(yī)保局《關(guān)于推進(jìn)緊密型城市醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)試點(diǎn)的實(shí)施意見》等文件精神制定。
三、工作目標(biāo) 1.促提基層服務(wù)能力。充分發(fā)揮市一院的專業(yè)技術(shù)優(yōu)勢，全面加強(qiáng)基層單位全科、專科、護(hù)理、醫(yī)技、后勤、信息化等同質(zhì)化管理和服務(wù)，提升***社區(qū)衛(wèi)生綜合服務(wù)能力。
3.完善服務(wù)協(xié)同機(jī)制。構(gòu)建醫(yī)聯(lián)體內(nèi)“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動”的城市分級診療新秩序。
4.探索醫(yī)保支付改革。試行醫(yī)聯(lián)體內(nèi)一體化管理、連續(xù)性服務(wù)模式，探索醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)保總額預(yù)算包干和差別化支付改革試點(diǎn)。
5.提高應(yīng)急保障能力。建立醫(yī)聯(lián)體內(nèi)衛(wèi)生應(yīng)急保障處置機(jī)制，提高衛(wèi)生應(yīng)急保障聯(lián)動能力。
6.健全利益共享機(jī)制。探索建立雙向投入、成本管理、集中核算、統(tǒng)籌運(yùn)營的利益共享機(jī)制。
7.探索一體化合作模式。按照“試點(diǎn)運(yùn)行、分步實(shí)施、有序推廣、逐步統(tǒng)一”的原則，逐步建立人財物事相結(jié)合、管理分配于一體的緊密型合作模式。
四、組建形式 （一）明確實(shí)施單位。按照“規(guī)劃發(fā)展、分區(qū)包段、防治結(jié)合、行業(yè)監(jiān)管”的基本原則，***緊密型醫(yī)聯(lián)體以***市第一人民醫(yī)院（以下簡稱“市一院”）為牽頭醫(yī)院，成員機(jī)構(gòu)由區(qū)屬社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（衛(wèi)生院）組成。
（二）探索管理模式。在保持各成員機(jī)構(gòu)事業(yè)法人地位和干部任免權(quán)限不變、政府財政保障不變、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)公益性和功能定位不變前提下，實(shí)行醫(yī)聯(lián)體領(lǐng)導(dǎo)小組和理事會領(lǐng)導(dǎo)下的成員機(jī)構(gòu)法人負(fù)責(zé)制，構(gòu)建市一院與其成員機(jī)構(gòu)之間在醫(yī)療業(yè)務(wù)運(yùn)行管理、專業(yè)技術(shù)人員培養(yǎng)、財務(wù)核算績效分配、信息建設(shè)和后勤保障等“責(zé)、權(quán)、利”相結(jié)合的一體化管理模式。
五、試點(diǎn)范圍 ***市第一人民醫(yī)院和***部分社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（衛(wèi)生院）。首批試點(diǎn)基層單位擬定為***大楊鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。
六、管理組織
（一）領(lǐng)導(dǎo)小組。堅持黨的統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)，成立***緊密型醫(yī)聯(lián)體建設(shè)試點(diǎn)領(lǐng)導(dǎo)小組。組長由市一院法人擔(dān)任，副組長由市一院分管院長、區(qū)政府分管領(lǐng)導(dǎo)擔(dān)任，成員由市一院相關(guān)部門、區(qū)衛(wèi)健委相關(guān)科室和區(qū)屬各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（衛(wèi)生院）負(fù)責(zé)人組成。領(lǐng)導(dǎo)小組是***緊密型醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的專門管理組織，統(tǒng)籌醫(yī)聯(lián)體規(guī)劃發(fā)展、投入運(yùn)行、項(xiàng)目實(shí)施、業(yè)務(wù)管理、醫(yī)保改革和考核監(jiān)管等重大事項(xiàng)決策。
（二）理事會。按照現(xiàn)代醫(yī)院管理模式，市一院分別與***各基層機(jī)構(gòu)“一對一”組建醫(yī)療聯(lián)合體理事會。市一院法人代表擔(dān)任名譽(yù)理事長，市一院分管院長、區(qū)屬基層黨政主要負(fù)責(zé)人擔(dān)任副理事長，成員由市一院相關(guān)部門、科室和成員機(jī)構(gòu)黨政副職、各類人員代表組成。醫(yī)聯(lián)體理事會在領(lǐng)導(dǎo)小組領(lǐng)導(dǎo)下，依照國家衛(wèi)健委《醫(yī)療聯(lián)合體管理辦法（試行）》，制定理事會章程，按照管理權(quán)限和職責(zé)，行使該醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部決策和管理職能，負(fù)責(zé)本醫(yī)聯(lián)體內(nèi)成員機(jī)構(gòu)重大業(yè)務(wù)相關(guān)事項(xiàng)的管理部署統(tǒng)籌醫(yī)聯(lián)體內(nèi)績效考核和利益分配等。
（三）監(jiān)事會。設(shè)立***緊密型醫(yī)聯(lián)體理事會監(jiān)事會，由領(lǐng)導(dǎo)小組、理事會人員和雙方代表、紀(jì)檢監(jiān)察人員組成，工作重點(diǎn)主要是在領(lǐng)導(dǎo)小組領(lǐng)導(dǎo)下，對理事會和醫(yī)聯(lián)體成員機(jī)構(gòu)政策執(zhí)行、業(yè)務(wù)運(yùn)行、管理效果、實(shí)施進(jìn)展等進(jìn)行監(jiān)督管理、指導(dǎo)督導(dǎo)，按照上級考核要求對業(yè)務(wù)開展、能力提升、
管理運(yùn)行、實(shí)施效果、公益性落實(shí)、群眾滿意度等進(jìn)行全面評價。
（四）成員機(jī)構(gòu)。實(shí)行區(qū)衛(wèi)健委和領(lǐng)導(dǎo)小組、理事會雙重領(lǐng)導(dǎo)下的成員機(jī)構(gòu)法人負(fù)責(zé)制。區(qū)衛(wèi)健委按照現(xiàn)行黨政管理體制，依法依規(guī)全面管理，落實(shí)財政保障措施，確保基層公益性質(zhì)；領(lǐng)導(dǎo)小組和理事會按照各自管理職能，重點(diǎn)落實(shí)以提高基層單位服務(wù)能力為主的業(yè)務(wù)發(fā)展和運(yùn)行管理，逐步建立完善責(zé)權(quán)利相結(jié)合的利益共享機(jī)制。
醫(yī)防融合工作方案篇七
組 長：呂 凱 縣衛(wèi)生健康局黨組書記、局長
副組長：孔翠英 縣衛(wèi)生健康局黨組成員、副局長、疾控中心主任
李樹慧 縣衛(wèi)生健康局黨組成員、副科級干部
王紹奎 縣人民醫(yī)院院長
成 員：張仁光 縣人民醫(yī)院副院長
劉玉光 縣疾病預(yù)防控制中心副主任
劉 喆 縣衛(wèi)生健康局醫(yī)政科科長
秘娟娟 縣衛(wèi)生健康局基婦科科長
劉憲海 縣衛(wèi)生健康局中醫(yī)科科長
領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室，張仁光、秘娟娟兼任辦公室主任，牽頭負(fù)責(zé)試點(diǎn)籌備及具體實(shí)施工作，并協(xié)調(diào)相關(guān)單位和局相關(guān)科室，按照各自職責(zé)分工抓好任務(wù)落實(shí)。
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醫(yī)防融合工作方案篇八
河北省衛(wèi)生廳關(guān)于印發(fā)《河北省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目慢性病管理實(shí)施方案》 的通知 各設(shè)區(qū)市衛(wèi)生局， 華北石油管理局衛(wèi)生處， 中國石油天然氣管道局衛(wèi)生處， 省疾病預(yù)防控制中心：
為盡快組織落實(shí)國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范， 完善對高血壓、 糖尿病的預(yù)防、 治療與管理機(jī)制， 根據(jù)《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（ 2009 年版）
》 及省衛(wèi)生廳、 省財政廳和省人口和計劃生育委員會《關(guān)于促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化的實(shí)施意見》 （ 冀衛(wèi)疾控〔2009〕 63 號）
等文件要求， 我們組織制定了《河北省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目 慢性病管理實(shí)施方案》 ，現(xiàn)印發(fā)給你們， 請遵照執(zhí)行。
附件：
河北省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目 慢性病管理實(shí)施方案
二 o 一 o 年六月 八日
(信息公開形式：
主動公開)
主題詞：
基本公共衛(wèi)生服務(wù)慢性病通知河北省衛(wèi)生廳辦公室
2010 年 6 月 8 日印
（ 共印 20 份）
附件：
河北省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目慢性病管理實(shí)施方案
為認(rèn)真貫徹落實(shí)《關(guān)于促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化的意見》 （ 衛(wèi)婦社〔2009〕 70 號）
、 《河北省關(guān)于促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化的實(shí)施意見》 （ 冀衛(wèi)疾控 〔2009〕 63 號 ）
、《河北省衛(wèi)生廳關(guān)于落實(shí)“河北省促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化實(shí)施意見”的實(shí)施方案》 （ 冀衛(wèi)農(nóng)基〔2009〕 41 號）
等文件要求， 結(jié)合我省實(shí)際， 制定本實(shí)施方案。
一、 工作目標(biāo) （ 一）