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民事醫療賠償協議書范文（21篇）篇一
關于乙方患病的有關問題，甲、乙雙方本著平等、自愿、誠實信用的原則，雙方經協商，甲方出于關心的目的達成如下協議：
一、患者基本情況：
姓名： 年齡： 性別： 籍貫： 住址：
身份證號： 電話：
二、 支付數額合計： 元。
三、付款時間： 年 月 日
四、在甲方依本協議約定支付全部款項后，甲乙雙方因患者醫療問題引起的所有事情即告終結。雙方勞動關系同時解除，雙方互不承擔任何責任。
五、本協議一式兩份，甲、乙雙方各執一份。
六、上述協議經雙方簽字或蓋章后生效。
甲方： 乙方：
代理人： 代理人： 患者：
日期： 日期：
民事醫療賠償協議書范文（21篇）篇二
乙方：___
鑒于患者___曾于__年_月_日至_年_月_日在甲方處治療，甲、乙雙方因患者醫療問題發生爭議，但均愿通過協商解決;甲、乙雙方本著平等、自愿、誠實信用的原則，根據《醫療事故處理條例》及相關法律法規，經充分協商，達成本協議如下，共同遵照執行。
第一條協議相關數據如下：
_市_年度職工平均工資：___元。
_市_年度城鎮居民平均生活費：___元。
_市城鎮居民最低生活保障金：___元。
第二條償項目及計算方法(略)
第三條方同意于本協議生效后_日內向乙方一次性(或分期)支付本協議第二條規定的款項。
第四條甲方依本協議約定支付全部款項后，甲、乙雙方因患者醫療問題引起的.所有爭議即告終結，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權利，否則乙方應無條件返還甲方已：支付的全部款項，且不得以本協議作為其主張權利的依據。
第五條協議一式兩份，甲、乙雙方各執一份，自雙方授權代表簽字蓋章(并公證)之日起生效。
甲方：___醫院乙方：
代表：
日期：日期：
民事醫療賠償協議書范文（21篇）篇三
乙方家屬：_________________。
20_____6年8月11日晚甲方在__________市__________區沙__________樓下因騎摩托車，與__________、乙方發生糾紛，后發生爭執，導致甲方一人輕傷、一人輕微傷，現雙方就賠償事宜達成如下協議：
1、乙方賠償甲方人民幣貳萬伍仟元整，于簽約時支付。
2、甲方收到上述賠償款后向檢察院及法院各出具一份請求減輕或免除乙方刑事責任的書面證明材料。
3、乙方向甲方支付上述賠償款后，甲乙雙方之間因此次損害賠償所產生的權利義務予以終結，甲方不得要求乙方再行承擔任何形式的民事責任或刑事責任。
4、雙方確認在簽訂協議時，系完全出于自愿，不存在重大誤解或受到任何威脅、利誘。
5、本協議于甲方、乙方家屬簽字后生效，一式六份，具同等效力。
________年____月____日。
民事醫療賠償協議書范文（21篇）篇四
申請人______，女，______年10月15日生，漢族，____市人，住______。
委托代理人______，男，______年12月生，漢族，____市人，住址同上，系申請人之夫。
被申請人_單位。
法定代表人____，男，該單位負責人。
委托代理人______，男，該院____科科長，代理權限為特別授權。
____市醫療糾紛調解中心(以下簡稱調解中心)于20__年10月19日受理了申請人____與被申請人____市醫院醫療糾紛一案，依法由調解員____主持，____參與調解。申請人委托代理人____，被申請人委托代理____參加了調解。本案現已調解終結。
調解查明：(對病情過程及和醫院協商的處理過程作一個簡短的描述)，同意在調解中心調解。
在調解中，雙方本著平等、自愿、互諒互讓原則，依照《中華人民共和國人民調解法》第三條規定，經調解，自愿達成如下協議：
一、申請人先后____次住院費用共計____元，由被申請人承擔。
二、被申請人一次性補償申請人殘疾補償金、誤工費、護理費、精神撫恤費、后期治療費、生活補助費等各項費用共計人民幣______元(含被申請人前期墊付的`醫藥費)。
三、申請人自愿放棄其它請求事項，雙方無其它爭議。
四、本調解書生效后，申請人因該醫療糾紛引起的所有爭議全部終結，申請人不得再以任何理由、任何方式向被申請人主張權利。
五、本協議自雙方當事人簽名或者蓋章，調解員簽名并加蓋調解中心印章之日起生效，具有法律約束力，當事人應當按照約定履行。
六、本協議書壹式叁份，當事人各執壹份，調解中心留存壹份。
申請人簽名：
被申請人簽名：
調解員：簽名：
民事醫療賠償協議書范文（21篇）篇五
甲方：
乙方：
基于甲乙雙方確定的事實，本著友好協商的原則，共同協商，根據《中華人民共和國合同法》、《醫療事故處理條例》、《民法通則》、《最高人民法院關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》及北京市的有關法規、規章，就賠償事宜達成如下協議：
第三、本協議生效后，乙方自愿放棄追究賠償差額權利;。
第四、乙方自愿放棄就雙方糾紛所享有的.訴訟權利。
第五、本協議一式兩份，雙方各持一份;。
第六、本協議自雙方簽字或蓋章之日起生效。
甲方：
乙方：
民事醫療賠償協議書范文（21篇）篇六
乙方：（患者或其家屬）。
鑒于患者曾于*年*月*日至*年*月*日在甲方處住院治療，甲、乙雙方因患者醫療問題發生爭議，但均愿通過協商解決；故，甲、乙雙方本著平等、自愿、誠實信用的原則，根據相關法律的規定，經充分協商，達成本協議如下，共同遵照執行。
第一條補償項目及計算方法；
甲方同意向乙方補償下述款項：
醫療費：
交通費：
住院伙食補助費：
死亡賠償金：
后續治療費：
殘疾輔助器具費：
精神損害賠償金：
其他：
第四條本協議一式兩份，甲、乙雙方各執一份，自雙方授權代表簽字蓋章之日起生效。
甲方：乙方：
年月日年月日。
民事醫療賠償協議書范文（21篇）篇七
甲方：
乙方：，身份證號：
基于甲乙雙方確定的事實，本著友好協商的原則，共同協商，根據《中華人民共和國合同法》、《醫療事故處理條例》、《民法通則》、《最高人民法院關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》及北京市的有關法規、規章，就賠償事宜達成如下協議：
第三、本協議生效后，乙方自愿放棄追究賠償差額權利;。
第四、乙方自愿放棄就雙方糾紛所享有的訴訟權利。
第五、本協議一式兩份，雙方各持一份;。
第六、本協議自雙方簽字或蓋章之日起生效。
甲方：
乙方：
民事醫療賠償協議書范文（21篇）篇八
患者________于________年________月________日因“________”到甲方看病，甲方以“________”收治入院________。
甲乙雙方因患者醫療問題發生爭議但均愿通過協商解決，甲、乙雙方本著平等、自愿、誠實信用的原則，根據《民法典》、《醫療事故處理條例》及相關法律法規經充分協商雙方就該爭議自愿達成如下補償協議：
一、甲方同意乙方要求不通過醫療事故鑒定明確爭議原因和責任的情況下自行協商解決。
二、甲方同意乙方要求一次性補償乙方各類費用共計人民幣________元。該補償費包括但不限于根據我國現有法律甲方可能應向乙方支付的下述全部費用乙方已發生的醫療費、護理費、交通費、住院伙食補助費、營養費、精神損害撫慰金等費用。
三、補償款支付時間及方式甲方在年月日前以現金方式一次性付清。乙方在收到甲方補償款后應向甲方出具書面收款憑證。
四、在甲方依本協議約定支付全部款項后甲、乙雙方因患者醫療問題引起的所有爭議即告終結。乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權利且不得以本協議作為其主張權利的依據。
五、甲、乙雙方確認本協議系雙方在見證人在場見證下充分協商的結果。在此過程中不存在任何欺詐、脅迫、顯失公平、重大誤解、乘人之危等情形。
六、本協議經甲乙雙方簽字、蓋章生效。協議文本一式三份甲乙雙方各執一份兩份協議書具有同等法律效力。
甲方：________________乙方：________________。
見證人：________________。
________年________月________日。
民事醫療賠償協議書范文（21篇）篇九
甲方：
乙方：
鑒于患者__曾于年月日至年月日在甲方處住院治療，甲、乙雙方因患者醫療問題發生爭議，但均愿通過協商解決;故，甲、乙雙方本著平等、自愿、誠實信用的原則，根據相關法律的規定，經充分協商，達成本協議如下，共同遵照執行。
第一條補償項目及計算方法;。
甲方同意向乙方補償下述款項：
醫療費：
交通費：
住院伙食補助費：
死亡賠償金：
后續治療費：
殘疾輔助器具費：
精神損害賠償金：
其他：
第四條本協議一式兩份，甲、乙雙方各執一份，自雙方授權代表簽字蓋章之日起生效。
甲方：
乙方：
年月日年月日。
民事醫療賠償協議書范文（21篇）篇十
甲方：
乙方：
甲乙雙方根據《醫療事故處理條例》之規定，經協商，在完全自愿的情況下達成如下協議：
一、患者基本情況：
姓名：
年齡：
性別：
籍貫：
住址：
身份證號：
住院號：
疾病診斷：
治療結果：
二、甲乙雙方共同認定的醫療事故等級：
三、醫療事故原因。
四、賠償數額。
1、醫療費：元;。
2、誤工費：元;。
3、住院伙食補助費：元;。
4、陪護費：元;。
5、殘疾生活補助費：元;。
6、殘疾用具費：元;。
7、喪葬費：元;。
8、被撫養人生活費：元;。
9、交通費：元;。
10、住宿費：元;。
11、精神損害撫慰金：元;。
12、患者死亡參加喪葬活動的患者的配偶和直系親屬所需交通費、誤工費、
住宿費：元(不超過2人)。
合計：__元。
五、賠償款給付時間：
六、違約責任。
七、其他。
1、出院處理：
2、如為死亡患者，尸體處理。
3、其他。
八、上述協議經雙方簽字或蓋章后生效。
甲方：
乙方：
日期：
民事醫療賠償協議書范文（21篇）篇十一
甲方：
乙方：
乙方_之妻_于_年_月_日因患“__、__”等病在_縣醫院外二科住院治療，并行膽囊切除術、膽腸吻合術。術后因病情變化轉至_市人民醫院普外科住院治療，因無錢支付醫藥費而自行出院，再次入住_縣醫院。由于病情危重，搶救無效于_年_月_日死亡。死者丈夫_及眾親屬以_死亡系_縣醫院“醫療事故”為由，糾集數十人，多次在縣醫院鬧事，嚴重干擾了醫院正常的醫療秩序，使醫務人員無法靜心工作。3月31日上午，_等人又到縣委上訪，要求解決賠償或者救助問題。
4月1日下午，縣委書記召集縣委常委、政法委書記，縣委常委、宣傳部長_，縣法院院長_，縣檢察院檢察長_，縣公安局局長_以及縣衛生局、縣醫院負責人，在縣信訪局接訪了劉_等人。經書記主持的信訪聯席會議決定：鑒于劉_家庭經濟非常困難，本人年事已高，突然喪妻，兒子單身，本人生活無依托，且一家人未參加新農合，巨額醫藥費無力自付等實際情況。責成縣衛生局會同_鎮人民政府一次性為劉_解決救助問題，并要求甲、乙雙方盡快協商解決糾紛。在甲方主張通過依法鑒定解決的情況下，經征求乙方意見，同意協商解決問題。為此，經甲乙雙方平等、自愿協商，就處理馬_因病在甲方醫院就醫與甲方發生的糾紛達成如下協議：
1、甲方免除死者在該院第一次住院時已交納醫療費用_______元;免除第二次拖欠的醫療費用_______元。甲方應于本協議生效之日將免除的上述_______元退還給乙方。
2、甲方協調有關部門一次性付給乙方醫療困難救助_______元整。待乙方將死者安葬后一次性付給乙方。
3、自本協議簽訂之日起，乙方須在三天之內自行將馬_尸體從太平間移走，自行安葬。若逾期不移走尸體，乙方同意甲方通過有關部門將尸體交殯儀館處理。
4、乙方確認馬_的'死因系疾病本身發展變化所致，甲方在治療過程中不存在任何過錯，甲方無醫療損害責任，不構成醫療事故。甲方按本協議第1條約定免除乙方醫療費，且在協調給付乙方大病救助款后，乙方不得就此糾紛再以任何理由通過任何訴訟和非訴訟途徑，要求甲方承擔任何費用和賠償。乙方自愿放棄通過醫學鑒定、司法訴訟及其他任何渠道就馬_死亡事宜追究甲方醫院及當事人的一切責任。
5、甲方協調_鎮政府給予乙方劉德明及其一個兒子享受農村低保待遇，并給予指導、幫助劉_辦理農村養老保險、新農合手續。
6、本協議為甲、乙雙方就醫療糾紛的最終處理協議，雙方應共同遵守，不得反悔。若乙方反悔，應將其依據本協議獲得的大病救助款全部返還給甲方，并須向甲方支付被免除的全部醫療費。
7、本協議自甲、乙雙方簽字之日生效，本協議一式四份，甲、乙雙方、縣衛生局、_鎮政府各執一份，具有同等法律效力。
甲方(簽字蓋章)：代表人：
乙方(簽字)：
參與部門單位代表(簽字)：
乙方親屬(簽字)。
二0__年_月_日。
民事醫療賠償協議書范文（21篇）篇十二
______年______月______日，甲乙雙方在______市______溜冰場發生摩擦，后在爭斗過程中，甲方眼部被打傷，經司法鑒定確定為______級傷殘，依據《中華人民共和國民法典》及相關司法解釋，甲、乙雙方在平等自愿、協商一致基礎上，乙方本著人道主義和和諧社會等原則，雙方自愿達成如下協議：
一、本協議簽訂后______日內，乙方同意一次性支付甲方醫療費、殘疾賠償金、二次手術費等其他各類費用共計人民幣______元，甲方須簽寫收條。之后乙方不再負有任何其他經濟或法律責任。甲方同意放棄其他任何權利主張。
二、甲方今后出現任何問題均與乙方無關。
三、甲方今后不得再因此事向乙方主張任何權利，包括不得訴訟，并不得做任何有損或影響乙方形象或利益的行為。
四、本協議的簽訂并不直接或間接的表示乙方認可對甲方此事負有過錯或法律責任。
五、甲方如違反本協議，則乙方有權要求甲方返還全部費用并賠償其他損失。
六、本協議書一式兩份，甲、乙雙方各執一份，自簽字之日起生效。
甲方(簽字)：______________乙方：______________。
民事醫療賠償協議書范文（21篇）篇十三
甲方：_________________________________(醫療機構)。
乙方：___________________________________(患方)。
關于乙方患病的有關問題，甲乙雙方根據法律法規之規定，本著平等、誠實信用的原則，經協商，在完全自愿的情況下達成如下協議：
第一條、患者基本情況：
身份證號：____________________________。
電話：____________________________。
第二條、乙方已經充分了解了甲方本次醫療行為，對醫療程度認知已經非常清晰，乙方自愿不再提起醫療事故鑒定，主動提出一次性解決此爭議。
第三條、甲方一次性支付乙方人民幣_________元，該費用包含醫療費、誤工費、住院伙食補助費、陪護費、交通費、住宿費、精神損害撫慰金等一切可能因本次診療發生的所有費用。
第四條、付款時間為本協議簽訂之日起_________日內，乙方收到款項后另行出具收據。
第五條、在甲方依本協議約定支付全部款項后，甲乙雙方因患者醫療問題引起的所有事情即告終結。
第六條、乙方義務：乙方應保證對本協議內容保密，不得向第三方泄露，并保證收到本款項后不再到甲方處鬧事，維護甲方聲譽。乙方保證對簽訂本協議不存在脅迫、重大誤解、顯失公平等情況。
第七條、違約責任：如乙方違反本協議約定，將協議內容泄露給第三方或者再次向甲方鬧事或另行提出賠償請求的，視為違約，乙方應雙倍返還甲方所支付的款項，并賠償甲方因之造成的一切損失，包括因之所發生的名譽損失、訴訟費用追償損失、律師費用損失等。
第八條、上述協議經雙方簽字或蓋章后生效。
甲方：_____乙方：_____。
日期：_____日期：_____
協議雙方：
甲方：，，年月日出生，
身份證編號：。
乙方：，，年月日出生，
身份證編號：。
甲、乙雙方經協商一致，達成以下協議：
一、因×××家屬來滬料理×××后事的車旅費、住宿費以及在處理死者火化前的生活費，由甲方承擔。
二、發生在上海期間的×××的喪葬費由甲方承擔。
三、以上第一、二條款項由甲方按乙方提供的支付憑證，按實結算。
四、甲方一次性向乙方支付因×××死亡的賠償金，計人民幣×××萬元。
五、以上第四條款的賠償金，由甲方最遲于年月日存于在銀行開立的存款帳戶內。在甲方向名下存款帳戶存人該賠償款時，乙方應向甲方出具收款收據。
六、雙方約定，在甲方履行了上述全部款項賠付義務后，乙方不再以其他任何理由向甲方再行賠償和補償要求。
七、本協議一式三份，甲、乙方各持一份。上海市公證處備查一份。本協議自雙方簽字之日起成立。
八、本協議在履行期間發生爭議，自行不能協商解決的，由上海市人民法院管轄。
協議人：
甲方：乙方：
簽訂日期：年月日
簽訂地點：
民事醫療賠償協議書范文（21篇）篇十四
甲方：_______________(醫療機構)。
乙方：_________________(患方)。
甲乙雙方根據《醫療事故處理條例》之規定，經協商，在完全自愿的情況下達成如下協議：
一、患者基本情況：姓名：年齡：性別：籍貫：住址：身份證號：住院號：疾病診斷：治療結果：
二、方共同認定的醫療事故等級：
三、醫療事故原因。
五、償款給付時間：
六、違約責任。
七、其他1、出院處理：2、如為死亡患者，尸體處理3、其他八、上述協議經雙方簽字或蓋章后生效。
甲方：乙方：
見證人：
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民事醫療賠償協議書范文（21篇）篇十五
甲方：
乙方：
關于乙方患病的有關問題，甲乙雙方根據法律法規之規定，本著平等、誠實信用的原則，經協商，在完全自愿的`情況下達成如下協議：
第一條、患者基本情況：
第二條、 乙方已經充分了解了甲方本次醫療行為，對醫療程度認知已經非常清晰，乙方自愿不再提起醫療事故鑒定，主動提出一次性解決此爭議。
第三條、甲方一次性支付乙方人民幣_________元，該費用包含醫療費、誤工費、住院伙食補助費、陪護費、交通費、住宿費、精神損害撫慰金等一切可能因本次診療發生的所有費用。
第四條、付款時間為本協議簽訂之日起_________日內，乙方收到款項后另行出具收據。
第五條、在甲方依本協議約定支付全部款項后，甲乙雙方因患者醫療問題引起的所有事情即告終結。
第六條、乙方義務：乙方應保證對本協議內容保密，不得向第三方泄露，并保證收到本款項后不再到甲方處鬧事，維護甲方聲譽。乙方保證對簽訂本協議不存在脅迫、重大誤解、顯失公平等情況。
第七條違約責任：如乙方違反本協議約定，將協議內容泄露給第三方或者再次向甲方鬧事或另行提出賠償請求的，視為違約，乙方應雙倍返還甲方所支付的款項，并賠償甲方因之造成的一切損失，包括因之所發生的名譽損失、訴訟費用追償損失、律師費用損失等。
第八條 上述協議經雙方簽字或蓋章后生效。
甲方：
乙方：
年月日
民事醫療賠償協議書范文（21篇）篇十六
甲方：
乙方：（患者或其家屬）
鑒于患者曾于*年*月*日至*年*月*日在甲方處住院治療，甲、乙雙方因患者醫療問題發生爭議，但均愿通過協商解決；故，甲、乙雙方本著平等、自愿、誠實信用的原則，根據相關法律的規定，經充分協商，達成本協議如下，共同遵照執行。
第一條 補償項目及計算方法；
甲方同意向乙方補償下述款項：
醫療費：
交通費：
住院伙食補助費：
殘疾賠償金：
死亡賠償金：
后續治療費：
殘疾輔助器具費：
精神損害賠償金：
其他：
第四條 本協議一式兩份，甲、乙雙方各執一份，自雙方授權代表簽字蓋章之日起生效。
甲方：
年月日
乙方：
年 月日
民事醫療賠償協議書范文（21篇）篇十七
甲方：
乙方：
甲乙雙方根據《醫療事故處理條例》之規定，經協商，在完全自愿的'情況下達成如下協議：
姓名：xxxxx。
年齡：
性別：
住址：xxxx市xxxx區xxxx鎮。
身份證號：
住院號：
疾病診斷：
治療結果：
二、雙方共同認定的醫療事故等級：
三、醫療事故原因。
四、賠償數額。
1、醫療費：元；
2、誤工費：元；
3、住院伙食補助費：元；
4、陪護費：元；
5、殘疾生活補助費：元；
6、殘疾用具費：元；
7、喪葬費：元；
8、被撫養人生活費：元；
9、交通費：元；
10、住宿費：元；
11、精神損害撫慰金：元；
12、患者死亡參加喪葬活動的患者的配偶和直系親屬所需交通費、誤工費、住宿費：元（不超過2人），合計：元。
五、償款給付時間：
六、違約責任。
七、其他。
1、出院處理。
2、如為死亡患者，尸體處理。
3、其他。
八、上述協議經雙方簽字或蓋章后生效。
甲方：
乙方：
簽訂日期：
民事醫療賠償協議書范文（21篇）篇十八
甲方：_________________________________ (醫療機構)
乙方：___________________________________ (患方)
關于乙方患病的有關問題，甲乙雙方根據法律法規之規定，本著平等、誠實信用的原則，經協商，在完全自愿的情況下達成如下協議：
第一條、患者基本情況：
身份證號： ____________________________
電話：____________________________
第二條、 乙方已經充分了解了甲方本次醫療行為，對醫療程度認知已經非常清晰，乙方自愿不再提起醫療事故鑒定，主動提出一次性解決此爭議。
第三條、甲方一次性支付乙方人民幣_________元，該費用包含醫療費、誤工費、住院伙食補助費、陪護費、交通費、住宿費、精神損害撫慰金等一切可能因本次診療發生的所有費用。
第四條、付款時間為本協議簽訂之日起_________日內，乙方收到款項后另行出具收據。
第五條、在甲方依本協議約定支付全部款項后，甲乙雙方因患者醫療問題引起的所有事情即告終結。
第六條、乙方義務：乙方應保證對本協議內容保密，不得向第三方泄露，并保證收到本款項后不再到甲方處鬧事，維護甲方聲譽。乙方保證對簽訂本協議不存在脅迫、重大誤解、顯失公平等情況。
第七條、違約責任：如乙方違反本協議約定，將協議內容泄露給第三方或者再次向甲方鬧事或另行提出賠償請求的，視為違約，乙方應雙倍返還甲方所支付的款項，并賠償甲方因之造成的一切損失，包括因之所發生的名譽損失、訴訟費用追償損失、律師費用損失等。
第八條、上述協議經雙方簽字或蓋章后生效。
甲方：_____ 乙方：_____
日期：_____ 日期：_____
民事賠償協議書范本
協議雙方：
甲方： ， ， 年 月 日出生，
身份證編號： 。
乙方： ， ， 年 月 日出生，
身份證編號： 。
甲、乙雙方經協商一致，達成以下協議：
一、因×××家屬來滬料理×××后事的車旅費、住宿費以及在處理死者火化前的生活費，由甲方承擔。
二、發生在上海期間的×××的喪葬費由甲方承擔。
三、以上第一、二條款項由甲方按乙方提供的支付憑證，按實結算。
四、甲方一次性向乙方支付因×××死亡的賠償金，計人民幣×××萬元。
五、以上第四條款的賠償金，由甲方最遲于 年 月 日存于 在銀行開立的存款帳戶內。在甲方向 名下存款帳戶存人該賠償款時，乙方應向甲方出具收款收據。
六、雙方約定，在甲方履行了上述全部款項賠付義務后，乙方不再以其他任何理由向甲方再行賠償和補償要求。
七、本協議一式三份，甲、乙方各持一份。上海市 公證處備查一份。本協議自雙方簽字之日起成立。
八、本協議在履行期間發生爭議，自行不能協商解決的，由上海市人民法院管轄。
協議人：
甲方： 乙方：
簽訂日期： 年 月 日
簽訂地點：
民事醫療賠償協議書范文（21篇）篇十九
甲方：
乙方：
甲乙雙方根據《醫療事故處理條例》之規定，經協商，在完全自愿的`情況下達成如下協議：
一、患者基本情況：
姓名：
年齡：
性別：
籍貫：
住 址：
身份證號：
住院號：
疾病診斷：
治療結果：
二、 甲乙雙方共同認定的醫療事故等級：
三、 醫療事故原因
四、 賠償數額
1、醫療費： 元;
2、誤工費： 元;
3、住院伙食補助費： 元;
4、陪護費： 元;
5、殘疾生活補助費： 元;
6、殘疾用具費： 元;
7、喪葬費： 元;
8、被撫養人生活費： 元;
9、交通費： 元;
10、住宿費： 元;
11、精神損害撫慰金： 元;
12、患者死亡參加喪葬活動的患者的配偶和直系親屬所需交通費、誤工費、
住宿費： 元(不超過2人)
合計：__元
五、 賠償款給付時間：
六、 違約責任
七、 其他
1、 出院處理：
2、 如為死亡患者，尸體處理
3、 其他
八、 上述協議經雙方簽字或蓋章后生效。
甲方：
乙方：
日期：年月日
民事醫療賠償協議書范文（21篇）篇二十
乙方：_________
關于乙方患病的有關問題，甲乙雙方根據法律法規之規定，本著平等、誠實信用的原則，經協商，在完全自愿的情況下達成如下協議：
第一條、患者基本情況：
第二條、乙方已經充分了解了甲方本次醫療行為，對醫療程度認知已經非常清晰，乙方自愿不再提起醫療事故鑒定，主動提出一次性解決此爭議。
第三條、甲方一次性支付乙方人民幣_________元，該費用包含醫療費、誤工費、住院伙食補助費、陪護費、交通費、住宿費、精神損害撫慰金等一切可能因本次診療發生的所有費用。
第四條、付款時間為本協議簽訂之日起_________日內，乙方收到款項后另行出具收據。
第五條、在甲方依本協議約定支付全部款項后，甲乙雙方因患者醫療問題引起的所有事情即告終結。
第六條、乙方義務：乙方應保證對本協議內容保密，不得向第三方泄露，并保證收到本款項后不再到甲方處鬧事，維護甲方聲譽。乙方保證對簽訂本協議不存在脅迫、重大誤解、顯失公平等情況。
第七條違約責任：如乙方違反本協議約定，將協議內容泄露給第三方或者再次向甲方鬧事或另行提出賠償請求的，視為違約，乙方應雙倍返還甲方所支付的款項，并賠償甲方因之造成的一切損失，包括因之所發生的名譽損失、訴訟費用追償損失、律師費用損失等。
第八條上述協議經雙方簽字或蓋章后生效。
乙方：_________
_________年_________月_________日
民事醫療賠償協議書范文（21篇）篇二十一
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甲方:****區中心醫院(醫療機構)
乙方:*****(患方)
甲乙雙方根據《醫療事故處理條例》之規定，經協商，在完全自愿的情況下達成如下協議:
一、患者基本情況:
姓名:*****年齡: 性別:女籍貫:****市****縣
住址:****市****區****鎮
身份證號: 住院號:
疾病診斷:
治療結果:
二、雙方共同認定的醫療事故等級:
三、醫療事故原因
四、賠償數額
1、醫療費:元;
2、誤工費:元;
3、住院伙食補助費:元;
4、陪護費:元;
5、殘疾生活補助費:元;
6、殘疾用具費:元;
7、喪葬費:元;
8、被撫養人生活費:元;
9、交通費:元;
10、住宿費:元;
11、精神損害撫慰金:元;
12、患者死亡參加喪葬活動的患者的配偶和直系親屬所需交通費、誤工費、
住宿費:元(不超過2人)
合計:元
五、償款給付時間:
六、違約責任
七、其他
1、出院處理:
2、如為死亡患者，尸體處理
3、其他
八、上述協議經雙方簽字或蓋章后生效。
甲方: 乙方:
代理人: 代理人:
日期: 日期:
見證人:
日期:
甲方：
乙方： 身份證：
甲乙雙方均同意的前提下，并且本著友好的'協商的原則，根據中國的合同法以及醫療事故處理條例，以及北京市的相關規則制度，就賠償事宜作如下協議：
1.雙方對于此次協議簽訂的內容完全了解，也知道此份協議所存在的風險，乙方愿意放棄對于甲方責任權利的追究，本協議是甲乙方真實思想的闡述，不存在任何表述上的糾紛。
2.甲方會向乙方承擔醫療費用以及誤工費，護理費和交通費，住宿費和伙食補助費，另外還包括必要的營養費以及賠償金，被撫養人的生活費用以及后期的治療費用等各項費用總計人民幣 元。
3.此份協議在生效之后，乙方愿意放棄對于賠償差額權利的責任追究。
4.乙方自愿放棄此次糾紛所享有的訴訟權利。
5.本協議一式兩份，甲方乙方各持有一份。
6.此份協議在甲乙雙方簽字或簽章即日起生效。
甲方： 乙方：
年月日 年月日