合同協議是權益保護的一種方式，雙方在簽署之前應明確自己的權益要求。請大家閱讀下面的合同協議示范，以便更好地理解合同的撰寫和應用。
2023年自駕游活動安全協議書（專業13篇）篇一
為使活動組織方及參與者的權利、義務、責任得到明確，請仔細閱讀本協議內容，凡參加者均視為認同并自愿遵守本協議內容。
(一)此次自駕游活動的發起、聯系、組織都是鄭州日產汽車有限公司甘肅車主俱樂部為大家提供免費和無償的服務。本活動參與者自愿參加與退出、風險與責任自負的原則上組成的。一但出現事故，活動中任何非事故當事人將不承擔事故任何責任，但有互相援助的義務。活動的組織者應當積極主動的組織實施救援工作，對事故本身不承擔任何法律責任和經濟責任。
(二)活動期間，參與者都應該遵守國家相關法律法規，因個人自身原因直接或間接引起的法律責任，由行為人自行獨立承擔。
(三)活動期間，參與者因個人行為侵害他人合法權益，責任自負。若由此給車隊其他同行者造成損失，行為人應負法律及賠償責任。
(四)為使活動安全有序進行，所有參與者都應聽從活動領隊指揮及安排，因不聽從安排而造成的風險及責任，由行為人自行獨立承擔;如需脫離車隊單獨行動，必須得到領隊的認可，方可離隊，離隊后其行為后果自負，與組織方及領隊無關。
(五)凡參與者年滿18歲均視為具有完全民事行為能力人，對自己的行為安全負責。未滿18周歲由其活動時的監護人負責其全部行為安全。代他(她)人報名者均視為接受本協議。本活動禁止2歲以下兒童參與，如一定需要參與，監護人負責其全部行為安全。
(六)參與者自備可能需要的應急物品或工具，負責保管好自己所有隨身(或隨車)物品，承擔自己物品(包括車輛)丟失或損毀的責任。如丟失或損毀組織方及餐飲住宿服務提供商物品，需照價賠償。
(七)活動期間的行車及應急處理約定(如不遵守者，領隊有權對其作離隊懲罰)：
1.所有參與者都應自覺遵守相關道路交通法律法規，因不遵守而造成的風險與責任，由行為人自行獨立承擔。
2.所有參與車輛，都應按照車隊編號順序行使，任何車輛不得超越組織方指定的領航車(頭車)及落后于技術保障車(尾車)。
3.在通過收費站或交叉路口，車隊順序臨時變更，在領隊車減速或臨時停車時車輛應歸位按照編號順序行使。
4.如遇交通事故，全體參與者有義務參與救援工作，領航車或領隊視事故情況決定是否繼續旅程，或者留下陪同車輛和人員幫助當事人處理事故，其他車輛繼續旅程。
(八)活動期間對講機的使用約定。
1.本次活動對講機主要用來通報行程、路況、突發事件等與安全行車有關的事情。2.對講機是確保本次活動組織及行車安全的有效工具，大家應妥善保管正確使用。
(九)活動期間履行喝酒不開車，開車不喝酒的原則。
(十)本協議為集體協議，參與本次自駕活動者都是完全自愿的，自參與者簽名之時表示該協議生效,同行車主對本車因各種原因未簽名者負有告知義務及責任，所有參與者(包括被代報名者和未簽字者)視為事先對本協議條款的含義及相關責任后果已全部通曉并充分理解，本次自駕活動結束,本協議自動失效。
自駕活動具有一定的潛在風險,敬請認真閱讀并詳細了解以上協議內容!本次活動者需簽署后才能參與，未簽署的一律不得參加本次活動;請簽字確認(本人實名)。
參加活動者簽名：
2023年自駕游活動安全協議書（專業13篇）篇二
1、車輛準備：自駕車出行建議車輛不要過多，1至2輛為好，每輛自駕車應至少有2個能開車的人，行車間隙需要注意休息。避免疲勞駕駛引發事故。
國內南方部分高速公路休息區里只有餐廳，沒有加油站;一些小加油站還常出現沒有油的情況，因此，在可加油的`路段，應及時補充，保證出行。
3、安全：司機每次連續開車不要超過1小時，而且最高車速要比平時出行的車速慢20-30公里，可以配備一些輔助的提醒設備，對超速、疲勞駕駛、危險特殊路段等都可以及時提醒，以確保行車安全。切記不要酒后駕車。
4、常用物品準備：自駕游的行程有大部分時間處在無人的高速或野外，必備的物品包括干糧、飲用水、線路圖等。另外，建議在車上自備一把剪刀，比如當車子發生事故而安全帶纏住身體時，可使用剪刀來剪斷安全帶逃生。
2023年自駕游活動安全協議書（專業13篇）篇三
當您裝載了超多的戶外裝備上路的'時候，如果后備箱物品擺放不合理，在顛簸的戶外路上，就會產生異響，共振，轉彎時會有巨大的離心力，所以，準備數條打包帶是十分有必要的。
除此以外，您還要準備各類戶外休閑包，來裝小物件，日用品，蔬菜水果飲料等，推薦使用帆布材質，能夠應對各類戶外環境，臨時放在潮濕的土地上也不會污損資料物。
關于戶外裝備裝載，我們總結了以下幾條，僅供新手參考。
01戶外裝備推薦裝載后備箱四分之三空間，預留后窗查看間隙。
02不能夠阻擋車內各類攝像頭等電子設施。
03不要使用塑料袋裝重物，以免剎車時，物品散落進入駕駛空間。
04車座下不要放置雜物或者礦泉水，以免剎車時阻擋剎車系統。
05金屬物品能夠使用泡沫紙間隔，以免產生共振，影響駕駛員決定力。
小貼士。
01出去玩不要帶大型犬，燥熱的天氣對人對犬都不安全。
02不要帶熊孩子，她們是車飾和安全的殺手。
03不要帶形狀不規則的水果（例如西瓜，菠蘿，哈密瓜，椰子，香蕉，榴蓮等），轉彎時，這些能夠產生巨大的離心力。
2023年自駕游活動安全協議書（專業13篇）篇四
甲方（受托方）：
乙方（委托方）：
在由（xxx）受托主辦自駕之旅系列活動中。為使活動組織方及參與者的權利、義務、責任得到明確，請仔細閱讀本協議內容，自愿選擇是否參加，凡參與者組織方均視為認同并自愿遵守本協議內容。
（一）本次自駕出行完全是自愿性的活動，參與者所交納的報名費為平攤活動成本所用，組織方的目的是為了讓參與者度過愉快假期，如出現事故組織方應積極主動的實施救援工作，但對事故本身不承擔法律責任。
（二）活動期間，參與者都應該遵守國家相關法律法規，因個人自身原因直接或間接引起的法律責任，由行為人自行獨立承擔。
（三）活動期間，參與者因個人行為侵害他人合法權益，責任自負。若由此給車隊其他同行者造成損失，行為人應負法律及賠償責任。
（四）參與者活動前已充分考慮到自身身體狀況、車輛狀況對活動的影響（包括人身和財產安全），承諾因自身身體狀況，或因車輛及其他個人所有的裝備而產生的風險與責任，需參與者自行獨立承擔。
（五）為使活動安全有序進行，組織方委派一名活動領隊負責日常事務的處理工作，領隊有權視具體情況改變活動行程計劃，也有義務協助為參與者解決活動中的問題，但并不承擔參與者財產及人身損害的賠償責任。
（六）活動期間，所有參與者都應聽從活動領隊指揮及安排，因不聽從安排而造成的風險及責任，由行為人自行獨立承擔；如需脫離車隊單獨行動，必須得到領隊的認可，并簽署書面離隊協議，離隊后其行為后果自負，與組織方及領隊無關。
（七）為節約出游成本，車主可自愿選擇是否搭乘。車主與搭乘者雙方同意按車上乘坐人員平攤本次出游的油費路費、停車費。由于拼車的隨機性，如活動過程中發生任何因車主或搭乘人員個人原因導致的意外事故，由行為人自行獨立承擔，本車其他乘坐人員有互相援助的義務，但不承擔事故責任。
（八）活動期間，參與者應發揚團結互助的精神，在力所能及的范圍內給予他人便利和幫助。但任何便利和幫助并不構成法律上的義務，也不構成對其他參與者損失或責任在法律上分擔的`根據。參與者應注意自己的人身安全，提高自我保護意識，若發生人身傷害事故，除主觀故意過失外，組織方及同行者不承擔任何賠償責任。
（九）自駕活動會有潛在的危險性，組織方為在活動前兩個工作日提供真實、有效身份證號碼者購買旅游保險，未能提供者需自行購買保險。如在活動中發生人身損害后果，組織方有義務協助其處理保險公司賠付事宜，但不承擔賠償責任。
（十）凡參與者年滿18歲均視為具有完全民事行為能力人，對自己的行為安全負責。未滿18周歲由其活動時的監護人負責其全部行為安全。代他（她）人報名者均視為接受本協議。本活動禁止2歲以下兒童參與，如一定需要參與，監護人需自行為其購買保險，并負責其全部行為安全。
（十一）參與者自備可能需要的應急物品或工具，負責保管好自己所有隨身（或隨車）物品，承擔自己物品（包括車輛）丟失或損毀的責任。如丟失或損毀組織方及餐飲住宿服務提供商物品，需照價賠償。
（十二）活動期間的行車及應急處理約定（如不遵守者，領隊有權對其作離隊處理）：
1、所有參與者都應自覺遵守相關道路交通法律法規，因不遵守而造成的風險與責任，由行為人自行獨立承擔。
2、所有參與車輛，都應按照車隊編號順序行使，任何車輛不得超越組織方指定的領航車（頭車）及其他同行車輛。
3、在通過收費站或交叉路口，車隊順序臨時變更，在領航車減速或臨時停車時車輛應歸位按照編號順序行使。
4、活動出發前車輛應加滿油，活動過程中油量消耗過半時，應向領航車作加油意思表示，得到許可后車隊統一加油。
5、車輛需暫時性停車，應提前通知領航車并得到其許可。路邊臨時停車，各車必須開啟雙燈示警。
6、如有車掉隊，車隊應原地停車，由尾車負責找回掉隊車，若時間較長，車隊可繼續前進；如有車拋錨，視情況就近維修，如耽擱時間較長，車隊提供必要幫助后可繼續前進。
7、如遇交通事故，全體參與者有義務參與救援工作，領航車或領隊視事故情況決定是否繼續旅程，或者留下陪同車輛和人員幫助當事人處理事故，其他車輛繼續旅程。
（十三）活動期間對講機的使用約定：
1、本次活動對講機主要用來通報行程、路況、突發事件等與安全行車有關的事情，通話語言應精煉簡潔，清晰易懂，注意文明用語。不得過多談論與活動無關的話題，尤其不得談論政治、色情等話題。
2、對講機是確保本次活動組織及行車安全的有效工具，大家應妥善保管正確使用，行車過程中試用車充，節約用電確保暢通；列隊行車時隨行車的對講機以聽為主，盡量避免打斷導航車的通訊。
（十四）參與者毆斗、酒后駕駛、無有效駕駛證照駕駛、駕駛無有效行駛證的車輛，或在活動期間非法搭乘其他交通工具，或故意將自己置于危險境地，或自傷自殘、自殺、自殺未遂、自損等，因本人實施故意行為而產生的風險與責任，行為人自行獨立承擔。
（十五）參與者因活動前存在個人健康問題（如心臟病、高血壓、精神疾病、傳播疾病），而產生的風險與責任，參與者自行獨立承擔。
（十六）組織方因不可抗的因素（如戰爭、自然災害等）不能履行報名時約定的路線行程，不承擔賠償責任，但有義務及時通知參與者，并提供詳情解答。
（十七）本協議為集體協議，參與本次自駕活動者都是完全自愿的，自參與者簽名之時表示該協議生效，同行車主對本車因各種原因未簽名者負有告知義務及責任，所有參與者（包括被代報名者和未簽字者）視為事先對本協議條款的含義及相關責任后果已全部通曉并充分理解，到組織方集中回收對講機時本次自駕活動結束，本協議自動失效。
自駕活動具有一定的潛在風險，敬請認真閱讀以上協議內容！
組織方：參與方：
為了豐富廣大車友假期娛樂生活，**汽車銷售服務有限公司于**年**月**日至**日主辦“連南連州”自駕游活動。為使活動組織方及參與者的權利、義務、責任得到明確，請仔細閱讀本協議內容，凡參加者均視為認同并自愿遵守本協議內容。
（一）此次自駕游屬于自發性非贏利制游覽活動，，活動的發起、聯系、組織都是**汽車銷售服務有限公司工作人員義務工作，是為大家提供免費和無償的服務。本活動參與者自愿參加與退出、風險與責任自負的原則上組成的。由于活動為自由組合性質，一但出現事故，活動中任何非事故當事人將不承擔事故任何責任，但有互相援助的義務。活動的組織者應當積極主動的組織實施救援工作，對事故本身不承擔任何法律責任和經濟責任。
（二）活動期間，參與者都應該遵守國家相關法律法規，因個人自身原因直接或間接引起的法律責任，由行為人自行獨立承擔。
（三）活動期間，參與者因個人行為侵害他人合法權益，責任自負。若由此給車隊其他同行者造成損失，行為人應負法律及賠償責任。
（四）參與者活動前已充分考慮到自身身體狀況、車輛狀況對活動的影響（包括人身和財產安全），承諾因自身身體狀況，或因車輛及其他個人所有的裝備而產生的風險與責任，需參與者自行獨立承擔。
（五）為使活動安全有序進行，組織方委派工作人員負責日常事務的處理工作，領隊有權視具體情況改變活動行程計劃，也有義務協助為參與者解決活動中的問題，但并不承擔參與者財產及人身損害的賠償責任。
（六）活動期間，所有參與者都應聽從活動領隊指揮及安排，因不聽從安排而造成的風險及責任，由行為人自行獨立承擔；如需脫離車隊單獨行動，必須得到領隊的認可，方可離隊，離隊后其行為后果自負，與組織方及領隊無關。
（七）活動期間，參與者應發揚團結互助的精神，在力所能及的范圍內給予他人便利和幫助。但任何便利和幫助并不構成法律上的義務，也不構成對其他參與者損失或責任在法律上分擔的根據。參與者應注意自己的人身安全，提高自我保護意識，若發生人身傷害事故，除主觀故意過失外，組織方及同行者不承擔任何賠償責任。
（八）凡參與者年滿18歲均視為具有完全民事行為能力人，對自己的行為安全負責。未滿18周歲由其活動時的監護人負責其全部行為安全。代他（她）人報名者均視為接受本協議。本活動禁止2歲以下兒童參與，如一定需要參與，監護人負責其全部行為安全。
（九）參與者自備可能需要的應急物品或工具，負責保管好自己所有隨身（或隨車）物品，承擔自己物品（包括車輛）丟失或損毀的責任。如丟失或損毀組織方及餐飲住宿服務提供商物品，需照價賠償。
（十）活動期間的行車及應急處理約定（如不遵守者，領隊有權對其作離隊懲罰）：
1、所有參與者都應自覺遵守相關道路交通法律法規，因不遵守而造成的風險與責任，由行為人自行獨立承擔。
2、所有參與車輛，都應按照車隊編號順序行使，任何車輛不得超越組織方指定的領航車（頭車）及落后于技術保障車（尾車）。
3、在通過收費站或交叉路口，車隊順序臨時變更，在領隊車減速或臨時停車時車輛應歸位按照編號順序行使。
4、車輛需暫時性停車，應提前通知領隊車并得到其許可。路邊臨時停車，各車必須開啟危險燈示警。
5、油箱過半，應向領路頭車發出加油需求。要求統一加油，減少加油次數。
6、如有車掉隊，車隊應原地停車，由尾車負責找回掉隊車，若時間較長，車隊可繼續前進；如有車拋錨，視情況就近維修，如耽擱時間較長，車隊提供必要幫助后可繼續前進。
7、如遇交通事故，全體參與者有義務參與救援工作，領航車或領隊視事故情況決定是否繼續旅程，或者留下陪同車輛和人員幫助當事人處理事故，其他車輛繼續旅程。
（十一）活動期間對講機的使用約定。
1、本次活動對講機主要用來通報行程、路況、突發事件等與安全行車有關的事情，通話語言應精煉簡潔，清晰易懂，注意文明用語。不得過多談論與活動無關的話題，尤其不得談論政治、色情等話題。
2、對講機是確保本次活動組織及行車安全的有效工具，大家應妥善保管正確使用，行車過程中試用車充，節約用電確保暢通；列隊行車時隨行車的對講機以聽為主，盡量避免打斷導航車和尾車的通訊。
（十二）活動期間履行喝酒不開車，開車不喝酒的原則。
（十三）本協議為集體協議，參與本次自駕活動者都是完全自愿的，自參與者簽名之時表示該協議生效，同行車主對本車因各種原因未簽名者負有告知義務及責任，所有參與者（包括被代報名者和未簽字者）視為事先對本協議條款的含義及相關責任后果已全部通曉并充分理解，本次自駕活動結束，本協議自動失效。
自駕活動具有一定的潛在風險，敬請認真閱讀并詳細了解以上協議內容！本次活動者需簽署后才能參與，未簽署的一律不得參加本次活動；請簽字確認（本人實名），敬請謹慎選擇參加本次活動。
參加活動者簽名：
2023年自駕游活動安全協議書（專業13篇）篇五
主辦、組織方：
領隊：
活動時間：20xx年*月*日。
本次出行完全是自愿性參加活動，如出現事故組織方應積極主動的實施救援工作，但對事故本身不承擔法律責任。
(一)活動期間，參與者都應該遵守國家相關法律法規，因個人自身原因直接或間接引起的法律責任，由行為人自行獨立承擔。活動期間，參與者因個人行為侵害他人合法權益，責任自負。若由此給其他同行者造成損失，行為人應負法律及賠償責任。
(二)凡參與者年滿18歲均視為具有完全民事行為能力人，對自己的行為安全負責。未滿18周歲由其活動時的監護人負責其全部行為安全。代他(她)人報名者均視為接受本協議。
(三)參與者因活動前存在個人健康問題(如心臟病、高血壓、精神疾病)，而產生的風險與責任，參與者自行獨立承擔。組織方因不可抗的因素(如戰爭、騷等)不能履行報名時約定的路線行程，不承擔賠償責任，但有義務及時通知參與者，并提供詳情解答。
(四)活動期間，所有參與者都應聽從活動領隊指揮及安排，因不聽從安排而造成的風險及責任，由行為人自行獨立承擔;如需脫離車隊單獨行動，必須得到領隊的認可，并簽署書面離隊協議，離隊后其行為后果自負，與組織方及領隊無關。
(五)自駕活動會有潛在的危險性，組織方為在活動前兩個工作日提供真實、有效身份證號碼者購買旅游保險，未能提供者需自行購買保險。如在活動中發生人身損害后果，組織方有義務協助其處理保險公司賠付事宜，但不承擔賠償責任。
(六)參與者自備可能需要的應急物品或工具，負責保管好自己所有隨身(或隨車)物品，承擔自己物品(包括車輛)丟失或損毀的責任。如丟失或損毀組織方及餐飲住宿服務提供商物品，需照價賠償。
(七)活動期間的行車及應急處理約定(如不遵守者，領隊有權對其作離隊懲罰)。
1、所有參與車輛，都應按照車隊編號順序行使，任何車輛不得超越組織方指定的導航車(頭車)及落后于(尾車)。
2、在通過收費站或交叉路口，車隊順序臨時變更，在導航車減速或臨時停車時車輛應歸位按照編號順序行使。
3、活動出發前車輛應加滿油，活動過程中油量消耗過半時，應向導航車作加油意思表示，得到許可后車隊統一加油。
4、車輛需暫時性停車，應提前通知導航車并得到其許可。路邊臨時停車，各車必須開啟雙燈示警。
5、如有車掉隊，車隊應原地停車，由尾車負責找回掉隊車，若時間較長，車隊可繼續前進;如有車拋錨，視情況就近維修，如耽擱時間較長，車隊提供必要幫助后可繼續前進。
6、如遇交通事故，全體參與者有義務參與救援工作，導航車或領隊視事故情況決定是否繼續旅程，或者留下陪同車輛和人員幫助當事人處理事故，其他車輛繼續旅程。
(九)活動期間對講機的使用約定(如不遵守者，領隊有權作相應處罰)：
1、本次活動對講機頻率為002,主要用來通報行程、路況、突發事件等與安全行車有關的事情，通話語言應精煉簡潔，清晰易懂，注意文明用語。不得過多談論與活動無關的話題，尤其不得談論政治、色情等話題。
2、對講機是確保本次活動組織及行車安全的有效工具，大家應妥善保管正確使用，行車過程中試用車充，節約用電確保暢通;列隊行車時隨行車的對講機以聽為主，盡量避免打斷導航車和尾車的通訊。
(十)參與者毆斗、酒后駕駛、無有效駕駛證照駕駛、駕駛無有效行駛證的車輛，或在活動期間非法搭乘其他交通工具，或故意將自己置于危險境地，或自傷自殘、自殺、自殺未遂、自損等，因本人實施故意行為而產生的風險與責任，行為人自行獨立承擔。
(十一)組織方因不可抗的因素(如戰爭、騷等)不能履行報名時約定的路線行程，不承擔賠償責任，但有義務及時通知參與者，并提供詳情解答。
(十二)本協議為集體協議，參與本次自駕活動者都是完全自愿的，自參與者簽名之時表示該協議生效,同行車主對本車因各種原因未簽名者負有告知義務及責任,所有參與者(包括被代報名者和未簽字者)視為事先對本協議條款的含義及相關責任后果已全部通曉并充分理解，到組織方集中回收對講機時本次自駕活動結束,本協議自動失效。自駕活動具有一定的潛在風險,敬請認真閱讀以上協議內容!
參與者簽名:。
日期:20xx年*月*日
2023年自駕游活動安全協議書（專業13篇）篇六
為了維護此次自駕游活動共同參加者的合法權益，保障旅游活動的順利進行，根據國家有關法律、法規的規定，本著平等、自愿的原則，本次自駕游全體參加人員就本次結伴出行有關事項，簽訂如下聲明及協議，以資共同遵守：
第一條、風險的承擔。
聲明人自愿參加此次自駕游活動。聲明人知道并認可本次自駕游活動為非商業性出行活動，全體成員共同遵循“志愿、自助、互助、aa制”的活動原則。聲明人必須同意和簽署此有關責任豁免、權利放棄和風險承擔的協議，方可參加此次活動。聲明人知道此次活動或自駕游沒有組織人、發起人和聯系人。所有提出建議或意見者也不被視作為組織人、發起人和聯系人。聲明人知道同行的成員可能并沒有參加過戶外活動或急救（或野外）的經驗。聲明人知道他們并不對聲明人安全負責。
第二條、關于豁免責任，放棄權利和賠償的聲明。
（一）聲明人已了解參加此次自駕游活動所經過地方的地理氣候及路況，此次自駕游活動具有一定的危險性，途中隨時會遭遇車禍或其他事故。在此聲明人同意，如果因為參加此活動過程中（包括在途階段）因使用裝備及車輛受到傷害，以及其他不可預測因素而造成聲明人傷亡或不可逆轉的永久損傷時，自己負責治療和處理交通事故帶來的傷害，聲明人自愿放棄向本人乘坐車輛所有權人、駕駛員要求賠償的權利，同時免除同隊其他成員的一切法律責任。
（二）駕駛員免責聲明由于駕駛員竭盡安全駕駛之原則，亦不能保證不發生交通意外或事故。如發生交通意外或事故造成搭車人傷亡的，聲明人自愿放棄向駕駛員索取賠償和追究法律責任的權利，自己負責治療和處理交通事故帶來的傷害。聲明人清楚自駕游有一定的危險性，并清楚應該自行購買意外傷害保險。活動開始后，本聲明將自動生效并表明聲明人接受本條款，否則，聲明人應該在車隊出行開始前退出本次活動。
（三）聲明人清楚獲知自身具有自由選擇往返活動集合地點的交通方式的權利。聲明人同意承擔由于自身選擇的交通方式往返活動集合地點而引起的相關的風險和責任。
（四）聲明人了解此次自駕游活動存在不可預見的危險（如道路行駛、旅游過程、食宿、自身身體健康、自然災害等），均有可能造成對自身生命財產的傷害和損失。聲明人知道本人應當積極主動的購買保險，降低損失，一旦發生意外事故和人身傷害，由保險公司和個人自行承擔民事責任。參與此次自駕游活動的其他成員無需向受到傷害或損失的人員承擔民事賠償責任。
（五）聲明人理解能夠通過以下措施來減少自身的風險：更加注意環境，注意自身的身體和精神狀況，注意所有與安全相關的衣物和裝備的自行配備及適用狀況，并自行決定參加哪些與自己精神和身體能力相適應及承受能力范圍之內的活動。聲明人清楚獲知，維護自身的安全是個人的責任并取決于自身的警惕和良好的判斷。聲明人同意和保證，如果活動中聲明人確信所面臨或存在的條件及情況是不安全的，那么聲明人會立刻中斷進一步參加活動。
（六）在此，聲明人宣布自己的身體狀況，不存在影響聲明人參加此次自駕游或使用裝備和車輛的不適、損傷、病痛或其它疾病。鑒于此次自駕游的風險性，聲明人清楚獲知：聲明人應進行身體檢查并獲得醫生的確認，能夠參加此次自駕游；如果在沒有獲得醫生批準的情況下參加此次自駕游，由聲明人本人承擔所有的由參加此次自駕游引起的風險及責任。
（七）聲明人完全理解，在其他成員需要協助的時候，聲明人可能會盡力協助，但這只是在以下情況：聲明人判斷，施救活動在自己力所能及的范圍內，并且不會給自己帶來不合理的危險。聲明人進一步理解，聲明人沒有法律上的救助義務；同時，其他成員也沒有任何法律上的義務來協助聲明人進行救援。
（八）在此次活動中，如果由于聲明人的行為和聲明人的參加而導致了第三方的財產損失或個人傷害，聲明人同意免除所有其他參加者的賠償責任。
第三條。
本次自駕游活動大致路線為：時間為年月日至月日期間。
第四條。
本次自駕游活動所產生爭議，相關成員應本著平等協商原則協議解決。若協商不成，可向本協議簽署所在地人民法院提起訴訟解決。
第五條。
聲明人同意，此協議及聲明自本人簽署時生效。此協議對聲明人的繼承人、近親屬、相關被授權人及承繼人具有同樣的法律效力。
第六條。
本協議書及免責聲明一式有同等法律效力。由聲明人在此簽署并保證：
1、聲明人已經閱讀和理解以上協議及聲明和其條文（全部協議書及免責聲明共4頁）；
2、聲明人理解參加此次自駕游活動相關的風險；
4、聲明人知道此次自駕游活動本人在協議書簽署人一欄簽名后，從始發地出發時起該協議及免責聲明自動生效。
本次活動所有聲明人簽字：
簽署地點：
簽署時間：
2023年自駕游活動安全協議書（專業13篇）篇七
為了使乙方學生得到切實有效的課外輔導，提高學習成績，保證孩子的安全、確保輔導教學的正常開展。甲乙雙方在平等自愿的情況下，本著公平誠信的原則，就乙方委托甲方對其子女進行課外輔導事宜簽訂如下協議：
一、甲方服務內容及權利、義務。
甲方根據學生的具體情況安排其對學生進行以面授形式為主的全程教學輔導。并結合學生的實際情況對課程進行針對性選擇。
1.學生必須完成暑期作業在進行其他課外輔導,指定學習內容，由學生自主學習。包括課前的預習、測試、以及課后復習。老師將給出預習和復習的思路和目標，并給以測試時間，在對測試進行評定后予以講解。
2.面授：老師將根據學生預習的內容以及授課計劃，確定本次授課內容。
3、甲方根據學生學習情況和考試重點為學生提供配套試題，定期對學生進行適量的強化訓練和測驗.
6.學生不經同意擅自做主，遇到問題甲方不負任何責任。
7.每期開課一次后，如不滿意，可全額退學費;開課兩次后，由于個人原因導致課程無法繼續的而需退學的，乙方違約論。不再辦理退學手續!請乙方確認并諒解!
二乙方權利和義務。
1、乙方向甲方提供學生真實有效的詳細資料，為甲方的后續服務提供依據。
2、授課前，乙方學生應按授課老師的要求，認真預習和復習，并將輔導作業交給老師檢查。因學生原因未完成預習、復習或作業，老師在面授時間安排學生完成，由此而導致教學計劃無法正常完成的，由乙方負完全責任，甲方不承擔任何責任。
3、如乙方認為額外需要增加課時的，可向甲方提出申請，所發生費用由乙方承擔。
4、乙方監督學生配合甲方的教學，按照甲方老師的安排認真完成測試和訓練的題目，執行甲方制定的學習計劃，乙方有權對學習計劃提出合理的修改建議。
5.乙方應安頓孩子買正規食品;如小零食中毒，由乙方自行承擔醫藥費。
6.星期日屬個人休息時間，此間責任全部由乙方負責。
7.為了保證孩子上學及放學路上的安全，請您按輔導班規定的時間來接送孩子，不要讓孩子自己來。如果堅持讓孩子自己來上課，路上的安全事故由乙方全權負責。
8如遇特殊情況，孩子無法來上課，請您及時給學生請假，無論是親自請假還是打電話請假，請勿必告知老師，以免出現孩子無故曠課,由無故曠課而產生的安全等其它問題甲方不承擔責任，由乙方自行解決。
三、協議期限：開課之日起至20xx年月日暑期結束。
四、協議簽訂后，在協議有效期內，雙方應本著友好協商的原則解決問題，任何一方不得擅自解除協議。如甲方不能繼續向乙方提供本協議所規定的服務內容，需支付10%的違約金，并按服務時間比例將余款退還乙方;如乙方單方面要求解除協議，甲方不予退還任何費用。
五、乙方需要向甲方支付的輔導費用元人民幣(大寫)在雙方簽訂本協議當日由乙方一次付清。
六、協議正本一式兩份，甲方執一份，乙方執一份;本協議簽訂后，雙方須共同遵守。本協議由甲乙雙方協商簽訂，均可修改、變更;本協議未盡事宜，雙方友好協商解決。
七、乙方已通讀上述條款，甲方向乙方的要求作了相應說明，乙方對所有內容無異議。
親愛的家長，在教育孩子的過程中，家長與老師要建立平等的關系，互相合作，互相信任，共同完成教育職責，共同擔負起孩子的安全責任。因此，請您務必竭力配合我們的工作，謝謝。
甲方：負責人(簽字)乙方(簽字)：
聯系電話：聯系電話：
簽訂日期：年月日簽訂日期：年月日
2023年自駕游活動安全協議書（專業13篇）篇八
一、對于學生社團內部活動，社團管理委員會原則上要求小型、就近、方便。
二、社團組織活動必須事先提前一周申請向校社團管理委員會提出申請并填寫(學生社團活動申請表)，活動申請須經社團掛靠單位及社團指導老師審核簽字同意后，報校團委審查具備各項安全條件，批準備案后，社團方可組織活動。
三、未經批準，任何學生社團不得組織會員進行任何活動。社團私自組織，責任自負，學校將根據情節輕重追究組織者的責任。
四、團隊成員要在社團負責人的統一協調下開展活動。社團負責人要高度重視團隊成員的安全教育，帶領隊員遵守安全規定，保護同學們的安全。
五、經批準同意組織校外活動的社團必須成立臨時安全領導小組，制定安全措施，負責在外期間的活動安全。臨時安全領導小組成員必須從參加活動的會員中產生，并由社團負責人作為安全第一責任人，社團干部和學生黨員為安全領導小組成員。
六、經批準的社團外出活動，返校后社團負責人應及時向校社管委匯報活動情況及安全情況。
七、參與活動學生要特別注意人身和財物安全，增強自我保護意識，須遵守下列規定；
1、必須是自愿參與社團活動的本社團會員；
2、必須遵守國家法律法規、校紀校規等；
3、社團活動過程中，因個人失誤造成的事故，將由本人承擔全部責任；
7、非社團組織的活動期間，會員自行組織所發生的一切事故，由當事人負責；
8、社團組織活動過程中，會員應尊守活動的規則，不得攜帶容易造成人身傷害的用品等。
八、社團出現安全問題，取消該社團學生干部本年度的任何評優資格。
九、如因違反法律法規、學校有關規定及以上條款而在活動期間造成安全事故的一切責任自負。
十、本協議一式兩份，校社團管理委員會、學生社團各存一份。
社團負責人（簽字）：
校社團管理委員會（蓋章）：
日期：x年xx月xx日
2023年自駕游活動安全協議書（專業13篇）篇九
xxxx年xx月xx日，甲方（幼兒園）組織進行戶外親子活動，乙方為甲方園內xx小朋友的監護人（父親或母親），陪同幼兒參加戶外親子活動，為明確雙方權利義務，保證幼兒安全，特與乙方約定如下：
1、甲方組織進行戶外親子活動，應承擔下列職責：
（1）、對乙方進行監督和指導。
（2）、提供適宜的醫療、衛生等條件。
（3）、協助乙方對幼兒進行管理和教育。
（4）、向乙方提供適宜的聯系方式，以便緊急情況發生時可以相互聯系。
2、乙方作為xx的監護人（父親或母親），全程參加由甲方組織的戶外親子活動，保護幼兒的身體健康，照顧幼兒的生活，應為幼兒參加活動的安全負責。乙方應在活動中履行下列監護義務：
（1）、遠離河流、水塘等地，尤其是沒有任何防護設施的地方；
（2）、不帶幼兒在靠近馬路的地方玩耍；
（4）、地面是否濕滑，有青苔、積水的地方要告訴幼兒繞過去；
（5）、如果幼兒要玩水，乙方一定要寸步不離地看護。
（6）、出發前告訴幼兒要去什么地方，要注意些什么等等；
（8）、到了目的地，父母不要只顧拍照、談天，哪怕是在視野開闊的平地，視線也不要離開幼兒；和幼兒一起玩耍時，更要時刻提醒幼兒，對幼兒進行管理和教育。
（9）、乙方應配帶手機等通訊工具，并將號碼告知聯系人。乙方應遵守甲方的管理與要求，與甲方的老師保持適宜的距離，并適時保持聯系。
（10）、自備適宜的交通工具，保證交通工具的安全。
3、責任承擔：
（1）、監護人違反監護職責和安全協議書，給幼兒造成的傷害或損失，由監護人負責。
（2）、若有證據證明是甲方或員工的'故意行為造成幼兒權益遭受侵害的，由甲方承擔相關責任。
甲方：xx
代表人：xx
代表人：xx
本協議簽署于xxxx年xx月xx日
2023年自駕游活動安全協議書（專業13篇）篇十
甲方：xx第一中學(以下簡稱甲方)
乙方：學生家長(以下簡稱乙方)
學生(以下簡稱乙方)
一年一度的音美專業培訓即將開始。為了確保學生能安心學習，不斷加強專業水平，為高考打下良好的基礎，加強學生的安全管理工作十分重要。針對當前學習中的實際情況，經雙方協議如下：
1、甲方在外出學習前，對乙方進行交通安全、飲食安全、自我保護意識等教育。
2、甲方要在學生學習期間根據當地培訓班老師需要選派本校專業老師進行全程管理，并和培訓點老師進行協調溝通，同時進一步對學生進行安全教育、管理。
3、學生在培訓班學習期間，對于培訓班的學習、生活等方面有意見可與學校取得聯系，由學校出面與當地培訓班負責協商解決。
4、從學生安全考慮，甲方不提倡學生到學校聯系以外的培訓點進行學習。
1、乙方應積極接受學校的安全教育，在學習期間必須嚴格遵守學校和培訓點的各種規章制度規程，不盲目擅動，不得違規，確保安全。
2、乙方不得在學習的時間內外出游玩，要嚴格遵守紀律，確保自身安全，以防意外事故發生;嚴禁一切危險、違法活動;嚴禁進網吧、歌廳等具有安全隱患的場所;嚴禁與陌生人交往，嚴禁在學習期間進行早戀和其他有背學生守則的行為發生;嚴禁為貪圖便宜跟流竄商販做生意，以防上當受騙。
3、學生不得以任何名義參加各類游行、集會等活動。
4、學生最好不要選擇學校聯系以外的其他培訓點學習。
5、目前學校已指定的各培訓班，同時也是經過家長和學生自愿選擇報名的，學校與培訓班對專業考試結果不作任何承諾。
1、學生在學習期間，由于客觀原因造成的意外安全事故，學校將協助學生共同向有關方面追究責任，但學校不承擔任何經濟和法律責任，學生如果一定要個人自主選擇培訓點的，如出現安全問題以及其他人為造成的原因，由學生自己負責處理。
2、如果乙方因違反本協議以及學校、培訓點的其它一切安全制度、安全條例、操作規程，由自身原因而引起的事故，由乙方自己承擔全部責任。
3、乙方到達培訓點后，確需中途離開或另有事宜，必須提出書面申請、征得學校同意批準，并跟培訓點辦理有關手續后方可離開。否則，由此引發的一切安全責任，由學生本人承擔。
4、因個別學生違紀違規、學習松懈、表現惡劣，被當地培訓班開除的，與本校無關。
以上未盡事宜，視情雙方協商處理。本協議一式兩份，學校和學生各留一份，雙方簽字后生效。
xx縣第一中學(蓋章)
學生簽字：
學生家長簽字：
20xx年9月8日
2023年自駕游活動安全協議書（專業13篇）篇十一
主辦、組織方：
領隊：
活動時間：20xx年x月x日。
本次出行完全是自愿性參加活動，如出現事故組織方應積極主動的實施救援工作，但對事故本身不承擔法律責任。
（一）活動期間，參與者都應該遵守國家相關法律法規，因個人自身原因直接或間接引起的法律責任，由行為人自行獨立承擔。活動期間，參與者因個人行為侵害他人合法權益，責任自負。若由此給其他同行者造成損失，行為人應負法律及賠償責任。
（二）凡參與者年滿18歲均視為具有完全民事行為能力人，對自己的行為安全負責。未滿18周歲由其活動時的監護人負責其全部行為安全。代他（她）人報名者均視為接受本協議。
（三）參與者因活動前存在個人健康問題（如心臟病、高血壓、精神疾病），而產生的風險與責任，參與者自行獨立承擔。組織方因不可抗的因素（如戰爭、騷等）不能履行報名時約定的路線行程，不承擔賠償責任，但有義務及時通知參與者，并提供詳情解答。
（四）活動期間，所有參與者都應聽從活動領隊指揮及安排，因不聽從安排而造成的風險及責任，由行為人自行獨立承擔；如需脫離車隊單獨行動，必須得到領隊的認可，并簽署書面離隊協議，離隊后其行為后果自負，與組織方及領隊無關。
（五）自駕活動會有潛在的.危險性，組織方為在活動前兩個工作日提供真實、有效身份證號碼者購買旅游保險，未能提供者需自行購買保險。如在活動中發生人身損害后果，組織方有義務協助其處理保險公司賠付事宜，但不承擔賠償責任。
（六）參與者自備可能需要的應急物品或工具，負責保管好自己所有隨身（或隨車）物品，承擔自己物品（包括車輛）丟失或損毀的責任。如丟失或損毀組織方及餐飲住宿服務提供商物品，需照價賠償。
（七）活動期間的行車及應急處理約定（如不遵守者，領隊有權對其作離隊懲罰）。
1、所有參與車輛，都應按照車隊編號順序行使，任何車輛不得超越組織方指定的導航車（頭車）及落后于（尾車）。
2、在通過收費站或交叉路口，車隊順序臨時變更，在導航車減速或臨時停車時車輛應歸位按照編號順序行使。
3、活動出發前車輛應加滿油，活動過程中油量消耗過半時，應向導航車作加油意思表示，得到許可后車隊統一加油。
4、車輛需暫時性停車，應提前通知導航車并得到其許可。路邊臨時停車，各車必須開啟雙燈示警。
5、如有車掉隊，車隊應原地停車，由尾車負責找回掉隊車，若時間較長，車隊可繼續前進；如有車拋錨，視情況就近維修，如耽擱時間較長，車隊提供必要幫助后可繼續前進。
6、如遇交通事故，全體參與者有義務參與救援工作，導航車或領隊視事故情況決定是否繼續旅程，或者留下陪同車輛和人員幫助當事人處理事故，其他車輛繼續旅程。
（八）活動期間對講機的使用約定（如不遵守者，領隊有權作相應處罰）：
1、本次活動對講機頻率為002，主要用來通報行程、路況、突發事件等與安全行車有關的事情，通話語言應精煉簡潔，清晰易懂，注意文明用語。不得過多談論與活動無關的話題，尤其不得談論政治、色情等話題。
2、對講機是確保本次活動組織及行車安全的有效工具，大家應妥善保管正確使用，行車過程中試用車充，節約用電確保暢通；列隊行車時隨行車的對講機以聽為主，盡量避免打斷導航車和尾車的通訊。
（九）參與者毆斗、酒后駕駛、無有效駕駛證照駕駛、駕駛無有效行駛證的車輛，或在活動期間非法搭乘其他交通工具，或故意將自己置于危險境地，或自傷自殘、自殺、自殺未遂、自損等，因本人實施故意行為而產生的風險與責任，行為人自行獨立承擔。
（十）組織方因不可抗的因素（如戰爭、騷等）不能履行報名時約定的路線行程，不承擔賠償責任，但有義務及時通知參與者，并提供詳情解答。
（十一）本協議為集體協議，參與本次自駕活動者都是完全自愿的，自參與者簽名之時表示該協議生效，同行車主對本車因各種原因未簽名者負有告知義務及責任，所有參與者（包括被代報名者和未簽字者）視為事先對本協議條款的含義及相關責任后果已全部通曉并充分理解，到組織方集中回收對講機時本次自駕活動結束，本協議自動失效。自駕活動具有一定的潛在風險，敬請認真閱讀以上協議內容！
參與者簽名：
日期：20xx年x月x日
文檔為doc格式。
2023年自駕游活動安全協議書（專業13篇）篇十二
甲方：(以下簡稱甲方)
乙方：(以下簡稱乙方)瑪瑙小學
為了提高學生、學生監護人的安全保護意識，強化學生、學生監護人紀律意識和法律意識，明確學生外出活動過程中學校和領隊老師、學生的安全責任，特制定協議如下：
1、領隊老師代表甲方對乙方進行途中和活動過程中必要的安全教育。教育內容包括聽從指揮、交通安全、食品安全、安全自救、遵紀守法增強防范意識等。
2、甲方將嚴格按照安全預案安排所有活動。
3、甲方負責為乙方購買外出活動期間的人身意外傷害保險。
1、本次活動均屬學校、學生監護人和學生本人自愿參加。
1、教育參加活動學生積極接受安全教育，在外出參加活動期間必須嚴格遵守融智學院各種規章制度，一切活動在老師的指導之下進行，不盲目行動。
2、全體學生及其監護人都要遵守社會公德和法律法規，遵守活動地點安全管理的要求，個人不私自行動，不在無足夠安全保障的情況下登危險的山或下江(或湖等)游玩，不做其他危險的行為等。
3、如有特殊原因欲退出此次活動，務必??帶隊老師，經確認并聯系其監護人認可后方可離開，自參與者聲明退出時起，其一切法律和安全等責任自負。
4、偶遇侵害報警或尋求領隊老師幫助。
6、乙方自行負責與學生監護人簽訂相關安全協議。
本協議一式兩份，甲方和乙方各留一份，雙方簽字后生效。
本協議自簽字之日起生效，有效期和學生在外出活動期間相對應。
甲方(蓋章)：領隊教師(簽字)：
乙方(蓋章)：
xx年xx月xx日
2023年自駕游活動安全協議書（專業13篇）篇十三
此文件為有關責任的豁免、權利的放棄、風險的承擔和賠償的協議。通過填寫此文件，你已經完全獲知和理解以下的條款和內容。你放棄了某些的法律權力量，包括向活動策劃人和同隊成員提起訴訟的權利。
請仔細閱讀此合約。
首先說明本次活動為非贏利性質自助游活動，不是商業活動,也不是旅行社組團旅游。全程遵循“自助，互助，自駕游活動安全協議書，環保”的原則。
一、風險的承擔。
我自愿參加此次活動。我理解、我必須同意和簽署此有關責任豁免、權利放棄和風險承擔的協議，方可參加本次活動。
我自愿搭乘同行者的車輛，我知道該車輛有合法的機動車行駛證，該車駕駛員有合法的機動車駕駛執照，我相信駕駛員的駕駛能力，同時知道他不對我的安全負責。
我知道活動的策劃者只是活動的聯系人，并不是職業的領隊、向導或有許可證的急救人員。我知道他和同行的隊友可能并沒有參加過戶外領隊的課程、或急救(包括野外)的培訓和經驗。我知道他們并不對我安全負責。
二、關于豁免責任，放棄權利和賠償的協議。
1.參加此次活動，包括、但不限于，徒步、露營、登山、負重遠行、攀冰、山路乘車、滑雪等，在此我同意，如果因為參加此活動(包括途中)和在活動中使用裝備而收到傷害的話，我放棄追究和要求賠償的權利，同時免除同隊其他成員的法律責任。
2.我理解戶外活動可能對身體和精神方面都有嚴酷的要求，可能包括在崎嶇地帶和惡劣天氣中進行活動，可能遠離救助和醫療服務，我理解可能要24小時后才能獲得救援，所有救援和醫療的費用將由我自己承擔。我理解當參加戶外活動時，我有可能面對真實的風險而受到傷害，甚至死亡。這些風險包括跌墜，落石，冰崩，雪崩，閃電，過河，失溫，霜凍，凍傷，咬傷，刺傷，犬咬，野獸襲擊和各種意外。我理解裝備可能會缺陷，而這些缺陷可能會導致我受傷甚至死亡。我清楚獲知活動計劃的聯系人無法全面預見該活動中所有的風險和不利，我理解以上所列的風險并不完全含括了此次活動中的所有可能的風險，并且同意免責和放棄權利的協議并不僅限于以上所列的風險中。
3.我理解并清楚知道身體活動和裝備的使用是有潛在危害的。我也理解健身和休閑的活動也包含有導致受傷，心臟病和甚至死亡的風險，我知道有可能涉及危險，我自愿參加這些活動和使用活動的裝備。因此，我同意承擔和接受任何和所有的傷害的風險，甚至死亡的風險，并且，我永遠免除此次活動的聯系人和同行伙伴們的法律責任。
4.我同意承擔所有的個人收到傷害的風險，包括癱瘓和死亡，這些風險是可能發生在往返參加活動的途中，或者是在參加活動的時候。我清楚獲知我已經被提供了自由選擇的權利，可以選擇往返活動地點的交通方式。我同意承擔由于我選擇了自己的交通方式往返活動地點而引起的相關的風險和責任。
5.我清楚獲知此次活動的成員都和本人一樣是自愿的參與者，其并不承擔法律責任，意外保險和健康保險等。我了解自行購買保險的意義，以防任何的傷害。
6.我理解我能夠通過以下措施來減少我的風險：更加注意環境，注意我的身體和精神狀況，注意所有與安全相關的衣物和裝備的適用狀況，和只參加哪些自己精神和身體能力之內的活動。我清楚獲知我已經被鼓勵發展一種好問和懷疑的心態，去詢問活動的領隊以要求解釋任何我覺得不適的決定。我同意我將不會參加任何的活動，除非我已經仔細考慮過，相信它是安全的，和接受所有的相關風險。
我清楚獲知，我的安全是我個人的責任和取決于我的警惕和良好的判斷。我同意和保證，如果，任何時候我相信條件是不安全的，那么我會立刻中斷活動的進一步參加。
7.在此我謹宣布我自己身體健康，沒有那些會影響我參加活動或使用裝備的不適，損傷，病痛或其它疾病，除了以下聲明的情況。我清楚獲知，我已經被知會，我需要醫生批準才能參加活動或使用裝備。我也獲知，我應該進行年度或更頻繁的身體檢查，并咨詢我的醫生有關我參加體力活動，練習和裝備使用的情況，以便我可以獲得他/她的有關健身活動和裝備使用的建議。我清楚獲知，我要么就進行身體檢查并獲得醫生的批準去參加活動;要么就決定在沒有獲得醫生批準的情況下參加活動，并謹在此承擔所有的由參加活動引起的責任。
8.我完全理解，在同伴需要協助的時候，我可能會盡力協助我的同伴，但這只是在以下情況：在我的判斷中，這是自己力所能及的范圍內，并且不會給自己帶來不合理的危險。我進一步理解到，我沒有法律上的責任去協助別人，同時，任何我的同伴或者其他成員也沒有任何法律上的責任來協助我。
9.在此次活動中，如果由于我的行為和我的參加而導致了第三方的財產損失或個人傷害，我同意免除所有其他人的賠償責任。
10.我理解，對由于我參加活動而導致的我個人的意外事故，病痛和財產損失，活動聯系人和其他承員不應承擔責任。
我同意，一旦簽署，此責任豁免協議將生效。此協議同樣有效于我的繼承人、近親、執行人、管理人、個人代表和轉讓人。
由我以下簽署，我保證：
我已經閱讀和理解以上聲明和其條文;。
我理解參加此次戶外活動相關的風險;。
我承擔由于選擇了參加此次戶外活動而隨之來的全部責任;。
我在此特意和有意的聲明，對于由于參加任何和所有戶外運動、旅行和戶外活動而引發，或與之關連的，任何和所有的法律要求，需求，傷害，活動(包括第三方的法律要求)和無論任何形式和性質的損害，無論這些法律要求是基于某方的疏忽或其它原因引起的，我免除活動聯系人和同行其他成員的責任。
我已經年滿18歲。
成員簽名(網名加真實姓名)：
簽名日期：20xx年x月xx日