工傷勞動書面仲裁申請書范文（18篇）篇一
身份證號：
住住址：
通訊方式：
代理人；__，__律師事務所律師。
電話：
被訴人：四川建設勞務有限公司（勞務派遣單位）。
法定代表人：__職務：總經理。
住所地：
通訊方式：
被訴人：四川__建設工程有限公司（用工單位）。
法定代表人：__職務：總經理。
住所地：
電話：
申請事項：
1、請求裁決被訴人支付申訴人9級工傷傷殘補償金合計人民幣52362元。
2、請求裁決被訴人支付申訴人將來必然會發生的后續治療費7000元（司法鑒定書確認）。
3、請求裁決被訴人支付申訴人在醫院治療工傷期間的伙食補助費2520元。
3、請求裁決被訴人補交申訴人于20__年2月26日開始參保至今的社會保險費（包括基本養老保險、基本醫療保險、工傷保險、失業保險）。
4、請求裁決被訴人向申訴人支付因沒有與勞動者簽訂書面勞動合同而應當向勞動者每月支付二倍的工資，即11月的工資賠償共計220__元的賠償。
5、請求裁決被訴人支付給申訴人經濟補償5000元（解除勞動合同時每滿一年工齡支付一個月工資給勞動者，不足六個月的按半個月工資予以補充）。
事實與理由：
20__年2月__應聘到四川__建設勞務有限公司，職位為電焊工，月基本工資為20__元，公司承諾一個月后與其簽訂書面勞動合同，入職后公司以種。種借口拖延勞動合同的簽訂，也沒有為其購買職工基本社保。20__年3月__被四川__建設勞務有限公司勞務派遣到四川__建設工程有限公司的項目工地上工作，20__年11月14日在工作過程中從高約4米處跌落致左足受傷，送成都第一骨科醫院被確診為“左足跟骨粉碎性骨折”，后被勞動和社會保障行政部門認定為工傷，20__年6月8日被成都市勞動能力鑒定委員會（成勞鑒字[20__]2457號）評定為工傷傷殘9級。20__年5月3日經四川西南司法鑒定中心鑒定確認“被鑒定人__后續醫療費用還需人民幣7000元”。根據以下法律法規被訴人應當承擔相應的法律責任：
1、依據《工傷保險條例》第十七條、第三十五條和《四川省人民政府關于貫徹《工傷保險條例》的實施意見》的規定被訴人應當支付給申訴人52362元的工傷傷殘補助金（其中含：一次性傷殘補助金本人工資8個月，一次性醫療補助金和一次性傷殘就業補助金16個月）。
2、依據《中華人民共和國勞動合同法》第八十二條的規定和《中華人民共和國勞動合同法實施條例》第七條的規定，用人單位不與勞動者簽定書面合同，自用工之日起滿一個月的次日起應向勞動者支付本人工資標準2倍的工資，申訴人依法應當獲得220__元的賠償（即11月的工資賠償）。
3、依據《中華人民共和國勞動合同法》第三十八條、第四十六條和第四十七條的規定，用人單位應當向勞動者支付經濟補償金，即：每滿一年支付一個月工資的標準向勞動者支付，不滿六個月的向勞動者支付半個月工資的經濟補償，申訴人應當獲得兩個半的工資補償共計5000元。
為了維護法律的尊嚴，保護勞動者的合法利益，懇請仲裁委員會依法支持申訴人的主張。
此致
申訴人：
20__年7月26日。
2、《證據清單》一份。
工傷勞動書面仲裁申請書范文（18篇）篇二
申請人:________，女，漢族，出生________年________月________日，住址:________________________。
被申請人:____________公司。
地址:________。
法定代表人:________，電話:____________。
申請事項:。
一、請求依法裁決被申請人為申請人補交社會養老保險費及滯納金合計18000元人民幣。
二、請求依法裁決被申請人為申請人補交醫療保險費滯納金合計20000元。
三、請求依法裁決被申請人支付申請人雙倍的工資合計26000元(20xx年1月至今)。
事實與理由:。
申請人于20xx年3月8日開始至今一直在被申請人處工作，現擔任公司的銷售經理，雙方已經形成了事實上的勞動關系。申請人在被申請人處工作至今，被申請人從未給申請人交納過任何的保險，同時也未與申請人簽定書面的勞動合同。
申請人認為，根據勞動合同法及相關法律規定，用人單位應當與勞動者簽定勞動合同并為勞動者交納各類法律規定的保險，而被申請人卻一直未給申請人交納各類保險，此行為已違反了法律的規定，為維護申請人的合法利益，申請人曾多次要求其交納保險，但被申請人卻拒絕交納，致使申請人的保險費用產生了高額的滯納金，同時，根據勞動合同法的規定，未簽定勞動合同的，用人單位應向勞動者支付雙倍的工資。為維護申請人的合法利益，現申請勞動爭議仲裁，請求裁決被申請人為申請人補交保險及滯納金并依法向申請人支付雙倍的工資。
此致
申請人:________。
________年________月________日。
工傷勞動書面仲裁申請書范文（18篇）篇三
申請人：姓名、性別、年齡、職業、工作單位、住所、電話。
被申請人：單位全稱、住所、電話。
法定代表人或主要負責人：姓名、職務。
仲裁請求：（要有明確的請求和具體的數額）。
事實和理由：（闡明請求事項所依據的事實理由和法律依據）。
_________________________。
_________________________。
此致
申請人：（簽名摁手印）。
（申請人系用人單位的蓋公章）。
工傷勞動書面仲裁申請書范文（18篇）篇四
被申請人:_________藥業集團公司。
法定代表人：:_________。
性別：男。
年齡：26。
職務：總經理。
地址：北京市xx。
電話：__________________。
郵編：100001
案由：工傷待遇爭議
申請人：_________。
性別：男。
年齡:26。
工作單位：_________藥業集團公司。
用工性質：聘任制。
住址：北京市_________區_________路。
電話：_________。
郵編:100000被申請人:_________藥業集團公司。
法定代表人：:_________。
性別：男。
年齡：26。
職務：總經理。
地址：北京市xx。
電話：__________________。
郵編：100001
勞動_____請求事項:
1、請求裁決先予執行被申請人支付申請人醫療費4962.1元;
3、請求裁決被申請人支付申請人一次性傷殘補助金6031元;
4、請求裁決被申請人支付申請人護理費1400元;
5、請求裁決被申請人支付申請人交通費2272元;
6、請求裁決被申請人承擔申請人申請_____的一切費用包括誤工費、交通費;
7、請求裁決被申請人承擔全部_____費用.
事實與理由:申訴人于20_________年1月10日參加被申請人組織的籃球賽致膝關節嚴重受傷。
20_________年8月1日至14日在北醫三院住院治療，20_________年11月22日由tt區勞動和社會保障局認定為工傷，20_________年12月29日經tt區勞動鑒定委員會鑒定為傷殘六級。
由于被申請人未能及時為申請人申報工傷，致使申請人在工傷認定前被迫自費承擔了醫療費4962.1元(見醫療_____手冊及有關的醫藥_________)。
《工傷_____條例》第十七條明確規定,"用人單位未在本條第一款規定的.時限內提交工傷認定申請，在此期間發生符合本條例規定的工傷待遇等有關費用由該用人單位負擔."。
申請人工傷治療期間，被申請人于20_________年3月扣發了申請人工資564.42元(稅后)、20_________年8至11月份扣發了申請人工資5335.41元，合計5899.83元(見本人的工資存折本)。
在勞動保障部門作出工傷認定結論后，被申請人遲遲不予補發，拖欠申請人工資至今。
根據《_________市工資支付規定》的有關規定，被申請人應當向申訴人支付所欠工資25%的補償金。
根據《工傷_____條例》第三十四條的規定，"職工因工致殘被鑒定為五級、六級傷殘的，享受以下待遇:從工傷_____基金按傷殘等級支付一次性傷殘補助金，標準為:五級傷殘為16個月的本人工資，六級傷殘為14個月的本人工資"。
工傷勞動書面仲裁申請書范文（18篇）篇五
申訴人：_________________楊，女，漢族，62歲，系退休職工，住。
被訴人：_________________xxx公司。聯系電話：_________________。
法定代表人：_________________，系該公司董事長。
住所地：_________________。
被訴人：_________________有限責任公司。聯系電話：_________________。
法定代表人：_________________，系該公司總裁。
住所地：_________________。
仲裁請求：_________________
一、由二被訴人補發申訴人從1996年8月1日至庭審之日的崗位工資20250元并由第一被訴人x公司從庭審之日起每月如期向申訴人支付崗位工資。
二、由被訴人承擔本案訴訟費用。
事實與理由：_________________
申訴人原系第一被訴人下屬單位xx廠的職工，因當時的政策需要借調到xx廠，在該廠一直在管理崗位，后期申訴人的崗位一直是該廠的第三產業鄉鎮企業負責人。在1996年8月申訴人到第一被訴人的下屬單位辦理內退手續，該單位卻把申訴人按照待崗職工處理，按照下崗職工的崗位工資38元/月計發，不認可其應有的崗位工資。20__年12月辦理正式退休手續時，也沒有認可其正式崗位的崗位工資待遇。
申訴人在借調之前的工作崗位為批料員，在借調之后的工作崗位是鄉鎮企業的負責人。x廠現在是第二被訴人的'下屬單位。
綜上所述，申訴人根據被訴人關于退休人員、其崗位工資在退休時應當享有的有關規定，申訴人享有仲裁請求所述的權利。為了維護申訴人的合法權益，特向你委申請仲裁，請依法公正裁決。
此致
x市
申訴人：_________________
年月日
工傷勞動書面仲裁申請書范文（18篇）篇六
申請人：
身份證號：
住址：
被申請人：_______________建材有限公司。
地址：
法定代表人：
請求事項：
1、請求被申請人為申請人補辦2009年3月至勞動終止日的社會保險。
2、請求被申請人立即支付給申請人一次性傷殘補助金、一次性醫療補助金、一次性傷殘就業補助金、醫療費、鑒定費、護理費、營養費、住院伙食補助費、交通費、停工留薪工資、欠發工資、二次手術等費用共計338187元。
事實與理由：
申請人于2009年3月1日到被申請人處從事駕駛員工作，并于上班當天雙方簽訂了勞動合同，但兩份合同都被被申請人拿走，工作至合同解除，被申請人都沒按法律規定為申請人辦理社會保險事宜，2010年4月10日中午時分，申請人在駕駛被申請人的蘇g825××號貨車往開發區中糧直屬庫送貨途中，行至某某大道與某省道路交叉路口處時，被一輛蘇g863××號重型自卸貨車撞到，并經交通巡邏支隊開發區大隊作出了道路交通事故證明。致申請人受傷，后申請人被送到解放軍一四九醫院治療，期間花費醫療費等費用近60000元，被一四九醫院診斷為：右股骨干骨折，右脛骨開放性粉碎性骨折。導致申請人不能獨立正常生活，需要專人照料日常生活，至今腿腳還行動不便，病情穩定后申請人到市人力資源和社會保障局工傷認定處申請了工傷認定，市人力資源和社會保障局工傷認定處依法作出了××人社工認字[2010]第*號工傷認定決定書，認定申請人受傷部位及傷情為工傷，2012年5月17日連云港市勞動能力鑒定委員會作出某勞鑒通【2012】***號勞動能力鑒定結論通知書，認定申請人為八級傷殘。由于被申請人沒有為申請人辦理社會保險事宜，致使申請人在受傷后不能得到相關保險待遇，為此申請人找被申請人多次協商具體賠償事宜，可惜至今申請人仍沒有得到被申請人一點應有的賠償。綜上，被申請人的行為已經嚴重侵犯了申請人的合法權益，為了維護申請人的合法權益，依據我國法律的相關規定，特向貴委提起仲裁申請，請求支持申請人的全部請求。
此致
申請人：__________。
_______年_____月______日。
1/1。
工傷勞動書面仲裁申請書范文（18篇）篇七
申請人：
公民身份證號碼：
被申請人：
一、請求裁決被申請人向申請人支付一次性工傷手術費、住院費、護理費、醫藥費、伙食費。事實與理由：
申請人。
于2017年9月14日入職被申請人。
招去。
等員工，由于跌落層數較高，翻倒數次，落地時完全處于昏迷狀態，在昏迷中由。
送往醫院。
由廣東省。
人民醫院和。
人民醫院診斷，診斷為：
1、腰椎體爆裂性壓縮性骨折，椎旁，腰背部皮下軟組織損傷。
2、腰四分之三椎間盤輕微膨出腰五分之四椎間盤突出。
現在骨科醫院住院動手術，手術費需4萬元，被申請人只交2萬元，余下的2萬元我東借西湊方才手術。住院期間需要醫藥費、護理費，醫院建議需專人陪護等各種費用。
由于申請人無力負擔繼續治療的費用，據以上事實以根據《勞動合同法》，申請人認為，被訴人的行為已經嚴重違反我國勞動法律法規，給申請人造成極大的損失。
為維護自身的合法權益，申訴人根據《中華人民共和國勞動法》及相關法律法規的規定，向貴仲裁委員會申請勞動仲裁，請求仲裁幫忙，早日依法裁決為謝！
此致
申請人：
申請時間：2017年10月18日。
工傷勞動書面仲裁申請書范文（18篇）篇八
申請仲裁所依據的仲裁協議申請人_______________與被申請人_____________年_____月_____日簽訂的《借款合同》中的仲裁條款——該合同第_____條約定：“因本合同及其履行發生的爭議，任何一方均可向中國國際經濟貿易仲裁委員會(北京)申請仲裁，仲裁裁決是終局的。”
仲裁請求：
1、裁決被申請人向申請人返還借款本金_____元;。
2、被申請人向申請人支付借款利息_____元;。
3、被申請人向申請人支付違約金_____元;。
4、被申請人承擔本案仲裁費。
仲裁請求所依據的事實和理由：______________年_____月_____日，申請人與被申請人簽訂了《借款合同》，《借款合同》約定被申請人向申請人借款_____元整;借款期限為_____日，自__________年__________月__________日起至__________年__________月__________日止;借款利息自被申請人收到上述款項之日起，每月按_____%的利率計算;被申請人若逾期償還本金、利息，每逾期一日，應按逾期金額，支付_______________的違約金。現借款期限屆滿，被申請人未按《借款合同》約定償還借款本金、利息，經申請人多次催告，被申請人仍未償還，故申請人向貴委提出仲裁申請。綜上所述，望貴委以事實為依據，以法律為準繩，依法裁決支持申請人的仲裁請求，以維護申請人的合法權益。
此致
中國國際經濟貿易仲裁委員會。
申請人：_________________。
___年___月___日。
工傷勞動書面仲裁申請書范文（18篇）篇九
申請人：吉__，男，____年8月12日生，漢族。
工作單位：__省__縣__公司。用工性質：聘任制。
住址：__省__縣大槐樹鎮李堡村.
被申請人: __省__縣__公司
地址：__省__縣
勞動仲裁請求事項:
1、請求裁決申請人與被申請人解除勞動關系。
2、請求裁決被申請人支付申請人因工受傷的相關費用，合計105000元。具體如下：1、一次性醫療補助金3000元×18月;2、一次性就業補助金3000元×9月;3、一次性傷殘補助金3000元×8月。
事實與理由:
___年8月6日申請人在被申請人處作業時腿部嚴重受傷。經__縣人民醫院診斷為左脛腓骨粉碎性骨折、左小腿多處軟組織擦傷。被申請人對申請人的傷勢進行了治療及護理，同時認定為工傷。在被申請人的組織下，申請人于___年1月經榆次市勞動能力鑒定委員會鑒定為九級傷殘。
由于被申請人未能依照有關規定落實申訴人的工傷保險待遇,給申請人帶來極大的傷害.為維護申請人的正當權益,特向勞動仲裁委員會提出申訴,請求支持申請人的請求!
此致
敬禮
__縣勞動仲裁委員會
申請人(簽名):吉__
___年3月25日
附件:
1、申請書副本1份
2、身份證復印證一份
3、勞動合同一份
工傷勞動書面仲裁申請書范文（18篇）篇十
申請人：_________________，男，19__________年__________月__________日出生住址：_________________市__________號，身份證號碼：_________________________。
代理人：_________________律師事務所__________律師。
申請事項：_________________。
一、請求裁決被申請人向申請人支付因未的雙倍工資30234元(自20__________年9月至20__________年3月止)。
二、請求裁決被申請人支付違法的'經濟補償金3200元。
三、請求裁決被申請人支付工資共計9826元。
四、請求裁決被申請人為申請人補繳自20__________年9月至20__________年3月的社會保險。
事實與理由：_________________。
20__________年9月，申請人應聘進入被申請人質檢部擔任質檢員一職，雙方約定基本工資為1600元。進入公司后，申請人即要求與公司訂立書面，但被申請人的負責人讓申請人先安心工作，以等段時間再簽為由推脫，之后申請人多次要求與被申請人簽訂勞動合同，均未得到同意，在申請人工作期間，被申請人不僅安排申請人從事本職外的工作，而且工作時間嚴重超過法定標準，法定節假日加班也未按規定支付加班工資。至今未給申請人辦理任何社會保險，20__________年2月，申請人因其親屬意外身亡急需回家料理后事，便向被申請人請假一個月，但假期結束，申請人回去繼續上班時，卻被告知工作崗位已滿，并拒絕為申請人安排其他崗位，此后，被申請人始終未給予正面答復，被申請人的行為已構成變相辭退申請人。
綜上，被申請人已嚴重違反《_______________》等相關規定，為維護申請人合法權益，根據《xx》之規定，特依法提起，請予支持!
此致
申請人：_________________。
二0__________年三月十九日。
工傷勞動書面仲裁申請書范文（18篇）篇十一
申請勞動仲裁需要提交以下材料：_________________。
1、申請書(詳細陳述申訴理由和要求，一式兩份或按被訴人人數提供);。
2、申請人身份證明及復印件;。
3、申請人與被訴人存在勞動關系的證明材料，證明材料包括：_________________勞動合同、暫住證、工作牌、廠牌、工卡、工資表(單)、求職登記表、解除(或終止)勞動關系通知或證書等。申訴人提交證明材料時，應附原件及復印件各一份，審核后退回原件。
格式。
被申訴人：_________________(名稱、住所地：_________________法定代表人，聯系電話)。
申請請求：_________________。
1、
2、
理由與事實：_________________。
此致
_____________。
___年___月___日。
附件：_________________證據_______________。
工傷勞動書面仲裁申請書范文（18篇）篇十二
申訴人:×××，女，1980年10月2日出生，住武漢市漢陽區×××號。
第一被訴人:武漢×××股份有限公司。
住所:武漢市經濟技術開發區×××。
法定代表人:×××。
第二被訴人:武漢×××有限責任公司。
住所:武漢市經濟技術開發區×××街。
法定代表人:×××。
請求事項:。
1、解除申訴人與第一被訴人之間的勞動合同；
2、由兩被訴人連帶向申訴人支付經濟補償金11613。8元；
3、由被訴人連帶向申訴人支付加班費及其賠償金11974。45元；
4、由被訴人連帶向申訴人支付違約金3000元；
5、由被申訴人連帶為申訴人補辦基本醫療保險和生育保險；
6、仲裁費用由被訴人連帶承擔。
事實與理由:。
申訴人于20xx年進入第一被訴人處工作并與其簽訂了為期3年的勞動合同，20xx年3月19日合同期滿后雙方分別于20xx年3月和20xx年3月又續簽了為期3年的合同，合同于20xx年3月19日到期。20xx年12月，申訴人被第一被訴人派遣到由其控股的子公司武漢×××有限責任公司工作，仍于第一被訴人保持勞動合同關系，申訴人在被申訴人處先后從事精漿、配漿、dcs操作員、行政文員等工作。
在合同履行期間，被申訴人違反合同關于工作時間的規定，經常要求申訴人在節假日加班加點卻不按照國家的規定支付加班加點的工資；申訴人從事危害身體健康的工作，被申訴人從沒按照合同的約定定期對申訴人進行健康檢查，也不為申訴人辦理工傷保險，醫療保險；申訴人作為育齡婦女，被申訴人也不給其辦理生育保險，繳納保險費；合同期間，被申訴人還多次擅自調低申訴人的工資標準。20xx年3月，在沒有辦理任何手續的情況下，被申訴人口頭通知申訴人，讓申訴人不要再來上班。
為維護申訴人合法權益，申訴人特依法提出上述仲裁請求，請勞動爭議仲裁委依法裁決。
此致
申訴人:xxx。
工傷勞動書面仲裁申請書范文（18篇）篇十三
身份證號：_________________。
住住址：_________________。
通訊方式：_________________。
代理人;__________，__________律師事務所律師。
電話：_________________。
被訴人：_________________有限公司(勞務派遣單位)。
住所地：_________________。
通訊方式：_________________。
被訴人：_________________建設工程有限公司(用工單位)。
住所地：_________________。
電話：_________________。
申請事項：
1、請求裁決被訴人支付申訴人9級工傷傷殘補償金合計人民幣_____________元。
2、請求裁決被訴人支付申訴人將來必然會發生的后續治療費_________________元(司法鑒定書確認)。
3、請求裁決被訴人支付申訴人在醫院治療工傷期間的伙食補助費_____________元。
3、請求裁決被訴人補交申訴人于_____________年_____月__________日開始參保至今的社會保險費(包括基本養老保險、基本醫療保險、工傷保險、失業保險)。
4、請求裁決被訴人向申訴人支付因沒有與勞動者簽訂書面勞動合同而應當向勞動者每月支付二倍的工資，即__________月的工資賠償共計_________________元的賠償。
5、請求裁決被訴人支付給申訴人經濟補償_____________元(解除勞動合同時每滿一年工齡支付一個月工資給勞動者,不足六個月的按半個月工資予以補充)。
事實與理由：
為了維護法律的.尊嚴，保護勞動者的合法利益，懇請仲裁委員會依法支持申訴人的主張。
此致
申訴人：_________________。
_____________年_____月__________日。
附：
2、《證據清單》一份。
工傷勞動書面仲裁申請書范文（18篇）篇十四
姓名:張某性別:女國籍:中國民族:漢族。
身份證號碼:1111111111111111111。
出生日期:1981年4月3日
工作單位:上海某某餐飲管理有限公司。
住址:上海市某路某號某室。
電話12345678郵編20000x。
被(申)請人。
單位名稱:某某電器(上海)有限公司。
單位性質:外商投資企業。
代表人姓名:趙某某性別:男職務:法定代表人。
單位注冊登記地:上海市某區某路某號。
電話23456789郵編20000x。
請求事項:1、要求被申請人辦理退工手續；
2、要求被申請人支付20xx年春節三天的加班工資900元；
3、要求被申請人支付二個月工資的經濟補償金4000元；
事實和理由:。
申請人張某于20xx年8月經招聘進入被申請人某某電器(上海)有限公司工作，雙方簽訂了期限自20xx年8月15日至20xx年8月14日止的勞動合同，約定申請人在被申請人處擔任出納，每月工資20xx元，當月工資于下月5日發放。被申請人為申請人辦理了招工錄用手續。工作期間，申請人任勞任怨，有時根據被申請人的安排加班加點，但被申請人從未按照法律規定足額支付申請人加班工資。20xx年3月15日，被申請人向申請人發出提前解除勞動合同通知書。該通知書上寫明，申被雙方的勞動關系于20xx年4月14日解除，被申請人將支付申請人工資至20xx年4月14日。申請人在被申請人處工作至20xx年4月14日，但被申請人至今未辦理退工手續，也未支付經濟補償金。
申請人認為，根據的規定，用人單位與全工時制職工終止或解除勞動關系后，應在7日內辦妥退工登記備案手續。現申被雙方勞動關系已于20xx年4月14日解除，故要求被申請人辦理退工手續。根據相關規定，用人單位安排勞動者法定休假日工作的，支付不低于工資的百分之三百的工資報酬。現被申請人未按照法律規定足額支付申請人加班工資，故要求被申請人補足申請人20xx年春節期間的加班工資。根據，用人單位與勞動者解除勞動關系的，應當根據勞動者在本單位工作年限，每滿一年給予勞動者本人一個月工資收入的經濟補償。現申請人在被申請人處工作滿1年8個月，故要求被申請人按20xx元/月支付申請人二個月工資的經濟補償金。
綜上，申請人向貴會提出申請，要求依法保護勞動者的合法權益。
申請人確認以下為文書送達地址:。
申請人名稱:張某被申請人名稱:某某電器(上海)有限公司。
文書送達地址:上海市某路某號某室文書送達地址:上海市某區某路某號某室。
郵政編碼:200000郵政編碼:200000。
申請人:張某(簽名或蓋章)。
20xx年xx月xx日。
附:1、副本___x____份；
2、證物___x____件；
3、書證___x____件。
注:1、申請書內容必須用鋼筆或水筆填寫或按格式提供打印文本，并由申請人簽名或蓋章。
2、事實和理由部分空格不夠用時，可用同樣紙張大小紙張增加續頁。
附件:。
證據材料清單。
(以下空白)。
提交人(當事人或代理人)簽名:張某。
仲裁機構簽收確認:。
注:提交證據材料，需同時提交證據材料清單(一式二份)。
工傷勞動書面仲裁申請書范文（18篇）篇十五
申請人：
身份證號：
住址：
被申請人：_______________建材有限公司。
地址：
法定代表人：
1、請求被申請人為申請人補辦20xx年3月至勞動終止日的社會保險。
2、請求被申請人立即支付給申請人一次性傷殘補助金、一次性醫療補助金、一次性傷殘就業補助金、醫療費、鑒定費、護理費、營養費、住院伙食補助費、交通費、停工留薪工資、欠發工資、二次手術等費用共計338187元。
申請人于20xx年3月1日到被申請人處從事駕駛員工作，并于上班當天雙方簽訂了勞動合同，但兩份合同都被被申請人拿走，工作至合同解除，被申請人都沒按法律規定為申請人辦理社會保險事宜，20xx年4月10日中午時分，申請人在駕駛被申請人的蘇g825××號貨車往開發區中糧直屬庫送貨途中，行至某某大道與某省道路交叉路口處時，被一輛蘇g863××號重型自卸貨車撞到，并經交通巡邏支隊開發區大隊作出了道路交通事故證明。致申請人受傷，后申請人被送到解放軍一四九醫院治療，期間花費醫療費等費用近60000元，被一四九醫院診斷為：右股骨干骨折，右脛骨開放性粉碎性骨折。導致申請人不能獨立正常生活，需要專人照料日常生活，至今腿腳還行動不便，病情穩定后申請人到市人力資源和社會保障局工傷認定處申請了工傷認定，市人力資源和社會保障局工傷認定處依法作出了××人社工認字[20xx]第x號工傷認定決定書，認定申請人受傷部位及傷情為工傷，20xx年5月17日連云港市勞動能力鑒定委員會作出某勞鑒通【20xx】xxx號勞動能力鑒定結論通知書，認定申請人為八級傷殘。由于被申請人沒有為申請人辦理社會保險事宜，致使申請人在受傷后不能得到相關保險待遇，為此申請人找被申請人多次協商具體賠償事宜，可惜至今申請人仍沒有得到被申請人一點應有的賠償。綜上，被申請人的行為已經嚴重侵犯了申請人的.合法權益，為了維護申請人的合法權益，依據我國法律的相關規定，特向貴委提起仲裁申請，請求支持申請人的全部請求。
申請人：__________。
_______年_____月______日。
工傷勞動書面仲裁申請書范文（18篇）篇十六
被申請人：__市______有限責任公司。
地址：__市朝陽區___街道___號。
法定代表人：李__職務：董事長。
電話：________郵編：____。
申請事項和理由：
申請人王__訴被申請人_____有限責任公司工傷賠償一案，貴院于____年__月__日已審理完結，下達了[_____]_法民初字第___號民事判決書，并于____年__月__日發生了法律效力。該判決書規定，被告__市______有限公司在本判決書生效后__日內賠償給王__工傷期間工資，醫療費、一次性工傷補助金等共計___萬元。但是被申請人對貴院的上述判決拒絕履行，本應于____年__月__日以前歸還的__萬元，至今分文未付。致使申請人的.合法權益受到不應有的損害。根據《中華人民共和國民事訴訟法》第216條、232條之規定，特請求貴院依法執行，強令被申請人如數給付限定期限內的款項，并加倍支付拖延履行期間的債務利息，承擔申請強制執行的費用，以維護申請人的合法權益。
此致
敬禮
__市__區人民法院。
申請人：王__。
____年__月__日。
工傷勞動書面仲裁申請書范文（18篇）篇十七
被申請人:×××公司
地址:××
法定代表人:××，電話:×××
申請事項:
一、請求依法裁決被申請人為申請人補交社會養老保險費及滯納金合計18000元人民幣。
二、請求依法裁決被申請人為申請人補交醫療保險費滯納金合計20000元
三、請求依法裁決被申請人支付申請人雙倍的工資合計26000元(20xx年1月至今)
事實與理由:
申請人于20xx年3月8日開始至今一直在被申請人處工作，現擔任公司的銷售經理，雙方已經形成了事實上的勞動關系。申請人在被申請人處工作至今，被申請人從未給申請人交納過任何的保險，同時也未與申請人簽定書面的勞動合同。
申請人認為，根據勞動合同法及相關法律規定，用人單位應當與勞動者簽定勞動合同并為勞動者交納各類法律規定的保險，而被申請人卻一直未給申請人交納各類保險，此行為已違反了法律的規定，為維護申請人的合法利益，申請人曾多次要求其交納保險，但被申請人卻拒絕交納，致使申請人的保險費用產生了高額的滯納金，同時，根據勞動合同法的規定，未簽定勞動合同的，用人單位應向勞動者支付雙倍的工資。為維護申請人的合法利益，現申請勞動爭議仲裁，請求裁決被申請人為申請人補交保險及滯納金并依法向申請人支付雙倍的工資。
此致
×××勞動爭議仲裁委員會
申請人:
年月日
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工傷勞動書面仲裁申請書范文（18篇）篇十八
身份證號：
住住址：
通訊方式：
代理人;，律師事務所律師
電話：
被訴人：四川建設勞務有限公司(勞務派遣單位)
法定代表人：職務：總經理
住所地：
通訊方式：
被訴人：四川建設工程有限公司(用工單位)
法定代表人：職務：總經理
住所地：
電話：
1、請求裁決被訴人支付申訴人9級工傷傷殘補償金合計人民幣52362元。
2、請求裁決被訴人支付申訴人將來必然會發生的后續治療費7000元(司法鑒定書確認)
3、請求裁決被訴人支付申訴人在醫院治療工傷期間的伙食補助費2520元。
3、請求裁決被訴人補交申訴人于20xx年2月26日開始參保至今的社會保險費(包括基本養老保險、基本醫療保險、工傷保險、失業保險)。
4、請求裁決被訴人向申訴人支付因沒有與勞動者簽訂書面勞動合同而應當向勞動者每月支付二倍的工資，即11月的工資賠償共計220xx元的賠償。
5、請求裁決被訴人支付給申訴人經濟補償5000元(解除勞動合同時每滿一年工齡支付一個月工資給勞動者,不足六個月的按半個月工資予以補充)。
20xx年2月應聘到四川建設勞務有限公司，職位為電焊工，月基本工資為20xx元，公司承諾一個月后與其簽訂書面勞動合同,入職后公司以種種借口拖延勞動合同的簽訂，也沒有為其購買職工基本社保。20xx年3月被四川建設勞務有限公司勞務派遣到四川建設工程有限公司的項目工地上工作，20xx年11月14日在工作過程中從高約4米處跌落致左足受傷，送成都第一骨科醫院被確診為“左足跟骨粉碎性骨折”，后被勞動和社會保障行政部門認定為工傷，20xx年6月8日被xx勞動能力鑒定委員會(成勞鑒字[20xx]2457號)評定為工傷傷殘9級。20xx年5月3日經四川西南司法鑒定中心鑒定確認“被鑒定人后續醫療費用還需人民幣7000元”。根據以下法律法規被訴人應當承擔相應的法律責任：
1、依據《工傷保險條例》第十七條、第三十五條和《四川省人民政府關于貫徹《工傷保險條例》的實施意見》的規定被訴人應當支付給申訴人52362元的工傷傷殘補助金(其中含：一次性傷殘補助金本人工資8個月，一次性醫療補助金和一次性傷殘就業補助金16個月)。
2、依據《中華人民共和國勞動合同法》第八十二條的.規定和《中華人民共和國勞動合同法實施條例》第七條的規定，用人單位不與勞動者簽定書面合同，自用工之日起滿一個月的次日起應向勞動者支付本人工資標準2倍的工資,申訴人依法應當獲得220xx元的賠償(即11月的工資賠償)。
3、依據《中華人民共和國勞動合同法》第三十八條、第四十六條和第四十七條的規定，用人單位應當向勞動者支付經濟補償金，即：每滿一年支付一個月工資的標準向勞動者支付，不滿六個月的向勞動者支付半個月工資的經濟補償，申訴人應當獲得兩個半的工資補償共計5000元。
為了維護法律的尊嚴，保護勞動者的合法利益，懇請仲裁委員會依法支持申訴人的主張。
此致
xx勞動仲裁委員會
申訴人：
20xx年7月26日