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工傷認(rèn)定申請(qǐng)報(bào)告（匯總18篇）篇一
申請(qǐng)人：×××，性別×，××年××月×日出生，民族×，籍貫，住×××市×××街，身份證號(hào)碼：×××，是××公司職工。聯(lián)系電話×××××。被申請(qǐng)人：××公司，地址：×××××××。
法定代表人：×××任××職務(wù)。
聯(lián)系電話：××××××。
請(qǐng)求事項(xiàng)。
請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人在×××（時(shí)間）受傷為工傷。
事實(shí)與理由。
申請(qǐng)人是×××公司職工，于××××年××月被進(jìn)入該公司，在××崗位工作。在××年××月××日上班時(shí)間，發(fā)生××工作事故，致使申請(qǐng)人××部位受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人受傷后，在××市××醫(yī)院治療，診斷為××，現(xiàn)已住院治療××個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)××元。
××縣（市）勞動(dòng)和社會(huì)保障局。
申請(qǐng)人（簽字）××。
××年××月××日。
工傷認(rèn)定申請(qǐng)報(bào)告（匯總18篇）篇二
申請(qǐng)人：×××，男，××年××月×日出生，漢族，籍貫，住×××市×××街，是××公司職工。
被告：××公司，地址：×××××××。
法定代表人：×××任××職務(wù)。
聯(lián)系電話：××××××。
請(qǐng)求事項(xiàng)。
請(qǐng)求勞動(dòng)部門(mén)依法認(rèn)定申請(qǐng)人在×××?xí)r間受傷為工傷。
事實(shí)及理由：
申請(qǐng)人是×××公司職工，××××年××月被招入公司，擔(dān)任××工作，在××年月日上班時(shí)間，因?yàn)楣景l(fā)生××工作事故，致使申請(qǐng)人受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人受傷后，在××市××醫(yī)院住院治療，現(xiàn)已治療×個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)××元。
根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定，特申請(qǐng)勞動(dòng)部門(mén)對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。
此致
××縣(市)勞動(dòng)保險(xiǎn)部門(mén)。
申請(qǐng)人(簽字)：××。
××年××月××日。
申請(qǐng)人：，男.年月日出生，漢族.籍貫.住址是公司職工。
被告：公司.地址：
法定代表人：任職務(wù)。
聯(lián)系電話：
請(qǐng)求事項(xiàng)：
請(qǐng)求勞動(dòng)部門(mén)依法認(rèn)定申請(qǐng)人在時(shí)間受傷工傷。
事實(shí)及理由：
申請(qǐng)人是公司職工，年月日被招入公司，擔(dān)任工作，在年月日上班時(shí)間，因?yàn)楣景l(fā)生工作事故，致使申請(qǐng)人受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人受傷后，在市醫(yī)院住院治療，現(xiàn)已治療了個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)元。根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定，特申請(qǐng)勞動(dòng)部門(mén)對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。
此致
縣(市)勞動(dòng)保險(xiǎn)部門(mén)。
申請(qǐng)人(簽字)：
工傷認(rèn)定申請(qǐng)報(bào)告（匯總18篇）篇三
依法調(diào)查認(rèn)定申請(qǐng)人aa為工傷，并責(zé)令被申請(qǐng)人先予支付申請(qǐng)人自受傷之日起的誤工費(fèi)、生活費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、交通費(fèi)及再次入院所產(chǎn)生的一切費(fèi)用。
事實(shí)及理由。
申請(qǐng)人于2007年3月24正式受聘于被申請(qǐng)人在xx段工程項(xiàng)目部的臨時(shí)工，主要參與其爆破工程施工。2007年4月20日下午5時(shí)許，當(dāng)申請(qǐng)人在工地?cái)U(kuò)炮過(guò)程中，由于導(dǎo)火索超前預(yù)計(jì)的引爆時(shí)間爆炸，導(dǎo)致申請(qǐng)人無(wú)法躲閃而致眼部嚴(yán)重受傷，臉部及上身多處軟組織受傷。申請(qǐng)人被緊急送往醫(yī)院，先后于xx人民醫(yī)院、xx中醫(yī)院及gg醫(yī)院救治，由于醫(yī)院需在3至6個(gè)月后才可行眼部手術(shù)治療，申請(qǐng)人現(xiàn)臨時(shí)出院等待再次住院手術(shù)治療。
綜上，為依法維護(hù)申請(qǐng)人勞動(dòng)者的合法權(quán)益，現(xiàn)請(qǐng)求貴勞動(dòng)部門(mén)予以立案調(diào)查，并依法對(duì)申請(qǐng)人作出工傷認(rèn)定為感。
此致
xx勞動(dòng)局。
申請(qǐng)人：aa。
工傷認(rèn)定申請(qǐng)報(bào)告（匯總18篇）篇四
申請(qǐng)人：代某某，女，日出生，漢族，住址：聯(lián)系電話：
被申請(qǐng)人：住址：
法定代表人：
請(qǐng)求事項(xiàng)：
請(qǐng)求壽光市勞動(dòng)和社會(huì)保障局依法認(rèn)定申請(qǐng)人x年x月x日所受傷屬工傷性質(zhì)。
事實(shí)和理由：
xx年7月8日9時(shí)左右，代某某在xx公司xx廠工作過(guò)程中不慎被同事xx的剪刀傷及右前臂腕部，感到疼痛劇烈，流血不止，不能活動(dòng)，傷勢(shì)非常嚴(yán)重。當(dāng)時(shí)代某某的工作崗位屬于剔骨班分級(jí)切割禽肉工作，崗位屬于剔骨班分級(jí)工種。事故發(fā)生后，代xx被迅速送往醫(yī)院治療。
住院期間共花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)xx多元，單位已予全部報(bào)銷(xiāo)。
根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定，特申請(qǐng)貴局對(duì)申請(qǐng)人的傷進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定為工傷。
此致
xx勞動(dòng)和社會(huì)保障局。
申請(qǐng)人：
工傷認(rèn)定申請(qǐng)報(bào)告（匯總18篇）篇五
申請(qǐng)人：×××，男，××年××月×日出生，漢族，籍貫，住×××市×××街，是××公司職工。
被告：××公司，地址：×××××××。
法定代表人：×××任××職務(wù)。
聯(lián)系電話：××××××。
請(qǐng)求事項(xiàng)。
請(qǐng)求勞動(dòng)部門(mén)依法認(rèn)定申請(qǐng)人在×××?xí)r間受傷為工傷。
事實(shí)及理由：
根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定，特申請(qǐng)勞動(dòng)部門(mén)對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。
此致
××縣(市)勞動(dòng)保險(xiǎn)部門(mén)。
申請(qǐng)人(簽字)：××。
工傷認(rèn)定申請(qǐng)報(bào)告（匯總18篇）篇六
申請(qǐng)人：
被申請(qǐng)人：。
法定代表人：
委托代理人：
事實(shí)及理由：x縣土地征用整理儲(chǔ)備中心于20xx年二月二十八日將xx村土地整理工程發(fā)包給建筑有限公司，在整理過(guò)程中，建筑有限公司于20xx年五月十日聘用申請(qǐng)人到其工地上做工。20xx年五月二十八日申請(qǐng)人在抬石塊上車(chē)過(guò)程中，因踏板翻滾導(dǎo)致從跳板上翻落下來(lái)，造成申請(qǐng)人受傷，經(jīng)送人民醫(yī)院檢查治療診斷為：1腹部外傷，腹腔內(nèi)出血；2外傷性脾破裂；3失血性貧血。由于申請(qǐng)人在上班時(shí)間因工作原因受傷，根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條第一款第一項(xiàng)的規(guī)定，現(xiàn)特向貴局申請(qǐng)認(rèn)定為工傷。
此致
x縣勞動(dòng)和社會(huì)保障局。
申請(qǐng)人：
工傷認(rèn)定申請(qǐng)報(bào)告（匯總18篇）篇七
尊敬的領(lǐng)導(dǎo)：
工作崗位：巖工。
聯(lián)系電話：
家庭地址：內(nèi)蒙古額爾古納市。
事故發(fā)生經(jīng)過(guò)：
20__年11月4日8點(diǎn)15分左右，1號(hào)井巖工班四位同志，在六一硫鐵礦的2中段中深孔采場(chǎng)進(jìn)行敲幫問(wèn)頂工作后，沒(méi)發(fā)現(xiàn)頂板有險(xiǎn)情。王松成、張萬(wàn)柱拿起爬子進(jìn)行扒渣，這時(shí)頂板突然自然脫落一塊礦石，將張萬(wàn)柱推倒，左腿跪下至到漏斗底部(漏斗深度在4—5米左右)將腿砸傷。
此次事故經(jīng)呼倫貝爾市人民醫(yī)院初步診斷：
1、左脛腓骨、跟骨粉碎骨折。
2、左外踝骨折，左內(nèi)踝開(kāi)放性骨折。
3、創(chuàng)傷性休克。
4、頭部開(kāi)放性外傷。
5、左肺挫傷。
6、腎囊腫，血腫不除外。
后轉(zhuǎn)入黑龍江省醫(yī)院，經(jīng)診斷：左脛骨平臺(tái)粉碎性骨折并感染，左脛骨近端粉碎性骨折，左跟骨開(kāi)放性粉碎性骨折，左小腿骨筋膜室綜合癥，左外踝感染，后將左大腿截肢。
根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定，特申請(qǐng)勞動(dòng)部門(mén)對(duì)此次受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定此次受傷為工傷。
此致
敬禮!
此致
敬禮!
申請(qǐng)人：__。
__年__月__日。
工傷認(rèn)定申請(qǐng)報(bào)告（匯總18篇）篇八
申請(qǐng)人：陳在旭，男，1983年12月24日出生，漢族，住安徽省宿州市埇橋區(qū)永鎮(zhèn)鄉(xiāng)姚莊村姚東組29號(hào)，身份證號(hào)碼：***336，是慈溪市康威音像設(shè)備有限公司公司職工。聯(lián)系電話0***。
被申請(qǐng)人：慈溪市康威音像設(shè)備有限公司，地址：浙江省慈溪市石堰工業(yè)區(qū)。聯(lián)系電話***（胡主任）法定代表人：張堅(jiān)能；聯(lián)系電話：***請(qǐng)求事項(xiàng)：
請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人在2011年11月17日早上在單位受傷為工傷。
事實(shí)與理由：
陳在旭是被申請(qǐng)人公司沖床車(chē)間的檢驗(yàn)員，事發(fā)時(shí)間是2011年11月17日早上八點(diǎn)半至九點(diǎn)的樣子。當(dāng)時(shí)申請(qǐng)人在巡檢，看到職工劉思倫做的產(chǎn)品又有很多不良品，申請(qǐng)人就向車(chē)間主任反應(yīng)。過(guò)了會(huì)兒，劉思倫就氣沖沖的走向申請(qǐng)人，手里還拿著鉤產(chǎn)品的鋸條，連續(xù)在申請(qǐng)人的臉上劃了幾道口子。導(dǎo)致受傷至今沒(méi)能上班。
根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第14條的規(guī)定，申請(qǐng)人的受傷屬于工傷，申請(qǐng)勞動(dòng)部門(mén)對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。
此致
慈溪市勞動(dòng)和社會(huì)保障局。
申請(qǐng)人(簽字)：
2011年12月20日。
工傷認(rèn)定申請(qǐng)報(bào)告（匯總18篇）篇九
申請(qǐng)人：×××，性別×，××年××月×日出生，民族×，住×××市×××街，身份證號(hào)碼：×××，是××公司職工。聯(lián)系電話×××××。
被申請(qǐng)人：××公司，地址：×××××××。
法定代表人：×××任××職務(wù)
聯(lián)系電話：××××××
請(qǐng)求事項(xiàng)
請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人在×××（時(shí)間）受傷為工傷。
事實(shí)與理由：
申請(qǐng)人是×××公司職工，于××××年××月被招入公司，在××崗位工作。在××年××月××日上班時(shí)間，發(fā)生××工作事故，致使申請(qǐng)人××部位受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人受傷后，在××市××醫(yī)院治療，診斷為××，現(xiàn)已住院治療××個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)××元。
據(jù)據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十七條第二款之規(guī)定，特申請(qǐng)勞動(dòng)部門(mén)對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。
此致
××縣（市）勞動(dòng)和社會(huì)保障局
申請(qǐng)人（簽字）：××
××××年××月××日
工傷認(rèn)定申請(qǐng)報(bào)告（匯總18篇）篇十
申請(qǐng)人：
申請(qǐng)人與受傷害職工關(guān)系：
填表日期：xx年xx月xx日
職工姓名：
性別：
出生日期：xx年xx月xx日
身份證號(hào)碼：
聯(lián)系電話：
家庭地址郵政編碼：
工作單位聯(lián)系電話：
單位地址郵政編碼：
職業(yè)、工種或工作崗位參加工作時(shí)間：
事故時(shí)間、地點(diǎn)及主要原因診斷時(shí)間：
受傷害部位職業(yè)病名稱：
接觸職業(yè)病：
危害崗位接觸職業(yè)病：
危害時(shí)間：
受傷害經(jīng)過(guò)簡(jiǎn)述（可附頁(yè)）：
申請(qǐng)人簽字：
xx年xx月xx日。
用人單位意見(jiàn)：
經(jīng)辦人簽字：
（公章）。
xx年xx月xx日。
社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)審查資料和受理意見(jiàn)經(jīng)辦人簽字：
xx年xx月xx日。
負(fù)責(zé)人簽字：
（公章）。
xx年xx月xx日。
備注：
填表說(shuō)明：
1、用鋼筆或簽字筆填寫(xiě)，字體工整清楚。
2、申請(qǐng)人為用人單位的，在首頁(yè)申請(qǐng)人處加蓋單位公章。
3、受傷害部位一欄填寫(xiě)受傷害的具體部位。
4、診斷時(shí)間一欄，職業(yè)病者，按職業(yè)病確診時(shí)間填寫(xiě)；受傷或死亡的，按初診時(shí)間填寫(xiě)。
5、受傷害經(jīng)過(guò)簡(jiǎn)述，應(yīng)寫(xiě)明事故發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)，當(dāng)時(shí)所從事的工作，受傷害的原因以及傷害部位和程度。職業(yè)病患者應(yīng)寫(xiě)明在何單位從事何種有害作業(yè)，起止時(shí)間，確診結(jié)果。
6、申請(qǐng)人提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)提交受傷害職工的居民身份證；醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的職工受傷害時(shí)初診診斷證明書(shū)，或者依法承擔(dān)職業(yè)病診斷的醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的職業(yè)病診斷證明書(shū)（或者職業(yè)病診斷鑒定書(shū)）；職工受傷害或者診斷患職業(yè)病時(shí)與用人單位之間的勞動(dòng)、聘用合同或者其他存在勞動(dòng)、人事關(guān)系的證明。
工傷認(rèn)定申請(qǐng)報(bào)告（匯總18篇）篇十一
申請(qǐng)人:×××，男，××年××月×日出生，漢族，籍貫，住×××市×××街，是××公司職工。
被告:××公司，地址:×××××××。
法定代表人:×××任××職務(wù)。
聯(lián)系電話:××××××。
請(qǐng)求事項(xiàng)。
請(qǐng)求勞動(dòng)部門(mén)依法認(rèn)定申請(qǐng)人在×××?xí)r間受傷為工傷。
事實(shí)及理由:。
申請(qǐng)人是×××公司職工，××××年××月被招入公司，擔(dān)任××工作，在××年月日上班時(shí)間，因?yàn)楣景l(fā)生××工作事故，致使申請(qǐng)人受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人受傷后，在××市××醫(yī)院住院治療，現(xiàn)已治療×個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)××元。
根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定，特申請(qǐng)勞動(dòng)部門(mén)對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。
此致
××縣(市)勞動(dòng)保險(xiǎn)部門(mén)。
申請(qǐng)人(簽字):××。
20xx年xx月xx日。
工傷認(rèn)定申請(qǐng)報(bào)告（匯總18篇）篇十二
申請(qǐng)人:xx縣中板廠,住所地:xx縣xx鎮(zhèn)號(hào)。
負(fù)責(zé)人:,職務(wù):廠長(zhǎng)。
被申請(qǐng)人:xx縣人事勞動(dòng)和社會(huì)保障局,住所地:。
負(fù)責(zé)人:,職務(wù):局長(zhǎng)。
申請(qǐng)人因不服被申請(qǐng)人年12月2日作出的xx字號(hào)關(guān)于認(rèn)定為因工負(fù)傷的決定,現(xiàn)依法提出復(fù)議申請(qǐng)。
一、請(qǐng)求復(fù)議機(jī)關(guān)撤銷(xiāo)被申請(qǐng)人作出的x人勞社字號(hào)關(guān)于認(rèn)定為因工負(fù)傷的決定;。
二、請(qǐng)求復(fù)議機(jī)關(guān)依法作出受傷不屬于工傷或不視同工傷的認(rèn)定決定。
事實(shí)與理由:。
一、受傷不符合認(rèn)定為工傷的條件。
(一)并非是在工作時(shí)間受傷。申請(qǐng)人生產(chǎn)工人實(shí)行計(jì)件工資,開(kāi)工受天氣及原材料影響,工作時(shí)間是不確定的,開(kāi)機(jī)才能開(kāi)工,開(kāi)機(jī)時(shí)間就是生產(chǎn)組工人的工作時(shí)間,不開(kāi)機(jī)就不是工作時(shí)間。年10月8日上午受傷當(dāng)時(shí),所在的生產(chǎn)組因?yàn)闄C(jī)長(zhǎng)去維修機(jī)器,完全關(guān)閉了旋切機(jī),并未開(kāi)工,住在廠內(nèi),尚處于休息狀態(tài),并不是在工作時(shí)間受傷。
(二)在廠內(nèi)受傷并不等同于《工傷保險(xiǎn)條例》規(guī)定的在工作場(chǎng)所內(nèi)受傷。吃住均在廠內(nèi),只要他呆在廠內(nèi),他的任何受傷都是在廠內(nèi),如果不分清具體情況就一律認(rèn)定是在工作場(chǎng)所受傷是不符合法律基本原則和精神的,也是極不公平和極不科學(xué)的。
(三)受傷并不是因工作原因受傷。
1、工作是按照用人單位的安排完成一定勞動(dòng)并能創(chuàng)造勞動(dòng)價(jià)值的行為。申請(qǐng)人有嚴(yán)格的崗位分工,任何人不得越崗操作,工作崗位是鋸木,而不是切板,剛到申請(qǐng)人廠里工作20多天,根本就不會(huì)操作旋切機(jī),申請(qǐng)人更不會(huì)安排操作旋切機(jī),擅自操作機(jī)器的行為屬嚴(yán)重違紀(jì)行為,其行為不是為了工作,不能創(chuàng)造勞動(dòng)價(jià)值,反而是破壞申請(qǐng)人生產(chǎn)的行為。
簽名：
日期：年月日
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工傷認(rèn)定申請(qǐng)報(bào)告（匯總18篇）篇十三
申請(qǐng)人：姓名、民族、出生年月、籍貫，家庭住址，聯(lián)系電話。
請(qǐng)求事項(xiàng)：請(qǐng)求人民法院委托鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)申請(qǐng)人傷殘等級(jí)、誤工期限、護(hù)理人數(shù)、護(hù)理期限、后續(xù)治療費(fèi)進(jìn)行鑒定。
事實(shí)和理由：
申請(qǐng)人與張千萬(wàn)機(jī)動(dòng)車(chē)交通事故職責(zé)糾紛一案，申請(qǐng)人已訴至貴院且現(xiàn)已受理。申請(qǐng)人在本次事故中遭受?chē)?yán)重傷害，導(dǎo)致顱內(nèi)出血，肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫(yī)院理解治療后，雖然經(jīng)治療終結(jié)，但至今智商有影響，右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短，行動(dòng)不靈活，無(wú)法恢復(fù)正常功能。
為了索賠的需要，申請(qǐng)人現(xiàn)需要對(duì)傷殘等級(jí)、護(hù)理人數(shù)及時(shí)間、后續(xù)治療費(fèi)等進(jìn)行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、后續(xù)治療費(fèi)，請(qǐng)貴院安排鑒定事宜。
此致
敬禮!
申請(qǐng)人：xx。
xx年xx月xx日。
文檔為doc格式。
工傷認(rèn)定申請(qǐng)報(bào)告（匯總18篇）篇十四
申請(qǐng)人：
請(qǐng)求事項(xiàng)：請(qǐng)求人民法院委托鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)申請(qǐng)人傷殘等級(jí)、誤工期限、護(hù)理人數(shù)、護(hù)理期限、后續(xù)治療費(fèi)進(jìn)行鑒定。
事實(shí)和理由：
申請(qǐng)人與張千萬(wàn)機(jī)動(dòng)車(chē)交通事故職責(zé)糾紛一案，申請(qǐng)人已訴至貴院且現(xiàn)已受理。申請(qǐng)人在本次事故中遭受?chē)?yán)重傷害，導(dǎo)致顱內(nèi)出血，肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫(yī)院理解治療后，雖然經(jīng)治療終結(jié)，但至今智商有影響，右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短，行動(dòng)不靈活，無(wú)法恢復(fù)正常功能。為了索賠的需要，申請(qǐng)人現(xiàn)需要對(duì)傷殘等級(jí)、護(hù)理人數(shù)及時(shí)間、后續(xù)治療費(fèi)等進(jìn)行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、后續(xù)治療費(fèi)，請(qǐng)貴院安排鑒定事宜。
申請(qǐng)人：xxx。
20xx年xx月xx日。
工傷認(rèn)定申請(qǐng)報(bào)告（匯總18篇）篇十五
申請(qǐng)人：嚴(yán)某，性別男，1969年5月29日出生，漢族，現(xiàn)住申請(qǐng)人一八四團(tuán)團(tuán)部，身份證號(hào)碼：421081196905295638。嚴(yán)某，男，1972年10月17日出生，漢族，現(xiàn)住一八四團(tuán)團(tuán)部，身份證號(hào)碼：421081196905295634。被申請(qǐng)人：被申請(qǐng)人法定代表人：法定代表人職務(wù)：地址：電話：
工傷認(rèn)定申請(qǐng)報(bào)告（匯總18篇）篇十六
申請(qǐng)人：姓名、民族、出生年月、籍貫，家庭住址，聯(lián)系電話。
請(qǐng)求事項(xiàng)：請(qǐng)求人民法院委托鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)申請(qǐng)人傷殘等級(jí)、誤工期限、護(hù)理人數(shù)、護(hù)理期限、后續(xù)治療費(fèi)進(jìn)行鑒定。
事實(shí)和理由：
申請(qǐng)人與張千萬(wàn)機(jī)動(dòng)車(chē)交通事故職責(zé)糾紛一案，申請(qǐng)人已訴至貴院且現(xiàn)已受理。申請(qǐng)人在本次事故中遭受?chē)?yán)重傷害，導(dǎo)致顱內(nèi)出血，肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫(yī)院理解治療后，雖然經(jīng)治療終結(jié)，但至今智商有影響，右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短，行動(dòng)不靈活，無(wú)法恢復(fù)正常功能。為了索賠的需要，申請(qǐng)人現(xiàn)需要對(duì)傷殘等級(jí)、護(hù)理人數(shù)及時(shí)間、后續(xù)治療費(fèi)等進(jìn)行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、后續(xù)治療費(fèi)，請(qǐng)貴院安排鑒定事宜。
申請(qǐng)人：xxx
20xx年**月**日
工傷認(rèn)定申請(qǐng)報(bào)告（匯總18篇）篇十七
市勞動(dòng)局領(lǐng)導(dǎo)：
我叫xx，女，19xx年生，中共黨員，職工。20xx年7月武漢冶金建筑專科學(xué)校(現(xiàn)武漢科技大學(xué))環(huán)境工程系給排水專業(yè)畢業(yè)，分配至市自來(lái)水公司至今。
因工作和項(xiàng)目各項(xiàng)推進(jìn)需要，長(zhǎng)期加班加點(diǎn)熬夜核對(duì)設(shè)計(jì)圖紙、整理項(xiàng)目處理方案、編寫(xiě)上報(bào)材料、籌備文藝節(jié)目方案等，20xx年12月27日終因睡眠不足體力不支暈倒在工作現(xiàn)場(chǎng)，被120送往醫(yī)院急救。當(dāng)晚ct檢查輕度中風(fēng)，第二天核磁共振查腦梗塞，住進(jìn)丹江口市醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科。20xx年12月31日受到公司領(lǐng)導(dǎo)及同事關(guān)心，送往十堰太和醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科治療。20xx年1月24日出院在家休養(yǎng)，又出現(xiàn)驚恐、少言、幻覺(jué)、社交恐懼等嚴(yán)重精神抑郁，大腦反映遲鈍，思維發(fā)散，精神恍惚，記憶力下降，神智不清等，智力明顯下降，身體體力不接。20xx年3月27日早再次休克被送往市醫(yī)院急救，范文《職工》。20xx年4月3日，因全身水腫、血壓持高再次住進(jìn)市中醫(yī)科院治療至今。
在本人住院休養(yǎng)的近4個(gè)月時(shí)間里，身心經(jīng)受了常人無(wú)法想象的病痛折磨，可以說(shuō)是不人不鬼，生不如死，多虧公司領(lǐng)導(dǎo)、同事和家人無(wú)微不至的關(guān)心照顧。但給公司和家庭增添了很大的經(jīng)濟(jì)和護(hù)理負(fù)擔(dān)，四個(gè)月個(gè)人支付醫(yī)治費(fèi)用已達(dá)1.2萬(wàn)元，而后續(xù)治療的時(shí)間、費(fèi)用及大腦、精神、工作能力的恢復(fù)等還遙遙無(wú)期。
按照《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條(一)在工作時(shí)間和工作場(chǎng)所內(nèi)，因工作原因受到事故傷害的，(七)法律、行政法規(guī)規(guī)定應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為工傷的其他情形;gb/t16180—20xx《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定》d)四級(jí)1)中度智能損傷，2)精神病性癥狀致使缺乏社交能力者;《工傷賠償管理辦法及標(biāo)準(zhǔn)》(一)、(二)、(三)、(五)、(六)(七)，本人請(qǐng)求給予工傷認(rèn)定及傷殘勞動(dòng)能力鑒定，并申請(qǐng)賠償醫(yī)療費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、交通費(fèi)、食宿費(fèi)、康復(fù)治療費(fèi)、停工留薪、護(hù)理費(fèi)、一次傷殘補(bǔ)助金共計(jì)60752元。
此致
xx縣(市)勞動(dòng)和社會(huì)保障局。
申請(qǐng)人(簽字)：xx。
xxxx年xx月xx日。
工傷認(rèn)定申請(qǐng)報(bào)告（匯總18篇）篇十八
*公司：
系貴公司**車(chē)間工種。申請(qǐng)人是妻子，特代表全體近親屬提出本申請(qǐng)。在貴公司某年*月*日的事故中，受傷。被公司送往某某醫(yī)院搶救。經(jīng)多方努力搶救無(wú)效，不幸于**年*月*日去世。**市人力資源社會(huì)保障局**年某月某日作出的**字第*號(hào)“工傷認(rèn)定決定書(shū)”認(rèn)定“因工傷事故死亡，系工傷。”據(jù)此，特申請(qǐng)貴公司依據(jù)我國(guó)“工傷保險(xiǎn)條例”的相關(guān)規(guī)定，給我們發(fā)放我們應(yīng)該享有的死亡補(bǔ)償金、喪葬費(fèi)、撫恤金等待遇以及搶救期間的護(hù)理費(fèi)、伙食補(bǔ)助費(fèi)等待遇。懇請(qǐng)貴公司能依法審核批準(zhǔn)。
此致敬禮!
申請(qǐng)人**年*月*日。