總結的內容必須要完全忠于自身的客觀實踐，其材料必須以客觀事實為依據，不允許東拼西湊，要真實、客觀地分析情況、總結經驗。寫總結的時候需要注意什么呢？有哪些格式需要注意呢？以下是小編收集整理的工作總結書范文，僅供參考，希望能夠幫助到大家。
護理記錄文件書寫工作總結篇一
時光流轉，轉眼間，我在醫院度過了13個春秋，在這段時間里，我在醫院領導及科主任護士長的領導及關心和指導下，認真學習，努力工作，思想覺悟和方得到明顯提高，在工作上取得了一定成績，在為后期工作做好準備的同時，也為醫院做出了一定的，得到了患者及家屬的好評。
一、思想方面：
能夠認真的學習“”重要思想，積極的參加醫院和科室組織的各項活動并認真做好記錄。積極參加醫院和科室組織的各項培訓并自覺的理解其精神實質。
二、工作方面：
在工作上，認真負責、踏踏實實做好醫療文書的書寫工作，認真學習科室文件規范化知識，嚴格要求自己，刻苦鉆研業務，爭做行家里手。對待患者和藹可親，及時做好醫療文書的書寫工作，認真書寫工作職責，嚴格遵守科室制度，規范作。
三、學習方面：
本著“把工作做的更好”這樣一個目標，開拓創新意識，積極圓滿的完成了以下本職工作：協助護士長做好病房的管理工作及醫療文書的整理工作。認真接待每一位病人，把每一位病人都當成自己的朋友，親人，經常換位思考別人的苦處。認真做好醫療文書的書寫工作，醫療文書的書寫需要認真負責，態度端正、頭腦清晰，為了科室的整體護理水平的提高，本人嚴格要求自己，認真學習科室文件書寫規范化要求。遵守規章制度，牢記三基(基礎理論、基本知識和基本技能)三嚴(嚴肅的態度、嚴格的標準、嚴密的)。
四、生活方面：
能夠遵守醫院的各項規章制度，服從領導的各項安排。團結同事、務真求實、樂觀上進。以積極熱情的心態去對待每一件事情。
以上是我的述職，不足，請領導和同事們提出寶貴意見。在今后的工作中，我將努力加以改正，勤奮學習、積極進取，為醫院的發展做出自己應有的貢獻。
自我評價范文篇二
我是20xx年xx月入職的。作為一名年輕護士已有xx年多了，對護理工作的認識也有了更深一層次的提高，在以后的工作中，我將更加努力上進，不斷進取，提高自身素質，把自己培養為一名合格的護理人員，為醫院的護理質量做出自己應有的貢獻。
我在思想上嚴格要求自己，樹立良好的形象，堅決擁護醫院的各項規章制度，遵守醫院的規章制度，廉潔自律，樹立正確的人生觀，世界觀，價值觀。在工作過程中，我時刻牢記為人民服務的宗旨，以病人為中心，牢固樹立團隊精神，不斷提高工作效率。
護理記錄文件書寫工作總結篇二
大部分“護理文件資料”無制定日期；《分級護理制度》未更新；“采血室”無顯著標示；《護理不良事件記錄》為“0”記錄，無“缺陷記錄”；輸液室無《輸液巡視記錄》；《社區出診服務記錄》用“圓珠筆”記錄，《操作記錄單》“無生命體征”評估、《家庭治療操作處置單》不規范。
1、對《護理文件資料》進行修改并添加制定日期。
2、對《分級護理制度》進行了更新。
3、在“采血室”明顯位置懸掛標示。
4、制定《不良事件主動報告制度》，鼓勵職工主動上報護理不良事件。
2.1醫護之間缺少溝通醫生和護士分別記錄書寫內容，造成書寫時間、內容等的不一致。個別醫生對開具醫囑的時間概念不清，疏忽實際開醫囑的時間；時間的不一致也直接導致了內容的不一致。
2.2習慣代替了合法性如醫生在上午9點下醫囑拔尿管，停止留置導尿，而護士憑自己的臨床經驗覺得下午輸完液以后拔除尿管妥，出現了醫囑與護理記錄單不相符的現象。2.3病情觀察不嚴密部分護士業務水平較差，護理工作不到位，對患者的病情觀察不嚴密，造成了醫護記錄不一致。2.4護士觀念淡薄，缺乏保護的沒有充分認識到護理記錄書寫的法律效力，沒有認識到它是重要的法律依據，使得護理記錄不嚴謹。
2.5責任心不強個別護士的責任心不強，缺乏敬業精神和慎獨態度，對工作不認真負責，出現漏記、錯記的現象。
2.6部分護理人員低下護士觀察病人的以及書寫水平參差不齊，不能客觀、真實、全面、準確地觀察和記錄對病人實施護理的情況。3護理文書書寫存在問題的改進方法與措施3.1轉變觀念，增強法律意識護士一定要清醒地認識到護理文書是病歷的一個重要組成部分，并具有法律效應。因此要客觀、真實、準確、及時、完整地完成護理文書書寫。
3.2醫護之間多溝通醫護通過溝通，使醫護記錄達成一致。尤其是搶救結束后，最好坐在一起共同回顧進行補記。3.3加強專科知識培訓，提高觀察病情的能力3.4加強對護理人員書寫能力的培訓護理部要組織護士長進行培訓；各科室要組織護士學習，進行培訓，對護理文書書寫中存在的問題要及時進行討論，分析原因，采取整改措施。
護理記錄文件書寫工作總結篇三
有的護士忽視病情觀察，如對手術病人不親自查看切口是否有滲血、滲液，敷料有無脫落等情況，而是主觀臆斷書寫“切口疼痛可耐受，敷料包扎固定好、無外滲，引流管無脫落”等。詢問病情不詳細，檢查體征不仔細，對異常情況不重視。有的護士直接抄寫醫生病歷，交班報告不真實，病情描述與實際情況不符，不能及時發現病情變化及并發癥的發生，導致護理措施不到位，延誤診斷和治療，增加病人痛苦。
針對病區交班報告出現的問題，我們通過第一，自控：書寫者自我控制，主要是自我質量的檢查及質量缺陷的自我糾正；第二，互控：每班之間相互檢控；第三，科控：科室對護理交班質量的檢控，嚴把書寫質量關。
圖1：護理交班書寫問題分析圖
護理部、護士長及科室質控小組都有責任進行檢查和指導，把存在的問題及時討論、分析原因、采取相應整改措施，達到提高書寫質量的目的。
掌握和收集完整的資料，還應熟練掌握專業理論知識。
圖2：護理交班主要內容三級質控表
來源：現代護理報
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投稿： 歡迎護士相關的原創稿件投稿
視頻號： 護理干貨和大咖直播
護理記錄文件書寫工作總結篇四
從20xx年1月至20xx年12月病案室入檔的病歷中隨機抽查800份,運行病歷200份,針對護理方面的內容,即體溫單、醫囑單及護理記錄單等,按醫院護理病歷書寫規范要求認真檢查,對發現的問題進行統計分析。
? ? ? 2結果
2.1醫囑單與護理記錄單存在的問題
3.1問題分析
從護理病歷書寫規范與法律的角度,對調查發現的問題進行分析。
? ? ? ?3.1.1真實性缺陷
護理文書是護士對護理對象所實施的一系列護理活動的真實體現。檢查中發現有些護士按照自己的意向和需要調整修改護理記錄,有些重寫出于一個人的筆跡,導致不同程度的失真現象,在醫囑單與護理記錄單存在的問題中所占比重較大,達22.4%。(1)為了保持頁面清潔,刮去原來的字跡或重新整頁抄寫,尤其對一些關鍵詞或重要數字進行涂改,一旦發生醫療糾紛,其可信度低;(2)同一個人的字跡完成不同班次的記錄,并代簽姓名及時間等,反映了護士法律意識淡薄,缺乏自我保護及證據意識。
? ? ? 3.1.2客觀性缺陷
護士對主觀與客觀的判斷相混淆,對動態觀察病情描述不準確、用詞不恰當等。護理文書應是護士通過觀察、檢查等得到的客觀情況以及圍繞護理問題所采取的護理措施,內容應突出護理行為反應護理效果。此外,護理措施中合理飲食也缺乏具體內容。類似不客觀的記錄,占醫囑單及護理記錄單存在問題的14.5%。
? ? ? ?3.1.3準確性缺陷
護理記錄中,應不斷對病人進行評估,使護理記錄能反映病人的現狀,如一份在院病人是外院帶入壓瘡的,護士對壓瘡進行了詳細觀察,但其記錄為“骶尾部有壓瘡,已給予處理”,而對其壓瘡的分期、面積大小、深淺度未作記錄,相應的護理措施及動態效果評價也未作詳細記錄,一旦因病人不滿意而投訴時,醫護人員將很難舉證其中的因果關系。
? ? ? ?3.1.4及時性缺陷
在檢查中還發現護理記錄書寫不連續的問題,如術后病人的傷口疼痛、便秘等問題,護理措施后的癥狀緩解程度、時間等均沒有詳細記錄,其護理評價也欠缺。這種連續性缺陷記錄,占醫囑存在問題的6、7%,也是最常見的護理文書書寫問題。這是護士在處理日常護理工作時,往往只注重完成具體操作,忽視工作環節的整體性、連續性。
? ? ? ?3.2影響因素
3.2.1與護士知識不全面有關
護士基礎理論較差、年輕經驗不足、知識面窄,影響了護理文書的書寫質量,另外由于長期護理工作受功能制的思想束縛,使護士缺乏全面觀察,分析判斷問題的能力。
3.3.1.1利用院內業務培訓、專題講座、案例討論、護理查房等形式提高護士對護理記錄重要性的認識,從而達到自覺維護護患雙方權益的目的。
3.3.1.2有計劃、有組織地對護士進行“三基”訓練,結合醫院的需求,派護士外出進修或參觀學習,提高護士綜合素質。
3.3.3.1要求護士長每天檢查護理病歷的書寫情況,每周發揮科室質量控制小組的作用,檢查動態書寫情況,發現問題及時改正。并利用早交班時間學習護理病歷的書寫規范,通報存在問題。
3.3.3.2健全考核機制,進行全面質量考核,各病區每周自查,護理部每月專項檢查,并進行護理書寫質量反饋和整改要求。護理記錄內涵質量的提高,是一個漫長的過程,需要我們不斷提高護士的整體素質,業務水平,需要對護士的觀察能力,溝通能力,專科理論水平,甚至文字書寫等多方面的能力進行持續改進。
護理記錄文件書寫工作總結篇五
基礎護理對患者的康復起著至關重要的作用，基礎護理工作質量的高低反映了醫院護理水平以及整體管理質量的高低[1]。因此，找出基礎護理工作中存在的問題，并且有針對性的加以分析，并做出切實、可行、有效的應對措施，以提高基礎護理工作的質量。筆者就此加以總結和探討，以期探索有效、可行的基礎護理工作方法，以便更好的提高基礎護理工作的質量。
1.1護理人員職業素養不高由于護理人員學歷普遍較低、知識結構不合理，導致現有的護理人員素質存在一定的缺陷，職業素養不高。現今醫院，護理人員對本職工作缺乏熱情，不具有鉆研業務的精神，不具備全心全意為患者服務的思想覺悟，相關護理知識跟不上時代步伐，護理知識不平衡，不具備護理專業的特色，并且護理人員工作上缺乏主動性，依從性太強，不能滿足新型護理的需要，阻礙了護理事業的健康發展。由于護理人員的工作量較大、繁瑣枯燥，易導致護理人員心理素質太差。有少數護理人員不具備的職業道德，責任心不強，導致患者病情變化時不能得到及時有效的救治而出現危險[2]。
1.2護理人員基礎護理措施不到位目前有很多醫院的基礎護理工作基本是由患者家屬或陪護人員完成的，護理人員的基礎護理措施跟不上患者的需求。資料顯示，某家醫院的神經外科有1例患者，該患者住院期間由于基礎護理不到位，患者的全身多處出現壓瘡，并且這些壓瘡護理人員均未在護理記錄中記錄，所在科室也未就該表現進行討論分析，更沒上報護理部，基礎護理措施相當不到位，給患者的康復帶了很大困難。對于護理人員來說，在臨床護理工作中，隨著危重病患者及長期臥病在床人數的增多，患者及家屬對基礎護理質量的要求越來越高，護理人員的護理的工作量也就越來越大。但是，由于臨床護理人員資源的短缺，一部分護理人員還要忙于治療及常規的護理工作，因此，患者的生活護理基本上需要依靠患者家屬及陪護人員來完成，基礎護理質量遠遠達不到要求[3]。
1.3護理人員思想意識淡薄現代社會，由于護理人員備受社會不良風氣的影響，一些護士僅片面追求經濟實惠而缺乏職業道德，不具備現代新型的護理意識，日常護理工作中，常常淡化基礎護理工作，臨床經常出現重視臨床治療而輕視基礎護理的現象，大部分護理人員僅以完成臨床治療、保障安全為工作重心，傳統護理觀念認為基礎護理是否落實，對于治療疾病是無足輕重的，護理人員對基礎護理缺乏積極有效的心態。因此，基礎護理質量難以達到預期目標[4]。
1.4護理人員不具有健康教育知識和技能由于傳統思想的存在，大部分患者對護理人員抱有歧視態度，這些患者認為護士對患者進行的健康教育是不全面的。一般情況下，護理人員只注重危重患者的護理工作、只重視危重患者的搶救，護理人員認為患者對健康教育的需求程度不高，因此，對于患者健康教育的是不利的。另外，護理人員缺乏一定的健康教育知識，這些阻礙了健康教育的發展。目前，很多醫院缺乏對護士的健康教育理論知識和專業技能的培訓，并且知識結構不完整，不能滿足對患者進行完整健康教育的目的。即便開展了健康教育，這種健康教育也僅僅只是為了應付上級的各項檢查，并未隨著患者病情的變化、患者的體質以及生活習俗的改變而進行相應的健康教育[5]。
2.1加強學習，提高護理人員職業素養醫院應加強醫護人員的培訓，鼓勵高職稱以上護理人員開展專科護士及護理專家的培養，且對專科護士實行分管制，由帶教老師競爭上崗；另外，需要根據專業發展的需要，選派一部分護理人員到別的有名的醫院學習。醫院應每個月組織一次全院的護理知識講座，采用多媒體等不同授課方式，多途徑、多方位培養護士的講說能力，并注意突出護理人員的專業特漲，要鼓勵護理專家潛心科研。每周要有針對性地開展護理質量的自查工作，建立健全各項管理及考核制度，并細化護理人員的考核細則，每月進行一次，并給予相應的獎勵和處罰措施。隨著各項考核制度的建立，調動了護理人員的積極性，也進一步提高了護理質量[6]。
2.2定期加強基礎護理技能的培訓由于基礎護理工作內容的繁多，護理人員需要掌握的技術多種多樣，這就要求護士人員具備扎實的理論基礎以及熟練的操作技能。護理人員通過每月的護理查房，并結合病例系統學習專業知識并分析討論解決存在的護理問題，從而有效提高了護理人員分析問題和解決問題的能力。另外，護理人員應強化業務知識的學習，定期組織各項基礎護理技術知識講座并加以考核，以期提高護士的基礎操作技能[7]。
2.3加強基礎護理質量控制體系的建立在臨床護理工作中，護理人員應結合護理部的檢查、查房結果及患者和家屬的滿意曾度等來評估基礎護理質量，并將每次檢查中存在的問題以及不足，作為下一步護理工作的目標和重心，并結合自己科室制定相關改進措施，使存在問題得到不斷改進，進而提高基礎護理的質量[8]。
2.4積極開展護理人員健康教育知識培訓健康教育是基礎護理工作的重要手段，但如何應對患者病情的復雜、嚴重程度及護理工作繁忙的特點，護理人員在對患者進行護理過程中，為患者有效的健康教育是必要的。因此，需要開展護理人員的健康教育知識培訓，使其能夠系統的學習相關知識，加深其對疾病的認識以及對健康教育的理解，以提高基礎護理質量[9]。
綜上所述，基礎護理作為護理工作中最常用、最普遍的護理手段，是護理工作質量的基礎。通過探討基礎護理中存在的一些問題以及改進措施，以期規范護理操作，保證護理工作的質量，完善護理管理體系，培養高素質、高水平的護理人員，提高基礎護理質量。