向上級請示時，要充分準(zhǔn)備，提前了解相關(guān)背景和情況，以便能夠提出具體問題和尋求明確答案。需要合適的方式和措辭來向上級請示。小編整理了一些請示的成功案例，供大家學(xué)習(xí)和借鑒。
2023年門診病歷甲亢大全（17篇）篇一
（一）凡出院（死亡）72小時后的病案都應(yīng)回收到病案室，復(fù)印病歷有關(guān)資料必須在病歷歸檔后到病案室辦理。
（二）只允許患者本人或其代理人、死亡患者近親屬或其代理人、保險機(jī)構(gòu)、公安和司法機(jī)關(guān)，持有效證件復(fù)印病歷的有關(guān)資料。
（三）要求復(fù)印者需出具有效證件，到病案室按章辦理復(fù)印有關(guān)資料事宜。
（四）復(fù)印或者復(fù)制病歷資料時，應(yīng)當(dāng)有病案室工作人員和申請者在場，復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料經(jīng)申請人核對無誤后，需加蓋病案室證明印章方視為有效。
（五）嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷資料。除涉及對患者實(shí)施醫(yī)療活動的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外，其他任何機(jī)構(gòu)和個人不得擅自查閱患者的病歷，()外單位因科研、教學(xué)需要查閱病歷時，需經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)后方可在病案室查閱。
（六）病案只限于本院臨床、教學(xué)、科研人員借閱，且不得隨意帶出病案室。如必須借出時，需辦理借閱手續(xù)，并在2周內(nèi)歸還，過期歸還者按違規(guī)處罰。
（七）為科研或教學(xué)大批量借閱病案時，須事先與病案室約定時間，由病案室按時供給，每次借閱不得超過三十份，并保留在病案室指定的柜內(nèi)，一個月后歸檔。
（八）病案室受理復(fù)印或者復(fù)制病歷資料完畢后，能夠按照省物價部門規(guī)定向申請者收取工本費(fèi)，并出據(jù)發(fā)票。
將本文的word文檔下載到電腦，方便收藏和打印。
2023年門診病歷甲亢大全（17篇）篇二
（一）門診病歷是門診醫(yī)療工作的原始記錄，凡門診病人不論初診復(fù)診都應(yīng)建立門診病歷，現(xiàn)在大多數(shù)醫(yī)院采用的門診病人自管自帶不存檔的做法，是不符合門診管理制度的，一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛，有時會增加新的矛盾。為了有利于醫(yī)療科研、觀察病情，凡不建立門診病歷檔案的醫(yī)院也應(yīng)專門建立專科或?qū)２〉拈T診病歷保管制度。門診病歷要求用鋼筆書寫，力求通順、完整、簡練、準(zhǔn)確，字跡清楚、整潔，不得刪改、剪貼、顛倒，醫(yī)師要簽全名。門診病歷一般項(xiàng)目如病人姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或家庭地址等內(nèi)容在掛號時就應(yīng)填寫清楚。醫(yī)師要將病人主訴、現(xiàn)病史、既往史、各種陽性體征和必要的陰性體征、診斷或印象診斷、治療和處理意見等記載于病歷上。每次診察都要填寫曰期，病情急重者還要填寫時間。若要請求他科會診，應(yīng)將請求目的和本科初步意見填上，若要住院或轉(zhuǎn)診者也要填寫住院原因或轉(zhuǎn)診摘要。
（二）嚴(yán)格病歷管理，嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。
（三）除涉及對患者實(shí)施醫(yī)療活動的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外，其他任何機(jī)構(gòu)和個人不得擅自查閱患者的病歷。
（四）因科研、教學(xué)需要查閱病歷的，需經(jīng)患者就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)的有關(guān)部門同意后查閱。
閱后應(yīng)當(dāng)立即歸還，不得復(fù)印、不得帶走、不得泄漏患者隱私。
（五）建立住院病歷編號制度，住院病歷應(yīng)當(dāng)標(biāo)注頁碼。
（六）患者住院期間，其住院病歷由所在病區(qū)負(fù)責(zé)集中、統(tǒng)一保管。
（七）住院病歷因醫(yī)療活動或復(fù)印、復(fù)制等需要帶離病區(qū)時，應(yīng)當(dāng)由病區(qū)指定專門人員負(fù)責(zé)攜帶和保管（但必需按病歷查閱、復(fù)印、復(fù)制的程序?qū)徟?/p>
（八）住院病歷在病區(qū)期間，如因科室管理不當(dāng)，而誘發(fā)的醫(yī)療糾紛，其造成的損失由科室承擔(dān)，并追究相關(guān)人員的責(zé)任。
—
end。
—
2023年門診病歷甲亢大全（17篇）篇三
完成住院病歷寫得好與差，直接反映了一個人的工作態(tài)度及業(yè)務(wù)水平，門診病歷往往是多個人的共同成果，由于不連貫性，很難說明某一個醫(yī)師的業(yè)務(wù)水平，事實(shí)上醫(yī)院對門診業(yè)務(wù)的考核也是輕描淡寫，故臨床醫(yī)師不予重視。
2．3由于受多種因素影響，門診病歷難以一班書寫完整如輔助檢查的不及時報告，醫(yī)師無法客觀地分析病情及正確地診斷；病人的文化程度不一樣，對疾病認(rèn)識、表述的深刻及確切程度也不一樣，而門診醫(yī)師沒有過多的時間進(jìn)行“去粗取精”，因而影響了門診病歷的內(nèi)在質(zhì)量。
2．4缺少上級醫(yī)師的監(jiān)督與指導(dǎo)門診診療過程，醫(yī)師與病人是一對一的進(jìn)行，醫(yī)師對病史的采集及疾病的判斷是一次性完成無法復(fù)查，因此，上級醫(yī)師無法監(jiān)督及指導(dǎo)下級醫(yī)師．這與住院病歷的管理截然不同。
3、解決質(zhì)量問題的對策。
3．1強(qiáng)化質(zhì)量意識，加強(qiáng)質(zhì)量教育強(qiáng)化門診病歷的質(zhì)量意識，使每一個臨床醫(yī)師都認(rèn)識到門診病歷質(zhì)量的重要性。門診病歷不僅反映病人即時的疾病狀態(tài)及處理情況，也為以后復(fù)診提供了資料和依據(jù)；門診病歷，《江蘇衛(wèi)生事業(yè)管理》2000年第2期(第11卷總第54期由病人保管并攜帶，隨著病人的流動而到處展示，展示對象可以是本院不同科室也可以是不同醫(yī)院。這一展示可比較出各科室或各個醫(yī)院的形象及水準(zhǔn)。因此，每個臨床醫(yī)師要有較強(qiáng)的質(zhì)量意識。在開展質(zhì)量教育時，要注意發(fā)現(xiàn)問題，做到有的放矢，防止空洞的說教或簡單的處罰，要從思想上糾正輕視門診病歷的傾向。對于新分配到醫(yī)院的住院醫(yī)師，從一開始就要使其形成良好的質(zhì)量意識，上級醫(yī)師要注意樹立榜樣，以身作則，這樣才能教育好下級醫(yī)師。
3．2加強(qiáng)考核，責(zé)任到人書寫門診病歷要嚴(yán)格按照《規(guī)范》的規(guī)定執(zhí)行，檢查中著重加強(qiáng)對門診病歷的考核，責(zé)任落實(shí)到人。一份不合格門診病歷，問題出在哪個環(huán)節(jié)，該由誰負(fù)責(zé)就由誰負(fù)責(zé)，并不因?yàn)橐环蓍T診病歷由多人書寫而無人負(fù)責(zé)。門診病歷的質(zhì)量考核應(yīng)納入個人業(yè)務(wù)考核，要具體通報考核中發(fā)現(xiàn)的問題，與獎懲掛鉤。
3．3各科室要加強(qiáng)監(jiān)控對于各病區(qū)接診的新病人，接診醫(yī)師除審閱院前病情資料外，同時要注意檢查門診病歷質(zhì)量，對存在明顯質(zhì)量問題或重大缺陷應(yīng)及時反饋科室。此外在進(jìn)行三級查房和現(xiàn)住院病歷質(zhì)量檢查時，一并檢查門診病歷質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)問題及時指出。
3．4質(zhì)量管理委員會要發(fā)揮更有效的作用醫(yī)務(wù)科牽頭，院質(zhì)量管理委員會定期組織有關(guān)人員到門診抽查門診病歷質(zhì)量，抽查情況以臨床科室為單位進(jìn)行分類、匯總，通報評分，抽查結(jié)果作為對科室工作考核的重要內(nèi)容之一，考核結(jié)果與科室獎懲掛鉤，加大考核力度，更有效地發(fā)揮質(zhì)量管理委員會的作用。
2023年門診病歷甲亢大全（17篇）篇四
方案概述：
天方達(dá)易迅電子病歷《門診醫(yī)生工作站》系統(tǒng)主要功能就是幫助門診醫(yī)生規(guī)范、高效的完成日常處方、病歷的書寫和維護(hù)。查閱醫(yī)院藥品信息。完善個人、醫(yī)院、科室的病歷、處方、申請單、診斷模板，操作快捷、方便。
方案內(nèi)容：
易迅電子病歷——門診電子病歷系統(tǒng)，不僅從管理方面優(yōu)化門診流程，而且從臨床方面實(shí)現(xiàn)了對門診流程的優(yōu)化，最大程度縮短病人等候時間，提高門診醫(yī)生工作效率，取得了顯著的效果。對門診流程的優(yōu)化具有重要意義。其作用表現(xiàn)在以下幾個方面：
1.智能化分診排隊(duì)功能，可以根據(jù)醫(yī)院的實(shí)際情況靈活設(shè)置叫號類別和排隊(duì)方式，可以與第三方叫號系統(tǒng)無縫連接。
2.結(jié)構(gòu)化病歷書寫，模板式輸入，可實(shí)現(xiàn)續(xù)打、套打等多種特殊打印功能。
3.仿真式處方瀏覽，可通過拼音五筆簡碼和大量處方模板加快處方錄入速度。
4.通過點(diǎn)選式錄入并結(jié)合常見模板，可輕松開具檢查檢驗(yàn)申請單。
5.通過先進(jìn)的數(shù)據(jù)同步技術(shù)，可以實(shí)時查看檢查檢驗(yàn)報告單的情況。
方案優(yōu)勢：
1.通過唯一的id號例如：條形碼或ic卡對就病人進(jìn)行管理，對于復(fù)診的病人加快了就診的速度，很多復(fù)診病人的基本信息如：姓名、住址等信息，不用重復(fù)錄入。2.通過醫(yī)生開出的電子處方，以及在開處方時和現(xiàn)有的藥房庫存管理相結(jié)合，能避免病人在收費(fèi)處和醫(yī)生之間的往返次數(shù)，例如：劃價時，出現(xiàn)病人錢帶的不夠、藥房沒有處方中的藥品等情況，病人就要到醫(yī)生處重新改處方再到收費(fèi)處繳費(fèi)，要往返多次，使用醫(yī)生工作站后，醫(yī)生直接就能判斷出藥房有沒有藥品，并能自動計算出處方的價錢，減少了病人的往返。
3.醫(yī)生隨時可以調(diào)出病人的信息，包括：還有多少人在候診、已經(jīng)完成的就診人次，每天完成的處方數(shù)量。
4.醫(yī)生開出的處方，直接傳遞給收費(fèi)處和藥房，不用病人拿處方進(jìn)行劃價，避免出現(xiàn)跑方的情況，能提高醫(yī)院的藥品收益。
5.對醫(yī)生開除的處方，能進(jìn)行有效金額限制，避免出現(xiàn)高價處方。
6.能隨時統(tǒng)計醫(yī)生開出單個藥品的數(shù)量，醫(yī)生開出所有藥品的名稱和數(shù)量，統(tǒng)計單個藥品所有醫(yī)生開出的數(shù)量，對醫(yī)務(wù)科可以對醫(yī)生開出的藥品進(jìn)行全面的監(jiān)控和管理。
7.通過醫(yī)生診臺和分診系統(tǒng)的連接，能優(yōu)化病人候診的環(huán)境和就診次序，能很好的解決醫(yī)患關(guān)系。
一、與門診掛號系統(tǒng)的接口。
當(dāng)病人在掛號處掛完號以后，門診系統(tǒng)將會從掛號系統(tǒng)中獲取病人的基本信息和掛號信息。門診系統(tǒng)開始就診后將會自動回傳就診標(biāo)志給掛號系統(tǒng)。
二、與門診收費(fèi)系統(tǒng)的接口。
當(dāng)門診醫(yī)生開完處方和申請單以后，門診收費(fèi)系統(tǒng)將會從門診病歷系統(tǒng)中獲取病人的基本信息和收費(fèi)項(xiàng)目信息。門診收費(fèi)系統(tǒng)收完費(fèi)后將會回傳收費(fèi)標(biāo)志到門診醫(yī)生工作站和藥房藥庫系統(tǒng)。
三、與藥房系統(tǒng)的接口。
當(dāng)門診醫(yī)生開完處方以后，門診藥房系統(tǒng)將會從門診病歷系統(tǒng)中獲取病人的基本信息和藥品項(xiàng)目信息。門診藥房系統(tǒng)發(fā)完藥后將會回傳發(fā)藥標(biāo)志到門診醫(yī)生工作站。
四、與檢查檢驗(yàn)系統(tǒng)的接口。
當(dāng)門診醫(yī)生開完申請單后，檢查檢驗(yàn)系統(tǒng)可以通過病人的就診卡號從門診電子病歷系統(tǒng)中獲取到病人的基本信息以及將要檢查的項(xiàng)目。病人做完檢查后，與檢查相關(guān)的診斷信息和圖片信息將會自動回傳到門診電子病歷中。門診系統(tǒng)可將這些信息整合在一起形成報告顯示出來以便查看。
制定嚴(yán)密的實(shí)施方案：
門診醫(yī)生工作站是一個比較復(fù)雜的系統(tǒng)，因此必須嚴(yán)格地按照系統(tǒng)工程的規(guī)范來實(shí)施項(xiàng)目管理，科學(xué)地劃分工作階段，并對每個階段規(guī)定明確的任務(wù)、起點(diǎn)和終點(diǎn)，每個階段都要有易于檢查的目標(biāo)，每個階段結(jié)束后，都要有專家小組進(jìn)行評審，只有評審?fù)ㄟ^后才能進(jìn)入下一階段的工作。所有這些工作，可以通過嚴(yán)密的實(shí)施方案加以詳細(xì)的控制。天方達(dá)公司在建立全國各地近百家醫(yī)院信息系統(tǒng)的過程中積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，全面掌握了如何利用電腦對醫(yī)院的日常業(yè)務(wù)進(jìn)行規(guī)范，形成了完善而嚴(yán)密的實(shí)施方案，這些將對貴院電腦系統(tǒng)的建立起到積極的作用。
售后服務(wù)承諾：
天方達(dá)公司一直致力于醫(yī)療保健行業(yè)計算機(jī)管理信息系統(tǒng)的開發(fā)和實(shí)施工作，積累了很多寶貴的經(jīng)驗(yàn)，技術(shù)實(shí)力雄厚，與許多硬件供應(yīng)商有著緊密的聯(lián)系，掌握著計算機(jī)行業(yè)的最新信息和技術(shù)。針對醫(yī)院門診電子病歷系統(tǒng)，天方達(dá)公司將提供以下的主要服務(wù)：
安裝培訓(xùn)服務(wù)。
在系統(tǒng)實(shí)施期間，公司將指派專業(yè)的工程師到用戶現(xiàn)場軟件的安裝、培訓(xùn)和實(shí)施服務(wù)。詳細(xì)的實(shí)施方案由項(xiàng)目實(shí)施工程師制定。
免費(fèi)維修服務(wù)。
對于軟件系統(tǒng)，天方達(dá)公司提供一年的免費(fèi)維護(hù)服務(wù)，在系統(tǒng)的實(shí)施階段，派專人到現(xiàn)場進(jìn)行維護(hù)；系統(tǒng)正式運(yùn)做以后，如出現(xiàn)緊急問題，在保證1小時內(nèi)及時響應(yīng)醫(yī)院的維修申請，同時，提供電話咨詢和遠(yuǎn)程維護(hù)等多種形式的服務(wù)，如果電話咨詢和遠(yuǎn)程維護(hù)解決不了問題時，公司將提供上門服務(wù)在和用戶協(xié)商商定后在12小時內(nèi)到達(dá)現(xiàn)場提供現(xiàn)場技術(shù)支持。通過電話咨詢和遠(yuǎn)程維護(hù)、以及現(xiàn)場服務(wù)最終達(dá)到系統(tǒng)能夠7天/24小時不間斷運(yùn)作的目的。
永遠(yuǎn)免費(fèi)的錯誤更正服務(wù)。
軟件系統(tǒng)，在系統(tǒng)正式運(yùn)行之日起一年內(nèi)后，公司另行收取系統(tǒng)維護(hù)費(fèi)，費(fèi)用由雙方另行協(xié)商。
2023年門診病歷甲亢大全（17篇）篇五
門（急）診病歷的內(nèi)容主要包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史、病史記錄、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報告）、醫(yī)學(xué)影像學(xué)資料等。
1.認(rèn)真填寫病人的姓名、性別、出生年月、民族、職業(yè)、住址、工作單位、藥物過敏史等。每次就診時，均需寫明科別和年、月、日，記錄內(nèi)容要簡明扼要，重點(diǎn)突出。
2.記錄病人就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史等簡要病史和體征（陽性體征、必要的陰性體征）、檢查項(xiàng)目、檢查結(jié)果、初步診斷、用藥名稱、劑量和用法以及治療意見，如人院、手術(shù)、會診、轉(zhuǎn)科、留診觀察和回家休息治療等。如需復(fù)診，應(yīng)寫明復(fù)診時間、內(nèi)容及再次接診治療醫(yī)師須注意的事項(xiàng)。
3.復(fù)診病歷重點(diǎn)記錄病情變化和診療效果。包括就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷和處理意見及醫(yī)師簽名。初步診斷應(yīng)力求在就診當(dāng)日或1次一2次復(fù)診中確定。對一時難以確診者，可暫寫明某癥狀待診，如“發(fā)熱待診（查）”等。
4.急、重、危病人就診時，必須記錄就診時間到分鐘，除簡要病史和重要體征外，應(yīng)記錄血壓、脈搏、呼吸、體溫、意識狀態(tài)、診斷和搶救措施。對門診搶救無效而死亡者，要記錄搶救經(jīng)過、死亡時間和死亡診斷，并在死亡后6小時內(nèi)完成搶救記錄。
5.門診病歷記錄完畢，接診醫(yī)生要簽全名或加蓋規(guī)定的印章，所有門診病歷必須在接診時完成。
6.首診科室接診醫(yī)生必須書寫門（急）診病歷，若需請其他有關(guān)科室會診或轉(zhuǎn)診者，由首診科室接診醫(yī)生在門（急）診病歷上書寫清楚，開好有關(guān)的轉(zhuǎn)診或會診申請單。若病人行動不便或病情危重，應(yīng)由首診科室接診醫(yī)生負(fù)責(zé)請有關(guān)科室醫(yī)生前來會診或作檢查，亦應(yīng)在門診病歷上書寫會診及檢查結(jié)果記錄，提出診療意見，由首診科室負(fù)責(zé)執(zhí)行，對病人作妥善處理。
7.實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫的門（急）診病歷，應(yīng)由帶教老師審閱簽字后方可生效。
初診記錄。
xxxx年xx月xx8。
反復(fù)上腹部隱痛3年，加重3個月。
自1996年7月開始，常于飯前感上腹部隱痛，多因飲食不節(jié)誘致。伴反酸、唆氣、納差，飯后可緩解。無發(fā)熱、黃疽、嘔血及黑便史。近3個月發(fā)作較頻繁，疼痛無規(guī)律性，疼痛次數(shù)增多、加重，進(jìn)食后不緩解。
過去健康，無肝病及胃病史。
1.大便潛血檢查1.漫性胃炎。
2.胃鏡檢查胃、十二指腸潰瘍。
3.膽囊b型超聲波檢查2.慢性膽囊炎4.雷尼替丁0.l5bidx7d。
醫(yī)師簽名：xxx。
復(fù)診記錄。
xxx年xx月xx日。
病史同前。服藥后癥狀減輕，食欲稍增加，反酸、吸氣減輕，精力比前好。體檢：鞏膜不黃，腹軟，平坦，上腹輕壓痛。
處理：
14d2.胃復(fù)安lomgtidx14d。
3.構(gòu)椽酸秘鉀l2omgtidx14d。
2023年門診病歷甲亢大全（17篇）篇六
項(xiàng)目。
基本要求。
一般項(xiàng)目處方內(nèi)容及用法合理用藥其它考核內(nèi)容及方法。
扣分標(biāo)準(zhǔn)。
處方書寫要求由具有處方資格的醫(yī)師書寫，字跡清晰，藥品易辨認(rèn)。麻醉處方。
書寫由有麻醉處方資格醫(yī)師書寫。處字跡不清、藥品名不易辨認(rèn)一處扣3分。修改、方中修改、增加、減少之處均需要醫(yī)師簽名。
增減之處無簽名或簽名不全一處扣2分。
門診處方：姓名、性別、年齡、日期、科別、住址、診斷住院處方：
缺一項(xiàng)扣0.5姓名、性別、年齡、日期、住院病歷號、科別、診斷麻醉處方要求填寫身份證分。麻號碼(患者及代辦人)
醉處方不符合要求一處扣5分。
處方內(nèi)容包括：藥物名稱(不得用兩種文字，分子式，自編縮寫，錯別字)、劑型、數(shù)。
未按規(guī)定書寫扣2分。
根據(jù)病情合理用藥。
有配伍禁忌扣1分，不利相互作用的扣1分。
調(diào)劑者、核對者簽全名。少一項(xiàng)扣1分，簽名不清、不全扣1分。
項(xiàng)目。
一般項(xiàng)目10分。
首次記錄分。
復(fù)診記錄5分。
疑難病例考核內(nèi)容及方法扣分標(biāo)準(zhǔn)。
一般項(xiàng)目齊。
分；未填寫藥物過敏史扣。
5鐘；分；診療過程中新發(fā)現(xiàn)有藥物過敏史應(yīng)寫明具體藥物名稱，無藥物過敏史則填寫“無”；診療過程藥物過敏時，未按要求增補(bǔ)過敏藥物名稱等扣5分。中發(fā)現(xiàn)藥物過敏時，應(yīng)及時增補(bǔ)過敏藥物名稱、注明時間并簽名。
首診記。
錄
主訴；癥狀、部位、時間完整，簡明扼不完整一項(xiàng)扣5分；不能反映主要疾病發(fā)展經(jīng)過及。
要。現(xiàn)病史；簡述疾病發(fā)展經(jīng)過、診療過程扣5分；無重要鑒別資料扣5診療過程，及重要的鑒別診斷資料，涉及其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，應(yīng)記錄其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)名分；敘述層次不清扣3稱。應(yīng)敘述層次清分。缺既往史扣5分。楚。
既往史；與本次就診相關(guān)的疾病史和家族史。
不完整一項(xiàng)扣5分；超過20個字扣。
3復(fù)診記分。不能反映主要疾病發(fā)展經(jīng)過及。
錄
敘述層次不清扣3分。
疑難病。
屬疑難病例，而未請上級醫(yī)師或?qū)？漆t(yī)師會診扣10分。
例同。
5分。
體檢檢一醫(yī)師接診同一病癥三次未確診者，必須請上級醫(yī)院或?qū)？漆t(yī)師會診并記錄。
簡明記錄陽性體征、重要的陰性體無體格檢查記錄扣20查征；
復(fù)診體檢：重點(diǎn)記錄陽分；缺漏影響診斷的重20分。
輔助檢查0分。
初步診斷10分。
診療意見15分。
簽名分。
特殊檢查(治療)及門(急)診手術(shù)知情同意書60分。
性體征及體征變化。
要體征一處扣5分。
記錄就診前在其他或者本醫(yī)療機(jī)構(gòu)己進(jìn)行的檢查。在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查的，缺記一處扣。
21應(yīng)記錄醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、檢查時間、項(xiàng)目、檢查編號(ct、病理檢查)及結(jié)果，有無報分；缺醫(yī)療機(jī)構(gòu)名告單等。
稱等項(xiàng)目一處各0.5分，未做檢查的除外。
診斷正確、主次排列有序，診斷用語規(guī)。
范；診斷難確定的，應(yīng)在診斷名稱后診斷不確切，依據(jù)不充分扣5分；主次排列顛倒扣1分；診斷加“？”。
用語不規(guī)范扣2分；在難以確定的診斷名稱后未加“？”的，扣5分。
根據(jù)初步診斷決定需要進(jìn)行的檢查、治。
療。處理意見中所用藥物要寫明劑型、不合理、不正確、不及時一處扣。
必要時可要求患者簽名。應(yīng)注明是否需要復(fù)診及并且要求患者簽字扣5分。復(fù)診要求。
5清晰可辨認(rèn)，簽全名。
簽名無法辨認(rèn)的扣3分；不簽全名扣3分不簽名扣5分。
門、急診手術(shù)，特殊檢查(治療)前，須履行知情同意談話制度，要求患者(或。
無相關(guān)資料的科室扣30。
代理人)在知情同意書或記錄上簽。
分；相關(guān)資料項(xiàng)目不全一字。特殊檢查、治處扣1分；缺登記一例扣5療(手術(shù))談話記錄填寫完整。
分；特殊檢查(治療)或手術(shù)前無知情同意談話及簽字者一例扣5分。
無留觀記錄扣10分；無簽名扣5分；簽名不全或上級醫(yī)師無。
名。急診搶救病人應(yīng)隨時記錄搶救情冠簽一處扣3分。留觀記錄不完整一項(xiàng)扣。
2況，包括搶救日期與時間、病情變化及相應(yīng)的搶救措施、檢查結(jié)果、參與搶救醫(yī)師分；的姓名、職稱及意見等。因搶救未能及時書寫記錄的，應(yīng)在搶救后即時據(jù)實(shí)補(bǔ)記(不未及時記錄搶救記錄扣10分，記錄不完整一項(xiàng)扣2分，無醫(yī)得超過6小時)，并注明搶救及記錄時間。危重病人應(yīng)記錄與家屬談話情況內(nèi)容，且?guī)熀灻?分，簽名不全扣3分。要求病人家屬簽字。記錄醫(yī)師簽全名，如有上級醫(yī)師參與搶救應(yīng)冠簽名。
病歷規(guī)范化過程中應(yīng)注意的問題：
1、保證書寫的時效性；
3、保證記錄的完整性；
4、保護(hù)患者的隱私權(quán)；
5、病歷記錄要充分體現(xiàn)醫(yī)生履行的告知義務(wù)并要求病人或家屬簽具明確意見。
（四）、檢查申請單評分標(biāo)準(zhǔn)。
1、檢查申請單書寫要求用規(guī)定筆墨書寫，字跡清楚。
2、檢查申清單項(xiàng)目填寫齊全，無缺項(xiàng)（姓名、年齡、性別、住址、住院號、臨床診斷印象、科別、簽名、日期）。
3、醫(yī)師書寫檢查申請單，要書寫仔細(xì)并且有專科查體情況、陽性體征及必要的陰性體征。
2023年門診病歷甲亢大全（17篇）篇七
一、門（急）診病歷書寫基本要求。
1、門（急）診病歷是患者在醫(yī)療機(jī)構(gòu)門（急）診就醫(yī)過程中，醫(yī)務(wù)人員對患者診療經(jīng)過的記錄，包括病史、體格檢查、相關(guān)檢查、診斷及處理意見等記錄。
2、門（急）診病歷基本內(nèi)容包括：門診病歷首頁（門診手冊封面）、病歷記錄、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報告）、醫(yī)學(xué)影象學(xué)檢查資料等。
3、病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時、完整。
4、門（急）診病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。
5、實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。
6、病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。
7、書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)按照規(guī)范要求改正，并在修改處簽屬名字和時間。
（一）門急診病歷重點(diǎn)要求。
1、一般項(xiàng)目。
3、體格檢查。
4、輔助檢查首頁內(nèi)容說明。
*為了便于病歷書寫，根據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》制定首頁格式。新病歷首次就診時，由患者或者其近親屬填寫患者基本情況，或者接診醫(yī)師按封面填寫患者基本情況。診療過程中發(fā)現(xiàn)新過敏藥物時，應(yīng)增補(bǔ)于藥物過敏史一欄，且注明時間并簽名。患者第一次來院就診時，應(yīng)在新病歷首頁書寫診療記錄。現(xiàn)病史中診治經(jīng)過涉及其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，應(yīng)記錄其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱及診療經(jīng)過。
*急診病歷書寫就診時間應(yīng)具體到分鐘。因搶救急診患者，未能及時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。書寫時應(yīng)注意區(qū)分記錄時間與搶救時間。
*輔助檢查結(jié)果：記錄患者就診前在其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)或本醫(yī)療機(jī)構(gòu)已行的檢查，記錄應(yīng)包括醫(yī)院名稱、檢查時間、項(xiàng)目、檢查編號（如ct、病理檢查）、結(jié)果、有無報告單等。
初步診斷意見：指醫(yī)師根據(jù)患者病史，體檢結(jié)果，原有檢查結(jié)果，診療經(jīng)過作出的初步判斷，并不是所有的檢查完成并獲得結(jié)果后所作出的判斷。初步診斷應(yīng)當(dāng)按規(guī)范書寫診斷病名，原則上不用癥狀代替診斷；若診斷難于肯定，可在病名后加“？”符號，盡量避免用“待查”、“待診”字樣。
藥物要寫明劑型、劑量和用法。每種藥物或療法各寫一行。對患者拒絕的檢查或治療應(yīng)予以說明，必要時可要求患者簽名。應(yīng)注明是否需復(fù)診及復(fù)診要求。
*首診記錄：主要包括就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史、陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果、診斷及治療意見和醫(yī)師簽名。首診記錄指患者所就診疾病在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)為首次就診，基本內(nèi)容同首頁記錄。
復(fù)診記錄：指患者所就診疾病在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)一定時期內(nèi)再次或者多次就診記錄，可在同一專科或者不同專科就診，記錄中應(yīng)概括此前診治的經(jīng)過及療效。
同一疾病復(fù)診記錄：主要包括就診時間、科別、病史、必要的體格檢查和輔助檢查、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名。重點(diǎn)記錄上次檢查后送回的報告單結(jié)果，病情變化，藥物反應(yīng)等，特別注意新出現(xiàn)的癥狀及其可能原因，避免用“病情同前”字樣。體檢可重點(diǎn)進(jìn)行，復(fù)查上次發(fā)現(xiàn)的陽性體征，并注意新發(fā)現(xiàn)的體征。診斷無變化者不再填寫診斷，診斷改變者則需寫診斷。對擬診患者，經(jīng)三次復(fù)診后，盡可能作出明確診斷。
續(xù)頁中書寫，在記錄時間后注明“護(hù)理觀察記錄”，只記錄客觀內(nèi)容，觀察護(hù)士簽名。
6、告知、簽字。
特殊檢查（治療）及門（急）診手術(shù)知情同意書：
特殊檢查、特殊治療是指具有下列情形之一的診斷、治療活動：
1、有一定危險性，可能產(chǎn)生不良后果的檢查和治療；
2、由于患者體質(zhì)特殊或者病情危篤，可能對患者產(chǎn)生不良后果和危險的檢查和治療；
3、臨床試驗(yàn)性檢查和治療；
4、收費(fèi)可能對患者造成較大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的檢查和治療。
知情同意書可直接書寫在病歷首頁治療意見欄或續(xù)頁上，如有格式化的知情同意書可粘貼在相應(yīng)病情記錄下方的空白處。在知情同意書下方的續(xù)頁中記錄“已與患者談話，并征得同意”或“已與患者談話，拒絕行××檢查（或治療）”，然后書寫處理意見。同時應(yīng)在特殊檢查、治療或手術(shù)登記本上登記。
*對急診搶救患者應(yīng)隨時記錄搶救情況。
記錄醫(yī)師簽全名，如有上級醫(yī)師參與搶救，應(yīng)冠簽名。
處方書寫。
1、處方是指由注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師(以下簡稱醫(yī)師)在診療活動中為患者開具的、由取得藥學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員(以下簡稱藥師)審核、調(diào)配、核對，并作為患者用藥憑證的醫(yī)療文書。處方包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)病區(qū)用藥醫(yī)囑單。
2、醫(yī)師開具處方和藥師調(diào)劑處方應(yīng)當(dāng)遵循安全、有效、經(jīng)濟(jì)的原則。處方藥應(yīng)當(dāng)憑醫(yī)師處方銷售、調(diào)劑和使用。
3、患者一般情況臨床診斷需要寫清晰,完整,并與病歷記載相一致。
4、每張?zhí)幏焦{限一位患者的用藥。
5、字跡清楚，不得涂改，如需要修改，應(yīng)當(dāng)在修改處簽名并注明修改日期。
6、藥品名稱應(yīng)當(dāng)使用規(guī)范的中文名稱書寫，即用藥品通用名稱、新活性化合物的專利藥品名稱和復(fù)方制劑藥品名稱。沒有中文名稱的可以使用規(guī)范的英文來書寫、不能使用自行編制藥品縮寫名稱或者使用代號；書寫藥品名稱、劑量、規(guī)格、用法、用量要準(zhǔn)確規(guī)范，藥品用法可用規(guī)范的中文、英文、拉丁文或者縮寫體書寫，不能使用“遵醫(yī)囑”、“自用”等含糊不清的用語。
7、患者年齡應(yīng)當(dāng)填寫實(shí)足年齡，新生兒、嬰幼兒應(yīng)當(dāng)填寫日、月齡，必要時要注明體重。
8、西藥和中成藥可以分別開具處方，也可以開具一張?zhí)幏剑繌執(zhí)幏讲坏贸^五種，中藥飲片應(yīng)當(dāng)單獨(dú)開具處方。
9、藥品劑量與數(shù)量用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫。劑量應(yīng)當(dāng)使用法定劑量單位：重量以（g）、毫克（mg）、微克（ug）、納克（ng）為單位；容量以升(l)、毫升（ml）為單位；國際單位（iu）、單位（u）。
10、規(guī)定必須做皮試的藥品，處方醫(yī)師必須注明過敏實(shí)驗(yàn)以及結(jié)果的判定。
11、開具處方后的空白處劃一斜線來表示處方書寫完畢。
12、試用期人員開具處方，應(yīng)當(dāng)經(jīng)所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)有處方權(quán)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師審核、并簽名或加蓋專用簽章后方有效。
13、醫(yī)師應(yīng)當(dāng)按照衛(wèi)生部制定的麻醉藥品和精神藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則，開具麻醉藥品、第一類精神藥品處方。
2010年3月。
2023年門診病歷甲亢大全（17篇）篇八
第一章基本要求。
第一條病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。
第二條病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。
第三條病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時、完整。
第四條住院病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，門（急）診病歷和需復(fù)寫的資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。
第五條病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。中醫(yī)術(shù)語的使用依照有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范執(zhí)行。
第六條病歷書寫應(yīng)當(dāng)文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。
第七條病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。
實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。
進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)由接收進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實(shí)際情況認(rèn)定后書寫病歷。
第八條上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。修改時，應(yīng)當(dāng)注明修改日期，修改人員簽名，并保持原記錄清楚、可辨。
第九條因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。
第十條病歷書寫中涉及的診斷，包括中醫(yī)診斷和西醫(yī)診斷，其中中醫(yī)診斷包括疾病診斷與證候診斷。中醫(yī)治療應(yīng)當(dāng)遵循辨證論治的原則。
第十一條對按照有關(guān)規(guī)定需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動（如特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療等），應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署同意書。患者不具備完全民事行為能力時，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應(yīng)當(dāng)由其近親屬簽字，沒有近親屬的，由其關(guān)系人簽字；為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關(guān)系人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者被授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。
因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署同意書，并及時記錄。患者無近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。
第二章門（急）診病歷書寫要求及內(nèi)容。
第十二條門（急）診病歷內(nèi)容包括門診病歷首頁（門診手冊封面）、病歷記錄、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。
第十三條門（急）診病歷首頁內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、出生年月、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等項(xiàng)目。
門診手冊封面內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史等項(xiàng)目。
第十四條門（急）診病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄。
初診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果、診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。
復(fù)診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。
急診病歷書寫就診時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。
第十五條門（急）診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成。
第十六條搶救危重患者時，應(yīng)當(dāng)書寫搶救記錄。對收入急診觀察室的患者，應(yīng)當(dāng)書寫留觀期間的觀察記錄。
門診處方書寫制度：
1、醫(yī)師處方權(quán)科主任提出，主管院長批準(zhǔn)，醫(yī)務(wù)科備案，并將本人簽字或印模留樣于有關(guān)科室。
2．藥劑科不得擅自修改處方，如處方有錯誤應(yīng)通知醫(yī)生更改并蓋章或簽字后再配發(fā)。凡處方不合規(guī)定或簽字不清楚者，藥劑科有權(quán)拒絕配發(fā)。
3．有關(guān)毒、麻、限劇藥處方，遵照“毒麻限劇藥管理制度”的規(guī)定及國家有關(guān)管理麻醉藥品的規(guī)定處理。處方中有相反、相畏或超大劑量的用藥，調(diào)劑室可拒絕調(diào)配，如屬特殊配伍，醫(yī)師需在處方上簽雙名。4．飲片、中成藥（包括劑型改革后的各種新制劑）、西藥三類藥品不得同方書寫，飲片處方應(yīng)注明煎法（先煎、后下、包煎、沖服、烊化等）、劑數(shù)、服法和禁忌。藥名要用正品名或慣用藥名，飲片劑量單位用國家規(guī)定的“克”制。中西藥都要標(biāo)明劑型，數(shù)量一律用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫。5．一般處方以3－5日量為限，對于某些慢性病或特殊情況可酌情增加。處方當(dāng)日有效，超過期限需經(jīng)醫(yī)師更改日期，并重新簽字方可調(diào)配。醫(yī)師不得為自己開處方。
6．處方規(guī)格應(yīng)包括以下幾項(xiàng)：醫(yī)院全稱、病歷號、年、月、日、科別、姓名、性別、年齡、藥品名稱、劑型、規(guī)格及數(shù)量、用藥方法、醫(yī)師、藥價、調(diào)配人、核對、發(fā)藥等各類人員經(jīng)手處方時應(yīng)簽字或蓋章。
7．處方內(nèi)容包括藥品名稱、規(guī)格及數(shù)量、用藥方法。一般用鋼筆或圓珠筆書寫，字跡要清楚，不得涂改，如有涂改醫(yī)師必須在涂改處簽字或蓋章。
8．藥品及制劑名稱、使用劑量應(yīng)以《中國藥典》及衛(wèi)生部（省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生廳〈局〉）頒發(fā)的藥品標(biāo)準(zhǔn)為準(zhǔn)。
9．一般處方須保存2年，到期登記后經(jīng)院長、副院長批準(zhǔn)銷毀。
10．對違反規(guī)定亂開處方，濫用藥品的情況，藥劑科有權(quán)拒絕調(diào)配，情節(jié)嚴(yán)重者應(yīng)報告院長（業(yè)務(wù)副院長）、或主管部門檢查處理。
11．對于國家規(guī)定的自費(fèi)藥，應(yīng)另立處方或做出標(biāo)志以便區(qū)別。
2023年門診病歷甲亢大全（17篇）篇九
呼吸內(nèi)科病歷書寫與其他內(nèi)科相同，但應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：
（一）病史。
1．一般項(xiàng)目中職業(yè)應(yīng)寫明具體工種，因不少工作與呼吸系統(tǒng)疾患有關(guān)，如坑道工、磨粉工等易患矽肺。
2．現(xiàn)病史對呼吸系統(tǒng)癥狀描寫應(yīng)格外詳細(xì)具體，如咳嗽應(yīng)詢明時間、頻率；咯痰則須明確痰量及其性狀，是否帶血；咯血則須明確每次血量、持續(xù)時間、伴發(fā)癥狀；呼吸困難則應(yīng)詢問起始時間、頻率、吸氣性抑或呼氣性、程度、緩解方法等。要親眼觀察痰的量及性狀，嗅痰的氣味，住院過程中每天觀察。
3．過去史應(yīng)詳詢呼吸系統(tǒng)疾患及其治療史，并應(yīng)注意該病與目前疾患的關(guān)系，不論過去病史年限多久，如目前未愈，均應(yīng)在現(xiàn)病史中記述，如已痊愈或有相當(dāng)一段時間無癥狀休征，則應(yīng)放在過去史中。
4．個人史應(yīng)特別注意職業(yè)、工種、居住環(huán)境條件和特殊愛好。吸煙應(yīng)寫清年限，每日吸煙支數(shù)及戒煙情況。
（二）體格檢查應(yīng)注意呼吸頻率、深淺、類型、體位，包括呼吸困難的類型。口腔尤其應(yīng)注意齒病，口腔粘膜及扁桃體大小，是否附有膿性分泌物等。注意頜下、頸部及鎖骨上淋巴結(jié)有無異常。胸部應(yīng)作為重點(diǎn)詳細(xì)檢查，肺部的陽性和陰性體征均應(yīng)逐項(xiàng)具體記明，特別要寫明羅音的部位、大小、性質(zhì)，并應(yīng)與胸膜摩擦音、腸鳴音及其他夾雜音鑒別。住院病人應(yīng)每天檢查，觀察變化情況。由于心、肺密切相關(guān)，心臟體征也應(yīng)仔細(xì)檢查和描寫，包括心尖搏動部位、心界大小、心尖部心音強(qiáng)弱、雜音。老年人由于動脈硬化或高血壓，一般a2＞p2。但肺氣腫、肺心病時由于肺動脈高壓，可表現(xiàn)a2＞p2或p2=a2，故應(yīng)注意p2和a2的關(guān)系；慢支、肺氣腫、肺心病時應(yīng)注意劍突下搏動、心音及雜音情況。注意聽頸靜脈回流情況。背部檢查應(yīng)在胸腹部檢查結(jié)束后，與腎區(qū)叩擊痛、脊柱檢查等一起進(jìn)行，以免病人反復(fù)起坐和躺下，增加病人負(fù)擔(dān)。檢查肝臟要注意下界，也要檢查上界，要注意浮腫情況，包括下肢、腰骶部。不應(yīng)忘記檢查指、趾端發(fā)紺情況，杵狀指、趾等。
（三）檢驗(yàn)及其他檢查血紅蛋白、紅細(xì)胞和白細(xì)胞計數(shù)及其分類，在診斷肺部疾患中也有重要參考價值。如肺氣腫、肺心病引起缺氧時，血紅蛋白和紅細(xì)胞可能增加，而白細(xì)胞計數(shù)增加，提示可能有肺部感染。呼吸道感染者，可能時均應(yīng)作痰涂片鏡檢、痰培養(yǎng)；下呼吸道感染者，應(yīng)取深部咯出之痰，或以環(huán)甲膜穿刺取分泌物作培養(yǎng)。一般抗菌治療不易奏效者，還應(yīng)作厭氧培養(yǎng)及真菌培養(yǎng)。在有條件的單位，除痰培養(yǎng)外，均應(yīng)同時作血培養(yǎng)。痰、血培養(yǎng)應(yīng)反復(fù)多次，尤其是痰培養(yǎng)應(yīng)3次以上，并應(yīng)注意挑選膿性部分培養(yǎng)，無痰時可行超聲霧化后取痰。年輕人的肺部疾患應(yīng)注意除外結(jié)核，反復(fù)多次痰找耐酸桿菌。老年人，尤其是痰中帶血者，應(yīng)除外肺癌，應(yīng)反復(fù)多次痰查癌細(xì)胞，必要時應(yīng)作纖維支氣管鏡檢查，對長期咯棕黃色痰者，勿忘記取痰找肺吸蟲卵。其他，如血沉，肝、腎功能測定，在某些肺部疾患時也可能有一定程度的改變，應(yīng)酌情檢查。血清學(xué)檢查對肺炎病例而有支原體、鉤體或病毒感染可疑者，酌情送檢冷凝集試驗(yàn)、鉤體凝溶試驗(yàn)、流感及腺病毒等血清學(xué)檢查對診斷是很有幫助的。胸部x線檢查是必不可少的，可行胸部透視或胸部后前位攝片，必要時可拍攝側(cè)位片、ct片和體層片等。
肺部疾患時可同時影響或并發(fā)其他臟器病變，或引起身體其他部位的損害；肺部疾患也可能為全身疾患的一部分，或其他臟器的病變累及肺部，因此在詢問病史、體格檢查、檢驗(yàn)及器械檢查時，均應(yīng)開闊思路，綜合分析、判斷，而不能僅局限于胸部疾患。
2023年門診病歷甲亢大全（17篇）篇十
姓名：年齡：歲性別：民族：族職業(yè)：科別：就診時間：年月日主訴：
既往史：藥物過敏史：現(xiàn)病史：體格檢查：輔助檢查：診斷：1.中醫(yī)診斷：
2.西醫(yī)診斷：
處理：
1.治療原則：
2.治療處方：
3.煎法：
4.注意事項(xiàng)：
5.調(diào)護(hù)。
醫(yī)生簽名：
2023年門診病歷甲亢大全（17篇）篇十一
主訴：頸部痛不適伴右上肢疼痛麻木3天。
脈象：脈弦。
查體：頸部活動受限活動度可，頸項(xiàng)肌緊張，左右雙側(cè)壓痛，右臂叢神經(jīng)牽拉試驗(yàn)陽性，右側(cè)壓頸試驗(yàn)（spurling試驗(yàn)）陽性，右前臂、虎口區(qū)、手指痛覺減弱，左右上肢肌力正常，病理征陰性。
輔助檢查：頸椎mri提示：c6/7椎間盤突出。診斷：中醫(yī)診斷：痹癥（氣滯血瘀）。
西醫(yī)診斷：神經(jīng)根型頸椎病處理：（處方引用）。
腰椎間盤突出癥。
主訴：腰痛伴左下肢痹痛8天。
脈象：脈弦細(xì)。
查體：腰椎活動受限活動度可，雙側(cè)腰骶部壓痛，下腰部壓痛、叩擊痛，伴左下肢放射痛左直腿抬高試驗(yàn)陽性，雙4字試驗(yàn)陰性，左小腿及足部皮膚痛覺減退，左踇趾背伸肌力減弱病理征陰性。
輔助檢查：腰椎mri提示：l4/5椎間盤突出。診斷：中醫(yī)診斷：痹癥（肝腎虧虛）。
西醫(yī)診斷：腰椎間盤出癥處理：（處方引用）。
股骨頭缺血性壞死。
主訴：右髖關(guān)節(jié)疼痛、跛行、活動受限1月。
脈象：脈弦細(xì)。
查體：跛行，右髖部壓痛，右髖關(guān)節(jié)活動受限，以內(nèi)旋及外展受限明顯，內(nèi)收肌壓痛，4字試驗(yàn)陽性。
輔助檢查：骨盤x光提示：右股骨頭壞死。診斷：中醫(yī)診斷：骨痹/骨蝕（肝腎虧虛）。
西醫(yī)診斷：股骨頭缺血性壞死/股骨頭無菌性壞死處理：（處方引用）。
膝關(guān)節(jié)疾病主訴：左膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹7天。
脈象：脈細(xì)。
查體：左膝關(guān)節(jié)腫脹，膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)、外側(cè)處壓痛、活動無受限，浮髕征陽性，麥?zhǔn)显囼?yàn)陰性研磨試驗(yàn)陰性，髕骨摩擦試驗(yàn)陽性，側(cè)方應(yīng)力試驗(yàn)陰性，抽屜試驗(yàn)陰性。輔助檢查：左膝關(guān)節(jié)x光提示：膝關(guān)節(jié)退變、增生。診斷：中醫(yī)診斷：膝痹/痹癥（肝腎虧虛）。
西醫(yī)診斷：骨性膝關(guān)節(jié)炎/單側(cè)原發(fā)性膝關(guān)節(jié)病（左）處理：（處方引用）。
肩周炎。
脈象：脈弦細(xì)。
查體：右肩前、后方，肩峰下、三角肌止點(diǎn)、肱二頭肌長頭腱部壓痛，上臂外展、外旋、后伸時疼痛加劇，肩關(guān)節(jié)外展、內(nèi)旋、外旋受限，左右上肢感覺、肌力及肌張力正常，hoffmannn征陰性。
輔助檢查：右肩關(guān)節(jié)x光提示：右肩關(guān)節(jié)退變、增生。診斷：中醫(yī)診斷：肩痹/痹癥（氣滯血瘀）。
西醫(yī)診斷：肩周炎（右）處理：（處方引用）。
肱骨外上髁炎。
主訴：右肘關(guān)節(jié)外側(cè)疼痛3天。
脈象：脈弦細(xì)。
查體：右肱骨內(nèi)外上髁壓痛，局部腫脹，右肘關(guān)節(jié)活動受限活動度正常。輔助檢查：右肩關(guān)節(jié)x光提示：右肩關(guān)節(jié)退變、增生。診斷：中醫(yī)診斷：肘痹/痹癥（氣滯血瘀）。
西醫(yī)診斷：肱骨外上髁上炎（右）處理：（處方引用）。
骨折病。
主訴：外傷致右腕部疼痛、關(guān)節(jié)活動受限1天。
脈象：脈弦。
查體：右腕關(guān)節(jié)軟組織高度腫脹，右腕部外觀畸形，捫及骨擦感，明顯觸痛，腕關(guān)節(jié)活動明顯受限，手指活動尚可。
輔助檢查：dr提示：右橈骨遠(yuǎn)端骨折，斷端明顯移位、成角。診斷：中醫(yī)診斷：右橈骨遠(yuǎn)端骨折/上肢骨折（氣滯血瘀）。
西醫(yī)診斷：右橈骨遠(yuǎn)端骨折處理：（處方引用）。
膽囊炎。
主訴：進(jìn)油膩食物后右上腹疼痛兩天，加重12小時。
脈象：脈弦。
查體：腹平坦，腹式呼吸存在，右上腹部壓痛，可觸及境界下清的包塊，墨菲氏征陽性。肝脾觸及，肝區(qū)輕度叩痛，肝上界位于右鎖骨中線第5肋間，移動性濁音陰性，無振水音。輔助檢查：血常規(guī)：wbc18x10`9/l。腹部b超檢查：肝臟正常大小，肝內(nèi)外膽管無擴(kuò)張。膽囊明顯增大，膽囊壁增厚，膽囊頸部可見1.5cm的強(qiáng)回聲光團(tuán)伴后方聲影。腹部x線檢查：未見膈下游離氣體，無液氣面。
診斷：中醫(yī)診斷：膽脹/膽石（肝膽濕熱）。
西醫(yī)診斷：1.急性膽囊炎2.膽囊結(jié)石處理：（處方引用）。
膽結(jié)石。
主訴：突發(fā)上腹部疼痛2天。
脈象：脈弦。
查體：腹平坦，腹式呼吸減弱。右上腹壓痛陽性。右上腹可觸及腫大之膽囊，觸礁痛明顯。肝區(qū)叩痛陽性。
輔助檢查：腹部b超肝臟增大，肝內(nèi)膽管擴(kuò)張。膽總管直徑2.0cm，膽總管未端可見2個強(qiáng)回聲光團(tuán)，直徑分別為2.3cm及2.0cm，后方伴聲影。診斷：中醫(yī)診斷：膽石癥（肝膽濕熱）。
西醫(yī)診斷：1.膽總管結(jié)石處理：（處方引用）。
闌尾炎。
主訴：轉(zhuǎn)移性右下腹部疼痛3小時。
脈象：脈弦。
查體：腹平坦，右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)固定壓痛、反跳痛。
輔助檢查：x線檢查腹部透視未見膈下游離氣體。尿常規(guī)未見明顯異常。診斷：中醫(yī)診斷：腸癰（濕熱雍滯/）。
西醫(yī)診斷：急性闌尾炎處理：（處方引用）。
腎結(jié)石。
主訴：右側(cè)腰腹部疼痛3小時。
病史：3小時前無明顯誘因出現(xiàn)右側(cè)腰腹部疼痛，疼痛向會陰部放射，無惡心、嘔吐，精神、納眠可，二便調(diào)。
舌象：舌淡紅、苔黃膩。
脈象：脈弦。
查體：腹軟，右側(cè)輸尿管走行區(qū)輕壓痛，無反跳痛及肌緊張，肝脾肋緣下未觸及，未及異常包塊，腹部移動性濁音陰性，雙腎區(qū)不飽滿，腰肋凹存在，腎臟未觸及，右腎區(qū)輕叩痛，腸鳴音正常。
輔助檢查：泌尿系平片：右腎結(jié)石。泌尿系b超提示：右腎輸尿管結(jié)石并右腎輕度積水。診斷：中醫(yī)診斷：石淋（濕熱蘊(yùn)結(jié)）。
西醫(yī)診斷：右腎輸尿管結(jié)石并右腎輕度積水處理：（處方引用）。
前列腺增生。
主訴：尿頻、尿不盡5個月。
病史：5個月前無明顯誘因出現(xiàn)尿頻，尿不盡現(xiàn)象，無尿痛及腰痛癥狀，飲食、睡眠可，二便調(diào)。
舌象：舌淡紅、苔薄白。
脈象：脈沉細(xì)。
查體：外生殖器發(fā)育正常，無畸形，尿道口紅腫，余未見異常。輔助檢查：b超檢查提示：前列腺增大。診斷：中醫(yī)診斷：癃閉（脾腎陽虛）。
西醫(yī)診斷：前列腺增生癥處理：（處方引用）。
鼻出血。
主訴：左側(cè)鼻腔反復(fù)、間斷出血3天。
脈象：脈洪。
查體：鼻外觀無畸形，左側(cè)鼻腔可見活動性出血，吸引器吸凈積血及凝血塊后可見鼻中隔向左偏曲，有一骨嵴，骨嵴前端近黎氏區(qū)黏膜有一活動性出血點(diǎn)，下鼻甲不大，右側(cè)鼻腔黏膜光滑，鼻甲不大，無異常分泌物。輔助檢查：無。
診斷：中醫(yī)診斷：鼻衄（胃火熾盛）。
西醫(yī)診斷：鼻出血處理：（處方引用）。
急性化膿性鼻竇炎。
主訴：右側(cè)頭痛、流膿涕、鼻塞1周余。
脈象：脈弦。
查體：右側(cè)鼻粘膜腫脹、充血，鼻腔內(nèi)大量膿性分泌物，麻黃素收縮鼻腔后，用吸引器吸出鼻腔膿液，見右側(cè)中鼻道仍有膿液，中鼻道充血狹窄。鼻中隔高位右偏。右側(cè)頜面部紅腫壓痛。左側(cè)鼻腔無明顯充血，無膿涕。輔助檢查：無。
診斷：中醫(yī)診斷：鼻淵（肺經(jīng)郁熱）。
西醫(yī)診斷：急性化膿性鼻竇炎處理：（處方引用）。
白內(nèi)障。
主訴：雙眼視力漸進(jìn)性下降2年。
病史：2年前始出現(xiàn)雙眼視力下降，無眼紅眼痛及視物變形，進(jìn)行性加重，未作治療。飲食、睡眠可，二便調(diào)。
舌象：舌淡紅、苔薄白。
脈象：脈細(xì)。
查體：視力：右眼0.06，左眼0.08。眼睛飽滿，無突出、內(nèi)陷、萎縮，無內(nèi)斜、外斜、上下斜，運(yùn)動自如。晶體后囊白色不均勻混濁，玻璃體及眼底窺及不清。輔助檢查：無。
診斷：中醫(yī)診斷：圓翳內(nèi)障（脾氣虛弱）。
西醫(yī)診斷：年齡相關(guān)性白內(nèi)障（雙側(cè)）處理：（處方引用）。
2023年門診病歷甲亢大全（17篇）篇十二
性別：女。
年齡：27歲。
出生日期：1983年7月1日
居住地：北京。
電話：139xxxxxxxx（手機(jī)）。
e—mail：xxx。
最近工作[1年]。
公司：北京xx醫(yī)院。
行業(yè)：醫(yī)療/護(hù)理/保健/衛(wèi)生。
職位：中醫(yī)科醫(yī)生。
最高學(xué)歷。
學(xué)歷：碩士。
專業(yè)：臨床醫(yī)學(xué)與醫(yī)學(xué)技術(shù)。
學(xué)校：上海中醫(yī)藥大學(xué)。
自我評價。
開朗、熱情、有團(tuán)隊(duì)精神。
求職意向。
到崗時間：三個月后。
工作性質(zhì)：全職。
希望行業(yè)：醫(yī)療/護(hù)理/保健/衛(wèi)生，學(xué)術(shù)/科研，政府，教育/培訓(xùn)，美容/保健。
目標(biāo)地點(diǎn)：上海。
期望月薪：6000—7999/月。
目標(biāo)職能：中醫(yī)科醫(yī)生，針灸、推拿，醫(yī)院管理人員，職業(yè)技術(shù)教師，專業(yè)顧問。
工作經(jīng)驗(yàn)。
xx/6——xx/6：上海xx醫(yī)院（500人以上）[1年]。
所屬行業(yè)：醫(yī)療/護(hù)理/保健/衛(wèi)生。
1、參與xx醫(yī)院針灸門診夏季進(jìn)行的“冬病夏治”，穴位敷貼治咳嗽、哮喘的治療實(shí)踐和臨床病例觀察。
2、參與xx醫(yī)院針灸門診冬季進(jìn)行的“保健灸”療法，對脾、腎、虛寒、手足寒冷等癥狀治療實(shí)踐并進(jìn)行臨床病例觀察。
3、參與xx醫(yī)院針灸門診進(jìn)行的“針灸治療面癱”的病例收集和臨床療效觀察。
4、作為技術(shù)指導(dǎo)參與xx醫(yī)院肝病病房進(jìn)行的“腕踝針對減輕tace術(shù)后反應(yīng)”的臨床療效觀察。
教育經(jīng)歷。
xx/9——xx/6上海中醫(yī)藥大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)與醫(yī)學(xué)技術(shù)碩士。
xx/12醫(yī)師資格證書。
語言能力。
英語（熟練）聽說（熟練），讀寫（熟練）。
英語等級：英語六級。
2023年門診病歷甲亢大全（17篇）篇十三
門（急）診病歷的內(nèi)容主要包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史、病史記錄、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報告）、醫(yī)學(xué)影像學(xué)資料等。
1.認(rèn)真填寫病人的姓名、性別、出生年月、民族、職業(yè)、住址、工作單位、藥物過敏史等。每次就診時，均需寫明科別和年、月、日，記錄內(nèi)容要簡明扼要，重點(diǎn)突出。
2.記錄病人就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史等簡要病史和體征（陽性體征、必要的陰性體征）、檢查項(xiàng)目、檢查結(jié)果、初步診斷、用藥名稱、劑量和用法以及治療意見，如人院、手術(shù)、會診、轉(zhuǎn)科、留診觀察和回家休息治療等。如需復(fù)診，應(yīng)寫明復(fù)診時間、內(nèi)容及再次接診治療醫(yī)師須注意的事項(xiàng)。
3.復(fù)診病歷重點(diǎn)記錄病情變化和診療效果。包括就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷和處理意見及醫(yī)師簽名。初步診斷應(yīng)力求在就診當(dāng)日或1次一2次復(fù)診中確定。對一時難以確診者，可暫寫明某癥狀待診，如“發(fā)熱待診（查）”等。
4.急、重、危病人就診時，必須記錄就診時間到分鐘，除簡要病史和重要體征外，應(yīng)記錄血壓、脈搏、呼吸、體溫、意識狀態(tài)、診斷和搶救措施。對門診搶救無效而死亡者，要記錄搶救經(jīng)過、死亡時間和死亡診斷，并在死亡后6小時內(nèi)完成搶救記錄。
5.門診病歷記錄完畢，接診醫(yī)生要簽全名或加蓋規(guī)定的印章，所有門診病歷必須在接診時完成。
6.首診科室接診醫(yī)生必須書寫門（急）診病歷，若需請其他有關(guān)科室會診或轉(zhuǎn)診者，由首診科室接診醫(yī)生在門（急）診病歷上書寫清楚，開好有關(guān)的轉(zhuǎn)診或會診申請單。若病人行動不便或病情危重，應(yīng)由首診科室接診醫(yī)生負(fù)責(zé)請有關(guān)科室醫(yī)生前來會診或作檢查，亦應(yīng)在門診病歷上書寫會診及檢查結(jié)果記錄，提出診療意見，由首診科室負(fù)責(zé)執(zhí)行，對病人作妥善處理。
7.實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫的門（急）診病歷，應(yīng)由帶教老師審閱簽字后方可生效。
門診病歷。
初診記錄。
xxxx年xx月xx8。
反復(fù)上腹部隱痛3年，加重3個月。
自1996年7月開始，常于飯前感上腹部隱痛，多因飲食不節(jié)誘致。伴反酸、唆氣、納差，飯后可緩解。無發(fā)熱、黃疽、嘔血及黑便史。近3個月發(fā)作較頻繁，疼痛無規(guī)律性，疼痛次數(shù)增多、加重，進(jìn)食后不緩解。
過去健康，無肝病及胃病史。
1.大便潛血檢查1.漫性胃炎。
2.胃鏡檢查胃、十二指腸潰瘍。
3.膽囊b型超聲波檢查2.慢性膽囊炎4.雷尼替丁0.l5bidx7d。
醫(yī)師簽名：xxx。
復(fù)診記錄。
xxx年xx月xx日。
病史同前。服藥后癥狀減輕，食欲稍增加，反酸、吸氣減輕，精力比前好。體檢：鞏膜不黃，腹軟，平坦，上腹輕壓痛。
處理：
14d2.胃復(fù)安lomgtidx14d。
3.構(gòu)椽酸秘鉀l2omgtidx14d。
2023年門診病歷甲亢大全（17篇）篇十四
每個應(yīng)屆畢業(yè)生在學(xué)校畢業(yè)前都需要進(jìn)行畢業(yè)實(shí)習(xí)，以下是由中國人才網(wǎng)提供一篇實(shí)習(xí)心得范文，提供給應(yīng)屆畢業(yè)生寫心得時參考所用。更多實(shí)習(xí)材料盡在shixi/。
二門診的一周很快就過去了，這七天里，我對社區(qū)醫(yī)院的環(huán)境有了一個粗略的印象，也讓我有了一些思考。
大概是受小的時候家屬區(qū)里的醫(yī)務(wù)室的溫馨環(huán)境的影響，我一直在心中保留著做一個社區(qū)醫(yī)生的小愿望。因?yàn)槲矣X得社區(qū)醫(yī)生有更多的時間和精力和患者的家庭形成良好的信任和情感基礎(chǔ)，這在中國這一特定的環(huán)境下，非常有助于提高患者的就醫(yī)依從性。門診的患者每天來來去去，其中有很多患者，不過是走馬觀花的看醫(yī)生，并沒有好的依從性，這一點(diǎn)對于中國廣大的慢性病患者是非常不好的;還有一些患者對于醫(yī)生有著強(qiáng)烈的不信任感，這與現(xiàn)在的醫(yī)療大環(huán)境不無關(guān)系，但也與醫(yī)生因?yàn)樽陨砉ぷ鞣泵Γ瑳]有時間和精力與患者進(jìn)行良好的溝通有關(guān)。對于這兩點(diǎn)問題，我一直認(rèn)為，有責(zé)任感和醫(yī)術(shù)高超的社區(qū)醫(yī)生是一種解決問題的方法。
在社區(qū)門診的這些天，讓我對這一點(diǎn)有了更多的信心，因?yàn)槲以谶@里收獲了很多知識和感動。
二門診的老師們，學(xué)識都很淵博，很受患者尊重。這也是我很喜歡全科醫(yī)生的一點(diǎn)，他們看上去都親切而低調(diào)，但他們卻是有著大醫(yī)院專科醫(yī)生不能小覷的廣博的知識，看似信手拈來的功夫，卻是患者就診的第一道守護(hù)者。雖然看每個病人的時間還是有限，但是他們還是比專科醫(yī)生多了一份熱情和親切，對患者的教育和指導(dǎo)也要多一些。尤其是很多患者已經(jīng)在大醫(yī)院就過醫(yī)，他們在二門診開藥的同時，醫(yī)生們也不錯過任何宣教的機(jī)會，這一點(diǎn)，使我更加堅信，也許大醫(yī)院的醫(yī)生對于最新的知識有著更深入的了解，用藥更有把握，但是社區(qū)醫(yī)生在患者教育這方面所起的作用是絕不亞于他們的。
很遺憾，給我安排入戶的那天并沒有入戶，所以我失去了一次很好的深入了解社區(qū)醫(yī)生工作的機(jī)會。但是那天在兒童保健的智力篩查門診，我還是更加深刻的感受到了社區(qū)醫(yī)生在患者的基礎(chǔ)保健工作中的不可替代的重要作用，也讓我回憶起了小時候在家屬區(qū)里醫(yī)務(wù)室里疫苗接種或是看病的溫馨經(jīng)歷。可以想見，入戶這種更加體貼周到的醫(yī)療行為，對于很多醫(yī)療觀念比較淡薄的患者的母嬰健康保障是非常有必要的。
當(dāng)然二門診有很多好處，我還是感受到了一些不得不面對的問題。總體上，二門診還是北醫(yī)三院的一部分，所以綜合水平是很好的，這帶來了很多除了一萬五千人的社區(qū)居民以外的臨近的社區(qū)患者。雖然很多患者在家門口就能看上病，十分方便，但是如此龐大的患者群體，每個診室還是門庭若市，患者還是要等待，醫(yī)生們也是很忙碌，每個病人獲得的時間并沒有比大醫(yī)院多上多少，醫(yī)生們與患者也并不是特別熟悉，對患者的宣教也不是特別有效，這一點(diǎn)讓我覺得還是有點(diǎn)小遺憾的。但是這個也許是國內(nèi)現(xiàn)在醫(yī)療條件不均衡下的必然產(chǎn)物，所有好的醫(yī)院都是人山人海，二門診也不除外。依托著三院的強(qiáng)大的支持，二門診的醫(yī)生們有了較好的再教育的條件，但是相對于大醫(yī)院的專科醫(yī)生，他們還是少了許多參加高水平研討會和國際會議等高水平的學(xué)習(xí)機(jī)會。所以在治療上，很可能會有一些與專科醫(yī)生不同的治療意見，這點(diǎn)不僅會不利于患者的治療，也不利于全科醫(yī)生自己的成長。與此相應(yīng)的，在這個化驗(yàn)檢查對高精醫(yī)療檢驗(yàn)儀器高度依賴的時代，社區(qū)醫(yī)院與大醫(yī)院也有一定差距，這個也是限制社區(qū)醫(yī)院的診療范圍的一個因素吧。
新的醫(yī)療改革正在進(jìn)行，我這短短一周的實(shí)習(xí)感受使我相信，社區(qū)醫(yī)院作為醫(yī)改的重要環(huán)節(jié)，會越來越受到重視，獲得越來越多的醫(yī)療資源，發(fā)揮越來越大的作用。
熱門閱讀文章：
幼兒園教師。
實(shí)習(xí)心得體會。
旅游業(yè)實(shí)習(xí)心得。
2023年門診病歷甲亢大全（17篇）篇十五
尊敬的民政辦：
本人xxx，農(nóng)業(yè)戶口，出生于xx年5月9日，今年30歲。自小因病智力致殘，無力為生，靠兄長撫養(yǎng)和親戚朋友鄰里救助，無正式職業(yè)，現(xiàn)居住在縣街鄉(xiāng)村三組。父母雙亡，終身未婚，無兒無女，獨(dú)自一人居住和生活。
去年二月份不慎患有甲亢疾病，需長期藥物治療，原本就貧困的我如同雪上加霜，飲食起居不能自理，生活極其艱難。
由于本人一直未曾從業(yè)，無穩(wěn)定收入來源，生活極其清貧，加上一年多甲亢疾病的.治療，已經(jīng)使我完全喪失了勞動和生活自理能力，今后生活難以為繼，陷入絕境。因此，現(xiàn)懇請民政部門考慮到我的實(shí)際困難，準(zhǔn)予我申請農(nóng)村“五保戶”！
此致
敬禮！
申請人：xxxx。
20xx年2月18日。
2023年門診病歷甲亢大全（17篇）篇十六
門診病歷和處方的書寫規(guī)范（需完善）。
（1）主訴：病人最痛苦的主要癥狀或體征及持續(xù)時間。
（2）現(xiàn)病史：主癥發(fā)生的時間、病情發(fā)展變化的情況、診治經(jīng)過及必要的既往病史。（3）望、聞、切診：與診斷有關(guān)的望、聞、切診的陽性所見，必要的體格檢查等，舌象（舌體、舌質(zhì)、舌苔、舌底脈絡(luò)），脈象。（兩周歲以下小兒需查指紋）。
（4）實(shí)驗(yàn)室檢查及特殊檢查結(jié)果。
（5）辯證分析：歸納四診所得的主癥、陽性體征、舌象、脈象等，扼要分析病位、病因、證候?qū)傩浴⒉C(jī)轉(zhuǎn)化。（6）診斷：含中醫(yī)病（癥）名、證名及西醫(yī)病名。（7）治法：根據(jù)辨證寫出指導(dǎo)用藥的立法。
（8）方藥：運(yùn)用成方可寫方名及加減。自擬方可不寫方名。每行寫四味藥，藥物名稱右上角寫特殊煎服法，右下角寫劑量“g”或“克”。
（9）醫(yī)師簽全名（右下方）。
記錄前一次診療后四診變化情況，如治法及方藥發(fā)生變動，應(yīng)做到簡要辯證分析。如有上級醫(yī)師的政治意見亦應(yīng)記錄在案。
處方管理的一般規(guī)定。
處方標(biāo)準(zhǔn)由衛(wèi)生部統(tǒng)一規(guī)定，處方格式由省級衛(wèi)生行政部門統(tǒng)一制定，處方由醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)和格式印制。醫(yī)生書寫處方應(yīng)當(dāng)符合下列規(guī)則：
1、患者一般情況、臨床診斷填寫清晰、完整，并與病歷記載相一致。
2、每張?zhí)幏较抻谝幻颊叩挠盟帯?/p>
3、字跡清楚，不得涂改；如需修改，應(yīng)當(dāng)在修改處簽名并注明修改日期。
4、藥品名稱應(yīng)當(dāng)使用規(guī)范的中文名稱，無中文名稱的可以使用規(guī)范的英文名稱書寫；醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者醫(yī)師、藥師不得自行編制藥品縮寫醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)搜集整理名稱或者使用代號；書寫藥品名稱、劑量、規(guī)格、用法、用量要準(zhǔn)確規(guī)范，藥品用法可用規(guī)范的中文、英文、拉丁文或縮寫體書寫，但不得使用“遵醫(yī)囑”、“自用”等含糊不清字句。
5、應(yīng)當(dāng)填寫患者實(shí)足年齡，新生兒、嬰幼兒寫日、月齡，必要時要注明體重。
6、西藥和中成藥可以分別或同一張?zhí)幏介_具，但中藥飲片應(yīng)當(dāng)單獨(dú)開具處方。
7、開具西藥、中成藥，每張?zhí)幏讲坏贸^5種藥品。
8、中藥飲片處方的書寫，一般應(yīng)當(dāng)按照“君、臣、佐、使”的順序排列；調(diào)劑、煎煮的特殊要求注明在藥品右上方，并加括號，如布包、先煎、后下等；對飲片的產(chǎn)地、炮制有特殊要求的，應(yīng)當(dāng)在藥品名稱之前寫明。麻醉藥品和一類精神藥品處方必須有患者身份證編號（和代辦人姓名、性別、年齡、身份證編號）。
9、藥品用法用量應(yīng)當(dāng)按照藥品說明書規(guī)定的常規(guī)用法用量使用，特殊情況需要超劑量使用時，應(yīng)當(dāng)注明原因并再次簽名。
10、除特殊情況外，應(yīng)當(dāng)注明臨床診斷。
11、開具處方后的空白處劃一斜線以示處方完畢。
12、處方醫(yī)師的簽名式樣和專用簽章應(yīng)當(dāng)與院內(nèi)藥學(xué)部門留樣備查的式樣相一致，不得任意改動，否則應(yīng)當(dāng)重新登記留樣備案。同時藥品劑量與數(shù)量應(yīng)用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫。劑量應(yīng)當(dāng)使用法定劑量單位。
13、藥品超劑量使用要注明原因及再次簽名，普通處方用藥不超過7日量，急診處方不超過3日量，慢性病可適當(dāng)延長使用天數(shù)但必須注明原因。
14、處方用紙符合要求：急診處方-淡黃色，普通處方-白色，麻醉處方-淡紅色，一類精神藥品處方-淡紅色，二類精神藥品處方-白色。
15、審核、調(diào)配、醫(yī)生簽章等清晰規(guī)范。
2023年門診病歷甲亢大全（17篇）篇十七
一、住院病歷應(yīng)由護(hù)士長進(jìn)行管理，護(hù)士長不在時由值班護(hù)士負(fù)責(zé)，醫(yī)護(hù)人員均按管理要求執(zhí)行。
二、患者住院期間的病歷，在病房要加鎖保管、嚴(yán)格交接，凡借閱病歷者一律簽字。
三、病歷中各種表格均按順序整齊排列，不得撕毀、拆散、涂改或丟失，用后必須歸還原處。
四、病歷一般不允許出病房。需要手術(shù)、特殊檢查的患者病歷應(yīng)由相關(guān)科室人員負(fù)責(zé)攜帶。患者出院或死亡后，病歷按出院要求順序排列整齊，送病案室保管。
文檔為doc格式。