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申請醫(yī)療事故技術(shù)鑒定申請書（模板20篇）篇一
申請人：
被申請人：醫(yī)院，地址，聯(lián)系電話。
法定代表人（負(fù)責(zé)人）：姓名：職務(wù)醫(yī)院院長。
申請事項(xiàng)。
事實(shí)和理由。
________年____月____日下午，申請人之子（病人）因身體不適到被申請人處就診，并住院治療。至____月____日下午，經(jīng)檢查，診斷為“肺血栓”，并將病情告知病人。至____月____日凌晨，申請人接到醫(yī)院病危通知后，趕到醫(yī)院時(shí)，看見病人躺倒在離病床2米遠(yuǎn)的地上，左臉有一傷口，血流至耳朵（已凝固），且手腳冰涼，已死亡。因被申請人工作人員違反醫(yī)療護(hù)理常規(guī)，草率治療，未及時(shí)做轉(zhuǎn)院處理，搶救不力，導(dǎo)致病人不治身亡。
一、被申請人工作人員違反醫(yī)療常規(guī)，未給病人進(jìn)行病理檢查就讓其住院，且至住院第二天即____月____日已經(jīng)在給病人用肺血栓針（已經(jīng)證實(shí)得了肺血栓，當(dāng)天費(fèi)用清單為證），第三天下午，才檢查出病人患的是“肺血栓”，延誤了病情，使病人未得到及時(shí)救治，而不治身亡。不僅如此，被申請人在明知病人病情很嚴(yán)重的情況下，不僅沒有及時(shí)給病人予以救治，而且直至病人死亡時(shí)，采取的均為二級護(hù)理，病房中無任何救治設(shè)備放置，且病人死亡時(shí)，并非死在自己的病床上，而是死在離自己病床2米遠(yuǎn)的地上，且臉上有血。從以上情形不難看出，院方未盡到應(yīng)盡的醫(yī)治和護(hù)理義務(wù)，嚴(yán)重違反醫(yī)療常規(guī)，對病人未給予及時(shí)救治和護(hù)理，是導(dǎo)致病人死亡的最直接原因。
二、被申請人診斷出病人的病情為“肺血栓”后，根據(jù)診療常規(guī)，在明知自己無醫(yī)治條件的情況下，對病人未及時(shí)做出轉(zhuǎn)院處理或特級護(hù)理，也未及時(shí)通知申請人陪護(hù)，亦未及時(shí)將病人病情嚴(yán)重的情況告知申請人（即下發(fā)病危通知書）。使病人的感染不能得到有效的控制，病情惡化，且搶救不力，也是導(dǎo)致病人死亡的主要原因之一。
三、被申請人未履行告知義務(wù)。被申請人在診斷結(jié)論出來后，在明知病人病情很嚴(yán)重的情況下，還不及時(shí)告知病人家屬可能導(dǎo)致的不良后果，使病人在不知情的情況下接受了草率的治療和護(hù)理，造成病人身體損害，病情迅速惡化，最終導(dǎo)致死亡。
四、被申請人在病人死亡后，其工作人員對病人的死亡原因的解釋前后不一致，先前說是“肺血栓”，過后又不承認(rèn)（此有病人的親屬及校方、同事的質(zhì)詢?yōu)樽C）。對院方的此做法，讓人難以理解，使申請人有理由相信院方在對病人的死亡原因上，有推托醫(yī)責(zé)的嫌疑。
綜上所述，被申請人工作人員嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任，違反醫(yī)療護(hù)理常規(guī)，搶救不力，未及時(shí)做出轉(zhuǎn)院處理，并且未履行告知義務(wù)，造成病人病情惡化，最后不治身亡，因果關(guān)系明顯。鑒于以上事實(shí)和理由，現(xiàn)申請作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定。
此致
區(qū)衛(wèi)生局。
申請人：_________。
日期：_________年____月____日
申請醫(yī)療事故技術(shù)鑒定申請書（模板20篇）篇二
申請事項(xiàng)：
事實(shí)和理由：
________年________月________日，申請人到被申請人處就診，經(jīng)b超探察為膽結(jié)石，并住院接受被申請人的腹腔鏡取石手術(shù)建議。________年________月________日，申請人接受了腹腔鏡取石手術(shù)。________年________月________日，申請人被開腹修補(bǔ)膽總管及左右肝管失敗。________年________月________日，申請人因膽管損傷，腹腔感染，雙側(cè)胸腔積液，切口及重復(fù)切口感染嚴(yán)重及重度貧血，重度營養(yǎng)不良轉(zhuǎn)至________醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院干療外科搶救。經(jīng)長達(dá)60多天的全力搶救和治療后，保住了性命。現(xiàn)在康復(fù)階段，半年后需要再進(jìn)行膽腸吻合手術(shù)。
根據(jù)上述事實(shí)，申請人認(rèn)為：
一、________年________月________日，申請人被推進(jìn)手術(shù)臺，接受腹腔鏡取石手術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)石頭過大(直徑超過3cm)，被申請人沒有及時(shí)改變手術(shù)方案，仍然用直徑僅為0.3—1cm的腹腔鏡野蠻取石，造成申請人總膽管及左右肝管斷裂，而被申請人并未及時(shí)進(jìn)行修補(bǔ)就結(jié)束了手術(shù)。被申請人違反醫(yī)療常規(guī)，未對申請人做細(xì)致全面的正確診斷而盲目手術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)問題也未及時(shí)調(diào)整手術(shù)方案，以直徑0.3—1cm的腹腔鏡頭去取直徑大于3cm以上的結(jié)石，毫無客觀依據(jù)，憑借主觀臆斷，盲目蠻干，草率從事。導(dǎo)致申請人膽肝管損傷的事實(shí)充分說明了是被申請人的過失行為所致。
二、________年________月________日，申請人開始出現(xiàn)膽漏并黃疸癥狀，被申請人對申請人進(jìn)行了開腹縫補(bǔ)膽管手術(shù)，荒唐的是，被申請人不能勝任膽管修補(bǔ)手術(shù)，卻堅(jiān)持開腹。后以未找到膽管為由，沒有進(jìn)行膽汁引流，又將切口縫合，導(dǎo)致申請人出現(xiàn)重度腹膜炎合并雙側(cè)胸腔積液。在既不請示上級醫(yī)生，又不及時(shí)將申請人轉(zhuǎn)院的情況下，任由申請人在病房中躺了三天，直至病情加重瀕臨死亡，不得已術(shù)后第二天就離開病房前往個(gè)舊的被申請人主管醫(yī)生才匆匆趕回醫(yī)院，將申請人轉(zhuǎn)至昆明醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院干療外科，經(jīng)過全力搶救入院60多天后才保住了性命。這一損害結(jié)果，完全是被申請人違反了技術(shù)操作規(guī)范和醫(yī)療常規(guī)所造成的。而被申請人主管醫(yī)生也嚴(yán)重違反了《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》，沒有盡職盡責(zé)為患者服務(wù)。
三、術(shù)后被申請人未及時(shí)進(jìn)行切口清創(chuàng)和引流，導(dǎo)致申請人的切口及重復(fù)切口出現(xiàn)重度感染，被申請人未盡到應(yīng)盡的醫(yī)治和護(hù)理義務(wù)，是造成申請人人身多重?fù)p害的主要原因之一。
四、被申請人未履行告知義務(wù)，在明知申請人病情已經(jīng)很嚴(yán)重的情況下，沒有及時(shí)告知可能出現(xiàn)的嚴(yán)重后果，使申請人在不知情的情況下，接受了草率的治療和護(hù)理，造成申請人身體損害，病情迅速惡化，瀕臨死亡的邊緣。
綜上所述，被申請人及工作人員嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任，違反醫(yī)療及護(hù)理常規(guī)，診查失誤，手術(shù)錯(cuò)誤，搶救不力，未及時(shí)做出轉(zhuǎn)院處理，未履行告知義務(wù)，造成申請人人身損害，病情惡化(雖經(jīng)搶救脫離危險(xiǎn)，但還需要再進(jìn)行一次膽腸吻合手術(shù)。)因果關(guān)系明顯。鑒于以上事實(shí)和理由，為了更加清晰明確地證實(shí)被申請人的過錯(cuò)行為，特提出醫(yī)療事故鑒定申請，請求貴局給予依法鑒定。
此致
_____________人民法院。
申請人：_________________。
________年________月________日。
申請醫(yī)療事故技術(shù)鑒定申請書（模板20篇）篇三
第一條為規(guī)范醫(yī)療事故技術(shù)鑒定工作，確保醫(yī)療事故技術(shù)鑒定工作有序進(jìn)行，依據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》的有關(guān)規(guī)定制定本辦法。
第二條醫(yī)療事故技術(shù)鑒定工作應(yīng)當(dāng)按照程序進(jìn)行，堅(jiān)持實(shí)事求是的科學(xué)態(tài)度，做到事實(shí)清楚、定性準(zhǔn)確、責(zé)任明確。
第三條醫(yī)療事故技術(shù)鑒定分為首次鑒定和再次鑒定。設(shè)區(qū)的市級和省、自治區(qū)、直轄市直接管轄的縣(市)級地方醫(yī)學(xué)會(huì)負(fù)責(zé)組織專家鑒定組進(jìn)行首次醫(yī)療事故技術(shù)鑒定。省、自治區(qū)、直轄市地方醫(yī)學(xué)會(huì)負(fù)責(zé)組織醫(yī)療事故爭議的再次鑒定工作。負(fù)責(zé)組織醫(yī)療事故技術(shù)鑒定工作的醫(yī)學(xué)會(huì)(以下簡稱醫(yī)學(xué)會(huì))可以設(shè)立醫(yī)療事故技術(shù)鑒定工作辦公室，具體負(fù)責(zé)有關(guān)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的組織和日常工作。
第四條醫(yī)學(xué)會(huì)組織專家鑒定組，依照醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范、常規(guī)，運(yùn)用醫(yī)學(xué)科學(xué)原理和專業(yè)知識，獨(dú)立進(jìn)行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定。
第二章專家?guī)斓慕ⅰ?/p>
第五條醫(yī)學(xué)會(huì)應(yīng)當(dāng)建立專家?guī)臁＜規(guī)鞈?yīng)當(dāng)依據(jù)學(xué)科專業(yè)組名錄設(shè)置學(xué)科專業(yè)組。醫(yī)學(xué)會(huì)可以根據(jù)本地區(qū)醫(yī)療工作和醫(yī)療事故技術(shù)鑒定實(shí)際，對本專家?guī)鞂W(xué)科專業(yè)組設(shè)立予以適當(dāng)增減和調(diào)整。
第六條具備下列條件的醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員可以成為專家?guī)旌蜻x人：
(一)有良好的業(yè)務(wù)素質(zhì)和執(zhí)業(yè)品德;。
符合前款(一)、(三)項(xiàng)規(guī)定條件并具備高級技術(shù)職務(wù)任職資格的法醫(yī)可以受聘進(jìn)入專家?guī)臁Ｘ?fù)責(zé)首次醫(yī)療事故技術(shù)鑒定工作的醫(yī)學(xué)會(huì)原則上聘請本行政區(qū)域內(nèi)的專家建立專家?guī)?當(dāng)本行政區(qū)域內(nèi)的專家不能滿足建立專家?guī)煨枰獣r(shí)，可以聘請本省、自治區(qū)、直轄市范圍內(nèi)的專家進(jìn)入本專家?guī)臁Ｘ?fù)責(zé)再次醫(yī)療事故技術(shù)鑒定工作的醫(yī)學(xué)會(huì)原則上聘請本省、自治區(qū)、直轄市范圍內(nèi)的專家建立專家?guī)?當(dāng)本省、自治區(qū)、直轄市范圍內(nèi)的專家不能滿足建立專家?guī)煨枰獣r(shí)，可以聘請其他省、自治區(qū)、直轄市的專家進(jìn)入本專家?guī)臁?/p>
第七條醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)或醫(yī)學(xué)教學(xué)、科研機(jī)構(gòu)、同級的醫(yī)藥衛(wèi)生專業(yè)學(xué)會(huì)應(yīng)當(dāng)按照醫(yī)學(xué)會(huì)要求，推薦專家?guī)斐蓡T候選人;符合條件的個(gè)人經(jīng)所在單位同意后也可以直接向組建專家?guī)斓尼t(yī)學(xué)會(huì)申請。醫(yī)學(xué)會(huì)對專家?guī)斐蓡T候選人進(jìn)行審核。審核合格的，予以聘任，并發(fā)給中華醫(yī)學(xué)會(huì)統(tǒng)一格式的聘書。符合條件的醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員和法醫(yī)，有義務(wù)受聘進(jìn)入專家?guī)臁?/p>
第八條專家?guī)斐蓡T聘用期為4年。在聘用期間出現(xiàn)下列情形之一的，應(yīng)當(dāng)由專家?guī)斐蓡T所在單位及時(shí)報(bào)告醫(yī)學(xué)會(huì)，醫(yī)學(xué)會(huì)應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況及時(shí)進(jìn)行調(diào)整。
(二)變更受聘單位或被解聘的;。
(三)不具備完全民事行為能力的;。
(四)受刑事處罰的;。
(五)省級以上衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。聘用期滿需繼續(xù)聘用的，由醫(yī)學(xué)會(huì)重新審核、聘用。
第三章鑒定的提起。
第九條雙方當(dāng)事人協(xié)商解決醫(yī)療事故爭議，需進(jìn)行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的，應(yīng)共同書面委托醫(yī)療機(jī)構(gòu)所在地負(fù)責(zé)首次醫(yī)療事故技術(shù)鑒定工作的醫(yī)學(xué)會(huì)進(jìn)行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定。
第十條縣級以上地方衛(wèi)生行政部門接到醫(yī)療機(jī)構(gòu)關(guān)于重大醫(yī)療過失行為的報(bào)告或者醫(yī)療事故爭議當(dāng)事人要求處理醫(yī)療事故爭議的申請后，對需要進(jìn)行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的，應(yīng)當(dāng)書面移交負(fù)責(zé)首次醫(yī)療事故技術(shù)鑒定工作的醫(yī)學(xué)會(huì)組織鑒定。
第十一條協(xié)商解決醫(yī)療事故爭議涉及多個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，應(yīng)當(dāng)由涉及的所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)與患者共同委托其中任何一所醫(yī)療機(jī)構(gòu)所在地負(fù)責(zé)組織首次醫(yī)療事故技術(shù)鑒定工作的醫(yī)學(xué)會(huì)進(jìn)行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定。醫(yī)療事故爭議涉及多個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，當(dāng)事人申請衛(wèi)生行政部門處理的，只可以向其中一所醫(yī)療機(jī)構(gòu)所在地衛(wèi)生行政部門提出處理申請。
第四章鑒定的受理。
第十二條醫(yī)學(xué)會(huì)應(yīng)當(dāng)自受理醫(yī)療事故技術(shù)鑒定之日起5日內(nèi)，通知醫(yī)療事故爭議雙方當(dāng)事人按照《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第28條規(guī)定提交醫(yī)療事故技術(shù)鑒定所需的材料。當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)自收到醫(yī)學(xué)會(huì)的通知之日起10日內(nèi)提交有關(guān)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的材料、書面陳述及答辯。對不符合受理?xiàng)l件的，醫(yī)學(xué)會(huì)不予受理。不予受理的，醫(yī)學(xué)會(huì)應(yīng)說明理由。
第十三條有下列情形之一的，醫(yī)學(xué)會(huì)不予受理醫(yī)療事故技術(shù)鑒定：
(一)當(dāng)事人一方直接向醫(yī)學(xué)會(huì)提出鑒定申請的;。
(二)醫(yī)療事故爭議涉及多個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，其中一所醫(yī)療機(jī)構(gòu)所在地的醫(yī)學(xué)會(huì)已經(jīng)受理的;。
(三)醫(yī)療事故爭議已經(jīng)人民法院調(diào)解達(dá)成協(xié)議或判決的;。
(四)當(dāng)事人已向人民法院提起民事訴訟的(司法機(jī)關(guān)委托的除外);。
(五)非法行醫(yī)造成患者身體健康損害的;。
(六)衛(wèi)生部規(guī)定的其他情形。
第十五條雙方當(dāng)事人共同委托醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的，由雙方當(dāng)事人協(xié)商預(yù)先繳納鑒定費(fèi)。衛(wèi)生行政部門移交進(jìn)行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的，由提出醫(yī)療事故爭議處理的當(dāng)事人預(yù)先繳納鑒定費(fèi)。經(jīng)鑒定屬于醫(yī)療事故的，鑒定費(fèi)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付;經(jīng)鑒定不屬于醫(yī)療事故的，鑒定費(fèi)由提出醫(yī)療事故爭議處理申請的當(dāng)事人支付。縣級以上地方衛(wèi)生行政部門接到醫(yī)療機(jī)構(gòu)關(guān)于重大醫(yī)療過失行為的報(bào)告后，對需要移交醫(yī)學(xué)會(huì)進(jìn)行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的，鑒定費(fèi)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付。
第十六條有下列情形之一的，醫(yī)學(xué)會(huì)中止組織醫(yī)療事故技術(shù)鑒定：
(二)提供的材料不真實(shí)的;。
(三)拒絕繳納鑒定費(fèi)的;。
(四)衛(wèi)生部規(guī)定的其他情形。
第五章專家鑒定組的組成。
第十七條醫(yī)學(xué)會(huì)應(yīng)當(dāng)根據(jù)醫(yī)療事故爭議所涉及的學(xué)科專業(yè)，確定專家鑒定組的構(gòu)成和人數(shù)。專家鑒定組組成人數(shù)應(yīng)為3人以上單數(shù)。醫(yī)療事故爭議涉及多學(xué)科專業(yè)的，其中主要學(xué)科專業(yè)的專家不得少于專家鑒定組成員的二分之一。
第十八條醫(yī)學(xué)會(huì)應(yīng)當(dāng)提前通知雙方當(dāng)事人，在指定時(shí)間、指定地點(diǎn)，從專家?guī)煜嚓P(guān)學(xué)科專業(yè)組中隨機(jī)抽取專家鑒定組成員。
第十九條醫(yī)學(xué)會(huì)主持雙方當(dāng)事人抽取專家鑒定組成員前，應(yīng)當(dāng)將專家?guī)煜嚓P(guān)學(xué)科專業(yè)組中專家姓名、專業(yè)、技術(shù)職務(wù)、工作單位告知雙方當(dāng)事人。
第二十條當(dāng)事人要求專家?guī)斐蓡T回避的，應(yīng)當(dāng)說明理由。符合下列情形之一的.，醫(yī)學(xué)會(huì)應(yīng)當(dāng)將回避的專家名單撤出，并經(jīng)當(dāng)事人簽字確認(rèn)后記錄在案：
(一)醫(yī)療事故爭議當(dāng)事人或者當(dāng)事人的近親屬的;。
(三)與醫(yī)療事故爭議當(dāng)事人有其他關(guān)系，可能影響公正鑒定的。
第二十一條醫(yī)學(xué)會(huì)對當(dāng)事人準(zhǔn)備抽取的專家進(jìn)行隨機(jī)編號，并主持雙方當(dāng)事人隨機(jī)抽取相同數(shù)量的專家編號，最后一個(gè)專家由醫(yī)學(xué)會(huì)隨機(jī)抽取。雙方當(dāng)事人還應(yīng)當(dāng)按照上款規(guī)定的方法各自隨機(jī)抽取一個(gè)專家作為候補(bǔ)。涉及死因、傷殘等級鑒定的，應(yīng)當(dāng)按照前款規(guī)定由雙方當(dāng)事人各自隨機(jī)抽取一名法醫(yī)參加鑒定組。
第二十二條隨機(jī)抽取結(jié)束后，醫(yī)學(xué)會(huì)當(dāng)場向雙方當(dāng)事人公布所抽取的專家鑒定組成員和候補(bǔ)成員的編號并記錄在案。
第二十三條現(xiàn)有專家?guī)斐蓡T不能滿足鑒定工作需要時(shí)，醫(yī)學(xué)會(huì)應(yīng)當(dāng)向雙方當(dāng)事人說明，并經(jīng)雙方當(dāng)事人同意，可以從本省、自治區(qū)、直轄市其他醫(yī)學(xué)會(huì)專家?guī)熘谐槿∠嚓P(guān)學(xué)科專業(yè)組的專家參加專家鑒定組;本省、自治區(qū)、直轄市醫(yī)學(xué)會(huì)專家?guī)斐蓡T不能滿足鑒定工作需要時(shí)，可以從其他省、自治區(qū)、直轄市醫(yī)學(xué)會(huì)專家?guī)熘谐槿∠嚓P(guān)學(xué)科專業(yè)組的專家參加專家鑒定組。
第二十四條從其他醫(yī)學(xué)會(huì)建立的專家?guī)熘谐槿〉膶＜覠o法到場參加醫(yī)療事故技術(shù)鑒定，可以以函件的方式提出鑒定意見。
第二十五條專家鑒定組成員確定后，在雙方當(dāng)事人共同在場的情況下，由醫(yī)學(xué)會(huì)對封存的病歷資料啟封。
第二十六條專家鑒定組應(yīng)當(dāng)認(rèn)真審查雙方當(dāng)事人提交的材料，妥善保管鑒定材料，保護(hù)患者的隱私，保守有關(guān)秘密。
申請醫(yī)療事故技術(shù)鑒定申請書（模板20篇）篇四
申請人：住址：
身份證號碼：聯(lián)系電話：
被申請人：x醫(yī)院。
申請事項(xiàng)：
一、請求對xx市第一人民醫(yī)院醫(yī)療是否錯(cuò)誤進(jìn)行鑒定。
二、請求對申請人繼續(xù)治療所需費(fèi)用進(jìn)行鑒定。
事實(shí)和理由：
申請人之妻因突發(fā)失語、左側(cè)肢體功能障礙4小時(shí)于________年____月____日入住被申請人處，入院診斷為：1.腦出血；2.高血壓病3級極高危組；3.腦梗死恢復(fù)期；4.顱內(nèi)動(dòng)脈瘤。
診療經(jīng)過：經(jīng)過26天住院治療，于________年____月____日出院，出院診斷情況：患者失語較前有所好轉(zhuǎn)，右側(cè)肢體偏癱。事實(shí)，申請人出院后，病情并未如醫(yī)院所述，實(shí)際情況更加嚴(yán)重，目前完全失語，肢體不但偏癱，且逐漸萎縮，接近植物人狀態(tài)，讓申請人全家陷入了精神崩潰狀態(tài)。經(jīng)咨詢醫(yī)療專家，申請人目前病情加重的原因是因被申請人的診療過錯(cuò)造成，原因是醫(yī)師行微創(chuàng)引流術(shù)，部位偏離，誤傷神經(jīng)。為此，特申請依法鑒定。
此致
敬禮
申請人：
________年____月____日。
申請醫(yī)療事故技術(shù)鑒定申請書（模板20篇）篇五
申請時(shí)間：________________。
有關(guān)事實(shí)：
請求理由：
具體請求：
此致
_______________衛(wèi)生局。
申請人：_________________。
________年____月____日。
申請醫(yī)療事故技術(shù)鑒定申請書（模板20篇）篇六
申請人：
性別：女民族：漢工作單位：住址：聯(lián)系電話：
被申請人：
地址：聯(lián)系電話：
法定代表人：職務(wù)：醫(yī)院院長聯(lián)系電話：
申請事項(xiàng)。
事實(shí)和理由。
xx年xx月xx日，申請人到被申請人處就診，經(jīng)b超探察為膽結(jié)石，并住院接受被申請人的腹腔鏡取石手術(shù)建議。xx年xx月xx日，申請人接受了腹腔鏡取石手術(shù)。xx年xx月xx日，申請人被開腹修補(bǔ)膽總管及左右肝管失敗。xx年xx月xx日，申請人因膽管損傷，腹腔感染，雙側(cè)胸腔積液，切口及重復(fù)切口感染嚴(yán)重及重度貧血，重度營養(yǎng)不良轉(zhuǎn)至昆明醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院干療外科搶救。經(jīng)長達(dá)60多天的全力搶救和治療后，保住了性命。現(xiàn)在康復(fù)階段，半年后需要再進(jìn)行膽腸吻合手術(shù)。
根據(jù)上述事實(shí)，申請人認(rèn)為：
一，xx年xx月xx日，申請人被推進(jìn)手術(shù)臺，接受腹腔鏡取石手術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)石頭過大(直徑超過3cm)，被申請人沒有及時(shí)改變手術(shù)方案，仍然用直徑僅為0.3―1cm的腹腔鏡野蠻取石，造成申請人總膽管及左右肝管斷裂，而被申請人并未及時(shí)進(jìn)行修補(bǔ)就結(jié)束了手術(shù)。被申請人違反醫(yī)療常規(guī)，未對申請人做細(xì)致全面的正確診斷而盲目手術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)問題也未及時(shí)調(diào)整手術(shù)方案，以直徑0.3―1cm的腹腔鏡頭去取直徑大于3cm以上的結(jié)石，毫無客觀依據(jù)，憑借主觀臆斷，盲目蠻干，草率從事。導(dǎo)致申請人膽肝管損傷的事實(shí)充分說明了是被申請人的過失行為所致。
二，xx年xx月xx日，申請人開始出現(xiàn)膽漏并黃疸癥狀，被申請人對申請人進(jìn)行了開腹縫補(bǔ)膽管手術(shù)，荒唐的是，被申請人不能勝任膽管修補(bǔ)手術(shù)，卻堅(jiān)持開腹。后以未找到膽管為由，沒有進(jìn)行膽汁引流，又將切口縫合，導(dǎo)致申請人出現(xiàn)重度腹膜炎合并雙側(cè)胸腔積液。在既不請示上級醫(yī)生，又不及時(shí)將申請人轉(zhuǎn)院的情況下，任由申請人在病房中躺了三天，直至病情加重瀕臨死亡，不得已術(shù)后第二天就離開病房前往個(gè)舊的被申請人主管醫(yī)生才匆匆趕回醫(yī)院，將申請人轉(zhuǎn)至昆明醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院干療外科，經(jīng)過全力搶救入院60多天后才保住了性命。這一損害結(jié)果，完全是被申請人違反了技術(shù)操作規(guī)范和醫(yī)療常規(guī)所造成的。而被申請人主管醫(yī)生也嚴(yán)重違反了《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》，沒有盡職盡責(zé)為患者服務(wù)。
三，術(shù)后被申請人未及時(shí)進(jìn)行切口清創(chuàng)和引流，導(dǎo)致申請人的切口及重復(fù)切口出現(xiàn)重度感染，被申請人未盡到應(yīng)盡的醫(yī)治和護(hù)理義務(wù)，是造成申請人人身多重?fù)p害的主要原因之一。
四，被申請人未履行告知義務(wù)，在明知申請人病情已經(jīng)很嚴(yán)重的情況下，沒有及時(shí)告知可能出現(xiàn)的嚴(yán)重后果，使申請人在不知情的情況下，接受了草率的治療和護(hù)理，造成申請人身體損害，病情迅速惡化，瀕臨死亡的邊緣。
綜上所述，被申請人及工作人員嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任，違反醫(yī)療及護(hù)理常規(guī)，診查失誤，手術(shù)錯(cuò)誤，搶救不力，未及時(shí)做出轉(zhuǎn)院處理，未履行告知義務(wù)，造成申請人人身損害，病情惡化(雖經(jīng)搶救脫離危險(xiǎn)，但還需要再進(jìn)行一次膽腸吻合手術(shù)。)因果關(guān)系明顯。鑒于以上事實(shí)和理由，為了更加清晰明確地證實(shí)被申請人的過錯(cuò)行為，特提出醫(yī)療事故鑒定申請，請求貴局給予依法鑒定。
此致
申請醫(yī)療事故技術(shù)鑒定申請書（模板20篇）篇七
第二十七條醫(yī)學(xué)會(huì)應(yīng)當(dāng)自接到雙方當(dāng)事人提交的有關(guān)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的材料、書面陳述及答辯之日起45日內(nèi)組織鑒定并出具醫(yī)療事故技術(shù)鑒定書。
第二十八條醫(yī)學(xué)會(huì)可以向雙方當(dāng)事人和其他相關(guān)組織、個(gè)人進(jìn)行調(diào)查取證，進(jìn)行調(diào)查取證時(shí)不得少于2人。調(diào)查取證結(jié)束后，調(diào)查人員和調(diào)查對象應(yīng)當(dāng)在有關(guān)文書上簽字。如調(diào)查對象拒絕簽字的，應(yīng)當(dāng)記錄在案。
第二十九條醫(yī)學(xué)會(huì)應(yīng)當(dāng)在醫(yī)療事故技術(shù)鑒定7日前，將鑒定的時(shí)間、地點(diǎn)、要求等書面通知雙方當(dāng)事人。雙方當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)按照通知的時(shí)間、地點(diǎn)、要求參加鑒定。參加醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的雙方當(dāng)事人每一方人數(shù)不超過3人。任何一方當(dāng)事人無故缺席、自行退席或拒絕參加鑒定的，不影響鑒定的進(jìn)行。
第三十條醫(yī)學(xué)會(huì)應(yīng)當(dāng)在醫(yī)療事故技術(shù)鑒定7日前書面通知專家鑒定組成員。專家鑒定組成員接到醫(yī)學(xué)會(huì)通知后認(rèn)為自己應(yīng)當(dāng)回避的，應(yīng)當(dāng)于接到通知時(shí)及時(shí)提出書面回避申請，并說明理由;因其他原因無法參加醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的，應(yīng)當(dāng)于接到通知時(shí)及時(shí)書面告知醫(yī)學(xué)會(huì)。
第三十一條專家鑒定組成員因回避或因其他原因無法參加醫(yī)療事故技術(shù)鑒定時(shí)，醫(yī)學(xué)會(huì)應(yīng)當(dāng)通知相關(guān)學(xué)科專業(yè)組候補(bǔ)成員參加醫(yī)療事故技術(shù)鑒定。專家鑒定組成員因不可抗力因素未能及時(shí)告知醫(yī)學(xué)會(huì)不能參加鑒定或雖告知但醫(yī)學(xué)會(huì)無法按規(guī)定組成專家鑒定組的，醫(yī)療事故技術(shù)鑒定可以延期進(jìn)行。
第三十二條專家鑒定組組長由專家鑒定組成員推選產(chǎn)生，也可以由醫(yī)療事故爭議所涉及的主要學(xué)科專家中具有最高專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的專家擔(dān)任。
第三十三條鑒定由專家鑒定組組長主持，并按照以下程序進(jìn)行：
(一)雙方當(dāng)事人在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)分別陳述意見和理由。陳述順序先患方，后醫(yī)療機(jī)構(gòu);。
(三)雙方當(dāng)事人退場;。
(四)專家鑒定組對雙方當(dāng)事人提供的書面材料、陳述及答辯等進(jìn)行討論;。
(五)經(jīng)合議，根據(jù)半數(shù)以上專家鑒定組成員的一致意見形成鑒定結(jié)論。專家鑒定組成員在鑒定結(jié)論上簽名。專家鑒定組成員對鑒定結(jié)論的不同意見，應(yīng)當(dāng)予以注明。
第三十四條醫(yī)療事故技術(shù)鑒定書應(yīng)當(dāng)根據(jù)鑒定結(jié)論作出，其文稿由專家鑒定組組長簽發(fā)。醫(yī)療事故技術(shù)鑒定書蓋醫(yī)學(xué)會(huì)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定專用印章。醫(yī)學(xué)會(huì)應(yīng)當(dāng)及時(shí)將醫(yī)療事故技術(shù)鑒定書送達(dá)移交鑒定的衛(wèi)生行政部門，經(jīng)衛(wèi)生行政部門審核，對符合規(guī)定作出的醫(yī)療事故技術(shù)鑒定結(jié)論，應(yīng)當(dāng)及時(shí)送達(dá)雙方當(dāng)事人;由雙方當(dāng)事人共同委托的，直接送達(dá)雙方當(dāng)事人。
(一)雙方當(dāng)事人的基本情況及要求;。
(二)當(dāng)事人提交的材料和醫(yī)學(xué)會(huì)的調(diào)查材料;。
(三)對鑒定過程的說明;。
(四)醫(yī)療行為是否違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī);。
(五)醫(yī)療過失行為與人身損害后果之間是否存在因果關(guān)系;。
(六)醫(yī)療過失行為在醫(yī)療事故損害后果中的責(zé)任程度;。
(八)對醫(yī)療事故患者的醫(yī)療護(hù)理醫(yī)學(xué)建議。經(jīng)鑒定為醫(yī)療事故的，鑒定結(jié)論應(yīng)當(dāng)包括上款(四)至(八)項(xiàng)內(nèi)容;經(jīng)鑒定不屬于醫(yī)療事故的，應(yīng)當(dāng)在鑒定結(jié)論中說明理由。醫(yī)療事故技術(shù)鑒定書格式由中華醫(yī)學(xué)會(huì)統(tǒng)一制定。
第三十六條專家鑒定組應(yīng)當(dāng)綜合分析醫(yī)療過失行為在導(dǎo)致醫(yī)療事故損害后果中的作用、患者原有疾病狀況等因素，判定醫(yī)療過失行為的責(zé)任程度。醫(yī)療事故中醫(yī)療過失行為責(zé)任程度分為：
(一)完全責(zé)任，指醫(yī)療事故損害后果完全由醫(yī)療過失行為造成。
(二)主要責(zé)任，指醫(yī)療事故損害后果主要由醫(yī)療過失行為造成，其他因素起次要作用。
(三)次要責(zé)任，指醫(yī)療事故損害后果主要由其他因素造成，醫(yī)療過失行為起次要作用。
(四)輕微責(zé)任，指醫(yī)療事故損害后果絕大部分由其他因素造成，醫(yī)療過失行為起輕微作用。
第三十七條醫(yī)學(xué)會(huì)參加醫(yī)療事故技術(shù)鑒定會(huì)的工作人員，應(yīng)如實(shí)記錄鑒定會(huì)過程和專家的意見。
第三十八條當(dāng)事人拒絕配合，無法進(jìn)行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的，應(yīng)當(dāng)終止本次鑒定，由醫(yī)學(xué)會(huì)告知移交鑒定的衛(wèi)生行政部門或共同委托鑒定的雙方當(dāng)事人，說明不能鑒定的原因。
第三十九條醫(yī)學(xué)會(huì)對經(jīng)衛(wèi)生行政部門審核認(rèn)為參加鑒定的人員資格和專業(yè)類別或者鑒定程序不符合規(guī)定，需要重新鑒定的，應(yīng)當(dāng)重新組織鑒定。重新鑒定時(shí)不得收取鑒定費(fèi)。如參加鑒定的人員資格和專業(yè)類別不符合規(guī)定的，應(yīng)當(dāng)重新抽取專家組織專家鑒定組進(jìn)行重新鑒定。如鑒定的程序不符合規(guī)定而參加鑒定的人員資格和專業(yè)類別符合規(guī)定的，可以由原專家鑒定組進(jìn)行重新鑒定。
第四十條任何一方當(dāng)事人對首次醫(yī)療事故技術(shù)鑒定結(jié)論不服的，可以自收到首次醫(yī)療事故技術(shù)鑒定書之日起15日內(nèi)，向原受理醫(yī)療事故爭議處理申請的衛(wèi)生行政部門提出再次鑒定的申請，或由雙方當(dāng)事人共同委托省、自治區(qū)、直轄市醫(yī)學(xué)會(huì)組織再次鑒定。
第四十一條縣級以上地方衛(wèi)生行政部門對發(fā)生醫(yī)療事故的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行行政處理時(shí)，應(yīng)當(dāng)以最后的醫(yī)療事故技術(shù)鑒定結(jié)論作為處理依據(jù)。
第四十二條當(dāng)事人對鑒定結(jié)論無異議，負(fù)責(zé)組織醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的醫(yī)學(xué)會(huì)應(yīng)當(dāng)及時(shí)將收到的鑒定材料中的病歷資料原件等退還當(dāng)事人，并保留有關(guān)復(fù)印件。當(dāng)事人提出再次鑒定申請的，負(fù)責(zé)組織首次醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的醫(yī)學(xué)會(huì)應(yīng)當(dāng)及時(shí)將收到的鑒定材料移送負(fù)責(zé)組織再次醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的醫(yī)學(xué)會(huì)。
第四十三條醫(yī)學(xué)會(huì)應(yīng)當(dāng)將專家鑒定組成員簽名的鑒定結(jié)論、由專家鑒定組組長簽發(fā)的醫(yī)療事故技術(shù)鑒定書文稿和復(fù)印或者復(fù)制的有關(guān)病歷資料等存檔，保存期限不得少于。
第四十四條在受理醫(yī)患雙方共同委托醫(yī)療事故技術(shù)鑒定后至專家鑒定組作出鑒定結(jié)論前，雙方當(dāng)事人或者一方當(dāng)事人提出停止鑒定的，醫(yī)療事故技術(shù)鑒定終止。
第四十五條醫(yī)學(xué)會(huì)應(yīng)當(dāng)于每年3月31日前將上一年度醫(yī)療事故技術(shù)鑒定情況報(bào)同級衛(wèi)生行政部門。
第七章附則。
第四十六條必要時(shí)，對疑難、復(fù)雜并在全國有重大影響的醫(yī)療事故爭議，省級衛(wèi)生行政部門可以商請中華醫(yī)學(xué)會(huì)組織醫(yī)療事故技術(shù)鑒定。
第四十七條本辦法由衛(wèi)生部負(fù)責(zé)解釋。
第四十八條本辦法自9月1日起施行。
申請醫(yī)療事故技術(shù)鑒定申請書（模板20篇）篇八
法定代表人(負(fù)責(zé)人)：_________________，職務(wù)________________。
申請事項(xiàng)：
事實(shí)和理由：
_____________年_____月_____日，申請人到被申請人處就診，因__________(寫明事實(shí)經(jīng)過及要求申請作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的理由，可分兩段寫，第一段寫事實(shí)，第二段寫明理由。)。
此致
甘肅__________縣(區(qū))衛(wèi)生局。
申請人：______________。
__________年__________月__________日。
附：_________________證據(jù)材料__________。
申請醫(yī)療事故技術(shù)鑒定申請書（模板20篇）篇九
申請人：_________________姓名：______________，性別：_________________，出生年月：______________年_____月，民族：______________族，工作單位：______________，職業(yè)：__________________，住址：_________________，聯(lián)系電話：_____________。
被申請人：_________________單位名稱：_____________(要寫全稱)，地址：________________，聯(lián)系電話：_____________。
法定代表人(負(fù)責(zé)人)：_________________姓名：__________________，職務(wù)：________________。
申請事項(xiàng)。
事實(shí)和理由。
_____________年_____月_____日，申請人到被申請人處就診，因...............(寫明事實(shí)經(jīng)過及要求申請作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的理由。)。
此致
_________________縣(區(qū))衛(wèi)生局。
申請人：______________。
_____________年__________月__________日。
附：_________________證據(jù)材料。
申請醫(yī)療事故技術(shù)鑒定申請書（模板20篇）篇十
四、事實(shí)和理由;。
五、證據(jù)材料。
1：醫(yī)療事故賠償案件;第一步是要作醫(yī)療鑒定的;這是發(fā)生和確認(rèn)醫(yī)療事故的主要構(gòu)成要件;也就是劃分責(zé)任的合法的有效證據(jù)。
2：第二步是要確認(rèn)該事故屬于哪個(gè)等級（分四個(gè)等級）。
3：處理意見應(yīng)由當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政主管部門負(fù)責(zé);。
4：根據(jù)國家《醫(yī)療事故處理?xiàng)l列》第三十七條----當(dāng)事人自知道或者應(yīng)當(dāng)知道其身體健康受到損害之日起1年內(nèi)，可以向衛(wèi)生行政部門提出醫(yī)療事故爭議處理申請。也就是說超過1年后;法律不予保護(hù)（不受理）。
衛(wèi)生行政部門接到醫(yī)療機(jī)構(gòu)關(guān)于重大醫(yī)療過失行為的報(bào)告或者醫(yī)療事故爭議當(dāng)事人要求處理醫(yī)療事故爭議的申請后，對需要進(jìn)行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的，應(yīng)當(dāng)交由負(fù)責(zé)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定工作的醫(yī)學(xué)會(huì)組織鑒定;醫(yī)患雙方協(xié)商解決醫(yī)療事故爭議，需要進(jìn)行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的，由雙方當(dāng)事人共同委托負(fù)責(zé)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定工作的醫(yī)學(xué)會(huì)組織鑒定。
設(shè)區(qū)的市級地方醫(yī)學(xué)會(huì)和省、自治區(qū)、直轄市直接管轄的縣(市)地方醫(yī)學(xué)會(huì)負(fù)責(zé)組織首次醫(yī)療事故技術(shù)鑒定工作。省、自治區(qū)、直轄市地方醫(yī)學(xué)會(huì)負(fù)責(zé)組織再次鑒定工作。
負(fù)責(zé)組織醫(yī)療事故技術(shù)鑒定工作的醫(yī)學(xué)會(huì)應(yīng)當(dāng)自受理醫(yī)療事故技術(shù)鑒定之日起5日內(nèi)通知醫(yī)療事故爭議雙方當(dāng)事人提交進(jìn)行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定所需的材料。當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)自收到醫(yī)學(xué)會(huì)的通知之日起10日內(nèi)提交有關(guān)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的材料、書面陳述及答辯。負(fù)責(zé)組織醫(yī)療事故技術(shù)鑒定工作的醫(yī)學(xué)會(huì)應(yīng)當(dāng)自接到當(dāng)事人提交的有關(guān)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的材料、書面陳述及答辯之日起45日內(nèi)組織鑒定并出具醫(yī)療事故技術(shù)鑒定書。也就是說如果是現(xiàn)在申請鑒定，醫(yī)學(xué)會(huì)正式受理后60日內(nèi)應(yīng)該拿到鑒定書。
《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第34條規(guī)定：“經(jīng)鑒定屬于醫(yī)療事故的，鑒定費(fèi)用由醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付;不屬于醫(yī)療事故的，鑒定費(fèi)用由醫(yī)療事故處理申請的一方當(dāng)事人支付”。
這就可能出現(xiàn)兩種情況：一、如果醫(yī)院提出申請，不管結(jié)果怎樣，都得出鑒定費(fèi);二、如果患方提出申請，只有結(jié)論不是醫(yī)療事故時(shí)，才出鑒定費(fèi)。由此可見，在出鑒定費(fèi)問題上，患方似乎比醫(yī)方更有利。
為什么會(huì)出現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請鑒定結(jié)論不構(gòu)成醫(yī)療事故，反而要承擔(dān)鑒定費(fèi)用的情況呢?
有關(guān)專家說，這符合法理原理。因?yàn)樵卺t(yī)療糾紛的事實(shí)主體中，有過錯(cuò)的只涉及一方，即醫(yī)院;而即便該糾紛不構(gòu)成醫(yī)療事故，患方也不存在過錯(cuò)。所以，在不構(gòu)成醫(yī)療事故的前提下，不能追究誰有過錯(cuò)，只能是“誰申請，誰付費(fèi)”。
申請醫(yī)療事故技術(shù)鑒定申請書（模板20篇）篇十一
申請人：
被申請人：
法定代表人：
申請事項(xiàng)。
申請對申請人與被申請人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定。
事實(shí)和理由。
申請人于20xx年x月x日入住被申請人婦產(chǎn)科分娩，于x日x時(shí)x分接受被申請人施行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)，x時(shí)x分順利產(chǎn)下一男嬰，并安全返回病房，嬰兒于x時(shí)x分轉(zhuǎn)被申請人兒科治療，轉(zhuǎn)科診斷：
1、早產(chǎn)極低體重兒，
2、新生兒肺透明膜病。鑒于嬰兒肺透明膜病，需要使用機(jī)械通氣機(jī)(呼吸機(jī))進(jìn)行機(jī)械通氣治療，在醫(yī)護(hù)人員告知后，申請人當(dāng)即簽字同意被申請人采取該措施治療。但因被申請人缺乏充足的治療設(shè)備(其呼吸機(jī)正在使用)，致使被申請人束手無策，一直沒有對嬰兒進(jìn)行呼吸機(jī)輔助通氣治療。更甚的是，直至x時(shí)x分,被申請人才遲遲告知申請人建議轉(zhuǎn)茂x市人民醫(yī)院呼吸機(jī)輔助通氣治療。申請人為搶救孩子，使其能及時(shí)得到治療，二話沒說，亦當(dāng)即簽字同意轉(zhuǎn)院。可是，直至x時(shí)，被申請人才遲遲辦理轉(zhuǎn)至x市人民醫(yī)院。市人民醫(yī)院收治嬰兒后，由于被申請人沒有出具轉(zhuǎn)院記錄，需要重新化驗(yàn)、診斷，確診病情，至x時(shí)，才使用呼吸機(jī)治療。
被申請人在嬰兒病歷中記錄使用固爾蘇治療，有諸多疑點(diǎn)：xx一是固爾蘇價(jià)格昂貴，被申請人使用固爾蘇沒有記錄使用時(shí)間，其記錄順序反而出現(xiàn)在出院以后;二是被申請人醫(yī)囑與處方為不同醫(yī)生書寫，偽造假處方的可能性很大，因被申請人在要求申請人購買固爾蘇時(shí)并未開具處方，只是書寫一便條，申請人憑該便條到收款處交款，憑收款單到藥房取藥，整個(gè)過程從來沒有過處方的出現(xiàn);三是申請人領(lǐng)取的藥品性狀與固爾蘇不符，固爾蘇為低溫保存的水劑，申請人所領(lǐng)的藥品為常溫狀態(tài)下的粉劑;四是固爾蘇的使用需要與呼吸機(jī)配合，沒有呼吸機(jī)顯然不能使用固爾蘇，即是說，在病房沒有呼吸機(jī)情況下使用固爾蘇是違規(guī)的;五是如果使用了固爾蘇，在8小時(shí)內(nèi)不能吸痰，被申請人在轉(zhuǎn)院前沒有出具轉(zhuǎn)院記錄，實(shí)為掩蓋其沒有使用固爾蘇的結(jié)果。嬰兒到x市人民醫(yī)院后，經(jīng)人民醫(yī)院的全力搶救，因嬰兒出生后需要及時(shí)使用呼吸機(jī)輔助治療，而被申請人沒有該設(shè)備，使嬰兒未能得到及時(shí)、有效的治療，長期處于低氧狀態(tài)，最終導(dǎo)致肺出血死亡。這一損害結(jié)果，完全是被申請人的過失行為所致。
為了更加清晰、明確的證實(shí)被申請人的過錯(cuò)，特向貴局提出醫(yī)療鑒定申請，請求貴局依法給予鑒定。
此致
申請人：xxx。
20xx年xx月xx日。
申請醫(yī)療事故技術(shù)鑒定申請書（模板20篇）篇十二
法定代表人：xxx。
申請事項(xiàng)。
申請對申請人與被申請人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定。
事實(shí)和理由。
申請人于20xx年xx月xx日入住被申請人婦產(chǎn)科分娩，于xx日0時(shí)55分接受被申請人施行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)，1時(shí)03分順利產(chǎn)下一男嬰，并安全返回病房，嬰兒于1時(shí)08分轉(zhuǎn)被申請人兒科治療，轉(zhuǎn)科診斷：
1、早產(chǎn)極低體重兒。
2、新生兒肺透明膜病。
鑒于嬰兒肺透明膜病，需要使用機(jī)械通氣機(jī)（呼吸機(jī)）進(jìn)行機(jī)械通氣治療，在醫(yī)護(hù)人員告知后，申請人當(dāng)即簽字同意被申請人采取該措施治療。但因被申請人缺乏充足的治療設(shè)備（其呼吸機(jī)正在使用），致使被申請人束手無策，一直沒有對嬰兒進(jìn)行呼吸機(jī)輔助通氣治療。更甚的是，直至3時(shí)05分，被申請人才遲遲告知申請人建議轉(zhuǎn)茂xx市人民醫(yī)院呼吸機(jī)輔助通氣治療。申請人為搶救孩子，使其能及時(shí)得到治療，二話沒說，亦當(dāng)即簽字同意轉(zhuǎn)院。可是，直至4時(shí)，被申請人才遲遲辦理轉(zhuǎn)至xx市人民醫(yī)院。市人民醫(yī)院收治嬰兒后，由于被申請人沒有出具轉(zhuǎn)院記錄，需要重新化驗(yàn)、診斷，確診病情，至5時(shí)，才使用呼吸機(jī)治療。
被申請人在嬰兒病歷中記錄使用固爾蘇治療，有諸多疑點(diǎn)：一是固爾蘇價(jià)格昂貴，被申請人使用固爾蘇沒有記錄使用時(shí)間，其記錄順序反而出現(xiàn)在出院以后；二是被申請人醫(yī)囑與處方為不同醫(yī)生書寫，偽造假處方的可能性很大，因被申請人在要求申請人購買固爾蘇時(shí)并未開具處方，只是書寫一便條，申請人憑該便條到收款處交款，憑收款單到藥房取藥，整個(gè)過程從來沒有過處方的出現(xiàn)；三是申請人領(lǐng)取的藥品性狀與固爾蘇不符，固爾蘇為低溫保存的水劑，申請人所領(lǐng)的藥品為常溫狀態(tài)下的粉劑；四是固爾蘇的使用需要與呼吸機(jī)配合，沒有呼吸機(jī)顯然不能使用固爾蘇，即是說，在病房沒有呼吸機(jī)情況下使用固爾蘇是違規(guī)的；五是如果使用了固爾蘇，在8小時(shí)內(nèi)不能吸痰，被申請人在轉(zhuǎn)院前沒有出具轉(zhuǎn)院記錄，實(shí)為掩蓋其沒有使用固爾蘇的結(jié)果。
嬰兒到xx市人民醫(yī)院后，經(jīng)人民醫(yī)院的全力搶救，因嬰兒出生后需要及時(shí)使用呼吸機(jī)輔助治療，而被申請人沒有該設(shè)備，使嬰兒未能得到及時(shí)、有效的治療，長期處于低氧狀態(tài)，最終導(dǎo)致肺出血死亡。這一損害結(jié)果，完全是被申請人的過失行為所致。
為了更加清晰、明確的證實(shí)被申請人的過錯(cuò)，特向貴局提出醫(yī)療鑒定申請，請求貴局依法給予鑒定。
此致
xx市衛(wèi)生局。
20xx年xx月xx日。
申請醫(yī)療事故技術(shù)鑒定申請書（模板20篇）篇十三
申請人：住址：
身份證號碼：聯(lián)系電話：
被申請人：xx醫(yī)院。
申請事項(xiàng)：
事實(shí)和理由：
申請人之妻因突發(fā)失語、左側(cè)肢體功能障礙4小時(shí)于xx年xx月xx日入住被申請人處，入院診斷為：1.腦出血；2.高血壓病3級極高危組；3.腦梗死恢復(fù)期；4.顱內(nèi)動(dòng)脈瘤。
診療經(jīng)過：經(jīng)過26天住院治療，于xx年xx月xx日出院，出院診斷情況：患者失語較前有所好轉(zhuǎn)，右側(cè)肢體偏癱。事實(shí)，申請人出院后，病情并未如醫(yī)院所述，實(shí)際情況更加嚴(yán)重，目前完全失語，肢體不但偏癱，且逐漸萎縮，接近植物人狀態(tài)，讓申請人全家陷入了精神崩潰狀態(tài)。經(jīng)咨詢醫(yī)療專家，申請人目前病情加重的原因是因被申請人的診療過錯(cuò)造成，原因是醫(yī)師行微創(chuàng)引流術(shù)，部位偏離，誤傷神經(jīng)。為此，特申請依法鑒定。
此致
敬禮
申請人：xxx。
xx年xx月xx日。
申請醫(yī)療事故技術(shù)鑒定申請書（模板20篇）篇十四
申請人：
被申請人：醫(yī)院，地址，聯(lián)系電話。
法定代表人（負(fù)責(zé)人）：姓名：職務(wù)醫(yī)院院長。
申請事項(xiàng)。
申請對申請人與被申請人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定；
事實(shí)和理由。
xx年xx月xx日下午，申請人之子（病人）因身體不適到被申請人處就診，并住院治療。至____月____日下午，經(jīng)檢查，診斷為“肺血栓”，并將病情告知病人。至____月____日凌晨，申請人接到醫(yī)院病危通知后，趕到醫(yī)院時(shí)，看見病人躺倒在離病床2米遠(yuǎn)的地上，左臉有一傷口，血流至耳朵（已凝固），且手腳冰涼，已死亡。因被申請人工作人員違反醫(yī)療護(hù)理常規(guī)，草率治療，未及時(shí)做轉(zhuǎn)院處理，搶救不力，導(dǎo)致病人不治身亡。
一、被申請人工作人員違反醫(yī)療常規(guī)，未給病人進(jìn)行病理檢查就讓其住院，且至住院第二天即____月____日已經(jīng)在給病人用肺血栓針（已經(jīng)證實(shí)得了肺血栓，當(dāng)天費(fèi)用清單為證），第三天下午，才檢查出病人患的是“肺血栓”，延誤了病情，使病人未得到及時(shí)救治，而不治身亡。不僅如此，被申請人在明知病人病情很嚴(yán)重的情況下，不僅沒有及時(shí)給病人予以救治，而且直至病人死亡時(shí)，采取的均為二級護(hù)理，病房中無任何救治設(shè)備放置，且病人死亡時(shí)，并非死在自己的病床上，而是死在離自己病床2米遠(yuǎn)的`地上，且臉上有血。從以上情形不難看出，院方未盡到應(yīng)盡的醫(yī)治和護(hù)理義務(wù)，嚴(yán)重違反醫(yī)療常規(guī)，對病人未給予及時(shí)救治和護(hù)理，是導(dǎo)致病人死亡的最直接原因。
二、被申請人診斷出病人的病情為“肺血栓”后，根據(jù)診療常規(guī)，在明知自己無醫(yī)治條件的情況下，對病人未及時(shí)做出轉(zhuǎn)院處理或特級護(hù)理，也未及時(shí)通知申請人陪護(hù)，亦未及時(shí)將病人病情嚴(yán)重的情況告知申請人（即下發(fā)病危）。使病人的感染不能得到有效的控制，病情惡化，且搶救不力，也是導(dǎo)致病人死亡的主要原因之一。
三、被申請人未履行告知義務(wù)。被申請人在診斷結(jié)論出來后，在明知病人病情很嚴(yán)重的情況下，還不及時(shí)告知病人家屬可能導(dǎo)致的不良后果，使病人在不知情的情況下接受了草率的治療和護(hù)理，造成病人身體損害，病情迅速惡化，最終導(dǎo)致死亡。
四、被申請人在病人死亡后，其工作人員對病人的死亡原因的解釋前后不一致，先前說是“肺血栓”，過后又不承認(rèn)（此有病人的親屬及校方、同事的質(zhì)詢?yōu)樽C）。對院方的此做法，讓人難以理解，使申請人有理由相信院方在對病人的死亡原因上，有推托醫(yī)責(zé)的嫌疑。
綜上所述，被申請人工作人員嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任，違反醫(yī)療護(hù)理常規(guī)，搶救不力，未及時(shí)做出轉(zhuǎn)院處理，并且未履行告知義務(wù)，造成病人病情惡化，最后不治身亡，因果關(guān)系明顯。鑒于以上事實(shí)和理由，現(xiàn)申請作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定。
此致
申請人：xxxx。
日期：xx年xx月xx日
申請醫(yī)療事故技術(shù)鑒定申請書（模板20篇）篇十五
申請人：項(xiàng)少封，男，19xx年05月05日出生，住址：
電話：
申請事項(xiàng)：
申請對王對我的故意傷害的傷情進(jìn)行司法鑒定。
事實(shí)理由：
案情經(jīng)過：
20xx年10月22日，我作為儋州松濤龍得房地產(chǎn)開發(fā)公司的一名代表和幾個(gè)同事一起與以王為全全代表的武漢旭升建筑有限公司海南分公司的幾個(gè)代表一起在工地辦公室協(xié)商工程款結(jié)算事宜。在結(jié)算的過程中雙方產(chǎn)生了爭吵，這時(shí)突然從辦公室的樓上沖下一個(gè)人手拿大砍刀，向辦公室方向沖來，我一看是王他們公司的人，我就趕緊去拉王過來，讓他制止拿刀人的行為，但是王不但沒有制止，反而拿起一個(gè)長板凳朝我頭上砸過來，我被當(dāng)場砸暈，后被送往儋州市農(nóng)墾醫(yī)院診治，經(jīng)過幾天的治療，我現(xiàn)在仍然時(shí)常頭暈，惡心，記憶力明顯減退等癥狀，醫(yī)生初步診斷為腦震蕩。
王無視國家法律的故意傷害行為，嚴(yán)重傷害了我的身體健康，給我的身體造成巨大損害，并嚴(yán)重影響了我的正常生活，造成巨大的經(jīng)濟(jì)損失。為了制裁王的違法犯罪行為，還我一個(gè)公道，我請求公安機(jī)關(guān)對我的傷情嚴(yán)格按照《中華人民共和國刑法》、《中華人民共和國刑事訴訟法》、《公安機(jī)關(guān)辦理刑事案件程序規(guī)定》、司-法-部、最高人民檢察-院、最高人民法院、公安部下發(fā)的《人體重傷鑒定標(biāo)準(zhǔn)》的規(guī)定予以科學(xué)、公正、合法的鑒定。
此致
敬禮!
20xx年x月x日。
申請醫(yī)療事故技術(shù)鑒定申請書（模板20篇）篇十六
法定代表人：______________，職務(wù)：_________________院長。
申請事項(xiàng)。
1、申請法院委托鑒定機(jī)構(gòu)對中國人民解放軍_______________醫(yī)院對_______________患者的診療行為進(jìn)行醫(yī)療過錯(cuò)司法鑒定。
事實(shí)和理由。
申請人訴中國人民解放軍_______________醫(yī)院醫(yī)療損害賠償一案，桂林市象山區(qū)人民法院已經(jīng)立案。為查明事實(shí)，明確責(zé)任，現(xiàn)申請人依法申請法院委托鑒定機(jī)構(gòu)對中國人民解放軍_______________醫(yī)院的診療行為進(jìn)行醫(yī)療過錯(cuò)司法鑒定，請法院依法核準(zhǔn)。
此致
桂林市象山區(qū)人民法院。
申請人：_________________。
委托代理人：________________。
____年_____月_____日。
申請醫(yī)療事故技術(shù)鑒定申請書（模板20篇）篇十七
被申請人：xxx。
法定代表人：xxx。
申請事項(xiàng)。
申請對申請人與被申請人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定。
事實(shí)和理由。
申請人于20xx年xx月xx日入住被申請人婦產(chǎn)科分娩，于xx日0時(shí)55分接受被申請人施行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)，1時(shí)03分順利產(chǎn)下一男嬰，并安全返回病房，嬰兒于1時(shí)08分轉(zhuǎn)被申請人兒科治療，轉(zhuǎn)科診斷：
1、早產(chǎn)極低體重兒。
2、新生兒肺透明膜病。
鑒于嬰兒肺透明膜病，需要使用機(jī)械通氣機(jī)（呼吸機(jī)）進(jìn)行機(jī)械通氣治療，在醫(yī)護(hù)人員告知后，申請人當(dāng)即簽字同意被申請人采取該措施治療。但因被申請人缺乏充足的治療設(shè)備（其呼吸機(jī)正在使用），致使被申請人束手無策，一直沒有對嬰兒進(jìn)行呼吸機(jī)輔助通氣治療。更甚的是，直至3時(shí)05分，被申請人才遲遲告知申請人建議轉(zhuǎn)茂xx市人民醫(yī)院呼吸機(jī)輔助通氣治療。申請人為搶救孩子，使其能及時(shí)得到治療，二話沒說，亦當(dāng)即簽字同意轉(zhuǎn)院。可是，直至4時(shí)，被申請人才遲遲辦理轉(zhuǎn)至xx市人民醫(yī)院。市人民醫(yī)院收治嬰兒后，由于被申請人沒有出具轉(zhuǎn)院記錄，需要重新化驗(yàn)、診斷，確診病情，至5時(shí)，才使用呼吸機(jī)治療。
被申請人在嬰兒病歷中記錄使用固爾蘇治療，有諸多疑點(diǎn)：一是固爾蘇價(jià)格昂貴，被申請人使用固爾蘇沒有記錄使用時(shí)間，其記錄順序反而出現(xiàn)在出院以后；二是被申請人醫(yī)囑與處方為不同醫(yī)生書寫，偽造假處方的可能性很大，因被申請人在要求申請人購買固爾蘇時(shí)并未開具處方，只是書寫一便條，申請人憑該便條到收款處交款，憑收款單到藥房取藥，整個(gè)過程從來沒有過處方的出現(xiàn)；三是申請人領(lǐng)取的藥品性狀與固爾蘇不符，固爾蘇為低溫保存的水劑，申請人所領(lǐng)的藥品為常溫狀態(tài)下的'粉劑；四是固爾蘇的使用需要與呼吸機(jī)配合，沒有呼吸機(jī)顯然不能使用固爾蘇，即是說，在病房沒有呼吸機(jī)情況下使用固爾蘇是違規(guī)的；五是如果使用了固爾蘇，在8小時(shí)內(nèi)不能吸痰，被申請人在轉(zhuǎn)院前沒有出具轉(zhuǎn)院記錄，實(shí)為掩蓋其沒有使用固爾蘇的結(jié)果。
嬰兒到xx市人民醫(yī)院后，經(jīng)人民醫(yī)院的全力搶救，因嬰兒出生后需要及時(shí)使用呼吸機(jī)輔助治療，而被申請人沒有該設(shè)備，使嬰兒未能得到及時(shí)、有效的治療，長期處于低氧狀態(tài)，最終導(dǎo)致肺出血死亡。這一損害結(jié)果，完全是被申請人的過失行為所致。
為了更加清晰、明確的證實(shí)被申請人的過錯(cuò)，特向貴局提出醫(yī)療鑒定申請，請求貴局依法給予鑒定。
此致
xx市衛(wèi)生局。
申請人：xxx。
20xx年xx月xx日。
申請醫(yī)療事故技術(shù)鑒定申請書（模板20篇）篇十八
現(xiàn)年1歲。
漢族。
原住址：新鄭市城關(guān)鄉(xiāng)小占莊村。
現(xiàn)住址：新鄭市辛店鎮(zhèn)魯樓村。
法定代理人：xxx。
男
19xx年2月23日生。
漢族。
農(nóng)民。
住新鄭市辛店鎮(zhèn)魯樓村。
法定代理人：xxx。
漢族。
19xx年10月29日生。
住新鄭市辛店鎮(zhèn)魯樓村。
被申請人：
新鄭市第一人民醫(yī)院x。
法定代表人：李向陽，系該院院長。
申請事項(xiàng)：
1、對申請人在被申請人單位住院期間，腸道穿孔及失診、誤診造成人身損害做出正確醫(yī)學(xué)鑒定。
2、本案的費(fèi)用及醫(yī)療等費(fèi)用由被申請人承擔(dān)。
事實(shí)與理由：
20xx年xx月28日，申請人在被申請人單位出生住院期間，由于被申請人單位醫(yī)療技術(shù)差，沒有準(zhǔn)確檢查與診斷。醫(yī)務(wù)人員在對申請人治療期間造成腸道穿孔，導(dǎo)致申請人在人身、精神及經(jīng)濟(jì)造成創(chuàng)傷，被申請人沒有盡職盡責(zé)，為此，為保護(hù)申請人的合法權(quán)益，特申請醫(yī)療鑒定機(jī)構(gòu)做出正確結(jié)論。
此致
敬禮！
申請人：xxxx。
20xx年xx月xx日。
申請醫(yī)療事故技術(shù)鑒定申請書（模板20篇）篇十九
性別：女。
原住址：新鄭市城關(guān)鄉(xiāng)小占莊村。
現(xiàn)住址：新鄭市辛店鎮(zhèn)魯樓村。
法定代理人：xxx，男，19xx年x月xx日生，漢族，農(nóng)民，住新鄭市辛店鎮(zhèn)魯樓村。
法定代理人：xxx，女，漢族，19xx年x月xx日生，住新鄭市辛店鎮(zhèn)魯樓村。
被申請人：新鄭市第一人民醫(yī)院。
法定代表人：李向陽，系該院院長。
申請事項(xiàng)：
1、對申請人在被申請人單位住院期間，腸道穿孔及失診、誤診造成人身損害做出正確醫(yī)學(xué)鑒定。
2、本案的費(fèi)用及醫(yī)療等費(fèi)用由被申請人承擔(dān)。
事實(shí)與理由：
20xx年x月xx日，申請人在被申請人單位出生住院期間，由于被申請人單位醫(yī)療技術(shù)差，沒有準(zhǔn)確檢查與診斷。醫(yī)務(wù)人員在對申請人治療期間造成腸道穿孔，導(dǎo)致申請人在人身、精神及經(jīng)濟(jì)造成創(chuàng)傷，被申請人沒有盡職盡責(zé)，為此，為保護(hù)申請人的合法權(quán)益，特申請醫(yī)療鑒定機(jī)構(gòu)做出正確結(jié)論。
此致
敬禮
20xx年x月xx日。
申請醫(yī)療事故技術(shù)鑒定申請書（模板20篇）篇二十
申請人：
性別：女民族：漢工作單位：住址：聯(lián)系電話：
被申請人：
地址：聯(lián)系電話：
法定代表人：職務(wù)：醫(yī)院院長聯(lián)系電話：
申請事項(xiàng)。
申請對申請人與被申請人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定。
事實(shí)和理由。
2014年10月日，申請人到被申請人處就診，經(jīng)b超探察為膽結(jié)石，并住院接受被申請人的腹腔鏡取石手術(shù)建議。2014年10月日，申請人接受了腹腔鏡取石手術(shù)。2014年10月日，申請人被開腹修補(bǔ)膽總管及左右肝管失敗。2014年10月日，申請人因膽管損傷，腹腔感染，雙側(cè)胸腔積液，切口及重復(fù)切口感染嚴(yán)重及重度貧血，重度營養(yǎng)不良轉(zhuǎn)至昆明醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院干療外科搶救。經(jīng)長達(dá)60多天的全力搶救和治療后，保住了性命。現(xiàn)在康復(fù)階段，半年后需要再進(jìn)行膽腸吻合手術(shù)。
根據(jù)上述事實(shí)，申請人認(rèn)為：
一，2014年10月日，申請人被推進(jìn)手術(shù)臺，接受腹腔鏡取石手術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)石頭過大(直徑超過3cm)，被申請人沒有及時(shí)改變手術(shù)方案，仍然用直徑僅為0.3―1cm的腹腔鏡野蠻取石，造成申請人總膽管及左右肝管斷裂，而被申請人并未及時(shí)進(jìn)行修補(bǔ)就結(jié)束了手術(shù)。被申請人違反醫(yī)療常規(guī)，未對申請人做細(xì)致全面的正確診斷而盲目手術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)問題也未及時(shí)調(diào)整手術(shù)方案，以直徑0.3―1cm的腹腔鏡頭去取直徑大于3cm以上的結(jié)石，毫無客觀依據(jù)，憑借主觀臆斷，盲目蠻干，草率從事。導(dǎo)致申請人膽肝管損傷的事實(shí)充分說明了是被申請人的過失行為所致。
二，2014年10月日，申請人開始出現(xiàn)膽漏并黃疸癥狀，被申請人對申請人進(jìn)行了開腹縫補(bǔ)膽管手術(shù)，荒唐的是，被申請人不能勝任膽管修補(bǔ)手術(shù)，卻堅(jiān)持開腹。后以未找到膽管為由，沒有進(jìn)行膽汁引流，又將切口縫合，導(dǎo)致申請人出現(xiàn)重度腹膜炎合并雙側(cè)胸腔積液。在既不請示上級醫(yī)生，又不及時(shí)將申請人轉(zhuǎn)院的情況下，任由申請人在病房中躺了三天，直至病情加重瀕臨死亡，不得已術(shù)后第二天就離開病房前往個(gè)舊的被申請人主管醫(yī)生才匆匆趕回醫(yī)院，將申請人轉(zhuǎn)至昆明醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院干療外科，經(jīng)過全力搶救入院60多天后才保住了性命。這一損害結(jié)果，完全是被申請人違反了技術(shù)操作規(guī)范和醫(yī)療常規(guī)所造成的。而被申請人主管醫(yī)生也嚴(yán)重違反了《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》，沒有盡職盡責(zé)為患者服務(wù)。
三，術(shù)后被申請人未及時(shí)進(jìn)行切口清創(chuàng)和引流，導(dǎo)致申請人的切口及重復(fù)切口出現(xiàn)重度感染，被申請人未盡到應(yīng)盡的醫(yī)治和護(hù)理義務(wù)，是造成申請人人身多重?fù)p害的主要原因之一。
四，被申請人未履行告知義務(wù)，在明知申請人病情已經(jīng)很嚴(yán)重的情況下，沒有及時(shí)告知可能出現(xiàn)的嚴(yán)重后果，使申請人在不知情的情況下，接受了草率的治療和護(hù)理，造成申請人身體損害，病情迅速惡化，瀕臨死亡的邊緣。
綜上所述，被申請人及工作人員嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任，違反醫(yī)療及護(hù)理常規(guī)，診查失誤，手術(shù)錯(cuò)誤，搶救不力，未及時(shí)做出轉(zhuǎn)院處理，未履行告知義務(wù)，造成申請人人身損害，病情惡化(雖經(jīng)搶救脫離危險(xiǎn)，但還需要再進(jìn)行一次膽腸吻合手術(shù)。)因果關(guān)系明顯。鑒于以上事實(shí)和理由，為了更加清晰明確地證實(shí)被申請人的過錯(cuò)行為，特提出醫(yī)療事故鑒定申請，請求貴局給予依法鑒定。
此致
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