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住院外出請(qǐng)假條（優(yōu)質(zhì)24篇）篇一
尊敬的____________:。
我身體不舒服，經(jīng)醫(yī)生檢查是___________________________，醫(yī)生要求我住院治療，特向您請(qǐng)假_________天，請(qǐng)批準(zhǔn)。
此致
敬禮
請(qǐng)假人:______________。
_________年____月____日。
住院外出請(qǐng)假條（優(yōu)質(zhì)24篇）篇二
患者：
性別：
年齡：
科別：
床號(hào)：
住院號(hào)：
請(qǐng)假外出事由：;。
外出去向：
外出時(shí)間：月日分。
預(yù)計(jì)回院時(shí)間：日分。
可聯(lián)系電話：
實(shí)際回院時(shí)間：xx年xx月xx日時(shí)分。
醫(yī)院規(guī)定：患者住院期間，原則上不應(yīng)離院外出，否則醫(yī)院將無法保證在此期間因疾病本身或其他意外情況發(fā)生時(shí)得到及時(shí)處理和救治，甚至?xí)霈F(xiàn)導(dǎo)致生命危險(xiǎn)的不良后果。
因特殊原因必須請(qǐng)假的，須按約定時(shí)間預(yù)期歸院，否則醫(yī)院將按自動(dòng)離院辦理出院手續(xù)住院病人請(qǐng)假條4篇請(qǐng)假條。本人被告知以上規(guī)定情況和要求，也被告知外出期間如有緊急情況發(fā)生時(shí)，應(yīng)立即與我院聯(lián)系，24小時(shí)急救電話8567101，或者可以獲取當(dāng)場(chǎng)須采取得緊急措施。
本人自愿承擔(dān)外出期間以及因外出而引發(fā)的一切風(fēng)險(xiǎn)和后果，在此免除醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的一切責(zé)任，并簽字負(fù)責(zé)。
患者(親屬、代理人)簽名：
與患者關(guān)系。
聯(lián)系電話。
值班醫(yī)師：
護(hù)士簽名：
時(shí)間：xx年xx月xx日時(shí)分。
住院外出請(qǐng)假條（優(yōu)質(zhì)24篇）篇三
患者姓名：病區(qū)床號(hào)病案號(hào)：本人因一事，特申請(qǐng)外出，外出時(shí)間xx年xx月xx日時(shí)分，外出走向，聯(lián)系電話，預(yù)計(jì)回院時(shí)間xx年xx月xx日時(shí)分。
本人明白住院期間，宜安心治療，原則上不得任意離院外出。本人理解此申請(qǐng)與醫(yī)務(wù)人員的意見相悖。本人已經(jīng)被告知本人病情，以及此外出對(duì)本人健康，甚至生命的危害。
本人明白外出的危險(xiǎn)包括醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)及其他不可預(yù)知的風(fēng)險(xiǎn)，本人自愿承擔(dān)外出的一切風(fēng)險(xiǎn)和后果。如外出期間發(fā)生不良后果本人在此免除醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的一切責(zé)任。
申請(qǐng)人簽字：
時(shí)間：xx年xx月xx日時(shí)。
值班醫(yī)生簽字：
值班護(hù)士簽字：
時(shí)間xx年xx月xx日時(shí)。
科主任簽字：
時(shí)間xx年xx月xx日時(shí)。
xx鄉(xiāng)衛(wèi)生院住院部：
我是你院科床住院病人，因今天有事，于時(shí)間請(qǐng)假。請(qǐng)假外出期間，病情變化化或加重等及發(fā)生的一切意外事故，概由本人負(fù)責(zé)，與醫(yī)院無關(guān)，望批準(zhǔn)。
請(qǐng)假人：
*醫(yī)院泌尿外科住院部：
我是泌尿外科住院病人，以病收住入院接受治療，今天因外出，時(shí)間至，請(qǐng)假外出離院或未按時(shí)回病區(qū)，所發(fā)生的一切意外事故和病情變化或加重，概由患者本人負(fù)責(zé)，于貴院無關(guān)，特申請(qǐng)請(qǐng)假外出。
值班醫(yī)生：
值班護(hù)士：
請(qǐng)假人：年月。
本人因住院治療，今因：
1.生活不便無人照料;2.外出檢查;3.)需請(qǐng)假外出，懇請(qǐng)同意。
1.外出期間病情加重或者發(fā)生其他意外傷害事件(故)責(zé)任自負(fù);。
3.外出期間不做違法亂紀(jì)的事件;。
4.外出期間未經(jīng)許可不得做影響疾病診療的檢查，否則后果自負(fù);。
5.外出超期未歸或者有2、3行為的醫(yī)院有權(quán)將患者視為自動(dòng)出院;。
6.病情危重(除自動(dòng)出院或者轉(zhuǎn)院)患者不可以請(qǐng)假;。
7.患者如系醫(yī)保、農(nóng)保凡違反上述約定，費(fèi)用自理，于醫(yī)院無關(guān)。
8.本請(qǐng)假條需經(jīng)主管醫(yī)師或者值班醫(yī)師簽名同意方可生效。
患方已認(rèn)真閱讀上述約定，患方簽名：聯(lián)系電話：請(qǐng)假時(shí)間xx年月日。
準(zhǔn)假醫(yī)師簽名：
住院外出請(qǐng)假條（優(yōu)質(zhì)24篇）篇四
xxx醫(yī)院泌尿外科住院部：
我是泌尿外科住院病人，以病收住入院接受治療，今天因外出，時(shí)間至，請(qǐng)假外出離院或未按時(shí)回病區(qū)，所發(fā)生的一切意外事故和病情變化或加重，概由患者本人負(fù)責(zé)，于貴院無關(guān)，特申請(qǐng)請(qǐng)假外出。
值班醫(yī)生：
值班護(hù)士：
請(qǐng)假人：
20xx年xx月xx日。
住院外出請(qǐng)假條（優(yōu)質(zhì)24篇）篇五
本人xx因xxxx住院治療，今因xxx：
1.生活不便無人照料;2.外出檢查;xx)需請(qǐng)假外出，懇請(qǐng)同意。
1.外出期間病情加重或者發(fā)生其他意外傷害事件(故)責(zé)任自負(fù);。
3.外出期間不做違法亂紀(jì)的事件;(公司收購(gòu)合同)。
4.外出期間未經(jīng)許可不得做影響疾病診療的檢查，否則后果自負(fù);。
5.外出超期未歸或者有2、3行為的醫(yī)院有權(quán)將患者視為自動(dòng)出院;。
6.病情危重(除自動(dòng)出院或者轉(zhuǎn)院)患者不可以請(qǐng)假;。
7.患者如系醫(yī)保、農(nóng)保凡違反上述約定，費(fèi)用自理，于醫(yī)院無關(guān)。
8.本請(qǐng)假條需經(jīng)主管醫(yī)師或者值班醫(yī)師簽名同意方可生效。
患方已認(rèn)真閱讀上述約定，患方簽名：xx。
聯(lián)系電話：xxxx。
請(qǐng)假時(shí)間xx年月日。
準(zhǔn)假醫(yī)師簽名：xx。
住院外出請(qǐng)假條（優(yōu)質(zhì)24篇）篇六
本人xx因xxxx住院治療，今因xxx：（1.生活不便無人照料;2.外出檢查。)需請(qǐng)假外出，懇請(qǐng)同意。
1.外出期間病情加重或者發(fā)生其他意外傷害事件(故)責(zé)任自負(fù);。
3.外出期間不做違法亂紀(jì)的事件;。
4.外出期間未經(jīng)許可不得做影響疾病診療的'檢查，否則后果自負(fù);。
5.外出超期未歸或者有2、3行為的醫(yī)院有權(quán)將患者視為自動(dòng)出院;。
6.病情危重(除自動(dòng)出院或者轉(zhuǎn)院)患者不可以請(qǐng)假;。
篇
8.本請(qǐng)假條需經(jīng)主管醫(yī)師或者值班醫(yī)師。
簽名。
同意方可生效。
患方已認(rèn)真閱讀上述約定，
患方。
簽名。
：xx。
聯(lián)系電話：xxxx。
請(qǐng)假時(shí)間20xx年xx月xx日。
準(zhǔn)假醫(yī)師。
簽名。
：xxx。
住院外出請(qǐng)假條（優(yōu)質(zhì)24篇）篇七
xx醫(yī)院泌尿外科住院部：
我是泌尿外科住院病人，以病收住入院接受治療，今天因外出，時(shí)間至，請(qǐng)假外出離院或未按時(shí)回病區(qū)，所發(fā)生的一切意外事故和病情變化或加重，概由患者本人負(fù)責(zé)，于貴院無關(guān)，特申請(qǐng)請(qǐng)假外出。
值班醫(yī)生：
值班護(hù)士：
請(qǐng)假人：xxx。
20xx年x月x日。
住院外出請(qǐng)假條（優(yōu)質(zhì)24篇）篇八
x醫(yī)師：
您好！
鑒于我本人目前病情穩(wěn)定，日常生活可以完全自理。今因事急需暫時(shí)請(qǐng)假外出處理事務(wù)。請(qǐng)假時(shí)間自今日時(shí)至x月x日時(shí)返回。不在科室期間，如遇上級(jí)檢查，發(fā)現(xiàn)本人不在病床，被予以“掛空床”處罰，則本人愿意自費(fèi)承擔(dān)所有住院費(fèi)用，不再享受醫(yī)保或新農(nóng)合任何政策，包括承擔(dān)與其相關(guān)的醫(yī)保農(nóng)合政策處罰責(zé)任。不在科室期間，本人發(fā)生任何意外情況均與駐馬店骨科醫(yī)院無關(guān)，一切責(zé)任由我本人及家屬自行承擔(dān)。
特此申請(qǐng)。
xxx
20xx年x月x日
住院外出請(qǐng)假條（優(yōu)質(zhì)24篇）篇九
xxx醫(yī)院泌尿外科住院部：
我是泌尿外科住院病人，以病收住入院接受治療，今天因外出，時(shí)間至，請(qǐng)假外出離院或未按時(shí)回病區(qū)，所發(fā)生的.一切意外事故和病情變化或加重，概由患者本人負(fù)責(zé)，于貴院無關(guān)，特申請(qǐng)請(qǐng)假外出。
值班醫(yī)生：
值班護(hù)士：請(qǐng)假人：年月。
住院外出請(qǐng)假條（優(yōu)質(zhì)24篇）篇十
本人因住院治療，今因：
1.生活不便無人照料;2.外出檢查;3.)需請(qǐng)假外出，懇請(qǐng)同意。
1.外出期間病情加重或者發(fā)生其他意外傷害事件(故)責(zé)任自負(fù);。
3.外出期間不做違法亂紀(jì)的事件;。
4.外出期間未經(jīng)許可不得做影響疾病診療的檢查，否則后果自負(fù);。
5.外出超期未歸或者有2、3行為的醫(yī)院有權(quán)將患者視為自動(dòng)出院;。
6.病情危重(除自動(dòng)出院或者轉(zhuǎn)院)患者不可以請(qǐng)假;。
7.患者如系醫(yī)保、農(nóng)保凡違反上述約定，費(fèi)用自理，于醫(yī)院無關(guān)。
8.本請(qǐng)假條需經(jīng)主管醫(yī)師或者值班醫(yī)師簽名同意方可生效。
患方已認(rèn)真閱讀上述約定，患方簽名：聯(lián)系電話：請(qǐng)假時(shí)間xx年月日。
準(zhǔn)假醫(yī)師簽名：
住院外出請(qǐng)假條（優(yōu)質(zhì)24篇）篇十一
x醫(yī)師：
您好!
絕于我本人目前病情穩(wěn)定，日常生活可以完全自理。今因事急需暫時(shí)請(qǐng)假外出處理事務(wù)住院病人請(qǐng)假條4篇住院病人請(qǐng)假條4篇。請(qǐng)假時(shí)間自今日xx時(shí)至xxxx月xxxx日時(shí)返回。不在科室期間，如遇上級(jí)檢查，發(fā)現(xiàn)本人不在病床，被予以“掛空床”處罰，則本人愿意自費(fèi)承擔(dān)所有住院費(fèi)用，不再享受醫(yī)保或新農(nóng)合任何政策，包括承擔(dān)與其相關(guān)的醫(yī)保農(nóng)合政策處罰責(zé)任。不在科室期間，本人發(fā)生任何意外情況均與駐馬店骨科醫(yī)院無關(guān)，一切責(zé)任由我本人及家屬自行承擔(dān)。
特此申請(qǐng).(公司收購(gòu)合同)。
患者本人(簽名+指模)：
電話：
同意醫(yī)生：
時(shí)間：xx年xx月xx日xx時(shí)。
住院外出請(qǐng)假條（優(yōu)質(zhì)24篇）篇十二
請(qǐng)假條。
該怎么寫嗎?下面就讓本站小編帶大家看看一系列的住院病人外出請(qǐng)假條。望大家采納。
本人因住院治療，今因：
1.生活不便無人照料;2.外出檢查;3.)需請(qǐng)假外出，懇請(qǐng)同意。
1.外出期間病情加重或者發(fā)生其他意外傷害事件(故)責(zé)任自負(fù);。
3.外出期間不做違法亂紀(jì)的事件;(公司收購(gòu)。
合同。
)
4.外出期間未經(jīng)許可不得做影響疾病診療的檢查，否則后果自負(fù);。
5.外出超期未歸或者有2、3行為的醫(yī)院有權(quán)將患者視為自動(dòng)出院;。
6.病情危重(除自動(dòng)出院或者轉(zhuǎn)院)患者不可以請(qǐng)假;。
8.本請(qǐng)假條需經(jīng)主管醫(yī)師或者值班醫(yī)師簽名同意方可生效。
患方已認(rèn)真閱讀上述約定，患方簽名：
聯(lián)系電話：
請(qǐng)假時(shí)間xx年月日。
準(zhǔn)假醫(yī)師簽名：
*醫(yī)院泌尿外科住院部：
我是泌尿外科住院病人，以病收住入院接受治療，今天因外出，時(shí)間至，請(qǐng)假外出離院或未按時(shí)回病區(qū)，所發(fā)生的一切意外事故和病情變化或加重，概由患者本人負(fù)責(zé)，于貴院無關(guān)，特申請(qǐng)請(qǐng)假外出。
值班醫(yī)生：
值班護(hù)士：
請(qǐng)假人：年月。
排綢鄉(xiāng)衛(wèi)生院住院部：
我是你院科床住院病人，因今天有事，于時(shí)間請(qǐng)假。請(qǐng)假外出期間，病情變化化或加重等及發(fā)生的一切意外事故，概由本人負(fù)責(zé)，與醫(yī)院無關(guān)，望批準(zhǔn)。
請(qǐng)假人：
住院外出請(qǐng)假條（優(yōu)質(zhì)24篇）篇十三
您好!
鑒于我本人目前病情穩(wěn)定，日常生活可以完全自理。今因事急需暫時(shí)請(qǐng)假外出處理事務(wù)住院病人。請(qǐng)假時(shí)間自今日時(shí)至x月x日時(shí)返回。不在科室期間，如遇上級(jí)檢查，發(fā)現(xiàn)本人不在病床，被予以“掛空床”處罰，則本人愿意自費(fèi)承擔(dān)所有住院費(fèi)用，不再享受醫(yī)保或新農(nóng)合任何政策，包括承擔(dān)與其相關(guān)的'醫(yī)保農(nóng)合政策處罰責(zé)任。不在科室期間，本人發(fā)生任何意外情況均與駐馬店骨科醫(yī)院無關(guān)，一切責(zé)任由我本人及家屬自行承擔(dān)。
特此申請(qǐng)。
患者本人(簽名+指模)：
電話：
同意醫(yī)生：
時(shí)間：xx年xx月xx日時(shí)。
住院外出請(qǐng)假條（優(yōu)質(zhì)24篇）篇十四
1、患者住院期間未經(jīng)醫(yī)生許可不得私自外出，如擅自外出，按自動(dòng)出院處理。外出期間如發(fā)生病情變化或其他意外一律由患者本人負(fù)責(zé)。
2、外出須經(jīng)醫(yī)生批準(zhǔn)，填寫住院患者外出請(qǐng)假條，寫明姓名、外出事由、離院時(shí)間、回院時(shí)間等，要有醫(yī)生簽字、患者或家屬簽字。
3、外出之前護(hù)士將所需繼續(xù)服用的藥物交給患者，外出期間服藥不得間斷。囑咐患者注意休息及飲食。
4、外出期間不得將機(jī)密文件、貴重物品及現(xiàn)金留在病房。否則后果一律由患者本人負(fù)責(zé)。
5、外出期間，如有身體不適必須及時(shí)返回醫(yī)院住院治療。
6、外出應(yīng)按時(shí)返院，返院后將外出請(qǐng)假登記單存放在病歷中存檔，妥善保管。
附：住院患者規(guī)范請(qǐng)假文書。
患者_(dá)_，因__(說明具體請(qǐng)假原因)需請(qǐng)假外出，保證__年_月_日_時(shí)準(zhǔn)時(shí)回歸病房。并同意：
住院外出請(qǐng)假條（優(yōu)質(zhì)24篇）篇十五
請(qǐng)假外出事由：;外出去向：
外出時(shí)間年月日時(shí)分預(yù)計(jì)回院時(shí)間年月日時(shí)分。
可聯(lián)系電話：實(shí)際回院時(shí)間年月日時(shí)分。
醫(yī)院規(guī)定：患者住院期間，原則上不應(yīng)離院外出，否則醫(yī)院將無法保證在此期間因疾病本身或其他意外情況發(fā)生時(shí)得到及時(shí)處理和救治，甚至?xí)霈F(xiàn)導(dǎo)致生命危險(xiǎn)的不良后果。
因特殊原因必須請(qǐng)假的.，須按約定時(shí)間預(yù)期歸院，否則醫(yī)院將按自動(dòng)離院辦理出院手續(xù)。
本人被告知以上規(guī)定情況和要求，也被告知外出期間如有緊急情況發(fā)生時(shí)，應(yīng)立即與我院聯(lián)系，24小時(shí)急救電話xxxxxxxx，或者可以獲取當(dāng)場(chǎng)須采取得緊急措施。
本人自愿承擔(dān)外出期間以及因外出而引發(fā)的一切風(fēng)險(xiǎn)和后果，在此免除醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的一切責(zé)任，并簽字負(fù)責(zé)。
患者(親屬、代理人)簽名：與患者關(guān)系聯(lián)系電話。
值班醫(yī)師：護(hù)士簽名：時(shí)間：年月日時(shí)分。
住院外出請(qǐng)假條（優(yōu)質(zhì)24篇）篇十六
患者姓名：_______病區(qū)床號(hào)病案號(hào)：__________本人因_______一事，特申請(qǐng)外出，外出時(shí)間xx年xx月xx日時(shí)分，外出走向:_________，聯(lián)系電話:__________，預(yù)計(jì)回院時(shí)間xx年xx月xx日時(shí)分。
本人明白住院期間，宜安心治療，原則上不得任意離院外出。本人理解此申請(qǐng)與醫(yī)務(wù)人員的意見相悖。本人已經(jīng)被告知本人病情，以及此外出對(duì)本人健康，甚至生命的危害。
本人明白外出的危險(xiǎn)包括醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)及其他不可預(yù)知的.風(fēng)險(xiǎn)，本人自愿承擔(dān)外出的一切風(fēng)險(xiǎn)和后果。如外出期間發(fā)生不良后果本人在此免除醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的一切責(zé)任。
申請(qǐng)人簽字：
時(shí)間：xx年xx月xx日時(shí)。
值班醫(yī)生簽字：
值班護(hù)士簽字：
時(shí)間xx年xx月xx日時(shí)。
科主任簽字：
時(shí)間xx年xx月xx日時(shí)。
住院外出請(qǐng)假條（優(yōu)質(zhì)24篇）篇十七
××××學(xué)院：
我是級(jí)專業(yè)班學(xué)生(學(xué)號(hào)：聯(lián)系電話：)，
前往單位實(shí)習(xí)(地址：電話：時(shí)間：至)。
實(shí)習(xí)期間保證做到以下幾點(diǎn)：
1.保證實(shí)習(xí)時(shí)間遵守單位規(guī)章制度，信守合同;。
2.保證實(shí)習(xí)期間遵紀(jì)守法，維護(hù)學(xué)院形象;。
3.保證實(shí)習(xí)期間注意人身安全，發(fā)生的一切安全問題責(zé)任自負(fù);。
4.保證不耽誤學(xué)習(xí)、畢業(yè)設(shè)計(jì)、答辯，以及其他和畢業(yè)生有關(guān)的事情;。
5.實(shí)習(xí)期間，若因教學(xué)、畢業(yè)手續(xù)等工作需要返校的，本人保證及時(shí)返校;。
因個(gè)人原因不能返校造成的一切后果由本人承擔(dān)。
請(qǐng)假人：
日期：
住院外出請(qǐng)假條（優(yōu)質(zhì)24篇）篇十八
______老師:。
我因_______________________原因，需請(qǐng)假___(天或節(jié))，從__月__日__時(shí)-----__月__日__時(shí)，去往地點(diǎn)__________________，請(qǐng)假期間有效聯(lián)系方式________________，離校后的一切安全責(zé)任自負(fù)，特懇請(qǐng)老師批準(zhǔn)。
__年級(jí)__班學(xué)生(簽字)：______。
家長(zhǎng)意見：
班主任意見(簽字)：
日期：
住院外出請(qǐng)假條（優(yōu)質(zhì)24篇）篇十九
尊敬的老師：
我是__________班學(xué)生__________，因_________________________________________，特向您請(qǐng)假。請(qǐng)假時(shí)間為___月___日___至___月___日。返校時(shí)間是_________。離校期間一切安全責(zé)任由我（學(xué)生本人）自負(fù)，請(qǐng)您準(zhǔn)假！
教師審批：輔導(dǎo)員（主教樓207#，307#）_____________。
學(xué)工辦主任（主教樓307#）_____________#。
系領(lǐng)導(dǎo)（辦公樓503）_____________。
主管副院長(zhǎng)（辦公樓313#）_____________。
請(qǐng)假人：
日期：
住院外出請(qǐng)假條（優(yōu)質(zhì)24篇）篇二十
患者姓名：病區(qū)床號(hào)病案號(hào)：本人因一事，特申請(qǐng)外出，外出時(shí)間xx年xx月xx日時(shí)分，外出走向，聯(lián)系電話，預(yù)計(jì)回院時(shí)間xx年xx月xx日時(shí)分。
本人明白住院期間，宜安心治療，原則上不得任意離院外出。本人理解此申請(qǐng)與醫(yī)務(wù)人員的意見相悖。本人已經(jīng)被告知本人病情，以及此外出對(duì)本人健康，甚至生命的.危害。
本人明白外出的危險(xiǎn)包括醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)及其他不可預(yù)知的風(fēng)險(xiǎn)，本人自愿承擔(dān)外出的一切風(fēng)險(xiǎn)和后果。如外出期間發(fā)生不良后果本人在此免除醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的一切責(zé)任。
本人也被告知外出期間如有意外時(shí)應(yīng)立即與所住病區(qū)取得聯(lián)系，以及可以當(dāng)場(chǎng)采取的各項(xiàng)緊急措施。
申請(qǐng)人簽字：
時(shí)間：xx年xx月xx日時(shí)。
值班醫(yī)生簽字：
值班護(hù)士簽字：
時(shí)間xx年xx月xx日時(shí)。
科主任簽字：
時(shí)間xx年xx月xx日時(shí)。
住院外出請(qǐng)假條（優(yōu)質(zhì)24篇）篇二十一
本人xx因xxxx住院治療，今因xxx：
1.生活不便無人照料;。
2.外出檢查;xxxx)需請(qǐng)假外出，懇請(qǐng)同意。
1.外出期間病情加重或者發(fā)生其他意外傷害事件(故)責(zé)任自負(fù);。
3.外出期間不做違法亂紀(jì)的事件;。
4.外出期間未經(jīng)許可不得做影響疾病診療的檢查，否則后果自負(fù);。
5.外出超期未歸或者有2、3行為的`醫(yī)院有權(quán)將患者視為自動(dòng)出院;。
6.病情危重(除自動(dòng)出院或者轉(zhuǎn)院)患者不可以請(qǐng)假;。
7.患者如系醫(yī)保、農(nóng)保凡違反上述約定，費(fèi)用自理，于醫(yī)院無關(guān)。
8.本請(qǐng)假條需經(jīng)主管醫(yī)師或者值班醫(yī)師簽名同意方可生效。
患方已認(rèn)真閱讀上述約定，
患方簽名：xx。
聯(lián)系電話：xxxx。
請(qǐng)假時(shí)間xx年xx月xx日。
準(zhǔn)假醫(yī)師簽名：xx。
住院外出請(qǐng)假條（優(yōu)質(zhì)24篇）篇二十二
1.外出時(shí)間不做違法亂紀(jì)之事。
2.外出期間不做影響疾病恢復(fù)的行為，如過勞、飲酒、吸煙等。
3.外出期間保證按時(shí)用藥，不得影響疾病治療。
4.外出期間病情加重或發(fā)生其它一切意外傷害事件（故）責(zé)任自負(fù)。
5.超時(shí)未歸或發(fā)生1、2、3條行為，醫(yī)院有權(quán)按自動(dòng)出院處理。
6.請(qǐng)假必須征得主管醫(yī)師或值班醫(yī)師的同意。
7.凡病情危重患者一律不得請(qǐng)假。
以上看過，保證遵守上述約定，自愿簽字： 有效聯(lián)系電話：
歸院時(shí)間（歸院后填寫）： 月 日 時(shí) 分
準(zhǔn)假醫(yī)師簽字：
1.患者住院期間未經(jīng)醫(yī)生許可不得私自離開醫(yī)院，如擅自外出，醫(yī)院將按自動(dòng)出院處理，外出期間發(fā)生病情變化或其他意外由患者本人負(fù)責(zé)。
2.住院患者外出須填寫請(qǐng)假條并經(jīng)醫(yī)生批準(zhǔn)，寫明姓名、外出事由、離院時(shí)間、回院時(shí)間等，有患者或家屬、醫(yī)生簽字。
3.外出之前護(hù)士將需繼續(xù)服用的藥物交給患者，囑咐患者注意事項(xiàng)，外出期間服藥不得間斷。
4.外出期間，如有身體不適應(yīng)及時(shí)返回醫(yī)院治療或就近醫(yī)療機(jī)構(gòu)急救。
5.外出期間不得將機(jī)密文件、貴重物品及現(xiàn)金留在病房，否則后果由患者本人負(fù)責(zé)。
6.外出應(yīng)按時(shí)返院，將請(qǐng)假登記單留存病歷存檔。
7.除正常吃飯時(shí)間以外長(zhǎng)時(shí)間外出，必須遵守本管理制度。
8.凡超出醫(yī)院轄區(qū)正常活動(dòng)范圍以外，必須遵守本管理制度。
盤縣圣光醫(yī)院
20x年10月10日
住院外出請(qǐng)假條（優(yōu)質(zhì)24篇）篇二十三
可聯(lián)系電話：實(shí)際回院時(shí)間年月日時(shí)分。
醫(yī)院規(guī)定：患者住院期間，原則上不應(yīng)離院外出，否則醫(yī)院將無法保證在此期間因疾病本身或其他意外情況發(fā)生時(shí)得到及時(shí)處理和救治，甚至?xí)霈F(xiàn)導(dǎo)致生命危險(xiǎn)的不良后果。
因特殊原因必須請(qǐng)假的，須按約定時(shí)間預(yù)期歸院，否則醫(yī)院將按自動(dòng)離院辦理出院手續(xù)。本人被告知以上規(guī)定情況和要求，也被告知外出期間如有緊急情況發(fā)生時(shí)，應(yīng)立即與我院聯(lián)系，24小時(shí)急救電話8567101，或者可以獲取當(dāng)場(chǎng)須采取得緊急措施。
本人自愿承擔(dān)外出期間以及因外出而引發(fā)的一切風(fēng)險(xiǎn)和后果，在此免除醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的一切責(zé)任，并簽字負(fù)責(zé)。
患者（親屬、代理人）。
簽名：與患者關(guān)系聯(lián)系電話。
值班醫(yī)師：護(hù)士簽名：時(shí)間：年月日時(shí)分。
溫馨提示：請(qǐng)患者回院后立即告知科室醫(yī)護(hù)人員，患者的健康是我們共同的心愿，謝謝您的合作！
住院外出請(qǐng)假條（優(yōu)質(zhì)24篇）篇二十四
*醫(yī)院泌尿外科住院部：
我是泌尿外科住院病人，以病收住入院接受治療，今天因_____________外出，時(shí)間至___________，請(qǐng)假外出離院或未按時(shí)回病區(qū)，所發(fā)生的一切意外事故和病情變化或加重，概由患者本人負(fù)責(zé)，于貴院無關(guān)，特申請(qǐng)請(qǐng)假外出。
值班醫(yī)生：
值班護(hù)士：
請(qǐng)假人：____年____月___日。