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申請醫療事故技術鑒定申請書（通用14篇）篇一
法定代表人(負責人)：_________________，職務________________。
申請事項：
事實和理由：
_____________年_____月_____日，申請人到被申請人處就診，因__________(寫明事實經過及要求申請作醫療事故技術鑒定的理由，可分兩段寫，第一段寫事實，第二段寫明理由。)。
此致
甘肅__________縣(區)衛生局。
申請人：______________。
__________年__________月__________日。
附：_________________證據材料__________。
申請醫療事故技術鑒定申請書（通用14篇）篇二
申請人：_________________姓名：______________，性別：_________________，出生年月：______________年_____月，民族：______________族，工作單位：______________，職業：__________________，住址：_________________，聯系電話：_____________。
被申請人：_________________單位名稱：_____________(要寫全稱)，地址：________________，聯系電話：_____________。
法定代表人(負責人)：_________________姓名：__________________，職務：________________。
申請事項。
事實和理由。
_____________年_____月_____日，申請人到被申請人處就診，因...............(寫明事實經過及要求申請作醫療事故技術鑒定的理由。)。
此致
_________________縣(區)衛生局。
申請人：______________。
_____________年__________月__________日。
附：_________________證據材料。
申請醫療事故技術鑒定申請書（通用14篇）篇三
申請人：
被申請人：醫院，地址，聯系電話。
法定代表人（負責人）：姓名：職務醫院院長。
申請事項。
事實和理由。
________年____月____日下午，申請人之子（病人）因身體不適到被申請人處就診，并住院治療。至____月____日下午，經檢查，診斷為“肺血栓”，并將病情告知病人。至____月____日凌晨，申請人接到醫院病危通知后，趕到醫院時，看見病人躺倒在離病床2米遠的地上，左臉有一傷口，血流至耳朵（已凝固），且手腳冰涼，已死亡。因被申請人工作人員違反醫療護理常規，草率治療，未及時做轉院處理，搶救不力，導致病人不治身亡。
一、被申請人工作人員違反醫療常規，未給病人進行病理檢查就讓其住院，且至住院第二天即____月____日已經在給病人用肺血栓針（已經證實得了肺血栓，當天費用清單為證），第三天下午，才檢查出病人患的是“肺血栓”，延誤了病情，使病人未得到及時救治，而不治身亡。不僅如此，被申請人在明知病人病情很嚴重的情況下，不僅沒有及時給病人予以救治，而且直至病人死亡時，采取的均為二級護理，病房中無任何救治設備放置，且病人死亡時，并非死在自己的病床上，而是死在離自己病床2米遠的地上，且臉上有血。從以上情形不難看出，院方未盡到應盡的醫治和護理義務，嚴重違反醫療常規，對病人未給予及時救治和護理，是導致病人死亡的最直接原因。
二、被申請人診斷出病人的病情為“肺血栓”后，根據診療常規，在明知自己無醫治條件的情況下，對病人未及時做出轉院處理或特級護理，也未及時通知申請人陪護，亦未及時將病人病情嚴重的情況告知申請人（即下發病危通知書）。使病人的感染不能得到有效的控制，病情惡化，且搶救不力，也是導致病人死亡的主要原因之一。
三、被申請人未履行告知義務。被申請人在診斷結論出來后，在明知病人病情很嚴重的情況下，還不及時告知病人家屬可能導致的不良后果，使病人在不知情的情況下接受了草率的治療和護理，造成病人身體損害，病情迅速惡化，最終導致死亡。
四、被申請人在病人死亡后，其工作人員對病人的死亡原因的解釋前后不一致，先前說是“肺血栓”，過后又不承認（此有病人的親屬及校方、同事的質詢為證）。對院方的此做法，讓人難以理解，使申請人有理由相信院方在對病人的死亡原因上，有推托醫責的嫌疑。
綜上所述，被申請人工作人員嚴重不負責任，違反醫療護理常規，搶救不力，未及時做出轉院處理，并且未履行告知義務，造成病人病情惡化，最后不治身亡，因果關系明顯。鑒于以上事實和理由，現申請作醫療事故技術鑒定。
此致
區衛生局。
申請人：_________。
日期：_________年____月____日
申請醫療事故技術鑒定申請書（通用14篇）篇四
申請人：
性別：女民族：漢工作單位：住址：聯系電話：
被申請人：
地址：聯系電話：
法定代表人：職務：醫院院長聯系電話：
申請事項。
事實和理由。
xx年xx月xx日，申請人到被申請人處就診，經b超探察為膽結石，并住院接受被申請人的腹腔鏡取石手術建議。xx年xx月xx日，申請人接受了腹腔鏡取石手術。xx年xx月xx日，申請人被開腹修補膽總管及左右肝管失敗。xx年xx月xx日，申請人因膽管損傷，腹腔感染，雙側胸腔積液，切口及重復切口感染嚴重及重度貧血，重度營養不良轉至昆明醫學院第二附屬醫院干療外科搶救。經長達60多天的全力搶救和治療后，保住了性命。現在康復階段，半年后需要再進行膽腸吻合手術。
根據上述事實，申請人認為：
一，xx年xx月xx日，申請人被推進手術臺，接受腹腔鏡取石手術，術中發現石頭過大(直徑超過3cm)，被申請人沒有及時改變手術方案，仍然用直徑僅為0.3―1cm的腹腔鏡野蠻取石，造成申請人總膽管及左右肝管斷裂，而被申請人并未及時進行修補就結束了手術。被申請人違反醫療常規，未對申請人做細致全面的正確診斷而盲目手術，術中發現問題也未及時調整手術方案，以直徑0.3―1cm的腹腔鏡頭去取直徑大于3cm以上的結石，毫無客觀依據，憑借主觀臆斷，盲目蠻干，草率從事。導致申請人膽肝管損傷的事實充分說明了是被申請人的過失行為所致。
二，xx年xx月xx日，申請人開始出現膽漏并黃疸癥狀，被申請人對申請人進行了開腹縫補膽管手術，荒唐的是，被申請人不能勝任膽管修補手術，卻堅持開腹。后以未找到膽管為由，沒有進行膽汁引流，又將切口縫合，導致申請人出現重度腹膜炎合并雙側胸腔積液。在既不請示上級醫生，又不及時將申請人轉院的情況下，任由申請人在病房中躺了三天，直至病情加重瀕臨死亡，不得已術后第二天就離開病房前往個舊的被申請人主管醫生才匆匆趕回醫院，將申請人轉至昆明醫學院第二附屬醫院干療外科，經過全力搶救入院60多天后才保住了性命。這一損害結果，完全是被申請人違反了技術操作規范和醫療常規所造成的。而被申請人主管醫生也嚴重違反了《中華人民共和國執業醫師法》，沒有盡職盡責為患者服務。
三，術后被申請人未及時進行切口清創和引流，導致申請人的切口及重復切口出現重度感染，被申請人未盡到應盡的醫治和護理義務，是造成申請人人身多重損害的主要原因之一。
四，被申請人未履行告知義務，在明知申請人病情已經很嚴重的情況下，沒有及時告知可能出現的嚴重后果，使申請人在不知情的情況下，接受了草率的治療和護理，造成申請人身體損害，病情迅速惡化，瀕臨死亡的邊緣。
綜上所述，被申請人及工作人員嚴重不負責任，違反醫療及護理常規，診查失誤，手術錯誤，搶救不力，未及時做出轉院處理，未履行告知義務，造成申請人人身損害，病情惡化(雖經搶救脫離危險，但還需要再進行一次膽腸吻合手術。)因果關系明顯。鑒于以上事實和理由，為了更加清晰明確地證實被申請人的過錯行為，特提出醫療事故鑒定申請，請求貴局給予依法鑒定。
此致
申請醫療事故技術鑒定申請書（通用14篇）篇五
第二十七條醫學會應當自接到雙方當事人提交的有關醫療事故技術鑒定的材料、書面陳述及答辯之日起45日內組織鑒定并出具醫療事故技術鑒定書。
第二十八條醫學會可以向雙方當事人和其他相關組織、個人進行調查取證，進行調查取證時不得少于2人。調查取證結束后，調查人員和調查對象應當在有關文書上簽字。如調查對象拒絕簽字的，應當記錄在案。
第二十九條醫學會應當在醫療事故技術鑒定7日前，將鑒定的時間、地點、要求等書面通知雙方當事人。雙方當事人應當按照通知的時間、地點、要求參加鑒定。參加醫療事故技術鑒定的雙方當事人每一方人數不超過3人。任何一方當事人無故缺席、自行退席或拒絕參加鑒定的，不影響鑒定的進行。
第三十條醫學會應當在醫療事故技術鑒定7日前書面通知專家鑒定組成員。專家鑒定組成員接到醫學會通知后認為自己應當回避的，應當于接到通知時及時提出書面回避申請，并說明理由;因其他原因無法參加醫療事故技術鑒定的，應當于接到通知時及時書面告知醫學會。
第三十一條專家鑒定組成員因回避或因其他原因無法參加醫療事故技術鑒定時，醫學會應當通知相關學科專業組候補成員參加醫療事故技術鑒定。專家鑒定組成員因不可抗力因素未能及時告知醫學會不能參加鑒定或雖告知但醫學會無法按規定組成專家鑒定組的，醫療事故技術鑒定可以延期進行。
第三十二條專家鑒定組組長由專家鑒定組成員推選產生，也可以由醫療事故爭議所涉及的主要學科專家中具有最高專業技術職務任職資格的專家擔任。
第三十三條鑒定由專家鑒定組組長主持，并按照以下程序進行：
(一)雙方當事人在規定的時間內分別陳述意見和理由。陳述順序先患方，后醫療機構;。
(三)雙方當事人退場;。
(四)專家鑒定組對雙方當事人提供的書面材料、陳述及答辯等進行討論;。
(五)經合議，根據半數以上專家鑒定組成員的一致意見形成鑒定結論。專家鑒定組成員在鑒定結論上簽名。專家鑒定組成員對鑒定結論的不同意見，應當予以注明。
第三十四條醫療事故技術鑒定書應當根據鑒定結論作出，其文稿由專家鑒定組組長簽發。醫療事故技術鑒定書蓋醫學會醫療事故技術鑒定專用印章。醫學會應當及時將醫療事故技術鑒定書送達移交鑒定的衛生行政部門，經衛生行政部門審核，對符合規定作出的醫療事故技術鑒定結論，應當及時送達雙方當事人;由雙方當事人共同委托的，直接送達雙方當事人。
(一)雙方當事人的基本情況及要求;。
(二)當事人提交的材料和醫學會的調查材料;。
(三)對鑒定過程的說明;。
(四)醫療行為是否違反醫療衛生管理法律、行政法規、部門規章和診療護理規范、常規;。
(五)醫療過失行為與人身損害后果之間是否存在因果關系;。
(六)醫療過失行為在醫療事故損害后果中的責任程度;。
(八)對醫療事故患者的醫療護理醫學建議。經鑒定為醫療事故的，鑒定結論應當包括上款(四)至(八)項內容;經鑒定不屬于醫療事故的，應當在鑒定結論中說明理由。醫療事故技術鑒定書格式由中華醫學會統一制定。
第三十六條專家鑒定組應當綜合分析醫療過失行為在導致醫療事故損害后果中的作用、患者原有疾病狀況等因素，判定醫療過失行為的責任程度。醫療事故中醫療過失行為責任程度分為：
(一)完全責任，指醫療事故損害后果完全由醫療過失行為造成。
(二)主要責任，指醫療事故損害后果主要由醫療過失行為造成，其他因素起次要作用。
(三)次要責任，指醫療事故損害后果主要由其他因素造成，醫療過失行為起次要作用。
(四)輕微責任，指醫療事故損害后果絕大部分由其他因素造成，醫療過失行為起輕微作用。
第三十七條醫學會參加醫療事故技術鑒定會的工作人員，應如實記錄鑒定會過程和專家的意見。
第三十八條當事人拒絕配合，無法進行醫療事故技術鑒定的，應當終止本次鑒定，由醫學會告知移交鑒定的衛生行政部門或共同委托鑒定的雙方當事人，說明不能鑒定的原因。
第三十九條醫學會對經衛生行政部門審核認為參加鑒定的人員資格和專業類別或者鑒定程序不符合規定，需要重新鑒定的，應當重新組織鑒定。重新鑒定時不得收取鑒定費。如參加鑒定的人員資格和專業類別不符合規定的，應當重新抽取專家組織專家鑒定組進行重新鑒定。如鑒定的程序不符合規定而參加鑒定的人員資格和專業類別符合規定的，可以由原專家鑒定組進行重新鑒定。
第四十條任何一方當事人對首次醫療事故技術鑒定結論不服的，可以自收到首次醫療事故技術鑒定書之日起15日內，向原受理醫療事故爭議處理申請的衛生行政部門提出再次鑒定的申請，或由雙方當事人共同委托省、自治區、直轄市醫學會組織再次鑒定。
第四十一條縣級以上地方衛生行政部門對發生醫療事故的醫療機構和醫務人員進行行政處理時，應當以最后的醫療事故技術鑒定結論作為處理依據。
第四十二條當事人對鑒定結論無異議，負責組織醫療事故技術鑒定的醫學會應當及時將收到的鑒定材料中的病歷資料原件等退還當事人，并保留有關復印件。當事人提出再次鑒定申請的，負責組織首次醫療事故技術鑒定的醫學會應當及時將收到的鑒定材料移送負責組織再次醫療事故技術鑒定的醫學會。
第四十三條醫學會應當將專家鑒定組成員簽名的鑒定結論、由專家鑒定組組長簽發的醫療事故技術鑒定書文稿和復印或者復制的有關病歷資料等存檔，保存期限不得少于。
第四十四條在受理醫患雙方共同委托醫療事故技術鑒定后至專家鑒定組作出鑒定結論前，雙方當事人或者一方當事人提出停止鑒定的，醫療事故技術鑒定終止。
第四十五條醫學會應當于每年3月31日前將上一年度醫療事故技術鑒定情況報同級衛生行政部門。
第七章附則。
第四十六條必要時，對疑難、復雜并在全國有重大影響的醫療事故爭議，省級衛生行政部門可以商請中華醫學會組織醫療事故技術鑒定。
第四十七條本辦法由衛生部負責解釋。
第四十八條本辦法自9月1日起施行。
申請醫療事故技術鑒定申請書（通用14篇）篇六
申請人：________，性別：____，漢族，_____年_____月_____日出生，今年____歲，______戶口，原住址：_________________，職業_________________，聯系方式：______________.
被申請人：_________________。
聯系方式：_________________。
申請事項。
事實和理由。
__________年__________月__________日，申請人因交通事故造成的人身傷害到被申請人處就診。入院時的診斷為：_________________年__________月__________日下午被一正在倒車的面包車撞倒，造成申請人面部外傷，左上肢腕關節以上，胳膊肘以下骨折，左腿小腿骨折，由120救護車送至被申請人處，被申請人安排申請人拍片子、各項化驗，診療結束后，申請人在被申請人的骨科住院治療，門診住院號為_______________。
第二天也就是__________年__________月__________日，被申請人給申請人檢驗的生化檢驗報告單上明確顯示，申請人的肌酐cre的檢驗結果為675h、尿素氮bun為19.5h。而正常成年女性的腎功能檢測指標為肌酐(cre)正常參考范圍：_________________0～159μmol/l。尿素氮(bun)正常參考范圍：_________________2.6～8.3mmol/l。血尿素氮與肌酐比值(bun/cre)正常參考范圍：_________________15～24：_________________1。很顯然，申請人的肌酐值已經很高，在肌酐值高的情況下不能使用藥物甘露醇。但是被申請人在這樣的情況下，二十多天的時間持續使用該藥物，直到__________年__________月__________日晚上八點造成申請人休克。被申請人組織內科醫生進行會診，會診后就給申請人家屬下達病危通知書，要求申請人家屬就使用甘露醇的治療單簽字，并告知申請人家屬使用甘露醇可能造成生命危險。申請人無奈只好轉到山大醫院進行治療。至__________年__________月__________日0：_________________30分申請人轉院時的檢查結果顯示，除了入院時的受傷情況后還多了一項，腎功能不全。
被申請人不當的治療方案、錯誤使用藥物，造成申請人的病情嚴重惡化，現申請人向貴院提起申請，要求對申請人與被申請人之間的醫療糾紛作醫療事故技術鑒定。
此致
_______________區衛生局。
申請人：_________________。
__________年__________月__________日。
申請人的受托人：_________________。
聯系方式：_________________。
申請醫療事故技術鑒定申請書（通用14篇）篇七
地址：________________聯系電話：________________。
申請事項。
事實和理由。
________________年________________月________________日，申請人到被申請人處就診，經b超探察為膽結石，并住院接受被申請人的腹腔鏡取石手術建議。________________年________________月________________日，申請人接受了腹腔鏡取石手術。________________年________________月________________日，申請人被開腹修補膽總管及左右肝管失敗。20__年10月日，申請人因膽管損傷，腹腔感染，雙側胸腔積液，切口及重復切口感染嚴重及重度貧血，重度營養不良轉至昆明醫學院第二附屬醫院干療外科搶救。經長達60多天的全力搶救和治療后，保住了性命。現在康復階段，半年后需要再進行膽腸吻合手術。
根據上述事實，申請人認為：
一，________________年________________月________________日，申請人被推進手術臺，接受腹腔鏡取石手術，術中發現石頭過大(直徑超過3cm)，被申請人沒有及時改變手術方案，仍然用直徑僅為0.3―1cm的腹腔鏡野蠻取石，造成申請人總膽管及左右肝管斷裂，而被申請人并未及時進行修補就結束了手術。被申請人違反醫療常規，未對申請人做細致全面的正確診斷而盲目手術，術中發現問題也未及時調整手術方案，以直徑0.3―1cm的腹腔鏡頭去取直徑大于3cm以上的結石，毫無客觀依據，憑借主觀臆斷，盲目蠻干，草率從事。導致申請人膽肝管損傷的事實充分說明了是被申請人的過失行為所致。
二，________________年________________月________________日，申請人開始出現膽漏并黃疸癥狀，被申請人對申請人進行了開腹縫補膽管手術，荒唐的是，被申請人不能勝任膽管修補手術，卻堅持開腹。后以未找到膽管為由，沒有進行膽汁引流，又將切口縫合，導致申請人出現重度腹膜炎合并雙側胸腔積液。在既不請示上級醫生，又不及時將申請人轉院的情況下，任由申請人在病房中躺了三天，直至病情加重瀕臨死亡，不得已術后第二天就離開病房前往個舊的被申請人主管醫生才匆匆趕回醫院，將申請人轉至昆明醫學院第二附屬醫院干療外科，經過全力搶救入院60多天后才保住了性命。這一損害結果，完全是被申請人違反了技術操作規范和醫療常規所造成的。而被申請人主管醫生也嚴重違反了《中華人民共和國執業醫師法》，沒有盡職盡責為患者服務。
三，術后被申請人未及時進行切口清創和引流，導致申請人的切口及重復切口出現重度感染，被申請人未盡到應盡的醫治和護理義務，是造成申請人人身多重損害的主要原因之一。
四，被申請人未履行告知義務，在明知申請人病情已經很嚴重的情況下，沒有及時告知可能出現的嚴重后果，使申請人在不知情的情況下，接受了草率的治療和護理，造成申請人身體損害，病情迅速惡化，瀕臨死亡的邊緣。
綜上所述，被申請人及工作人員嚴重不負責任，違反醫療及護理常規，診查失誤，手術錯誤，搶救不力，未及時做出轉院處理，未履行告知義務，造成申請人人身損害，病情惡化(雖經搶救脫離危險，但還需要再進行一次膽腸吻合手術。)因果關系明顯。鑒于以上事實和理由，為了更加清晰明確地證實被申請人的過錯行為，特提出醫療事故鑒定申請，請求貴局給予依法鑒定。
此致
________________法院。
申請醫療事故技術鑒定申請書（通用14篇）篇八
申請人：×××，男，漢族，x年x月x日出生，住址：,農民。
聯系電話：
申請事項：重新委托對本人的傷情進行司法鑒定。事實與理由：
x年xx月xx日時許，本人的妻子與長兄因地界糾紛發生爭執，當我去現場時在沒有任何防備的情況下，被大哥用刺絲網桿在頭頂猛擊后打昏在草場上，當時血流滿面并處于昏迷狀態，失去意識。妻子也被打倒在地。后經爬起來的妻子和聞訊來的鄰居將我喚醒并攙扶回家，后用車送x人民醫院縫合傷口并住院治療。旗人民醫院病例記載“入院醫院專科情況為：右頂部頭皮裂傷，傷口長約8㎝。”x年xx月xx日經公安局法醫鑒定為卻為“…頭頂部有5.5㎝長的頭皮裂創，系鈍器性暴力所致…”并結論為“輕微傷”。根據當時傷情創裂及意識狀態和醫院病歷記載、法醫照片顯示，與中華人民共和國《刑法》《人體輕傷鑒定標準(試行)》“第六條頭皮銳器創口累計長度達8厘米，兒童達6厘米;鈍器創口累計長度達6厘米，兒童達4厘米。”和“第八條頭部損傷確證出現短暫的意識障礙和近事遺忘。”本人傷情應鑒定為輕傷。
綜上，申請人根據《公安機關辦理刑事案件程序規定》第二百四十條、第二百四十一條規定，“…..對鑒定結論有異議提出申請，經縣級以上公安機關負責人批準后，可以補充鑒定或者重新鑒定。”為了本案處理上能夠客觀公正，為維護自身合法權益，特請求公安機關對本人的傷情進行重新二次鑒定。望貴所給予幫助。
此致
敬禮!
20xx年x月x日。
申請醫療事故技術鑒定申請書（通用14篇）篇九
申請人：
被申請人：醫院，地址，聯系電話。
法定代表人（負責人）：姓名：職務醫院院長。
申請事項。
申請對申請人與被申請人之間的醫療糾紛作醫療事故技術鑒定；
事實和理由。
xx年xx月xx日下午，申請人之子（病人）因身體不適到被申請人處就診，并住院治療。至____月____日下午，經檢查，診斷為“肺血栓”，并將病情告知病人。至____月____日凌晨，申請人接到醫院病危通知后，趕到醫院時，看見病人躺倒在離病床2米遠的地上，左臉有一傷口，血流至耳朵（已凝固），且手腳冰涼，已死亡。因被申請人工作人員違反醫療護理常規，草率治療，未及時做轉院處理，搶救不力，導致病人不治身亡。
一、被申請人工作人員違反醫療常規，未給病人進行病理檢查就讓其住院，且至住院第二天即____月____日已經在給病人用肺血栓針（已經證實得了肺血栓，當天費用清單為證），第三天下午，才檢查出病人患的是“肺血栓”，延誤了病情，使病人未得到及時救治，而不治身亡。不僅如此，被申請人在明知病人病情很嚴重的情況下，不僅沒有及時給病人予以救治，而且直至病人死亡時，采取的均為二級護理，病房中無任何救治設備放置，且病人死亡時，并非死在自己的病床上，而是死在離自己病床2米遠的`地上，且臉上有血。從以上情形不難看出，院方未盡到應盡的醫治和護理義務，嚴重違反醫療常規，對病人未給予及時救治和護理，是導致病人死亡的最直接原因。
二、被申請人診斷出病人的病情為“肺血栓”后，根據診療常規，在明知自己無醫治條件的情況下，對病人未及時做出轉院處理或特級護理，也未及時通知申請人陪護，亦未及時將病人病情嚴重的情況告知申請人（即下發病危）。使病人的感染不能得到有效的控制，病情惡化，且搶救不力，也是導致病人死亡的主要原因之一。
三、被申請人未履行告知義務。被申請人在診斷結論出來后，在明知病人病情很嚴重的情況下，還不及時告知病人家屬可能導致的不良后果，使病人在不知情的情況下接受了草率的治療和護理，造成病人身體損害，病情迅速惡化，最終導致死亡。
四、被申請人在病人死亡后，其工作人員對病人的死亡原因的解釋前后不一致，先前說是“肺血栓”，過后又不承認（此有病人的親屬及校方、同事的質詢為證）。對院方的此做法，讓人難以理解，使申請人有理由相信院方在對病人的死亡原因上，有推托醫責的嫌疑。
綜上所述，被申請人工作人員嚴重不負責任，違反醫療護理常規，搶救不力，未及時做出轉院處理，并且未履行告知義務，造成病人病情惡化，最后不治身亡，因果關系明顯。鑒于以上事實和理由，現申請作醫療事故技術鑒定。
此致
申請人：xxxx。
日期：xx年xx月xx日
申請醫療事故技術鑒定申請書（通用14篇）篇十
申請人：姓名，性別，出生年月，民族，工作單位，職業，住址，聯系電話。
被申請人：單位名稱(要寫全稱)，地址，聯系電話。
法定代表人(負責人)：姓名，職務。
申請事項
申請對申請人與被申請人之間的醫療糾紛作醫療事故技術鑒定;
事實和理由
××××年×月×日，申請人到被申請人處就診，因____(寫明事實經過及要求申請作醫療事故技術鑒定的理由，可分兩段寫，第一段寫事實，第二段寫明理由。)
此致
×××衛生局
申請人：×××
××年××月××日
申請醫療事故技術鑒定申請書（通用14篇）篇十一
申請人：項少封，男，19xx年05月05日出生，住址：
電話：
申請事項：
申請對王對我的故意傷害的傷情進行司法鑒定。
事實理由：
案情經過：
20xx年10月22日，我作為儋州松濤龍得房地產開發公司的一名代表和幾個同事一起與以王為全全代表的武漢旭升建筑有限公司海南分公司的幾個代表一起在工地辦公室協商工程款結算事宜。在結算的過程中雙方產生了爭吵，這時突然從辦公室的樓上沖下一個人手拿大砍刀，向辦公室方向沖來，我一看是王他們公司的人，我就趕緊去拉王過來，讓他制止拿刀人的行為，但是王不但沒有制止，反而拿起一個長板凳朝我頭上砸過來，我被當場砸暈，后被送往儋州市農墾醫院診治，經過幾天的治療，我現在仍然時常頭暈，惡心，記憶力明顯減退等癥狀，醫生初步診斷為腦震蕩。
王無視國家法律的故意傷害行為，嚴重傷害了我的身體健康，給我的身體造成巨大損害，并嚴重影響了我的正常生活，造成巨大的經濟損失。為了制裁王的違法犯罪行為，還我一個公道，我請求公安機關對我的傷情嚴格按照《中華人民共和國刑法》、《中華人民共和國刑事訴訟法》、《公安機關辦理刑事案件程序規定》、司-法-部、最高人民檢察-院、最高人民法院、公安部下發的《人體重傷鑒定標準》的規定予以科學、公正、合法的鑒定。
此致
敬禮!
20xx年x月x日。
申請醫療事故技術鑒定申請書（通用14篇）篇十二
申請人：
住址：
申請事項。
請求對南川區人民醫院與徐紅梅醫療糾紛中的醫療過錯進行鑒定。
事實與理由。
20xx年8月13日，重慶市醫學會受南川區人民法院委托，對“徐紅梅醫療事故爭議”進行醫療事故技術鑒定，并作出重慶醫鑒《醫療事故技術鑒定書》。申請人認為，該鑒定書不足以成為本案的判案依據。理由如下：
一、申請人在一審中主張的最根本的法律關系是“過錯賠償”，這應該是法院委托鑒定的重點，而不是“徐紅梅醫療事故爭議”委托鑒定。申請人在一審訴訟中，主要是追究南川區人民醫院的醫療過錯，而一審法院直接以“徐紅梅醫療事故爭議”為由委托重慶市醫學會進行鑒定，顯然有誤導當事人的意思，是欺負申請人不懂法律、不懂醫療訴訟程序的惡劣行徑，是司法不公正的表現。
二、重慶醫鑒[201x]022號《醫療事故技術鑒定書》在鑒定意見中表述的醫方過失行為與鑒定結論自相矛盾，其過錯與死亡損害后果的因果關系的表達嚴重不符合客觀邏輯。
羊水栓塞的死因是否可以掩蓋醫療機構的一切過錯責任？徐紅梅發生羊水栓塞死亡后果與整個手術診療過程究竟有沒有關系？是否徐紅梅此次手術必然會發生羊水栓塞？申請人認為：徐紅梅作為39歲高齡產婦，有前二次剖宮史，目前是實施第三次剖宮術，本來發生各類產科并發癥的機率就較大，而醫方在主觀意識上并沒有將徐紅梅列入高危產婦，也沒有配備足夠應對高危產婦的技術力量來實施本次手術，甚至連最常規的術前多項必要的檢查也是延用十天前的產檢結果，正所謂“意識決定成敗”——醫方的主觀輕率意識是造成徐紅梅發生羊水栓塞死亡的主觀因素，應當承擔主要或完全責任。任誰都可以看出，重慶醫學會下達的“一級甲等醫療事故，醫方承擔輕微責任”的鑒定結論與醫方存在的過失之間是不符合邏輯的，我們有理由認為：醫學會是站在醫療機構的立場上給予的結論，是一種對醫療機構過失的保護行為，因此需要重新對醫方過錯責任程度進行司法鑒定。
三、重慶醫鑒《醫療事故技術鑒定書》鑒定有遺漏。在鑒定現場，醫患雙方當事人不論用口述還是書面提出，均應成為專家鑒定的參考，患方當時曾口頭提出醫方在手術前未對徐紅梅做血常規、尿常規、b超、心電圖等一系列的術前常規檢查，而是采用十天前徐紅梅在該院檢查的結果作為手術依據（詳見病歷），這符合診療法規嗎？但在《鑒定書》中，專家只字未提。——這些常規檢查延用十天前的結果是否符合診療規范？如果不符合診療規范，是否屬于術前準備不充分的過失范疇？這需要在過錯責任鑒定中進一步鑒定。另外，醫方在手術過程中，在對病人實施所謂的搶救過程中，讓病人家屬簽署了兩份病危通知書，這是怎么回事？合符診療規范嗎？如果不符合規范，是否涉嫌病歷造假？這些疑問也需要在司法鑒定中予以鑒定。
四、通過對羊水栓塞病理的研究而得出的幾點推斷。
大家都知道羊水栓塞是羊水進入母體循環引發的產科并發癥，但羊水在一般情況下是很難進入母體循環的，除非達到下列條件：
1、損傷：產程中，宮頸擴張過程過速或某些手術操作損傷宮頸內靜脈或剝離胎膜時蛻膜血竇破裂。
2、過高的`宮內壓：不恰當或不正確地使用縮宮素以致宮縮過強。另外在第2產程中強力壓迫子宮以迫使胎兒娩出，這些都是人為地導致afe的重要因素；而雙胎、巨大兒、羊水過多則系病理性因素的宮腔內壓過高而使羊水經破裂的胎膜從開放的血竇進入母體血循環。
3、某些病理性妊娠因素：胎盤早期剝離、前置胎盤、胎盤邊緣血竇破裂，羊水可經破裂的羊膜及已開放的血竇進入母血循環。
綜上所述，一審法院僅以重慶醫鑒《醫療事故技術鑒定書》作為唯一依據來判決本案，讓醫方在徐紅梅的死亡后果中只承擔輕微責任，于法理不通，于情理更是不通。今為維護申請人合法權益，特請求重慶市第三中級人民法院委托司法鑒定，請予批準。
此致
委托人：
20xx年6月7日。
申請醫療事故技術鑒定申請書（通用14篇）篇十三
四、事實和理由;。
五、證據材料。
1：醫療事故賠償案件;第一步是要作醫療鑒定的;這是發生和確認醫療事故的主要構成要件;也就是劃分責任的合法的有效證據。
2：第二步是要確認該事故屬于哪個等級（分四個等級）。
3：處理意見應由當地衛生行政主管部門負責;。
4：根據國家《醫療事故處理條列》第三十七條----當事人自知道或者應當知道其身體健康受到損害之日起1年內，可以向衛生行政部門提出醫療事故爭議處理申請。也就是說超過1年后;法律不予保護（不受理）。
衛生行政部門接到醫療機構關于重大醫療過失行為的報告或者醫療事故爭議當事人要求處理醫療事故爭議的申請后，對需要進行醫療事故技術鑒定的，應當交由負責醫療事故技術鑒定工作的醫學會組織鑒定;醫患雙方協商解決醫療事故爭議，需要進行醫療事故技術鑒定的，由雙方當事人共同委托負責醫療事故技術鑒定工作的醫學會組織鑒定。
設區的市級地方醫學會和省、自治區、直轄市直接管轄的縣(市)地方醫學會負責組織首次醫療事故技術鑒定工作。省、自治區、直轄市地方醫學會負責組織再次鑒定工作。
負責組織醫療事故技術鑒定工作的醫學會應當自受理醫療事故技術鑒定之日起5日內通知醫療事故爭議雙方當事人提交進行醫療事故技術鑒定所需的材料。當事人應當自收到醫學會的通知之日起10日內提交有關醫療事故技術鑒定的材料、書面陳述及答辯。負責組織醫療事故技術鑒定工作的醫學會應當自接到當事人提交的有關醫療事故技術鑒定的材料、書面陳述及答辯之日起45日內組織鑒定并出具醫療事故技術鑒定書。也就是說如果是現在申請鑒定，醫學會正式受理后60日內應該拿到鑒定書。
《醫療事故處理條例》第34條規定：“經鑒定屬于醫療事故的，鑒定費用由醫療機構支付;不屬于醫療事故的，鑒定費用由醫療事故處理申請的一方當事人支付”。
這就可能出現兩種情況：一、如果醫院提出申請，不管結果怎樣，都得出鑒定費;二、如果患方提出申請，只有結論不是醫療事故時，才出鑒定費。由此可見，在出鑒定費問題上，患方似乎比醫方更有利。
為什么會出現醫療機構申請鑒定結論不構成醫療事故，反而要承擔鑒定費用的情況呢?
有關專家說，這符合法理原理。因為在醫療糾紛的事實主體中，有過錯的只涉及一方，即醫院;而即便該糾紛不構成醫療事故，患方也不存在過錯。所以，在不構成醫療事故的前提下，不能追究誰有過錯，只能是“誰申請，誰付費”。
申請醫療事故技術鑒定申請書（通用14篇）篇十四
性別：女。
原住址：新鄭市城關鄉小占莊村。
現住址：新鄭市辛店鎮魯樓村。
法定代理人：xxx，男，19xx年x月xx日生，漢族，農民，住新鄭市辛店鎮魯樓村。
法定代理人：xxx，女，漢族，19xx年x月xx日生，住新鄭市辛店鎮魯樓村。
被申請人：新鄭市第一人民醫院。
法定代表人：李向陽，系該院院長。
申請事項：
1、對申請人在被申請人單位住院期間，腸道穿孔及失診、誤診造成人身損害做出正確醫學鑒定。
2、本案的費用及醫療等費用由被申請人承擔。
事實與理由：
20xx年x月xx日，申請人在被申請人單位出生住院期間，由于被申請人單位醫療技術差，沒有準確檢查與診斷。醫務人員在對申請人治療期間造成腸道穿孔，導致申請人在人身、精神及經濟造成創傷，被申請人沒有盡職盡責，為此，為保護申請人的合法權益，特申請醫療鑒定機構做出正確結論。
此致
敬禮
20xx年x月xx日。