更多申請書是為了獲取學校、獎學金、工作職位等機會而提交的一種書面材料，它可以展示個人的優勢和能力，幫助申請者脫穎而出。我想我們需要準備一份優秀的申請書了吧。為了方便大家寫好申請書，以下是一些優秀申請書的案例，供你參考和學習。
醫療救助申請書范例（精選19篇）篇一
尊敬的各級領導：
我叫xx，男，漢族，現年xx歲，家住xx鎮xx村xx號。
本人因罹患心臟病失去勞動能力，多年來一直四處求醫，靠藥物控制病情，維持生命。20xx年3月份以來，各種癥狀明顯加重，經醫院檢查為xx等病癥，后到xx縣人民醫院住院治療。，藥物治療非長久之計，只有通過手術治療才能痊愈。在醫生的建議下，本人遂于xx年5月份到xx醫院安裝了心臟起搏器。
我和愛人已經下崗多年，靠平時打點零工艱難度日，家庭主要收入很不穩定，現在又失去勞動能力，無力承擔十多萬元的手術費和由此而產生的其他費用。其中大部分治療費用都是從親戚和朋友中借款籌備的`。這不僅花光的家里的全部積蓄，而且債臺高筑。
因此，本人特向貴單位申請大病醫療救助，懇請給予本人大病救助為謝！本人及全家對貴單位的幫助將感激不盡！
此致！
敬禮！
申請人：xx
醫療救助申請書范例（精選19篇）篇二
梁河縣民政部門：
我叫李茂省，男，漢族，現年23歲，梁河縣人，現居住于梁河縣核桃窩村。
我自幼患先天性心臟病，多年來一直四處求醫，靠藥物控制病情，維持生命。xx年7月份以來，經?？人?，痰中帶血，并伴有胸悶，胸脹和肝臟隱隱作痛等癥狀，經醫院檢查為心臟肥大，肝腫大和肺水腫等病癥，幾個月以來，先后到梁河縣醫院和德宏州醫院住院治療，病情時好時壞，極不穩定，由于不能支付昂貴的醫藥費，只能出院回家通過農村簡單的中藥治療。
醫生建議，中藥治療非長久之計，只有通過手術治療才能痊愈，但估計要用十多萬元的手術費和由此而產生的其他費用，這對于一個農村家庭來說無疑是一個天文數字，加之前期已用去檢查治療費7萬多元，已是負債累累，為了幫我治病，年邁的父母親長期在外打工，節衣縮食，然而攢下的錢與昂貴的醫藥費相比同樣是杯水車薪。
鑒于上述情況，為早日湊齊醫藥費進行手術以延續生命，特懇請民政局給予幫助！
此致
敬禮！
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第一步 醫療救助實行屬地化管理，救助對象農村低保戶、五保戶和優 撫對象中的貧困戶，因患病住院在出院后30日內，由本人或其 代理人向戶籍所在地的村民委員會提出申請。
第二步 經村民代表會議
同意并張榜公示后，由村委會主任簽字并加蓋村委會印章，上 報鎮鄉人民政府審核，鎮鄉人民政府逐項審核對符合救助條件 的上報市民政局給予醫療救助。
所需材料： 表格
附件 》申請書
》本人身份證
2、本人身份證。
》證明本人身份有效的合法證明材料
3、證明本人身份有效的合法證明材料（新型農村合
作醫療證、五保證、低保證等）
4、市新型農村合作醫療管理辦公室出具的合作醫
療報銷情況證明及出院證、轉院證、醫療證斷
書、醫療費用票據。
尊敬的縣民政局領導：
我叫xx-x，男，現年42歲，家庭人口4人，耕地1.5畝，居住xx縣xx鄉xx村xx-x組，地處偏僻，環境惡劣，生產單一，經濟落后，家庭經濟困難，全家4口人僅靠耕種1.5畝田土維持生計。
本人常年患有哮喘、心臟等疾病，不能正常參加生產勞動，家庭重擔全依靠妻子1人承擔，每年除去田地的微薄收入外，家里幾乎沒有其他的'收入，近年看病花去不少錢，加之前幾年安排父親后事欠下一大筆債，現在家庭經濟困難。近年來，我的病情越來越加重，多次求醫治療，均不見效果，最后到縣人民醫院檢查化驗，確診本人患有肺氣腫、肺大泡、肝腹水、心臟心包增厚積液、胸腔積液等多種疾病，多次住院治療，目前病情有所好轉。為了看病治療，我早已是負債累累，可以借的親朋好友逐個借遍了，更甚的是為了幫我治病，年邁的母親和在家務農的親弟姊妹們節衣縮食、東湊西借出錢幫助我開支醫藥費。近2年看病先后花去醫療費5萬多元，除合作醫療報銷外，還欠2萬余元的外債。手術后我體弱多病，還需要長期治療，我是家里的主要勞動力，不但不能從事體力勞動，而且需要有人來照料我和2個孩子，且母親還需要供養。目前，家里出現前所未有的困境，生活窘迫，貧困潦倒。因此，特向縣民政部門提出申請，懇請縣民政領導考慮我家的實際情況，給予一定的民政醫療補助金救助，本人不勝感激!
特此申請
申請人：xx-x
xx-x鄉xx-x村xx-x組
xx年xx月xx日
大方縣民政局：
我是大方縣高店鄉大山村關門山組村民張能信，男，漢族，現年39歲。我夫妻倆共生育一男一女，男孩，張凱，1995年7月16日生。2015年5月，因被一輛摩托車撞傷以致留下后遺癥，于2015年6月發現癲癇癥狀，每星期發作3—4次，多次在本縣多家醫院治療均不見效果，白白花費上萬元的醫藥費，眼看孩子的病情一天天加重，一家人只好想方設法，到處借錢求醫，后來打聽到福建省漳州市蘭光醫院擅長醫治此類疾病，我于2011年3月份把孩子送到該醫院就診，經各方面的檢查化驗，確診為癲癇病。在漳州市蘭光醫院治療將近一星期后，于4月4日分別在孩子頭部左右兩處作了手術，光醫療費和手術費就花去8835.8元（其中手術費3600元）。為此我家現在還欠著將近3萬元的外債，除去田地的微薄收入外幾乎沒有其他的收入，3萬元的債務不是一個小數字，因此特向縣民政部門提出申請，希望縣民政部門能夠考慮到我家的實際情況，能給予一定的民政醫療補助金為盼！
此致
敬禮！
申請人：張能信
2011年4月19日
尊敬的鄉民政領導：
本人潘蘭英，女，1948年10月出生，系忻城縣安東鄉安東村坡輝屯人，經縣人民醫院和柳州市人民醫院檢查確診患有慢性尿毒癥?，F經過兩個醫院一個多月的精心治療后，病情已有點好轉，但還需定期去醫院做血透維持生命，每星期做兩次血透，每一次血透費用560元，現已花去醫藥費及各種費用叁萬多元。由于本人家庭困難沒有固定經濟來源，度日艱難，無法解決醫療費用，因此特向民政部門申請醫療救助，解決自己的實際困難，懇請各位領導希給予支持和救助為盼。
此致
敬禮！
申請人：潘蘭英
2011年9月22日
醫療救助申請書范例（精選19篇）篇三
尊敬的領導:。
你好!
我叫馮xx，是何家亭村干塘沖組的`農民，家中有三口人，身患腰椎盤突出已有十來年之久，現有骨質增生、頸椎盤突出、骨質增生，現靠醫藥、針灸維持，孩子正在上大學，家里嚴重透支，此刻生活舉步維艱，全家人的生活十分困難，特申請低保。我的家庭情景是:我本人，姓名馮嫦娥，1966年生，無工作;丈夫，姓名屈有國，1963.年生，農民工，靠外出做苦力維持生計。
兒子，姓名屈英杰，1991年生，就讀于江西贛州醫科大學，由于我不能從事工作，丈夫又是農民工，由于家庭收入甚微此刻生活舉步維艱。特請求政府給我們解決實際困難，給予我最低生活保障。我相信領導會給我們解決實際困難，解決我們的生活危機，向我們伸出援助之手!
此致
敬禮!
申請人：...
20xx年xx月xx日。
醫療救助申請書范例（精選19篇）篇四
梁河縣民政部門：
我叫xxx，男，漢族，現年23歲，梁河縣人，現居住于梁河縣核桃窩村。
我自幼患先天性心臟病，多年來一直四處求醫，靠藥物控制病情，維持生命。xx年7月份以來，經常咳嗽，痰中帶血，并伴有胸悶，胸脹和肝臟隱隱作痛等癥狀，經醫院檢查為心臟肥大，肝腫大和肺水腫等病癥，幾個月以來，先后到梁河縣醫院和德宏州醫院住院治療，病情時好時壞，極不穩定，由于不能支付昂貴的醫藥費，只能出院回家通過農村簡單的中藥治療。
醫生建議，中藥治療非長久之計，只有通過手術治療才能痊愈，但估計要用十多萬元的手術費和由此而產生的其他費用，這對于一個農村家庭來說無疑是一個天文數字，加之前期已用去檢查治療費7萬多元，已是負債累累，為了幫我治病，年邁的父母親長期在外打工，節衣縮食，然而攢下的錢與昂貴的醫藥費相比同樣是杯水車薪。
鑒于上述情況，為早日湊齊醫藥費進行手術以延續生命，特懇請民政局給予幫助！
此致
敬禮！
申請人：xx。
醫療救助申請書范例（精選19篇）篇五
xxx民政辦：
我是xxxxxxx村村民組村民xxx，x，x族，現年xx歲。20xx年感覺胸口疼痛、惡心嘔吐等不適，由于當時家庭狀況，當時也未加以重視，便在小診所購買藥物進行治療，但伴隨惡心嘔吐等癥狀日益加重，不得已求助縣人民醫院，經相關檢查后診斷為糜爛性胃炎。但作為一家之主的我，如果倒下了便意味著切斷了全家人的基本生活保障，于是全家便舉債上萬余元為我治療，但至今未有明顯好轉，目前仍在服藥治療中，且當時拖欠的醫療費用也還未還清。前不久又感覺頭昏、記憶力下降等不適，遂前往貴陽作相關檢查，被查出患有大腦萎縮，醫生告訴說此病若不及早控制會呈現進行性加重，甚至危及生命。但是目前家境困難，無力承擔大額的醫療費用，加之妻子身患乳腺疾病也尚在治療中，小兒子又在上初中。目前為此我家還拖欠將近萬元的外債，除去田地的微薄收入外幾乎沒有其他的收入，因此特向鎮民政部門提出申請，希望民政部門能夠考慮到我家的實際情況，能給予一定的醫療補助金為盼！
此致
敬禮！
申請人：xxx
xxxx年x月xx日
醫療救助申請書范例（精選19篇）篇六
尊敬的民政部門領導：
我叫張xx，人稱啞妹，現在向民政部門申請殘疾人生活費補助。
我家現在住在廣東省xx市xx市西江鎮外塘村，家里一共五口人，分別是爸爸、媽媽、哥哥、我、弟弟。由于家庭困難，我不輟學，想出外打工，苦于聾啞，無人請我。哥哥在浙江縣xx市讀大學，每年的學雜費生活等用都需要兩萬元多元，哥哥讀過小學、初中、高中、大學有九萬元多，爸爸媽媽都是農民，只靠在家耕種維持全家的生活，爸爸的左手指動作不方便，媽媽又多病痛，我身邊聾啞，我的左手指很彎，父母為了我已經花費了很多錢，這讓本來就窮的家里上加霜。另外去年媽媽被磚砸傷頭部，又花了差多八千元，現在家里還欠別人的債五千元沒還，我現在上班工資很低沒還幫爸爸媽媽，多得中國人民政府體恤的幫助，對殘疾人有特殊關照。故向政部門申請殘疾人生活費補助，懇求民政部分批準。
此致!
敬禮!
申請人：xxx。
申請日期：20xx年xx月xx日
醫療救助申請書范例（精選19篇）篇七
尊敬的xx鎮政府及民政部門領導：
您們好！
我xxx，男，漢族，現年18歲，xx村人，現居住于xxx。
我自兩年前患腎病以來，一向四處求醫，靠藥物控制病情，維持生命。20xx年7月份以來，經常身上浮腫，腰酸悲痛，并伴有胸悶，胸脹和肝臟隱隱作痛等癥狀，經醫院檢查為嚴重腎病，肝腫大和肺水腫等綜合病癥，兩年以來，先后到興義市醫院、黔西南州醫院住院及昆明解放軍總醫院治療，現已用去一萬二千八百元之多，病情時好時壞，極不穩定，由于不能支付昂貴的醫藥費，只能出院回家經過農村簡單的中藥治療。為了付清家庭背負債務，特向民政部門申請醫療救助為謝!
申請人：xxx
20xx年xx月xx日
醫療救助申請書范例（精選19篇）篇八
梁河縣民政部門：
我叫李xx，男，漢族，現年23歲，梁河縣人，現居住于梁河縣核桃窩村。
我自幼患先天性心臟病，多年來一直四處求醫，靠藥物控制病情，維持生命。20xx年7月份以來，經?？人?，痰中帶血，并伴有胸悶，胸脹和肝臟隱隱作痛等癥狀，經醫院檢查為心臟肥大，肝腫大和肺水腫等病癥，幾個月以來，先后到梁河縣醫院和德宏州醫院住院治療，病情時好時壞，極不穩定，由于不能支付昂貴的醫藥費，只能出院回家通過農村簡單的中藥治療。
醫生建議，中藥治療非長久之計，只有通過手術治療才能痊愈，但估計要用十多萬元的手術費和由此而產生的其他費用，這對于一個農村家庭來說無疑是一個天文數字，加之前期已用去檢查治療費7萬多元，已是負債累累，為了幫我治病，年邁的父母親長期在外打工，節衣縮食，然而攢下的錢與昂貴的醫藥費相比同樣是杯水車薪。
鑒于上述情況，為早日湊齊醫藥費進行手術以延續生命，特懇請民政局給予幫助!
此致
敬禮!
申請人：李xx
申請時間：x年x月x日
醫療救助申請書范例（精選19篇）篇九
xxx民政部門：
我叫李xx，男，漢族，現年23歲，梁河縣人，現居住于梁河縣核桃窩村。
我自幼患先天性心臟病，多年來一直四處求醫，靠藥物控制病情，維持生命。20xx年7月份以來，經?？人?，痰中帶血，并伴有胸悶，胸脹和肝臟隱隱作痛等癥狀，經醫院檢查為心臟肥大，肝腫大和肺水腫等病癥，幾個月以來，先后到梁河縣醫院和德宏州醫院住院治療，病情時好時壞，極不穩定，由于不能支付昂貴的醫藥費，只能出院回家通過農村簡單的中藥治療。
醫生建議，中藥治療非長久之計，只有通過手術治療才能痊愈，但估計要用十多萬元的手術費和由此而產生的其他費用，這對于一個農村家庭來說無疑是一個天文數字，加之前期已用去檢查治療費7萬多元，已是負債累累，為了幫我治病，年邁的父母親長期在外打工，節衣縮食，然而攢下的錢與昂貴的醫藥費相比同樣是杯水車薪。
鑒于上述情況，為早日湊齊醫藥費進行手術以延續生命，特懇請民政局給予幫助！
此致
致敬!
申請人：xxx。
20xx年xx月xx日。
醫療救助申請書范例（精選19篇）篇十
西河口鄉民政辦：
我叫張**，今年66歲，系我鄉河口村盧院組村民，老兩口一起生活，現兩人年老體衰，均有病纏身。
我于20xx年患腰椎第三、四節膨大，行走困難，喪失了基本的勞動能力和生活自理能力。幾年來一直四處求醫，靠藥物控制病情。曾幾次到六安進行治療，效果都不理想。家里的錢都花光了。實在沒辦法，只好向親戚朋友求助，在大家的幫助下，住進了合肥安醫第二附屬醫院，由于經濟困難，在醫院做手術將開支儉省到最低，也花去醫療費近2萬元。這對一個年老體弱夫妻來說，這無疑是一個巨大的開支。
懇請民政部門領導，給予貧困醫療救助，對所花去的醫療費給予報銷，為盼。
申請人：張友樹。
20xx年4月18日。
醫療救助申請書范例（精選19篇）篇十一
衡陽縣民政部門：
本人xx，男，漢族，現年51歲，系xx。本人于20xx年9月發生車禍，腿部折斷，頭部重創，由于肇事者沒有找到，近3萬的醫療費用由家人東拼西湊全部承擔。在家里休養了一年多時間，終于能再次行走，勉強做點事情。然而不幸再次降臨，20xx年1月，我突然腦溢血，發現及時，在廣東珠江醫院搶救保住了性命。然而，此次不幸又給本已風雨飄搖的家庭雪上加霜。再度昂貴的費用家里已經無力承受，雖然近3萬的醫療費用由農村合作醫療解決了一部分，但是加之前車禍，已然是負債累累。
鑒于上述情況，特懇請民政局給予幫助！
此致
敬禮！
申請人：xxx。
醫療救助申請書范例（精選19篇）篇十二
x縣民政部門：
我叫x，男，漢族，現年23歲，梁河縣人，現居住于梁河縣核桃窩村。
我自幼患先天性心臟病，多年來一向四處求醫，靠藥物控制病情，維持生命。2008年7月份以來，經?？人?，痰中帶血，并伴有胸悶，胸脹和肝臟隱隱作痛等癥狀，經醫院檢查為心臟肥大，肝腫大和肺水腫等病癥，幾個月以來，先后到梁河縣醫院和德宏州醫院住院治療，病情時好時壞，極不穩定，由于不能支付昂貴的醫藥費，只能出院回家經過農村簡單的中藥治療。
醫生提議，中藥治療非長久之計，僅有經過手術治療才能痊愈，但估計要用十多萬元的手術費和由此而產生的其他費用，這對于一個農村家庭來說無疑是一個天文數字，加之前期已用去檢查治療費7萬多元，已是負債累累，為了幫我治病，年邁的父母親長期在外打工，節衣縮食，然而攢下的錢與昂貴的醫藥費相比同樣是杯水車薪。
鑒于上述情景，為早日湊齊醫藥費進行手術以延續生命，特懇請民政局給予幫忙！
此致
敬禮！
申請人：
申請時間：
醫療救助申請書范例（精選19篇）篇十三
我是xx村村民組村民xxx，x，x族，現年xx歲。2011年感覺胸口疼痛、惡心嘔吐等不適，由于當時家庭狀況，當時也未加以重視，便在小診所購買藥物進行治療，但伴隨惡心嘔吐等癥狀日益加重，不得已求助縣人民醫院，經相關檢查后診斷為糜爛性胃炎。但作為一家之主的我，如果倒下了便意味著切斷了全家人的基本生活保障，于是全家便舉債上萬余元為我治療，但至今未有明顯好轉，目前仍在服藥治療中，且當時拖欠的醫療費用也還未還清。前不久又感覺頭昏、記憶力下降等不適，遂前往貴陽作相關檢查，被查出患有大腦萎縮，醫生告訴說此病若不及早控制會呈現進行性加重，甚至危及生命。但是目前家境困難，無力承擔大額的醫療費用，加之妻子身患乳腺疾病也尚在治療中，小兒子又在上初中。目前為此我家還拖欠將近萬元的外債，除去田地的微薄收入外幾乎沒有其他的收入，因此特向鎮民政部門提出申請，希望民政部門能夠考慮到我家的實際情況，能給予一定的醫療補助金為盼！
此致
敬禮！
申請人：
日期：
醫療救助申請書范例（精選19篇）篇十四
__x民政局領導：
您們好！
我叫陳某某，現在39歲。10歲時，父親患癌癥去世，由姑媽撫養長大。首先在__x土產公司包瓜子，土產公司破產后由縣勞動局解決一個全民合同制勞動指標安排到__x廈工作，沒多久，__x廈破產（本人還在民福大廈買有保險，至今未對我作任何補償）。之后我就隨丈夫去廣東東莞私人工廠打工。近幾年遇到經濟危機，工廠效益不好，收入低，且禍不單行，于20__年5月突然患上腰椎結核，全身疼痛無法行走。四處借債花費5萬多元醫治，終于死里逃生，卻落下目前無法根治的慢性骨結核病，需要長期服藥，還需要每個月到醫院復查，但是身體里面一部分骨頭已壞死，喪失勞動能力?，F病情稍有好轉可以下地行走，便回親戚家調養身體。現在，我一沒有房子，二沒有生活來源，兒子還在讀初中，全家人僅靠丈夫一個人每月2千多塊工資來維持生活，并且這幾年來還欠下因住院治病借的債有2萬多元未還清，再也沒有多余的錢繼續用于買藥治病，生活十分困難。
今特請求民政局領導根據黨和政府的惠民政策，能給我于絕境中送來一點溫暖，酌情解決我大病醫療救助的一部分費用。盼指準，萬分感謝！
此致
敬禮！
申請人：陳某某。
醫療救助申請書范例（精選19篇）篇十五
xx縣民政部門：
我叫xxxx，男，漢族，現年23歲，梁河縣人，現居住于梁河縣核桃窩村。
我自幼患先天性心臟病，多年來一向四處求醫，靠藥物控制病情，維持生命。2008年7月份以來，經?？人?，痰中帶血，并伴有胸悶，胸脹和肝臟隱隱作痛等癥狀，經醫院檢查為心臟肥大，肝腫大和肺水腫等病癥，幾個月以來，先后到梁河縣醫院和德宏州醫院住院治療，病情時好時壞，極不穩定，由于不能支付昂貴的醫藥費，只能出院回家經過農村簡單的中藥治療。
醫生提議，中藥治療非長久之計，僅有經過手術治療才能痊愈，但估計要用十多萬元的手術費和由此而產生的其他費用，這對于一個農村家庭來說無疑是一個天文數字，加之前期已用去檢查治療費7萬多元，已是負債累累，為了幫我治病，年邁的父母親長期在外打工，節衣縮食，然而攢下的錢與昂貴的醫藥費相比同樣是杯水車薪。
鑒于上述情景，為早日湊齊醫藥費進行手術以延續生命，特懇請民政局給予幫忙！
此致
敬禮！
申請人：xxxx。
申請時間：xx年xx月xx日。
醫療救助申請書范例（精選19篇）篇十六
我是通山縣洪港鎮沙店村七組村民，男，現年xx歲，19xx年元月應征入伍。所在部隊為廣東省仁化縣00274部隊，歷任五連戰士、班長。從事鉆探、開采核鈾工作。當時，生產很落后，沒有機械設備，沒有防護措施。采出的礦石只能用手搬上礦車，再推出一千多米隧道外的礦堆。洞內又悶又熱，汗得全身沒有一根干紗。每天工作八小時，除星期天外天天上班。全團九個連隊，唯獨我所在的五連是打隧道條件最苦的。所有作業，全是手工制作，從來沒有用過機械設備。本人服役4年，一直從事開采核鈾礦工作，因受核輻影響嚴重，退伍后疾病纏身，且疾病經常復發(現經武漢同濟醫院確診，頸椎曲度變直骨質增生，腰椎盤突出2-6節骨髓嚴重疾病缺血改變，椎間變x兼有真空癥狀)，身體長年浮腫，長期靠吃止痛x來緩解病痛，x費每月達1200多元開支，醫師建議必須動手術?，F在，我的生活非常貧困，日常開支基本上靠親戚戰友資助，用來維持緩解病痛的醫x費都沒有著落，哪還有錢動手術-為此，特向貴局申請疾病困難救助，懇請領導酌情批準。
此致
敬禮
申請人：xxx。
20xx年x月x日。
醫療救助申請書范例（精選19篇）篇十七
尊敬的各級領導：
我叫__，男，漢族，現年__歲，家住__鎮__村__號。
本人因罹患心臟病失去勞動能力，多年來一直四處求醫，靠藥物控制病情，維持生命。20__年3月份以來，各種癥狀明顯加重，經醫院檢查為__等病癥，后到__縣人民醫院住院治療。，藥物治療非長久之計，只有通過手術治療才能痊愈。在醫生的建議下，本人遂于__年5月份到__醫院安裝了心臟起搏器。
我和愛人已經下崗多年，靠平時打點零工艱難度日，家庭主要收入很不穩定，現在又失去勞動能力，無力承擔十多萬元的手術費和由此而產生的其他費用。其中大部分治療費用都是從親戚和朋友中借款籌備的。這不僅花光的家里的.全部積蓄，而且債臺高筑。
因此，本人特向貴單位申請大病醫療救助，懇請給予本人大病救助為謝！本人及全家對貴單位的幫助將感激不盡！
此致！
敬禮！
申請人：__禮!
醫療救助申請書范例（精選19篇）篇十八
xx民政部門：
本人xx，是哪里人，由于公公xx患有胃癌于x年x月x日病亡，生前由于治療胃癌把家庭全部積累用完，并借xx元，本人工作工資不高，且債務累累，因此向民政部門申請城鄉困難人員醫療救助，懇請希給予幫助為盼。
此致
申請人：
醫療救助申請書范例（精選19篇）篇十九
尊敬的王母街道辦事處領導：
本人梁富彪，男，布依族，現年43歲，家庭人口4人，望謨縣王母街道辦王母村三組人，無職業，住址解放路277號（一小河邊）國家修建大橋房屋已被征用，政府暫按制陽光小區居住。
本人20xx年12月18日傍晚，不幸從陽光小區五樓掉落一樓地面，使我造成多處骨折和右側中耳乳突骨折，雙眼外展神經麻痹，在縣人民醫院搶救，治療費2154.37元，當日晚轉院廣西百色右江附屬醫院搶救治療，才得以脫離生命危險，治療費46082.38元，現病情好轉，所用醫療費共計48236.75元，農村合作醫療保險報銷33285.9元，自費14950.85元。
因本人家庭特別困難，自付醫療費全靠親朋借來開支，原承包的責任田國家征用修建第三中學，現房屋也被征用，原先房屋出租費還可以維持一家人生活開支，現無田耕種，有無房屋出租，兒子讀書，家有七旬老母親，妻子早年離世，我現在無勞動能力，雪上加霜，沒有經濟來源收入，只靠國家微薄的農低保來維持生活，欠債累累，欠債自付醫療費xx元，親朋到家追債，本人無能力償還，特向王母街道辦事處民政申請醫療救助。
懇求貴辦事處在百忙工作中伸出援助之手，無微不致地關懷和照顧，給予解決為謝。
日期：