門診病歷書寫（專業21篇）

在寫作過程中，參考范文可以幫助我們更好地理解題目要求，掌握寫作思路。以下是小編為大家精選的范文范本，希望對大家有所啟發和借鑒。

門診病歷書寫（專業21篇）篇一

單選題：（每題：1分、共20分）。

1、主訴的寫作要求下列哪項不正確（）。

a。提示疾病主要屬何系統b。提示疾病的急性或慢性c。指出發生并發癥。

的可能。

d。指出疾病發熱發展及預后e。。文字精練、術語準確。

2、病程記錄書寫下列哪項不正確（）。

a。癥狀及體征的變化b。體檢結果及分析c。各級醫師查房及。

會診意見。

d。每一天均應記錄一次e。臨床操作及治療措施。

3、病歷書寫不正確的是（）。

a，入院記錄需在24小時內完成b。出院記錄應轉抄在門診病歷中c。接收記錄有。

理解科室醫師書寫d。轉科記錄由原住院科室醫師書寫e。手術記錄凡參加。

手術者均可書寫。

4、有關病歷書寫不正確的是（）。

a。首次由經管的住院醫師書寫b。病程記錄一般可2-3天記錄一次c。危重病。

人需每一天或隨時記錄d。會診意見應記錄在病歷中e。應記錄各項檢查結。

果及分析意見。

5、下列哪項不是手術同意書中包含的資料（）。

a。術前診斷、手術名稱b。上級醫師查房記錄c。術中或術后可能出現的并發癥、

手術風險。

d。患者簽署意見并簽名e。經治醫師或術者簽名。

6、些列關于搶救記錄敘述不正確的是（）。

a。指具有生病危險（生命體征不平穩）病人的搶救b。每一次搶救都要有搶救記。

錄c。無記錄者不按搶救計算d。搶救成功次數：如果病人有數次搶救，最后一次。

搶救失敗而死亡均記錄搶救失敗。

7、下列哪些不屬于病歷書寫基本要求（）。

a。讓患者盡量使用醫學術語b。不得使用粘、刮、涂等方法掩蓋或去除原先。

的字跡c。應當客觀、真實、準確、及時、完整、規范d。文字工整，字跡。

清晰，表述準確，語句通順，標點正確。

8、術后首次病程記錄完成時限為（）。

a。術后6小時b。術后8小時c。術后10分鐘d。術后即刻e。術后。

24小時。

9、問診正確的是（）。

a。您心前區痛放射到左肩區嗎b。你右上腹痛反射到右肩痛嗎c。解大便有里。

急后重嗎d。你覺得主要是哪里不適e腰痛反射到大腿內側痛嗎。

10、死亡病歷討論記錄應在多長時光內完成（）。

a。7天b。9天c。14天d。3天e。24小時。

11、下列義務人員哪些有審簽院外會診的權利（）。

a。科主任b。經管主治醫師c。副主任醫師d。主任醫師。

e。住院醫師。

12、病史的主題部分，應記錄疾病的發展變化的全過程，是指（）。

a。主訴b。現病史c。既往史d。個人史e。家族史。

13、患者對青霉素、磺胺過敏應記錄于（）。

a。主訴b。現病史c。既往史d。個人史e。家族史。

14、患者有長期的煙酒嗜好應記錄于（）。

a。主訴b。現病史c。既往史d。個人史e。家族。

史

15、轉入記錄由轉入科室醫師于患者轉入后（）小時內完成。

a。8小時b24小時。c。48小時。d。72小時e。6小時。

16、病情穩定的慢性病患者至少（）天記錄一次病程。

a。3天b。1天c2天。d。4天e。5天。

17、患者住院時光較長，應有經治醫師（）作為病情及診療狀況總結。

a。每月b。兩月一次c。由上級醫師決定時光長短d。

病情穩定可不做階段小結。

18、首次病程記錄的時光要精確到（）。

a。小時b。分鐘c。秒鐘d。不必記錄時刻。

19、有床診療操作記錄應在造作完成（）后書寫。

a。1小時b。2小時c。3小時d。即刻。

20、科簡會診一般應在（）小時內完成。

a。24b。48c。72d。10分鐘。

多選題：(每題2分：共20分)。

1、過去病史包括下列哪幾項（）。

a。傳染病史及接觸史b。手術外傷史c。家族遺傳病史d。局灶病史。

e，預防接種時及藥物過敏史。

2、下列哪些資料應另立專業書寫（）。

a。會診記錄b。麻醉記錄c。術前討論記錄d。階段小結e。出院小結。

3、下列哪些手術應具術前討論記錄（）。

a。胃大部切除b。胃癌手術c。食道癌手術d。患者病情較重難度大。

的手術。

4、交班記錄本應記錄哪些病人的病情及診療好處（）。

a。一級護理的病人b。危重病人c。病情可能變化的病人d。當天術后。

的病人e。醫院內感染的病人。

5、現病史資料包括（）。

a。發病狀況主要癥狀特點及其發展變化狀況b。伴隨癥狀c。診療經過及結。

果d。與鑒別診斷有好處的陽性或陰性結果e。性別、年齡、職業。

6、住院志的書寫形式包括（）。

a。入院記錄b。再次或多次入院記錄c。24小時內。

入出院記錄d。24小時內入院死亡記錄e。死亡病例討論。

記錄。

7、使用人體植入物或特殊物品時，應記錄（）。

a。名稱b。型號c。使用數量d。廠家e。

地址。

8、死亡病例討論記錄，討論的資料包括（）。

a。疾病的診斷b。疾病的治療c。死亡原因d。死亡診斷e。死。

亡時光。

9、輸血治療之情同意書，記錄的資料包括（）。

a。住院病歷號b。診斷c。輸血指征d。輸血前有關檢查。

e。醫師簽名并填寫日期

a。病歷首頁b。病歷記錄c。檢查單d。檢查報告單。

e。醫學影像檢查治療。

決定題：（每題2分：共20分）。

1、醫囑資料前應空兩格。

（）。

2、主訴書寫字數應不超過18個字。

（）。

3、年齡在1歲以下者記錄至月或幾個月零幾天。

（）。

4、入院記錄書寫中對患者帶給的藥名、診斷和手術名稱不需要加(“”)以示區。

別（）。

5、日常病程記錄可由經治醫師書寫，也可由進修、實習醫務人員或試用期醫務。

人員書寫，但應由經治醫師用藍黑色墨水筆審核。（）。

6、死亡病例討論記錄是指在患者死亡一月內，由科主任、主任醫師或具有副主。

任醫師以上專業技術任職資格的醫師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄。（）。

7、病危（重）通知書是指患者病情危、重時，由經治醫師或值班醫師向患者告。

知病情并由患者簽名的醫療文書。（）。

8、臨床醫生從正式進入臨床工作起，2整年以上才循序使用打印病歷。

（）。

9、長期醫囑單一般不應超過2頁，當醫囑超過2頁且停止醫囑較多時應重整醫。

囑。（）。

10、三級醫院留住觀察時光不應超過48小時，二級醫院不超過72小時。

（）。

填空題：（每題2分：共20分）。

1、手術記錄應在（）小時內由(完成，特殊狀況下由第一助手書寫，經（）審閱后簽名。

2、上級醫師查房每周不少于（）次，組織醫師首次查房記錄應于患者入院（）小時內完成，副主任、主任醫師負責首次查房者應于（）小時內完成。

3、交班記錄應在交班前由（）書寫完成，接班記錄應由接班醫師于接班后（）小時內完成。

4、病歷書寫應遵循（）、（）、（）、（）、（）（）的原則。

5、病歷書寫同一頁中，如果修改超過（）處或累計超過（）個字應重新書寫。

6、診斷應盡可能包括病因診斷、（）、（）、疾病的分型與分期、并發癥的診斷和伴發疾病診斷。

7、手術安全核查記錄需有（）、（）、（）三方核對，并簽字。

8、門診手冊封面資料應當包括患者（）、（）、（）、（）、（）、（）等項目，填寫時不應缺項。

9、修改病歷者用（）色墨水筆在錯字上劃雙橫線，并在錯字旁書寫修改意見，并保留原記錄清楚、可辨。審閱完成后，用（）色墨水筆簽全名，并注明（）及（）。

10、病程記錄結束的末端，同一行右頂格由記錄醫師簽名，該行剩余空隙不夠（）行簽名時，可另起一行右頂格簽名。原則上不能空行。

簡答題：（每題5分：共20分）。

1上級醫師查房記錄資料有哪些？

2、既往史記錄的順序和資料？

3、日常病程記錄的資料有哪些？

4、出院記錄治療經過資料包括哪些？

病歷書寫規范測試答案。

單選：

1。d2。d3。e4。a5。b6。d7。a8。d9。d。

10。a11。a12。b13。c14。d15。b16。a17。a18。b。

19。。d20。b。

多選：

8。abcd9。abcde10。abcde。

填空題。

1。24手術者2。248723。交班醫師244。客觀真實準確及時完整規范5。3106。病性診斷病位診斷7。手術醫師麻醉醫師巡回護士8。

姓名性別年齡工作單位住址藥物過敏史9。紅紅職稱修改時光10。1/3。

決定題：

1。×2。×3。√4。×5。×6。×7。√8。×9。×10√。

文檔為doc格式。

門診病歷書寫（專業21篇）篇二

為了慶祝國際護士節，積極響應衛生局組織的護理技能競賽，把優質護理服務落到實處，同時也為了提高我院的護理質量，使患者得到更好的更滿意的服務，特制訂本方案如下：

頰，可用發卡固定，發長不過衣領。

長發：盤于枕后，距衣領上約10厘米左右，頭花固定，前劉海不遮蓋前額。

床、床頭柜、被褥帶套、中單、桌椅、血壓計、聽診器、體溫計、治療車。

治療盤、生活用具、住院病人一覽表、住院卡、病員服、病歷夾、病歷一份、紅、蘭筆各一支、暖壺、水杯、指甲刀、門診病歷袋、電話、多普勒、耦合劑、洗手液、床尾、計時表。

一隊參賽隊病人：診斷：產婦。

二隊參賽隊病人：診斷：腦梗。

病人在入場時根據診斷做出與診斷相符的表情、步態，可與護士對話或者提出問題。

領隊到位——隊員到位——儀表符合要求——隊員準備整理用物（床為備用床，床尾放椅子，床尾放于病床的尾部）——主持人宣布比賽項目——領隊抽簽——隊員準備出場——（自我介紹：報告單位、科室、姓名）——舉手報告操作開始——護士入護辦室——接住院處電話——戴口罩——拿暖壺、生活用具、水杯、中單、病員服到病房——暖壺、水杯放于床頭柜上，生活用具、中單、病員服放在床尾的椅子上——把備用床鋪暫空床——鋪中單——病員服放于枕頭旁——生活用具放于床下尾部——護士回到護辦室——病人出場(門診護士和家屬陪同)——門診護士把病人及病歷袋交給病房護士——病房護士接待病人（與病人交流：你好感謝你選擇我院就診）——扶病人到病房——測量體重——為病人更換病員服——蓋好被子——修剪指甲——與病人溝通順便倒一杯水（您稍休息，我馬上為您做入院常規）——護士回到護辦室——填寫床頭卡、腕帶、入院病歷、住院卡，住院卡插于一覽表上——拿血壓計、體溫計、聽診器、多普勒、病歷、耦合劑、洗手液放于治療車上——推車到病房——測量體溫、脈搏、呼吸、血壓、胎心（與病人溝通）——收體溫計——血壓計、體溫計放于治療車下層——洗手——介紹責任護士、管床大夫、醫院環境——解讀告知書并讓病人簽字——填寫評估表——病歷夾放于治療車上層——與病人溝通（您稍休息，有什么不舒服按床頭的呼叫器，我馬上通知您的管床大夫為你診療，感謝您的合作）——護士回到護辦室——畫t、p、r、bp、胎心——拿病歷夾通知大夫——報告完畢。

門診病歷書寫（專業21篇）篇三

三個月的小金醫療支援工作已接近尾聲。小金的工作經歷是我人生中彌足珍貴的一次歷練，這里的一切給我留下了美好的回憶。在這段時間里江西指揮部、小金xxx門的領導以及我工作的中藏醫院的肖院長給予了我們無微不至的關愛，讓我們雖遠在他鄉卻仍感受著大家庭的溫暖，使我們能更快更好地適應小金生活投入工作。感嘆于小金山區人民生活的辛勞與淳樸，體會著江西與小金共建家園的同心協力，目睹著小金震后重建的更加美好的家園，我為能有機會參與、為樸實的小金人民貢獻自己一份力量而驕傲。在這三個月的時間里，與醫療隊戰友及中藏醫院的同事們共同努力下，在各方面均取得了一定成績，特總結如下：

中藏醫院一直以來沒有書寫門診病歷的習慣，他們僅有一本大冊子偶爾登記一下病人的姓名、性別、診斷及用藥，每個病人一行記錄。而對于需要長期復診的風濕病人，規范記錄病情變化、用藥時間、藥物變化等是非常必要的。因此，我和中藏醫院肖院長建議，印刷門診病歷本，規范記錄門診病歷。肖院長非常支持，很快，中藏醫院的門診就有了自己的門診病歷，而經過三個月的門診病歷書寫指導，門診醫生也有了規范書寫門診病歷的好習慣。

考慮到我們在中藏醫院只有短短三個月。在三個月內我們盡可能地多為就診的小金人民服務，但三個月后的小金患者還是需要他們自己的醫生來治療，因此提高中藏醫院的醫生自身醫療水平才是我們來的更高目的。因此，我們除了平時工作中言傳身教以外，還主動要求進行教學授課。

在三個月中，我和呼吸科陳國華副主任醫師堅持了每周2次的教學授課。風濕病方面分別講授了風濕病診斷與鑒別診斷、風濕關節病的診治、系統性紅斑狼瘡、類風濕關節炎、痛風、激素的臨床應用、骨質疏松癥等專題授課，呼吸系統方面由陳國華講授了機械通氣、copd、哮喘、肺心病、抗菌素的合理應用等。我們制作了ppt幻燈文件，插入大量豐富的圖片，講課內容豐富，并做到深入淺出，課后再和中藏醫院的醫生展開討論。通過三個月的教學授課以及日常工作中的指導，中藏醫院的醫療水平得到一定提高，尤其在常見風濕病的規范治療、藥物的毒副作用檢測方面有了較深刻的認識。

在小金風濕門診工作中，我發現這邊的風濕病人譜和我在省三甲醫院不完全一樣。在省醫院，我的風濕病人以系統性、多臟器損害的重病人為多，而在小金，以關節病為多、長期慢性勞損引發的軟組織風濕疼痛病人占了多數。根據這些特點，我將自己在長期工作總結出的風濕病特色治療——甲氨喋呤關節內液體松解術及水針治療，手把手地傳授給了長期在門診與我共同工作的羅建忠大夫。甲氨喋呤關節內液體松解術對于頑固性大關節滑膜炎有較好療效，在小金工作中，它已經成功治療了好幾例類風濕關節炎膝關節滑膜炎患者。望著不再需要拐棍扶持走路的患者，我倍感欣慰，并且希望更多的小金風濕患者此后能得到正規的治療。

口服藥物對軟組織風濕病的療效有限，且藥物副作用大，而水針治療安全有效。為了能讓中藏醫院更好掌握此療法，在小金工作之余，我爭分奪秒地撰寫了一本小冊子《水針治療在風濕性疼痛綜合征中的應用》。所幸，終于趕在臨走前編好，全書6萬多字，為了讓中藏醫院中醫出身的醫生能更好理解接受，該書是從中醫經絡俞穴角度出發，結合解剖知識撰寫的。編寫過程中，我也收獲不少，希望能和中藏醫院醫生共同進步，為小金風濕病人做得更多。

在小金工作的日子里，小金患者的信任與感激，讓我深刻地感受著作為一位醫生的責任與自豪。雖然我們就要回到江西，但我們和小金人民的友誼將一直持續，今后我還會和小金中藏醫院的同仁們共同學習交流，也將繼續為小金人民服務。

門診病歷書寫（專業21篇）篇四

1、科室應有一名副高以上醫生分工負責領導門診工作。

2、參門診工作的醫務人員，應在眼科門診部統一領導下進行工作，人員調換時，應與住院總及門診部共同商量。

3、門診醫護人員應按醫院要求派有一定經驗的醫師、護士擔任。

4、對疑難重病員不能確診，病員兩次復診仍不能確診者，應及時請上級醫師會診。

5、科室主任醫師、副主任醫師應定期出門診，解決疑難病例。

6、對某些疑難病或需要*組會診的疾病，應根據情況轉相應*組門診。

7、對*人、殘疾人、重病人及有老年*的病人，應提前安排門診。

8、對病員要進行認真檢查，簡明扼要準確的記載病歷。科室質控組應定期檢查門診病歷質量。

9、門診應及時與病房聯系，以便根據病床使用有計劃的收治病人。

10、加強檢查做好分診工作，嚴格執行消毒隔離制度，防止交叉感染，做好疫情報告。

11、門診工作人員要做到關心體貼病人、態度和藹，有禮貌，耐心的解答問題。盡量簡化手續，有計劃的安排病人就診。

12、門診應經常保持清潔整齊、改善候診環境，加強候診教育，宣傳衛生防病、計劃生育和優生學知識。

13、門診醫師應采用療效可靠、經濟便宜的治療方法，科學用*、合理用*，盡可能減輕病原的負擔。

門診病歷書寫（專業21篇）篇五

一年來，衛生院在市衛生局以及鎮黨委政府的正確領導和大力支持下，全國中藥先進單位創建工作順利驗收達標，整體中醫工作取得了較為滿意的成績。目前我鎮的中醫藥工作呈現著良好的局面，不論從認識上還是從具體工作上都有一個全面的提高。在突出抓好中醫工作硬件設施的同時，不斷和完善中藥工作的軟件質量建設，為迎接鄉鎮示范中醫科的創建，進一步作出了不懈的努力。

惠及千家萬戶，更好地滿足廣大群眾對中醫藥服務的需求。

積極推進中醫藥機構特色文化建設，在環境、建筑、服務和管理等方面體現了中醫藥文化特征，逐步實現院有文化、科有特色、醫有專長。通過多種形式，廣泛開展中醫藥科學文化普及教育，注重輿論引導，營造了全社會尊重、保護中醫藥傳統知識和關心、支持中醫藥事業發展的良好氛圍。

醫院定期進行中醫藥基礎理論知識學習，安排專業人員講課，并使之規范化、制度化，各科醫生均參加了聽課。利用村衛生室人員召開例會之際，安排了一些適當的中醫知識培訓，從而不斷提高中醫理論水平。

選送一批中醫藥人員外出進修學習，積極組織中醫藥學術講座，多渠道提升中醫藥人員業務水平。積極開展師帶徒活動，傳承好祖國醫學珍貴精粹。以提升自主創新能力、提高臨床療效為目標。派出部分西醫醫師出去進修中醫，回院后就開設中西醫結合門診。切實調動了中醫藥人員工作積極性，推動中醫藥事業發展。

對獨立的標準化中藥房，配備相應的中醫藥專業技術人員，并推廣和使用適宜中醫藥技術。實現將中醫藥規范建設向村衛生室延伸的計劃，積極開展中醫藥預防保健知識宣傳和上門服務，充分發揮中醫藥在家庭衛生、老年保健、疾病預防等服務工作中的作用。

今年加大了對中醫工作經費的投入，20xx年以來市衛生局分批相繼對我鎮中醫藥扶持補助經費專項撥款共計元（其中村級中醫補助元）。除對各衛生室的中醫設備器材購置投入分配外，根據我院實際需要，先后用于中醫小區、中醫病房建設的投入，添置更新了中藥廚2個、多功能理療機1臺、多功能腰椎牽引床1臺、科室空調等硬件設施，以及中醫藥適宜技術推廣、中醫預防保健、健康教育及科普宣傳等。堅持統一標準、規范建設、突出中醫特色的原則，加快基礎設施改造。從而改善了我院中醫藥基礎服務條件，保持中醫藥工作的連續性和可持續性發展。

在原有設施的基礎上，年初增添、更新了小型粉碎機、切片機等醫療設備，各村衛生室配備一定數量的中醫器材，所有衛生室配齊了針灸、掛圖、火罐等用品。爭取在下一年度進一步加大對中醫小區的投入。

專科建設。為使醫院的整體中醫藥工作開展得更好，特聘請了知名中醫醫師來我院常年開設中醫專科門診，不但提高了醫院的知名度，同時帶動全院的整體水平。

督促和指導村衛生室的中醫藥工作，充分發揮對村級醫務人員的業務指導與技術支持作用，使各村衛生室均能運用中醫基本知識對常見病，多發病正確診治，并能開展針灸、拔火罐等技術。并每月按時出一期中醫藥方面的黑板報，并及時更新。

加強中醫門診病歷、住院病歷的質量管理，中醫管理科人員經常深入科室，對中醫門診病歷、住院病歷、門診登記及處方書寫不定期進行檢查督促、指導，發現問題及時解決，從而達到中醫病歷和處方書寫符合規范化要求，中醫科診斷率和好轉率、治愈率較以前有較大的提高。中醫加工炮制已步入正常軌道，達到規范化要求，中藥飲片達360多種，中西藥、中草藥擺放整齊、收類有序，無霉變、蟲蛀。各村衛生室均配備100中以上中草藥、50種以上中成藥，并能利用中醫或針灸理論為患者服務，同時還能積極開展中醫藥進行防病治病工作。

醫科創建工作為契機，采取積極有效的措施，不懈努力，更新觀念、開拓創新，不斷加強理論學習、增強實踐技能、開展新技術、注意人才培養與引進、合理分配中醫藥專業技術人力資源、引進先進診療設備、提高醫德醫風修養，為每一位傷病員服務，我院的中醫藥事業必將迎來新的發展機遇、技術層面必將更上一個新的臺階、為患者提供的中醫藥醫療服務必將更為優質而全面。

門診病歷書寫（專業21篇）篇六

一、中醫科應以繼承、發掘、整理、提高祖國醫學遺產為宗旨，積極搞好門診和病房工作。

二、中醫科病員的入院、出院、飲食、護理均由中醫決定。診斷、治療以中醫方法為主，必要時可請西醫協助。

三、中醫可按病員病情簽署診斷、病假、死亡等有關醫療*。根據理、法、方、*的原則，認真書寫中醫或中西醫結合病歷(包括門診病歷)。病歷記載要完整、準確、整潔，要簽全名。

四、對于年老、經驗豐富的中醫，應配備水平較高的青、壯年中醫或西學中醫師，作為助手，繼承并整理其學術經驗，積極開展中醫的科研工作。

五、承擔中醫和西醫學習中醫的教學工作，認真帶好進修、實習人員，定期開展中醫學術活動。

六、積極采集民間土、單、驗方，進行整理、篩選、驗*，對確有療效的要推廣應用。

七、積極弘揚中醫的特長，如針灸、推拿、正骨、男科、婦科、皮膚科等，設專科門診方便群眾就醫。

八、院外處方，原則上不轉抄，只能供參考。醫師未見患者，一概不得開處方和抄方。

九、對于特殊的煎*方法及服*時間，醫師要向患者交代清楚，并在處方上注明。

十、中醫治療的住院患者，是否需要隨診，由會診醫師確定，并認真做好記錄，定期隨診。各科中醫隨診的患者，出院前三天經治醫師通知隨診醫師停開中*，以免造成浪費。

十一、在弘揚中醫特長的同時，有選擇地吸收和應用西醫的成功經驗，不斷探索中西。

門診病歷書寫（專業21篇）篇七

2015年即將結束，我診所在上級主管部門的領導下，認真做到依法執業，為群眾提供優良的醫療服務。現將診所年度工作總結如下：

一、我診所《醫療機構執業許可*》核準的執業科目是科，在開展診療活動中，能夠嚴格按照核準的診療科目執業，沒有超范圍行醫，沒有違法開展靜脈用*。

二、診所現有執業醫師人，執業護士人，已經辦理執業注冊手續，取得相應的執業*書。

三、診所各項管理規章制度完善，并按照要求上墻公布。制定有醫師和護士崗位職責，制定有診療、護理技術規范。

四、熱情周到為病人服務，關心病人疾苦，耐心細致詢問病情，認真進行檢查、診斷和治療。全年診療患者人次，沒有發生醫療差錯和醫療事故。

五、能夠按照規定使用醫療文書，配備有門診日志、處方、門診病歷、轉診登記本、傳染病登記本、消毒登記本、一次*使用醫療器械毀形登記本和收費*等，對就診病人進行登記，書寫門診病歷，用*開具有處方。

六、加強自身*品采購和保管工作，使用的*品全部從具有*品經營資質的企業購進，購進*品有*。不向非法企業和個人購買*品，不使用假冒偽劣*品和過期、變質*品，確保臨床醫療用*安全。

門診病歷書寫（專業21篇）篇八

尊敬的領導：

您好！我是xxx。從20xx年3月進入中醫醫院工作至今已有四年，目前在中醫醫院南關分部門診藥房工作。

本人20xx年7月畢業于甘肅省中醫學校中西醫結合專業（中醫專業化方向）畢業后聘到蘭州德生堂藥店從事營業員，并于20xx年1月取得了《成都中醫藥大學中西醫結合專業大專畢業證》。

20xx年3月我進入xx縣中醫醫院東門分部，相繼在門診藥房、住院部藥房、煎藥室、門診藥房從事處方調配，發藥工作。于20xx年10月調入南關分部門診藥房工作至今，并于20xx年底取得了《中醫職業助理醫師資格證》。20xx年4月我參加并通過了醫院同工同酬考試。

在加入xx縣中醫醫院這四年的工作當中，本人尊敬領導，團結同事。工作當中吃苦耐勞，愛崗敬業，熱情對待病人，從未和病人發生口角；思想上力求上進，遵守各項規章制度，積極踐行群眾路線。

因本人是中西醫結合臨床專業，希望能夠在臨床工作實踐中，學習和提升專業知識技能，提高自己并更好地為患者服務。現申請調入中醫醫院臨床內科工作，望院領導批準為盼！

申請人：xxx。

20xx年4月29日星期二。

門診病歷書寫（專業21篇）篇九

尊敬的領導：

您好！

自20xx年x月xx日，服從兒院護理部的安排前往一站式服務臺工作，整整3個月來，對一站式有了全新的了解和認識，一站式是全院的窗口，是門診的第一站，一站式工作種類龐多有:預診分診、測體溫、審批、辦理麻醉病歷、健康咨詢及各類咨詢、售賣病歷本、補打病歷、預約及各項指導、問詢、指路、退費、停診處理及解釋、受理全院現場投訴、租借輪椅等便民措施、指導自助機使用及處理普通故障，真是千頭萬緒，能在一站式勝任工作必須知曉全院每個科的情況，才能應對患者任何千奇百怪的問題。

由于我個人身體素質的原因，我一直沒有調整好身體狀態，因為自身嗓音屬于低沉的一類，在嘈雜環境中需要提高聲音，并且因兒童醫院的大門診特色，我每天要接待500以上病人，節假日更是要達到千人，每天的喉嚨都是熱灼狀態，原有的偏頭痛也加重，頭痛頭脹一直伴隨著我，各種病人突發的無理取鬧常常讓我精神緊張、心跳加速，本來不好的睡眠更加嚴重，在惡性循環中我深刻感覺到自己的體力的有限，精力也有限，沒辦法達到高分工作狀態。我深深感覺到自己并不是精力旺盛的拓荒牛而是疲于阡陌的待宰之牛。所以，自己現向院領導提出轉崗申請，望領導能諒解、幫助。我依然會認真負責力所能及的完成目前的工作。

請領導審查批準！

申請人：

日期：

門診病歷書寫（專業21篇）篇十

在今年的眼科護理工作中，我學到了很多東西，現將我一年來的工作總結如下：

認真做好眼科醫生手術的協助工作，做好環境、器械消毒，積極準備手術所需物品并做好術后清理工作，保障手術的順利開展實施。全年無感染病例發生。基本掌握了眼科一些常見病的護理以及一些基本操作，認識到臨床工作的特殊性與必要性。

患者對眼科處置和手術有很大的恐懼心里，針對這一點做好患者心理護理，積極與患者溝通，可能的消除患者心里緊張，真正的把人性化護理體現到工作之中，同時提高注射技術，減輕患者疼痛，增強其治療信心。對待病人和藹可親，態度良好，努力將所學理論知識和基本技能應用于實踐。在此過程中我不斷學習方法和臨床經驗，盡力提高獨立思考、獨立解決問題、獨立工作的能力，不斷培養自己全心全意為人民服務的崇高思想和良好的職業道德。

在實際臨床工作中，我深知開展眼科處置業務的必要性，將眼科處置室的業務由原來單一的取結石擴展到顳淺注射，半球后注射，沙眼濾泡打磨術，取異物，并通過自己的努力和虛心學習新增“淚道沖洗、淚道探通術、電睫倒睫、瞼板腺按摩”填補我院的空白，增加了本科室的業務收入，得到了良好的社會聲譽。今年僅新增項目開展一千余例，得到了患者及臨床醫生的好評。

總的來說，通過上面的眼科工作，我也認識到自己的不足，把眼科護理工作規范化，做到細致入微。加強業務學習，在原有開展項目基礎上進一步向上級醫院虛心學習淚道激光術，這樣可以解決因淚道完全堵塞后探通術無法解決的難題，使這樣的病例得以有效治療，大幅度增加科室經濟收入，希望以后在事業上更上一層樓。

門診病歷書寫（專業21篇）篇十一

被申請人：_市第一人民醫院。住址：_市沱中路31號。

申請事項：請求省醫學會對申請人與被申請人之間的醫療糾紛作再次醫療事故技術鑒定。

申請理由：

申請人與被申請人醫療糾紛一案，經_市醫學會于_年9月14日作出_醫鑒[_]05號《醫療事故技術鑒定書》，結論為本病例屬三級甲等醫療事故，_市第一人民醫院負輕微責任。申請人不服_市醫學會的鑒定結論，理由如下：

鑒定書的“分析意見”成因不清，自相矛盾，鑒定結論不能令人信服。本醫療事故應由_市第一人民醫院和_縣中醫院對該醫療事故承擔連帶完全責任。

一：申請人對鑒定書“分析意見”的第一項“_縣中醫院于_年3月對病員黃_患急性腸梗阻的診療過程，由于_縣中醫院不能提供當時的完整的病歷資料，無法進行醫療事故鑒定”有異議，而是_縣中醫院根本沒有提供黃_第一次住院腸梗阻造瘺手術的病歷資料，造成不能對_年3月黃_患急性腸梗阻住院，_縣中醫院違反醫療常規對黃_做造瘺手術進行醫療事故鑒定。_市醫學會鑒定書中的爭議要點：“患方_縣中醫院第1次手術處置不當行造瘺術”錯誤，黃_一直主張的是_縣中醫院違反醫療常規對其做造瘺手術是醫療事故。

_年3月黃_患急性腸梗阻住院，_縣中醫就應該要黃_禁食和禁服藥物，應該為黃_進行胃腸減壓和肛管排氣，_縣中醫院沒采取上述措施，在不該做造瘺術的情況下為黃_做造瘺術，也沒對黃_做病理檢查。相反_縣中醫院是讓黃_口服嗎丁啉和幾大瓶甘露醇，氯化鈉，造成黃_病情加重，違反醫療常規對黃_做造瘺手術。

二：申請人對鑒定書“分析意見”的第二項前半部分“_年9月黃_第二次手術，由于_市第一人民醫院快速石臘切片的病理報告將病人炎性組織誤診為“低分化腺癌”，直接影響了手術醫生對病人的預后判斷，從而放棄了糞瘺閉合的最佳手術時機”，沒有異議。但是對后半部“_縣中醫院出院醫囑“門診隨訪”，而患者沒提供門診隨訪記錄，與疾病的延誤也存在因果關系。由于十年前醫療技術限制及快速冰凍切片檢查的局限性。而_市第一人民醫院快速石臘切片診斷結果與病人黃_的損害后果有一定的因果關系，應負輕微責任”，有異議，現從以下幾方面論證。

1：_市醫學會認定了“_市第一人民醫院快速石臘切片的病理報告將病人炎性組織誤診為“低分化腺癌”，直接影響了手術醫生對病人的預后判斷，從而放異了糞瘺閉合的最佳手術時機”，就應得出與病人黃_的損害后果有直接的因果關系，應負完全責任的結論，怎么能說成有一定的因果關系，應負輕微責任呢?可謂_市醫學會成因不清，自相矛盾，偏袒醫院。

2：申請人黃_認為“十年前醫療技術限制及快速冰凍切片檢查的局限性”，不是本病例醫療事故的原因，不能作為醫方將黃_誤診為低分化腺癌的其它因素，除非醫方能證明_年黃_的快速冰凍切片的病理分析在當時的技術能力下，就只能診斷為低分化腺癌，否則_市第一人民醫院“低分化腺癌”的誤診就是本病例醫療事故的唯一原因。

就如_市第一人民醫院在第一次鑒定會上引用《手術中病理診斷圖鑒》總論“…..冰凍切片準確率多報告為94%一97%”來說明其沒有責任一樣，申請人認為《手術中病理診斷圖鑒》是學者編書的觀點，它不是國家權威部門xxx的文件，所以不具有公信力。退一步說就算《手術中病理診斷圖鑒》的這種說法有一定的合理性，但做為患者黃_是不懂醫學的，黃_不知道也不應當知道，黃_看到的是病理診斷報告上清晰的五個字“低分化腺癌”，那么作為醫院，當時院方就應該在病理診斷報告上注明其低分化腺癌準確率為94%一97%，以及快速冰凍切片檢查有局限性，并建議復查和做其它檢查(比如做腫瘤系列檢查、ct鋪助檢查及建議到上級醫院檢查)以確診，_縣中醫院同樣沒有建議黃_復查和做其它檢查以確診，而僅僅根據_市第一人民醫院錯誤的病理診斷報告，也就認定黃_是低分化腺癌，終止了黃_的腸道貫通手術(見_縣中醫院黃_腸道貫通術的病歷)，所以這不是醫方能減輕責任的理由，其責任主體是_市第一人民醫院和_縣中醫院，兩家醫院對該醫療事故應承擔連帶完全責任。

3：_市醫學會以“_縣中醫院出院醫囑“門診隨訪”，而患者沒提供門診隨訪記錄，與疾病的延誤也存在因果關系”就更為荒謬可笑。

首先：_縣中醫院出院醫囑“門診隨訪”，這是放在申請人黃_病歷中的，而病歷在醫院保存，申請人黃_根本就不知道醫生醫囑上有“門診隨訪”。在_縣中醫院認為黃_是低分化腺癌而放棄了對其做腸道貫通手術時，申請人黃_也只有相信醫院，認為自已是低分化腺癌，出院后就一直在家等死，故_市醫學會不能歸結于黃_沒提供門診隨訪記錄，與疾病的延誤存在因果關系。

其次：申請人黃_門診隨訪不隨訪與本病例的醫療事故沒有因果關系，更談不上與疾病的延誤存在因果關系。如果說醫方在黃_出院時明確告訴：“黃_疑似低分化腺癌，門診隨訪，定期復查或到上級醫院檢查”，而黃_又沒門診隨訪，定期復查或到上級醫院檢查，黃_的主要責任無可厚非，遺憾的是_市第一人民醫院病理診斷報告上清晰的五個字是低分化腺癌，_縣中醫院黃_腸道貫通術的病歷也確診黃_為低分化腺癌，黃_出院后就算門診隨訪也改變不了_市第一人民醫院將黃_的冰凍切片病理分析報告為低分化腺癌的事實。門診隨訪是要出費的，只有傻子和有錢人才會在明知自已是惡性癌癥后仍然向醫院丟錢，對于廣大群眾和農村人，沒有人會在知道自已是惡性癌癥的情況下還向醫院丟錢，黃_可是個沒有經濟能力的農村婦女，在醫方明確告之自已是低分化腺癌后就只有在家等死，怎么會還去醫院門診隨訪向醫院丟錢。

縱觀全國各級醫院在病人出院時都有門診隨訪的醫囑，就如餐廳吃飯的客人走時，服務員都會有“歡迎下次光臨”的禮節性的口頭禪以招攬顧客回頭消費，如果醫院都用了這句簡單的“門診隨訪”招攬顧客回頭消費的口頭禪就能免責，那么醫院就不會發生醫療事故，就是醫方因過錯把人醫死了也可以叫死者門診隨訪，死者不來門診隨訪就是死者自已責任。

其三：_縣中醫院出院醫囑上的“門診隨訪”，概念不清，無具體醫囑內容，門診隨訪什么是不清楚的，黃_看到的是_市第一人民醫院病理診斷報告和_縣中醫院醫囑上“低分化腺癌”的診斷結果，她就只能理解為：“門診隨訪”就是拿錢去做放化療，黃_果真去“門診隨訪”做了放化療，那么給黃_帶來的是什么樣的后果，在此我就不多說，從這一層講，黃_沒“門診隨訪”既避免了對自身造成更大的損害，同時也避免了醫院因此造成的更大損害后果，可_市醫學會卻認為是黃_沒“門診隨訪”就是她的過錯，實乃荒謬。

其四：病人在醫院住院治療是一種醫療合同，該合同始于病人住進醫院時，終于病人出院止，合同履行完后該合同對任何一方的行為都沒有約束力，也就是說本病例當合同履行完后，黃_出院，醫方的醫療事故就已形成，它不以任何事情發生而改變，談不上黃_門診隨不隨訪的問題。

當黃_得知她是低分化腺癌時就如一個被人民法院判處死刑立即執行的死囚，在等待隨時執行死刑。黃_忍受著死亡的恐懼和威脅，終日以淚洗面，生活在恐懼和焦慮當中，惶惶不可終日，其精神上受到的打擊是難以想像的。一個被誤診為惡性癌癥的30歲的農村婦女，她以超人的毅力，十年來提著屎袋，聞著惡臭，不能感受正常人排便的暢快，忍受了十年死亡的恐懼和威脅，不能過一個正常人應有的充滿希望和快樂的生活，十年，人生有多少個十年，又有多少個青春十年，醫方的誤診，阻止了對黃_腸道貫通手術，黃_喪失了最佳腸貫通時期，造成黃_現在要做腸道貫通手術幾乎不可能(見黃__年在_二院做腸道貫通手術的病歷)，可是_醫學會卻做出荒.唐的結論“醫方負輕微責任”。

綜上所述：_市醫學會認定“_年9月黃_第二次手術，由于_市第一人民醫院快速石臘切片的病理報告將病人炎性組織誤診為“低分化腺癌”，直接影響了手術醫生對病人的預后判斷，從而放棄了糞瘺閉合的最佳手術時機”這足以說明本病例完全是醫方的誤診醫療過失行為造成，而_市醫學會卻以“_縣中醫院出院醫囑“門診隨訪”，而患者沒提供門診隨訪記錄，與疾病的延誤也存在因果關系。由于十年前醫療技術限制及快速冰凍切片檢查的局限性。得出_市第一人民醫院快速石臘切片診斷結果與病人黃_的損害后果有一定的因果關系，應負輕微責任”，的自相矛盾的荒謬結論沒有科學依據，總之這些都不是該醫療事故的其他因素，本醫療事故的直接唯一原因就是：_市第一人民醫院錯誤的病理診斷報告“低分化腺癌”是病人黃_的損害后果的直接原因。_縣中醫院沒有建議黃_復查和做其它檢查以確診，而僅僅根據_市第一人民醫院錯誤的病理診斷報告，也就認定黃_是低分化腺癌，終止了黃_的腸道貫通手術也是病人黃_的損害后果的直接原因，懇請省醫學會對申請人與被申請人之間的醫療糾紛再次作出公正的醫療事故技術鑒定。

致

四川省醫學會申請人：黃_。

_年十月二十日。

門診病歷書寫（專業21篇）篇十二

病歷書寫基本規范（修訂版）。

國家衛生部網站發出通知，要求從2010年3月1日起，在全國各醫療機構施行修訂完善后的《病歷書寫基本規范》，于2002年頒布的《病歷書寫基本規范(試行)》(衛醫發〔2002〕190號)同時廢止。

將施行的《病歷書寫基本規范》，對各醫療機構的病歷書寫行為進行詳細規范，以提高病歷質量，保障醫療質量和安全。其中，對醫患雙方易發生誤解、爭執的環節，提出了明確要求。

以下為全文：

病歷書寫基本規范。

第一章基本要求。

第一條病歷是指醫務人員在醫療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(急)診病歷和住院病歷。

第二條病歷書寫是指醫務人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫療活動獲得有關資料，并進行歸納、分析、整理形成醫療活動記錄的行為。

第三條病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、規范。

第四條病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水，需復寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。計算機打印的病歷應當符合病歷保存的要求。

第五條病歷書寫應當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。

第六條病歷書寫應規范使用醫學術語，文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。

第七條病歷書寫過程中出現錯字時，應當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。

上級醫務人員有審查修改下級醫務人員書寫的病歷的責任。

第八條病歷應當按照規定的內容書寫，并由相應醫務人員簽名。

實習醫務人員、試用期醫務人員書寫的病歷，應當經過本醫療機構注冊的醫務人員審閱、修改并簽名。

進修醫務人員由醫療機構根據其勝任本專業工作實際情況認定后書寫病歷。

第九條病歷書寫一律使用阿拉伯數字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。

第十條對需取得患者書面同意方可進行的醫療活動，應當由患者本人簽署知情同意書。患者不具備完全民事行為能力時，應當由其法定代理人簽字;患者因病無法簽字時，應當由其授權的人員簽字;為搶救患者，在法定代理人或被授權人無法及時簽字的情況下，可由醫療機構負責人或者授權的負責人簽字。

因實施保護性醫療措施不宜向患者說明情況的，應當將有關情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時記錄。患者無近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關系人簽署同意書。

第二章門(急)診病歷書寫內容及要求。

第十一條門(急)診病歷內容包括門(急)診病歷首頁(門(急)診手冊封面)、病歷記錄、化驗單(檢驗報告)、醫學影像檢查資料等。

第十二條門(急)診病歷首頁內容應當包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業、工作單位、住址、藥物過敏史等項目。

門診手冊封面內容應當包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史等項目。

第十三條門(急)診病歷記錄分為初診病歷記錄和復診病歷記錄。

初診病歷記錄書寫內容應當包括就診時間、科別、主訴、現病史、既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結果，診斷及治療意見和醫師簽名等。

復診病歷記錄書寫內容應當包括就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結果、診斷、治療處理意見和醫師簽名等。

第十四條門(急)診病歷記錄應當由接診醫師在患者就診時及時完成。

第十五條急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡明扼要，并注明患者去向。搶救危重患者時，應當書寫搶救記錄。門(急)診搶救記錄書寫內容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內容及要求執行。

第三章住院病歷書寫內容及要求。

第十六條住院病歷內容包括住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查(特殊治療)同意書、病危(重)通知書、醫囑單、輔助檢查報告單、體溫單、醫學影像檢查資料、病理資料等。

第十七條入院記錄是指患者入院后，由經治醫師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄。可分為入院記錄、再次或多次入院記錄、24小時內入出院記錄、24小時內入院死亡記錄。

入院記錄、再次或多次入院記錄應當于患者入院后24小時內完成;24小時內入出院記錄應當于患者出院后24小時內完成，24小時內入院死亡記錄應當于患者死亡后24小時內完成。

第十八條入院記錄的要求及內容。

(一)患者一般情況包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業、入院時間、記錄時間、病史陳述者。

(二)主訴是指促使患者就診的主要癥狀(或體征)及持續時間。

(三)現病史是指患者本次疾病的發生、演變、診療等方面的詳細情況，應當按時間順序書寫。內容包括發病情況、主要癥狀特點及其發展變化情況、伴隨癥狀、發病后診療經過及結果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關的陽性或陰性資料等。

1.發病情況：記錄發病的時間、地點、起病緩急、前驅癥狀、可能的原因或誘因。

2.主要癥狀特點及其發展變化情況：按發生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質、持續時間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發展情況。

3.伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關系。

4.發病以來診治經過及結果：記錄患者發病后到入院前，在院內、外接受檢查與治療的詳細經過及效果。對患者提供的藥名、診斷和手術名稱需加引號(“”)以示區別。

5.發病以來一般情況：簡要記錄患者發病后的精神狀態、睡眠、食欲、大小便、體重等情況。

與本次疾病雖無緊密關系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現病史后另起一段予以記錄。

(四)既往史是指患者過去的健康和疾病情況。內容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預防接種史、手術外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等。

(五)個人史，婚育史、月經史，家族史。

1.個人史：記錄出生地及長期居留地，生活習慣及有無煙、酒、藥物等嗜好，職業與工作條件及有無工業毒物、粉塵、放射性物質接觸史，有無冶游史。

2.婚育史、月經史：婚姻狀況、結婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等。女性患者記錄初潮年齡、行經期天數、間隔天數、末次月經時間(或閉經年齡)，月經量、痛經及生育等情況。

3.家族史：父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與患者類似疾病，有無家族遺傳傾向的疾病。

(六)體格檢查應當按照系統循序進行書寫。內容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結，頭部及其器官，頸部，胸部(胸廓、肺部、心臟、血管)，腹部(肝、脾等)，直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經系統等。

(七)專科情況應當根據專科需要記錄專科特殊情況。

(八)輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關的主要檢查及其結果。應分類按檢查時間順序記錄檢查結果，如系在其他醫療機構所作檢查，應當寫明該機構名稱及檢查號。

(九)初步診斷是指經治醫師根據患者入院時情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項時，應當主次分明。對待查病例應列出可能性較大的診斷。

(十)書寫入院記錄的醫師簽名。

第十九條再次或多次入院記錄，是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫療機構時書寫的記錄。要求及內容基本同入院記錄。主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀(或體征)及持續時間;現病史中要求首先對本次住院前歷次有關住院診療經過進行小結，然后再書寫本次入院的現病史。

第二十條患者入院不足24小時出院的，可以書寫24小時內入出院記錄。內容包括患者姓名、性別、年齡、職業、入院時間、出院時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、出院情況、出院診斷、出院醫囑，醫師簽名等。

第二十一條患者入院不足24小時死亡的，可以書寫24小時內入院死亡記錄。內容包括患者姓名、性別、年齡、職業、入院時間、死亡時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過(搶救經過)、死亡原因、死亡診斷，醫師簽名等。

第二十二條病程記錄是指繼入院記錄之后，對患者病情和診療過程所進行的連續性記錄。內容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結果及臨床意義、上級醫師查房意見、會診意見、醫師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項等。

病程記錄的要求及內容：

(一)首次病程記錄是指患者入院后由經治醫師或值班醫師書寫的第一次病程記錄，應當在患者入院8小時內完成。首次病程記錄的內容包括病例特點、擬診討論(診斷依據及鑒別診斷)、診療計劃等。

1.病例特點：應當在對病史、體格檢查和輔助檢查進行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征,包括陽性發現和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。

2.擬診討論(診斷依據及鑒別診斷):根據病例特點，提出初步診斷和診斷依據;對診斷不明的寫出鑒別診斷并進行分析;并對下一步診治措施進行分析。

3.診療計劃：提出具體的檢查及治療措施安排。

(二)日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經常性、連續性記錄。由經治醫師書寫，也可以由實習醫務人員或試用期醫務人員書寫，但應有經治醫師簽名。書寫日常病程記錄時，首先標明記錄時間，另起一行記錄具體內容。對病危患者應當根據病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應當具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。

(三)上級醫師查房記錄是指上級醫師查房時對患者病情、診斷、鑒別診斷、當前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。

主治醫師首次查房記錄應當于患者入院48小時內完成。內容包括查房醫師的姓名、專業技術職務、補充的病史和體征、診斷依據與鑒別診斷的.分析及診療計劃等。

主治醫師日常查房記錄間隔時間視病情和診療情況確定，內容包括查房醫師的姓名、專業技術職務、對病情的分析和診療意見等。

科主任或具有副主任醫師以上專業技術職務任職資格醫師查房的記錄，內容包括查房醫師的姓名、專業技術職務、對病情的分析和診療意見等。

(四)疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫師以上專業技術任職資格的醫師主持、召集有關醫務人員對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。內容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業技術職務、具體討論意見及主持人小結意見等。

(五)交(接)班記錄是指患者經治醫師發生變更之際，交班醫師和接班醫師分別對患者病情及診療情況進行簡要總結的記錄。交班記錄應當在交班前由交班醫師書寫完成;接班記錄應當由接班醫師于接班后24小時內完成。交(接)班記錄的內容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、目前情況、目前診斷、交班注意事項或接班診療計劃、醫師簽名等。

(六)轉科記錄是指患者住院期間需要轉科時，經轉入科室醫師會診并同意接收后，由轉出科室和轉入科室醫師分別書寫的記錄。包括轉出記錄和轉入記錄。轉出記錄由轉出科室醫師在患者轉出科室前書寫完成(緊急情況除外);轉入記錄由轉入科室醫師于患者轉入后24小時內完成。轉科記錄內容包括入院日期、轉出或轉入日期，轉出、轉入科室，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、目前情況、目前診斷、轉科目的及注意事項或轉入診療計劃、醫師簽名等。

(七)階段小結是指患者住院時間較長，由經治醫師每月所作病情及診療情況總結。階段小結的內容包括入院日期、小結日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、目前情況、目前診斷、診療計劃、醫師簽名等。

交(接)班記錄、轉科記錄可代替階段小結。

(八)搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，有關醫務人員應當在搶救結束后6小時內據實補記，并加以注明。內容包括病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫務人員姓名及專業技術職稱等。記錄搶救時間應當具體到分鐘。

(九)有創診療操作記錄是指在臨床診療活動過程中進行的各種診斷、治療性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的記錄。應當在操作完成后即刻書寫。內容包括操作名稱、操作時間、操作步驟、結果及患者一般情況，記錄過程是否順利、有無不良反應，術后注意事項及是否向患者說明，操作醫師簽名。

(十)會診記錄(含會診意見)是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫療機構協助診療時，分別由申請醫師和會診醫師書寫的記錄。會診記錄應另頁書寫。內容包括申請會診記錄和會診意見記錄。申請會診記錄應當簡要載明患者病情及診療情況、申請會診的理由和目的，申請會診醫師簽名等。常規會診意見記錄應當由會診醫師在會診申請發出后48小時內完成，急會診時會診醫師應當在會診申請發出后10分鐘內到場，并在會診結束后即刻完成會診記錄。會診記錄內容包括會診意見、會診醫師所在的科別或者醫療機構名稱、會診時間及會診醫師簽名等。申請會診醫師應在病程記錄中記錄會診意見執行情況。

(十一)術前小結是指在患者手術前，由經治醫師對患者病情所作的總結。內容包括簡要病情、術前診斷、手術指征、擬施手術名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項，并記錄手術者術前查看患者相關情況等。

(十二)術前討論記錄是指因患者病情較重或手術難度較大，手術前在上級醫師主持下，對擬實施手術方式和術中可能出現的問題及應對措施所作的討論。討論內容包括術前準備情況、手術指征、手術方案、可能出現的意外及防范措施、參加討論者的姓名及專業技術職務、具體討論意見及主持人小結意見、討論日期、記錄者的簽名等。

(十三)麻醉術前訪視記錄是指在麻醉實施前，由麻醉醫師對患者擬施麻醉進行風險評估的記錄。麻醉術前訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。內容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、簡要病史、與麻醉相關的輔助檢查結果、擬行手術方式、擬行麻醉方式、麻醉適應證及麻醉中需注意的問題、術前麻醉醫囑、麻醉醫師簽字并填寫日期。

(十四)麻醉記錄是指麻醉醫師在麻醉實施中書寫的麻醉經過及處理措施的記錄。麻醉記錄應當另頁書寫，內容包括患者一般情況、術前特殊情況、麻醉前用藥、術前診斷、術中診斷、手術方式及日期、麻醉方式、麻醉誘導及各項操作開始及結束時間、麻醉期間用藥名稱、方式及劑量、麻醉期間特殊或突發情況及處理、手術起止時間、麻醉醫師簽名等。

(十五)手術記錄是指手術者書寫的反映手術一般情況、手術經過、術中發現及處理等情況的特殊記錄，應當在術后24小時內完成。特殊情況下由第一助手書寫時，應有手術者簽名。手術記錄應當另頁書寫，內容包括一般項目(患者姓名、性別、科別、病房、床位號、住院病歷號或病案號)、手術日期、術前診斷、術中診斷、手術名稱、手術者及助手姓名、麻醉方法、手術經過、術中出現的情況及處理等。

(十六)手術安全核查記錄是指由手術醫師、麻醉醫師和巡回護士三方，在麻醉實施前、手術開始前和病人離室前，共同對病人身份、手術部位、手術方式、麻醉及手術風險、手術使用物品清點等內容進行核對的記錄，輸血的病人還應對血型、用血量進行核對。應有手術醫師、麻醉醫師和巡回護士三方核對、確認并簽字。

(十七)手術清點記錄是指巡回護士對手術患者術中所用血液、器械、敷料等的記錄，應當在手術結束后即時完成。手術清點記錄應當另頁書寫，內容包括患者姓名、住院病歷號(或病案號)、手術日期、手術名稱、術中所用各種器械和敷料數量的清點核對、巡回護士和手術器械護士簽名等。

(十八)術后首次病程記錄是指參加手術的醫師在患者術后即時完成的病程記錄。內容包括手術時間、術中診斷、麻醉方式、手術方式、手術簡要經過、術后處理措施、術后應當特別注意觀察的事項等。

(十九)麻醉術后訪視記錄是指麻醉實施后，由麻醉醫師對術后患者麻醉恢復情況進行訪視的記錄。麻醉術后訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。內容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、麻醉恢復情況、清醒時間、術后醫囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應詳細記錄，麻醉醫師簽字并填寫日期。

(二十)出院記錄是指經治醫師對患者此次住院期間診療情況的總結，應當在患者出院后24小時內完成。內容主要包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經過、出院診斷、出院情況、出院醫囑、醫師簽名等。

(二十一)死亡記錄是指經治醫師對死亡患者住院期間診療和搶救經過的記錄，應當在患者死亡后24小時內完成。內容包括入院日期、死亡時間、入院情況、入院診斷、診療經過(重點記錄病情演變、搶救經過)、死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時間應當具體到分鐘。

(二十二)死亡病例討論記錄是指在患者死亡一周內，由科主任或具有副主任醫師以上專業技術職務任職資格的醫師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄。內容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業技術職務、具體討論意見及主持人小結意見、記錄者的簽名等。

(二十三)病重(病危)患者護理記錄是指護士根據醫囑和病情對病重(病危)患者住院期間護理過程的客觀記錄。病重(病危)患者護理記錄應當根據相應專科的護理特點書寫。內容包括患者姓名、科別、住院病歷號(或病案號)、床位號、頁碼、記錄日期和時間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護理措施和效果、護士簽名等。記錄時間應當具體到分鐘。

第二十三條手術同意書是指手術前，經治醫師向患者告知擬施手術的相關情況，并由患者簽署是否同意手術的醫學文書。內容包括術前診斷、手術名稱、術中或術后可能出現的并發癥、手術風險、患者簽署意見并簽名、經治醫師和術者簽名等。

第二十四條麻醉同意書是指麻醉前,麻醉醫師向患者告知擬施麻醉的相關情況,并由患者簽署是否同意麻醉意見的醫學文書。內容包括患者姓名、性別、年齡、病案號、科別、術前診斷、擬行手術方式、擬行麻醉方式，患者基礎疾病及可能對麻醉產生影響的特殊情況，麻醉中擬行的有創操作和監測，麻醉風險、可能發生的并發癥及意外情況，患者簽署意見并簽名、麻醉醫師簽名并填寫日期。

第二十五條輸血治療知情同意書是指輸血前，經治醫師向患者告知輸血的相關情況，并由患者簽署是否同意輸血的醫學文書。輸血治療知情同意書內容包括患者姓名、性別、年齡、科別、病案號、診斷、輸血指征、擬輸血成份、輸血前有關檢查結果、輸血風險及可能產生的不良后果、患者簽署意見并簽名、醫師簽名并填寫日期。

第二十六條特殊檢查、特殊治療同意書是指在實施特殊檢查、特殊治療前，經治醫師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關情況，并由患者簽署是否同意檢查、治療的醫學文書。內容包括特殊檢查、特殊治療項目名稱、目的、可能出現的并發癥及風險、患者簽名、醫師簽名等。

第二十七條病危(重)通知書是指因患者病情危、重時，由經治醫師或值班醫師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫療文書。內容包括患者姓名、性別、年齡、科別，目前診斷及病情危重情況，患方簽名、醫師簽名并填寫日期。一式兩份，一份交患方保存，另一份歸病歷中保存。

第二十八條醫囑是指醫師在醫療活動中下達的醫學指令。醫囑單分為長期醫囑單和臨時醫囑單。

長期醫囑單內容包括患者姓名、科別、住院病歷號(或病案號)、頁碼、起始日期和時間、長期醫囑內容、停止日期和時間、醫師簽名、執行時間、執行護士簽名。臨時醫囑單內容包括醫囑時間、臨時醫囑內容、醫師簽名、執行時間、執行護士簽名等。

醫囑內容及起始、停止時間應當由醫師書寫。醫囑內容應當準確、清楚，每項醫囑應當只包含一個內容，并注明下達時間，應當具體到分鐘。醫囑不得涂改。需要取消時，應當使用紅色墨水標注“取消”字樣并簽名。

一般情況下，醫師不得下達口頭醫囑。因搶救急危患者需要下達口頭醫囑時，護士應當復誦一遍。搶救結束后，醫師應當即刻據實補記醫囑。

第二十九條輔助檢查報告單是指患者住院期間所做各項檢驗、檢查結果的記錄。內容包括患者姓名、性別、年齡、住院病歷號(或病案號)、檢查項目、檢查結果、報告日期、報告人員簽名或者印章等。

第三十條體溫單為表格式，以護士填寫為主。內容包括患者姓名、科室、床號、入院日期、住院病歷號(或病案號)、日期、手術后天數、體溫、脈博、呼吸、血壓、大便次數、出入液量、體重、住院周數等。

第四章打印病歷內容及要求。

第三十一條打印病歷是指應用字處理軟件編輯生成并打印的病歷(如word文檔、wps文檔等)。打印病歷應當按照本規定的內容錄入并及時打印，由相應醫務人員手寫簽名。

第三十二條醫療機構打印病歷應當統一紙張、字體、字號及排版格式。打印字跡應清楚易認，符合病歷保存期限和復印的要求。

第三十三條打印病歷編輯過程中應當按照權限要求進行修改，已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。

第五章其他。

第三十四條住院病案首頁按照《衛生部關于修訂下發住院病案首頁的通知》(衛醫發〔2001〕286號)的規定書寫。

第三十五條特殊檢查、特殊治療按照《醫療機構管理條例實施細則》(1994年衛生部令第35號)有關規定執行。

第三十六條中醫病歷書寫基本規范由國家中醫藥管理局另行制定。

第三十七條電子病歷基本規范由衛生部另行制定。

第三十八條本規范自2010年3月1日起施行。我部于2002年頒布的《病歷書寫基本規范(試行)》(衛醫發〔2002〕190號)同時廢止。

將本文的word文檔下載到電腦，方便收藏和打印。

門診病歷書寫（專業21篇）篇十三

門診的病歷是醫務人員對患者疾病進行檢查、診斷、治療等醫療活動過程的記錄，那么對病歷有什么管理規定呢?下面本站小編給大家介紹關于門診病歷管理規定的相關資料，希望對您有所幫助。

(一)門診病歷是門診醫療工作的原始記錄，凡門診病人不論初診復診都應建立門診病歷，現在大多數醫院采用的門診病人自管自帶不存檔的做法，是不符合門診管理制度的，一旦發生醫療糾紛，有時會增加新的矛盾。為了有利于醫療科研、觀察病情，凡不建立門診病歷檔案的醫院也應專門建立專科或專病的門診病歷保管制度。門診病歷要求用鋼筆書寫，力求通順、完整、簡練、準確，字跡清楚、整潔，不得刪改、剪貼、顛倒，醫師要簽全名。門診病歷一般項目如病人姓名、性別、年齡、職業、籍貫、工作單位或家庭地址等內容在掛號時就應填寫清楚。醫師要將病人主訴、現病史、既往史、各種陽性體征和必要的陰性體征、診斷或印象診斷、治療和處理意見等記載于病歷上。每次診察都要填寫曰期，病情急重者還要填寫時間。若要請求他科會診，應將請求目的和本科初步意見填上，若要住院或轉診者也要填寫住院原因或轉診摘要。

(二)嚴格病歷管理，嚴禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。

(三)除涉及對患者實施醫療活動的醫務人員及醫療服務質量監控人員外，其他任何機構和個人不得擅自查閱患者的病歷。

(四)因科研、教學需要查閱病歷的，需經患者就診醫療機構的有關部門同意后查閱。閱后應當立即歸還，不得復印、不得帶走、不得泄漏患者隱私。

(五)建立住院病歷編號制度，住院病歷應當標注頁碼。

(六)患者住院期間，其住院病歷由所在病區負責集中、統一保管。

(七)住院病歷因醫療活動或復印、復制等需要帶離病區時，應當由病區指定專門人員負責攜帶和保管(但必需按病歷查閱、復印、復制的程序審批)。

(八)住院病歷在病區期間，如因科室管理不當，而誘發的醫療糾紛，其造成的損失由科室承擔，并追究相關人員的責任。

門診病歷書寫（專業21篇）篇十四

姓名：年齡：歲性別：民族：族職業：科別：就診時間：年月日主訴：

既往史：藥物過敏史：現病史：體格檢查：輔助檢查：診斷：1.中醫診斷：

2.西醫診斷：

處理：

1.治療原則：

2.治療處方：

3.煎法：

4.注意事項：

5.調護。

醫生簽名：

門診病歷書寫（專業21篇）篇十五

一、住院病歷應由護士長進行管理，護士長不在時由值班護士負責，醫護人員均按管理要求執行。

二、患者住院期間的病歷，在病房要加鎖保管、嚴格交接，凡借閱病歷者一律簽字。

三、病歷中各種表格均按順序整齊排列，不得撕毀、拆散、涂改或丟失，用后必須歸還原處。

四、病歷一般不允許出病房。需要手術、特殊檢查的患者病歷應由相關科室人員負責攜帶。患者出院或死亡后，病歷按出院要求順序排列整齊，送病案室保管。

文檔為doc格式。

門診病歷書寫（專業21篇）篇十六

門診病歷書寫（專業21篇）篇十七

目前，電腦對人們的重要性那是不言而喻的，但是同時也會給人們的生理和心理方面都有影響的，為此科學使用電腦，減少電腦和網絡的危害是十分必要的。電腦族久坐電腦前的保健注意項：

1.增強自我保健意識。

工作間隙注意適當休息，一般來說，電腦操作人員在連續工作1小時后應該休息10分鐘左右。并且最好到操作室之外活動活動手腳與軀干。平時要加強體育鍛煉，增強體能，要定期進行身體檢查和自我心理測定。

2.注意工作環境。

電腦室內光線要適宜，不可過亮或過暗，避免光線直接照射在熒光屏上而產生干擾光線，工作室要保持通風干爽，能使那些有害氣體盡快排出，盡量用非擊打式打印機減少噪音。

3.注意正確的.操作姿勢。

應將電腦屏幕中心位置安裝在與操作者胸部同一水平線上，最好使用可以調節高低的椅子。坐著時應有足夠的空間伸放雙腳，不要交叉雙腳，以免影響血液循環。

4.注意保護視力。

要避免長時間連續操作電腦，注意中間休息。要保持一個最適當的姿勢，眼睛與屏幕的距離應在40-50厘米，使雙眼平視或輕度向下注視熒光屏，這樣可使頸部肌肉輕松。

5.注意補充營養。

電腦操作者在熒光屏前工作時間過長，視網膜上的視紫紅質會被消耗掉，而視紫紅質主要由維生素a合成。因此，電腦操作者應多吃些胡蘿卜、白菜、豆芽、豆腐、紅棗、橘子以及牛奶、雞蛋、動物肝臟、瘦肉等食物，以補充人體內維生素a和蛋白質。

6.注意保持皮膚清潔。

電腦熒光屏表面存在著大量靜電，其集聚的灰塵可轉射到臉部和手的皮膚裸露處，

7.電腦族可多喝。

綠茶、菊花茶。長期使用電腦者，易患眼病。專家認為，平時多喝綠茶可起到一定的抗輻射作用。此外，菊花對治療眼睛疲勞、視力模糊有很好的療效。

門診病歷書寫（專業21篇）篇十八

主訴：頸部痛不適伴右上肢疼痛麻木3天。

脈象：脈弦。

查體：頸部活動受限活動度可，頸項肌緊張，左右雙側壓痛，右臂叢神經牽拉試驗陽性，右側壓頸試驗（spurling試驗）陽性，右前臂、虎口區、手指痛覺減弱，左右上肢肌力正常，病理征陰性。

輔助檢查：頸椎mri提示：c6/7椎間盤突出。診斷：中醫診斷：痹癥（氣滯血瘀）。

西醫診斷：神經根型頸椎病處理：（處方引用）。

腰椎間盤突出癥。

主訴：腰痛伴左下肢痹痛8天。

脈象：脈弦細。

查體：腰椎活動受限活動度可，雙側腰骶部壓痛，下腰部壓痛、叩擊痛，伴左下肢放射痛左直腿抬高試驗陽性，雙4字試驗陰性，左小腿及足部皮膚痛覺減退，左踇趾背伸肌力減弱病理征陰性。

輔助檢查：腰椎mri提示：l4/5椎間盤突出。診斷：中醫診斷：痹癥（肝腎虧虛）。

西醫診斷：腰椎間盤出癥處理：（處方引用）。

股骨頭缺血性壞死。

主訴：右髖關節疼痛、跛行、活動受限1月。

脈象：脈弦細。

查體：跛行，右髖部壓痛，右髖關節活動受限，以內旋及外展受限明顯，內收肌壓痛，4字試驗陽性。

輔助檢查：骨盤x光提示：右股骨頭壞死。診斷：中醫診斷：骨痹/骨蝕（肝腎虧虛）。

西醫診斷：股骨頭缺血性壞死/股骨頭無菌性壞死處理：（處方引用）。

膝關節疾病主訴：左膝關節疼痛、腫脹7天。

脈象：脈細。

查體：左膝關節腫脹，膝關節內側、外側處壓痛、活動無受限，浮髕征陽性，麥氏試驗陰性研磨試驗陰性，髕骨摩擦試驗陽性，側方應力試驗陰性，抽屜試驗陰性。輔助檢查：左膝關節x光提示：膝關節退變、增生。診斷：中醫診斷：膝痹/痹癥（肝腎虧虛）。

西醫診斷：骨性膝關節炎/單側原發性膝關節病（左）處理：（處方引用）。

肩周炎。

脈象：脈弦細。

查體：右肩前、后方，肩峰下、三角肌止點、肱二頭肌長頭腱部壓痛，上臂外展、外旋、后伸時疼痛加劇，肩關節外展、內旋、外旋受限，左右上肢感覺、肌力及肌張力正常，hoffmannn征陰性。

輔助檢查：右肩關節x光提示：右肩關節退變、增生。診斷：中醫診斷：肩痹/痹癥（氣滯血瘀）。

西醫診斷：肩周炎（右）處理：（處方引用）。

肱骨外上髁炎。

主訴：右肘關節外側疼痛3天。

脈象：脈弦細。

查體：右肱骨內外上髁壓痛，局部腫脹，右肘關節活動受限活動度正常。輔助檢查：右肩關節x光提示：右肩關節退變、增生。診斷：中醫診斷：肘痹/痹癥（氣滯血瘀）。

西醫診斷：肱骨外上髁上炎（右）處理：（處方引用）。

骨折病。

主訴：外傷致右腕部疼痛、關節活動受限1天。

脈象：脈弦。

查體：右腕關節軟組織高度腫脹，右腕部外觀畸形，捫及骨擦感，明顯觸痛，腕關節活動明顯受限，手指活動尚可。

輔助檢查：dr提示：右橈骨遠端骨折，斷端明顯移位、成角。診斷：中醫診斷：右橈骨遠端骨折/上肢骨折（氣滯血瘀）。

西醫診斷：右橈骨遠端骨折處理：（處方引用）。

膽囊炎。

主訴：進油膩食物后右上腹疼痛兩天，加重12小時。

脈象：脈弦。

查體：腹平坦，腹式呼吸存在，右上腹部壓痛，可觸及境界下清的包塊，墨菲氏征陽性。肝脾觸及，肝區輕度叩痛，肝上界位于右鎖骨中線第5肋間，移動性濁音陰性，無振水音。輔助檢查：血常規：wbc18x10`9/l。腹部b超檢查：肝臟正常大小，肝內外膽管無擴張。膽囊明顯增大，膽囊壁增厚，膽囊頸部可見1.5cm的強回聲光團伴后方聲影。腹部x線檢查：未見膈下游離氣體，無液氣面。

診斷：中醫診斷：膽脹/膽石（肝膽濕熱）。

西醫診斷：1.急性膽囊炎2.膽囊結石處理：（處方引用）。

膽結石。

主訴：突發上腹部疼痛2天。

脈象：脈弦。

查體：腹平坦，腹式呼吸減弱。右上腹壓痛陽性。右上腹可觸及腫大之膽囊，觸礁痛明顯。肝區叩痛陽性。

輔助檢查：腹部b超肝臟增大，肝內膽管擴張。膽總管直徑2.0cm，膽總管未端可見2個強回聲光團，直徑分別為2.3cm及2.0cm，后方伴聲影。診斷：中醫診斷：膽石癥（肝膽濕熱）。

西醫診斷：1.膽總管結石處理：（處方引用）。

闌尾炎。

主訴：轉移性右下腹部疼痛3小時。

脈象：脈弦。

查體：腹平坦，右下腹麥氏點固定壓痛、反跳痛。

輔助檢查：x線檢查腹部透視未見膈下游離氣體。尿常規未見明顯異常。診斷：中醫診斷：腸癰（濕熱雍滯/）。

西醫診斷：急性闌尾炎處理：（處方引用）。

腎結石。

主訴：右側腰腹部疼痛3小時。

病史：3小時前無明顯誘因出現右側腰腹部疼痛，疼痛向會陰部放射，無惡心、嘔吐，精神、納眠可，二便調。

舌象：舌淡紅、苔黃膩。

脈象：脈弦。

查體：腹軟，右側輸尿管走行區輕壓痛，無反跳痛及肌緊張，肝脾肋緣下未觸及，未及異常包塊，腹部移動性濁音陰性，雙腎區不飽滿，腰肋凹存在，腎臟未觸及，右腎區輕叩痛，腸鳴音正常。

輔助檢查：泌尿系平片：右腎結石。泌尿系b超提示：右腎輸尿管結石并右腎輕度積水。診斷：中醫診斷：石淋（濕熱蘊結）。

西醫診斷：右腎輸尿管結石并右腎輕度積水處理：（處方引用）。

前列腺增生。

主訴：尿頻、尿不盡5個月。

病史：5個月前無明顯誘因出現尿頻，尿不盡現象，無尿痛及腰痛癥狀，飲食、睡眠可，二便調。

舌象：舌淡紅、苔薄白。

脈象：脈沉細。

查體：外生殖器發育正常，無畸形，尿道口紅腫，余未見異常。輔助檢查：b超檢查提示：前列腺增大。診斷：中醫診斷：癃閉（脾腎陽虛）。

西醫診斷：前列腺增生癥處理：（處方引用）。

鼻出血。

主訴：左側鼻腔反復、間斷出血3天。

脈象：脈洪。

查體：鼻外觀無畸形，左側鼻腔可見活動性出血，吸引器吸凈積血及凝血塊后可見鼻中隔向左偏曲，有一骨嵴，骨嵴前端近黎氏區黏膜有一活動性出血點，下鼻甲不大，右側鼻腔黏膜光滑，鼻甲不大，無異常分泌物。輔助檢查：無。

診斷：中醫診斷：鼻衄（胃火熾盛）。

西醫診斷：鼻出血處理：（處方引用）。

急性化膿性鼻竇炎。

主訴：右側頭痛、流膿涕、鼻塞1周余。

脈象：脈弦。

查體：右側鼻粘膜腫脹、充血，鼻腔內大量膿性分泌物，麻黃素收縮鼻腔后，用吸引器吸出鼻腔膿液，見右側中鼻道仍有膿液，中鼻道充血狹窄。鼻中隔高位右偏。右側頜面部紅腫壓痛。左側鼻腔無明顯充血，無膿涕。輔助檢查：無。

診斷：中醫診斷：鼻淵（肺經郁熱）。

西醫診斷：急性化膿性鼻竇炎處理：（處方引用）。

白內障。

主訴：雙眼視力漸進性下降2年。

病史：2年前始出現雙眼視力下降，無眼紅眼痛及視物變形，進行性加重，未作治療。飲食、睡眠可，二便調。

舌象：舌淡紅、苔薄白。

脈象：脈細。

查體：視力：右眼0.06，左眼0.08。眼睛飽滿，無突出、內陷、萎縮，無內斜、外斜、上下斜，運動自如。晶體后囊白色不均勻混濁，玻璃體及眼底窺及不清。輔助檢查：無。

診斷：中醫診斷：圓翳內障（脾氣虛弱）。

西醫診斷：年齡相關性白內障（雙側）處理：（處方引用）。

門診病歷書寫（專業21篇）篇十九

項目。

基本要求。

一般項目處方內容及用法合理用藥其它考核內容及方法。

扣分標準。

處方書寫要求由具有處方資格的醫師書寫，字跡清晰，藥品易辨認。麻醉處方。

書寫由有麻醉處方資格醫師書寫。處字跡不清、藥品名不易辨認一處扣3分。修改、方中修改、增加、減少之處均需要醫師簽名。

增減之處無簽名或簽名不全一處扣2分。

門診處方：姓名、性別、年齡、日期、科別、住址、診斷住院處方：

缺一項扣0.5姓名、性別、年齡、日期、住院病歷號、科別、診斷麻醉處方要求填寫身份證分。麻號碼(患者及代辦人)

醉處方不符合要求一處扣5分。

處方內容包括：藥物名稱(不得用兩種文字，分子式，自編縮寫，錯別字)、劑型、數。

未按規定書寫扣2分。

根據病情合理用藥。

有配伍禁忌扣1分，不利相互作用的扣1分。

調劑者、核對者簽全名。少一項扣1分，簽名不清、不全扣1分。

項目。

一般項目10分。

首次記錄分。

復診記錄5分。

疑難病例考核內容及方法扣分標準。

一般項目齊。

分；未填寫藥物過敏史扣。

5鐘；分；診療過程中新發現有藥物過敏史應寫明具體藥物名稱，無藥物過敏史則填寫“無”；診療過程藥物過敏時，未按要求增補過敏藥物名稱等扣5分。中發現藥物過敏時，應及時增補過敏藥物名稱、注明時間并簽名。

首診記。

錄

主訴；癥狀、部位、時間完整，簡明扼不完整一項扣5分；不能反映主要疾病發展經過及。

要。現病史；簡述疾病發展經過、診療過程扣5分；無重要鑒別資料扣5診療過程，及重要的鑒別診斷資料，涉及其它醫療機構的，應記錄其他醫療機構名分；敘述層次不清扣3稱。應敘述層次清分。缺既往史扣5分。楚。

既往史；與本次就診相關的疾病史和家族史。

不完整一項扣5分；超過20個字扣。

3復診記分。不能反映主要疾病發展經過及。

錄

敘述層次不清扣3分。

疑難病。

屬疑難病例，而未請上級醫師或專科醫師會診扣10分。

例同。

5分。

體檢檢一醫師接診同一病癥三次未確診者，必須請上級醫院或專科醫師會診并記錄。

簡明記錄陽性體征、重要的陰性體無體格檢查記錄扣20查征；

復診體檢：重點記錄陽分；缺漏影響診斷的重20分。

輔助檢查0分。

初步診斷10分。

診療意見15分。

簽名分。

特殊檢查(治療)及門(急)診手術知情同意書60分。

性體征及體征變化。

要體征一處扣5分。

記錄就診前在其他或者本醫療機構己進行的檢查。在其他醫療機構檢查的，缺記一處扣。

21應記錄醫療機構名稱、檢查時間、項目、檢查編號(ct、病理檢查)及結果，有無報分；缺醫療機構名告單等。

稱等項目一處各0.5分，未做檢查的除外。

診斷正確、主次排列有序，診斷用語規。

范；診斷難確定的，應在診斷名稱后診斷不確切，依據不充分扣5分；主次排列顛倒扣1分；診斷加“？”。

用語不規范扣2分；在難以確定的診斷名稱后未加“？”的，扣5分。

根據初步診斷決定需要進行的檢查、治。

療。處理意見中所用藥物要寫明劑型、不合理、不正確、不及時一處扣。

必要時可要求患者簽名。應注明是否需要復診及并且要求患者簽字扣5分。復診要求。

5清晰可辨認，簽全名。

簽名無法辨認的扣3分；不簽全名扣3分不簽名扣5分。

門、急診手術，特殊檢查(治療)前，須履行知情同意談話制度，要求患者(或。

無相關資料的科室扣30。

代理人)在知情同意書或記錄上簽。

分；相關資料項目不全一字。特殊檢查、治處扣1分；缺登記一例扣5療(手術)談話記錄填寫完整。

分；特殊檢查(治療)或手術前無知情同意談話及簽字者一例扣5分。

無留觀記錄扣10分；無簽名扣5分；簽名不全或上級醫師無。

名。急診搶救病人應隨時記錄搶救情冠簽一處扣3分。留觀記錄不完整一項扣。

2況，包括搶救日期與時間、病情變化及相應的搶救措施、檢查結果、參與搶救醫師分；的姓名、職稱及意見等。因搶救未能及時書寫記錄的，應在搶救后即時據實補記(不未及時記錄搶救記錄扣10分，記錄不完整一項扣2分，無醫得超過6小時)，并注明搶救及記錄時間。危重病人應記錄與家屬談話情況內容，且師簽名扣5分，簽名不全扣3分。要求病人家屬簽字。記錄醫師簽全名，如有上級醫師參與搶救應冠簽名。

病歷規范化過程中應注意的問題：

1、保證書寫的時效性；

3、保證記錄的完整性；

4、保護患者的隱私權；

5、病歷記錄要充分體現醫生履行的告知義務并要求病人或家屬簽具明確意見。

（四）、檢查申請單評分標準。

1、檢查申請單書寫要求用規定筆墨書寫，字跡清楚。

2、檢查申清單項目填寫齊全，無缺項（姓名、年齡、性別、住址、住院號、臨床診斷印象、科別、簽名、日期）。

3、醫師書寫檢查申請單，要書寫仔細并且有專科查體情況、陽性體征及必要的陰性體征。

門診病歷書寫（專業21篇）篇二十

每個應屆畢業生在學校畢業前都需要進行畢業實習，以下是由中國人才網提供一篇實習心得范文，提供給應屆畢業生寫心得時參考所用。更多實習材料盡在shixi/。

二門診的一周很快就過去了，這七天里，我對社區醫院的環境有了一個粗略的印象，也讓我有了一些思考。

大概是受小的時候家屬區里的醫務室的溫馨環境的影響，我一直在心中保留著做一個社區醫生的小愿望。因為我覺得社區醫生有更多的時間和精力和患者的家庭形成良好的信任和情感基礎，這在中國這一特定的環境下，非常有助于提高患者的就醫依從性。門診的患者每天來來去去，其中有很多患者，不過是走馬觀花的看醫生，并沒有好的依從性，這一點對于中國廣大的慢性病患者是非常不好的;還有一些患者對于醫生有著強烈的不信任感，這與現在的醫療大環境不無關系，但也與醫生因為自身工作繁忙，沒有時間和精力與患者進行良好的溝通有關。對于這兩點問題，我一直認為，有責任感和醫術高超的社區醫生是一種解決問題的方法。

在社區門診的這些天，讓我對這一點有了更多的信心，因為我在這里收獲了很多知識和感動。

二門診的老師們，學識都很淵博，很受患者尊重。這也是我很喜歡全科醫生的一點，他們看上去都親切而低調，但他們卻是有著大醫院專科醫生不能小覷的廣博的知識，看似信手拈來的功夫，卻是患者就診的第一道守護者。雖然看每個病人的時間還是有限，但是他們還是比專科醫生多了一份熱情和親切，對患者的教育和指導也要多一些。尤其是很多患者已經在大醫院就過醫，他們在二門診開藥的同時，醫生們也不錯過任何宣教的機會，這一點，使我更加堅信，也許大醫院的醫生對于最新的知識有著更深入的了解，用藥更有把握，但是社區醫生在患者教育這方面所起的作用是絕不亞于他們的。

很遺憾，給我安排入戶的那天并沒有入戶，所以我失去了一次很好的深入了解社區醫生工作的機會。但是那天在兒童保健的智力篩查門診，我還是更加深刻的感受到了社區醫生在患者的基礎保健工作中的不可替代的重要作用，也讓我回憶起了小時候在家屬區里醫務室里疫苗接種或是看病的溫馨經歷。可以想見，入戶這種更加體貼周到的醫療行為，對于很多醫療觀念比較淡薄的患者的母嬰健康保障是非常有必要的。

當然二門診有很多好處，我還是感受到了一些不得不面對的問題。總體上，二門診還是北醫三院的一部分，所以綜合水平是很好的，這帶來了很多除了一萬五千人的社區居民以外的臨近的社區患者。雖然很多患者在家門口就能看上病，十分方便，但是如此龐大的患者群體，每個診室還是門庭若市，患者還是要等待，醫生們也是很忙碌，每個病人獲得的時間并沒有比大醫院多上多少，醫生們與患者也并不是特別熟悉，對患者的宣教也不是特別有效，這一點讓我覺得還是有點小遺憾的。但是這個也許是國內現在醫療條件不均衡下的必然產物，所有好的醫院都是人山人海，二門診也不除外。依托著三院的強大的支持，二門診的醫生們有了較好的再教育的條件，但是相對于大醫院的專科醫生，他們還是少了許多參加高水平研討會和國際會議等高水平的學習機會。所以在治療上，很可能會有一些與專科醫生不同的治療意見，這點不僅會不利于患者的治療，也不利于全科醫生自己的成長。與此相應的，在這個化驗檢查對高精醫療檢驗儀器高度依賴的時代，社區醫院與大醫院也有一定差距，這個也是限制社區醫院的診療范圍的一個因素吧。

新的醫療改革正在進行，我這短短一周的實習感受使我相信，社區醫院作為醫改的重要環節，會越來越受到重視，獲得越來越多的醫療資源，發揮越來越大的作用。

熱門閱讀文章：

幼兒園教師。

實習心得體會。

旅游業實習心得。

門診病歷書寫（專業21篇）篇二十一

方案概述：

天方達易迅電子病歷《門診醫生工作站》系統主要功能就是幫助門診醫生規范、高效的完成日常處方、病歷的書寫和維護。查閱醫院藥品信息。完善個人、醫院、科室的病歷、處方、申請單、診斷模板，操作快捷、方便。

方案內容：

易迅電子病歷——門診電子病歷系統，不僅從管理方面優化門診流程，而且從臨床方面實現了對門診流程的優化，最大程度縮短病人等候時間，提高門診醫生工作效率，取得了顯著的效果。對門診流程的優化具有重要意義。其作用表現在以下幾個方面：

1.智能化分診排隊功能，可以根據醫院的實際情況靈活設置叫號類別和排隊方式，可以與第三方叫號系統無縫連接。

2.結構化病歷書寫，模板式輸入，可實現續打、套打等多種特殊打印功能。

3.仿真式處方瀏覽，可通過拼音五筆簡碼和大量處方模板加快處方錄入速度。

4.通過點選式錄入并結合常見模板，可輕松開具檢查檢驗申請單。

5.通過先進的數據同步技術，可以實時查看檢查檢驗報告單的情況。

方案優勢：

1.通過唯一的id號例如：條形碼或ic卡對就病人進行管理，對于復診的病人加快了就診的速度，很多復診病人的基本信息如：姓名、住址等信息，不用重復錄入。2.通過醫生開出的電子處方，以及在開處方時和現有的藥房庫存管理相結合，能避免病人在收費處和醫生之間的往返次數，例如：劃價時，出現病人錢帶的不夠、藥房沒有處方中的藥品等情況，病人就要到醫生處重新改處方再到收費處繳費，要往返多次，使用醫生工作站后，醫生直接就能判斷出藥房有沒有藥品，并能自動計算出處方的價錢，減少了病人的往返。

3.醫生隨時可以調出病人的信息，包括：還有多少人在候診、已經完成的就診人次，每天完成的處方數量。

4.醫生開出的處方，直接傳遞給收費處和藥房，不用病人拿處方進行劃價，避免出現跑方的情況，能提高醫院的藥品收益。

5.對醫生開除的處方，能進行有效金額限制，避免出現高價處方。

6.能隨時統計醫生開出單個藥品的數量，醫生開出所有藥品的名稱和數量，統計單個藥品所有醫生開出的數量，對醫務科可以對醫生開出的藥品進行全面的監控和管理。

7.通過醫生診臺和分診系統的連接，能優化病人候診的環境和就診次序，能很好的解決醫患關系。

一、與門診掛號系統的接口。

當病人在掛號處掛完號以后，門診系統將會從掛號系統中獲取病人的基本信息和掛號信息。門診系統開始就診后將會自動回傳就診標志給掛號系統。

二、與門診收費系統的接口。

當門診醫生開完處方和申請單以后，門診收費系統將會從門診病歷系統中獲取病人的基本信息和收費項目信息。門診收費系統收完費后將會回傳收費標志到門診醫生工作站和藥房藥庫系統。

三、與藥房系統的接口。

當門診醫生開完處方以后，門診藥房系統將會從門診病歷系統中獲取病人的基本信息和藥品項目信息。門診藥房系統發完藥后將會回傳發藥標志到門診醫生工作站。

四、與檢查檢驗系統的接口。

當門診醫生開完申請單后，檢查檢驗系統可以通過病人的就診卡號從門診電子病歷系統中獲取到病人的基本信息以及將要檢查的項目。病人做完檢查后，與檢查相關的診斷信息和圖片信息將會自動回傳到門診電子病歷中。門診系統可將這些信息整合在一起形成報告顯示出來以便查看。

制定嚴密的實施方案：

門診醫生工作站是一個比較復雜的系統，因此必須嚴格地按照系統工程的規范來實施項目管理，科學地劃分工作階段，并對每個階段規定明確的任務、起點和終點，每個階段都要有易于檢查的目標，每個階段結束后，都要有專家小組進行評審，只有評審通過后才能進入下一階段的工作。所有這些工作，可以通過嚴密的實施方案加以詳細的控制。天方達公司在建立全國各地近百家醫院信息系統的過程中積累了豐富的經驗，全面掌握了如何利用電腦對醫院的日常業務進行規范，形成了完善而嚴密的實施方案，這些將對貴院電腦系統的建立起到積極的作用。

售后服務承諾：

天方達公司一直致力于醫療保健行業計算機管理信息系統的開發和實施工作，積累了很多寶貴的經驗，技術實力雄厚，與許多硬件供應商有著緊密的聯系，掌握著計算機行業的最新信息和技術。針對醫院門診電子病歷系統，天方達公司將提供以下的主要服務：

安裝培訓服務。

在系統實施期間，公司將指派專業的工程師到用戶現場軟件的安裝、培訓和實施服務。詳細的實施方案由項目實施工程師制定。

免費維修服務。

對于軟件系統，天方達公司提供一年的免費維護服務，在系統的實施階段，派專人到現場進行維護；系統正式運做以后，如出現緊急問題，在保證1小時內及時響應醫院的維修申請，同時，提供電話咨詢和遠程維護等多種形式的服務，如果電話咨詢和遠程維護解決不了問題時，公司將提供上門服務在和用戶協商商定后在12小時內到達現場提供現場技術支持。通過電話咨詢和遠程維護、以及現場服務最終達到系統能夠7天/24小時不間斷運作的目的。

永遠免費的錯誤更正服務。

軟件系統，在系統正式運行之日起一年內后，公司另行收取系統維護費，費用由雙方另行協商。