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辦理醫(yī)療機構(gòu)申請書篇一
尊敬的衛(wèi)生局領(lǐng)導(dǎo)：
你們好!
我是大通鄉(xiāng)衛(wèi)生院，在市衛(wèi)生局和鄉(xiāng)政府的領(lǐng)導(dǎo)下，我院自20xx年以來一直被定為合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構(gòu)，多年來我院始終堅持：
1、遵守國家有關(guān)醫(yī)療服務(wù)的法律、法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)，有健全和完善的醫(yī)療服務(wù)管理制度。
2、嚴(yán)格執(zhí)行國家和省、市有關(guān)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的有關(guān)政策規(guī)定，建立與之相適應(yīng)的內(nèi)部管理制度。
3、嚴(yán)格執(zhí)行國家和省、市有關(guān)醫(yī)療服務(wù)和藥品價格政策，建立健全控制醫(yī)藥費用的各項措施，專人負(fù)責(zé)，定期檢查，加強自我約束和管理。
4、設(shè)置新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理科室，配備專職管理人員，配合新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理部門共同做好定點醫(yī)療機構(gòu)管理工作。其主要職責(zé)是：依據(jù)新型農(nóng)村合作醫(yī)療有關(guān)政策規(guī)定，對本單位各部門貫徹落實情況進(jìn)行管理和監(jiān)督;負(fù)責(zé)對就診參合農(nóng)民患者進(jìn)行管理，按照有關(guān)規(guī)定做好協(xié)調(diào)服務(wù)、政策咨詢、出院費用審核報銷等工作;做好新型農(nóng)村合作醫(yī)療醫(yī)藥費用信息管理工作，及時、準(zhǔn)確地向上級新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理部門提供參合農(nóng)民就診及費用發(fā)生等有關(guān)信息。
5、配備與新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理要求相適應(yīng)的計算機信息管理系統(tǒng)。為今后能更好地支持新農(nóng)合醫(yī)療制度的建設(shè)和發(fā)展，也為廣大。
農(nóng)民的健康提供保障，我院自愿申請繼續(xù)從事合作醫(yī)療工作，并作出以下承諾：
1.積極宣傳新農(nóng)合各項政策，引導(dǎo)農(nóng)民積極參合。
2.為新農(nóng)合參與者提供優(yōu)質(zhì)咨詢服務(wù)。
3.對患者反映的問題及時向上級領(lǐng)導(dǎo)匯報。
4.不為招攬病人而扣壓農(nóng)合證，不經(jīng)營非醫(yī)藥用品，不非法執(zhí)業(yè)，合理收費。
5.對違反新農(nóng)合規(guī)定的行為進(jìn)行舉報、調(diào)查，跟蹤落實。
新農(nóng)合得民心，利民益，為了能積極配合上級領(lǐng)導(dǎo)做好今后的工作，我院特向您申請繼續(xù)被定為合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構(gòu)。如違反以上承諾，任憑處罰。
特此申請
申請人：本站
20xx年xx月xx日
辦理醫(yī)療機構(gòu)申請書篇二
申請單位 xx醫(yī)院 蓋章
法定代表人 王xx 蓋章
(主要負(fù)責(zé)人)
登記號：xxxxxxx
(醫(yī)療機構(gòu)代碼)
申請日期：
(2)“申請內(nèi)容”一欄由醫(yī)療機構(gòu)填寫申請定點資格的意向。
(3)機構(gòu)類型為：醫(yī)院、衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、藥店、其它。
(4)“大型醫(yī)療設(shè)備清單”縣級及以上醫(yī)療機構(gòu)填寫萬元以上設(shè)備件數(shù)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院填寫20xx元以上設(shè)備件數(shù)，其他醫(yī)療機構(gòu)填寫500元以上設(shè)備件數(shù)。
(5)醫(yī)療機構(gòu)提交本申請書時，要附加以下材料：
1、醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證副本及復(fù)印件;
2、特殊診療活動如：母嬰保健、放射治療等執(zhí)業(yè)許可證副本及復(fù)印件;
2、醫(yī)療收費許可證副本及復(fù)印件;
3、大型設(shè)備使用登記(許可)證及復(fù)印件;
4、醫(yī)務(wù)人員花名冊、資格證書、執(zhí)業(yè)注冊證書及復(fù)印件;
6、衛(wèi)生、藥監(jiān)、物價等部門檢查合格的證明材料;
7、藥品經(jīng)營品種、收費項目及價格清單(醫(yī)院提供電子文檔);
8、內(nèi)部管理各項主要規(guī)章制度;
9、房契或租房協(xié)議及復(fù)印件(公立醫(yī)院除外)。
辦理醫(yī)療機構(gòu)申請書篇三
尊敬的縣合醫(yī)局領(lǐng)導(dǎo)：
你們好!
我是xxx村衛(wèi)生室。新型農(nóng)村合作醫(yī)療是一項“政府得民心，農(nóng)民得實惠，衛(wèi)生得發(fā)展”的利民政策，為了積極配合新農(nóng)合工作，切實提高我鄉(xiāng)群眾健康指數(shù)，我室特向縣合醫(yī)局提出自愿參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構(gòu)申請。
我室在縣、鄉(xiāng)衛(wèi)生部門引導(dǎo)支持下，將不斷完善硬件設(shè)施，規(guī)范軟件管理，合理處方配方，按規(guī)合理收費、熱情周到服務(wù)。積極參加初保，宣傳預(yù)防保健、康復(fù)科普知識;我室對新農(nóng)合政策特別支持，努力宣傳，接受管理，不斷完善設(shè)施，加強軟件管理，提高業(yè)務(wù)水平，決心為提高群眾基本醫(yī)療保證和健康水平而作出貢獻(xiàn)，為國家、社會、人民分憂。敬請上級對我室進(jìn)行校驗審核，提出意見，促進(jìn)我室工作改進(jìn)。
申請人：xxx
20xx年xx月xx日
辦理醫(yī)療機構(gòu)申請書篇四
尊敬的縣衛(wèi)生局領(lǐng)導(dǎo)：
你們好!
我是貴定縣抱管鄉(xiāng)抱管村大坪司衛(wèi)生室。新型農(nóng)村合作醫(yī)療是一項“政府得民心，農(nóng)民得實惠，衛(wèi)生得發(fā)展”的利民政策，為了積極配合新農(nóng)合工作，切實提高我鄉(xiāng)群眾健康指數(shù)，我室特向縣局提出自愿參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構(gòu)申請。現(xiàn)將基本情況報告如下：
一、抱管鄉(xiāng)抱管村大坪司衛(wèi)生室位于抱管鄉(xiāng)抱管村大坪司，目前使用面積70平方米，室內(nèi)寬敞，衛(wèi)生干凈，基本能滿足服務(wù)范圍內(nèi)群眾日常就醫(yī)需求。
二、醫(yī)生宋成燕，身份證號5227，中專文化程度，199年取得鄉(xiāng)村醫(yī)生資格證，至今已從醫(yī)20xx年，行醫(yī)經(jīng)驗較為豐富，患者和廣大農(nóng)民群眾普遍滿意。
三、在縣、鄉(xiāng)衛(wèi)生部門引導(dǎo)支持下，我室不斷完善硬件設(shè)施，規(guī)范軟件管理，合理處方配方，按規(guī)合理收費、熱情周到服務(wù)。積極參加初保，宣傳預(yù)防保健、康復(fù)科普知識。
四、我室對新農(nóng)合政策特別支持，努力宣傳，接受管理，不斷完善設(shè)施，加強軟件管理，提高業(yè)務(wù)水平，努力創(chuàng)建“常泊洛甲級村衛(wèi)生室”。決心為提高群眾基本醫(yī)療保證和健康水平而作出貢獻(xiàn)，為國家、社會、人民分憂。敬請上級對我室進(jìn)行校驗審核，提出意見，促進(jìn)我室工作改進(jìn)。
簽名：
日期：年 月 日
辦理醫(yī)療機構(gòu)申請書篇五
上級領(lǐng)導(dǎo)：
設(shè)置單位（人）：________（章）
________年____月____日
填寫說明：1.被申請機關(guān)：填寫設(shè)置審批機關(guān)；
2.設(shè)置單位（人）：填寫擬設(shè)醫(yī)療機構(gòu)的上級主管單位或出資人；
3.地址：填寫設(shè)置單位(人)的法定地址，個人填寫家庭地址；
4.類別：按照《醫(yī)療機構(gòu)管理條例實施細(xì)則》第三條填報相應(yīng)類別；
5.名稱：填寫申請的醫(yī)療機構(gòu)名稱；
6.選址：擬設(shè)醫(yī)療機構(gòu)所在地的詳細(xì)地址；
8.經(jīng)營性質(zhì)：填寫政府舉辦非營利性、非政府辦非營利性、營利性；
9.床位(牙椅)：填寫擬建床位數(shù)、牙椅數(shù)以及觀察床位數(shù)；
10.服務(wù)對象：（只能填報一個）a、社會b、內(nèi)部；
11.診療科目：完整填寫申請的一級、二級科目；
12.提交文件目錄：按照省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定填寫。
申請：xxx
時間:20xx年xx月xx日
辦理醫(yī)療機構(gòu)申請書篇六
1、此表由霸州市衛(wèi)生局根據(jù)國家有關(guān)法律、法規(guī)、政策規(guī)定并結(jié)合我市實際工作需要擬制，為單位和個人申請《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》專用。
1、申辦人姓名是指擬申辦設(shè)置醫(yī)療機構(gòu)的單位或個人。
2、擬申辦醫(yī)療機構(gòu)的名稱應(yīng)符合《醫(yī)療機構(gòu)管理條例實施細(xì)則》第四十條、第四十一條、第四十二條、第四十三條、第四十四條、第四十五條的規(guī)定。其中: ? 擬申請“診所”“中醫(yī)診所”類的，其名稱應(yīng)為:霸州市×××(本人姓名或診療科目)診所;如霸州市張三診所、霸州市李四骨科診所。
?擬申請“村衛(wèi)生所”類的，凡承擔(dān)預(yù)防保健任務(wù)的，其名稱為×××鄉(xiāng)(鎮(zhèn))×××村(街)×××(應(yīng)為個人姓名)衛(wèi)生所;如岔河集鄉(xiāng)李莊村李四衛(wèi)生所。不承擔(dān)預(yù)防保健任務(wù)的，其名稱為×××鄉(xiāng)(鎮(zhèn))×××村(街)×××(應(yīng)為個人姓名)衛(wèi)生室;如岔河集鄉(xiāng)李莊村王五衛(wèi)生室。
申請其他類別醫(yī)療機構(gòu)名稱的，由市衛(wèi)生局另行核準(zhǔn)。
3、申辦醫(yī)療機構(gòu)地址在鄉(xiāng)村的應(yīng)明確填寫×××鄉(xiāng)(鎮(zhèn))×××村(街);在市區(qū)或城鎮(zhèn)的應(yīng)明確填寫所在街道及門牌號。
1、根據(jù)民法通則有關(guān)法人單位的規(guī)定，醫(yī)院(民辦醫(yī)院、社會辦醫(yī)醫(yī)院)、衛(wèi)生院具有獨立法人資格，院長是醫(yī)療機構(gòu)的法定代表人。
2、根據(jù)民法通則有關(guān)法人單位的規(guī)定，申辦的醫(yī)療機構(gòu)是機關(guān)、企業(yè)、事業(yè)單位(如某局機關(guān)、某公司、某學(xué)校、某衛(wèi)生院、某醫(yī)院)投資興辦的(如醫(yī)務(wù)室、分院、門診部、分診部等)，該醫(yī)療機構(gòu)不具有獨立的法人資格，不能獨立承擔(dān)民事責(zé)任，該機關(guān)、企業(yè)、事業(yè)單位的法定代表人(局長、董事長、校長、院長)是該醫(yī)療的法定代表人; 3、申辦個人獨資的個體診所、衛(wèi)生所、衛(wèi)生室的屬民法通則規(guī)定的“其他組織”，不是獨立法人，其投資人為即為承擔(dān)民事責(zé)任的“主要負(fù)責(zé)人”。
4、申辦醫(yī)療機構(gòu)法定代表人和主要負(fù)責(zé)人為同一人的，只需填寫一份本表;不為同一人的，需分別填寫本表，并在本人身份一欄中相應(yīng)方框內(nèi)劃鉤。
5、出生年月一欄應(yīng)填寫4位數(shù)年份。如19××年。文化程度一欄填寫本人已取得的最高學(xué)歷。
6、工作學(xué)習(xí)簡歷由小學(xué)填寫至今。
7、家庭成員及主要社會關(guān)系填寫現(xiàn)健在的成年近親屬，如父母、配偶、子女、兄弟姐妹、叔伯、姑姨娘舅等。 8、身份證復(fù)印件剪切后粘貼在身份證粘貼欄。
9、本人最高學(xué)歷的《畢業(yè)證書》、《專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格證書》、《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》、《預(yù)防接種資格證書》、《母嬰保健技術(shù)考核合格證書》、《鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)證書》等應(yīng)同時上報原件和復(fù)印件，原件經(jīng)市衛(wèi)生局審核后退回，復(fù)印件裁剪后依次粘貼在資格證書復(fù)印件粘貼欄內(nèi)。
復(fù)印件應(yīng)復(fù)印證書的封面、粘貼照片頁、印章頁、主要內(nèi)容記載頁等主要部分。
10、本表需由本人簽字(按押)，所填寫內(nèi)容的真實性由簽字人負(fù)責(zé)。 11、提供本人近期免冠小二寸同版照片2張，其中1張粘貼在登記表右上角貼照片處。
《醫(yī)療機構(gòu)從業(yè)人員登記表》填表說明、擬在申辦醫(yī)療機構(gòu)的從業(yè)的人員每人填寫一份。1 2、工作關(guān)系一欄按從業(yè)人員與醫(yī)療機構(gòu)的關(guān)系在相應(yīng)方框內(nèi)劃鉤。3、工作崗位一欄按從業(yè)人員在醫(yī)療機構(gòu)中所從事工作在相應(yīng)方框內(nèi)劃鉤。4、出生年月一欄應(yīng)填寫4位數(shù)年份。如19××年。文化程度一欄填寫本人已取得的最高學(xué)歷。
5、工作學(xué)習(xí)簡歷由小學(xué)填寫至今。
6、家庭成員及主要社會關(guān)系填寫現(xiàn)健在的成年近親屬，如父母、配偶、子女、兄弟姐妹、叔伯、姑姨娘舅等。
7、身份證復(fù)印件剪切后粘貼在身份證粘貼欄。
8、本人最高學(xué)歷的《畢業(yè)證書》、《專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格證書》、《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》、《預(yù)防接種資格證書》、《母嬰保健技術(shù)考核合格證書》、《鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)證書》等應(yīng)同時上報原件和復(fù)印件，原件經(jīng)市衛(wèi)生局審核后退回，復(fù)印件依次粘貼在資格證書復(fù)印件粘貼欄內(nèi)。 復(fù)印件應(yīng)復(fù)印證書的封面、粘貼照片頁、印章頁、主要內(nèi)容記載頁等主要部分。
1、擬申辦醫(yī)療機構(gòu)的名稱、地址按照《設(shè)置醫(yī)療機構(gòu)申請書》(封面)填表說明中第2、3條規(guī)定填寫。
2、所有制形式一欄應(yīng)根據(jù)實際情況在相應(yīng)的方框內(nèi)劃鉤。屬集體所有制形式的需由出資方出具證明，并由出資方承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任;屬合伙的需提供合伙人的合作協(xié)議;屬其他形式的需另行說明，并提供相應(yīng)的證明材料。
3、建筑面積、業(yè)務(wù)用房面積、注冊資金、設(shè)置床位應(yīng)如實填寫。
4、診療科目一欄中由申辦人在擬申辦科目前的方框內(nèi)劃鉤，可以選一個或多個，但必須根據(jù)自身的房屋、設(shè)備、人員任職資格、業(yè)務(wù)能力等情況申請，否則即使多選也不予審批。其中: 申請“預(yù)防保健科”的必須是承擔(dān)防保任務(wù)、具有有效預(yù)防接種資格證書的村衛(wèi)生所;村衛(wèi)生所、村衛(wèi)生室一般應(yīng)申請“全科醫(yī)療科”，“全科醫(yī)療科”的含義是指向病人提供一般的、簡單的、基礎(chǔ)性的綜合診療服務(wù)和家庭醫(yī)療服務(wù)，并不是可以涵蓋其他所有科目;擬開展其他專業(yè)科目的必須另行明確申請。
擬申請的科目不在登記表內(nèi)的，按照《醫(yī)療機構(gòu)診療科目申報表》中的代碼、名稱填寫在空白欄內(nèi)。
針對申請科目，由市衛(wèi)生局根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)》規(guī)定的房屋、設(shè)備、人員資質(zhì)等條件予以核準(zhǔn)審批。5、醫(yī)療機構(gòu)的房屋設(shè)置、面積應(yīng)符合《醫(yī)療機構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)》中相應(yīng)類別醫(yī)療機構(gòu)的規(guī)定要求(最少不少于40平米，且三室分開)，并畫出平面圖貼在醫(yī)療機構(gòu)平面圖一欄。
《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)申請審核意見》填表說明
中衛(wèi)生院長需重點審核醫(yī)療機構(gòu)負(fù)責(zé)人及從業(yè)人員是否為本市范圍內(nèi)市級醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在職人員，對在職人員兼職開業(yè)的一律不得審核同意，否則將追究衛(wèi)生院院長的責(zé)任。
2、本表的其他欄目由市衛(wèi)生局填寫。 《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)登記批準(zhǔn)書》填表說明
貼照片處 出生年月 文化程度 畢業(yè)院校及專業(yè)
專業(yè)技術(shù)職稱 獲得時間 執(zhí)業(yè)資格 獲得時間 聯(lián)系電話 家庭住址 工作 學(xué)習(xí)簡歷
畢業(yè)證、專業(yè)技術(shù)職稱證、執(zhí)業(yè)資格證書復(fù)印件 書 依次粘貼在本欄內(nèi) 復(fù) 印 件
家庭關(guān)系 姓名 性別 年齡 工作單位 職務(wù) 成員 及主 要社 會關(guān) 系 身 份
證粘貼處 復(fù) 印 件 資 格 證
畢業(yè)證、專業(yè)技術(shù)職稱證、執(zhí)業(yè)資格證書等復(fù)印件 書
依次粘貼在本欄內(nèi) 復(fù) 印 件
?01.預(yù)防保健科 ?02.全科醫(yī)療科 ?03.內(nèi)科
姓名 性別 年齡 姓名 性別 年齡 從業(yè) 人員
服務(wù)對象 ?面向社會 ?單位內(nèi)部 ?其他 診療科目
床位 張 注冊資金 元 批準(zhǔn)時間: 年 月 日 有效期至 年 月 日 批準(zhǔn)機關(guān):霸州市衛(wèi)生局(蓋章)
辦理醫(yī)療機構(gòu)申請書篇七
阿克蘇市衛(wèi)生局：
隨著我國衛(wèi)生事業(yè)的快速發(fā)和人群生活質(zhì)量的不斷提高，衛(wèi)生事業(yè)是西部大開發(fā)的一項重要組成部分，而個體診所是醫(yī)療衛(wèi)生不可缺少的基層衛(wèi)生組織，要能對廣大市民的'疾病進(jìn)行規(guī)范化管理、分類、統(tǒng)計、并將傳染性疾病上報防疫部門，并對常見病時宜行防治，使人民的身心健康得到有效的保護(hù)，對提高我市基層醫(yī)療工作地位起到了良好作用。
因此，我特申請在阿克蘇市教育路36號，設(shè)置一個基本功能(包括人力和設(shè)備)較為完善規(guī)范化的向王芳蓉婦科個體診所，為加快我市的衛(wèi)生建設(shè)貢獻(xiàn)一份力量，特請貴局予以審核、批準(zhǔn)為盼!
此致
敬禮！
申請人：
20xx年xx月xx日
辦理醫(yī)療機構(gòu)申請書篇八
衛(wèi)生局：
為發(fā)展 口腔醫(yī)療事業(yè)，保證居民口腔疾病得到康 復(fù)的連續(xù)性，特申請變更口腔科診所繼續(xù)開展相關(guān)醫(yī)療服 務(wù)。
申請擬將 口腔診所變更為 口腔科 診所。
服務(wù)方式：門診服務(wù)。
地址： 本人簡歷：
本診所開設(shè)后，可為周圍500米范圍內(nèi)的居民和流動人
口提供基本口腔科醫(yī)療服務(wù)，可作為政府辦醫(yī)療機構(gòu)口腔疾病防治工作的必要補充。
申請人： 2014年6月16日
診所選址報告
衛(wèi)生局：
本診所選址在。地點：。主要功能、任務(wù)是向服務(wù)半徑3—5百米內(nèi)的居民提供口腔健康和疾病治療。服務(wù)半徑區(qū)內(nèi)沒有口腔診所類服務(wù)機構(gòu)。
據(jù)了解，設(shè)置點區(qū)域內(nèi)居民口腔疾病較多，多數(shù)居民口齒處于亞健康狀況。口腔醫(yī)療服務(wù)需求群眾仍然處于緊張狀特此報告。
報告人：
2014年6月16日
辦理醫(yī)療機構(gòu)申請書篇九
尊敬的'衛(wèi)生局領(lǐng)導(dǎo)：
你們好!
我是大通鄉(xiāng)衛(wèi)生院，在市衛(wèi)生局和鄉(xiāng)政府的領(lǐng)導(dǎo)下，我院自20__年以來一直被定為合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構(gòu)，多年來我院始終堅持：
1、遵守國家有關(guān)醫(yī)療服務(wù)的法律、法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)，有健全和完善的醫(yī)療服務(wù)管理制度。
2、嚴(yán)格執(zhí)行國家和省、市有關(guān)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的有關(guān)政策規(guī)定，建立與之相適應(yīng)的內(nèi)部管理制度。
3、嚴(yán)格執(zhí)行國家和省、市有關(guān)醫(yī)療服務(wù)和藥品價格政策，建立健全控制醫(yī)藥費用的各項措施，專人負(fù)責(zé)，定期檢查，加強自我約束和管理。
4、設(shè)置新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理科室，配備專職管理人員，配合新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理部門共同做好定點醫(yī)療機構(gòu)管理工作。其主要職責(zé)是：依據(jù)新型農(nóng)村合作醫(yī)療有關(guān)政策規(guī)定，對本單位各部門貫徹落實情況進(jìn)行管理和監(jiān)督;負(fù)責(zé)對就診參合農(nóng)民患者進(jìn)行管理，按照有關(guān)規(guī)定做好協(xié)調(diào)服務(wù)、政策咨詢、出院費用審核報銷等工作;做好新型農(nóng)村合作醫(yī)療醫(yī)藥費用信息管理工作，及時、準(zhǔn)確地向上級新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理部門提供參合農(nóng)民就診及費用發(fā)生等有關(guān)信息。
5、配備與新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理要求相適應(yīng)的計算機信息管理系統(tǒng)。為今后能更好地支持新農(nóng)合醫(yī)療制度的建設(shè)和發(fā)展，也為廣大農(nóng)民的健康提供保障，我院自愿申請繼續(xù)從事合作醫(yī)療工作，并作出以下承諾：
1、積極宣傳新農(nóng)合各項政策，引導(dǎo)農(nóng)民積極參合。
2、為新農(nóng)合參與者提供優(yōu)質(zhì)咨詢服務(wù)。
3、對患者反映的問題及時向上級領(lǐng)導(dǎo)匯報。
4、不為招攬病人而扣壓農(nóng)合證，不經(jīng)營非醫(yī)藥用品，不非法執(zhí)業(yè)，合理收費。
5、對違反新農(nóng)合規(guī)定的行為進(jìn)行舉報、調(diào)查，跟蹤落實。
新農(nóng)合得民心，利民益，為了能積極配合上級領(lǐng)導(dǎo)做好今后的工作，我院特向您申請繼續(xù)被定為合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構(gòu)。如違反以上承諾，任憑處罰。
特此申請
申請單位：