在日常學習、工作或生活中，大家總少不了接觸作文或者范文吧，通過文章可以把我們那些零零散散的思想，聚集在一塊。寫范文的時候需要注意什么呢？有哪些格式需要注意呢？以下是我為大家搜集的優質范文，僅供參考，一起來看看吧
安全事故協議書安全事故協議書簡單篇一
乙方：_____勘測設計(院)股份有限公司
第一條承包基本情況
1、工程概況
工程名稱：_____礦冶有限公司大箐銅礦1#、2#礦體地表鉆探工程。
工程地點：云南省寧洱縣勐先鄉宣德村大箐。
承包內容(范圍)：大箐銅礦1#、2#礦體地表鉆探。
2、工期
工程項目施工期限：_____年_____月_____日至項目工程完工。
第二條雙方應共同遵守《中華人民共和國安全生產法》、《中華人民共和國礦山安全法》、《中華人民共和國職業病防治法》等有關安全生產的法律法規，規程及標準。
第三條甲方的安全責任、權利和義務
1、雙方在發包合同中約定的由甲方提供的安全防護設施，必須完整齊全，并且符合安全要求。
2、甲方對乙方施工安全負有監督、指導和檢查的責任。
3、甲方監督乙方對新入場人員進行三級安全教育情況。
4、甲方對乙方安排生產任務，須有書面的安全技術交底，并辦理交底雙方簽字手續。
5、甲方應聯合乙方對從業人員進行經常性安全教育，保證從業人員具備必要的安全生產知識。
6、甲方應定期組織乙方進行安全生產大檢查，對施工現場存在的事故隱患向乙方下達隱患整通知書，并檢查整改落實情況。
7、甲方對乙方不合格的機械設備有權勒令退場。在施工過程中發現乙方有使用不合格的機械設備時有權采取下發整改通知書、或經濟處罰等措施。
8、甲方有權制止乙方的違章作業，對重大違章行為有權責令其停工整頓;對于乙方的不遵守安全生產法律法規，違反甲方安全規章制度及操作規程的行為，甲方有進行經濟處罰的權利。
9、甲方有權對乙方違章指揮、違章作業的行為采取經濟處罰或責令乙方限期解除其勞動合同的權利。
10、甲方有權監督乙方為從業人員提供符合國家標準或行業標準的勞動保護用品的情況。
11、甲方有權要求安全管理職責落實不到位、存在重大安全隱患或發生一般生產安全事故以上的乙方限期退場，直至中止承包合同、追究其違約責任和相應的法律責任。
12、甲方有權監督乙方制定安全生產規章制度、安全操作規程、事故應急救援預案及落實情況。
13、甲方有協助乙方做好事故搶救的義務。
1、乙方要嚴格遵守國家規定的安全生產方面的法律、法規，遵守甲方所制定的安全生產規章制度及操作規程，服從甲方的指揮，接受甲方的指導、監督、檢查和教育。
2、乙方應在施工前向甲方提供《營業執照》、《資質證書》、《稅務登記證》、《組織機構代碼證書》、《法人授權委托書》、礦長資格證書、特殊工種人員持證情況、爆破作業持證情況，建設行政主管部門備案登記證明和前三年因工傷亡事故記錄的企業安全資格證明資料。
3、乙方應明確本單位各級人員的安全生產責任，同時配齊專職或兼職安全員(20人以上設專職安全員至少1人，20人以下設兼職安全員至少1人)，認真履行各級人員的安全生產職責。
4、乙方必須為特種作業人員進行入場安全教育和專業知識培訓，為特種作業人員辦理上崗證，并將特種作業人員名單和上崗證復印件上交甲方。沒有持證的人員不得從事特種作業。
5、乙方應根據工程特點，合理安排身體素質、技術水平、安全意識都符合要求的人員上崗，嚴禁使用童工。
6、乙方必須為施工人員提供符合國家標準或行業標準的勞動防護用品，并監督、教育施工人員按照使用規則佩戴、使用。
7、乙方應對新員工進行安全生產教育，新員工須經安全教育并考試合格，簽訂勞動合同后方可上崗。乙方要對從業人員進行經常性的安全教育，教育要有記錄和簽字手續。
8、乙方在安排工人生產任務的同時，必須要有書面的安全技術交底，并辦理交底雙方簽字手續。
9、乙方要組織施工班組積極開展班組周安全活動和班前安全活動，加強安全教育，提高職工安全意識和勞動保護技能，保證所有員工具備必要的安全生產知識。
10、乙方不得私自破壞甲方提供的各類安全防護設施，確因施工需要拆除的防護設施，必須經甲方同意后方可拆除。
11、乙方不得違章指揮或強令工人冒險作業，也不能強迫工人連續作業太長時間，并且應按照有關規定做好職工的勞動保護工作，同時做好季節性的安全防護工作。
12、對甲方人員違章指揮或者可能危及人身安全、財產損失的指揮，乙方有權拒絕。
13、乙方施工作業人員有變動的，須及時進行新工人入場教育，并將教育和人員名單報甲方備案。
14、乙方按時參加甲方組織的安全生產大檢查，接受甲方的安全檢查，對甲方下發的隱患整改通知書應限期整改。
15、乙方發生生產安全事故后，由乙方按照《生產安全事故報告及調查處理條例》的規定向當地安全生產監督管理局報告，做好事故的應急救援及善后處理工作，配合當地安全生產監督管理部門做好事故的調查處理。
16、乙方所發生和生產安全事故，由乙方承擔一切法律和經濟責任。
第五條爭議
當甲乙雙方發生爭議時，可通過政府有關部門申請仲裁。
第六條本協議在雙方簽字蓋章后生效。
第七條本協議書一式肆份，甲方兩份，乙方一份，報縣安全生產監督管理局備案一份。
第八條乙方安全管理網絡體系(必須如實填寫完整)：
1、安全管理網絡圖(可增加附頁)。
2、人員配備情況。
3、專(兼)職安全員名單：
安全事故協議書安全事故協議書簡單篇二
許啟榮，男，1988年5月9日，身份證號xxxxxxx，福建省晉江市安海鎮可慕村。
第一條 關于賠償問題：
由乙方向甲方賠償醫藥費、護理費、誤工費、營養費、伙食補助費等陸萬貳仟元人民幣。乙方已向甲方支付醫療費等貳萬貳仟元人民幣，肆萬元人民幣協議簽訂生效支付貳萬元人民幣，余下貳萬元人民幣一年內支付。
第二條 關于甲方日后身體狀況的問題：
甲方接受乙方賠償，甲方日后再發生任何身體健康問題均與乙方無關。
解。
第四條 該協議雙方簽字、按手印后，即發生法律效力，永不反悔。
第五條 本協議一式三份，雙方各執一份，具有相同法律效力。
年____月____日 _________年____月____日
安全事故協議書安全事故協議書簡單篇三
許啟榮，男，1988年5月9日，身份證號xxxx3039，福建省晉江市安海鎮可慕村。
第一條 關于賠償問題：
由乙方向甲方賠償醫藥費、護理費、誤工費、營養費、伙食補助費等陸萬貳仟元人民幣。乙方已向甲方支付醫療費等貳萬貳仟元人民幣，肆萬元人民幣協議簽訂生效支付貳萬元人民幣，余下貳萬元人民幣一年內支付。
第二條 關于甲方日后身體狀況的問題：
甲方接受乙方賠償，甲方日后再發生任何身體健康問題均與乙方無關。
解。
第四條 該協議雙方簽字、按手印后，即發生法律效力，永不反悔。
第五條 本協議一式三份，雙方各執一份，具有相同法律效力。
年____月____日 _________年____月____日
安全事故協議書安全事故協議書簡單篇四
乙方：（系號車輛實際所有人，因業務需要登記所有人為）
八、該協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，該協議自雙方簽字后生效。
甲方：
乙方：
見證人：
年月日
安全事故協議書安全事故協議書簡單篇五
1、酒店員工在工作中，(如有個人不按照正常操作標準造成人身安全者)酒店和團隊不承擔任何費用。
3、酒店員工如(下班后外出者，因個人或其它造成安全事故)酒店和團隊概不負責。
此協議簽字后生效
簽署人:
20xx年4月20日
一、火災事故處理
1、發現火情打店內報警電話，報警時要講清起火具體地點、燃燒何物、火勢大小、報警人的姓名、身份及所在部門和部位。
2、視火情況有可能應先滅火，然后報消防中心，并保護好現場，如火情不允許，應立即打碎墻上的報警裝置報警，同時拿上本區域的輕便滅火器進行自救滅火。
3、發現火情時不要慌張，不要高聲喊叫，應沉著迅速報告酒店總指揮，決定后才能打119報警電話。
火情確認：
消防中心接到報警器報警或電話報警后，應立即攜帶鑰匙趕到現場，同時保安部消防員應攜帶對講機趕到現場，確認火情是否存在，同時應攜帶近處可取的輕便滅火器，做好滅火準備。確認火情時應注意：不要草率開門，先試一下門體，如無溫度方可開門察看；如溫度較高，確認內有火情，此時如房間內有客人，應先設法救人，如沒有人，應做好滅火準備后再開門撲救。開門時千萬不要將臉正對開門處。
火情通報：
1、消防中心接警后，立即通知電話總機，告之火情已確認，然后按程序進行操作。其余人員應立即趕赴現場撲火。
2、總機應按以下順序迅速通知有關部門：
一級火情：保安部、工程部、總經理或副總經理或值班經理、客房部、醫務室。
二級火情：保安部、工程部、總經理或副總經理或值班經理、客房部、銷售部、著火部門、醫務室及其它部門。
指揮機構：
發生火災時應迅速組成領導小組，負責組織指揮滅火自救工作，小組成員：由總經理、值班經理、保安部經理、工程部經理、客房部經理等組成。
主要任務是：
1、組織指揮救火，視火情是否向“119”報警。
2、視火勢，決定是否關閉送風機組或回風機組；是否切斷電源和氣源；
3、視火情決定是否發布疏散命令。
（1）消防負責人向隊員簡單介紹火情，分配任務，
(2)隊員推消防車或其它滅火器材，乘消防電梯趕赴火災現場
(3)迅速派兩名隊員沿疏散樓梯小心上樓，觀察情況，認為安全，可使用消防電梯將滅火器材送到出事樓層，然后將消防電梯送回一層，供消防隊和其他人使用。
(4)迅速組織隊員按救火程序實施滅火，并將工作進展情況隨時報指揮部。
6．各部門應采取的行動：
(1)保安部：
①保安部經理攜帶對講機、迅速到消防中心，接受救險總指揮部的指令。
②消防人員及辦公室除一人留守外，其余人均攜帶手電筒，對講機，迅速趕到現場，保安領班帶領保安員維持秩序，控制酒店大門，阻止外人進入酒店以防不測。
(2)工程部行動：工程部經理迅速到消防中心，接受指令。工程部各部位員工堅守工作崗位，做好各種工作準備。其余員工立刻趕到現場進行救火。
（2）客房部
①部門經理趕到消防中心接受指令。
②副經理或服務人員帶鑰匙趕到現場待命。
③服務中心留一人值班，及時向救險總指揮部報告失火樓層住的客人人數。
(4)其它部門動
○1接通知后，各部留足崗位人員后，其余人員在本崗位待命。
②有條不紊地整理帳目、文件、資料等，上鎖鎖好，準備好疏散。
(1)消防控制中心負責用緊急廣播通知，先通知著火層上面一層，其次是著火層下面一層，第三是著火層以上逐層廣播，通知時千萬不得將緊急廣播同時全部打開。
(2)銷售部、客房部經理負責組織客房服務員引導客人疏散，將疏散下來的客人安排在安全地點。
(3)客務部，應派人到門前引導消防隊到出事現場
(4)工程部，派人到門前，在消防隊到場后，介紹消防水源和消防系統情況，并視情況或按總指揮的命令決定斷電、斷煤氣。
(5)專業消防隊到場后，現場指揮要將指揮權交出，并主動介紹火災情況，根據其要求協助做好疏散和撲救工作。
9．善后處理工作，火災撲滅后，要做好以下善后工作：
(1)全面疏散后，各部門要清點自己人員，看是否全部撤出危險區域，客房部要清點客人，防止遺漏。
(2)行政辦視情況負責與自來水公司、煤氣公司、醫院等單位聯系。(3)餐飲部視情況準備食品飲料，安排好疏散客人的臨時生活。
(4)工程部在火災撲滅后，應及時關閉自動水噴淋閥門，更換損壞的噴頭或其它消防設備，并使所有的消防設施恢復正常。
(5)保安部負責保護現場，并重新配備輕便滅火器。
10．實施中的注意事項：
(1)當火情由酒店自己組織力量可以撲救時，不驚動消防機關。
(3)火情發生后，所有對講機應處于待命狀態，當總指揮呼叫時，要用簡明的語言，準確報告情況。
(5)客房服務員負責指導、檢查疏散情況，檢查內容包括：床下、洗澡間是否留有未聽到疏散通知的人，是否留有行動不便的客人，是否留有未熄滅煙頭和未關閉的燈，主要出入口是否關閉。
二、食物中毒事故處理規范
1、對中毒者診斷和緊急救護，病情嚴重者，及時送往醫院搶救
2、進行食品取樣、化驗、確定中毒原因
3、餐飲部對可疑食品及有關餐具進行專門控制，以備查證和防止其他人中毒。
5、根據店領導的指示，通知公安機關和衛生防疫部門，保安部和餐飲部要分別做好接待工作，并協助他們進行調查。
7、內部員工食物中毒，人事部負責做好善后工作。
三、安全事故報案管理
1、店內發生兇殺、搶劫、******，重大盜竊、詐騙以及其它惡性刑事案件時，員工一旦發現應在5分鐘內向保安部報案，保安部接報后迅速趕赴發案現場，查明情況，保護現場，并立即請示店領導及直接向市公安局報案。
2、店內發生盜竊、打架斗毆，流氓、毀壞公共財物等治安案件時，員工一旦發現，應立即報案并保護好現場，保安部接報案后，應迅速趕到現場，進行調查處理，并視情況緊急程度決定立即匯報或事后匯報。
3、住店賓客向大堂經理及值班經理投訴中提出的各類案件，大堂經理必須讓客人填寫報案表，同時在5分鐘內向保安部報案。
4、員工中發生的各類糾紛和治安案件應在向本部門領導報告的.同時向保安部報案，如屬于失竊、丟失事件，應及時向保安部報告備案。
⑴保安部在酒店重點公共場所要分工負責，建立巡視制度。
(2)值班人員嚴格控制大門，防止閑雜人員進入。
(3)巡邏、值班人員密切注意滯留在店內，通過觀察詢問，對有不正當行為的人一律勸離酒店。
(4)巡視人員對周圍加強巡視，同時對客人所停車輛周圍進行檢查。
(5)在賓客外出歸來的高峰時間，保安部要增派警衛力量，必要時在客人上下車時由專人負責，直到客人完全乘車離店或完全進入大廳內。
(6)對經常來店有可能進行倒匯、切匯、換匯、強買強賣的人員，保安部要做到心中有數，并及時與公安部門聯系，發現有不法行為，立即采取措施。
(7)門崗要加強控制，對會客的人嚴格執行會客登記和驗證制度。
(8)客房服務員在工作中注意觀察會客人與客人的言行，特別要對挨個敲門的可疑人員及時監控，并報保安部。
對強買、強賣，倒匯、切匯人員的處理辦法
(3)保安部專人負責，現場查找是否有遺留物品，如情況較為嚴重，應立即上報酒店領導或值班經理，研究后報當派出所或公安機關處理。
五、對爆炸物及可疑爆炸物管理規范
1、發現報警
(1)酒店員工發現爆炸或可疑爆炸物，應立即打電話報告總機話務員，話務員接到報警要問清時間、地點及情況，報案人姓名、部門、部位。
(2)話務員按下列順序通知有關人員到場：一是保安部經理、工程部經理、大堂經理；二是總經理或副總經理、夜班經理；三是客房部經理；四是醫務室和司機班。同時填寫“爆炸物及報警電話記錄”。
2、各部門處理規范：
(1)工程部，關閉附近由于爆炸可能引起惡性重大事故的設備，撤走現場附近可以搬動的貴重物品及設備。
安全事故協議書安全事故協議書簡單篇六
1、酒店員工在工作中，(如有個人不按照正常操作標準造成人身安全者)酒店和團隊不承擔任何費用。
3、酒店員工如(下班后外出者，因個人或其它造成安全事故)酒店和團隊概不負責。
此協議簽字后生效
簽署人:
20xx年4月20日
一、火災事故處理
1、發現火情打店內報警電話，報警時要講清起火具體地點、燃燒何物、火勢大小、報警人的姓名、身份及所在部門和部位。
2、視火情況有可能應先滅火，然后報消防中心，并保護好現場，如火情不允許，應立即打碎墻上的報警裝置報警，同時拿上本區域的輕便滅火器進行自救滅火。
3、發現火情時不要慌張，不要高聲喊叫，應沉著迅速報告酒店總指揮，決定后才能打119報警電話。
火情確認：
消防中心接到報警器報警或電話報警后，應立即攜帶鑰匙趕到現場，同時保安部消防員應攜帶對講機趕到現場，確認火情是否存在，同時應攜帶近處可取的輕便滅火器，做好滅火準備。確認火情時應注意：不要草率開門，先試一下門體，如無溫度方可開門察看；如溫度較高，確認內有火情，此時如房間內有客人，應先設法救人，如沒有人，應做好滅火準備后再開門撲救。開門時千萬不要將臉正對開門處。
火情通報：
1、消防中心接警后，立即通知電話總機，告之火情已確認，然后按程序進行操作。其余人員應立即趕赴現場撲火。
2、總機應按以下順序迅速通知有關部門：
一級火情：保安部、工程部、總經理或副總經理或值班經理、客房部、醫務室。
二級火情：保安部、工程部、總經理或副總經理或值班經理、客房部、銷售部、著火部門、醫務室及其它部門。
指揮機構：
發生火災時應迅速組成領導小組，負責組織指揮滅火自救工作，小組成員：由總經理、值班經理、保安部經理、工程部經理、客房部經理等組成。
主要任務是：
1、組織指揮救火，視火情是否向“119”報警。
2、視火勢，決定是否關閉送風機組或回風機組；是否切斷電源和氣源；
3、視火情決定是否發布疏散命令。
（1）消防負責人向隊員簡單介紹火情，分配任務，
(2)隊員推消防車或其它滅火器材，乘消防電梯趕赴火災現場
(3)迅速派兩名隊員沿疏散樓梯小心上樓，觀察情況，認為安全，可使用消防電梯將滅火器材送到出事樓層，然后將消防電梯送回一層，供消防隊和其他人使用。
(4)迅速組織隊員按救火程序實施滅火，并將工作進展情況隨時報指揮部。
6．各部門應采取的行動：
(1)保安部：
①保安部經理攜帶對講機、迅速到消防中心，接受救險總指揮部的指令。
②消防人員及辦公室除一人留守外，其余人均攜帶手電筒，對講機，迅速趕到現場，保安領班帶領保安員維持秩序，控制酒店大門，阻止外人進入酒店以防不測。
(2)工程部行動：工程部經理迅速到消防中心，接受指令。工程部各部位員工堅守工作崗位，做好各種工作準備。其余員工立刻趕到現場進行救火。
（2）客房部
①部門經理趕到消防中心接受指令。
②副經理或服務人員帶鑰匙趕到現場待命。
③服務中心留一人值班，及時向救險總指揮部報告失火樓層住的客人人數。
(4)其它部門動
○1接通知后，各部留足崗位人員后，其余人員在本崗位待命。
②有條不紊地整理帳目、文件、資料等，上鎖鎖好，準備好疏散。
(1)消防控制中心負責用緊急廣播通知，先通知著火層上面一層，其次是著火層下面一層，第三是著火層以上逐層廣播，通知時千萬不得將緊急廣播同時全部打開。
(2)銷售部、客房部經理負責組織客房服務員引導客人疏散，將疏散下來的客人安排在安全地點。
(3)客務部，應派人到門前引導消防隊到出事現場
(4)工程部，派人到門前，在消防隊到場后，介紹消防水源和消防系統情況，并視情況或按總指揮的.命令決定斷電、斷煤氣。
(5)專業消防隊到場后，現場指揮要將指揮權交出，并主動介紹火災情況，根據其要求協助做好疏散和撲救工作。
9．善后處理工作，火災撲滅后，要做好以下善后工作：
(1)全面疏散后，各部門要清點自己人員，看是否全部撤出危險區域，客房部要清點客人，防止遺漏。
(2)行政辦視情況負責與自來水公司、煤氣公司、醫院等單位聯系。(3)餐飲部視情況準備食品飲料，安排好疏散客人的臨時生活。
(4)工程部在火災撲滅后，應及時關閉自動水噴淋閥門，更換損壞的噴頭或其它消防設備，并使所有的消防設施恢復正常。
(5)保安部負責保護現場，并重新配備輕便滅火器。
10．實施中的注意事項：
(1)當火情由酒店自己組織力量可以撲救時，不驚動消防機關。
(3)火情發生后，所有對講機應處于待命狀態，當總指揮呼叫時，要用簡明的語言，準確報告情況。
(5)客房服務員負責指導、檢查疏散情況，檢查內容包括：床下、洗澡間是否留有未聽到疏散通知的人，是否留有行動不便的客人，是否留有未熄滅煙頭和未關閉的燈，主要出入口是否關閉。
二、食物中毒事故處理規范
1、對中毒者診斷和緊急救護，病情嚴重者，及時送往醫院搶救
2、進行食品取樣、化驗、確定中毒原因
3、餐飲部對可疑食品及有關餐具進行專門控制，以備查證和防止其他人中毒。
5、根據店領導的指示，通知公安機關和衛生防疫部門，保安部和餐飲部要分別做好接待工作，并協助他們進行調查。
7、內部員工食物中毒，人事部負責做好善后工作。
三、安全事故報案管理
1、店內發生兇殺、搶劫、******，重大盜竊、詐騙以及其它惡性刑事案件時，員工一旦發現應在5分鐘內向保安部報案，保安部接報后迅速趕赴發案現場，查明情況，保護現場，并立即請示店領導及直接向市公安局報案。
2、店內發生盜竊、打架斗毆，流氓、毀壞公共財物等治安案件時，員工一旦發現，應立即報案并保護好現場，保安部接報案后，應迅速趕到現場，進行調查處理，并視情況緊急程度決定立即匯報或事后匯報。
3、住店賓客向大堂經理及值班經理投訴中提出的各類案件，大堂經理必須讓客人填寫報案表，同時在5分鐘內向保安部報案。
4、員工中發生的各類糾紛和治安案件應在向本部門領導報告的同時向保安部報案，如屬于失竊、丟失事件，應及時向保安部報告備案。
⑴保安部在酒店重點公共場所要分工負責，建立巡視制度。
(2)值班人員嚴格控制大門，防止閑雜人員進入。
(3)巡邏、值班人員密切注意滯留在店內，通過觀察詢問，對有不正當行為的人一律勸離酒店。
(4)巡視人員對周圍加強巡視，同時對客人所停車輛周圍進行檢查。
(5)在賓客外出歸來的高峰時間，保安部要增派警衛力量，必要時在客人上下車時由專人負責，直到客人完全乘車離店或完全進入大廳內。
(6)對經常來店有可能進行倒匯、切匯、換匯、強買強賣的人員，保安部要做到心中有數，并及時與公安部門聯系，發現有不法行為，立即采取措施。
(7)門崗要加強控制，對會客的人嚴格執行會客登記和驗證制度。
(8)客房服務員在工作中注意觀察會客人與客人的言行，特別要對挨個敲門的可疑人員及時監控，并報保安部。
對強買、強賣，倒匯、切匯人員的處理辦法
(3)保安部專人負責，現場查找是否有遺留物品，如情況較為嚴重，應立即上報酒店領導或值班經理，研究后報當派出所或公安機關處理。
五、對爆炸物及可疑爆炸物管理規范
1、發現報警
(1)酒店員工發現爆炸或可疑爆炸物，應立即打電話報告總機話務員，話務員接到報警要問清時間、地點及情況，報案人姓名、部門、部位。
(2)話務員按下列順序通知有關人員到場：一是保安部經理、工程部經理、大堂經理；二是總經理或副總經理、夜班經理；三是客房部經理；四是醫務室和司機班。同時填寫“爆炸物及報警電話記錄”。
2、各部門處理規范：
(1)工程部，關閉附近由于爆炸可能引起惡性重大事故的設備，撤走現場附近可以搬動的貴重物品及設備。
安全事故協議書安全事故協議書簡單篇七
乙方：
因甲方_____駕駛摩托車_____從_____到_____方向行駛，在行至_____處與___駕駛的車牌為______貨車相撞，致______受傷。_______受傷較重，在縣人民醫院住院治療。現在治療已經告一段落，______已基本康復。
經甲乙雙方在平等、公平、誠信的基礎上協商，達成如下協議，雙方共同遵守，任何一方不能反悔。
二、除醫療費用外，乙方一次性賠償甲方兩人共計人民幣________元。(大寫：_________元)。該款由甲方兩人自行分配(如何分配與乙方無關)。本款包括住院伙食補助費、住院護理費、誤工費、交通費等所有費用。甲方收到該款后，是否繼續進行復查(或治療)由甲方決定，費用由甲方自行承擔，與乙方無關。病情的變化結果與乙方無關。
三、雙方因此次事故造成的車輛損失各人自負，各自的修理費各自承擔。
四、雙方當事人在協議上簽字后，乙方應當場支付賠償費用。
五、甲方收到該款后，放棄了任何形式的賠償和補償。不得以任何理由和借口糾纏乙方，包括向任何機關和部門通過訴訟或非訴訟的形式再主張權利。
六、甲、乙雙方簽字后，甲方將向保險公司索賠的權利全部轉移給乙方，且甲方有義務協助乙方辦理保險索賠。甲方應在簽訂《協議書》當日向乙方提供身份證復印件及住院病歷復印件。
七、甲方向乙方提供保險索賠的相關證件后，由乙方自行辦理保險索賠事宜。如果索賠不成功，乙方不得以任何理由要求甲方返還;如果索賠成功，甲方也不能以任何理由要求對乙方取得的保險利益進行分配。
八、本協議一式三份，甲方兩份、乙方一份。
九、本協議雙方簽字(或蓋章)后生效。
甲方(兩人)：
乙方：
年 月 日