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    公共空間意思 出租房合同(優質8篇)

    時間:2025-05-28 作者:雁落霞

    勞動合同是勞動者與用人單位之間約定勞動關系的書面協議,是保障勞動者權益、維護用人單位合法權益的重要法律文件。那么合同書的格式,你掌握了嗎?下面是小編帶來的優秀合同模板,希望大家能夠喜歡!

    公共空間意思 出租房合同模板篇一

    出租方:(以下簡稱甲方)

    承租方:(以下簡稱乙方)

    甲、乙雙方就房屋租賃事宜,達成如下協議:

    一、甲方將位于xx市xx街道xx小區x號樓號的房屋出租給乙方居住使用,租賃期限自xx年xx月xx日至xx年xx月xx日,計x個月。

    二、本房屋月租金為人民幣xx元,按月/季度/年結算。每月月初/每季季初/每年年初x日內,乙方向甲方支付全月/季/年租金。

    三、乙方租賃期間,水費、電費、取暖費、燃氣費、電話費、物業費以及其它由乙方居住而產生的費用由乙方負擔。租賃結束時,乙方須交清欠費。

    四、乙方同意預交元作為保證金,合同終止時,當作房租沖抵。

    五、房屋租賃期為,從年月日至年月日。在此期間,任何一方要求終止合同,須提前三個月通知對方,并償付對方總租金的違約金;如果甲方轉讓該房屋,乙方有優先購買權。

    六、因租用該房屋所發生的除土地費、大修費以外的其它費用,由乙方承擔。

    七、在承租期間,未經甲方同意,乙方無權轉租或轉借該房屋;不得改變房屋結構及其用途,由于乙方人為原因造成該房屋及其配套設施損壞的,由乙方承擔賠償責任。

    八、甲方保證該房屋無產權糾紛;乙方因經營需要,要求甲方提供房屋產權證明或其它有關證明材料的,甲方應予以協助。

    九、就本合同發生糾紛,雙方協商解決,協商不成,任何一方均有權向天津開發區人民法院提起訴訟,請求司法解決。

    十、本合同連一式x份,甲、乙雙方各執x份,自雙方簽字之日起生效。

    甲方:

    乙方:

    年月日

    公共空間意思 出租房合同模板篇二

    承租方(以下簡稱乙方):_____

    甲、乙雙方就下列房屋的租賃達成如下協議:

    第一條房屋基本情況。

    甲方房屋(以下簡稱該房屋)坐落于濟南市;位于第_____層,第二條房屋用途。

    該房屋用途為租賃住房。

    除雙方另有約定外,乙方不得任意改變房屋用途。

    第三條租賃期限。

    租賃期限自___年___月___日至___年___月___日止。

    第四條租金。

    該房屋月租金為(人民幣)千百拾元整。

    租賃期間,如遇到國家有關政策調整,則按新政策規定調整租金標準;除此之外,出租方不得以任何理由任意調整租金。

    第五條付款方式。

    乙方按(季)支付租金給甲方。

    第六條交付房屋期限。

    甲方應于本合同生效之日起日內,將該房屋交付給乙方。

    第七條甲方對房屋產權的。

    甲方保證在交易時該房屋沒有產權糾紛;除補充協議另有約定外,有關按揭、抵押債務、稅項及租金等,甲方均在交付房屋前辦妥。交易后如有上述未清事項,由甲方承擔全部責任,由此給乙方造成經濟損失的,由甲方負責賠償。

    第八條維修養護責任。

    租賃期間,甲方對房屋及其附著設施每隔六個月檢查、修繕一次,乙方應予積極協助,不得阻撓施工。

    正常的房屋大修理費用由甲方承擔;日常的房屋維修費用由乙承擔。

    因乙方管理使用不善造成房屋及其相連設備的損失和維修費用,由乙方承擔并責任賠償損失。

    租賃期間,防火安全,門前三包,綜合治理及安全、保衛等工作,乙方應執行當地有關部門規定并承擔全部責任和服從甲方監督檢查。

    第九條關于房屋租賃期間的有關費用。

    在房屋租賃期間,以下費用由乙方支付:

    1.水、電費;

    2.煤氣費;

    3.供暖費;

    4.物業管理費;

    第十條房屋押金

    甲、乙雙方自本合同簽訂之日起,由乙方支付甲方(相當于一個月房租的金額)作為押金。

    第十一條租賃期滿。

    1、租賃期滿后,如乙方要求繼續租賃,甲方則優先同意繼續租賃;

    3、租賃期限內,如乙方明確表示不租的,應提前一個月告知甲方,甲方應退還乙方已支付的租房款及押金。

    第十二條違約責任。

    租賃期間雙方必須信守合同,任何一方違反本合同的規定,按年度須向對方交納三個月租金作為違約金。

    第十三條因不可抗力原因導致該房屋毀損和造成損失的,雙方互不承擔責任。第十四條本合同未盡事項,由甲、乙雙方另行議定,并簽訂補充協議。補充協議與本合同不一致的,以補充協議為準。

    第十五條本合同之附件均為本合同不可分割之一部分。本合同及其附件內,空格部分填寫的文字與印刷文字具有同等效力。

    本合同及其附件和補充協議中未規定的事項,均遵照中華人民共和國有關法律、法規和政策執行。

    第十六條其他約定

    (一)出租方為已提供物品如下:

    (1)床鋪一個、(2)柜子一個、(3)空調一個、(4)熱水器一個、(5)桌子一個、(6)電腦桌一個。

    (二)當前的水、電等表狀況:

    (1)水表現為:度;(2)電表現為:度;(3)煤氣表現為:度。

    第十七條本合同在履行中發生爭議,由甲、乙雙方協商解決。協商不成時,甲、乙雙方可向人民法院起訴。

    第十八條本合同自甲、乙雙方簽字之日起生效,一式三份,甲、乙雙方各執一份,具有同等效力,中介執一份備案。

    公共空間意思 出租房合同模板篇三

    身份證號(代表人):

    承租方(以下簡稱乙方):

    身份證號(代表人):

    經甲、乙雙方友好協商,就房屋租賃事宜達成如下協議,以供雙方遵守:

    第一條 房屋基本情況

    甲方房屋(以下簡稱該房屋)坐落于, 戶型為室廳衛,總面積約 平方米。

    第二條 房屋用途

    該房屋用途為居住。除雙方另有約定外,乙方不得任意改變房屋用途。

    第三條 租賃期限

    租賃期限自年 月 日至 年 月 日止。

    第四條 租金

    該房屋月租金為(人民幣) 元整。租賃期間,如遇到國家有關政策調整,則按新政策規定調整租金標準;如因市場變化或物價上漲等因素確需調整租金的,甲方應提前2個月通知乙方,同等條件下,乙方具有該房屋優先承租權。除此之外,出租方不得以任何理由任意調整租金。

    第五條 付款方式

    乙方應于本合同生效之日向甲方支付定金(人民幣) 元整。租金按月結算,由乙方于每月 日前交付給甲方。

    第六條 房屋交付期限

    甲方應于本合同生效之日起 日內,將該房屋交付給乙方使用。

    第七條 甲方對房屋產權的承諾

    甲方保證在交易時該房屋沒有產權糾紛。除補充協議另有約定外,有關按揭、抵押債務、稅項及租金等,甲方均在交付房屋前辦妥。交易后如發生上述未清事項,由甲方承擔全部責任,由此給乙方造成的經濟損失,由甲方負責賠償。

    第八條 維修管護責任

    租賃期間,甲方對房屋及其附著設施進行定期檢查、管護,乙方應予積極協助,不得阻撓施工。正常的房屋大修理費用由甲方承擔,房屋日常管護費用由乙方承擔。因乙方管理使用不善造成房屋及其相連設備的損失和維修費用,由乙方承擔。

    租賃期間,防火安全,門前三包,綜合治理及安全、保衛等工作,乙方應執行當地有關部門規定并承擔全部責任和服從甲方監督檢查。

    第九條 裝修和改變房屋結構約定

    乙方不得隨意損壞房屋設施,如需改變房屋的內部結構

    在房屋租賃期間,水、電、煤氣、供暖等費用由乙方支付,并由乙方承擔延期付款的違約責任。如果發生政府有關部門征收本合同未列出項目但與使用該房屋有關的費用,均由乙方支付。

    第十一條 租賃期滿

    租賃期滿后,如乙方要求繼續租賃,在同等條件下,甲方應優先將該房屋租賃給乙方,并續簽租賃合同。

    第十二條 因乙方責任終止合同的約定

    1.擅自拆改承租房屋結構或改變承租房屋用途的;

    2.拖欠租金累計達2個月;

    3.利用承租房屋進行違法活動的;

    4.故意損壞承租房屋的。

    第十三條 合同終止

    租賃期間,任何一方提出終止合同,需提前2個月通知對方,經雙方協商后簽訂終止合同書,在終止合同書簽訂前,本合同仍有效。

    如因國家建設、不可抗力因素或出現本合同第十條規定的情形,甲方必須終止合同時,一般應提前1個月書面通知乙方。乙方的經濟損失甲方不予補償。

    第十四條 登記備案的約定

    自本合同生效之日起2日內,甲、乙雙方持本合同及有關證明文件向有關房屋管理部門申請登記備案。

    第十五條 違約責任

    租賃期間雙方必須信守合同,任何一方違反本合同的規定,按年度須向對方交納年度租金的50%作為違約金。乙方逾期未交付租金的,每逾期一日,甲方有權按月租金的10%向乙方加收滯納金。

    第十六條 因不可抗力原因導致該房屋毀損和造成損失的,雙方互不承擔責任。

    第十七條 本合同未盡事項,由甲、乙雙方另行議定,并簽訂補充協議。補充協議與本合同具有同等法律效力。

    第十八條 本合同之附件均為本合同不可分割之一部分。本合同及其附件內,空格部分填寫的文字與印刷文字具有同等效力。本合同及其附件和補充協議中未規定的事項,均遵照中華人民共和國有關法律、法規和政策執行。

    第十九條 本合同在履行中發生爭議,由甲、乙雙方協商解決。協商不成時,甲、乙雙方同意由仲裁委員會仲裁。(甲、乙雙方不在本合同中約定仲裁機構,事后又沒有達成書面仲 裁協議的,可向人民法院起訴。)

    第二十條 本合同一式3份,甲、雙方各執1份,房屋管理部門備案1份,自簽字(蓋章/畫押)之日起生效。

    甲方(公章):_________乙方(公章):_________

    公共空間意思 出租房合同模板篇四

    身份證號碼_____

    乙方(承租方)_____

    身份證號碼_____

    現經甲乙雙方充分了解、協商,一致達成如下個人租房協議書:

    第一次乙方應于甲方將房屋交付同時,將房租付給甲方;第二次及以后付租金,乙方應提前一個月付清。

    1、甲乙雙方應提供真實有效的房產證、身份證等證件。

    2、甲方提供完好的房屋、設施、設備,乙方應注意愛護,不得破壞房屋裝修、結構及設施、設備,否則應按價賠償。

    如使用中有非人為損壞,應由甲方修理。

    3、 水、電、煤氣、電話、網絡、有線電視等的使用費及物業、電梯、衛生費等所有費用都由乙方支付。

    入住日抄見:水度,電度,煤氣度。

    所有費用乙方應按時付清。

    4、 房屋只限乙方使用,乙方不得私自轉租、改變使用性質或供非法用途。

    租下本房后,乙方應立即辦好租賃登記、暫住人口登記等手續。

    若發生非法事件,乙方自負后果。

    在租賃期限內,甲方確需提前收回房屋時,應當事先商得乙方同意,給乙方造成損失的,應當予以賠償。

    5、合同一經簽訂,雙方都不得提前解除。

    租賃期內,如遇不可抗力因素導致無法繼續履行本合同的,本合同自然終止,雙方互不承擔違約責任。

    6、 甲乙雙方約定,乙方如需開具房租發票,因此產生的稅費由乙方支付。

    7、 此合同未盡事宜,雙方可協商解決,并作出補充條款,補充條款與本合同有同等效力。

    雙方如果出現糾紛,先友好協商,協商不成的,由人民法院裁定。

    8、 本個人租房協議書經簽字(蓋章)生效。

    9、其他約定事項:

    甲乙雙方中任一方有違約情況發生的,違約方應向守約方支付違約金,違約金為元,損失超過違約金時,須另行追加賠償。

    甲方(簽字)__________

    聯系電話:__________

    乙方(簽字)__________

    聯系電話:__________

    公共空間意思 出租房合同模板篇五

    承租方(以下簡稱乙方):通渭縣至榜欏公路建設工程tbj1監理部

    本協議中的所有術語,除非另有說明,否則其定義與雙方于 20_ 年 6 月 1日簽訂的《 房屋租賃合同》(以下簡稱“原合同”)中的定義相同。

    鑒于:乙方工作需要,增加一間租房。甲乙雙方本著互利互惠的原則,經友好協商,依據實際情況,在原合同基礎上變更合同條款部分內容,特訂立以下補充協議。

    一、協議內容變更部分為:

    1、增加出租房屋:右邊第二間門面 。

    2、該房屋的租賃期根據乙方的需要而定,(開始租賃日期為20_年7月1日)。

    3、該房屋每月租金為500元(大寫:伍佰元整), 此租金在整個租賃期內任何一方不得上漲或下降。

    4、租金支付方式為乙方使用結束后一次性付清。甲方收款后應提供給乙方收款憑證。

    二、本協議生效后,即成為原合同不可分割的組成部分,與原合同具有同等的法律效力。

    除本協議中明確所做修改的條款之外,原合同的其余部分應完全繼續有效。

    本協議與原合同有相互沖突時,以本協議為準。

    三、本協議一式2份,甲方執1份,乙方執1份,具有同等法律效力,自雙方簽字蓋章之日起生效。

    甲方: 電話: 簽約代表:

    簽約地點:

    公共空間意思 出租房合同模板篇六

    租房合同出租方:_______________________(以下簡稱甲方)

    聯系地址:_______________________

    證件號碼:_______________________

    話:__________________________

    真:__________________________

    郵政編碼:_______________________

    租房合同承租方:_______________________(以下簡稱乙方)

    聯系地址:_______________________

    證件號碼:_______________________

    話:__________________________

    真:__________________________

    郵政編碼:_______________________

    第一條

    租賃范圍及用途

    1、甲方同意將____市____路____的房屋及其設施租賃給乙方,計租建筑面積為平方米。甲方《房屋產權證》(產權證編號:____字第____號)

    2、乙方租用上述房屋作________之用,未經甲方同意,乙方不得將房屋另作他用或轉租。

    第二條

    提供設備

    1、甲方向乙方提供相應的

    房內設備另立清單,清單租房合同與本租房合同同時生效等設施。

    2、乙方使用上述設備所發生的各項費用由乙方承擔。

    第三條

    租賃期限

    1、租賃期自____年____月____日起至____年____月____日止。

    2、租賃期滿后乙方若需續租,須在租房合同期滿前一個月書面通知甲方。在同等租約條件下,及在本租房合同租賃期內,乙方誠實履行本租房合同各項責任的前提下,則乙方有優先續租權,但須重新確定租金和簽訂租賃租房合同。

    第四條

    租金

    租金為每月________人民幣,如租期不滿一個月,可按當月實際天數計算。

    第五條

    支付方法

    1、租金須預付,乙方以每

    個月為一個支付周期,乙方每

    個月支付一次,甲方在相關月份前十五天通知乙方付款,乙方收到甲方付款通知后,即在十五天內支付下個月的租金,以此類推。

    2、乙方須將租金付給甲方抬頭的銀行賬號:

    3、乙方也可以現金方式支付給甲方。

    第六條

    物業管理費及其它費用

    1、物業管理費由

    方按照物業管理公司的有關規定和收費標準支付。

    2、租賃場所內的清潔由乙方自行負責。

    3、其他因使用該房屋所產生的有關費用由乙方負擔,如:水、電、煤氣、有線電視、電話費等。

    第七條

    押金

    1、為保證本租房合同的全面履行,在簽訂本租房合同時,乙方應支付給甲方個月租金的押金,押金不計利息,租房合同終止時,退還乙方。若乙方不履行租房合同,則押金不予返還;若甲方不履行租房合同,則應將押金全額返還并賠償乙方壹個月的租金費用作為因租房造成的損失。但因市容整頓和市政動遷而無法續租的房屋除外,甲方可不作任何損失賠償,此合同即可終止。

    2、租借期內,無特殊情況,甲乙雙方不得私自隨意加減租金和更改終止合同租借期。

    3、甲方有權向乙方查閱支付國際長途的費用,或乙方使用國際長途電話,可由甲方代買“國際長途電話使用卡”,費用由乙方支付(根據卡上密碼可在室內電話機上直撥)甲方有權向乙方追索。

    第八條

    禁止租賃權的轉讓及轉借

    乙方不得發生下列行為:

    1、租賃權轉讓或用作擔保。

    2、將租賃場所的全部或一部分轉借給第三者或讓第三者使用。

    3、未經甲方同意,在租賃場所內與第三者共同使用。

    第九條

    維修保養

    1、租賃場所內屬于甲方所有的內裝修及各種設備需要維修保養時,乙方應及時通知甲方或物業公司,甲方并及時安排維修保養。重要設備需要進行大修理時,應通知甲方。

    2、上述維修保養費用由甲方承擔,但若由于乙方原因造成的修理,則費用由乙方承擔。

    3、屬乙方所有的內裝修及各種設備需要保養時,由乙方自行進行并承擔費用。

    第十條

    變更原狀

    1、乙方如對所租的房屋重新裝修或變動設備及結構時,須事先征得甲方的書面同意,所有費用由乙方承擔。

    2、乙方在實施上述工程時,須與甲方及時聯系,工程完畢后應通知甲方檢查。

    3、乙方違反本合同上述規定的,甲方有權要求恢復原狀,賠償損失。

    第十一條

    損害賠償

    由于乙方及其使用人或有關人員的故意或重大過失行為而對甲方、其他租戶或者第三者造成損害時,一切賠償均由乙方承擔。

    第十二條

    甲方免責:

    1、

    因地震、水災、或非甲方故意造成,或非甲方過失造成的火災、盜竊、各種設備故障而引起的損害,甲方概不負責,但甲方有過錯或重大過失的情況除外。

    2、

    乙方因被其他客戶牽連而蒙受損害時,甲方概不負責。

    第十三條

    乙方責任

    1、必須遵守本大樓的物業管理制度。

    2、必須妥善使用租賃場所及公用部分。

    3、不得在大樓內發生下列行為:

    (3)違反社會治安、國家安全和違法行為。

    第十四條

    通知義務

    1、甲乙雙方所發生的通知均采用書面形式。

    2、任一方的姓名、商號、地址及總公司所在地、代表者若發生變更時,須及時以書面形式通知另一方。

    第十五條

    合同終止

    因自然災害及其他不可抗力事件,使大樓的全部或一部分損壞、破損而導致乙方租賃場所不能使用時,本合同自然終止。

    第十六條

    合同解除

    乙方如發生以下行為之一時,甲方可不通知乙方而解除本租房合同租房合同,如對甲方造成損失的,乙方還應承擔賠償經濟損失的責任。

    1、租金及其他債務超過半個月以上未付;

    2、租賃場所的使用違反本合同第一條規定的;

    3、違反本合同的有關規定的;

    4、違反本合同第八、第十四條規定的;

    5、給其他租戶(業主)生活造成嚴重妨礙,租戶(業主)反映強烈的;

    7、有明顯失信或欺詐行為的事實的;

    8、甲方出現前述第3、4或第7項行為的,乙方有權不通知甲方而解除租房合同,如對乙方造成損失的,甲方還應賠償乙方遭受的損失。

    第十七條

    特別說明

    1、除第十六條和第二十條所述原因外,租賃期內,乙方不得解除本租房合同。若遇特殊情況須解除時,須以書面形式提前一個月通知甲方,但不得收回押金。

    2、租房合同簽訂后,租賃期開始前,由于乙方原因須解除合同時,乙方須把已繳的押金作為違約金支付給甲方。

    第十八條

    租賃場所的歸還

    合同終止時,乙方應將租賃場所內屬于乙方所有的一切物品,包括內裝修各類設備、材料全部撤除,使租賃場所恢復原狀,并經甲方檢查認可后由甲方收回,所需費用由乙方承擔。

    第十九條

    糾紛解決

    對本合同的權力、義務發生爭議時,如調解不成,可向有關管轄的房屋所在地的中國法院提出訴訟。

    第二十條

    補充條款

    公共空間意思 出租房合同模板篇七

    甲方;(出租方)乙方;(承租方)

    一。租賃內容:

    甲方將位于________________________門面租賃給乙方。被租房屋為__間。

    二。租賃期限。

    租賃期為_年,從______年__月__日起至_____年__月__日止。

    三。租金、保證金及租金交付期限:該商鋪的__年租金總

    第一年租金為人民幣:萬仟佰拾元;

    第二年租金為人民幣:萬仟佰拾元,

    第三年租金為人民幣:萬仟佰拾元。以上租金是不含稅價

    租金交付方式:每年度前交清年度租金。

    四。租賃期房屋的修繕,房屋屬人為的損壞由乙方及時修

    五。乙方在經營過程中出現的一切經濟糾紛及其它任何

    七。在合同履行期間,乙方與第三者發生的一切經濟、民

    八。甲方權利與義務;

    1。按合同規定的時間將房屋交給乙方使用,否則每超出一天應賠償乙方租金的%的經濟損失。

    2。甲方對所出租的房屋具有合法產權。并為乙方在辦理營業執照時提供所需的證件。

    3。甲方必須保證出租給乙方的門面能夠從事商業經營

    4。不得無故終止合同(第十條除外),否則應賠償乙方租金的%的經濟損失。

    5。租賃期滿。如出租方仍繼續出租房屋,承租方享有優先權。但租金按當時的物價及周圍門市租金漲幅,由雙方協商后作適當調整。

    6。租賃期滿,乙方未續租的,甲方有權收回房屋,乙方應在租賃期滿后將上述房屋鑰匙交付甲方。

    九。乙方權利與義務;

    1。不得利用租賃的房屋進行非法活動,損害公共利益。

    2。不得干擾和影響周圍居民的正常生活。

    3。乙方按照本合同約定使用房屋,不承擔門面自然損耗的賠償責任。

    5。在合同履行期間,如果確需改造或增設其他固定設施,

    6。在合同履行期間,如有政策變化,市里統一規劃等其它原因需要拆除房屋,其租賃費按實際使用時間計算,本合同即終止,乙方要積極配合不得向甲方提出任何要求。

    7。在合同履行期間,乙方有權將房屋轉租給第三者

    8。合同終止后要及時搬出,否則按租賃房屋繳納租金,并處以年租金的%罰款。

    十。免責條件

    如因不可抵抗的自然災害,使雙方或任何一方造成經濟損失的,任何一方均不得向對方提出索賠要求。

    十一。本合同未盡事宜,依據《中華人民共和國經濟合同法》的有關條款,經雙方共同協商,作出補充規定,補充規定與本合同具有同等效力。

    十二。本合同自簽字之日起生效。

    十三。本合同一式兩份,甲乙雙方各執一份。

    公共空間意思 出租房合同模板篇八

    一、租給乙方使用租期年,從年

    月日至年月日,初租期即第一年月租元,第二年月租元,第三年月租元,租前乙方要先交一個月押金( ),在期滿后一個月扣回,另有說明在幾年內如人民幣貶值要經雙方協商好,由乙方保回部分損失費給甲方。

    二、在雙方簽訂合同后,乙方如有中途退出押金不能退回,作違規處理保回甲方損失。

    三、租金繳交辦法,租金在當月前五天交齊,乙方隨能使用,否則乙方拖欠租金一個月,甲方有權收回廠房,還不退回押金處理。

    四、出租廠房產權土地稅由甲方負責,其如各項管理費、水電費、衛生費、工商營業費等雜費由乙方負責,乙方并依法申報戶口和守法經營,如有違法或拖欠工人工資等事務與甲方無關。

    五、乙方在租憑期間,需要改造結構,應向甲方提出同意才改,不得擅自改變,否則損壞財物要照價雙倍賠償經濟損失。

    六、乙方在租憑期間,未經甲方同意,不得隨意轉租轉讓,在期滿時,需在搬走,乙方不得拆天花板和供電設施,并要交清租金和各項雜費,隨能把貨物搬走(能搬動的可以搬走,不能動的不得拆走)。

    七、水電安裝,由甲方負責到廠房門口,其他室內水電安裝全部由乙方自己負責。

    八、在乙方租憑期,如甲方中途違約要退回押金( )元。

    九、合同期滿時,甲方的廠房需要繼續出租,乙方有優先權(但如有價高者,使乙方承擔不了,甲方有權收回廠房),經雙方協商再租憑。

    十、本合同如有未訂事宜,需要雙方協商作了補充規定與本合同一齊有效。

    十一、合同一式兩份,甲、乙雙方各執一份,本合同自雙方簽訂后生效。

    甲方簽名: 乙方簽名:

    地 址: 地 址:

    電 話: 電 話:

    年月日

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