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如何寫門診病歷書寫格式及內(nèi)容要求范文范本一
維護門診秩序；改進醫(yī)療作風(fēng)；做好門診質(zhì)量控制工作，不斷提高門診醫(yī)療質(zhì)量；避免醫(yī)療不良事件的發(fā)生；嚴防醫(yī)療差錯事故。
負責(zé)本科室辦公用具、醫(yī)療器械等財物的保管工作及防火、防水、防盜等安全工作。 八、嚴格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)，恪守醫(yī)療服務(wù)職業(yè)道德。
如何寫門診病歷書寫格式及內(nèi)容要求范文范本二
產(chǎn)科門診病歷書寫范文產(chǎn)科病歷書寫范文
主訴 停經(jīng)41+5周，頭痛、頭暈2天，加重1小時。 現(xiàn)病史 患者末次月經(jīng)去年7月12日，于停經(jīng)24周來院產(chǎn)前檢查，血壓16/；停經(jīng)28周產(chǎn)前檢查發(fā)現(xiàn)血壓高，最高達，平時波動于16～～12kpa，下肢水腫明顯。經(jīng)用降壓藥、利尿藥，血壓可降至正常，下肢水腫時消時現(xiàn)。4月28日第7次檢查，血壓，下肢水腫±。近一周未服降壓藥，于4月30日晨起感頭前、頭暈，無眼花、耳鳴，未用任何藥物，經(jīng)臥床休息后，稍有好轉(zhuǎn)。今晨5時頭痛、頭暈加重，并感下腹脹痛，急診檢查血壓(170/110mmhg)，下肢水腫+，尿蛋白++，立即收容入院?；颊咂剿卦陆?jīng)規(guī)律，停經(jīng)40天時有惡心、嘔吐等早孕反應(yīng)，停經(jīng)2月自然消失。停經(jīng)4月左右有胎動感。停經(jīng)5月時感冒發(fā)熱1天，體溫℃,自服感冒沖劑，3天治愈。停經(jīng)后無陰道流血、流水史，無急、慢性腹痛史。無頭昏、頭痛、心慌病史。大便正常，每日一次，小便量少、色深，睡眠好。妊娠期間無其他發(fā)熱、咽炎、皮疹病史。
過去史 平時身體健康，3歲時患“麻疹”，10天痊愈。否認其他急、慢性傳染病史及重要皮膚病史，是否按期接種疫苗，供史不詳。
系統(tǒng)回顧
五官器：外耳道無流膿史，無紅眼病史。
呼吸系：平時無慢性咳嗽、咯痰、咯血及氣喘史。
循環(huán)系：無心慌、氣急、頭昏、發(fā)紺、陣發(fā)性呼吸困難及下肢浮腫史。
消化系：近兩年偶有胃部不適、反酸、喛氣、無嘔吐、腹瀉及便血史。
血液系：無皮膚、粘膜反復(fù)出血、瘀點、紫癜史。
泌尿生殖系：無尿頻、尿急、尿痛及血尿史。
神經(jīng)精神系：無頭暈、昏厥、抽搐、意識障礙及精神失常病史。
運動系：無游走性關(guān)節(jié)痛、運動障礙、脫位及骨折史。
外傷及手術(shù)史：無。
中毒及藥物等過敏史：無
個人史 生于上海，7歲上學(xué)，1981年進上海第三織布廠當(dāng)工人，到過北京、南京、重慶等地，否認血吸蟲疫水接觸史。否認毒物、放射性物質(zhì)、結(jié)核病人接觸史。無煙酒嗜好。
月經(jīng)史 13 7 經(jīng)量中等，色暗紅，無痛經(jīng)史。末次月經(jīng)1991-7-12，預(yù)產(chǎn)期1991-4-19。 28～30 婚產(chǎn)史 27歲結(jié)婚，無流產(chǎn)、早產(chǎn)史。丈夫30歲，體健。 家族史 父64歲，健在。母60歲，有高血壓病史10多年，最高達(200/130mmhg)。兄妹各一，均健康。否認家族有雙胎、畸形及遺傳病史。
體格檢查
一般情況 體溫℃，脈搏90/min，呼吸18/min，血壓(170/110mmhg)，身高162cm，體重75kg。發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，平臥位，表情安靜，神志清晰，應(yīng)答切題，檢查合作。
皮膚 色澤正常，彈性好，雙下肢水腫至踝上兩指，無皮疹、色素沉著、肝掌、血管蛛、黃染、紫癜。
淋巴結(jié) 全身淺表淋巴結(jié)未觸及。
頭顱：無畸形、壓痛，發(fā)黑有光澤，分布均勻，無外傷、疤痕、瘡癤。
眼部：大小正常，眉毛無脫落，睫毛無倒生，兩眼具無浮腫，眼球無突出，運動自如，
結(jié)膜無充血水腫，鞏膜無黃染，角膜透明，雙瞳孔同大等圓，兩側(cè)對光反應(yīng)良
耳部：耳郭無畸形，外耳道無溢膿、出血，乳突無壓痛，聽力正常。
鼻部：無鼻翼動，無鼻阻塞、流涕，鼻中隔無偏曲，嗅覺正常，各鼻竇無壓痛。
口腔：呼氣無臭味，口唇無發(fā)紺及皰疹，無缺齒、齲病，齒齦無腫脹、出血、溢膿。舌
苔白膩，亂質(zhì)淡紅，舌無震顫，伸舌居中。口腔粘膜無出血及潰瘍。扁桃體不腫
大，無膿性分泌物。咽后壁無充血。咽反射正常，懸雍垂居中。
頸部 對稱，柔軟，無結(jié)節(jié) ，無觸痛，未聞及血管雜音，頸靜脈無怒張，未見異常動脈搏
動，甲狀腺不腫大。
胸部 胸廓 形狀正常，雙側(cè)對稱，肋間平坦，運動正常，肋弓角約90°，胸壁無腫塊及擴
張血管。雙乳對稱，未見異常。
肺臟 視診：呈胸式呼吸，節(jié)律及深淺正常，呼吸運動雙側(cè)對稱。
觸診：語音震顫兩側(cè)相等，無摩擦感。
叩診：反響正常，肺下界在肩胛下角線第10肋間，呼吸移動度4cm 。
聽診：呼吸音及語音傳導(dǎo)雙側(cè)對稱，無干、濕羅音及摩擦音。
心臟 視診：未見心尖搏動，心前區(qū)無膨隆。
觸診：心尖搏動在第5肋間、鎖骨中線內(nèi)側(cè)1cm處最強，無抬舉性搏動、震顫及摩
擦感。
叩診：左、右心界正常，如右表。鎖骨中線距前正中線9cm。
右（cm） 肋間 左（cm） ⅱ ⅲ ⅳ ⅴ 聽診：心率90/min，律齊，各瓣音區(qū)心音正常，p2a2，未聞及雜音，無心包摩擦
腹部 視診：全腹部膨隆，腹壁對稱，無靜脈曲張及蠕動波，臍部平坦。
觸診：肝濁音上界鎖骨中線第5肋間，上下全長11cm，肝肋緣下未觸及。
叩診：肝脾區(qū)均無叩擊痛，無過度回響及移動性濁音。
聽診：腸蠕動3～4/min，胃區(qū)無振水聲，肝脾區(qū)無摩擦音，未聞及血管雜音。
外陰及肛門 外陰發(fā)育正常，無紅腫，潰瘍及異常分泌物。肛門未見裂創(chuàng)、瘺管、皮疹、無外痔。
脊柱及四肢 脊柱無畸形、壓痛及叩擊痛；肋脊角無壓痛及叩擊痛；四肢無畸形、杵狀指趾、外傷、骨折、靜脈曲張；雙下肢水腫至踝上2橫指，加壓有凹陷；肌張力及肌力正常；關(guān)節(jié)無紅腫、畸形及運動障礙；甲床無微血管搏動；股動脈及肱動脈無槍擊音；橈動脈搏動正常，血管硬度無特殊。
神經(jīng)系 四肢運動及感覺良好。二頭肌腱反射、腹壁反射、膝腱反射、膝腱反射均可引出，兩側(cè)對稱；巴彬斯奇征及克尼格征陰性。
產(chǎn)科情況
腹部膨隆，宮底高32cm，腹圍101cm，臍下可見新鮮妊娠紋，有不規(guī)則宮縮、全腹無壓痛，先露頭，部分入盆；胎位loa；胎心140/min，音強、規(guī)則；估計胎兒體重3600g。
直腸指診 宮頸30%消失，質(zhì)軟，宮口未開，先露頭-2。
骨盆外測量 髂棘間徑26cm，髂嵴間徑28cm，骶恥外徑21cm，坐骨結(jié)節(jié)間徑9cm，恥骨弓＞90°。
檢驗及其他檢查
小結(jié)
患者女性，28歲，停經(jīng)41+5周，第一胎，因頭痛、頭暈2天，加重1小時，急診入院。停經(jīng)后發(fā)現(xiàn)血壓高已13周。以往健康，無高血壓及浮腫史，平素月經(jīng)正常。入院檢查血壓，心、肺無異常，肝、脾未觸及。宮底32cm，腹圍101cm，胎位loa，胎心140/min，下肢水腫+，血紅蛋白125g/l。
初步診斷 1.妊娠41=周，一胎0產(chǎn)，loa待產(chǎn) 2.妊娠高血壓綜合征，重度
參考資料：
建議：病情分析：你好，病歷是醫(yī)務(wù)人員對患者疾病的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸，進行檢查、診斷、治療等醫(yī)療活動過程的記錄。也是對采集到的資料加以歸納、、綜合分析，按規(guī)定的格式和要求書寫的患者醫(yī)療健康檔案。指導(dǎo)意見：病歷既是臨床實踐工作的總結(jié)，又是探索疾病規(guī)律及處理醫(yī)療糾紛的法律依據(jù)，是國家的寶貴財富。病歷對醫(yī)療、預(yù)防、教學(xué)、科研、醫(yī)院管理等都有重要的作用。
摘 要：在產(chǎn)科臨床工作中，人們往往注意產(chǎn)科入院病歷，而忽視產(chǎn)科門診病歷。其實產(chǎn)科門診病例恰恰是將早期妊娠、中期妊娠、晚期妊娠三個時期母體各個系統(tǒng)的變化及胎兒的發(fā)生發(fā)育情況作一詳細的記錄。既可以反應(yīng)整個妊娠期的一般規(guī)律，也能反應(yīng)了異常妊娠在具體孕婦身上的特殊表現(xiàn)。通過科學(xué)的分析判斷，發(fā)現(xiàn)問題，立即治療，指導(dǎo)分娩。由此可見門診產(chǎn)科病歷的書寫十分重要，書定要在真實、嚴謹、完整的基礎(chǔ)上，連貫、系統(tǒng)、合乎邏輯。下面僅書寫產(chǎn)科門診病歷的方法，談?wù)剛€人的作法。
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寫門診病歷 為了xxx檢查
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患者xx,女,24歲,吉林人,滿族,已婚,主因^v^宮內(nèi)妊娠33+5周,反復(fù)無痛性陰道出血2個月^v^于xx年11月2日10am入院.
一,病例特點:
1,已婚未產(chǎn)育齡女性,反復(fù)無痛性陰道出血.
2,患者平素月經(jīng)規(guī)律,7/30天,末次月經(jīng)xx年3月9日,預(yù)產(chǎn)期xx年12月16日.妊1產(chǎn)0,停經(jīng)40+天出現(xiàn)嚴重早孕反應(yīng),因尿酮體陽性,在社區(qū)醫(yī)院輸液7天,好轉(zhuǎn);孕10+周曾出血1次,休息后緩解.孕5月感胎動至今;定期產(chǎn)檢,唐氏風(fēng)險篩查低風(fēng)險,孕24周50g葡萄糖篩查,后復(fù)查ogtt正常.孕5月至今有不規(guī)律宮縮,口服多力瑪5mgtid至今.孕26周出現(xiàn)無誘因突發(fā)下腹痛及陰道少量出血,色暗紅.查b超示胎盤低置,收入海淀婦幼保健院保胎抑制宮縮治療后好轉(zhuǎn).于孕27周,31周再次出現(xiàn)無誘因陰道出血,b超示胎盤下緣達宮頸內(nèi)口,予舒喘靈保胎抑制宮縮治療后好轉(zhuǎn).1個半小時前無誘因無痛性陰道出血,量多于月經(jīng),為進一步診療收入我院.對青霉素過敏.
3,查體:℃,p80次/分,r18次/分,bp120/70mmhg.一般情況好,心肺(-),肝脾觸及不滿意.產(chǎn)科查體:腹部:膨隆,宮高36cm,腹圍98cm,先露頭,浮,胎心152次/分,有弱宮縮,約2-3次/20分鐘,壓力弱.骨盆測量,肛查:未查.
4,輔助檢查:b超:單活胎頭位,雙頂徑,腹圍×,股骨長,胎盤i度,羊水,胎盤下緣達宮頸內(nèi)口.子宮前壁平臍處可見實性低回聲結(jié)節(jié).胎兒臍帶繞頸1周.
二,診斷與鑒別診斷:
1. 宮內(nèi)妊娠33+5周,妊1產(chǎn)0,頭位:患者平素月經(jīng)規(guī)律,7/30天,末次月經(jīng)xx年3月9日,預(yù)產(chǎn)期xx年12月16日.停經(jīng)40天自查尿妊反(+),停經(jīng)40+天出現(xiàn)重度早孕反應(yīng).孕5月感胎動至今;查先露頭,浮,胎心152次/分,考慮此診斷較明確.
2,邊緣性前置胎盤:患者現(xiàn)宮內(nèi)妊娠33+5周,孕期反復(fù)無痛性陰道出血,孕10+周曾出血1次,休息后緩解.孕26周出現(xiàn)無誘因突發(fā)下腹痛及陰道少量出血,色暗紅.b超示胎盤低置,收入海淀婦幼保健院保胎抑制宮縮治療后好轉(zhuǎn).后于孕27周,31周再次出現(xiàn)無誘因陰道出血,孕31周行b超示胎盤下緣達宮頸內(nèi)口,予舒喘靈保胎抑制宮縮治療后好轉(zhuǎn).1個半小時前出現(xiàn)無誘因無痛性陰道出血,量多于月經(jīng).故考慮此診斷較明確.b超提示胎盤下緣達宮頸內(nèi)口,故考慮為邊緣性前置胎盤.
3,胎盤早剝:患者1個半小時前出現(xiàn)陰道出血,量多于月經(jīng),故應(yīng)與本診斷鑒別.但患者無妊高病,無外傷史,出血呈現(xiàn)反復(fù)無痛性的陰道出血,查體未見明顯活動性陰道出血;腹部子宮放松好,未見宮底升高.經(jīng)b超提示胎盤下緣達宮頸內(nèi)口.胎盤后未見異常影像.故考慮本診斷目前可除外.必要時可復(fù)查b超或待手術(shù)后進一步證實.
4妊娠合并子宮肌瘤:孕婦b超發(fā)現(xiàn)子宮前壁平臍處可見實性低回聲結(jié)節(jié).支持本診斷的成立.
5,胎兒臍帶繞頸1周:患者b超提示胎兒臍帶繞頸1周.故考慮本診斷可能.待產(chǎn)后明確本診斷.
三,診療計劃:
完善各項入院常規(guī)檢查,急查血尿常規(guī),凝血全套,心電圖檢查.膀胱充盈下復(fù)查
b超注意胎盤位置.
目前患者一般情況尚可,胎兒尚未足月,擬期待治療.配濃縮紅細胞200ml.臥床
休息,密切監(jiān)測患者宮縮,陰道出血情況,保留24小時會陰墊,監(jiān)測胎兒宮內(nèi)安危(自數(shù)胎動,胎心監(jiān)護1次/周),每日吸氧3次,每次半小時.
予25%硫酸鎂60ml靜滴抑制宮縮,舒喘靈(自備),多力瑪5mgtid(自備)
口服保胎,抑制宮縮,予氟美松5mgbidx2天肌注促進胎肺成熟.可配合應(yīng)用止血藥妥塞敏1g iv,bid.
向患者及家屬交待病情.目前期待治療,但前置胎盤易反復(fù)出血,期待治療失敗,可能早產(chǎn)甚至胎死宮內(nèi).一旦出現(xiàn)活動性出血增多,胎肺已促成熟,可以考慮剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩.患者及家屬表示理解.
與上級xxx副主任醫(yī)師,xxx主治醫(yī)師同查病人,指導(dǎo)以上診療.
上級醫(yī)師簽字/住院醫(yī)師簽字
門診病歷
【要求】
病歷封面應(yīng)將患者的姓名、性別、年齡、籍貫、職業(yè)、住址等項填寫清楚，年齡不能寫“成”。如系新病就診，應(yīng)按初診病歷格式書寫；如系舊病復(fù)診，則按復(fù)診病歷格式書寫。初診患者的病史及體格檢查要求比較全面，以便復(fù)診時參考。門診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時完成。
【格式】
1.初診格式：
×科、×年×月×日
主訴:
現(xiàn)病史
既往史、個人史、家庭史等（要求簡要記錄與本次發(fā)病有關(guān)的病史或其他有意義的病史）
體格檢查：（主要記錄陽性體征及有意義的陰性體征）
實驗室檢查結(jié)果
特殊檢查結(jié)果
初步診斷
處理與建議：（1）
（2）
醫(yī)師簽名：×××
2.復(fù)診格式：
×科、×年×月×日
病史：（1）上次診治后的情況
（2）上次建議檢查的結(jié)果
體格檢查：（主要記錄陽性體征變化和新的陽性體片發(fā)現(xiàn)）
實驗室檢查及其他特殊檢查結(jié)果
初步診斷：（診斷無改變者，不必再寫診斷，診斷有改變者，應(yīng)再寫診斷。）
處理與建議：（1）
（2）
醫(yī)師簽名：×××
3．門診病歷封面見附頁。
【示例】
初診示例
內(nèi)科：1994年3月20日
陣發(fā)性咳嗽半月。
半月前受涼后開始咳嗽，呈陣發(fā)性，無畏冷發(fā)熱，無咯血及胸痛，伴有少量的白色黏稠痰。曾服止咳糖漿等3天，效果不好。
既往有10年余慢性咳嗽史，曾診斷為“慢性支氣管炎”，不吸煙。否認肺結(jié)核病史。
體格檢查：bp 128/80mmhg,無呼吸困難，唇不發(fā)紺，雙肺有散在干性啰音，未聞及濕啰性啰音，心率90次/min，律齊，無雜音，腹平軟無壓痛，肝脾未觸及，雙下肢無浮腫。
血常規(guī)：hb120g/l,wbc ×109/l,n , 。
初步診斷：慢性支氣管炎急性發(fā)作。
處理：(1)胸片
(2)交沙霉素 ×3
(3)復(fù)方甘草糖漿 10ml ×3
醫(yī)師簽名：×××
復(fù)診示例
內(nèi)科：1994年3月25日
經(jīng)以上處理后咳嗽稍緩解，已不咯痰。
體格檢查：一般情況可，雙肺未聞及干性、濕啰音。
胸片：雙肺紋理增粗，無主質(zhì)性病變，心影正常。
處理：（1）復(fù)方甘草糖漿10ml ×3
（2）交沙霉素 ×3
醫(yī)師簽名：×××
門診病歷沒有范文，只能給你個格式。
現(xiàn)病史
既往史回顧
簽名
中醫(yī)(中西醫(yī)結(jié)合)病歷書寫范文
住 院 病 歷
姓名：. 性別：男 ?年齡：5歲 ?民族：. ?出生地： .
婚況：未婚 ? 職業(yè)：. ? ?單位：. 郵政編碼：..
常住地址：...
入院時間：xx年4月13日10時 病史采集時間：xx年4月13日10時
病史陳述者：患兒母親 ?可靠程度：基本可靠 ? 發(fā)病節(jié)氣：清明后
主訴：反復(fù)發(fā)熱、咳嗽5天
現(xiàn)病史：緣患兒5天前無明顯誘因下開始出現(xiàn)發(fā)熱，咳嗽，有痰，鼻塞，嘔吐胃內(nèi)容物一次，曾多次到我院門診求治，予中藥及靜滴先鋒vi、魚腥草治療，癥狀未見改善。于今天再次來我院門診求治，為求進一步系統(tǒng)治療，遂由門診收入院。入院時癥見：患兒精神疲倦，發(fā)熱，咳嗽，有痰，無氣促，嘔吐胃內(nèi)容物一次，耳痛，無耳鳴，納呆，睡眠差，大便爛，日三次，小便調(diào)。
既往史：既往健康，否認水痘，麻疹，結(jié)核，肝炎病史。
個人史：母孕期健康，足月順產(chǎn)，第一胎，出生時體重、身高不詳。出生時無窒息、缺氧史，無病理性黃疸，混合喂養(yǎng)，按時添加輔食，生長發(fā)育正常，智力正常，按時預(yù)防接種。
過敏史：自訴清開靈過敏史，否認其他食物及藥物過敏史。
月經(jīng)婚育史：
家族史：父母健康。否認家族遺傳病史。
體 格 檢 查
t 37℃ p 92次/分 r 20次/分 bp
整體狀況：
望神：神志清楚，精神疲倦，表情正常。
望色：正常面容，色澤偏白。
望形：發(fā)育正常，營養(yǎng)一般，體型偏瘦。
望態(tài)：體位正常，姿勢自然，步態(tài)正常。
聲音：語言清晰，語言強弱適中，咳嗽，無呃逆、噯氣、哮鳴、呻吟等異常聲音。
氣味：無特殊氣味。
舌象：舌紅，苔白。
脈象：脈浮數(shù)。
皮膚、粘膜及淋巴結(jié)：
皮膚粘膜：皮膚粘膜無黃染，紋理、彈性等均正常，皮膚稍熱，無汗，無斑疹、瘡瘍、疤痕、腫物，無腧穴異常征、血管征、蜘蛛痣、色素沉著等，無皮膚劃痕征。
淋巴結(jié)：雙頜下各可捫及花生米大小淋巴結(jié)，表面光滑，無壓痛，活動度好，無粘連。
頭面部：
頭顱：頭顱正常無畸形、腫物、壓痛，頭發(fā)疏密、色澤、分布均正常，無癤、癬、疤痕。
眼：眉毛、睫毛、眼瞼、眼球正常，眼結(jié)膜輕微充血，鞏膜無黃染，角膜清晰，雙瞳孔等大等圓，直徑，對光反應(yīng)靈敏。
耳：耳廓正常無畸形，外耳道通暢，無異常分泌物，乳突無壓痛，聽力正常。
鼻：無畸形、鼻中隔居中，無穿孔，無鼻甲肥大或阻塞，無鼻腔異常分泌物，副鼻竇無壓痛，嗅覺正常。
口腔：口唇紅，無皰疹、皸裂、潰瘍，牙齒正常，齒齦無出血或腫脹，口腔粘膜無皰疹、出血、潰瘍，咽充血（+++），雙側(cè)扁桃體ii0腫大，腭垂居中。
頸部：
形：對稱，無異常腫塊。
態(tài)：無抵抗強直、壓痛，活動無受限。
氣管：位置居中。
甲狀腺：無腫大或結(jié)節(jié)。
頸脈：無異常搏動及雜音，頸靜脈無怒張，無肝頸回流征。
胸部：
胸廓：外觀對稱，無畸形，肋間隙正常，無局部隆起、凹陷、壓痛及叩擊痛，無水腫、皮下氣腫、腫塊，靜脈無怒張及回流異常。
乳房：大小正常，無紅腫壓痛。
肺：呼吸正常，雙側(cè)呼吸活動度正常，語顫正常，雙肺叩診清音，肺肝濁音界、肺下界、呼吸時肺下緣移動度均正常。雙肺呼吸音清，雙肺未聞及干濕性啰音，語音傳導(dǎo)無異常。無胸膜摩擦音、哮鳴音。
心：心尖搏動位于第4、5肋間左鎖骨中線內(nèi)，無負性心尖搏動及心前區(qū)彌散性搏動，無震顫或摩擦感，心臟左右濁音界如右圖。心臟搏動節(jié)律整，心率92次/分，心音正常，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。
血管：
動脈：橈動脈的頻率、節(jié)律均規(guī)則正常，無奇脈。股動脈及肱動脈無搶擊音。
周圍血管：無毛細血管搏動征，無射槍音，無水沖脈，無動脈異常搏動，duroziez氏征(－)。
腹部：
視診：腹部對稱，大小正常，呼吸運動正常，無膨隆、凹陷，無皮疹、色素沉著、條紋、疤痕、臍疝、靜脈曲張、胃腸蠕動波。
觸診：腹部柔軟，無壓痛、反跳痛，不拒按。
叩診：鼓音，無移動性濁音和包塊。
聽診：腸鳴音正常，無氣過水聲，無血管雜音。
肝臟：肋下未觸及，肝區(qū)無壓痛。
膽囊：未觸及，膽囊區(qū)無壓痛。
脾臟：未觸及，脾區(qū)無壓痛。
腎臟：雙腎無叩擊痛，無腰酸痛。
膀胱：未觸及，輸尿管無壓痛點。
二陰及排泄物：
二陰：前后二陰正常。
排泄物：未查。
脊柱四肢：
脊柱：生理曲度存在，無畸形、強直、叩壓痛，運動度不受限、兩側(cè)肌肉無緊張、壓痛。
四肢：肌力、肌張力均正常，無外傷、骨折、肌萎縮。關(guān)節(jié)無紅腫、疼痛、壓痛、積液、脫臼，活動度正常，無畸形，下肢無水腫、靜脈曲張。
指趾甲：指趾甲紅潤，光澤，形狀正常。
神經(jīng)系統(tǒng)：
感覺：痛覺、溫度覺、觸覺、音叉振動覺及關(guān)節(jié)位置覺都正常。
運動：肌肉無緊張及萎縮，無癱瘓，無不正常的動作，共劑運動及步態(tài)正常。
淺反射：腹壁反射、跖反射正常，提睪反射和肛門反射未查。
深反射：二、三頭肌反射，橈骨膜反射，膝腱反射及跟腱反射正常。
病理反射：hoffmann (－)， babinski (－)， gordon (－)， chaddock (－)， kernig (－)。
實驗室檢查：血分析：wbc ， gran% 。
胸片示：雙肺支氣管感染。
辨病辨證依據(jù)：
四診合參，本病當(dāng)屬祖國醫(yī)學(xué)之“咳嗽”范疇，證屬“風(fēng)熱型”。緣患兒年幼，肺氣虛弱，為風(fēng)熱之邪所襲，邪閉肺絡(luò)，肺氣失于宣肅，腠理開合失度，可致發(fā)熱，咳嗽。鼻咽為肺胃之門，感受風(fēng)熱之邪故見咽紅。肺與脾密切相關(guān)，肺氣受損則脾氣亦虛，故見納呆，胃失和降則嘔吐，運化失常則大便爛。舌紅，苔白，脈浮數(shù)均為外感風(fēng)熱之征。
西醫(yī)診斷依據(jù):
1.病史：反復(fù)發(fā)熱、咳嗽5天。
2.癥狀、體征：發(fā)熱，咳嗽，有痰，嘔吐胃內(nèi)容物一次，耳痛，納呆，睡眠差，大便爛。咽充血(+++)，雙扁桃體ii°大。雙肺呼吸音粗，雙下肺可聞及少量干濕性羅音。
3、 輔助檢查：血分析：wbc ， gran%，胸片示：雙肺支氣管感染。
入院診斷
中醫(yī)診斷：咳嗽
風(fēng)熱型
西醫(yī)診斷：急性支氣管炎
實習(xí)醫(yī)師：
住院醫(yī)師：
模板,內(nèi)容僅供參考
如何寫門診病歷書寫格式及內(nèi)容要求范文范本三
門診病歷及處方書寫
木馬鎮(zhèn)衛(wèi)生院院長 郭志海
一、門（急）診病歷書寫基本要求
1、門（急）診病歷是患者在醫(yī)療機構(gòu)門（急）診就醫(yī)過程中，醫(yī)務(wù)人員對患者診療經(jīng)過的記錄，包括病史、體格檢查、相關(guān)檢查、診斷及處理意見等記錄。
2、門（急）診病歷基本內(nèi)容包括：門診病歷首頁（門診手冊封面）、病歷記錄、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學(xué)影象學(xué)檢查資料等。
3、病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整。
4、門（急）診病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍黑墨水、碳素墨水，可以使用藍或黑色油水的圓珠筆
5、實習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過在本醫(yī)療機構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。
6、病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。
7、書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)按照規(guī)范要求改正，并在修改處簽屬名字和時間。
8、門（急）診病歷的管理：在醫(yī)療機構(gòu)中建立了門（急）診病歷檔案的，其門（急）診病歷及其相關(guān)資料由醫(yī)療機構(gòu)負責(zé)保管，保存期不少于15年；沒有在醫(yī)療機構(gòu)建立門（急）診病歷檔案的，其門（急）診病歷由患者負責(zé)自行保管，復(fù)診時應(yīng)由患者提供。門急診病歷格式與說明
（一）門急診病歷重點要求
1、一般項目
2、病史采集
3、體格檢查
4、輔助檢查 首頁內(nèi)容說明
*為了便于病歷書寫，根據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》制定首頁格式。新病歷首次就診時，由患者或者其近親屬填寫患者基本情況，或者接診醫(yī)師按封面填寫患者基本情況。診療過程中發(fā)現(xiàn)新過敏藥物時，應(yīng)增補于藥物過敏史一欄，且注明時間并簽名?；颊叩谝淮蝸碓壕驮\時，應(yīng)在新病歷首頁書寫診療記錄。現(xiàn)病史中診治經(jīng)過涉及其它醫(yī)療機構(gòu)的，應(yīng)記錄其它醫(yī)療機構(gòu)名稱及診療經(jīng)過。
*急診病歷書寫就診時間應(yīng)具體到分鐘。因搶救急診患者，未能及時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。書寫時應(yīng)注意區(qū)分記錄時間與搶救時間。
*輔助檢查結(jié)果：記錄患者就診前在其它醫(yī)療機構(gòu)或本醫(yī)療機構(gòu)已行的檢查，記錄應(yīng)包括醫(yī)院名稱、檢查時間、項目、檢查編號（如ct、病理檢查）、結(jié)果、有無報告單等。
初步診斷意見：指醫(yī)師根據(jù)患者病史，體檢結(jié)果，原有檢查結(jié)果，診療經(jīng)過作出的初步判斷，并不是所有的檢查完成并獲得結(jié)果后所作出的判斷。初步診斷應(yīng)當(dāng)按規(guī)范書寫診斷病名，原則上不用癥狀代替診斷；若診斷難于肯定，可在病名后加“？”符號，盡量避免用“待查”、“待診”字樣。
*治療意見：指醫(yī)師根據(jù)患者病史，體檢結(jié)果，診療經(jīng)過，及所做初步診斷，決定需進行的檢查、治療。要詳細記述處理意見，所用
藥物要寫明劑型、劑量和用法。每種藥物或療法各寫一行。對患者拒絕的檢查或治療應(yīng)予以說明，必要時可要求患者簽名。應(yīng)注明是否需復(fù)診及復(fù)診要求。
*醫(yī)師簽名應(yīng)當(dāng)簽全名，書寫工整正規(guī)、字跡清晰。如由試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的門診病歷必須有上級醫(yī)師簽名方可生效。續(xù)頁內(nèi)容說明
*首診記錄：主要包括就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史、陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果、診斷及治療意見和醫(yī)師簽名。首診記錄指患者所就診疾病在本醫(yī)療機構(gòu)為首次就診，基本內(nèi)容同首頁記錄。
復(fù)診記錄：指患者所就診疾病在本醫(yī)療機構(gòu)一定時期內(nèi)再次或者多次就診記錄，可在同一?？苹蛘卟煌瑢？凭驮\，記錄中應(yīng)概括此前診治的經(jīng)過及療效。
同一疾病復(fù)診記錄：主要包括就診時間、科別、病史、必要的體格檢查和輔助檢查、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名。重點記錄上次檢查后送回的報告單結(jié)果，病情變化，藥物反應(yīng)等，特別注意新出現(xiàn)的癥狀及其可能原因，避免用“病情同前”字樣。體檢可重點進行，復(fù)查上次發(fā)現(xiàn)的陽性體征，并注意新發(fā)現(xiàn)的體征。診斷無變化者不再填寫診斷，診斷改變者則需寫診斷。對擬診患者，經(jīng)三次復(fù)診后，盡可能作出明確診斷。
護理文書：病歷由醫(yī)療機構(gòu)保管的，護理記錄單列，見護理文書格式相應(yīng)規(guī)定。病歷由患者自行保管的，護理記錄在門（急）診病歷
續(xù)頁中書寫，在記錄時間后注明“護理觀察記錄”，只記錄客觀內(nèi)容，觀察護士簽名。
6、告知、簽字
特殊檢查（治療）及門（急）診手術(shù)知情同意書：
特殊檢查、特殊治療是指具有下列情形之一的診斷、治療活動：
1、有一定危險性，可能產(chǎn)生不良后果的檢查和治療；
2、由于患者體質(zhì)特殊或者病情危篤，可能對患者產(chǎn)生不良后果和危險的檢查和治療；
3、臨床試驗性檢查和治療；
4、收費可能對患者造成較大經(jīng)濟負擔(dān)的檢查和治療。
知情同意書可直接書寫在病歷首頁治療意見欄或續(xù)頁上，如有格式化的知情同意書可粘貼在相應(yīng)病情記錄下方的空白處。在知情同意書下方的續(xù)頁中記錄“已與患者談話，并征得同意”或“已與患者談話，拒絕行××檢查（或治療）”，然后書寫處理意見。同時應(yīng)在特殊檢查、治療或手術(shù)登記本上登記。
留觀記錄應(yīng)在門（急）診病歷續(xù)頁中書寫，包括時間、病情變化、診療處理意見等，遵照誰觀察誰記錄的原則，由護士或醫(yī)師書寫。搶救患者病歷記錄說明
*對急診搶救患者應(yīng)隨時記錄搶救情況。
搶救記錄應(yīng)包括：搶救日期與時間、病情變化及相應(yīng)的搶救措施、檢驗結(jié)果、參與搶救醫(yī)師的意見等；
患者的病情變化指搶救過程中患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志、瞳孔、尿量、大便等情況變化；
救措施系指搶救過程中所運用的諸如吸氧、洗胃、胃腸減壓、氣管插管、氣管切開、心臟按摩、輸血、補液、升壓藥、呼吸興奮劑、心內(nèi)注射強心劑、呼吸機、去顫機應(yīng)用等，應(yīng)說明采用相應(yīng)措施的理由，療效等；
檢驗結(jié)果指在搶救過程中為明確病情、判斷療效等目的采取的諸如血糖、血電解質(zhì)、血二氧化碳結(jié)合力檢測，血氣分析，以及心電圖、x線檢查、ct檢查等，應(yīng)對檢查結(jié)果予以必要的分析說明；
應(yīng)簡要記錄搶救過程中上級醫(yī)師、會診醫(yī)師等參與搶救醫(yī)師的診治意見及相關(guān)診治意見落實情況、療效等，會診醫(yī)師應(yīng)自行書寫會診搶救意見并簽名；
記錄醫(yī)師簽全名，如有上級醫(yī)師參與搶救，應(yīng)冠簽名。
處方書寫
1、處方是指由注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師(以下簡稱醫(yī)師)在診療活動中為患者開具的、由取得藥學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員(以下簡稱藥師)審核、調(diào)配、核對，并作為患者用藥憑證的醫(yī)療文書。處方包括醫(yī)療機構(gòu)病區(qū)用藥醫(yī)囑單。
2、醫(yī)師開具處方和藥師調(diào)劑處方應(yīng)當(dāng)遵循安全、有效、經(jīng)濟的原則。處方藥應(yīng)當(dāng)憑醫(yī)師處方銷售、調(diào)劑和使用。
3、患者一般情況 臨床診斷需要寫清晰,完整,并與病歷記載相一致。
4、每張?zhí)幏焦{限一位患者的用藥。
5、字跡清楚，不得涂改，如需要修改，應(yīng)當(dāng)在修改處簽名并注明修改日期。
6、藥品名稱應(yīng)當(dāng)使用規(guī)范的中文名稱書寫，即用藥品通用名稱、新活性化合物的專利藥品名稱和復(fù)方制劑藥品名稱。沒有中文名稱的可以使用規(guī)范的英文來書寫、不能使用自行編制藥品縮寫名稱或者使用代號；書寫藥品名稱、劑量、規(guī)格、用法、用量要準(zhǔn)確規(guī)范，藥品用法可用規(guī)范的中文、英文、拉丁文或者縮寫體書寫，不能使用“遵醫(yī)囑”、“自用”等含糊不清的用語。
7、患者年齡應(yīng)當(dāng)填寫實足年齡，新生兒、嬰幼兒應(yīng)當(dāng)填寫日、月齡，必要時要注明體重。
8、西藥和中成藥可以分別開具處方，也可以開具一張?zhí)幏?，每張?zhí)幏讲坏贸^五種，中藥飲片應(yīng)當(dāng)單獨開具處方。
9、藥品劑量與數(shù)量用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫。劑量應(yīng)當(dāng)使用法定劑量單位：重量以（g）、毫克（mg）、微克（ug）、納克（ng）為單位；容量以升(l)、毫升（ml）為單位；國際單位（iu）、單位（u）。
10、規(guī)定必須做皮試的藥品，處方醫(yī)師必須注明過敏實驗以及結(jié)果的判定。
11、開具處方后的空白處劃一斜線來表示處方書寫完畢。
12、試用期人員開具處方，應(yīng)當(dāng)經(jīng)所在醫(yī)療機構(gòu)有處方權(quán)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師審核、并簽名或加蓋專用簽章后方有效。
13、醫(yī)師應(yīng)當(dāng)按照衛(wèi)生部制定的麻醉藥品和精神藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則，開具麻醉藥品、第一類精神藥品處方。
14、處方由調(diào)劑處方藥品的醫(yī)療機構(gòu)妥善保存。普通處方、急診處方、兒科處方保存期限為1年，醫(yī)療用毒性藥品、第二類精神藥品處方保存期限為2年，麻醉藥品和第一類精神藥品處方保存期限為3年。267 處方格式與說明
按照《處方管理辦法》[中華人民共和國衛(wèi)生部令（第53號）]處方格式統(tǒng)一制定的要求現(xiàn)制定湖北省醫(yī)療機構(gòu)處方格式一套，處方由醫(yī)療機構(gòu)按照《處方管理辦法》規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)和格式印刷。1.急診處方箋
2.麻醉、第一類精神藥品處方箋 3.第二類精神藥品處方箋 4.處方箋（普通處方箋）5.兒科處方箋 6.醫(yī)保處方箋
2010年3月