每個人都曾試圖在平淡的學(xué)習(xí)、工作和生活中寫一篇文章。寫作是培養(yǎng)人的觀察、聯(lián)想、想象、思維和記憶的重要手段。寫范文的時候需要注意什么呢？有哪些格式需要注意呢？下面我給大家整理了一些優(yōu)秀范文，希望能夠幫助到大家，我們一起來看一看吧。
推薦門診病歷書寫格式及內(nèi)容要求范文怎么寫一
我知道想要得到病人的認可，需要有精湛的醫(yī)術(shù)、良好的服務(wù)態(tài)度和有效的溝通技巧，我也一直在努力著，盡自己的能力做好自己的工作，總體來說20xx年比2012年的業(yè)務(wù)是有所提升的，但是離我們的目標還有相當一段距離，首先從自己身上找原因：
醫(yī)學(xué)是一個實踐性很強的行業(yè)，在慢慢地實踐中才能不斷地積累經(jīng)驗，一種癥狀可以是多種不同的疾病，一種疾病也可以有多種不同的癥狀，這需要醫(yī)生詳細的問診及細心的檢查，給予明確診斷，才能對癥治療，對病人負責(zé)，這是醫(yī)生最起碼的責(zé)任心！有人說“你犯的錯誤越多，進步就越大”，可是醫(yī)學(xué)例外，醫(yī)務(wù)人員絕對不能犯一點錯誤，畢竟人的生命只有一次，在從醫(yī)過程中，我一直在告誡自己一定要謹慎小心，醫(yī)學(xué)來不得半點馬虎，我自己也覺得壓力很大，在20xx年的接診中，認識到自己還有很多不足，遇到不懂的地方，除了看書加強理論知識的學(xué)習(xí)外，我還想要多了解其他醫(yī)院、門診的醫(yī)生的診治措施和方法，學(xué)習(xí)她們成功的病例和好的經(jīng)驗，改進自己的不足，我也希望能有學(xué)習(xí)進修的機會進一步提高自己的技術(shù)水平，另外要把b超學(xué)會，讓自己多掌握一門技術(shù)，更好的為病人服務(wù)！
時常聽到這樣一句話“態(tài)度決定一切”，是的，醫(yī)學(xué)也是一個特殊的服務(wù)行業(yè)，對于服務(wù)行業(yè)來說，一個好的態(tài)度就是一個好的開始，在人與人的接觸中，第一印象真的很重要，以積極樂觀的心態(tài)來工作，用我的熱情、熱心去為病人服務(wù)，“一個微笑、一聲問候、一杯開水”，這是王總在駿德剛開業(yè)不久時對我們說的話，我一直銘記在心，本來病人身體不舒服，就比較急躁痛苦，所以作為醫(yī)生有時得需要更多的耐心和愛心，去對待病人，一句寬慰的話語或者一個善意的眼神，都可以讓病人感到溫暖，盡量給病人一個和諧融洽的就醫(yī)環(huán)境，這一直是我對自己的要求。
患者就診的過程其實就是一個溝通的過程，所以我覺得溝通是很重要的，目前我國的醫(yī)療現(xiàn)象比較混亂，時常看到媒體曝光一些不好的醫(yī)學(xué)行為，這對患者造成了很大的負面影響，在我所接診的病人中也有很多是帶著忐忑不安的心情，甚至是懷疑的態(tài)度過來看病的，醫(yī)生就得通過與病人的溝通，來消除病人的這種顧慮，相互信任，病人與醫(yī)生建立起良好的關(guān)系，這對疾病的治療有很大的幫助，病人能夠按照療程規(guī)范的治療，身體才能早日康復(fù)！所以作為醫(yī)生，一定要讓病人接受你，信任你，在這方面我覺得我還要加強學(xué)習(xí)，多讀些關(guān)于溝通、心理咨詢方面的書籍，完善自己的不足，也希望單位能舉辦一些關(guān)于“溝通技巧”方面的培訓(xùn)，在學(xué)習(xí)中成長，xxx曾說：“活到老，學(xué)到老”，特別是現(xiàn)在的社會，知識更新得很快，只有不斷地充電，才能適應(yīng)社會的發(fā)展，學(xué)習(xí)，學(xué)習(xí)，再學(xué)習(xí)，為讓自己成為一名優(yōu)秀的醫(yī)生而奮斗！
展望20xx，我很幸福，因為我從事的一直是我所喜愛的工作，白大褂是潔白的，醫(yī)生是神圣的，就像我們的企業(yè)歌曲《天使在人間》里面唱的：“讓人們身心健康成為共同信仰，仁德誠信是我們精神的力量……..相信天使在人間，相信德典在身邊，不管永遠有多遠，我們都伴隨你過好每一天……..”，是的，這也是一名醫(yī)生心靈的歌唱，我將用我的行動，建立起醫(yī)患之間的信任，想病人之所想，急病人之所急，病人的健康是我最大的心愿！同時謹記我們門診的經(jīng)營理念：“安全、有效、方便、經(jīng)濟”，堅持“以病人為中心”的原則，努力讓自己做得更好！做到最好！
在x主任的領(lǐng)導(dǎo)下，駿德門診是一個團結(jié)、友愛，氣氛融洽的大集體，我感覺在這里工作很開心！感謝x主任及公司領(lǐng)導(dǎo)，給了我們這樣一個愉快的工作環(huán)境，還要感謝領(lǐng)導(dǎo)及同事們對我的幫助和支持！謝謝!
推薦門診病歷書寫格式及內(nèi)容要求范文怎么寫二
（2）初診病人病歷中應(yīng)含“五有一簽名
”（主訴、病史、體檢、初步診斷、處理意見和醫(yī)師簽名）.其中：①病史應(yīng)包括現(xiàn)病史、既征史、以及與疾病有關(guān)的個人史,婚姻、月經(jīng)、生育史,家族史等
.②體檢應(yīng)記錄主要陽性體和有鑒別診斷意義的陰性體征.③初步確定的或可能性最大的疾病診斷名稱分行列出,盡量避免用“待查”、“待診“等字樣.④處理意見應(yīng)分行列舉所用藥物及特種治療方法,進一步檢查的項目,生活注意事項,休息方法及期限；必要時記錄預(yù)約門診日期及隨訪要求等.
（3）復(fù)診病人應(yīng)重點記述前次就診后各項診療結(jié)果和病情演變情況；體檢時可有所側(cè)重,對上次的陽性發(fā)現(xiàn)應(yīng)重復(fù)檢查,并注意新發(fā)現(xiàn)的體征；補充必要的輔助檢查及特殊檢查.三次不能確診的患者,接診醫(yī)師應(yīng)請上級醫(yī)師診視.與上次不同的疾病,一律按初診病人書寫門診病歷.
（4）每次就診均應(yīng)填寫就診日期,急診病員應(yīng)加填具體時間.
（5）請求其他科會診時,應(yīng)將請求會診目的、要求及本科初步意見在病歷上填清楚,并由本院高年資醫(yī)師簽名.
（6）被邀請的會診醫(yī)師（本院高年資醫(yī)師）應(yīng)在請示會診病歷上填寫檢查所見、診斷和處理意見.
（7）門診病人需要住院檢查和治療時,由醫(yī)師填寫住院證.
（8）門診醫(yī)師對轉(zhuǎn)診的病員應(yīng)負責(zé)填寫病歷摘要.
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病歷書寫規(guī)范試題
一、是非題
1、病歷的原始性真實性不能被質(zhì)疑，不能為了貼合查房時限要求而擅改查房時光。(√)
2、醫(yī)囑資料及起始停止時光應(yīng)當由醫(yī)師書寫。需要取消時，應(yīng)當使用紅色墨水標注“取消”字樣并簽名。(√)
3、日常病程記錄可由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可由進修實習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫，但應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師用藍黑色墨水筆審核。(×)
4、搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當在搶救結(jié)束后小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。(×)
5、長期醫(yī)囑單一般不應(yīng)超過頁，當醫(yī)囑超過頁且停止醫(yī)囑較多時應(yīng)重整醫(yī)囑。(×)
6、病歷書寫一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時光，采取24小時制記錄。(√)
7、門診病歷能夠使用藍或黑色油水的圓珠筆書寫。(×)
8、入院記錄現(xiàn)病史中對患者帶給的藥名診斷和手術(shù)名稱需加引號“”以示區(qū)別。(√)
9、病危(重)通知書沒有患方簽字就是無效的。(√)
10、一般狀況下，醫(yī)師不得下達口頭醫(yī)囑。因搶救急危患者需要下達口頭醫(yī)囑時，護士應(yīng)當復(fù)誦一遍。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當即刻據(jù)實補記醫(yī)囑。(√)
二、選取題
1、日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由(d)醫(yī)師書寫。
a 、經(jīng)治醫(yī)師 b、實習(xí)醫(yī)師 c、試用期醫(yī)師 d、以上均可
2、書寫日常病程記錄時，對病情穩(wěn)定的患者，至少(c) 天記錄一次病程記錄。
a 、 1 b、 2 c、 3 d、 5
3、主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當于患者入院(b)小時內(nèi)完成。
a 、 24 b、 48 c、 36 d、 72
4、搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的， 有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當在搶救結(jié)束后(b)小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。
a 、 5 b、 6 c、 7 d、 8
5、新的《病歷書寫基本規(guī)范》自 (d)起施行。
a 、 7月 1日 b、 5月 1日 c、 4月 1日 d、 3月 1日
6、新的《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》自 20(a)起施行。
a 、 7月 1日 b、 5月 1日 c、 4月 1日 d、 3月 1日
7、死亡病例討論記錄是指在患者死亡(a)周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職 資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄。
a 、 1 b、 2 c、 3 d、 4
8、 常規(guī)會診意見記錄應(yīng)當由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后 48小時內(nèi)完成， 急會診時會診醫(yī)師應(yīng)當在會診 申請發(fā)出后(b)內(nèi)到場，并在會診結(jié)束后即刻完成會診記錄。
a 、 5分鐘 b、 10分鐘 c、 15分鐘 d、 20分鐘
9、主訴是患者感受最主要的癥狀(或體征)及持續(xù)時光，一般不超過(b)個字
a 、 12 b、 20 c、 24 d、 25
10、非手術(shù)病人入院當天后的(c)小時內(nèi)，經(jīng)管醫(yī)師務(wù)必與患者進行一次病情、診療措施的知情同 意談話。
a 、 24 b、 48 c、 72 d、 12
三、填空題：
1、《山東省病歷書寫基本規(guī)范》（年版）共（ 九 ）章。
2、（ 病歷 ）是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中構(gòu)成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括（ 門急診病歷 ）和（ 住院病歷 ）。
3、病歷轉(zhuǎn)交到病案室并經(jīng)病案管理人員整理后歸檔則為（ 病案 ）。
4、病歷書寫原則（12字）是：客觀、 真實、 準確、及時、（ 完整、）、（ 規(guī)范 ）。
5、在病歷中，紅色墨水筆用于（ “取消” 醫(yī)囑簽名）、藥敏皮試(+)、（體溫單），未再規(guī)定過敏藥物、上級醫(yī)師修改補充病歷務(wù)必用紅筆。
6（主要癥狀或體征) +（ 持續(xù)時光）。
7、會診當 天、輸血當天、手術(shù)前（ 一 ）天、術(shù)后連續(xù)（ 三 ）天、出院前一天或當天應(yīng)有病程記錄，其中術(shù)后連續(xù)（ 三 ）天至少有一次手術(shù)者查看患者的記錄。
8、疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對（ 確診困難 ）或（ 療效不確切 ）病例討論的記錄。
9、為保證醫(yī)患雙方獲得有效溝通，要求醫(yī)患溝通率（ 100% ），患方對溝通滿意率≥（ 90% ），醫(yī)療服務(wù)信息、價格和費用、貴重藥品和特殊檢查等知情同意率到達（ 100% ）。
10、（ 長期醫(yī)囑 ）是指自醫(yī)師開寫醫(yī)囑時起，可繼續(xù)遵循至醫(yī)囑停止的醫(yī)學(xué)指令；（ 臨時醫(yī)囑 ）是指有效時光在24小時以內(nèi)的醫(yī)囑，一般僅執(zhí)行一次。
11、手術(shù)記錄應(yīng)在（ 24 ）小時內(nèi)由手術(shù)者完成，特殊狀況下由第一助手書寫，經(jīng)（ 手術(shù)者 ）審閱后簽名。
12、上級醫(yī)師查房每周不少于（ 2 ）次，主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)于患者入院（ 48 ）小時內(nèi)完成，副主任、主任醫(yī)師負責(zé)首次查房者應(yīng)于（ 72 ）小時內(nèi)完成。
13、交班記錄應(yīng)在交班前由（ 交班醫(yī)師 ）書寫完成，接班記錄應(yīng)由接班醫(yī)師于接班后（ 24 ）小時內(nèi)完成。
14、病歷書寫同一頁中，如果修改超過（ 3 ）處或累計超過（ 10 ）個字應(yīng)重新書寫。
15、手術(shù)安全核查記錄需有（ 手術(shù)醫(yī)師 ）、（ 麻醉醫(yī)師 ）、（ 巡回護士 ）三方核對，并簽字。
16、院外（拍攝部位正確、質(zhì)量可靠、到達診斷要求）的影像學(xué)資料，患者病情穩(wěn)定無變化者，可做出診斷結(jié)論納入病歷。
17、同一次住院多次輸血或血液制品時，（只）在第一次簽署同意書，同時要向患者說明并注明以后輸注時不再簽署。
18、病危、重通知書指因患者病情危、重時，由（經(jīng)治醫(yī)師）或（值班醫(yī)師）向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書。
19、醫(yī)院感染是指（住院期間）以及（在醫(yī)院內(nèi)獲得出院后）發(fā)病的感染，當其為主要治療疾病時，首頁中應(yīng)列為主要診斷，同時醫(yī)院感染欄中還要填寫；
20、廣義的病案（病歷）管理是指（病案物理性質(zhì)管理）+（病案資料管理），包括提煉信息、科學(xué)管理、建立索引、分析統(tǒng)計、質(zhì)量監(jiān)控、信息反饋等。
四、簡答題：
1、 首次病程記錄的資料包括病例特點、擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）、診療計劃等。其中病歷特點資料是什么？
答：應(yīng)當在對病史、體格檢查和輔助檢查進行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征，包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷好處的陰性癥狀和體征等。
2、 輸血治療知情同意書是指輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相關(guān)狀況，并由患者簽署是否同意輸血的醫(yī)學(xué)文書。輸血治療知情同意書資料包括哪些？
答：患者姓名、性別、年齡、科別、病案號、診斷、輸血指征、擬輸血成份、輸血前有關(guān)檢查結(jié)果、輸血風(fēng)險及可能產(chǎn)生的不良后果、患者簽署意見并簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。
3、 有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動過程中進行的各種診斷、治療性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的記錄。應(yīng)當在操作完成后即刻書寫。資料包括哪些？
答：資料包括操作名稱、操作時光、操作步驟、結(jié)果及患者一般狀況，記錄過程是否順利、有無不良反應(yīng)，術(shù)后注意事項及是否向患者說明，操作醫(yī)師簽名
4、什么是病歷資料質(zhì)量控制？其監(jiān)控重點是什么？
主要透過對病案（病歷）書寫質(zhì)量進行監(jiān)控，從格式到資料（如診療措施的合理性、及時性等）進行全面監(jiān)控。監(jiān)控包括環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控和終末質(zhì)量監(jiān)控，尤其應(yīng)以環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控為重點。
5、病歷書寫的基本原則是什么？請稍加分析
病歷書寫的基本原則是客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范。 客觀存在、不以人的意志為轉(zhuǎn)移；真實查詢、綜合分析、醫(yī)學(xué)表達；準確提煉、表達充分； 及時書寫相關(guān)文書，貼合要求； 完整周全記錄； 規(guī)范書寫，貼合法律、法規(guī)、規(guī)章、標準。
6、病程記錄范圍有哪些？
首次病程記錄、日常病程記錄、上級醫(yī)師查房記錄（首次、日常）、疑難病例討論記錄、交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)、搶救記錄、有創(chuàng)診療操作記錄、會診記錄、出院記錄、死亡記錄、死亡病例討論記錄、病重（病危）患者護理記錄、術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論記錄、麻醉術(shù)前訪視記錄、麻醉記錄、手術(shù)記錄、手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)清點記錄、術(shù)后首次病程記錄、麻醉術(shù)后訪視記錄
7、出院記錄資料包括什么？
資料主要包括入院日期、出院日期、入院狀況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院狀況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。
8、病歷的價值有哪些？
反映病情：疾病全過程、健康檔案、民事權(quán)利、個人保密；反映醫(yī)療質(zhì)量（病歷質(zhì)量是醫(yī)療質(zhì)量的文字體現(xiàn)）；反映學(xué)術(shù)水平；反映管理水平；為醫(yī)、教、研帶給基
推薦門診病歷書寫格式及內(nèi)容要求范文怎么寫四
門診病歷書寫格式及內(nèi)容要求 一、門診病歷書寫的一般要求
(一)、有大病歷者每張病歷續(xù)頁應(yīng)填寫姓名及病歷號。
(二)、門診病歷應(yīng)用藍黑色鋼筆或圓珠筆書寫，字跡要清楚、整潔，不得涂改。
(三)、患者每次就診均要求寫門診記錄。第一次在某科就診按初診病歷記錄要求;復(fù)診、隨診、取藥的門診記錄按復(fù)診病歷記錄要求。
(四)、門診初診病歷應(yīng)包括：日期、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史;各種陽性體征和重要的陰性體征，診斷或印象診斷，處理意見，醫(yī)師簽名。文字上要簡明扼要。要求使用醫(yī)學(xué)術(shù)語。
(五)、各種檢查申請單、化驗單應(yīng)按要求逐項填寫(年齡要寫具體，不能寫“成”)，字跡清楚，
并把檢查項目及結(jié)果記錄于病歷中。
(六)、診斷證明、病假證明均應(yīng)復(fù)寫記錄在病歷上。
(七)、門診病人如三次不能確診者，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)提出上級會診，或門診會診討論，或收入住院診治，盡快解決診斷與治療的問題。凡請示上級醫(yī)師的事宜，上級醫(yī)師的診查過程或指示，均應(yīng)記錄在病歷中。
(八)、向患者或家屬交待過的病情相關(guān)事項均須記錄在案。
(九)、門診病人需作有創(chuàng)性檢查或手術(shù)治療者，患者及家屬需在知情同意卡上簽名。
(十)、處方中藥名必須注明總量及每片(支)的劑量及用法。處方應(yīng)與病歷記錄中的醫(yī)囑一致。
二、門診病歷書寫的基木格式
(一)、就診日期、科室。
(四)、既往病史：，
(五)、查體和專科情況：
(六)、輔助檢查結(jié)果：
(七)、病歷記錄的右下方寫診斷或印象診斷。
(八)、診治意見;
(九)、醫(yī)師簽名。
三、初診病歷記錄要求
(一)、一般項目：要求有就診日期年、月、日(根據(jù)病情記錄具體時間)、科別、患者性別、年齡。
(二)、主訴：患者就診的主要癥狀及持續(xù)時間。要求精練。
(三)、現(xiàn)病史：全面記錄病人此次就診的主要病史。內(nèi)容應(yīng)包括：發(fā)病情況，主要癥狀、體征的特點及演變情況，伴隨癥狀，發(fā)病以來在外院的診治情況及結(jié)果。因何來門診就診。要求突出重點和特點。
(四)、既往史：記錄與本病有關(guān)的各系統(tǒng)的疾患。
(五)、體格檢查：一般情況，血壓，淺表淋巴結(jié)，心肺、肝、脾情況，可以用圖示。與主訴有關(guān)的常規(guī)查體不能漏項。
1、臨床診斷的書寫，對已明確診斷的要寫出中文診斷全稱，己明確的臨床病理分型也要寫出具體內(nèi)。
2、不能明確診斷的應(yīng)在寫出癥狀診斷，在待查下面寫出臨床上首先考慮的可能性診斷。
(七)、處理意見：
1、記錄所開各種化驗及影像學(xué)檢查項目;
2、記錄所采取的各種治療措施;
3、處方應(yīng)有藥物名稱、總劑量及用法;
4、出具診斷證明書等其它醫(yī)療證明書時，要將其內(nèi)容復(fù)寫記錄在病歷里;
5、記錄向患者交待的重要注意事項。
6、如病情需要請求及時會診時，會診的科室醫(yī)師要將會診后的檢查情況及處理意見寫在病歷上立即轉(zhuǎn)回。
(八)、醫(yī)師簽名，要求醫(yī)師簽出能辨認的全名。
四、復(fù)診病歷記錄要求
(一)、一般項目：就診日期、科別。
(二)、主訴：簡要的主訴。對本專業(yè)組、診斷明確且此次就診為復(fù)診的病歷，可在主訴的位置寫;
(三)、現(xiàn)病史：重點記錄經(jīng)過治療后的效果及病情變化性況。
(四)、體格檢查：根據(jù)病情變化記錄必要的體格檢查。
(五)、輔助檢查：將陽性和重要的陰性檢查結(jié)果抄寫在記錄中。
(六)、診斷：如無變化，可以簡略;如有變化或換了醫(yī)生，則應(yīng)寫出即時的診斷。
(七)、處理意見：
1、對進行有創(chuàng)檢查、門診手術(shù)病人必須有：
(1)、患者及家屬的知情同意并簽名;
(2)、術(shù)前常規(guī)檢查齊備;
(3)、要有有創(chuàng)檢查操作記錄或手術(shù)記錄。
2、余栗求同初診病歷。
(八)、醫(yī)師簽名：要求醫(yī)師簽出能辨認的全名。
門(急)診病歷的寫法 門(急)診病歷的內(nèi)容主要包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史、病史記錄、化驗單(檢驗報告)、醫(yī)學(xué)影像學(xué)資料等。
1.認真填寫病人的姓名、性別、出生年月、民族、職業(yè)、住址、工作單位、藥物過敏史等。每次就診時，均需寫明科別和年、月、日，記錄內(nèi)容要簡明扼要，重點突出。
2.記錄病人就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史等簡要病史和體征(陽性體征、必要的陰性體征)、檢查項目、檢查結(jié)果、初步診斷、用藥名稱、劑量和用法以及治療意見，如人院、手術(shù)、會診、轉(zhuǎn)科、留診觀察和回家休息治療等。如需復(fù)診，應(yīng)寫明復(fù)診時間、內(nèi)容及再次接診治療醫(yī)師須注意的事項。
3.復(fù)診病歷重點記錄病情變化和診療效果。包括就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷和處理意見及醫(yī)師簽名。初步診斷應(yīng)力求在就診當日或1次一2次復(fù)診中確定。對一時難以確診者，可暫寫明某癥狀待診，如 “發(fā)熱待診(查)”等.
4.急、重、危病人就診時，必須記錄就診時間到分鐘，除簡要病史和重要體征外，應(yīng)記錄血壓、脈搏、呼吸、體溫、意識狀態(tài)、診斷和搶救措施。對門診搶救無效而死亡者，要記錄搶救經(jīng)過、死亡時間和死亡診斷，并在死亡后6小時內(nèi)完成搶救記錄。
5.門診病歷記錄完畢，接診醫(yī)生要簽全名或加蓋規(guī)定的印章，所有門診病歷必須在接診時完成。
6.首診科室接診醫(yī)生必須書寫門(急)診病歷，若需請其他有關(guān)科室會診或轉(zhuǎn)診者，由首診科室接診醫(yī)生在門(急)診病歷上書寫清楚，開好有關(guān)的轉(zhuǎn)診或會診申請單。若病人行動不便或病情危重，應(yīng)由首診科室接診醫(yī)生負責(zé)請有關(guān)科室醫(yī)生前來會診或作檢查，亦應(yīng)在門診病歷上書寫會診及檢查結(jié)果記錄，提出診療意見，由首診科室負責(zé)執(zhí)行，對病人作妥善處理。
7.實習(xí)醫(yī)師書寫的門(急)診病歷，應(yīng)由帶教老師審閱簽字后方可生效。
門診病歷范文 姓名：xxx性別：男年齡：45歲民族：漢職業(yè)：干部住址：xx市xx巷xx號科別：普內(nèi)科
xxxx年xx月xx8
反復(fù)上腹部隱痛3年，加重3個月。
自197月開始，常于飯前感上腹部隱痛，多因飲食不節(jié)誘致。伴反酸、唆氣、納差，飯后可緩解。無發(fā)熱、黃疽、嘔血及黑便史。近3個月發(fā)作較頻繁，疼痛無規(guī)律性，疼痛次數(shù)增多、加重，進食后不緩解。
過去健康，無肝病及胃病史。
體檢： p 75次/min,bp 120/8ommhg(16/1o. 7kpa),鞏膜無黃染，鎖骨上淋巴結(jié)未觸及，上腹正中輕壓痛，莫菲征陽性，未觸及包塊，無移動性濁音，腸鳴音正常。處理初步診斷腹痛待查
1.大便潛血檢查1.漫性胃炎
2.胃鏡檢查胃、十二指腸潰瘍
3.膽囊b型超聲波檢查2.慢性膽囊炎 4.雷尼替丁0. l5bidx7d
xxx年xx月xx日
病史同前.服藥后癥狀減輕，食欲稍增加，反酸、吸氣減輕，精力比前好。體檢：鞏膜不黃，腹軟，平坦，上腹輕壓痛。
大便潛血陰性，胃鏡示慢性淺表性胃竇炎癥，膽囊b型超聲波檢查在正常范圍。診斷度性胃炎
1.雷尼替丁0. lsbidx 14d 2.胃復(fù)安lomgtidx 14d
3.構(gòu)椽酸秘鉀l2omgtidx 14d
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電子病歷是一種資源,它記錄了病人的全部醫(yī)療就診檔案而形成的文字、符號、圖表、影像、切片、數(shù)據(jù)等資料的總和。是醫(yī)務(wù)人員通過門診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動獲得的最可觀的資料，并進行整理、分析、歸納形成的全部醫(yī)療行為的記錄。它不但為社會醫(yī)學(xué)、科研提供最實際、最豐富的數(shù)據(jù)資料和處理醫(yī)療糾紛的重要的判定責(zé)任依據(jù)，而且是評價醫(yī)療質(zhì)量、管理水平、學(xué)術(shù)能力的一個重要依據(jù)。結(jié)合實際，我院近年來從強化醫(yī)生和病案管理人員的法制意識、責(zé)任意識和科學(xué)態(tài)度著手，加強了對病歷的環(huán)節(jié)質(zhì)量管理，從而使全面醫(yī)療質(zhì)量得到提升。
1 電子中病歷存在的問題
一般項目 字體及其大小間距設(shè)計不規(guī)范(未使用固定模板)、不適當板塊復(fù)制、病歷中出現(xiàn)了與本次病情不符的內(nèi)容(日期、時間、姓名、性別)、拷貝他人病歷(偽造病歷)、病歷眉欄填寫不完整、頁序排列錯誤。
病史部分 一般項目不全和不符、現(xiàn)病史未能反映疾病的發(fā)展過程、主訴與現(xiàn)病史結(jié)合不緊密、發(fā)病時間不準確。
體檢記錄 12大項檢查有遺漏、實驗室檢查及特殊檢查部分缺項、50歲以上女病人未查乳腺、50歲以上男病人未查前列腺。
書寫格式 轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)、診斷、各種記錄格式不規(guī)范。
病程記錄 住院醫(yī)師不能做到三級護理每3~5天記載，入院前3天、危重患者每天、搶救會診隨時記載病程記錄，未能做到每周主治醫(yī)師查房一次，三級查房(檢診)不落實。
手術(shù)記錄 術(shù)后3天未連續(xù)記錄，擇期手術(shù)前討論、未按時完成，手術(shù)記錄、術(shù)后記錄不及時。
時限 24h內(nèi)未完成入院記錄，首次病程記錄2h內(nèi)未完成，入院2h未下達醫(yī)囑，危重及搶救患者未及時完成首次病程記錄。
簽字內(nèi)容 各種告知書打印、告簽不及時，會診記錄單上被邀人無簽字，放棄治療時家屬不簽字，急轉(zhuǎn)診或病情較急者忽視了簽字，與患者無法定關(guān)系者簽字等。
檢查報告單 多數(shù)醫(yī)生只看計算機上報告結(jié)果，忽視了紙質(zhì)單據(jù)保管與粘貼，導(dǎo)致一些重要的單據(jù)丟失或查看不及時，不能把檢查結(jié)果與病程記錄有效結(jié)合起來。
拷貝他人病歷 拷貝他人病歷現(xiàn)象相當普遍，張冠李戴現(xiàn)象時有發(fā)生，忽視了對不同病人間類似癥狀的細微差別的記錄，導(dǎo)致病歷內(nèi)容雷同，直接影響了醫(yī)療質(zhì)量。
使用血液制品 在輸血與使用血液制品之前，多數(shù)醫(yī)生未把患者的輸血五項檢查結(jié)果告訴患者，在履行好告知簽字手續(xù)后在病程記錄中體現(xiàn)出來。
病歷記錄的準確性 病歷記錄的準確性不能體現(xiàn)出真實地、客觀地記錄疾病的發(fā)生、發(fā)展、討論、診斷、搶救、治療的過程和結(jié)果。
其他 提前完成病程記錄，術(shù)后記錄不及時，并有錯字等。
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時光流逝，轉(zhuǎn)眼間我在成長中又渡過一年。回首這走過的一年，很榮幸能與各位同事共同進步，我也在大家的身上學(xué)到不少的知識。一年以來我心中的感受便是要做一名合格的兒科主治醫(yī)師越來越難，要做一名優(yōu)秀的兒科主治醫(yī)師則是難上加難。我認為：一名好的兒科主治醫(yī)師不僅要為人謙和正直，對事業(yè)認真兢兢業(yè)業(yè)。而且在思想政治上、業(yè)務(wù)能力上更要專研。我，作為一名只學(xué)過一年漢語的中年兒科主治醫(yī)師，需要學(xué)習(xí)的東西還很多很多。先將這一年的工作總結(jié)如下。
一、取得成就
本人同往年一樣，在院紀院規(guī)所容許的框架內(nèi)，在本人工作職責(zé)所規(guī)定的范圍之中，不顧自身健康狀況欠佳的實情，加班加點、盡心盡力、嘔心瀝血地工作。不論什么時候都能遵守勞動紀律，按時上下班。能堅持一日兩次查房。認真帶教下級醫(yī)師和書寫電子病歷。堅持值夜班、積極診治和搶救夜班期間來的患兒。
積極參加科室內(nèi)危重患兒的搶救、產(chǎn)科及其它科室的會診和科內(nèi)的各類疑難病列討論。能積極參加院內(nèi)和科內(nèi)組織的各類業(yè)務(wù)和政治學(xué)習(xí)，并共計支付一個月的工資取得上級規(guī)定的年度專業(yè)繼續(xù)教育學(xué)分和公共科目繼續(xù)教育合格證。能虛心向科主任討教，在科主任的帶領(lǐng)下能把自己份內(nèi)的工作做的盡善盡美。能獨自勝任及從容處理科內(nèi)所有診療工作。
二、醫(yī)院不足
我院兒科硬軟件建設(shè)(除電子病歷外)不論是同我院其它科室相比，或是同其它同一級別的醫(yī)院兒科相比均遠遠落后!這一落后和差距不是在逐年縮小，而是在跨越式拉大!“上門診坐診”是每一個醫(yī)生工作職責(zé)中所規(guī)定的重要內(nèi)容，病房干久了、值班值煩了，輪轉(zhuǎn)到門診工作上一兩個月，不僅順章合理，而且可以給每位醫(yī)生輪著減壓。但是我已有二十年沒輪上門診了，兒科一大半的醫(yī)生從在本院工作至今從未輪上過兒科門診。
三、自身不足
本人距上次外出進修學(xué)習(xí)已有十五年的時間了，專業(yè)知識有老化的傾向，須再次外出充電和進修學(xué)習(xí)。在我小的時侯，政府沒設(shè)雙語教育和計算機培訓(xùn)，致使我現(xiàn)在不是很精通電子病歷。即：知識老化+暫不精通電子病歷是我的也是全部的缺點和不足。
通過這一年的工作，我很幸運學(xué)到不少本學(xué)科的國內(nèi)前沿知識，業(yè)務(wù)上也努力做了一些成績。但這還遠遠不夠，尤其在新生兒科方面上還顯得稚嫩。我將在未來繼續(xù)加倍學(xué)習(xí)，多思、努力把工作做得更好。
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一個月過去了，在婦產(chǎn)科的實習(xí)也結(jié)束了，終于松了一口氣，但是下一個呼吸內(nèi)科是怎樣的，我又不得而知。沒有去過大醫(yī)院的人不會知道，婦科是怎樣一個科室。四周的實習(xí)不算長，也不算短，也夠做一些總結(jié)。
懷孕生子是件令一個家庭十分歡喜的事情，一個人住院生孩子，那些準爸爸，準爺爺奶奶外公外婆甚至是準姑姑準阿姨都會過來陪著。而生孩子的人又特別多，尤其是中國人比較喜歡龍，今年又是龍年，所以龍寶寶很多。走廊上滿滿的都是加床，以及每個床邊都有一兩個折椅，晚上家屬陪伴。所以，這是婦產(chǎn)科第一個特點：亂。
當然，婦產(chǎn)科嘛，還有婦科，雖然是分在兩個樓層，但其實是一個科室。婦產(chǎn)科的護士蠻辛苦的，因為病人多。婦科病人點滴比較多。婦科和產(chǎn)科都是手術(shù)比較多，產(chǎn)科是要生孩子，剖宮產(chǎn)的人比較多；婦科病房里的，多是子宮肌瘤、宮頸癌、子宮內(nèi)膜癌、卵巢囊腫、宮外孕等，也大多都是排手術(shù)的病人。這樣子的話，術(shù)前準備，術(shù)后護理，事情就多起來了。所以，忙便是婦產(chǎn)科第二個特點。
第三個特點就是臟。想想便明白。婦產(chǎn)科處理的都是女人私處的問題。護士在進行日常的護理中，經(jīng)常要進行擦洗和沖洗。生完孩子的產(chǎn)婦會有惡露，氣味很大。所以，可想而知。唯一比較好一點的就是，病人都是女性。所以不管是什么樣的操作，都不會太尷尬。
當然，在產(chǎn)科可以見到很多新生的寶寶，寶寶是最純潔的天使，看著這么多的小寶寶，心會變得軟軟的。
最后一周是在門診。門診不用上夜班。但是也不會閑著。主要是在產(chǎn)科，接待來做產(chǎn)檢的準媽媽~~不同的人差異很大，包括肚子的大小，形狀，妊娠紋等。妊娠紋真的很可怕，有些比較重，甚至大腿上都有。哎，好害怕~~萬一這些斑祛不了。
在人流室待了半天，都是無痛人流。我想說，女生真的要好好保護自己。雖然做無痛人流，打了麻藥也不會覺得痛，但是可能會造成其他問題，比如，不孕、宮腔粘連……在門診，見到了很多陰道炎的患者，尤其是念珠菌性陰道炎，豆腐渣樣的分泌物我一輩子都不會忘記。還是要呼吁廣大女同胞，要做好個人清潔衛(wèi)生，不要亂用什么潔陰的產(chǎn)品，清水是最好的了！